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ALIMENTACIÓN para PERSONAS MAYORES

Guía de

Manuel Serrano Ríos Pilar Cervera RalConsuelo López NomdedeuJosé Manuel Ribera CasadoAna Sastre Gallego

Cubierta Personas mayores.indd 1 11/6/10 09:44:45

EL ANCIANO Y LOS ALIMENTOS

1. Puntos de partida y cuestiones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1J.M. Ribera Casado

2. Envejecimiento: cambios y consecuencias. Nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13A. Sastre Gallego

3. Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada . . . . . . . . . . . . . . 25M. Foz Sala

4. Valoración del estado nutricional en las personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41A. Salvà Casanovas

5. Tradición y cultura en la alimentación de las personas mayores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59J. Cruz Cruz

ALIMENTACIÓN Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

Indice

ANEXOS

I. Recomendaciones de actividad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237J.M. Ribera Casado

II. Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada . . . 240M. Foz Sala

III. Interacciones de los alimentos sobre los medicamentos más frecuentes en personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242M.C. Vidal Carou, A. Mariné Font

IV. Pirámide de la SENC para personas mayores de 70 años. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245C. López Nomdedeu, P. Cervera Ral

V. Cantidad aproximada por ración y número de raciones por grupos de alimentos que se deben aportar diariamente para conseguir unaalimentación saludable para personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246P. Cervera Ral, L. Padró Massaguer

VI. Enriquecimiento nutricional en la elaboración de recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247L. Padró Massaguer, P. Cervera Ral

Los problemas relacionados con la nutri-ción, al igual que sucede con los derivadosde la patología geriátrica a cualquier otronivel, han recibido una atención muy esca-sa hasta fechas recientes tanto por parte delos sistemas sanitarios españoles y de otrospaíses como por unas estructuras académi-cas con tendencia al inmovilismo y siemprereacias a integrarlos en sus planes de estu-dios. Esta falta de interés se extiende tam-bién a muchos de los propios profesionalesde la medicina o a cultivadores de otras dis-ciplinas de las llamadas ciencias de la salud,incluidos bastantes de aquellos que, por eltipo de especialidad que cultivan, debieranestar especialmente interesados en estostemas.

La nutrición como especialidad médicaaparece casi siempre colgada de la endocri-nología, como un apéndice de la misma. Hoyes el día en el que no disfruta todavía de unreconocimiento autóctono e independien-te, por más que hayan surgido a lo largo deltiempo diversas sociedades científicas espe-cíficas y que su existencia como unidad oservicio autónomo sea una realidad ennumerosos hospitales. Algo parecido ha ocu-rrido con la especialidad de geriatría que,si bien está reconocida oficialmente en Espa-ña desde 1978, sigue acumulando dificulta-des a la hora de integrarse en la medicina

hospitalaria e incluso a la hora de hacerloen la cartera de servicios ofertada por deter-minadas comunidades autónomas.

A partir de estas realidades no debe sor-prender que la cuestión de la alimentaciónen las personas mayores y los temas relacio-nados con la misma hayan venido siendopoco menos que marginales. No es el únicocampo en el que el calificativo marginal pue-da ser aplicado al colectivo de más edad. Sinembargo, conocer el estado nutritivo delanciano, saber cómo puede ser valorado,identificar las necesidades de macro y micro-nutrientes que debe recibir, establecer medi-das preventivas o correctoras de problemasclínicos comunes como la desnutrición o losderivados de situaciones agudas o crónicasen los que la necesidad de un estado nutri-tivo correcto aparece claramente estableci-da deben ser objetivos prioritarios de cual-quier programa sanitario y deben suponeruna aspiración formativa elemental paratodo profesional de la salud en cuya prác-tica diaria se encuentren personas de edadavanzada.

Esta guía ha sido concebida con el obje-tivo explícito de cubrir esta necesidad y deofrecer una herramienta de trabajo válida yactualizada en este campo de la medicina.En ese contexto este primer capítulo tratade cubrir aquellos puntos de partida que

Puntos de partida y cuestiones generalesJ.M. Ribera CasadoJefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Catedrático de Geriatría.Universidad Complutense de Madrid.

1

puedan ser considerados básicos a la horade hacer una aproximación al tema. Por elloel capítulo se ha montado a partir de trespreguntas: saber de quiénes estamos hablan-do, conocer por qué se trata de una pobla-ción tan vulnerable y apuntar cuáles pue-den ser los principios generales a los que nosdebemos atener en nuestro trabajo diario.

LAS PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA

La población española que había supe-rado los 65 años a 31 de enero de 2001 (últi-mo censo oficial) era de 6.964.267 personas,lo que representaba el 17% del total en esemomento y superaba en más de dos millo-nes y medio a su equivalente del censo de1981 (4.236.700 personas, 11,2% del total).Más importante aún, estos datos nos mos-traban que, por primera vez en la historia deEspaña, el número de viejos oficiales supe-raba al de niños, ya que la proporción demenores de 15 años –que en 1981 era el 25,7%del total de la población– había descendidoen el censo del 2001 hasta un 15,6%.

Durante el decenio actual se ha acentua-do esta tendencia al envejecimiento, de for-ma que los padrones de los últimos añosmuestran ya unas cifras de mayores de 65años en torno a los siete millones y medio,y las previsiones para 2021 sitúan a este colec-

tivo por encima del 20%. A que esto sea asícontribuye sobre todo el aumento de la espe-ranza de vida al nacer. Una esperanza de vidaque se ha duplicado ampliamente en el cur-so del último siglo sea cual sea el punto decorte que se tome, nacimiento o cualquierotra edad (Tabla I). Más del 80% de los naci-dos después del año 2000 superarán los 80años, mientras que nonagenarios y cente-narios se multiplicarán tanto en términosabsolutos como relativos. Otro factor deci-sivo para el envejecimiento poblacional hasido el descenso en la tasa de natalidad que,en estos momentos, se cifra en 1,25-1,30 hijospor mujer.

Tanto o más importancia que los datosdemográficos globales tienen, en una guíacomo esta, algunas otras característicasigualmente vinculadas a los problemas quese derivan de la alimentación y de la nutri-ción; entre ellas, el nivel cultural, que es siem-pre difícil de medir, pero para lo que puedeser útil conocer el grado de escolarización.Sabemos que no llega al 10% la tasa actualde mayores de 70 años con bachillerato ocon estudios universitarios. Se trata de algoprevisible teniendo en cuenta las condicio-nes en las que se desarrolló la infancia deestas personas, durante la guerra o la pos-guerra inmediata, sin escolarización obliga-toria y, en gran número de casos, con la nece-sidad de trabajar desde niños. Son personas

2 J.M. Ribera Casado

1900 1980 1990 2000Años V - M V - M V - M V - M

Al nacer 33,8 - 35,7 72,5 - 78,6 73,4 - 80,5 75,8 - 82,5A los 65 a. 9,0 - 9,2 14,7 - 17,9 15,5 - 19,1 16,5 - 21,4A los 75 a. 4,7 - 4,7 8,8 - 10,5 9,3 - 11,3 9,9 -12,1A los 85 a. 2,4 - 2,4 4,9 - 5,4 4,9 - 5,7 5,2 - 5,9A los 95 a. 1,1 - 1,0 2,3 - 2,3 2,0 - 2,1 2,2 - 2,2

Fuente: Anuario del Instituto Nacional de Estadística (INE).

TABLA I. Esperanza de vida al nacer y a diferentes edades.

que han buscado para sus hijos lo que ellasno tuvieron. Lo han logrado y, paradójica-mente, eso se ha vuelto contra ellas en lamedida en la que las ha colocado en unasituación de mayor indefensión a la hora deexigir reivindicaciones para su colectivo.

La mayoría de nuestros ancianos vive ensu domicilio y solo un 4,5% lo hace en resi-dencias de ancianos. Esta proporción ha cre-cido de forma importante en los últimosaños, ya que apenas llegaba al 2,5% en el año2000, aunque sigue siendo inferior a lamedia de los países de Europa Occidental.Es probable que la Ley de Dependencia con-tribuya a un incremento importante de estacifra en los próximos años. Entre una cuar-ta y una tercera parte de quienes viven ensus domicilios lo hacen solos y otra propor-ción similar lo hace únicamente con su pare-ja, que puede presentar una edad y unos pro-blemas sociales y de salud muy parecidos(Tabla II). Cuatro de cada cinco ancianos queviven solos son mujeres. Si consideramosque países a los que cada vez nos asemeja-mos más, como Italia o Francia, tienen unatasa de ancianos que viven solos cercana al40% y que en algunas ciudades europeascomo Berlín esta cifra está en el 70%, dedu-ciremos que la situación española con res-pecto a este parámetro va a empeorar cla-ramente en el curso de los próximos años.La soledad es factor de riesgo para muchosproblemas de salud, entre ellos y de mane-ra muy importante factor de riesgo de des-nutrición.

Estamos hablando, además, de unas per-sonas con un alto grado de dependencia. Deacuerdo con el informe presentado al Parla-mento por “El Defensor del Pueblo”en el año2000, con los propios datos que maneja laLey de Dependencia en su introducción o conlos muy recientes de la Fundación Caser parala Dependencia requieren ayuda por pade-cer alguna forma de dependencia para las

actividades básicas de la vida diaria (ves-tirse, comer, lavarse, ir al cuarto de baño, etc.)entre el 25 y el 30% de las personas mayo-res de 65 años que viven en sus casas, de lasque unas 750.000 tienen más de 80 años.

Lógicamente los niveles de dependenciaaumentan con la edad y siempre son másfrecuentes en el sexo femenino. Datos pare-cidos proporciona la encuesta Inserso-CISde 1998, así como el Informe al respecto dela Fundación Pfizer. En este último informese cuantifica la dependencia en función desu severidad para llegar a la conclusión deque casi la mitad de los casos pueden serconsiderados moderados o severos. A estasdependencias físicas se añade una propor-ción importante de sujetos con algún gra-do de dependencia en cuanto a su funciónmental, en proporciones que, igualmente,aumentan con la edad hasta superar el 30%en la población por encima de los 90 años.

Este aumento de “ancianos dependien-tes” está dando lugar a que emerja de for-ma incontenible la figura del “cuidador”, biensea este informal y procedente del propioámbito familiar, bien sea un cuidador pro-fesional. En todo caso se trata de personas,mujeres mayoritariamente, con un perfil depreparación muy escaso y a las que se hacenecesario adiestrar en buen número de cam-

Puntos de partida y cuestiones generales 3

Solos Con un Edad (%) coetáneo (%) Total

65-69 12,4 40,1 2.090.809 70-74 17,4 43,6 1.847.31675-79 23,4 40,6 1.441.36280-84 28,5 31,6 876.53285-89 29,7 20,8 479.610>90 25,8 10,6 228.638Total 1.368.297 2.630.050 6.964.267

Fuente: INE. Censo 31.XII.2001.

TABLA II. ¿Con quién viven nuestros ancianos?

pos, pero a la cabeza de ellos, sin lugar adudas, en todos aquellos directamente rela-cionados con la alimentación y la nutrición.

Otro parámetro de interés es el que mideel estado de salud de este colectivo. Desdeun punto de vista subjetivo (desde lo quepodríamos llamar el cómo me encuentro)las respuestas a esta pregunta por parte delas propias personas de edad suelen ser posi-tivas de forma mayoritaria. Así lo demues-tran tanto las sucesivas encuestas de saludque elabora cada varios años el InstitutoNacional de Estadística (INE) como otrasencuestas llevadas a cabo por diferentes ins-tituciones. De hecho, respuestas del tipo bieno muy bien se encuentran siempre entre el40-60% de los casos. Solo una proporciónentre el 20-35% dicen encontrase mal o muymal. Las respuestas positivas se reducensegún aumenta la edad, aunque siguen sien-do mayoría a cualquier edad y son siempremás frecuentes entre los varones que en lasmujeres. Este patrón de respuesta es simi-lar al que se encuentra en otros países decaracterísticas análogas al nuestro.

La cosa se pone mucho peor cuando ana-lizamos lo que podemos calificar como saludobjetiva (el cómo estoy), medida a través delanálisis conjunto de los parámetros útilespara este efecto: encuestas a ancianos y aprofesionales, informes de alta hospitalaria,estudios epidemiológicos, frecuentación deconsultas u hospitales, consumo de fárma-cos o de otros recursos sanitarios, etc. Aquíla conclusión es mucho más pesimista. Pre-sentan problemas cardiovasculares, inclui-da la hipertensión arterial, entre el 70 y el80% de la población mayor de 65 años; pro-blemas osteoarticulares entre el 50-60%;sensoriales más del 90%; enfermedad res-piratoria obstructiva crónica o diabetes melli-tus tipo dos entre el 25 y el 30%, deteriorocognitivo cerca de un 10% y así podemosseguir encontrando proporciones muy altas

en distintas patologías referidas a todos losórganos y aparatos, o a cualquier tipo de pro-ceso metabólico. Junto a ello sabemos queen paralelo a la edad y las subsiguientes pér-didas en los sistemas de defensa del propioorganismo se produce un aumento en elnúmero y en la severidad tanto de la pato-logía infecciosa como de la tumoral.

En una línea similar podemos hablar delos llamados síndromes geriátricos. A modode ejemplo cabe apuntar que una tercera par-te de los mayores de 65 años se cae al menosuna vez al año, de manera que las caídas sonla primera causa por la que el anciano visitalos servicios traumatológicos de urgencia hos-pitalaria. Si tomamos como límite de referen-cia los 80 años sabemos que la mitad de ellosse cae al menos una vez al año y que entreestas caídas al menos un tercio generan dañoobjetivo. El miedo a volver a caer (síndromepostcaída) es otra consecuencia negativa muyextendida de este problema. La desnutriciónes, no solo un factor de riesgo de caídas, sinotambién un factor de riesgo de daño físicocuando la caída tiene lugar.

En la misma línea, son también muy fre-cuentes la mayor parte de los restantes sín-dromes geriátricos, incluidos aquellos quetienen que ver con la desnutrición o con otrascarencias nutricionales. Entre ellos la inmo-vilidad, la incontinencia, la depresión, la iatro-genia o los trastornos del sueño. Además,como ya hemos visto, limitaciones funcio-nales que requieran ayuda para llevar a caboactividades básicas de la vida diaria las tie-nen entre el 25 y el 30% de nuestros ancia-nos. De la desnutrición se habla en otroscapítulos pero no quiero dejar de hacer cons-tar ya desde el comienzo de esta guía quese trata de una situación de alta prevalen-cia, de forma que en su versión calórico pro-teica puede afectar al 15 al 25% de nuestrosancianos y que si lo analizamos en base a lapoblación con carencias significativas de


determinados micronutrientes alcanza pro-porciones mucho mayores. Por ejemplo, exis-ten niveles de vitamina D por debajo de losrecomendados en bastante más de la mitadde la población.

Otra cuestión importante muy poco cui-dada es la escasa atención que, desde todoslos ámbitos sociales, se presta a este colec-tivo. El anciano está claramente discrimina-do en la sociedad, pero también lo está enla medicina. El sujeto de edad avanzada noconstituye una prioridad sanitaria ni para elsistema ni para el médico individualmenteconsiderado. No es el momento de insistiren ello pero sí quiero dejar constancia pun-tual del grado de desatención con que habi-tualmente es atendido en las consultas médi-cas incluidas aquella relacionadas con losservicios de urgencia. El médico que le atien-de suele tener una escasa preparación espe-cíficamente geriátrica.Tampoco ha sido for-mado de manera adecuada en el campo dela nutrición. Como norma viene dedicandoal anciano un tiempo muy escaso, es fre-cuente que lo reciba con desagrado, y tam-bién es norma que descuide en la inmensamayoría de los casos la práctica de una valo-ración nutricional reglada de acuerdo conlos protocolos establecidos.

Todo lo anterior contribuye a dibujar uncuadro muy poco optimista en el que lascuestiones relativas a la alimentación y susconsecuencias van a representar un papelabsolutamente fundamental.

¿POR QUÉ SE TRATA DE UNA POBLACIÓNTAN VULNERABLE?

Hay razones biológicas que pueden expli-car este incremento de la vulnerabilidad.Tam-bién las hay de carácter social, buena partede ellas muy vinculadas al campo de la dis-criminación en cualquiera de sus formas.

Dejaré de lado estas últimas y me centraréen las primeras. El “envejecimiento” es unatrayectoria biológica, un proceso orgánicouniversal y mantenido que determina cam-bios decisivos tanto en la constitución y fun-cionalismo de nuestro organismo como ennuestro comportamiento y en la manera deestar en el mundo. Puede ser entendido comoun proceso dinámico que se inicia con el naci-miento y acaba por la muerte. Algunos sitú-an su inicio no tanto al nacer sino en tornoa los treinta años,coincidiendo con el momen-to en el que los procesos catabólicos empie-zan a dominar sobre los anabólicos.

En términos biológicos el proceso deenvejecer se caracteriza esencialmente poruna pérdida de nuestros mecanismos dereserva, con el consecuente aumento de lavulnerabilidad ante estímulos cada vezmenos potentes. Ello implica una mayor faci-lidad para enfermar y una menor posibili-dad de superar las enfermedades, es decir,una mayor facilidad progresiva para claudi-car y morir. Estas afirmaciones son válidaspara el conjunto del organismo, pero lo sontambién para todos y cada uno de los dife-rentes sistemas orgánicos, incluyendo aque-llos que tienen que ver directamente con elmetabolismo nutricional.

A que se produzcan los cambios relati-vos al envejecimiento contribuyen, en pro-porciones que varían mucho de unos suje-tos a otros, tres tipos de factores. El prime-ro que se suele denominar “envejecimientointrínseco” o primario, y que algunos llamanenvejecimiento fisiológico, viene derivadoen gran parte de la mejor o peor carga gené-tica con la que nace cada individuo. Se tra-ta de un fenómeno doblemente universal.Por un lado afecta a todos los sujetos sinexcepción. Por otro, lo hace a todos y a cadauno de los componentes del mismo, inclu-yendo aquellos directamente vinculados conla nutrición. Es un proceso inevitable y, hoy


por hoy, apenas deja margen para una inter-vención efectiva a nivel preventivo que pudie-ra permitir una atenuación o retraso en susmanifestaciones.

