alex bruno ferreira marques do nascimento cooperação ... · durante o curso, aos meus colegas de...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
PROGRAMA DE POS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO
ALEX BRUNO FERREIRA MARQUES DO NASCIMENTO
Cooperação Intermunicipal no Brasil: os efeitos dos consórcios públicos de
Saúde à luz do Institutional Colletive Action
NATAL-RN
2019
ALEX BRUNO FERREIRA MARQUES DO NASCIMENTO
Cooperação Intermunicipal no Brasil: os efeitos dos consórcios públicos de
Saúde à luz do Institutional Colletive Action
Intermunicipal Cooperation in Brazil: the efects of public health consortia in light of the
Institutional Colletive Action
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Administração (PPGA), da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN), como requisito para
obtenção do título de Doutor em
Administração.
Orientador: Dr. Hironobu Sano
NATAL-RN
2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas – CCSA
Nascimento, Alex Bruno Ferreira Marques do.
Cooperação Intermunicipal no Brasil: os efeitos dos consórcios
públicos de saúde à luz do Institutional Colletive Action / Alex Bruno Ferreira Marques do Nascimento. - 2019.
142f.: il.
Tese (Doutorado em Administração) - Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas,
Programa de Pós-graduação em Administração, Natal, RN, 2019. Orientador: Prof. Dr. Hironobu Sano.
1. Administração - Tese. 2. Consórcio Público - Tese. 3.
Cooperação Intermunicipal - Tese. 4. Serviços de Saúde - Tese. 5.
Ação coletiva institucional - Tese. I. Sano, Hironobu. II.
Título.
RN/UF/CCSA CDU 658:334.757
Elaborado por Shirley de Carvalho Guedes - CRB-15/404
Cooperação Intermunicipal no Brasil: os efeitos dos consórcios públicos de
Saúde à luz do Institutional Colletive Action
Intermunicipal Cooperation in Brazil: the efects of public health consortia in light of the
Institutional Colletive Action
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Administração (PPGA), da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN), como requisito para
obtenção do título de Doutor em
Administração.
Orientador: Prof. Dr. Hironobu Sano
Aprovada em: 06/12/2019
A Deus, meus pais, irmãos e minha amada esposa.
AGRADECIMENTOS
Dedico e agradeço a Deus, autor e consumador da minha fé, a quem entrego minha vida,
meu caminhar e de quem recebo, imerecidamente, toda proteção em vida e salvação por toda a
eternidade. Aos meus pais, Irailde F. Lima e José M. Marques do Nascimento, aos quais sou
grato pela educação livre e amorosa de quem orienta, guia e permite voar sem medo. Obrigado
por cada minuto de dedicação, paciência, firmeza e sustentação nas horas mais difíceis da vida.
Aos meus irmãos, Fábio e Hosana, pela companhia, cuidado e proteção.
Especial agradecimento à minha esposa, Mayara Araujo Rocha, por aguentar todos esses
4 anos falando de consórcio (hehe..). Mas mais do que isso, minha gratidão imensurável a você
por todos os diálogos cientificamente ricos de sabedoria, selados com um: “vai dar certo”!
Obrigado por se manter firme, mesmo quando não podia mais ser; por se manter paciente,
mesmo a ponto de se desconvencer; por acenar com a cabeça, só pra parecer entender. Só o
amor explica o cuidado que você teve por mim, sobretudo, nos últimos momentos desse
trabalho. “Sem você eu seria eu sim, mas seria eu sem mim”.
Agradeço ao meu orientador, Prof. Hironobu Sano, que sempre cirúrgico e incisivo nas
observações, trouxe clareza para essa tese. Obrigado por contribuir com minha formação como
professor e por me instruir com as perguntas científicas precisas que me fizeram refletir com
autonomia. Aos membros da banca de avaliação, em especial ao Prof. Antônio Sérgio, por ter
me acompanhado desde o mestrado, quando ainda nem sabia o que era ciência, e durante toda
essa jornada, ter se tornado mais que um colega profissional, um amigo para vida toda. Ao Prof.
Eduardo Grin, pelos incentivos ao aprendizado de técnicas quantitativas; Prof. Hugo Silvestre,
à Prof. Anne Carvalho, pela disponibilidade em participar desse momento de avaliação.
À UFCG/CDSA e Unidade Acadêmica de Gestão Pública pelo apoio institucional
durante o curso, aos meus colegas de trabalho e aos meus alunos. À Profa. Amanda Gomes e
Prof. Gilberto Matos (Dep. de Estatística/UFCG).
