Algoritmo Diagnóstico del Algoritmo Diagnóstico del Derrame PleuralDerrame Pleural

Asociación Argentina de Medicina RespiratoriaAsociación Argentina de Medicina Respiratoria

Sección Sección Neumonología ClínicaNeumonología Clínica

Dr. Ernesto PrietoDr. Ernesto PrietoHospital AlemánHospital Alemán

Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3

Derrame PleuralR. Light: N Engl J Med

Vol.346, No. 25June 2002

>10 mm En Rx dlo en Eco??

No Sí

Observación Tiene ICC??

No Sí

Tiene ICC??

No Sí

Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??

Sí No

Diurésis yobservación

Si persiste > 3 días

Toracocentésis

Toracocentésis

Toracocentésis

Toracocentésis

Trasudado Exudado

ICCSd. No.Cirrosis

Etc..

Rto diferencialGlucosaCitologíaCultivos

Si es linfocíticopedir marcadores

para TBC

Si no se establecela causa, pensar en

TEP

Trasudado

Insuf. Cardíaca Congestiva

Cirrosis Hepáitica

Síndrome nefrótico

Hipoproteinemia marcada

Diálisis Peritonea(Trasudado +

Glucosa > 300)lTEP

Exudado: Criterios de Light (2002)

•LDH pl/LDH s >0,6LDH pl/LDH s >0,6

•LDH pl >LDH pl >⅔ L.S. LDH s⅔ L.S. LDH s

•Colesterol > 60 mg/dlColesterol > 60 mg/dl

•Colesterol > 43 mg/dlColesterol > 43 mg/dl

•Col pl / Col s > 0,3Col pl / Col s > 0,3

•Prot pl/Prot s > 0,5Prot pl/Prot s > 0,5•Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dlAlb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:Exudado: pedir:

• Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosaalbúmina, glucosa

• Medir en suero LDH, proteínas totales, Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosaalbúmina, colesterol y glucosa

• pH: usar la máquina de medición de gases en pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetrosangre y no el pHímetro

• Recuento celular diferencialRecuento celular diferencial

• CitologíaCitología

Derrame Pleural Derrame Pleural ParaneumónicoParaneumónico

T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-15621562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Derrame pleural paraneumónico

< 10 mm ØPequeño a moderado

Severo (> ½ hemitórax) y/o

loculado

Toracocentesis toracostomíaTratamiento

médico

Drenaje completo

Tratamiento médico

Drenaje incompleto

ConsiderarTubo de drenaje

Buen drenajeY resolución

clínica

Tratamiento médico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve No resuelve

Drenaje quirúrgico

Rx en decúbito

> 1 cm < 1 cm

Controlar en 72 hs

toracocentesis

pH, Glucosa, F-Q

+ Cuadro Clínico (tos,expectoración,

fiebre,Leucocitosis)

Derrame no complicado

Derrame complicado

Tratamiento médico

Nueva toracocentesis

Cont. Tratamiento médico

Empiema

Tratamiento quirúrgico

Guía OrientativaGuía Orientativa

• Cuadro Clínico y radiológicoCuadro Clínico y radiológico

• pHpH

• Físico-químicoFísico-químico

• Directo y Cultivo para Gérmenes Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y AnaerobiosComunes y Anaerobios

• CitologíaCitología

Derrame Paraneumónico no Derrame Paraneumónico no ComplicadoComplicado

• pH > 7,20pH > 7,20

• Glucosa > 60 mg/dlGlucosa > 60 mg/dl

• Tinción de Gram (-)Tinción de Gram (-)

• Cultivos (-)Cultivos (-)

• LDH < 1000 UI/mlLDH < 1000 UI/ml

• PMN entre 10.000 a 50.000/mlPMN entre 10.000 a 50.000/ml

• Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleuralecografía pleural

Derrame Paraneumónico Derrame Paraneumónico ComplicadoComplicado

• pH < 7,20 (indica pH < 7,20 (indica ↑ actividad ↑ actividad bacteriana)bacteriana)

• Glucosa < 60 mg/dl (indica Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ ↑ actividad PMN)actividad PMN)

• LDH > 1000 UI/ml (indica LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad ↑ actividad inflamatoria)inflamatoria)

• PMN > 50.000/mlPMN > 50.000/ml

Empiema PleuralEmpiema Pleural

• pH < 7,20 – 7,10pH < 7,20 – 7,10

• Tinción de Gram (+)Tinción de Gram (+)

• Presencia de pusPresencia de pus

• LoculaciónLoculación

• LDH > 1.000 UI/mlLDH > 1.000 UI/ml

• Glucosa < 40 mg/dlGlucosa < 40 mg/dl

Colocación de Drenaje Colocación de Drenaje QuirúrgicoQuirúrgico

• Pus u olor pútridoPus u olor pútrido• Tinción de Gram (+)Tinción de Gram (+)• Cultivos (+)Cultivos (+)• pH < 7,20pH < 7,20• Derrame pleural > Derrame pleural > ½ hemitórax½ hemitórax• Derrame loculado (por ecografía o Derrame loculado (por ecografía o