Junto a ello existe lo que se conoce como“envejecimiento extrínseco” o “secundario”,que, a su vez puede desdoblarse en dos tiposde factores. Unos derivados de la patologíaprevia a la que haya podido estar sometidauna persona durante su vida anterior (enve-jecimiento patológico). Serían los cambiosque tiene su origen en las enfermedades,accidentes o mutilaciones quirúrgicas acu-muladas a lo largo de la vida con sus secue-las correspondientes. Estos factores, enmenor o mayor medida, van a influir tantoen la longevidad que puede alcanzar un indi-viduo concreto como en su calidad de vida.En este terreno sí que existe la posibilidadde adoptar medidas preventivas eficaces amuchos niveles que van desde las vacunas,hasta decisiones en torno a la prevenciónprimaria o secundaria mediante fármacoso a través del cribado precoz de determi-nados procesos crónicos como la hiperten-sión arterial, la diabetes mellitus tipo doso el diagnóstico precoz de algunos tumoresmalignos. Las posibilidades de actuación anivel preventivo e incluso terapéutico sonmuy grandes en este segundo apartado, y,ciertamente, incorporan entre ellas algunasaplicables dentro del campo de la nutrición

La tercera gran vía de cambios, incluidatambién dentro del apartado de envejeci-miento extrínseco, tiene que ver con el tipode vida previa que ha llevado el anciano, conel ambiente donde se ha desarrollado y conlos consiguientes factores de riesgo de todotipo a los que ha estado sometido el indivi-duo. En este terreno los tres apartados másimportantes son, indudablemente, el gradode actividad física mantenido durante todala vida, la cuantía y tipo de alimentación aque se ha sometido y el mayor o menor nivel

de connivencia con factores tóxicos como eltabaco, la contaminación, el consumo de dro-gas, etc. Esta tercera vía –obviamente– es sus-ceptible de intervención a nivel preventivodurante todo el proceso vital. En este contex-to cualquier cuestión relacionada con la ali-mentación juega un papel fundamental.

La interrelación alimentación-vejez esmúltiple, funciona en doble dirección, se esta-blece a través de caminos muy diversos y esabordada extensamente en otro capítulopor la Dra. Sastre. Se trata de una interrela-ción que afecta directa o indirectamente amúltiples sistemas y aparatos. Entre ellos talvez los condicionantes de mayor importan-cia son los derivados de los cambios en elaparato digestivo, de los que muy esquemá-ticamente se ofrece un resumen en la tablaIII. Pero también representan un papel des-tacado los que tienen que ver con el enveje-cimiento de los sistemas osteoarticular, mus-cular, inmune, renal, cardiovascular, neuro-lógico, etc., y, en menor medida, con cual-quiera del resto del organismo. Sus cambios(pérdidas) tanto los de carácter fisiológicocomo los derivados de la patología o delambiente van a tener una repercusión direc-ta en la alimentación y en la configuracióndel estado nutritivo del paciente de edadavanzada que acude a una consulta, así comoacerca del cuánto y sobre todo el cómo vana ser nuestras recomendaciones en materiade alimentación en esas edades.

Desde una perspectiva global y sin entraren detalles los cambios con un mayor gra-do de influencia sobre el estado nutritivo delviejo van a ser, como queda dicho, los rela-cionados directamente con el aparato diges-tivo. Pero, aunque sea de forma muy esque-mática, querría destacar algunos otros igual-mente vinculados a las cuestiones relacio-nadas con la alimentación y la nutrición:a) Las pérdidas musculares (sarcopenia) son

expresión, por lo general, de las limita-


ciones en el tipo y en la cantidad de losalimentos ingeridos que se van incorpo-rando al proceso de envejecer. Tambiénreflejan el grado de inactividad física. Peroa su vez, la presencia de sarcopenia va acondicionar las posibilidades de autoa-

limentarse que tiene el anciano, en lamedida en la que va a ejercer una inci-dencia directa en su capacidad de auto-abastecimiento (desplazamientos, acti-vidad culinaria, etc.).

b) Pérdidas óseas.La aparición durante la vejezde osteopenia y osteoporosis,así como suintensidad va a venir condicionada en granparte por el tipo de dieta mantenido a lolargo de toda la vida. Niveles bajos de cal-cio y vitamina D son norma, como quedadicho, en la persona de edad avanzada yestán obligando en los últimos años amodificar al alza las dosis diarias recomen-dadas de estos micronutrientes.

c) Pérdidas en los órganos de los sentidos.Son una constante en la persona mayor.Somos conscientes por lo general de lasque afectan a la vista y al oído, pero nolo somos tanto de las que comprometenal gusto y al olfato. Entre sus consecuen-cias negativas hay que señalar un desin-terés creciente por la comida y el comer,así como una mayor dificultad para acce-der a los alimentos.

d) Pérdidas en el sistema inmune. Condicio-nadas también en parte por el tipo dedieta mantenido durante la vida. Ofrecealgunas posibilidades de intervenciónpreventiva y, eventualmente correctoraen algunos casos, a través de indicacio-nes dietéticas concretas.

¿EXISTEN UNOS PRINCIPIOS GENERALESREFERIDOS A LA ALIMENTACIÓN DE LASPERSONAS MAYORES?

La respuesta es sí, pero siempre prestan-do especial atención a las circunstancias con-cretas de cada persona. Asumimos que unasnormas muy generales son difíciles de esta-blecer ya que, como ocurre siempre en geria-tría, las circunstancias individuales van a ser


En la boca

– Pérdida de dentición– Disminución de la salivación– Tendencia a la atrofia mucosa

En el esófago

– Tendencia a la atrofia mucosa– Menor respuesta peristáltica– Aumento de la respuesta no peristáltica– Tendencia a la incompetencia del esfínter

esófago-gástrico y al reflujo

En el estómago

– Tendencia a la gastrítis atrófica– Pérdida progresiva en la función motora– Disminución de la secreción gástrica– Peor respuesta vagal

En el intestino

– Tendencia a la atrofia mucosa– Acortamiento y ensanchamiento de los

“villi”– Pérdidas en la función motora– Tendencia a la aparición de divertículos

En el hígado y páncreas exocrino

– Reducción del tamaño– Mínimos cambios funcionales

Peor respuesta a las hormonas reguladoras

– Insulina y glucagón– Grelina– Leptina

Peor respuesta a numerosos fármacos de usofrecuente en la edad avanzada

TABLA III. Aparato digestivo: principalescambios con el envejecimiento.

muy diferentes de unas personas a otras enfunción de la propia edad, del sexo, del nivelasistencial en el que se encuentre el ancia-no (domicilio, residencia u hospital), de suestado de salud, de la historia dietética ante-rior, de los fármacos consumidos y de otrolargo etcétera de variables.

Entre estas otras variables, quizás las másimportantes sean las referidas al grado deactividad física pasado y actual, así como alos eventuales cambios en la situación socialy económica, incluyendo las posibilidadesde recibir o no un apoyo social suficiente. Entodo caso, conviene dejar claro desde el ini-cio que lo más importante va a ser siem-pre individualizar las recomendaciones paracada persona concreta, por más que existanalgunas indicaciones de carácter genérico(Ver recomendaciones de actividad física enel Anexo I, pág. 237).

Los puntos que hay que tomar en consi-deración son expuestos con detalle en losdemás capítulos de esta guía. Por ello melimitaré aquí a enumerar y resumir algunosde los más importantes.a) Hay que evaluar los requerimientos ener-

géticos globales, con atención tanto elaporte calórico en su conjunto como a ladistribución en sus componentes protei-co, graso e hidrocarbonato. Quiero dejarconstancia de que las recomendacionesde carácter general en cuanto a la inges-ta proteica para este sector etario se hanido incrementando en el curso de los últi-mos años hasta elevarse en la mayor par-te de las guías por encima de 1-1,2 g porkg de peso y día. Estas recomendacionesal alza de acentúan e incrementan espe-cialmente en aquellas situaciones de des-nutrición previa, en las que el anciano seencuentra sometido a un estrés médi-co o quirúrgico agudo, o ante determina-dos problemas clínicos como pueden serlas úlceras de presión.

b) Recomendaciones de micronutrientes.Es importante asegurar un aporte sufi-ciente de todos ellos, lo que normalmen-te se va a conseguir si el anciano dispo-ne de un estado de salud aceptable yconsume una dieta variada, amplia yrica en alimentos frescos. No es desea-ble administrar suplementos de mane-ra indiscriminada, aunque tal vez elloresulte obligado en algunas situacionesmuy concretas. El énfasis mayor dentrode este apartado, como ya se ha apun-tado, viene de la mano de las necesida-des de vitamina D y de calcio. En los últi-mos años las evidencias de unos nive-les bajos de vitamina D en la mayoríade los ancianos son abrumadoras, lo queha condicionado que las recomendacio-nes al respecto se eleven hasta un míni-mo de 800 mg/día. El papel de esta vita-mina en la prevención, no solo de laosteoporosis sino también de las caí-das, es un argumento definitivo. Juntoa ello las recomendaciones de ingestacálcica han ido subiendo, especialmen-te en las mujeres, y en la actualidad sesitúan para la población anciana a par-tir de los 1.200-1.500 mg/día. Suplemen-tar la dieta con altas dosis de sustan-cias antioxidantes como las vitaminasC y E de cara a un eventual retraso en elproceso de envejecer carece de justifi-cación. Destacar también que habrá queestar atento para cubrir otras eventua-les deficiencias igualmente frecuen-tes como pueden ser las de hierro, mag-nesio, folatos o vitamina B12.

c) Agua y fibra. La utilización de fibra tie-ne un significado especialmente impor-tante en la patología geriátrica, ya queva a prevenir y, en su caso, ayudar a unbuen control de procesos tan frecuen-tes en estas edades como pueden ser-lo el estreñimiento, la diverticulosis y la


propia diabetes mellitus. Con respectoal agua recordar que “es el más esencialde todos los alimentos”. En el caso delanciano concurren, además, varias cir-cunstancias desfavorables. En primerlugar una tendencia fisiológica a la peorhidratación. Con la edad se reducen lasproporciones tanto del agua extracelu-lar como de la intracelular y se incremen-ta el empleo de fármacos como los diu-réticos que acentúan estas pérdidas. Ade-más, pierden fuerza los sistemas de con-trol homeostático que podrían ayudar acompensar esta situación, como puedeser la sed. A ello hay que añadir las limi-taciones funcionales que experimentana lo largo del tiempo todos nuestrosórganos y sistemas, especialmente aque-llos más sensibles a la pérdida hídricacomo pueden ser riñón, piel y sistemanervioso central.

d) Interferencias nutrientes fármacos. Elanciano es un gran consumidor de fár-macos. No llega al 10% la proporción depersonas mayores de 65 años que notoman ninguno al día. En el medio comu-nitario se calcula el consumo medio entre1 y 3 fármacos diarios. En el medio resi-dencial y en el hospitalario estas propor-ciones son más altas y pueden aproxi-marse a los 10 fármacos/día. Además,prácticamente el 100% de los ancianosse automedican de manera regular u oca-sional. Los cambios en el comportamien-to farmaconinámico y farmacocinéticooperados en el organismo durante el pro-ceso de envejecer determinan importan-tes modificaciones en el metabolismo dela mayor parte de los fármacos, lo quesuele obligar a reducir o a espaciar lasdosis y aumenta de forma importante elriesgo de reacciones adversas, hasta elpunto de alcanzar a un 3% de la pobla-ción española con edad superior a los 65

años y convertirse así en la quinta causapor la que acude el anciano a un serviciode urgencia.

e) Valoración nutricional. Llevada a cabo enel contexto de una “valoración geriátri-ca integral” o exhaustiva (comprehensi-ve geriatric assessment). Todo lo que seainsistir en la importancia de este apar-tado y en lo poco frecuente que es sucumplimentación en el ámbito médicogeneral e incluso en el del especialista espoco. A los ancianos habitualmente nose les pesa ni en las consultas ni en lassalas del hospital y, a partir de ahí, resul-ta obvio que tampoco se lleva a cabo cual-quier otra medida de valoración nutricio-nal, salvo excepciones muy concretas.También existe un capítulo en la guía quese ocupa expresamente de este punto.Si esta valoración nutricional debe serrutina en el estudio sistemático delpaciente de edad avanzada, su realiza-ción cuidadosa cobra especial interés antedeterminadas situaciones como puedenser las correspondientes a pacientes conproblemas ya conocidos en relación conla propia nutrición, en aquellos con enfer-medades crónicas de cualquier tipo, espe-cialmente, en el caso de la demencia, oen los que han sufrido mutilaciones qui-rúrgicas en su tubo digestivo o tomanun número elevado de fármacos.Por último y para cerrar y completar el

capítulo recogeré a modo de resumen algu-nos conceptos clave que siempre deben sertomados en consideración cuando nos refe-rimos a este tipo de cuestiones.

Conceptos clave que siempre hay querecordar• La población española de más edad

aumenta constantemente en términosabsolutos y relativos, especialmente lade los “muy viejos”.


• No se es viejo a partir de una edad deter-minada. La vejez se caracteriza por la pér-dida de los mecanismos de reserva. Jun-to a factores puramente fisiológicos influ-yen factores de tipo ambiental, así comolas secuelas de enfermedades, mutila-ciones quirúrgicas o accidentes a quehaya estado expuesto el individuo a lolargo de la vida.

• La vejez no es una enfermedad, aunquea medida que envejecemos nos hacemosmás vulnerables ante cualquier tipo deagresión y tenemos mayores posibilida-des tanto de enfermar como de sufrirtodo tipo de complicaciones.

• El clínico debe tener en cuenta las cir-cunstancias individuales que acompa-ñan al paciente añoso y debe prestar unaatención sistemática dentro de la valo-ración geriátrica integral a las cuestio-nes relativas a la evaluación nutricionaldel mismo.

• El envejecimiento individual determinacambios en el organismo que afectan ala nutrición y a los distintos órganos yaparatos comprometidos con ella, sobretodo al aparato digestivo.

• Recíprocamente, la forma de alimentar-se a lo largo de la vida influye en la mane-ra de envejecer.

• Los problemas de salud son norma entrela población mayor y guardan una rela-

ción muy estrecha con la situación nutri-cional. Consideraciones similares pue-den hacerse con respecto a los proble-mas sociales, sobre todo al asilamientosocial y a la pobreza, así como a las situa-ciones de dependencia.

• Los requerimientos nutricionales en lapersona de edad avanzada no son losmismos que en las edades más jóve-nes.

• La desnutrición calórico proteica es unasituación común entre los ancianos, congran variabilidad individual en funcióndel nivel asistencial en que se estudie:comunidad, residencia, hospital, que tie-ne sus propios factores de riesgo.

• La desnutrición es un factor de riesgo adi-cional en cuanto a mortalidad y morbi-lidad para muchas enfermedades agu-das y crónicas de alta prevalencia en laedad avanzada.

• Los déficit de determinados micronu-trientes son norma entre la poblaciónmayor, especialmente los referidos a lavitamina D y al calcio.

• El anciano es un gran consumidor de fár-macos y numerosos fármacos de usocomún en el anciano pueden interferircon la absorción, metabolización o elimi-nación de diferentes macro y, sobre todo,micronutrientes. El riesgo de iatrogeniaes alto en esta población.



RESUMEN

• El envejecimiento es una trayectoria biológica, un proceso orgánico y universal quedetermina cambios decisivos , tanto en la constitución y funcionalismo del organis-mo como en el comportamiento y en la manera de estar en el mundo.

• La tendencia al envejecimiento de las poblaciones es una evidencia. En España se pre-vé que el colectivo de mayores de 65 años estará, en el 2021, por encima del 20% de lapoblación. Entre los datos estadísticos que ayudan a comprender las limitaciones delos mayores señalamos: solo un 4,5% de los ancianos viven en residencias; una ter-cera parte de los ancianos viven solos siendo la soledad un factor de riesgo para muchosproblemas de salud, entre ellos la malnutrición.

• Entre el 25 y el 30% de las personas mayores de 65 años que viven en su casa tienenalgún tipo de dependencia y la alimentación es una actividad básica que requiere unasmínimas capacidades.

• La percepción de la salud de este colectivo es subjetivamente positiva ( 40 al 60%),especialmente entre los hombres, pero objetivamente negativa cuando se mide porparámetros adecuados.

• Una tercera parte de los mayores de 65 años se caen una vez al año siendo la desnu-trición un factor de riesgo de las caídas.

• La valoración nutricional reglada, de acuerdo con los protocolos establecidos, no esuna práctica habitual, pese a su interés para mantener a los mayores en las mejorescondiciones de salud.

• El envejecimiento afecta a todos los sujetos pero las normas de carácter general debenpersonalizarse porque existen grandes diferencias entre los individuos en función desu genética, el estilo de vida, práctica de una vida activa, hábitos alimentarios y la pre-sencia de hábitos, en mayor o menor medida, en relación con el tabaco el alcohol y lasdrogas.

• La interrelación alimentación-vejez es múltiple y afecta directa o indirectamente adistintos sistemas y aparatos, fundamentalmente a los cambios del aparato diges-tivo.

• Las deficiencias en los sentidos, en especial el gusto y el olfato son responsables demuchas inapetencias que desembocan en malnutrición.

• Algunos de los aspectos más interesantes, en relación con la nutrición, a tener en cuen-ta son los requerimientos energéticos y su distribución entre macronutrientes ; las reco-mendaciones en micronutrientes con especial énfasis en la vitamina D y el calcio.

• El consumo de agua en los ancianos es “el más esencial de los alimentos”.• Las interferencias entre nutrientes y fármacos constituyen un problema a tener en

cuenta dado el consumo abusivo que, en muchas ocasiones sin control, están hacien-do los mayores.

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Todas las encuestas subrayan que, en elúltimo siglo, la esperanza de vida se ha incre-mentado en 25 años en lo que hoy consi-deramos el mundo desarrollado. Un avanceespectacular, que supera aquellos logros quehan sucedido a lo largo de 5.000 años dehistoria humana. Es muy probable que en elaño 2010 los mayores de 65 alcancen enEspaña una cifra superior a los seis millones;de ellos, más de 270.000 habrán podidosuperar los 85 años.

Asistimos, pues, a un aumento de la lla-mada tercera edad, frente a índices de nata-lidad preocupantes. En los países industria-lizados la población envejece y plantea unauténtico reto socio-sanitario: dar mayorcalidad a esta prolongación de vida, conse-guir situaciones saludables que permitan alos mayores estar presentes y colaborar enmúltiples aspectos del quehacer social.

Parece que el envejecimiento, como elresto de los procesos vitales, está mediati-zado por el código genético, pero la influen-cia del medio ambiente es un factor decisi-vo para la cantidad y calidad de años. Y lanutrición, una vez más, parece ser un pará-metro decisivo a manejar correctamenteante los procesos de la ancianidad, y tantola situación involutiva como la psicológicaindividual y el ámbito social pueden influirde modo decisivo en la situación nutricionalde estos grupos de población.

La malnutrición es el trastorno máscomún, afecta al aporte energético y al pro-teico; pero también las consecuencias delexceso, entre las que podemos enumerar laobesidad, dislipemia, hipertensión arteriale hiperglucemia, tienen amplia representa-ción en pacientes de edad avanzada.

No se ha llegado a un consenso en cuan-to a las recomendaciones que serían necesa-rias establecer para esta franja de edad. Laspoblaciones más longevas del planeta tienen

Envejecimiento: cambios y consecuencias. NutriciónA. Sastre Gallego

2

FIGURA 1. Aristóteles no podía suponer la longe-vidad del hombre en los próximos siglos.