Agradeço à UFRN/PPGA, em nome dos técnicos adm. e dos professores que
contribuíram para esse salto na minha formação como pesquisador, especialmente
representados por: Profa. Anatália Ramos (métodos qualitativos); Prof. Luciano Sampaio
(métodos quantitativos) e Prof. Miguel Anez (reflexões epistemológicas).
Aos meus amigos da turma de Doutorado 2016, aos amigos de Natal/RN (Abdon
Ribeiro e Andesson Cavalcanti) pelos debates científicos e; ao amigo Jadson Santos pelas
elucidações estatísticas; e aos irmãos em Cristo da IECCM, por suas orações e conselhos.
“Grandes descobertas e progressos
invariavelmente envolvem a cooperação
de várias mentes.”
Alexander Granham Bell
RESUMO
A cooperação intermunicipal é um tema recorrente na literatura internacional, e comumente
utilizado para analisar as relações horizontais em sistemas federados. Nesse sentido, diversas
ações de parcerias são firmadas com o propósito de implementar melhores políticas públicas,
ou mesmo, com o intuito de reduzir custos de transação. Dentre essas práticas, a figura dos
consórcios públicos no Brasil vem ganhando notoriedade desde os anos 1990, mas
principalmente após a Lei dos Consórcios Públicos de 2005, quando forneceu segurança
jurídica para os municípios participantes. A literatura internacional tem se dedicado a analisar
o fenômeno da cooperação intermunicipal, dentre outras, por meio da abordagem da Ação
Coletiva, entretanto, o foco tem sido em indutores de cooperação ou em dimensionamento de
custos de transação. Por isso, esse fenômeno carecia de um estudo que apresentasse as
economias de escala em regiões de cooperação intermunicipal. Nessa pesquisa foi utilizado o
aporte teórico da ação coletiva, especialmente, o quadro teórico proposto por Feiock (2007;
2013), denominado Institutional Collective Action (ICA), com o intuito de estimar os efeitos
dos bens coletivos, mas também para se verificar a relação das variáveis contextuais com os
efeitos da política pública. No Brasil, o fenômeno dos consórcios públicos tem sido formado
principalmente no setor de meio ambiente e saúde, portanto, como estratégia de delimitação,
optou-se pelo setor de saúde. Logo, estabeleceu-se o seguinte objetivo geral: verificar a
diferença de efeitos coletivos entre os municípios que decidiram aderir a algum consórcio
público de saúde em 2009/2010 e os municípios que não aderiram a consórcios públicos até
2015. Trata-se, portanto, de uma pesquisa dedutiva, observacional, do tipo longitudinal-
retrospectiva com o uso da técnica estatística denominada “diferenças em diferenças”. Após a
aplicação dessa técnica, os resultados indicaram que a participação em consórcio público de
saúde melhora a oferta de serviços de saúde, tais quais, número de atendimentos ambulatoriais
e número de consultas médicas; e reduz o número de mortalidade infantil. Logo, possibilitando
inferir que a cooperação intermunicipal gera benefícios para os municípios participantes e, que
as variáveis contextuais do ICA são relevantes para observar os efeitos da política pública.
Palavras-Chave: Cooperação Intermunicipal. Consórcio Público de Saúde. Ação Coletiva
Institucional. Diferenças em Diferenças
ABSTRACT
Intermunicipal cooperation is a recurring theme in international literature and commonly used
to analyze horizontal relationships in federated systems. In this sense, several partnership
actions are signed in order to implement better public policies, or even in order to reduce
transaction costs. Among these practices, a figure of public consortia in Brazil has been gaining
notoriety since the 1990s, but especially after the Public Consortia Law of 2005, when legal
certainty was provided to participating municipalities. The international literature has been
devoted to analyzing the phenomenon of inter-municipal cooperation, among others, through
the Collective Action approach, however, the focus has been on the inducers of cooperation or
the dimensioning of transaction costs. Therefore, this phenomenon is characteristic of a study
that presents as scale discounts in the regions of intercity cooperation. In this research the
theoretical framework of collective action was used or elaborated, especially the theoretical
framework addressed by Feiock (2007; 2013), called Institutional Collective Action (ICA), in
order to estimate the collective results, but also to verify the relationship of contextual variables
with the results of public policy. In Brazil, the phenomenon of public consortia was formed
mainly in the environment and health sector, so, as a delimitation strategy, it opted for the health
sector. Therefore, the following general objective was established: to verify the difference in
collective results between the municipalities that decided to join a public health consortium in
2009/2010 and the municipalities that did not join public consortia by 2015. Therefore, it is ,
from a deductive, observational, longitudinal retrospective research using the statistical
technique called “difference of differences”. After applying this technique, the results
indicate that participation in the public health consortium improves the provision of health
services, such as number of outpatient visits and number of medical appointments; and reduces
the number of child mortality. Therefore, it can be inferred that long-distance cooperation
generates benefits for participating municipalities and that the ICA contextual variables are
relevant for observing the results of public policy.