TAC)TAC)

Derrame Pleural asociado a Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del las Enfermedades del

ColágenoColágeno

ARAR

LESLES

SarcoidosisSarcoidosis

Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea

• 5% (clínicamente significativo)5% (clínicamente significativo)

• Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral

• Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)corticoides)

• LDH LDH ↑↑

• Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg %

• pH < 7,20pH < 7,20

Lupus Eritematoso Lupus Eritematoso SistémicoSistémico

• Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos

• Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 %

• Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino

• Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales

• Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides

• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

SarcoidosisSarcoidosis

• Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

• Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III

• Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses

• Dx: cuadro clínico y radiológicoDx: cuadro clínico y radiológico

Derrame Pleural MalignoDerrame Pleural MalignoS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615Medicine 2001;22,6:607-615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-9832000;55:981-983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-14151415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:

• Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40% 40%

• Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%

• Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 % 5 %

• Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 % 5 %

• Linfoma:Linfoma: 10 % 10 %

Punción Pleural Simple en Punción Pleural Simple en Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos

• Rendimiento Rendimiento diagnóstico: 70 %diagnóstico: 70 %

• Sumando la Punción Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS

• Sospecha de Linfoma: Sospecha de Linfoma: citometría de flujocitometría de flujo

• Marcadores Marcadores tumorales: - tumorales: - (sensibilidad 50%)(sensibilidad 50%)

• pH < 7,3 y Glucosa < pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal 60 mg% son mal PronósticoPronóstico

Derrame Pleural probablemente maligno

F-Q exudadoPredominio linfocitario

Citología (+)

F-Q exudadoPredominio linfocitario

Citología (-)Descartar TBC

Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento

Punción biopsia pleural (-)

Cultivo para TBC

VATS

VATS (-) VATS (+)

Derrame Pleural deOrígen Desconocido

Tratamiento

Punción biopsia pleural (+)

Tratamiento

Amilasa PleuralAmilasa PleuralV. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions:

Chest 2002;121:470-474Chest 2002;121:470-474

• Solicitarla ante sospecha deSolicitarla ante sospecha de::

• Pancreatitis Aguda (4 al 20%)Pancreatitis Aguda (4 al 20%)• Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica• Perforación EsofágicaPerforación Esofágica

• Amilasa pl / Amilasa s > 1,0Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

• Puede aumentar también en:Puede aumentar también en:neumonía agudaneumonía agudaenfermedad malignaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadoembarazo ectópico complicadohidronefrosishidronefrosiscirrosis hepáticacirrosis hepática

Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural

• Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)- Hemotórax- Hemotórax- Neumotórax- Neumotórax

• Enfermedades parasitarias: paragonimiasisEnfermedades parasitarias: paragonimiasis• Derrames malignosDerrames malignos• Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus,

histoplasmahistoplasma• Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,

nitrofurantoínanitrofurantoína• Derrame pleural por asbestosisDerrame pleural por asbestosis• Infarto pulmonarInfarto pulmonar• Churg StraussChurg Strauss

Derrames Pleurales Derrames Pleurales HemáticosHemáticos

• Cálculo: Hto pleural / Hto séricoCálculo: Hto pleural / Hto sérico

• Hto pl/Hto s < 0,1Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso no sospechoso

• Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, traumatrauma

• Hto pl/Hto s > 0,5:Hto pl/Hto s > 0,5: HemotóraxHemotórax

Recuento Celular DiferencialRecuento Celular Diferencial

• Linfocitosis: 85 al 95 %Linfocitosis: 85 al 95 %- TBC- TBC- Linfoma- Linfoma- Sarcoidosis- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uñas Amarillas- Sd. de Uñas Amarillas- Quilotórax- Quilotórax- Carcinomatosis Pleural- Carcinomatosis Pleural

(50%)(50%)• Leucocitosis: procesos agudosLeucocitosis: procesos agudos

- Neumonía aguda- Neumonía aguda- TEP- TEP

Derrame por TuberculosisDerrame por Tuberculosis

• Incidencia: 4 al 23 %Incidencia: 4 al 23 %• Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños• Proteínas pleurales > 4 gr/dlProteínas pleurales > 4 gr/dl• Gucosa < 60 mg/dlGucosa < 60 mg/dl• Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el

totaltotal• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90

%)%)• ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)• Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA

> 40 UI/ml> 40 UI/ml• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnóstico Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBCdel Derrame por TBC

Sospecha de Derrame TBC

Punción Pleural Simple (+) (40%)

Punción Pleural Simple (-) (60%)

TratamientoPunción Biopsia:(↑ Rédito al 70%)

(-) (+)

VATS (90 – 100%) Tratamiento

QuilotóraxQuilotórax

• Color lechosoColor lechoso

• Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl

• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1

• Gold Standard: presencia de QM Gold Standard: presencia de QM

• TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínaslipoproteínas

• Colesterol > 250 mg/dl = Colesterol > 250 mg/dl = PseudoquilotóraxPseudoquilotórax