Aristóteles consideraba que la madurez corporalse alcanzaba a los treinta y cinco años, y la

anímica a los cuarenta y nueve.

regímenes dietéticos muy distintos y son,igualmente, de muy diversa etnia.Tal vez losúnicos factores comunes a establecer sean:la frugalidad –ninguno supera las 2.000 calo-rías/día–, el bajo aporte en grasas saturadasy una actividad física mantenida y conside-rable.Grupos españoles,como el de Rosa Orte-ga y Javier Aranceta, llaman la atención sobrela peligrosidad de establecer dietas restric-tivas en el anciano, a fin de no provocar pro-blemas de malnutrición, de mayor enverga-dura que aquellos que se tratan de corregir.

En cualquier caso, es imprescindible cono-cer los cambios metabólicos que tienen lugaren la involución, ya que todos ellos condicio-nan la cantidad y calidad de la dieta que espreciso establecer en cada caso(1,2).

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DELENVEJECIMIENTO

Aparato digestivoEnvejecer no es solo una duración en el

tiempo; hay una serie de cambios biológi-cos y fisiológicos en el organismo que hacende los mayores una entidad con caracterís-ticas específicas. Todo ello va a condicionartambién las necesidades y aportes que debenconstar en su dieta.

La alimentación por vía oral puede pre-sentar dificultades por alteraciones en la

dentición y pérdida relativa de sensibilidadante los sabores por parte de las papilas gus-tativas de la cavidad oral. El anciano puederechazar elementos por sus dificultades demasticación o deglución, e incluso porquedeterminados sabores y olores no estimu-lan su interés aunque sean nutricionalmen-te recomendables.

También pueden aparecer cambios en lamotilidad del esófago, que condicionan pro-blemas de deglución y crean dificultadesespeciales para alimentos de consistencialíquida.

El vaciamiento gástrico es más lento enel anciano. La secreción de ácido clorhídricoy pepsina es más escasa, y esto puede influirnegativamente en la absorción y disponibi-lidad de factores como el folato, la vitaminaB12, el calcio, hierro y cinc.

Aunque hay un elevado número de tra-bajos que establecen que el hígado puededisminuir de tamaño, que el flujo portal tam-bién disminuye y que la vitalidad del hepa-tocito es más baja, ningún estudio ha podi-do demostrar alteraciones metabólicas, dis-minución de enzimas hepáticas y reducciónde síntesis proteica. La albúmina y el fibrinó-geno, así como la síntesis de colesterol, per-manecen estables. Y la captación y elimina-ción de fármacos son igualmente activas(3).

Hay cambios que afectan al intestino yque son muy dignos de tenerse en cuenta.

14 A. Sastre Gallego

Edad Proteínas Proteínas no Grasa (años) musculares (kg) musculares (kg) (kg)

Hombres 20-29 4,54 8,32 15,340-49 3,80 8,20 19,370-79 2,50 8,60 24,6

Mujeres 20-29 1,85 7,23 16,040-49 1,94 6,53 21,270-79 1,11 6,10 23,0

TABLA I. Cambios fisiológicos en la composición corporal en la edad.

El descenso de secreción clorhídrica anivel gástrico puede condicionar un mediomás alcalino en el intestino delgado y uncrecimiento bacteriano anómalo con ampliacolonización. Sin embargo, estos fenómenosno parecen crear ninguna alteración con res-pecto al funcionalismo intestinal: únicamen-te, algunos nutrientes del tipo de las vitami-nas del grupo B pueden verse afectados.

Un capítulo importante lo constituye laintolerancia a la lactosa. Los bajos niveles delactasa dependen del entorno geográfico,étnico y cultural más que de la edad, aun-que resulta muy elevada la prevalencia enlos ancianos. En países con alto consumo delácteos, el fenómeno es menos frecuente;sin embargo, poblaciones asiáticas, africa-nas del interior y americanas muestran into-lerancia muy frecuente.

En cuanto a los micronutrientes, algunosdeficitarios en la población que supera los65 años, no se pueden adscribir estos fenó-menos a procesos de malabsorción intesti-nal. Sugieren, más bien, carencias de aporteo falta de exposición a otros factores físicos,como es el caso de la vitamina D.

Parece que los especialistas en Geriatríaestán de acuerdo en que los cambios quepuede imponer la edad en el funcionalismodel colon son mínimos(4). En cualquier caso,los problemas se reducen a un aumento devolumen fecal retenido y reducción de lafuerza de contracción de los esfínteres.

Ante cualquier afectación del tubo diges-tivo, una vez descartado un proceso patoló-gico, la opción más adecuada es utilizar die-tas ricas en fibra, líquidos abundantes, man-tenimiento de ejercicio físico adecuado y evi-tar fármacos que puedan incidir en la fisio-logía normal gastro-intestinal.

La fibra dietética requiere un comenta-rio especial. El simple salvado de trigo pue-de mejorar la motilidad en un 60% de loscasos con un aporte diario que no supera 15

a 20 gramos. Es evidente que debe transcu-rrir un periodo de días adecuado para quelos efectos de la ingesta se hagan patentes.La fibra soluble es altamente recomendable,acompañada de una generosa ingesta deagua, ya que influye en el ritmo y absorcióntotal de la glucosa y el colesterol. Tambiénla fibra insoluble, con el incremento del bolofecal, tiene un impacto positivo para mejo-rar el estreñimiento.

Las objeciones de que ha sido objetola alta ingesta de fibra, en cuanto a quepueda dificultar la absorción de algunosminerales como el calcio y el hierro, noparecen dignas de consideración más queen aquellos pacientes que, de suyo, man-tienen ya una dieta precaria en el aportede nutrientes.

Variaciones metabólicasLas transformaciones más importantes

debidas al proceso de envejecimiento seagrupan en el área metabólica. En primerlugar, hay una disminución de la masa mus-cular activa y del tamaño visceral. Ello reper-cute inevitablemente en el gasto energéti-co basal (GEB) o consumo de calorías porla actividad en ambas áreas del organismo.Estar vivo conlleva un gasto permanente,al margen de cualquier otra actividad sobre-añadida. Y ese gasto es proporcional al volu-men y capacidades de nuestra masa corpo-ral. No es un descenso considerable, ya queapenas hay tres o cuatro puntos de diferen-cia entre un adulto de 40-45 años y un ancia-no de 75-80. Influye más la pérdida de acti-vidad y el sedentarismo que el propio con-sumo basal de alimentos.

Se calcula que, a partir de los 65 años,la masa muscular puede alcanzar pérdidasdel 40%, el volumen hepático del 20% y lasestructuras renal y pulmonar del 10%. Lógi-camente, las funciones muestran un des-censo paralelo: disminuye la síntesis protei-

Envejecimiento: cambios y consecuencias. Nutrición 15

ca a nivel de masa muscular, el volumen res-piratorio se hace más exiguo, el filtrado glo-merular no es suficiente, a veces, para libe-rar el medio interno de residuos nitroge-nados, la densidad de la masa ósea puedeestar seriamente alterada y la repuesta delsistema inmunitario ante la agresión de cual-quier tipo es, evidentemente, más precaria.También la tolerancia a la glucosa disminu-ye, y un tema importante lo constituye lapérdida de agua corporal. La deshidrataciónpuede pasar inadvertida en el anciano y, antela sobrecarga de sal o el golpe de calor, losjóvenes y ancianos reaccionan de mododiverso: la sed, ante situaciones de hiperos-molaridad o sudoración abundante, se per-cibe de un modo más intenso e inmediatoen el joven que en el viejo(6). De ahí que lasRecomendaciones Internacionales en el apor-te dietético incluyan un mínimo de 1.400 a1.800 ml de agua/día, dependiendo de la cli-matología y calor del ambiente.

Otras funciones que también puedenalterarse son las relacionadas con la conduc-ción neuro-muscular.

Debemos subrayar que, a partir de los 70años, la masa corporal grasa también tien-

de a disminuir, incluso en ancianos total-mente sanos. De ahí que hasta en un 50%de personas mayores podemos encontrarpérdidas de peso muchas veces asociadas amalnutrición energético-proteica. Debe serun signo de alerta, ya que es frecuente laasociación con déficits de micronutrientesy mayor riesgo de enfermedad.

Más allá de los límites razonables quehemos señalado, no parece adecuada la dis-minución de aporte alimentario en el ancia-no, ni siquiera para lograr una pérdida depeso que parecería conveniente. Ya son sufi-cientes los trastornos carenciales que pue-den involucrarse, de modo incontrolado, pordéficit de ingesta, en la que intervienen lasalteraciones del gusto, dentición, aislamien-to, etc. Además, hay una cierta incapacidaddel viejo para controlar y programar unaingesta alimentaría suficiente, que se ha lla-mado anorexia de la edad avanzada(7,8).

Salud ósea en el ancianoUno de los puntos clave a cuidar en los

mayores es el estado de la masa ósea y la pre-vención de fracturas. Es muy importante elaporte de calcio suficiente en la dieta. Cuan-


2.500

2.300

2.100

1.900

1.700

1.500

1.30020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Edad (años)

Inge

sta

de en

ergí

a (k

cal)

Hombres Mujeres

FIGURA 2. Ingesta de energía según edad y sexo.Disminución con la edad.

FIGURA 3. Galeno relacionó el envejecimientocon la deshidratación.

Galeno de Pérgamo,siguiendo la TeoríaHumoral, considera lavejez el resultado dela progresivadeshidratación de losórganos.

(Galeno. Dibujo deRubens, BibliotecaNacional de Viena)

do existe una ingesta inferior a los 400 mg/dia-rios es preciso recurrir a un suplemento, paraevitar puntos débiles ante cualquier trauma-tismo:columna vertebral,cadera, fémur,cúbi-to y radio. Cuando la dieta aporta las propor-ciones normales fijadas en las recomendacio-nes, el aumento supletorio no beneficia másla salud ósea. La mujer,concretamente,en los5 a 8 años siguientes al inicio de la menopau-sia, puede llegar a perder hasta el 40% de sumasa ósea.Es imprescindible frenar este empo-brecimiento, y la dieta tiene una importanciadecisiva, junto al ejercicio físico,en la resisten-cia ante estas etapas vitales.

El calcio es el mineral con mayor repre-sentación en el hueso y la principal fuentealimentaria son los productos lácteos, por-que acompañan a este mineral proteínas dealto valor biológico que inciden en la forma-ción de la matriz ósea(9).

Las recomendaciones diarias de calcio son1.200 a 1.300 mg/día en hombres y mujeresancianos. La vitamina D es esencial para laabsorción intestinal del calcio y se puede inge-rir en forma de pro-vitamina, que el hígado yriñón convertirán en forma definitivamenteactiva. Hay reservas de vitamina D que se acti-van bajo la acción de los rayos ultravioleta alsol al incidir sobre la superficie de la piel. Elanciano puede beneficiarse en menor medi-da de este privilegio biológico, ya que, con lasmismas horas de exposición al sol, una per-sona joven puede activar el doble de vitami-na D que una persona mayor. Por tanto,debenpasear y tomar el sol más tiempo y con mayo-res razones que los menores.

Paradójicamente, en los países medite-rráneos, llenos de sol, existen déficits de estavitamina. El estudio Euronet-Séneca sobreel estado nutricional de poblaciones euro-peas(10) puso de manifiesto que un 13% man-tiene una situación de alto riesgo frente ala osteoporosis y un 62% presenta deficien-cias de magnitud diversa.

El contenido de lípidos de la leche y susderivados, esgrimido a veces de modo des-favorable, no anula la recomendación y bene-ficios de los productos lácteos. La ingesta de1.000 mg de calcio, a expensas de yogur, que-so o leche, supone unos 1.000 mg de coles-terol. El límite establecido por las recomen-daciones es de 300 mg/diarios. Pero el menúcotidiano puede programarse con produc-tos bajos en grasa saturada, que es la verda-dera causa directa de elevaciones en la coles-terolemia.

La intolerancia a la lactosa (azúcar de laleche), más frecuente en la edad avanzada,tiene una solución fácil con el consumo deleches fermentadas (yogur) y quesos. Susproteínas son capaces de incidir favorable-mente en la formación de la sustancia“madre” del hueso.

También una dieta excesiva en proteínaspuede tener influencia negativa sobre lamasa ósea. Un gramo por kilo de peso teó-rico y día sigue siendo la recomendación ade-cuada. La dieta ideal incorporaría un 40% deproteínas de origen vegetal y un 60% de pro-cedencia animal.Todos los aminoácidos esen-ciales quedan así perfectamente cubiertos.

Debemos recordar también que una die-ta con alta carga de alimentos acidificantes


FIGURA 4. Un 60% de la población anciana pre-senta deficiencias de su masa ósea de magnituddiversa.

del medio interno estimula los osteoclastosy la destrucción ósea; la presencia de alimen-tos vegetales, fuertemente alcalinizantes,tiene el efecto contrario. Las verduras y fru-tas son tres veces más alcalinizantes que loslácteos, pero todos los productos deriva-dos de la leche son, a su vez, treinta vecesmenos acidificantes que la carne(11).

El consumo de vegetales, tanto verdurascomo frutas, es altamente recomendable enlas personas mayores. Las opiniones son máscontradictorias si se refieren a la dieta pro-piamente “vegetariana”. Sin embargo, si noes rígidamente estricta e incorpora lácteosy huevos, puede ser igualmente beneficio-sa para la salud ósea(12-14).También es impor-tante recordar el contenido en potasio defrutas y verduras. Este aporte mineral con-tribuye a restringir la excreción de calcio dela orina, con efectos muy positivos.

Hay toda una serie de vitaminas queestán comprometidas en el metabolismoóseo, tal vez la más importante sea la vita-mina K, ya que es imprescindible para la con-versión de la osteocalcina en su forma acti-va. Pero también las vitaminas A, C y oligo-elementos como el magnesio tienen funcio-nes destacadas en el mantenimiento delhueso. No podemos olvidar que los lácteosaportan, además, vitamina B2, B1, folato, nia-cina, vitamina B12, vitamina D, magnesio, cincy fosfatos. Y, por añadidura, la leche contri-buye a una correcta hidratación del ancia-no(15).

UN SISTEMA “A LA DEFENSIVA”

La indefensión del anciano ante deter-minadas agresiones infecciosas, inflamato-rias y neoplásicas ha sido ampliamente estu-diada en los últimos años. La desnutrición yel exceso son dos polaridades frecuentes enel paciente de edad avanzada.

Es evidente que la respuesta del sistemainmune es muy deficitaria en circunstanciasde malnutrición (16).

Los ácidos grasos poliinsaturados, tipo ω-3 pueden neutralizar la producción de cicloo-xigenasa y lipooxigenasa y sus productosmetabólicos de la serie 2, que inhiben la res-puesta inmunitaria. La ingesta de productosricos en ω-3,como el pescado,produce aumen-tos de eicosapentaenoico y docosahexaenoi-co en el anciano, mejorando la respuesta desu sistema defensivo.También minerales comoel selenio y la vitamina B6 deben mantener-se en niveles adecuados, ya que su descensoconduce a un menor porcentaje de linfocitosT y B,que siempre están en la línea defensiva.

En la edad avanzada, también es más evi-dente el efecto oxidativo sobre todas las célu-las del organismo. La vitamina E es, tal vez,la más importante en cuanto neutralizado-ra de la oxidación. Igualmente, mineralescomo el cinc y sustratos como el glutatión,son potentes anuladores de radicales libres.Todos ellos influyen en una respuesta inmu-nitaria adecuada frente a la agresión.

NUTRICIÓN CORRECTA Y EDAD AVANZADA

Ya que la nutrición está ampliamente rela-cionada con la evolución física y mental delanciano, es muy importante conocer los cri-terios a tener en cuenta en la franja de pobla-ción que ha alcanzado ya determinada edad.Increíblemente, en las recomendaciones die-téticas que se establecieron internacional-mente hasta 1989, los parámetros se estu-diaron hasta los 50 años de edad. A partir deeste rango no se conocían ni se fijaban nor-mas para los pacientes mayores. Tal y comoestablece el profesor Ribera Casado(17): “Lasguías más recientes de alimentación de losEstados Unidos (2005 Dietary Guidelines forAmericans) reconocen a la población mayor


de 50 años como un subgrupo especial queha de ser tomado en consideración de unamanera específica a la hora de establecerrecomendaciones nutricionales”(18).

Esto es tanto más urgente en cuanto quelas dos situaciones prevalentes en la rela-ción nutrición-edad avanzada son la desnu-trición y el exceso de peso.

El déficit energético-proteico es el tras-torno más común: aproximadamente losdos tercios del país más avanzado del mun-do, Estados Unidos, no come suficiente ni encantidad ni en calidad.

Paradójicamente, el extremo que afectaa más del 40% de la población anciana es elsobrepeso, la obesidad y las comorbilidadesasociadas: hipertensión arterial, diabetesmellitus, hiperlipidemias e hiperuricemia.

Solamente utilizando los parámetros quedefinen el índice de masa corporal (IMC), elestudio de Framingham fijó en valores supe-riores a 28, para hombres y mujeres, comola frontera en la que comienza el verdaderoriesgo cardiovascular a partir de los 65 años.

El llamado síndrome plurimetabólico,descrito por Reaven en 1980, tiene un 40-70% de influencia y determinación genéti-ca; pero también alcanzan gran importan-cia desencadenante la nutrición y los esti-los de vida: sedentarismo, alcohol, tabaco ysituaciones de estrés(19).

La mujer está más a cubierto frente a laenfermedad coronaria que el hombre, hastala edad menopáusica. A partir de los 50-55años el riesgo es equiparable en ambos sexos.Los niveles de colesterolemia son menos rele-vantes en la edad avanzada, aunque la rela-ción LDL-HDL colesterol puede ser determi-nante de riesgo. Así también, la carencia dealgunos micronutrientes, como las vitami-nas A-E-C y minerales como el selenio, estánhoy en el punto de mira de la investigación.Concretamente, las carencias de vitaminasB6, B12 y folato, que mediatizan el metabolis-mo de la homocisteína, pueden elevar en san-gre los niveles de este aminoácido, al que seha relacionado con los procesos de enferme-dad cardiovascular y envejecimiento(20-23).

En el ámbito experimental, las ratas man-tenidas con baja ingesta energética sobre-viven unos 350 días más que las alimenta-das sin control. Sin embargo, los trabajos deJ. Aranceta y R. Ortega(24) enfatizan la desnu-trición como el más peligroso factor en laedad senecta.

En cuanto al mantenimiento y preven-ción de alteraciones en el sistema nerviosocentral, conocemos ya que el déficit en apor-tes suficientes de glucosa y la carencia demicronutrientes, concretamente del com-plejo B, pueden dar lugar a deterioros pro-gresivos.


100

90

80

70

60

50

400 20 30 40 50 100

Edad (años)

Dism

inuc

ión

de fu

ncio

nes (

%)

Gasto energético basalTolerancia a la glucosaDensidad óseaFiltración renalSíntesis proteicaAgua corporal total

60 70 80 90 FIGURA 5. Cambios fisio-lógicos producidos por laedad.

Meyer definió la demencia ocasionada poraporte deficiente de niacina;Wernicke y Kor-sakow los problemas inherentes a la ingestade alcohol sin niveles adecuados de vitaminaB1; en muchos síndromes depresivos se ocul-tan deficiencias de vitamina B12, folato y homo-cisteína. Podemos citar, igualmente, el riesgode alteraciones del cristalino y catarata consi-guiente en las carencias de vitamina E(25).