Keywords: Intermunicipal Cooperation. Public Consortium of Health. Institutional Collective
Action. Difference in Differences
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 Desenho teórico da pesquisa.................................................................................... 19
Figura 02 Tipos de Cooperação Horizontal............................................................................. 23
Figura 03 Ênfases teóricas sobre os consórcios públicos no Brasil........................................ 37
Figura 04 Mecanismos de Integração e Custos de Transação................................................. 58
Figura 05 Mecanismo Colaborativo versus Risco de Colaboração......................................... 59
Figura 06 Principais Determinantes Sociais de Saúde: Modelo de Dahlgren e
Whitehead............................................................................................................... 71
Figura 07 Modelo dos DSS proposto por Solar e Irwin.......................................................... 72
Figura 08 Mapa dos Municípios Consorciados e Não Consorciados...................................... 78
Figura 09 Representação da técnica Diferenças em Diferenças............................................ 100
Gráfico 01 Percentual de Municípios que participam de Consórcios por Grande Região....... 76
Gráfico 02 Percentual de Municípios que participam de Consórcio Público por região, 2018. 77
Gráfico 03 Percentual de municípios consorciados por faixa populacional – até 2005 e até
2016......................................................................................................................... 79
Gráfico 04 Percentual de municípios consorciados por classificação Rural e Urbano (até 2005
e até 2016) ................................................................................................................. 80
Gráfico 05 Consórcios públicos por ano de Formação(Todas as Áreas e Somente em Saúde).. 81
Gráfico 06 Municípios Consorciados por ano de Formação (Todas as Áreas e Somente em
Saúde) ...................................................................................................................... 81
Gráfico 07 Consórcios finalitários por área de atuação............................................................. 82
Gráfico 08 Total de Municípios consorciados em Saúde por classificação entre Rural e
Urbano..................................................................................................................... 89
Gráfico 09 Coparticipação com consórcios públicos em Saúde ............................................. 91
Gráfico 10 Fontes de Recursos dos consórcios públicos em Saúde........................................ 92
Gráfico 11 Mecanismos de Controle Social em consórcios públicos de Saúde...................... 93
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 Constituições Legislativas e a Gestão Municipal Associada..................... 28
Quadro 02 Fatores incentivadores a formação de Consórcio Público......................... 34
Quadro 03 Teses Doutorais sobre Consórcios Púbicos no Brasil até 2019................. 40
Quadro 04 Enfoques teóricos abordados sobre consórcios públicos 2012 a 2019...... 83
Quadro 05 Representação matemática da Diferenças em Diferenças......................... 98
Quadro 06 Descrição das Variáveis............................................................................. 104
Quadro 07 Hipóteses, Variáveis Associadas e Suporte da Literatura.......................... 108
Quadro 08 Síntese dos resultados da DID................................................................... 125
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Porte populacional dos Municípios Consorciados......................................... 80
Tabela 02 Distribuição das Variáveis Dependentes (n=1.138) ....................................... 110
Tabela 03 Regressão com Número de Atendimentos Ambulatoriais – 2005/2015........ 112
Tabela 04 Regressão com Número de Consultas na Atenção Básica – 2005 e 2015 ..... 115
Tabela 05 Regressão com Número de Mortalidade Infantil – 2005/2015....................... 119
Tabela 06 Regressão com Número de Mortalidade por causas Evitáveis até 74 anos..... 122
Tabela 07 Variáveis Independentes (2005) ..................................................................... 141
Tabela 08 Variáveis Independentes (2015) ..................................................................... 141
Tabela 09 Matriz de Correlação das Variáveis Independentes......................................... 142
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 13
CAPÍTULO 2 DAS RELAÇÕES INTERGOVERNAMENTAIS ÀS TEORIAS DE