Todos los nutrientes de carácter antioxi-dante protegen al anciano frente a la cata-rata. Hay ya estudios retrospectivos que rela-cionan este problema con niveles deficita-rios de vitamina C, carotenos, luteína y lico-peno, además de la ya citada vitamina E. Unadieta normal aporta suficientes micronu-trientes, pero es necesario vigilar el consu-mo habitual de alimentos por si estuvieraindicado un suplemento necesario.

¿SE PUEDE HABLAR DE RECOMENDACIONESESPECÍFICAS PARA LA EDAD AVANZADA?

No parece que se hayan definido recomen-daciones con criterio unívoco y definitivo acer-ca de los aportes adecuados a situaciones ycambios que tienen lugar en personas quesobrepasan los 65 años de edad. En términosgenerales, se puede establecer que cada diezaños a partir de la referencia citada, el consu-mo energético total disminuye 100 calorías,ya que hay menor masa muscular y el ejer-cicio físico también se ve mermado.

Aunque se ha considerado repetidamen-te que el aporte proteico suficiente se fija-ría en 0,8 gramos/kg de peso teórico/día,hoy parece una cifra insuficiente y se abogapor un consumo diario de 1 a 1,25 gramos/kgde peso. En lo que parece existir acuerdoes en el hecho de que hasta un 60% del totalenergético de la dieta debe provenir de loshidratos de carbono, y la predominancia seinclina a favor de los complejos, ya que, ade-

más de no comprometer cierta intoleranciaa los de índole simple y solubles, van acom-pañados de fibra. Las grasas no deben sobre-pasar el 30% de las calorías totales de la die-ta, y es aconsejable que exista un repartoequitativo entre saturadas, poliinsatura-das y monoinsaturadas(26).

Aunque trabajos recientes parecen des-ligar la ingesta de fibra con la incidenciade cáncer de colon, es evidente que el bajocontenido de este nutriente en la dieta pre-dispone a desarrollar disfunciones intesti-nales y diverticulosis de colon. Parece ade-cuado el aporte de 15-20 gramos/día. La quetiene carácter soluble contribuye a una mejortolerancia de la glucosa y disminución de losniveles de colesterol plasmático. La celulo-sa, hemicelulosa y lignina retienen agua, seconjugan con los ácidos biliares, reducen lapresión intracólica y aumentan la velocidaddel tránsito intestinal, además de aportarun cierto valor antioxidante.

Es muy importante atender a una hidra-tación correcta en la tercera edad, ya quela pérdida de agua y la necesidad de inges-ta pueden pasar inadvertidas. Una dieta nor-


FIGURA 6. Linus Pauling. Promotor de la vita-mina C frente al envejecimiento.

mal de 1.800-2.000 calorías/día para el hom-bre y de 1.300-1.500 calorías/día para la mujerpuede aportar unos 500-700 ml/día de agua,a los que se puede añadir 350 ml/día de pro-ducción metabólica. Es preciso ingerir otros1.500 ml/día en forma de bebidas para lle-gar a un total de 2.500 ml/24 horas en lo quesería un balance equilibrado.

Respecto al aporte razonable de minera-les, vitaminas y oligoelementos, se han lle-vado a cabo estudios muy completos en laúltima década(27).

La movilidad del sodio está ligada a la delagua. Una ingesta adecuada de este mine-ral estaría cifrada en 500 ml/día como míni-mo y 2.500 mg/día como dintel máximo,equivalente a 6.000 mg de cloruro sódico osal común.

El potasio es otro mineral, anclado enposiciones antagónicas con el sodio. De loca-lización intracelular, está implicado en múl-tiples funciones: transmisión de estímulosneuro-musculares y contracción miocárdi-ca, por ejemplo. Las necesidades diarias osci-lan entre 1.600-2.000 mg, y las frutas y ver-duras son una fuente segura de aporte. Espreciso contar con un funcionamiento renaladecuado para su correcta eliminación.

El resto de minerales, oligoelementos yvitaminas constan en la tabla y publicaciónya citadas(27).

Se ha calculado que casi el 50% de losancianos toma alguna forma de comple-mento vitamínico-mineral. Sin excederse enlas dosis, puede ser beneficioso el consumode estos productos, sobre todo en pacientescon déficits de ingesta, absorción o requeri-mientos elevados por alguna causa.

FÁRMACOS Y ALCOHOL

Se ha calculado que un 50% de los fár-macos dispensados a cargo de la Seguri-

dad Social en nuestro país está asociado alconsumo de las personas mayores de 65años. En algunos casos, pueden interferircon la absorción y disponibilidad de nutrien-tes, y es preciso vigilar, razonablemente, eseaspecto.

Además, el alcohol también tiene unapresencia destacada en el uso y abuso duran-te la tercera edad. No es recomendable enmodo alguno, ya que parece demostrada unamayor incidencia de procesos cardiovascu-lares y neoplásicos en el anciano consumi-dor de bebidas alcohólicas. Además, el meta-bolismo del etanol requiere la presencia ygasto de vitaminas y oligoelementos, quepueden incrementar sus necesidades.

La población anciana, cada vez másamplia, requiere una atención adecuaday eficaz para mantener la calidad de vida,y la nutrición es uno de los pilares funda-mentales de esta solicitud. La geriatría,como especialidad específica y total, debecontar también con el asesoramiento ydedicación de expertos en esta materia queaseguren un soporte especial para las carac-terísticas colectivas e individuales de nues-tros mayores.

Es preciso contar con factores sociales,personales y económicos. La pobreza, el aban-dono y la ignorancia pueden llegar a límitesinconcebibles. Esta cuestión tiene ya impor-tancia global, y así se entendió y se expusoen la Asamblea Mundial sobre Envejecimien-to, integrada por los 150 gobiernos en ellarepresentados(28).

En los casos en los que la alimentaciónoral con productos naturales no sea posible,queda el recurso de la nutrición enteral-parenteral, mediante sonda en aparato diges-tivo o catéter intravenoso, respectivamente.

Es obvio que la nutrición artificial no serápautada más que ante la imposibilidad derealimentación por vía oral y riesgo eviden-te de malnutrición(29,30).



RESUMEN

• El envejecimiento está mediatizado por la genética, pero la influencia del medio ambien-te y la nutrición son decisivos en su evolución y desarrollo y afectan a la calidad de vida.

• Las poblaciones más longevas de la tierra tienen en común la frugalidad –no superanlas 2.000 calorías diarias y el aporte de grasas saturadas es bajo– y mantienen unbuen nivel de actividad física.

• Envejecer produce cambios biológicos y fisiológicos que hace de los mayores una enti-dad con características específicas.

• Las dificultades en la alimentación oral de los mayores están ligadas a alteracionesde la dentición, pérdida de la identificación de sabores y olores, problemas de deglu-ción, vaciamiento gástrico lento e intolerancia a la lactosa.

• El proceso de envejecimiento afecta a la disminución de la masa muscular activa yal tamaño de las vísceras lo que reduce el gasto energético basal y el consumo de calo-rías por actividad.

• La densidad de la masa ósea puede estar alterada, la respuesta del sistema inmuni-tario es más precaria y la tolerancia a la glucosa disminuye. La sensación de sed estáatenuada y los problemas de estreñimiento son frecuentes.

• Las pérdidas de peso en el anciano son un signo de malnutrición energético-proteicaasociadas a deficiencias de micronutrientes y mayor riesgo de enfermedad.

• Un punto clave en la atención de los mayores es el estado de la masa ósea y la pre-vención de las fracturas. Hay que cuidar la ingesta de calcio, al menos 400 mg diariosy, si es necesario, complementar la dieta con suplementos. Además de una dieta ricaen lácteos, el ejercicio físico es necesario.

• Una dieta excesiva en proteínas puede tener influencia negativa sobre la masa ósea.El consumo de frutas y verduras es muy recomendable en las personas mayores.

• Los alimentos ricos en omega-3, como el pescado, mejoran la respuesta del sistemadefensivo.

• Más del 40% de los mayores están afectados de sobrepeso, obesidad, hipertensiónarterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hiperuricemia.

• La presencia en la dieta de vitaminas y minerales protege de la enfermedad cardio-vascular y del proceso de envejecimiento.

• No hay recomendaciones sobre aportes de nutrientes de carácter definitivo para los mayo-res. Existe consenso respecto al porcentaje de las calorías totales y su procedencia: 60%de los hidratos de carbono con importante presencia de los complejos,y el 30% de las calo-rías procedente de las grasas con dominio de las poliinsaturadas y monoinsaturadas.

• El consumo de fármacos, muy abundante en los mayores, puede interferir con la absor-ción y disponibilidad de nutrientes.

Parece demostrado que la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y neoplá-sicas se manifiesta en los mayores que consumen habitualmente bebidas alcohólicas.

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INTRODUCCIÓN

Antecedentes y breve historia de las guíasalimentarias

La publicación de textos que fueron losprecursores de las actuales guías alimenta-rias se inició a finales del S. XIX, ya que en1894 Atwater publicó en EE.UU. la primeratabla de alimentos. En el largo periodo 1894-1940 aparecen diversas tablas y textos enrelación con la alimentación, especialmen-te en EE.UU. y el Reino Unido, y en el año 1941se publicó el primer informe técnico sobrerecomendaciones de ingestas dietéticas.Estos documentos iniciales centraban suinterés en promover el consumo de cantida-des suficientes de alimentos para propor-cionar la energía y los nutrientes necesariospara evitar las enfermedades por carenciasalimentarias(1). Finalizado el primer tercio delS. XX se produjo un progresivo decrementodel interés de la comunidad científica y delos profesionales de la Medicina en relacióna los temas alimentarios y nutricionales,coincidiendo con los brillantes avances enel tratamiento de las enfermedades infec-ciosas que se inició con el descubrimientode las sulfamidas, y sobre todo con el de lapenicilina en 1941. En las dos décadas cen-trales del S. XX se produjeron extraordina-rios avances en el tratamiento de las enfer-

medades infecciosas, pero también en otrasáreas como son el diagnóstico por la ima-gen, el de la cirugía cardiovascular, el de lasenfermedades autoinmunitarias, el del tra-tamiento oncológico y también en el del ini-cio del trasplante de órganos. Estos avancesmotivaron, en parte, un menor interés enesta época por los temas relacionados conla alimentación y la nutrición. No obstan-te, también a mediados del siglo, y dado elincremento de la morbimortalidad cardio-vascular, aumentó el interés científico por elestudio de la relación entre los hábitos devida y muy especialmente los alimentarios,con el riesgo de padecer aterosclerosis y susconsecuencias. Dos grandes estudios, el Fra-mingham y el de los Siete países, aportaroningente información sobre este tema queincrementó el interés investigador sobre estatemática, que ha permanecido hasta laactualidad. El concepto de la alimentaciónequilibrada y saludable se fue fraguandolentamente hasta que dio lugar a la publi-cación de la primera guía alimentaria en Sue-cia en el año 1968. En el año 1977 se publi-ca el Dietary goals for the United States y en1980 la primera Dietary Guidelines de EEUUque en su edición de 1990 incluyó la prime-ra pirámide de los alimentos, figura que hatenido después tan amplia difusión en susdistintas versiones. Es interesante desta-

Requerimientos y recomendacionesnutricionales en la edad avanzadaM. Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.Departamento de Medicina. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.Barcelona.

3

car que solo hace 16 años (1994) que se publi-có la primera guía alimentaria para la pobla-ción española patrocinada por la SociedadEspañola de Nutrición Comunitaria. Esta guíay las sucesivas que se han publicado pos-teriormente están elaboradas fundamen-talmente para la población adulta, y paraintentar evitar desequilibrios alimentariosque puedan ser nocivos para la salud, y muyespecialmente que puedan favorecer la apa-rición de los clásicos factores de riesgo car-diovascular (FRCV), tan bien conocidos des-de la realización del estudio Framingham.

Nutrición y envejecimientoLos estudios relativos al establecimien-

to de los requerimientos y recomendacio-nes nutricionales en la edad avanzada hansido abundantes en los últimos años. Eltema es de notable interés, dado el progre-sivo incremento de la población anciana enlas últimas décadas en el mundo desarro-llado y el efecto nocivo que tienen las alte-raciones nutricionales en esta poblaciónde riesgo.

Existen datos de experimentación ani-mal, de notable interés, en relación con eltema de la intervención nutricional pararetrasar el envejecimiento y aumentar la lon-gevidad que pueden haber influido en algu-na actitud inadecuada con relación a la nutri-ción de los ancianos.

Se dispone de datos muy sólidos quedemuestran que la restricción calórica (30-40%) es la única intervención nutricionalque retrasa el envejecimiento en los mode-los animales. Estos datos han sido biendocumentados en diversas especies, des-de organismos unicelulares hasta los roe-dores. En estos últimos animales la restric-ción calórica no solo aumenta la duraciónde la vida, sino que retrasa el inicio de tras-tornos asociados con la edad (respuestainmunitaria, metabolismo glucídico, trofis-

mo muscular). El mecanismo de acción deeste efecto no está aclarado, pero es espe-cífico de la restricción calórica y no de algu-nos de sus componentes (por ejemplo, lagrasa). Hasta ahora no disponemos de datosen primates ni en humanos, y por tanto des-conocemos el posible efecto de la restric-ción calórica sobre el envejecimiento y lalongevidad en los humanos hasta que nodispongamos de datos sólidos aportadospor estudios en marcha(2). En cualquier caso,el posible efecto beneficioso de la restric-ción calórica en humanos para retrasar elenvejecimiento y prolongar la longevidadsería eventualmente aplicable en la edadmadura y presenil, pero en modo algunosería beneficioso en la ancianidad. Contra-riamente, lo que sí conocemos bien es quelos principales problemas de salud en laedad avanzada en todo el mundo, inclusoen las sociedades desarrolladas como lanuestra, relacionados con la nutrición sonlos distintos tipos de déficit nutricional. Lamalnutrición en las personas ancianas cons-tituye un importante problema de saludcon incremento de las morbilidades aso-ciadas. El tema constituye una preocupa-ción sanitaria y, con este motivo, la Direc-ció General de Salut Pública de la Genera-litat de Catalunya solicitó al Centre Catalàde la Nutrició de l’Institut d’Estudis Catalans(CCNIEC), que tenía el honor de dirigir, uninforme sobre el estado nutricional de laspersonas ancianas en Catalunya. En estarevisión(3,4) se estudió el grado de malnu-trición de las personas de edad avanzadaen esta comunidad autónoma que estabaningresadas en residencias geriátricas u hos-pitalizadas, a través de los resultados obte-nidos en diversos estudios. Los resultadosde la revisión permitieron llegar a la con-clusión de que a semejanza de lo que ocu-rre en otras comunidades autónomas espa-ñolas y en otros países de nuestro entorno,

26 M. Foz Sala

el grado de malnutrición observado en per-sonas ancianas institucionalizadas u hos-pitalizadas es importante. En un extenso yminucioso estudio realizado en la comar-ca catalana del Baix Camp(5) se pudo cons-tatar que la prevalencia global de malnu-trición proteicoenergética en las personasancianas ingresadas en residencias u hos-pitales era del 26,7%. En función del tipo deinstitución, esta prevalencia fue del 9,1%en las residencias y del 50,5% en los hospi-tales. En relación con el tipo de malnutri-ción, el 7,4% de la muestra presentaba mal-nutrición predominantemente calórica, el11% malnutrición sobre todo proteica y el8,3% malnutrición mixta.

La citada prevalencia de la malnutriciónen la población anciana de nuestro país, ori-gen de morbilidades asociadas y de aumen-to de fragilidad, obliga a seguir estudiandola evolución de este déficit nutricional y aintentar prevenirlo. Esta prevención exige,entre otras medidas, ser especialmente cui-dadoso en las recomendaciones nutriciona-les en esta franja de edad, evitando el exce-sivo aporte calórico, pero al mismo tiempoasegurando la ingesta adecuada de macroy micronutrientes.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN ELANCIANO SANO

El establecimiento de los requerimien-tos nutricionales, macro y micronutrientes,para un anciano “sano” no es una tarea fácil.En primer lugar, habría de precisarse qué eslo que entendemos por un anciano “sano”,y en segundo lugar aun limitándonos a unapersona de edad avanzada sin importantesproblemas patológicos, hay que señalar quea partir de una edad superior a los 60 años,los requerimientos nutricionales pueden sermuy variables en función de la edad, el sexo,

la composición corporal y el grado de activi-dad física realizada. Otro aspecto de espe-cial complejidad a tener en cuenta es el rela-tivo a los factores culturales, ambientales ysocioeconómicos que pueden influir en lacomplejidad de los alimentos ingeridos y enla interacción y sinergias entre estos alimen-tos y sus componentes.

El estado actual de nuestros conocimien-tos sobre los requerimientos nutricionalesen la edad avanzada es todavía limitado yrequiere una importante y compleja inves-tigación adicional. Una excelente revisiónde la OMS y la Tufts University School of Nutri-tion and Policy (2002)(6) contiene abundan-te y documentada información sobre estetema.

En los siguientes subapartados se expo-nen los datos más relevantes sobre los reque-rimientos nutricionales de las personas sanasde edad avanzada.

Energía y macronutrientes (Tabla I)Energía

En la edad avanzada existe habitualmen-te un bajo nivel de actividad física, mientrasque, en cambio, la capacidad de absorciónde la energía no se modifica. Estos hechosaconsejan una reducción de la ingesta ener-gética en relación con la edad adulta paraintentar impedir la tendencia a la obesidad,tan frecuente en esta franja de edad. No obs-tante, los requerimientos energéticos en lavejez habían sido infraestimados, y en laactualidad se acepta que estas necesidadesoscilan entre el 1,4 y 1,8 del valor de la tasade metabolismo basal (TMB)(6). Resulta evi-dente que en el marco de los consejos glo-bales de salud en la población anciana, lapráctica de actividad física debe tener unimportante papel y, por esta razón, es con-veniente que el múltiplo de la TMB para cal-cular los requerimientos energéticos se acer-que lo máximo posible a 1,8.

Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada 27

ProteínasLas necesidades de ingesta proteica en

la población sana de edad avanzada apenasdifieren de los requerimientos de la pobla-ción de edad adulta. Estos requerimientososcilan entre 0,9 y 1,1 g/kg y día (10-15% dela ingesta calórica total). No se han obser-vado diferencias en los requerimientos deaminoácidos esenciales. No obstante, debetenerse en cuenta la calidad de las proteí-nas de la dieta, de modo que el 60% de losaportes proteicos deben ser de origen ani-mal y el 40% de origen vegetal(7).

GrasasEl porcentaje calórico de grasas recomen-

dado en la población anciana en relación alaporte calórico global es el mismo que elaconsejado en la población adulta (30-35%).Es aconsejable que el aporte de grasa satu-rada no supere el 8%, y sobre un total de un30% es aconsejable un aporte de un 14% degrasa monoinsaturada (aceite de oliva) y un8% de poliinsaturada (pescados, aceite desemillas y nueces).

Hidratos de carbonoDe forma semejante a la población adul-

ta el aporte global de hidratos de carbono

debe representar del 55 al 60% del aportecalórico global. Es importante que la mayorparte de estos carbohidratos sean comple-jos con bajo índice glucémico. Es aconseja-ble que una parte de los hidratos de carbo-no de la dieta sean ricos en fibra, para quede este modo se puedan cubrir más fácil-mente los requerimientos diarios de estecomponente de la dieta.

Fibra, agua y electrólitos (Tabla II)Fibra

La fibra dietética, en sus distintas moda-lidades, constituye un importante compo-nente de la dieta. Hay una extensa eviden-cia científica de que el aporte diario de laadecuada cantidad de fibra dietética tieneimportantes efectos beneficiosos para lasalud, no solo en la regulación digestiva y enla mejoría de la constipación intestinal, sinotambién en la prevención de morbilidadesque puedan conducir a la enfermedad car-diovascular e incluso produciendo una dis-minución del riesgo de padecer un cáncer,especialmente de mama o de colon. El con-senso general de recomendaciones de inges-ta de fibra dietética para la población adul-ta sana oscila entre 20 y 35 g/día, dependien-do del consumo de calorías. Se valora que

28 M. Foz Sala

Requerimientos diarios % REG ** Distribución

Energía 1,4-1,8 * x TMB – –Proteínas 0,9-1,1 g/kg 10-15 60% origen animal,

40% vegetalGrasas – 30-35 Sobre un total 30%: 8% GS***,

14% GMI †, 8% GPI $

Hidratos de carbono – 55-60 Mayor parte en forma de hidratos de carbono complejos

* Según grado de actividad física; ** Requerimiento energético global; *** Grasa saturada.† Grasa monoinsaturada; $ Grasa poliinsaturada.

TABLA I. Requerimientos nutricionales en el anciano sano. 1) Energía y macronutrientes.

una ingesta calórica de 2.000 calorías dia-rias debería contener 25 g de fibra dietéti-ca(8). Estas referencias también son válidaspara los requerimientos de fibra dietéticapara la población anciana sana (20-35 g dia-rios), aunque debido a la disminución de lasnecesidades calóricas en los ancianos, laingesta de fibra dietética se situará en lazona inferior de la franja señalada.

AguaLa necesidad de una ingesta hídrica ade-

cuada es importante en todas las edades,pero especialmente en la infancia y en laedad avanzada. En los ancianos que tienenuna inferior cantidad de agua en su compo-sición corporal y una menor capacidad deregulación a través de la sensación de sed,el menor aporte hídrico puede conducir asituaciones de deshidratación en algunasalteraciones patológicas. Las necesidadeshídricas pueden variar en relación con algu-nas variables, como el grado de actividad físi-ca, la sudoración o la carga de solutos en ladieta. Los requerimientos de ingesta de líqui-dos se estiman entre 1 y 1,5 ml por kcal inge-rida. Como que una parte importante delaporte hídrico se cubre con la alimentación,

suele ser suficiente para cubrir las necesida-des hídricas la ingesta diaria de 1.000-1.500ml de agua o líquido de bebida.

ElectrólitosLos requerimientos diarios de sodio (Na),

cloro (Cl) y potasio (K) están ampliamentecubiertos en una alimentación suficiente yequilibrada. No existen requerimientos espe-ciales para el anciano sano. Las necesidadesmínimas de Na para un adulto sano son de500 mg diarios. Habitualmente, la ingestade Na supera los 2.300 mg diarios que esel máximo aconsejable. Los requerimientosde Cl son de 750 mg diarios y los de K de2.000 mg(9).

Vitaminas (Tabla III)Las necesidades de vitaminas están sóli-

damente establecidas en la infancia, juven-tud y edad adulta, y estos requerimientosson fácilmente alcanzables en un buen esta-do de salud, cuando la alimentación es sufi-ciente y equilibrada. El establecimiento delos requerimientos adecuados de vitaminasen la edad avanzada resulta algo más com-plejo porque nutricionistas y geriatras estáninteresados no solo en fijar los requerimien-


Requerimientos diarios

Fibra 20-35 g, dependiendo del consumo calórico. Si la ingesta es de 2.000 kcal, la cantidad de fibra dietética debería alcanzar los 25 g

Agua 1-1,5 ml por kcal ingerida. Dado el aporte hídrico contenido en la alimentación, suele ser suficiente la ingesta diaria de 1.000-1.500 ml de agua o líquido de bebida

Electrólitos– Sodio 500 mg*– Cloro 750 mg– Potasio 2.000 mg

*Es recomendable que el aporte diario máximo de sodio no supere los 2.300 mg.

TABLA II. Requerimientos nutricionales en el anciano sano. 2) Fibra, agua y electrólitos.

tos de vitaminas y minerales para el ancia-no sano, sino también en establecer losrequerimientos óptimos para prevenir enfer-medades crónicas frecuentes en la anciani-dad como ocurre en el caso de la osteoporo-sis. Además, no siempre resulta fácil esta-blecer la frontera entre el anciano “sano” yel que padece una ligera malnutrición, tanfrecuente en esta franja de edad. En lossiguientes subapartados se señalan losrequerimientos diarios de las distintas vita-minas en la edad avanzada que en algunoscasos coinciden con los aconsejados para laedad adulta.

Vitaminas liposolublesVitamina A

Las necesidades de ingesta diaria de estavitamina en la edad avanzada se han esta-blecido en 600-700 μg de equivalente deretinol (ER)(6). Estos requerimientos son infe-riores a los de la población adulta (900 μgER), debido a que en la edad avanzada se pro-

duce un aumento de la absorción intestinaly/o una disminución del aclaramiento plas-mático de los ésteres de retinol.

Vitamina DContrariamente a lo que ocurre con la

vitamina A, los requerimientos diarios devitamina D en la edad avanzada son supe-riores (10-20 μg)(6) a los que están estable-cidos en la edad adulta. Diversas razones vin-culadas a la edad (escasa exposición a la luzsolar, menor respuesta de la piel a esta expo-sición, disminución de la absorción y de lahidroxilación de la vitamina D) explican esteaumento de requerimientos. Además, comoposteriormente será analizado, resulta impor-tante en la edad avanzada asegurar el apor-te de vitamina D y calcio para prevenir y tra-tar la osteoporosis.

Vitamina EHasta el momento actual, no existen

recomendaciones diferenciadas en cuantoa las necesidades diarias de vitamina E enla edad avanzada. Estos requerimientos,como en edades más juveniles, están esta-blecidos en 20 mg diarios de equivalente detocoferol (ET).

Vitamina KLas personas de edad avanzada tienen

tendencia a tener niveles séricos más eleva-dos de vitamina K que la población de edadmás juvenil. Por esta razón se aconseja unaingesta inferior de vitamina K en la pobla-ción anciana, 60-90 μg diarios(6), en contras-te con los 100 μg aconsejados en la edadadulta.

Vitaminas hidrosolublesVitamina C

Existen abundantes pruebas de los bene-ficios para la salud de tener unos niveles séri-cos elevados de vitamina C. En la población

30 M. Foz Sala

Requerimientos Vitaminas diarios

Liposolubles– Vitamina A 600-700 μg ER– Vitamina D 10-20 μg– Vitamina E 20 mg ET– Vitamina K 60-90 μg

Hidrosolubles– Vitamina C 200 mg– Tiamina 1,8 mg– Riboflavina 1,5 mg– Niacina 9-13 mg EN– Ácido pantoténico 7 mg– Vitamina B6 15 μg por g de

proteína ingerido– Biotina 50-100 μg– Ácido fólico 400 μg– Vitamina B12 2,5 μg

TABLA III. Requerimientos nutricionales en elanciano sano. 3) Vitaminas.

joven se considera aconsejable un aportediario de 200 mg. Existen discrepancias encuanto a la edad senil, ya que algunos datossugieren que un aporte inferior sería sufi-ciente. No obstante, dada la conveniencia demantener unos niveles elevados de vitami-na C en la vejez y la falta de inconvenien-tes de un incremento del aporte, parece opor-tuno recomendar los mismos requerimien-tos diarios que en la población más joven(200 mg)(10).

TiaminaEn la población adulta, los requerimien-

tos de tiamina están establecidos en un apor-te diario de alrededor de 1 mg. La poblaciónanciana puede considerarse que presentaun cierto riesgo de padecer un déficit de tia-mina, ya que en ancianos institucionaliza-dos no es infrecuente la incidencia de unaencefalopatía de Wernicke. Por este motivoparece aconsejable recomendar un aportede seguridad de 1,8 mg diarios(10).

RiboflavinaExisten datos en la literatura(11) que

demuestran que los requerimientos de ribo-flavina no varían con relación a los de lapoblación más joven. Con estos datos pare-ce adecuado mantener los requerimientosde 1,5 mg diarios para la población anciana,que son los aconsejados para la poblaciónespañola de edad adulta(10).

NiacinaEl aporte diario recomendado de niaci-

na para la población anciana es de 9-13 mgequivalentes de niacina(EN), algo inferior alrecomendado para la población adulta(10).

Ácido pantoténicoLas consecuencias clínicas de su déficit

son muy excepcionales y limitadas a casosgraves de malnutrición. Además, sus fuen-

tes alimentarias, de origen animal y vege-tal, están ampliamente distribuidas. Poreste motivo no es preciso establecer unosrequerimientos especiales para la edadavanzada y resulta oportuno mantener paraesta franja de edad los mismos requeri-mientos de 7 mg/día aceptados para lapoblación adulta.

Vitamina B6

Las necesidades diarias de vitamina B6

oscilan según sea la cantidad de proteínasingeridas. De este modo, sus requerimien-tos diarios para la población adulta se hanestablecido en unos 15 μg/g de proteína inge-rida. No hay datos convincentes que acon-sejen variar estos requerimientos para lapoblación de edad avanzada.

BiotinaLos requerimientos diarios de esta vita-

mina para la población adulta están esta-blecidos entre 50 y 100 μg. No existen datossuficientes que permitan establecer reco-mendaciones especiales para la poblaciónde edad avanzada.

Ácido fólicoEl déficit de ácido fólico es relativamen-

te frecuente en la población. En las mujeresembarazadas, un colectivo de riesgo, estedéficit y la consiguiente anemia megaloblás-tica se observan con cierta frecuencia. Otrapoblación de riesgo para el déficit de ácidofólico es la población de edad avanzada.

El déficit de folatos tiene consecuenciasadversas para la salud. Aparte de la conoci-da alteración hematológica, existe fuerteevidencia de la relación entre este déficity la carcinogénesis, y existen datos epide-miológicos que indican una asociación entreel déficit de folatos y la aparición de cáncerde colon y de recto(10). Además, desde haceunos años se valora como FRCV los niveles


elevados de homocisteína, y existe una rela-ción inversa entre estos valores y los nive-les séricos de folato. Existen datos del estu-dio Framingham(12) referidos a población deedad avanzada que ponen en evidencia quelos niveles de homocisteína están relacio-nados inversamente con la cantidad de fola-tos en la ingesta, y que los citados nivelesde homocisteína son elevados si la ingestade folatos es inferior a 400 μg/día. Por estemotivo, parece adecuado establecer estenivel de requerimientos para esta franja deedad, aunque el nivel de necesidades paraedades más juveniles sigue establecido en200 μg/día.

Vitamina B12

No hay evidencia de que haya cambiosen el metabolismo de esta vitamina en laspersonas de edad avanzada, y la absorciónde la forma cristalina de la vitamina no sealtera con la edad. No obstante, la frecuen-te gastritis atrófica de los ancianos dificul-ta la absorción de la vitamina B12 de los ali-mentos. Por este motivo, los requerimientosde esta vitamina que en la población jovenestán establecidos en 2 μg diarios se incre-mentan a 2,5 μg en la población anciana(13).

Minerales (Tabla IV)El correcto aporte alimentario de los dis-

tintos minerales, como ocurre en el caso delas vitaminas, es importante para mantenerun buen estado de salud. También en estecaso no es difícil para una persona sana man-tener un correcto aporte de minerales si sualimentación es suficiente y equilibrada.

Los requerimientos diarios de mineralesde la población de edad avanzada son simi-lares a los de la franja de menor edad. Losancianos tienen un riesgo claramente másevidente de padecer déficit de algún mine-ral con relación a la población de edad másjuvenil. En especial, los ancianos presentan

un riesgo de padecer déficit de calcio, hierroy cinc, minerales de gran importancia nutri-cional en la población de edad(14). En distin-tos subapartados se exponen los requeri-mientos de los minerales más importan-tes en la población de edad avanzada.

HierroLa absorción del hierro no está afectada

por la edad. Los requerimientos de los ancia-nos sanos de este mineral son de 10 mg dia-rios. Estos requerimientos son similares alos de la población más joven, excepto en lasmujeres en edad fértil y en las embarazadasen que las necesidades de aporte de hierroson claramente superiores.

CincEl organismo dispone de un ajustado sis-

tema de regulación de la absorción de cinc,de acuerdo con sus necesidades. De estemodo, los déficit de este mineral son muyinfrecuentes. No obstante, la población enedad avanzada constituye un grupo de ries-go para el déficit de este mineral, que con-lleva alteraciones en el organismo, especial-mente en el área de la inmunocompetencia.Los requerimientos de cinc para la poblaciónanciana sana, como en la de menor edad esde unos 10 mg diarios.

32 M. Foz Sala

Requerimientos Minerales diarios

Hierro 10 mgCinc 10 mgSelenio 50-70 μgCalcio 1.200 mgFósforo 700 mgMagnesio 225-280 mgCobre 1,3-1,5 mgYodo 90-150 μg

TABLA IV. Requerimientos nutricionales en elanciano sano. 4) Minerales.

SelenioDiversos estudios han demostrado que

en sujetos de edad, aunque la ingesta deselenio y las concentraciones plasmáticasdel mineral sean bajas, el balance de seleniosigue siendo positivo. Dados estos datos, unaingesta diaria de 50-70 μg de este minerales más que suficiente en las personas deedad(6).

CalcioDeterminar los requerimientos diarios

de calcio no es fácil porque su homeosta-sis depende de otros factores como la vita-mina D y la parathormona, y las necesida-des varían según el sexo y la edad. En la vejezse produce una disminución en la eficaciade la absorción no compensada por unaumento de la resorción renal(15). Dadas estascircunstancias, y aunque existen discrepan-cias en la literatura, parece adecuado esta-blecer unos requerimientos de ingesta dia-ria de calcio de 1.200 mg(16), algo superioresa los recomendados en la edad adulta.

FósforoLos déficit de fósforo son raros en clíni-

ca dada su amplia disponibilidad en los ali-mentos y la eficacia de su absorción. Losrequerimientos de este mineral en la edadavanzada no son distintos que en edadesmás juveniles y están establecidos en 700mg diarios(17).

MagnesioEste mineral se encuentra ampliamente

disponible en muy diversos alimentos y sudéficit en clínica humana es raro y vincula-do a procesos que alteren la absorción, aalgunas nefropatías, al alcoholismo crónicoy a la malnutrición proteicoenergética. Losrequerimientos de magnesio en la edadavanzada están establecidos en 225-280 mgdiarios(18).

CobreNo se han comprobado cambios signifi-

cativos en la edad avanzada en relación almetabolismo del cobre y a las necesidadesdiarias de este mineral. Así, estos requeri-mientos en los ancianos se han establecidoen 1,3-1,5 mg diarios(18), cifra muy similar a laaconsejada en edades más juveniles.

YodoLos requerimientos diarios de yodo para

la población adulta están establecidos entre90 y 150 μg. En el embarazo y la lactanciaexisten unos requerimientos superiores paracubrir las necesidades del feto y del lactan-te. No existen requerimientos especiales deeste mineral en la edad avanzada.

En el Anexo II (pág. 240) se puede ver unresumen de los requerimientos y recomen-daciones nutricionales para las personas deedad avanzada.

LAS VENTAJAS DE LA ALIMENTACIÓNEQUILIBRADA Y COMPLETA EN LA VEJEZ

La alimentación suficiente, pero no exce-siva en número de calorías, y equilibrada ensu composición de macro y microcomponen-tes resulta muy importante para mantenerun buen estado de salud en todas las eda-des. Pero esta importancia de la alimenta-ción equilibrada y completa en la edad avan-zada tiene unos matices importantes queconviene destacar. Las consideracionessiguientes son solo aplicables al mundo desa-rrollado, porque por desgracia y para ver-güenza de un mundo globalizado, el ham-bre y la consiguiente desnutrición siguensiendo el principal problema nutricional delas naciones en vías de desarrollo. La muer-te por hambre de la población infantil enmuchos países subdesarrollados sigue sien-


do un gravísimo problema que golpea cons-tantemente la conciencia de los países másdesarrollados y ricos como el nuestro.

En los países del mundo desarrollado, lamalnutrición producida por déficit de ali-mentos en la edad infantojuvenil y en la edadmadura es excepcional y limitada a exiguasminorías que padecen una exclusión econó-mica y social. Por este motivo las guías ali-mentarias y las recomendaciones nutricio-nales de estas franjas de edad están dirigi-das al objetivo de evitar el excesivo consu-mo energético para combatir la obesidad,y al mismo tiempo a que la alimentación seaequilibrada y rica en antioxidantes para pre-venir morbilidades y muy especialmente laenfermedad cardiovascular. Es evidente queestos objetivos también son válidos en laedad avanzada, pero teniendo en cuenta queel principal problema nutricional en estafranja de edad, como ya ha sido comentadoen la introducción, es la malnutrición en susdistintas formas, resulta evidente que el obje-tivo primordial de las recomendaciones ali-mentarias en la edad avanzada ha de ser quela ingesta calórica sea suficiente, pero noexcesiva, equilibrada y, por tanto, con el apor-te adecuado de macro y micronutrientes.Una población de riesgo, como ya ha sidocomentado, es la institucionalizada, ya seaen residencias geriátricas o en hospitales.En este caso, la prevención de este riesgodepende de la dirección y de las unidades de

nutrición de estos centros. Otra poblaciónde riesgo en que la prevención resulta másdifícil es la de aquellos ancianos que vivensolos en sus domicilios, sin el adecuado apo-yo familiar y a veces con importantes difi-cultades económicas. Este problema, de difí-cil solución, constituye un auténtico retopara las Direcciones Generales de Salud Públi-ca y los Servicios de Asistencia Social.

EL PROBLEMA DE LOS SUPLEMENTOS:EXPECTATIVAS, DECEPCIONES YREALIDADES

Aunque la situación ideal a cualquieredad y, por tanto, también en la vejez es queel aporte correcto de vitaminas y mineralesse consiga a través de una alimentación com-pleta y equilibrada, en ocasiones este obje-tivo es difícil de conseguir por una u otrarazón, y en este caso puede surgir la conve-niencia de completar el aporte de los reque-rimientos diarios a través de los suplemen-tos (alimentos funcionales o fármacos). Aun-que este tema no debe ser tratado con pro-fundidad en este capítulo, cabe decir tan soloque los alimentos funcionales, muy introdu-cidos en el mercado, pueden tener algunaindicación en la edad avanzada cuando sesospeche la posible insuficiencia de aportede algún micronutriente. En la tabla V seenumeran los principales alimentos enri-

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Componentes Alimentos

Vitaminas A y D Leches enriquecidasVitaminas C y E Zumos enriquecidos Ácido fólico Leches enriquecidas, pan de molde enriquecidoCalcio Leches enriquecidas, zumos enriquecidosHierro Zumos enriquecidos, cereales fortificados

TABLA V. Alimentos funcionales. Principales alimentos enriquecidos con vitaminas y minerales.

quecidos con vitaminas o minerales. En cuan-to a los fármacos con micronutrientes, cabedecir tan solo que su administración única-mente está indicada cuando se ha pedidoobjetivar un déficit en personas de edadavanzada.

Un tema de notable interés con relaciónal aporte de suplementos, en este caso máscentrado en la población adulta y presenil,es cuando el objetivo de su administraciónno es cubrir una deficiencia objetivada, sinoobtener beneficios adicionales para la saludque se han atribuido a este micronutrientea través de datos teóricos, experimentales yepidemiológicos. Este correcto planteamien-to de investigación nutricional despertómuchas expectativas, pero con algunasexcepciones ha producido no pocas decep-ciones. Seguidamente, y de forma resumi-da, se van a exponer algunos interesantesejemplos de esta investigación clínica conla administración de micronutrientes.

Antioxidantes y aterosclerosisEstá sólidamente establecido que la

modificación oxidativa de las lipoproteí-nas de baja densidad (LDL, low density lipo-protein) en la pared vascular constituye unpapel clave en el desarrollo de la ateroscle-rosis. A partir de esta evidencia el papel delos antioxidantes naturales, en especial vita-mina C, vitamina E y carotinoides, ha sidoampliamente investigado en estudios epi-demiológicos y experimentales. En estudiosde experimentación animal se ha demostra-do que los antioxidantes de la dieta puedenreducir la progresión de la aterosclerosis ylos estudios epidemiológicos sugieren queuna dieta rica en antioxidantes desminuyela aparición de enfermedad cardiovascular(ECV).

Basados en la sólida información comen-tada en el párrafo anterior se pusieron enmarcha diversos estudios randomizados para

comprobar la eficacia de la administraciónde suplementos de antioxidantes en la pre-vención de la ECV. Contrariamente a lo quecabía esperar, los resultados fueron mayori-tariamente decepcionantes y en algún casoel estudio tuvo que ser interrumpido trascomprobar el efecto negativo del suplemen-to de antioxidantes en relación al placebo.Cherubini y cols. en una extensa y documen-tada revisión(19) sobre el tema concluyen queen los datos de que disponemos en la actua-lidad no está indicada la prescripción de vita-mina C, vitamina E y carotinoides en la pre-vención de la aterosclerosis. Los citados auto-res sugieren que otros antioxidantes conte-nidos en frutas, verduras y hortalizas, en espe-cial flavonoides, pueden ser los causantesde los efectos beneficiosos de la ingesta deestos alimentos en la prevención de la ECV.Además, también señalan que sería intere-sante estudiar si un subgrupo de pacientescon un elevado estrés oxidativo y una defi-ciente actividad antioxidante podrían bene-ficiarse de la administración de suplemen-tos de antioxidantes.

Ácido fólico y ECVDesde hace muchos años es bien cono-

cido que los niveles séricos de homocisteí-na favorecen al proceso de la aterosclerosis,de tal modo que se ha postulado considerara los niveles de homocisteína como un fac-tor de riesgo independiente de la ECV. Dadala relación negativa entre ingesta y valoresde folatos y los niveles séricos de homocis-teína se han realizado diversos estudios clí-nicos randomizados que han aportado datosnegativos sobre esta estrategia terapéuticay preventiva. Incluso hay datos que demues-tran que la combinación de ácido fólico yvitaminas B puede aumentar el riesgo desufrir una ECV. Un reciente y documentadometaanálisis de Bazzano y cols.(20) sobre 12estudios randomizados en pacientes con


patología vascular o renal demostró que lasuplementación con ácido fólico no reducíael riesgo de ECV ni la mortalidad.

No obstante, y pese a los datos expues-tos, el tema no está definitivamente resuel-to. Un reciente metaanálisis publicado en TheLancet(21) demostró que la suplementacióncon ácido fólico era eficaz en la prevenciónprimaria del accidente vásculocerebral (AVC).Curiosamente, este metaanálisis fue realiza-do utilizando datos de siete de los trabajosanalizados en la publicación de Bazzano ycols.(20) a los que se añadió un ensayo rando-mizado realizado en China. Como se señalaen un certero editorial(22) publicado en el mis-mo número de The Lancet, será necesariodiseñar nuevos estudios randomizados parapoder discernir acerca de la posible utilidadde la administración de suplementos de áci-do fólico en la prevención primaria y secun-daria de la ECV y de los AVC en particular.

Selenio, diabetes y otros trastornosAunque inicialmente el selenio era con-

siderado un tóxico, en los años 80 del pasa-do siglo se reconoció la importancia de unadecuado aporte de este mineral en medi-cina preventiva, tras descubrirse que era uncomponente esencial de la enzima antio-xidativa glutatión peroxidasa y de otros sis-temas enzimáticos. La administración desuplementos de selenio para prevenir o tra-tar las alteraciones de salud relacionadascon el ambiente ha estado basada en el pos-tulado de que el selenio inhibe el estrés oxi-dativo generado durante la desintoxicaciónde los xenobióticos. Con esta base teórica sepusieron en marcha múltiples estudios paravalorar la eficacia de los suplementos de sele-nio en la prevención de las enfermedadesambientales. Una extensa y minuciosa revi-sión sobre este tema publicado por Lacoury cols.(23) demostró que en los estudios ana-lizados no se aportaba evidencia de que la

suplementación con selenio haya produci-do beneficios en diversos trastornos de saludrelacionados con tóxicos ambientales. Apesar de la negatividad de esta revisión, losautores del artículo defienden que desde unpunto de vista preventivo es deseable unaporte alimentario diario de selenio de 1-2μg/kg de peso, algo superior al habitualmen-te recomendado, aconsejando que si el apor-te es bajo y no se consigue con medidas die-téticas está indicada la administración desuplementos.

Otros resultados negativos y decepcio-nantes con relación a los suplementos deselenio están vinculados a la incidencia dediabetes mellitus tipo 2. La base teórica deun posible efecto beneficioso de estos suple-mentos en la diabetes tipo 2 está fundamen-tada en la acción positiva sobre el metabo-lismo de la glucosa comprobada en mode-los animales. Pese a estos datos teóricos, lainformación procedente del estudioSU.VI.MAX(24) no mostró ningún beneficiosobre los niveles basales de glucemia con lasuplementación de una combinación deantioxidantes incluyendo selenio (100 μgdía), tras 7,5 años de seguimiento. En un estu-dio randomizado publicado por Stranges ycols.(25), los resultados fueron muy decepcio-nantes. El ensayo se prolongó durante 7,7años administrando 200 μg diarios de sele-nio vs placebo a 202 personas no afectadasde diabetes mellitus. Los resultados del estu-dio demostraron que la suplementación conselenio no solo no previene la diabetes melli-tus sino que puede aumentar el riesgo depadecerla. Resulta evidente, pues, que enel estado actual de nuestros conocimientosla administración de suplementos de sele-nio con fines preventivos no está indicada.

Calcio, vitamina D y osteoporosisEn el marco mayoritariamente decepcio-

nante que ha sido comentado, de la falta de

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eficacia preventiva de la administración desuplementos (vitamina C, vitamina E, caroti-noides, ácido fólico, selenio), destacan losdatos positivos con relación a la eficacia pre-ventiva de las fracturas osteoporóticas y dela pérdida de masa ósea mediante la admi-nistración de suplementos de calcio y vita-mina D. Ya que el tema de la osteoporosis estratado en profundidad en uno de los capí-tulos de este libro solo será mencionado bre-vemente un importante metaanálisis recien-temente publicado en The Lancet(26). En estemetaanálisis se revisan 7.867 citas sobre eltema y se eligen 29 trabajos relevantes parael estudio final (63.897 pacientes). Los resul-tados demuestran que la administración decalcio solo o en combinación con vitamina Des eficaz para prevenir las fracturas óseas yaumentar la densidad del hueso en perso-nas de 50 ó más años afectadas de osteopo-rosis. Los resultados son mejores con un suple-mento de calcio igual o superior a los 1200mg diarios y de vitamina D igual o superiora las 800 U.I (20 μg). Las conclusiones de esteimportante metaanálisis son muy importan-tes para tomar decisiones en la práctica clí-nica con relación a la estrategia preventivade las complicaciones de la osteoporosis, pro-ceso de tanta trascendencia clínica en lapoblación de edad avanzada, especialmenteen la del sexo femenino.

A MODO DE CONCLUSIÓN

Del mismo modo que ocurre en otrasedades de la vida, en la vejez es muy impor-tante para la salud que la alimentación seasuficiente, completa y equilibrada. En los paí-ses desarrollados, como el nuestro, el prin-cipal problema de salud de origen nutricio-nal en la edad avanzada es la malnutriciónen todas sus formas, que se observa espe-cialmente en los ancianos ingresados en resi-

dencias y hospitales. Por este motivo es espe-cialmente importante que la ingesta calóri-ca sea suficiente, aunque no excesiva, y elaporte de macro y micronutrientes sea eladecuado.

El establecimiento de los requerimien-tos nutricionales para los ancianos sanos noes tarea fácil. Por una parte, resulta difícilestablecer la frontera entre un anciano “sano”y aquel que presenta un sutil déficit nutri-cional; y por otra parte, la población ancia-na es muy heterogénea según sea su edad,su sexo, su grado de actividad física y su com-posición corporal. Los estudios realizados enpoblación anciana para establecer los reque-rimientos nutricionales son menos abun-dantes y sólidos que los efectuados en pobla-ción de menor edad. Por este motivo, en casode fallo de suficiente evidencia científicapara establecer unos requerimientos espe-cíficos para esta franja de edad se utilizanlos requerimientos aceptados para la edadadulta.

Las diferencias aceptadas entre requeri-mientos nutricionales en la edad adulta yen la edad avanzada no son muy abundan-tes, pero algunas tienen cierta relevancia. Enel apartado de energía y macronutrientesno existen diferencias significativas con rela-ción a las necesidades de los distintos macro-nutrientes y su distribución. En cambio, lasnecesidades energéticas son menores en laedad avanzada debido a la disminución dela actividad física. Es importante manteneresta disminución del aporte calórico paraevitar la tendencia a la acumulación adipo-sa en la edad avanzada. En el apartado defibra, agua y electrólitos no hay diferenciaen los requerimientos, aunque hay que ponerespecial atención en el aporte de líquidos yaque el anciano es especialmente suscepti-ble a padecer deshidratación en algunassituaciones patológicas. En el apartado delas vitaminas se ha demostrado que en la


edad avanzada existen unos requerimien-tos superiores de vitamina D, tiamina, ácidofólico y vitamina B12, y contrariamente unasnecesidades inferiores a las de la edad adul-ta en el caso de la vitamina A, vitamina K yniacina. Finalmente, en el apartado de losminerales no se han demostrado variacio-nes en los requerimientos con relación a eda-des más juveniles, con la única excepción delcalcio, caso en el que se aconseja una inges-ta algo superior.

El objetivo de que el anciano se alimen-te de una forma suficiente, completa y equi-librada no siempre es fácil de alcanzar. Lasdificultades son de muy distinto tipo (orgá-nicas, psíquicas, económicas, sociales, cultu-rales) y son analizadas en otros capítulos deesta publicación. Los ancianos de mayor ries-go de sufrir malnutrición son los que estáninstitucionalizados, pero también aquellosque viven solos o sin el adecuado apoyo fami-liar. En los casos que sea difícil conseguir una

alimentación adecuada, los alimentos fun-cionales pueden ayudar a aportar comple-mentos de vitaminas o minerales. La pres-cripción de medicamentos con vitaminasminerales debería reservarse solo a situacio-nes en que se haya podido objetivar un cla-ro déficit. La administración de suplemen-tos de vitaminas o minerales con finalida-des preventivas no está, en general, indica-da ya que los estudios clínicos realizadospara apoyar estas estrategias preventivashan dado resultados negativos, con casi laúnica excepción de la administración de cal-cio y vitamina D con la finalidad de prevenirlas fracturas osteoporóticas y de aumentarla densidad ósea.

Es de esperar que futuras y convenien-tes investigaciones adicionales en poblacio-nes de edad avanzada permitirán incremen-tar las evidencias científicas con relación alos requerimientos nutricionales en estafranja de edad.

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RESUMEN

• En 1941 se publicaron las primeras recomendaciones de ingestas dietéticas, centrandoel interés en promover el consumo de cantidades de alimentos que proporcionaran a lapoblación la energía y nutrientes necesarios para evitar las enfermedades carenciales.

• Las guías alimentarias fueron la expresión en alimentos de las recomendaciones nutri-cionales para la población adulta. En Suecia se publicó la primera guía alimentaria en1968 y posteriormente proliferaron en distintos países con diferentes diseños e iconos.

• Dado el progresivo incremento de la población anciana y el efecto nocivo que tienenlas alteraciones nutricionales para este grupo de población, se han llevado a cabonumerosos estudios sobre el tema.

• La malnutrición en las personas ancianas constituye un importante problema de saludpública con el aumento de las morbilidades asociadas.

• El grado de malnutrición observado en personas ancianas institucionalizadas u hos-pitalizadas en muy importante.

• Es un objetivo de salud pública prevenir la malnutrición de la población ancianaproporcionándole una alimentación suficiente, completa y equilibrada.

• La ingesta calórica deberá ser suficiente,aunque no excesiva,y el aporte de macro y micro-nutrientes adecuado a sus necesidades,expresadas por los requerimientos nutricionales.

• Establecer requerimientos nutricionales para los ancianos sanos no es fácil y los estu-dios existentes son menos abundantes y sólidos que los efectuados en la poblaciónde menor edad. Cuando no existe evidencia científica se utilizan los requerimientosaceptados para la población adulta.

• Los requerimientos en macro y micronutrientes para ancianos y adultos son coinci-dentes en fibra, agua y electrólitos.

• Se presentan diferencias en los requerimientos de vitamina D, tiamina, ácido fólico,vitamina B12, que son superiores en ancianos que en población adulta y en vitaminaA, K, niacina y energía que son inferiores en ancianos.

• No hay variaciones en los requerimientos de minerales de los ancianos respecto a la edadadulta salvo en el caso del calcio, en el que se aconseja una ingesta algo superior.

• Alimentar adecuadamente a un anciano puede tener dificultades de tipo orgánico,psíquico, económico, social y cultural.

• Los ancianos con mayor riesgo de sufrir la malnutrición son los que están institucio-nalizados, los que viven solos o carecen de apoyo familiar.

• Una alimentación inadecuada puede complementarse con alimentos funcionales queaportan vitaminas y minerales.

• La prescripción de fármacos, vitaminas o minerales debe reservarse para situacionesde claro déficit.

• La administración de calcio y vitamina D ha resultado positiva en la prevención defracturas osteoporóticas y para aumentar la densidad ósea.

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40 M. Foz Sala

INTRODUCCIÓN

La valoración del estado nutricional for-ma parte del proceso de valoración integralen el manejo de los problemas de salud delas personas mayores. La dieta y el estadonutricional son determinantes, a medio ylargo plazo, en la evolución del estado desalud de las personas en este rango de edad.

La valoración nutricional tiene como obje-tivos el conocer posibles situaciones de ries-go, objetivar el estado nutricional, estable-cer un pronóstico y poder desarrollar un plande intervención y de seguimiento.

La desnutrición es frecuente, sobre todoen el medio institucional y en el medio hos-pitalario asociada a la existencia de enfer-medades agudas o crónicas, pero sobre todoa aquellas que cursan con la activación delsistema inflamatorio. Aunque los datos dis-ponibles son variables, la prevalencia de des-nutrición en los hospitales es del 35-65% enfunción de las características de los servi-cios estudiados. En las residencias es del 25a 60% y en la comunidad el 1-15%. La des-nutrición se ha encontrado asociada a mayormorbilidad, mortalidad y también a prolon-gación de la estancia en los hospitales; seha correlacionado también con la pérdidafuncional para el desarrollo de las activida-des de la vida diaria.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

La interpretación de los resultados dela valoración nutricional debe realizarse siem-pre en el contexto concreto y atendiendo alos objetivos para los que se realiza. Así, cono-cer las patologías de base puede dar la cla-ve para interpretar una disminución en lasproteínas viscerales o para explicar una ano-rexia o entender la dificultad de un procesode renutrición.

La desnutrición proteico-energética esel proceso final de una serie de eventos osituaciones que coinciden o se encadenanen el tiempo. Habitualmente, responde aun esquema lógico donde diversos factoresde riesgo provocan una disminución de laingesta que si se mantiene en el tiempo,conduce a cambios en los compartimentoscorporales que, si son importantes, puedendesembocar en una verdadera desnutriciónproteico-energética u otros síndromes clí-nicos relacionados con déficits de nutrien-tes específicos. Este proceso se produce auna velocidad más o menos rápida en fun-ción de la aparición de factores precipitan-tes, especialmente procesos inflamatoriosagudos o crónicos. Algunas causas psicoso-ciales, como el ingreso en una residencia ola depresión, pueden también precipitarla evolución.

Valoración del estado nutricional en laspersonas mayoresA. Salvà CasanovasInstitut de l’Envelliment. Universitat Autònoma de Barcelona. IIB-Sant Pau.

4

Identificar situaciones de riesgoA pesar de las dificultades que puede

suponer la realización de una historia clí-nica debido a la frecuente aparición de dete-rioro cognitivo, su realización es muy impor-tante para conocer los distintos factores deriesgo, así como para conocer la ingesta habi-tual. A menudo es necesaria la colaboracióndel cuidador principal, que puede ayudar-nos a realizar una anamnesis más precisa.

Los diferentes factores de riesgo para lle-gar a una desnutrición pueden ser los res-ponsables de una disminución de la ingestapor incapacidad física, como la pérdida deautonomía para las actividades de la vidadiaria, que impide comer por sí solo, o aúnmás frecuentemente, la imposibilidad de pre-pararse la comida por sí mismo o de ir a com-prar los alimentos que a uno le apetecen.También los problemas de masticación o lostrastornos de deglución. En otras ocasiones,la pérdida de apetito es debida a anorexia,que puede ser desencadenada por un esta-do depresivo, una enfermedad aguda de tipoinflamatorio (infección, cáncer...) que condu-ce a pérdidas de peso secundarias a la media-ción de las citokinas o la ingesta de fárma-cos que pueden incidir en el apetito. Los pro-blemas gastrointestinales que provocan dia-rrea o constipación o enfermedades que cur-san con hipermetabolismo deben conside-rarse en la anamnesis de todo paciente mayor.Entre los problemas médicos que puedenfavorecer una disminución de la ingesta seencuentran la depresión y la demencia, asícomo otros trastornos psiquiátricos.

Las dietas restrictivas son un importan-te aspecto que debemos considerar. Duran-te el envejecimiento puede haber una dismi-nución de la capacidad olfativa y gustativa.Estos sentidos también están alterados pormúltiples factores, entre los que encontra-mos enfermedades crónicas y algunos medi-camentos. Las dietas restrictivas pueden

representar un nuevo factor de riesgo si noestán plenamente justificadas. La tabla I resu-me algunos de los factores de riesgo másimportantes para padecer una desnutrición.

Un cribaje de los factores de riesgo pue-de hacerse con la ayuda de tablas previa-mente preparadas como la “Determine” dela Nutrition screening Initiative americanaque utiliza un test autocontestado de 10 pre-guntas que incluyen cuestiones sobre hábi-tos dietéticos, estado de salud general yaspectos sociales. De una puntuación totalde 21 puntos, un cómputo superior a 6 sugie-re un alto riesgo de desnutrición e indicala necesidad de una valoración más detalla-da por parte de profesionales. Con este pun-to de corte es posible identificar el 36,2% de

42 A. Salvà Casanovas

Factores sociales

• Institucionalización • Problemática socio-económica• Nivel cultural bajo• Soledad

Factores funcionales

• Pérdida de autonomía para las actividadesde la vida diaria

• Imposibilidad para autoalimentarse

Factores físicos y médicos

• Mal estado de la boca o problemas de ladeglución

• Fármacos• Polifarmacia• Alcohol• Enfermedades: EPOC, hipertiroidismo,

malabsorción, cáncer, artritis reumatoide...

Factores psicológicos, cognitivos y sociales

• Depresión• Viudedad• Deterioro cognitivo

TABLA I. Factores de riesgo relacionados con lanutrición más importantes en geriatría.

las personas con ingestas menores del 75%de las recomendaciones.

Valoración de la ingesta dietéticaLa realización de una correcta valoración

dietética o entrevista nutricional es necesa-ria para detectar ingestas deficientes de con-junto, pero también deficiencias de los prin-cipales nutrientes. Para poder realizarla einterpretarla correctamente hay que cono-cer la composición de los alimentos y paraello disponer de tablas adecuadas y de unesquema de agrupamiento de los diferen-tes alimentos por sus características. Lacorrecta realización de una valoración die-tética requiere de profesionales especializa-dos dietistas o nutricionistas. Algunos méto-dos permiten aproximaciones más o menosprecisas que pueden realizar otros profesio-nales entrenados.

Podemos clasificar los métodos de valo-ración de la ingesta dietética a escala indi-vidual, tanto si recogen información retros-pectiva o si son métodos prospectivos sobrela ingesta actual.

Entre los retrospectivos encontramosel registro de 24 horas, el recuerdo de tresdías, el análisis de frecuencia de consumo yla historia de la dieta. El principal problemade estos métodos es el sesgo que puedeintroducir la memoria, particularmente cuan-do hablamos de personas mayores.

El recordatorio de 24 horas es uno de losmétodos más utilizados en personas mayo-res debido a su sencillez, y recoge la ingestade alimentos y líquidos del día anteriormediante una entrevista estructurada quese lleva a cabo por profesionales entrena-dos.

En el registro de tres días se obtiene infor-mación de dos días laborables hábiles y unfestivo.

En ambos métodos se utilizan medidascaseras o fotografías que representan dis-tintas raciones de un mismo alimento paraevaluar las cantidades consumidas.

El Cuestionario de frecuencia de consu-mo ofrece una información cualitativa delconsumo de alimentos. La propia personavalorada o un entrevistador entrenado com-

Valoración del estado nutricional en las personas mayores 43

¿Ha cambiado su dieta por enfermedad? 2¿Come menos de dos veces al día? 3¿Toma poca fruta, verduras o lácteos? 2¿Bebe tres o más copas de alcohol al día? 2¿Tiene problemas dentales que le dificulten comer? 2¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? 4¿Come solo la mayoría de las veces? 1¿Toma más de tres medicamentos al día? 1¿Ha ganado o ha perdido, sin querer, 5 kilos en los últimos 6 meses? 2¿Tiene dificultades físicas para comprar, cocinar o comer? 2Puntuación total ....

0-2: Riesgo leve, reevaluar a los 6 meses.3-5: Riesgo moderado: mejora de hábitos nutricionales. Reevaluar a los 3 meses.6 o más: Riesgo alto. Diagnóstico y tratamiento del problema nutricional.

TABLA II. DETERMINE (Disease; Eating; Tooth; Economic; Reduced; Multiple; Involuntary; Needs; Elder).

pleta un cuestionario con la frecuencia (vecespor día, por semana o por mes) de consumode cada uno de los alimentos.También se usanmedidas caseras o fotografías que represen-tan distintas raciones de un mismo alimen-to para evaluar las cantidades consumidas.

En la Historia dietética, se le pregunta alsujeto sobre su ingesta dietética habitual,tomando como periodo de referencia el últi-mo mes a través de preguntas abiertas rea-lizadas por un entrevistador entrenado. Habi-tualmente, con la ayuda de un programainformático se intentan ordenar los hábitosdietéticos habituales de la persona entrevis-tada. La realización de la encuesta suele ocu-par unos 60 minutos.

Entre los métodos prospectivos extistenvarias técnicas que se basan en que la per-sona valorada registra todos los alimentosy bebidas que va ingiriendo y la hora en quese consumieron, durante un periodo de tiem-po variable (habitualmente 3 ó 7 días, aun-que pueden ser más). El método básico es elregistro por doble pesada, donde la ingestase cuantifica pesando los alimentos antesde ingerirlos y pesando posteriormente lodesechado. Un diario de registro y los pesospermiten, mediante tablas de composiciónde alimentos, calibrar el alimento ingeridoen nutrientes. El diario de registro de la inges-ta puede completarse por un valorador, encaso que la persona no pueda realizarlo porsí mismo, como en el caso de pacientesdependientes o con deterioro cognitivo. Enlugar de pesar los alimentos pueden utili-zarse medidas estandarizadas domésticaspara hacer una estimación de la ingesta sus-tituyendo la pesada.

Composición corporalEn la valoración del estado nutricional

y más específicamente en la valoración dela desnutrición proteico-energética, el inte-rés se centra en conocer los depósitos de gra-

sa y de proteínas en el tejido adiposo y elmúsculo, que son utilizables para suminis-trar energía. En la medida de la composicióncorporal hay métodos directos e indirectos.Los directos miden los constituyentes espe-cíficos, químicos o anatómicos a nivel ele-mental, molecular o celular. Son más preci-sos, pero tienden a ser más invasivos, com-plejos y caros, por lo que se utilizan poco parala valoración nutricional en la clínica. Entreellos, destacan el análisis de activación conneutrones, la tomografía computerizada, laresonancia magnética, la asbsorciometríadual de rayos X (DEXA) y la medida del aguacorporal total. Miden aspectos específicosde la composición corporal como el nitróge-no total o el calcio total, el tejido adiposo, elhueso o la masa magra.

Los indirectos son métodos no invasivosque informan, aunque de manera menosprecisa, de la composición corporal. Entreestos, tenemos la hidrodensitometría, laimpedancia bioeléctrica y la antropometría.Nos referiremos más detalladamente a estaúltima por ser un método simple, barato yfácilmente aplicable en la clínica diaria.

AntropometríaComo hemos anticipado, es el método

más simple y barato y el más práctico pararealizar una valoración de los compartimen-tos corporales. Es menos preciso que otrosmétodos técnicos, y la obtención e interpre-tación de los resultados se hace más difícilcuando los sujetos presentan deformidadesesqueléticas importantes de su columna ver-tebral u otras deformidades anatómicas, enpersonas encamadas o en silla de ruedas.

Las principales medidas que se debenconsiderar son:

PesoLa medida directa del peso mediante

una báscula es una manera sencilla de ave-


riguar el estado nutricional. Para poder valo-rar el peso deben utilizarse tablas que per-mitan comparar los valores estandarizadospor edad y sexo. Los percentiles por deba-jo del 15% y por encima del 85% son anor-males.

Los cambios en el peso a lo largo del tiem-po son una medida muy importante para elseguimiento del estado nutricional. Una pér-dida de peso involuntaria superior al 5% enun mes o del 10% en los últimos 6 meses essignificativa de desnutrición.

También puede considerarse como mar-cador de estado nutricional deficiente unpeso inferior al 20% del peso ideal calcula-do según la siguiente fórmula.

% Pérdida de peso habitual = Peso actual (kg) / peso habitual (kg) x 100

A pesar de que la medida del peso es sen-cilla, debe disponerse de una báscula preci-sa y mantener al paciente descalzo y con lamínima ropa posible, siempre en las mismascondiciones y a la misma hora. En personas

encamadas, deberemos recurrir a sillonesbáscula. Es preciso considerar las circunstan-cias que pueden alterar la medida como eledema, ascitis o amputación de una extre-midad.

TallaSu cálculo es importante por su incorpo-

ración en la fórmula del índice de masa cor-poral (IMC). Para su medida, la persona valo-rada se mantiene de pie con el peso repar-tido en ambas piernas y la cabeza en posi-ción de plano de Frankfort horizontal. Lostalones, nalgas, escápula y cabeza debenestar tocando al plano vertical. Si ello no esposible, se mantendrán los talones y las nal-gas en igual posición y el cuerpo, a partir dela cintura, en posición vertical. La barra hori-zontal de la báscula se situará en la cabezacon la suficiente presión para comprimir elcabello.

En personas que no pueden mantener labipedestación, puede utilizarse la medidade la altura de la rodilla para el cálculo indi-recto de la talla propuesto por Chumlea.


Percentiles (kg)Grupo de edad 5 10 25 50 75 90 95

Varones65-69 55 60 64 70 78 85,5 9070-74 57 60 64 71,5 77,5 83,75 9075-79 50 54 60,5 67,25 73 82,5 90,580-84 52 56,5 62 66 71,5 78,5 82≥ 85 48,5 52 54 64,25 67,5 73,5 75,5

Mujeres65-69 49,5 52 57,5 66,5 72,5 79 85,570-74 45,5 47 54 60 66,5 74,5 7875-79 43,5 49 54 62 67,5 72 75,580-84 40,5 43,5 51 56,25 61,5 68 70≥ 85 41,5 42 47 51,25 59 67,5 73,5

Esquius et al. Med Clin. 1993; 100: 692-698.

TABLA III. Percentiles del peso en la población anciana.

Fórmula de la altura de la rodilla:Hombre:

T= (2,02 x altura rodilla) - (0,04 x edad) + 64,19Mujer:

T =(1,83 x altura rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88

Índice de masa corporal (IMC)Se calcula mediante la fórmula Peso/

Talla2. Niveles de IMC menores de 19 y mayo-res de 28 están relacionados con una mayormortalidad y morbilidad. Según la OMS, valo-res por debajo de 18,5 son indicativos de des-nutrición. En Estados Unidos, el criterio paradefinir la desnutrición se ha basado en con-siderar valores por debajo del percentil 10, loque representa para las personas de 75 a 79años, 21,48 y 22,33 para hombres y mujeres,respectivamente, según las tablas españo-las de Esquius E y cols. (Med Clin 1993). Si con-sideramos valores de normalidad ajustadospor edad y sexo, aquellos entre el percentil 5y el 95, que incluyen el 90% de los valores dela población general, les correspondería valo-res por encima de 19,9 y de 20,06 para unhombre y una mujer, respectivamente. En

Estados Unidos, según los criterios de la Nutri-tion Screning Initiativa (NSI) de la SociedadAmericana de Dietistas, valores entre 22 y 27deben considerarse normales. Diversos estu-dios han demostrado que en personas ingre-sadas en hospitales con enfermedades, unIMC menor de 20 se correlaciona con un exce-so de mortalidad a los 6 meses. Este excesode mortalidad es lineal, empezando cuandoel IMC es menor de 23,5 en hombres y de 22en mujeres.

Para la obesidad se aceptan valores deIMC ≥ 30.

PlieguesMiden el espesor del tejido adiposo sub-

cutáneo y son indicadores indirectos de masagrasa. Se utilizan en la práctica el pliegue tri-cipital y subescapular. Se miden con un com-pás de pliegues o lipocaliper. Se coge un plie-gue de piel y de tejido subcutáneo subya-cente entre el dedo pulgar de la manoizquierda y los otros dedos. La cantidad detejido pinzado depende del espesor del teji-do subcutáneo. Se toma un pliegue que per-


Percentiles (kg)Grupo de edad 5 10 25 50 75 90 95

Varones65-69 21,367 22,23 23,725 25,91 28,07 30,85 32,7870-74 21,049 22,30 24,537 26,115 28,37 30,744 32,8175-79 19,90 21,484 22,83 25,57 28,195 30,132 32,7080-84 20,83 22,348 24,74 26,084 28,19 30,11 30,543≥ 85 18,60 19,184 23,068 24,85 26,525 28,071 28,959

Mujeres65-69 22 23,10 24,943 28,057 30,089 33,226 36,06670-74 20,17 20,898 23,579 26,81 29,899 32,467 34,66675-79 20,06 22,33 24,905 27,729 30,08 32,678 33,75780-84 18,74 21,227 22,68 26,547 29,079 31,397 32,264≥ 85 19,027 19,174 20,708 24,659 28,629 32,764 33,475


TABLA IV. Percentiles del IMC en las personas mayores.

mita separar la piel y el tejido adiposo unos1,5 cm del músculo que está subyacente. Loslados del pliegue estarán paralelos; los dien-tes de la pinza del caliper se mantendránperpendiculares al pliegue, y el espesor semide mientras el caliper continúa apretan-do el pliegue cutáneo. La medida se tomacuando el caliper lleva unos 3 segundos apli-cado. El pliegue del tríceps se mide en el pun-to medio de la parte posterior del brazo. Elpliegue subescapular, con los hombros y losbrazos relajados en el ángulo inferior de laescápula derecha. La pinza de piel se realiza1 cm por debajo y en el centro del ángulo dela escápula. El pliegue cutáneo forma unángulo de 45 grados por debajo de la diago-nal que se extiende hasta el codo derecho.

Para obtener una medida fiable se reco-mienda repetir dos o tres intentos en cadamedición de un pliegue y registrar la mediaentre los valores obtenidos, después de habereliminado los registros claramente erróneos.

Se ha observado una variabilidad inter-observador >20%.También hay que tener encuenta que la presencia de flebitis o edema

puede interferir con los resultados de lamedida.

Para interpretar el resultado se utilizan lastablas de composición corporal considerandovalores normales entre el percentil 15 y el 85.

CircunferenciasLos perímetros nos permiten tener una

medida indirecta del compartimento magro.Para obtenerlos,utilizaremos una cinta métri-ca flexible e inextensible. Los perímetros quese utilizan son el del brazo y el de la pantorri-lla. La cinta de medir se pone alrededor de laparte del cuerpo que deseamos estudiar enun plano paralelo al suelo o perpendicular alsegmento del cuerpo en estudio.La cinta debequedar plana en la superficie de la piel y conuna presión suficiente pero no excesiva.– Circunferencia abdominal:en el punto más

alto de la cresta ilíaca derecha en la líneamedia del cuerpo la cinta métrica se sitúaen el plano horizontal,paralelo al suelo y enuna posición de respiración mínima normal.

– Circunferencia de las nalgas: desde ellado derecho del individuo la cinta métri-


Percentiles (mm)Grupo de edad 5 10 25 50 75 90 95

Varones65-69 7,5 8 9,5 11,5 14 17,25 18,570-74 7 7,5 9,5 12 14 16,5 1975-79 6 7 9 11,5 14 17 20,580-84 7 8 9,5 12,5 14,5 17 18,5≥ 85 5 6 8,5 10,75 13 16,5 18

Mujeres65-69 14 16 18,5 21 23 25,5 26,570-74 11,5 14 16,5 19,5 23 26,5 26,575-79 13 14 16 19 22 23,5 2580-84 10 12 14,5 18 21 23 24≥ 85 10 10,5 13,25 16,25 18 23,5 24,5


TABLA V. Percentiles del pliegue tricipital en las personas mayores.

ca se sitúa alrededor de las nalgas en elpunto de máxima extensión posterior. Elplano de medida debe ser horizontal.

– Circunferencia braquial: el brazo derechose flexiona 90 grados a nivel del codo conla palma de la mano orientada hacia arri-ba. El punto medio se calcula desde elborde posterior del acromion y el extre-mo del olecranon. Con el brazo caído libre-mente a un lado la cinta se sitúa alrede-dor del punto marcado perpendicular aleje del brazo.

– Circunferencia de la pantorrilla: la cintamétrica se sitúa de manera perpendicu-lar a la pierna en el punto más ancho dela pantorrilla.Los valores se comparan con las tablas

de referencia por edad y sexo. La combina-ción de perímetro braquial y pliegue tricipi-tal nos permite calcular el perímetro mus-cular del brazo. Diversas fórmulas nos llevana conocer mejor los compartimentos magroy graso. El área muscular del brazo (MAMA)es un índice más preciso que la circunferen-cia del brazo de manera aislada para medirel compartimento magro.

La fórmula del MAMA puede sobreesti-mar el compartimento magro al incorporarla parte de hueso. Por ello, se ha desarrolla-do otra fórmula que incorpora unos facto-res de corrección para obtener el área mus-cular del brazo corregida (CAMA).

BioquímicaEntre las pruebas bioquímicas, las pro-

teínas viscerales, sintetizadas por el híga-do, son una medición indirecta de la masaproteica corporal; las proteínas somáticascomo la creatinina sérica son una medidaindirecta de la masa muscular, y el númerototal de linfocitos son índice de la capaci-dad de respuesta inmunitaria.

Las enfermedades inflamatorias provo-can una disminución de la síntesis de estasproteínas por parte del hígado, así como untrasvase desde el espacio intravascular alextravascular que, además, está favorecidopor la posición de decúbito. Es por esto quela disminución de los valores de las proteí-nas séricas debe considerarse como un indi-cador general de salud además de un indi-cador de la proteína visceral. Por todo ello,la disminución de las proteínas viscerales seha asociado a una mayor mortalidad y a unmayor tiempo de ingreso hospitalario.

Otras proteínas como las mediadoras dela respuesta metabólica inflamatoria o reac-tantes de la fase aguda (Pr C reactiva, inter-leuquinas 1 y 6, tumor necrosis factor) estánaumentados en caso de inflamación.

Las determinaciones más utilizadas son:– Albúmina: proteína sintetizada por el

hígado. Tiene una vida media entre 18 y20 días y es el marcador más utilizado enla práctica clínica. Una albúmina por


Perímetro muscular del brazo (PMB) (PMB = (PBND – π) x PTND El área del brazo (MAA) MAA = (PBND)2 / 4π

Área muscular del brazo (MAMA) MAMA = (PBND - π x PTND)2 / 4π

Área muscular del brazo corregida (CAMA) CAMA = MAMA - 10 (varones) y CAMA = MAMA - 6,5 (mujeres)

Área grasa del brazo (MAFA) MAFA = MAA - MAMA

PND: perímetro del brazo no dominante; PTND: pliegue tricipital del brazo no dominante.

TABLA VI. Fórmulas para el cálculo de la masa muscular.

debajo de 35 g/L se considera índice dedesnutrición leve y menor de 28 g/Lmoderada. Además de lo comentadoanteriormente, los cambios en la vole-mia, el síndrome nefrótico, las enteropa-tías perdedoras de proteínas, la insufi-ciencia hepática o la insuficiencia cardia-ca congestiva pueden ocasionar dismi-nución de sus valores plasmáticos.

– Prealbumina: similar a la anterior perocon una vida media de 2-3 días. Es un indi-cador más sensible del estado de las pro-teínas y responde mejor a los pequeñoscambios en el estado nutricional. Es útilpara realizar el seguimiento de progra-mas de renutrición en el corto plazo, pues-to que disminuye y aumenta más rápi-damente que la albúmina cuando hayuna depleción proteica y cuando se pro-cede a una renutrición respectivamente.Los valores normales se marcan entre 17y 29 mg/dl. El no incremento de la preal-búmina cuando se está aportando el100% de las necesidades establecidas esseñal de mal pronóstico. Se observan valo-res disminuidos de prealbúmina en fasesavanzadas de enfermedad hepática,enfermedades que cursan con inflama-ción y en la deficiencia de hierro. La insu-ficiencia renal y los esteroides provocanun incremento en la prealbúmina.

– Transferrina: es una globulina beta quetransporta el hierro en plasma Tiene unavida media de 8 días. Debe considerarsesu dependencia del hierro debido a la fre-cuencia de estados carenciales en las per-sonas mayores enfermas, lo que puedefacilitar valores erróneamente aumen-tados. Puede estar falsamente disminui-da en la enfermedad hepática, síndromenefrótico e infecciones. Valores de 150-175 mg% sugieren desnutrición leve; entre100-150%, desnutrición moderada, e infe-riores a 100%, desnutrición grave.

– Proteína transportadora del retinol (RBP):es una proteína metabolizada por elriñón. Tiene una vida media de 12 horas.Los valores normales son menores de 15mg/L. Sus niveles están afectados por losmismos factores que la prealbúmina.Debido a su gran sensibilidad al estrés ysu alteración con la función renal se uti-liza poco en la práctica clínica.

– Índice creatinina altura: la creatinina esun producto final de la degradación dela creatina, molécula de depósito de ener-gía sintetizada por el hígado y concen-trada principalmente dentro de la masamuscular del organismo. Se excreta pororina sin alterarse, por lo que su elimina-ción en orina de 24 horas, en ausencia deinsuficiencia renal, se correlaciona con lamasa muscular total del organismo. Elíndice creatinina/altura es la tasa entrela excreción de creatinina de 24 horas yla altura, comparado con individuos sanosde la misma edad y sexo.Valores entre el60 y el 80% representan una depleciónproteica moderada, e inferiores al 60%una depleción grave. Podemos ver resul-tados falsamente positivos en personascon insuficiencia renal. Especialmente encaso de edema u obesidad puede ser mássensible para detectar desnutrición queel IMC.

– Colesterol: el nivel sérico de colesteroltotal se ha asociado a la mortalidad enpersonas mayores. Se sumen como cifre-as de normalidad los valores de coles-terol sérico total entre 3,36-4,13 mmol/L,y como desnutrición si son < 3,36 mol/L.Se consideran reflejo de bajos niveles delipoproteínas y por lo tanto de nivelesbajos de proteína visceral. Sin embargola hipocolesterolemia aparece tardíamen-te en el curso de una desnutrición.

– Pruebas imnmunológicas: se ha utiliza-do fundamentalmente el recuento total


de linfocitos, aunque es especialmenteconocido el impacto de la desnutriciónen el sistema inmunitario, en los linfoci-tos T. En ausencia de otras causas, unoslinfocitos menores de 1.200/mm sonsugestivos de desnutrición y menores de800/mm reflejan desnutrición grave. Lascifras de linfocitos totales se correlacio-nan con la morbilidad y mortalidad enpacientes hospitalizados. La desnutricióntambién afecta la inmunidad celularretrasando las reacciones de sensibilidadretardada. Dada su relación con otrassituaciones en las que se afecte el sis-tema inmunitario, como tratamientosquimioterápicos, uso de corticoides y ciru-gía, su falta de asociación con otros mar-cadores del estado nutricional no se con-sidera de utilidad en la práctica clínica.

– Micronutrientes: como hemos señaladoanteriormente, se ha encontrado una aso-ciación entre la disminución sérica devitaminas B6, B12 y selenio y la apariciónde discapacidad para las actividades dela vida diaria. También la deficiencia decarotenoides, vitamina E y vitamina D seha asociado con la aparición de fragili-dad. A pesar de ello y con la excepción dela vitamina D, no hay estudios quedemuestren la eficacia de suplementa-ción en la prevención de la discapacidad.La determinación de los niveles de vita-mina D podría utilizarse en el marco deprogramas preventivos para retardar laaparición de fragilidad y de caídas.

FÓRMULAS O INSTRUMENTOS DEVALORACIÓN NUTRICIONAL

Algunos autores han desarrollado fór-mulas para la valoración nutricional que sonde interés para la práctica clínica. Resumi-mos a continuación algunas de ellas.

Índice pronóstico nutricional (IPN)Desarrollado en medios quirúrgicos se

utiliza especialmente para medir riesgo qui-rúrgico. Se considera un riesgo bajo si la pun-tuación es menor de 40; moderado, entre 40y 50, y alto, por encima de 50.

Índice pronóstico nutricional (IPN%) = 158-16,6(alb)-0,78(PCT)-0,20(TFN)-5,8(SR)

Alb: albúmina; PCT: pliegue cutáneo tri-cipital; TFN: transferrina (mg/100 ml); SR:test de reactividad cutánea a antígenos (0puntos = 0 mm induración, 1 punto entre 1y 5 mm y 2 puntos si más de 5 mm de indu-ración).

Valoración subjetiva globalSe ha desarrollado en un medio de ciru-

gía digestiva. Reúne información de lossiguientes parámentros: cambio de peso enlos últimos 6 meses, ingesta calórica, sínto-mas gastrointestinales, capacidad funcio-nal, capacidad de alimentarse por vía oral,enfermedad en general, cambios físicos (plie-gue tricipital, tono y masa muscular del del-toides y del cuádriceps). En la valoración,se clasifican las personas estudiadas en gru-pos (A,B,C) en función de su buen estadonutricional, moderadamente desnutridos osi hay una desnutrición grave.

Es importante esta clasificación enpacientes con insuficiencia renal en faseavanzada y en aquellos en que no se pue-den obtener medidas antropométricas. Hasido recomendada por la Sociedad Ameri-cana de Nutrición Enteral y Parenteral(ASPEN) para pacientes ingresados. Los resul-tados se han correlacionado con deteriorofuncional durante la hospitalización, aumen-to de la estancia media e incremento decomplicaciones postquirúrgicas, procesosinfecciosos y empleo de antibióticos. Tam-bién se ha asociado con mayor mortalidad


después de un accidente vascular cerebral,carcinoma colorrectal o insuficiencia renalcrónica.

Mini Nutritional Assessment (MNA)Esta escala ha sido validada específica-

mente en personas mayores y en diversos nive-les asistenciales. El MNA consta de 18 items,agrupados en antropometría, situaciones deriesgo, encuesta dietética y auto-percepciónde salud. Tienen puntuación máxima de 30puntos. Valores por debajo de 17 se conside-ran desnutrición, entre 17 y 23,5 riesgo nutri-cional y por encima de 23,5 estado nutricionalnormal. Se ha validado una versión reducida(MNA S-F) de 6 variables que tiene una altacorrelación con el MNA total. Ello permite uti-lizar el MNA como un instrumento de dosfases. Una puntuación de 12 ó superior en los6 ítems del MNA S-F indica estado nutricio-nal satisfactorio.Una puntuación de 11 ó menorsugiere riesgo de desnutrición y, por tanto,requiere una valoración más completa.

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)Instrumento ampliamente utilizado en

Reino Unido para identificar personas enriesgo de desnutrición y validado para serutilizado en diferentes contextos, aunqueespecialmente indicado cuando hay enfer-medad aguda. La valoración Incluye: el IMC(≥ 20: 0 puntos; 18,5-20: 1 punto; ≤ 18,5: 2 pun-tos), el cambio en el peso en los últimos 3-6meses (≤ 5%=0; 5-10%= 1; ≥ 10%=2) y la detec-ción de cualquier enfermedad que supongauna restricción de la ingesta alimentaria quese prolonga más allá de 5 días (2 puntossuplementarios). La puntuación va de 0 pun-tos a 6 puntos máximos (0 = bajo riesgo; 1= riesgo medio; 2 o más = riesgo alto.

Los resultados se han asociado a estan-cia media, ubicación al alta y mortalidad enpersonas hospitalizadas. En personas no ins-titucionalizadas, se relaciona con posibili-

dad de ingreso hospitalario y necesidad devaloración por médico de Atención Prima-ria. Se establecen 3 categorías de riesgo: bajo,medio y alto.

Estrategias de valoración nutricionalLas distintas situaciones clínicas y tam-

bién los distintos condicionantes sociales enlas personas mayores hacen que sea unapoblación heterogénea. El método escogi-do para la valoración nutricional debe serválido y fiable, accesible física y económica-mente, aceptable para el paciente y relati-vamente sencillo en su realización práctica.Cada estrategia debe reconocer su principalobjetivo, el reconocimiento de los factoresde riesgo, el cribaje de trastorno nutricional,el diagnóstico o la monitorización despuésdurante una intervención nutricional.

En general, es posible establecer una valo-ración basada en dos niveles o escalones. Elprimer escalón consiste en pruebas muy sen-sibles y simples que pueden realizarse enamplios grupos de población de manera sis-temática de forma que se utilicen como cri-baje o detección de situaciones de riesgo. Elsegundo escalón consiste en pruebas másespecíficas y complejas que permiten el diag-nóstico de desnutrición, su cuantificación yel seguimiento cuando se realiza un trata-miento nutricional.

Dos ejemplos prácticos de valoraciónescalonada del estado nutricional son:1. La National Screening Initiativa (NSI). Pro-

puesta por la Academia Americana deMedicina Familiar, la Asociación Ameri-cana de Dietética y el Consejo Nacionaldel Envejecimiento. En el primer escalónse utiliza la lista de factores de riesgo de10 ítems comentado anteriormente(Determine). En el segundo escalón seutilizan métodos antropométricos y bio-químicos que permiten el diagnósticonutricional.


2. Nutritional RisK Screning (NRS 2002).Recomendada por la ESPEN para su uti-lización en hospitales.También tiene dosniveles de evaluación. Una valoración ini-cial que incluye el IMC (<20,5), la pérdidade peso reciente, existencia de cambiosen la ingesta alimentaria y de una enfer-medad grave. Cualquier respuesta posi-tiva obliga a una segundo escalón don-de se valoran los mismos parámetros enfunción de su gravedad.

3. Un grupo de trabajo de la AsociaciónInternacional de Gerontología y Geria-tría Región Europea, y de la Internatio-nal Academy of Nutrition and Aging hapublicado una estrategia para la valo-ración e intervención escalonada espe-cialmente pensada para cuidados de lar-ga duración. Esta estrategia no ha sidotodavía validada. Tiene 3 pasos.- Primer nivel: valoración de la ingesta

dietética al ingreso en cualquier casode atención de larga duración: Si la

ingesta valorada a lo largo de 3 días essuperior o igual al 75%, se continuarácon controles mensuales de peso. Encaso contrario, se pasará al segundoescalón.

- Segundo nivel: incluye la valoración delos factores de riesgo, del peso y delIMC. Si hay una pérdida de peso nosuperior al 5% en un mes o del 10% en6 meses o bien si hay un IMC entre 19y 23, debe iniciarse una intervenciónnutricional. En caso de una pérdida depeso superior al 5% en un mes o del10% en 6 meses o bien si hay un IMCmenor de 19, se pasará al tercer nivel.

- Tercer nivel: en este nivel, que corres-ponde a una persona con criterios dedesnutrición, se completará la evalua-ción con parámetros bioquímicos ycualquier otra valoración que se con-sidere necesaria para un correcto tra-tamiento y monitorización del esta-do nutricional.



A HISTORIA1. Cambios de peso— Pérdida en los últimos 6 meses:Peso actual (kg) ................ Peso habitual ................ Peso perdido ................% pérdida de peso ...% ò < 5%

ò 5-10%ò > 10%

— Cambios en las 2 últimas semanas:Aumento de peso ò Sin cambios ò Pérdida de peso ò2. Cambios en la ingesta dietética (comparado con la ingesta normal)— Sin cambios ò— Cambios ò Duración ................................................................... semanasTipos: ayuno ò

Líquidos hipocalóricos ò

Dieta líquida completa ò

Dieta sólida insuficiente ò

3. Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duración)Ninguno ò Náuseas ò Vómitos ò Diarrea ò Anorexia ò4. Capacidad funcional— Sin disfunción (capacidad total) ò— Disfunción ò Duración ................................................................... semanasTipos: trabajo reducido ò

Ambulatorio sin trabajo ò

Encamado ò

5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales— Diagnóstico primario (específico)— Requerimientos metabólicos (estrés)Sin estrés ò Estrés bajo ò Estrés moderado ò Estrés alto ò

B EXAMEN FÍSICO Normal Déficit ligero Déficit moderado Déficit grave(0) (1) (2) (3)

Pérdida de grasasubcutánea (tríceps, tórax)Pérdida de masa muscular(cuádriceps, deltoides)Edema maleolarEdema sacroAscitis

C VALORACIÓN (seleccionar uno)No se establece un método numérico para la evaluación de este cuestionario.Se valora A, B o C según la predominancia de síntomas, con especial atención a lassiguientes variables: pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, pérdida de tejidosubcutáneo y pérdida de masa muscular.A = Bien nutridoB = 5-10% de pérdida de peso en las últimas semanas

Reducción de la ingesta en las últimas semanasPérdida de tejido subcutáneo

C = Malnutrición grave> 10% de pérdida de pesoGrave pérdida de masa muscular y tejido subcutáneoEdema

ANEXO 1. Valoración subjetiva global.


ANEXO 2. Mini Nutritional Assessment.


Screening inicial o pre-screening SÍ NO

¿Es el índice de masa corporal (IMC) < 20,5?¿Ha perdido el paciente peso en los últimos 3 meses?¿Ha reducido el paciente su ingesta en la última semana?¿Está el paciente gravemente enfermo? (por ejemplo, en cuidados intensivos)

• Si la respuesta es SÍ a cualquiera de las preguntas, se realizará el screening final• Si la respuesta es NO a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente

Screening final

Alteración del estado nutricional Severidad de la enfermedad

Ausente Estado nutricional normal Ausente Requerimientos nutricionalesPuntos=0 Puntos=0 normalesLeve Pérdida de peso > 5% en 3 meses Leve Fractura de caderaPuntos=1 o Puntos=1 Pacientes crónicos con

Ingesta < 50-75% de requerimientos complicaciones agudas (cirrosis,en la semana previa enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, hemodiálisis, diabetes,oncología)

Moderada Pérdida de peso > 5% en 2 meses Moderada Cirugía mayor abdominalPuntos=2 o Puntos=2 Ictus

IMC 18,5-20,5 con alteración del Neumonía graveestado general Tumor hematológico

oIngesta 25-50% de requerimientos en la semana previa

Grave Pérdida de peso > 5% en 1 mes Grave Lesión cranealPuntos=3 o Puntos=3 Trasplante de médula ósea

IMC < 18,5 con alteración del estado Pacientes en UCI (APACHE > 10)general

oIngesta 0-25% de requerimientos en la semana previa

Puntos + PuntosPuntuación final:• Elegir la puntuación de la alteración del estado nutricional (solo una; ha de elegirse la variable

con la puntuación más alta) y de la gravedad de la enfermedad.• Sumar las dos puntuaciones.• Si la edad es ≥ 70 años: añadir 1 punto al valor final para corregir por la fragilidad del anciano.• Si el total es ≥ 3: inicial un plan nutricional.

ANEXO 3. Nutritional Risk Screening –NRS 2002–.


RESUMEN

• El objetivo de la valoración nutricional es conocer el riesgo nutricional, establecer unpronóstico y desarrollar un plan de intervención y seguimiento.

• La prevalencia de desnutrición en hospitales es del 35-65%, en función de los serviciosestudiados. En residencias, del 25 al 60% y en la comunidad, del 1 al 15%.

• Los resultados de la valoración nutricional deben realizarse en un contexto concreto.Conocer las patologías de base ayuda a interpretar la disminución en las proteínasviscerales, entender una anorexia o la dificultad del proceso de renutrición.

• Es esencial identificar situaciones de riesgo en el anciano, conocer los diferentes fac-tores que contribuyen a su existencia y valorar la ingesta habitual de alimentos.

• Entre los diferentes factores de riesgo de padecer desnutrición se señalan: disminu-ción de la ingesta, pérdida del apetito por diferentes causas, problemas gastrointes-tinales, depresión, demencia, trastornos psiquiátricos.

• Las dietas restrictivas pueden representar un factor de riesgo si no están plenamen-te justificadas. Es muy importante la correcta valoración dietética para detectar inges-tas deficientes y/o deficiencia en los principales nutrientes.

• Existen diferentes métodos de valoración de la ingesta a nivel individual, retrospecti-vos y prospectivos.

• En la valoración del estado nutricional y, más específicamente, en la valoración de ladesnutrición proteico-energética el interés se centra en el conocimiento de los depó-sitos de grasa y proteínas.

• La antropometría es el método más simple, barato y práctico para realizar una valo-ración de los compartimentos corporales: peso, talla, índice de masa corporal (IMC),pliegues tricipital y subescapular, circunferencia abdominal, nalgas, braquial y panto-rrilla.

• Entre las pruebas bioquímicas, las proteínas viscerales son una medición indirecta dela masa proteica corporal y las proteínas somáticas son una medida indirecta de lamasa muscular y el número total de linfocitos de la capacidad de respuesta inmuni-taria.

• Las determinaciones más utilizadas son: albúmina, prealbúmina, transferrina, pro-teína transportadora de retinol (RBP), índice creatinina altura, colesterol, pruebas inmu-nológicas y micronutrientes.

• Existen diferentes fórmulas e instrumentos para llevar a cabo la valoración nutricio-nal, de gran interés en la práctica clínica, entre otros: índice pronóstico nutricional(IPN), valoración subjetiva global, Mini Nutricional Assessment (MNA).

• El método escogido para la valoración nutricional debe ser válido, fiable, accesible físi-ca y económicamente, aceptable para el paciente y sencillo en su aplicación práctica.

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