AÇÃO COLETIVA................................................................................... 19
2.1 Relações Intergovernamentais: Cooperação Intermunicipal....................... 20
2.2 Consórcios públicos: aspectos normativos e teóricos................................. 27
2.3 Teoria da Ação Coletiva: conceitos e abordagens fundamentais................ 44
CAPÍTULO 3 A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL................................................. 62
3.1 Desenho Institucional do Sistema Único de Saúde..................................... 62
3.2 Determinantes Sociais da Saúde................................................................. 68
CAPÍTULO 4 CONSÓRCIOS PÚBLICOS NO BRASIL.............................................. 76
4.1 Caracterização dos consórcios públicos no Brasil....................................... 76
4.2 Caracterização dos consórcios públicos de Saúde no Brasil....................... 89
CAPÍTULO 5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS........................................... 98
CAPÍTULO 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................... 110
6.1 Oferta de Serviços de Saúde........................................................................ 112
6.2 Indicadores de Mortalidade.......................................................................... 118
CAPÍTULO 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 126
REFERÊNCIAS......................................................................................... 130
APÊNDICE A - Tabela Descritiva das Variáveis Independentes................ 141
APÊNDICE B - Matriz de Correlação de Pearson das Variáveis
Independentes.............................................................................................. 142
13
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
A Cooperação Intermunicipal ocorre quando entes federados decidem agir
conjuntamente entre si para implementar ações públicas coordenadas (TELES, 2016) e, no
Brasil, esse fenômeno pode ser observado por meio da formação de consórcios públicos em
diversos tipos de políticas setoriais, principalmente na área da Saúde (ABRUCIO; SANO,
2013; ROCHA, 2016).
Esse consórcio público pode ser classificado como arranjo interfederativo (ou
intergovernamental) por se tratar de uma organização, essencialmente, colaborativa entre entes
federados, sobretudo, entes municipais (NASCIMENTO; FERNANDES; PINHEIRO, 2017).
Essa prática, apesar de antiga, somente nos anos 1990 se difundiram no país na área de saúde,
e mais recentemente, após a ‘Lei dos Consórcios 2005’ (Lei 11.107/2005), ganharam mais
adesões em diversos setores de políticas públicas (CNM, 2018).
Em termos gerais, a literatura tem definido o fenômeno dos consórcios públicos como
arranjos organizacionais de direito público, ou privado1, pelos quais os entes federados
(limítrofes ou não), decidem agir coletivamente para solucionar problemas de comum interesse
e em áreas específicas locais, às quais os entes não conseguiriam resolver sozinhos ou
despenderiam maiores recursos se não agissem coletivamente (ABRUCIO; SANO, 2013;
MACHADO; ANDRADE, 2014; GERICK; PESSALI, 2014; NASCIMENTO; FERNANDES,
2015; GRIN; ABRUCIO, 2017).
Por serem arranjos de caráter colaborativo, espera-se que haja o fortalecimento da
cooperação entre os entes consorciados, e nesse sentido, Cruz, Araújo e Batista (2012) ressaltam
que o fortalecimento de vínculo pode ocorrer por meio do conhecimento compartilhado do
problema comum, das características regionais, dos interesses envolvidos, e dos ativos
disponibilizados para a cooperação.
Assim, pesquisas têm sido desenvolvidas no sentido de compreender os mecanismos de
cooperação, seus indutores e seus resultados. Dentre os estudos, a maior parte tem se dedicado
a descrever, por meio de estudo de caso único ou comparado, efeitos da política nos municípios.
Em síntese, tais estudos relatam contribuições pontuais para melhores efeitos de políticas
públicas, com exceções que dependem da política em si e que ainda variam por região
1 Nessa pesquisa, por questões teóricas e metodológicas, serão tratados somente os arranjos de direito público.
14
(ABRUCIO; FILIPPIM; DIEGUEZ, 2013; PEREIRA; MOREIRA, 2016; ANJOS; AMARAL;
FISCHER, 2016; SILVA et. al., 2017; FILIPPIM; MOREIRA; CETOLIM, 2018).
Ademais, os estudos de caráter descritivo também têm buscado destacar os instrumentos
de gestão e planejamento urbano das regiões consorciadas, os quais demonstram a ausência de
mecanismos estratégicos de gestão, bem como a baixa participação social nas decisões dos
arranjos (FERRACINI, 2013; GALINDO et. al., 2014; URBAN, 2016). Outros trabalhos têm
observado a confiança mútua entre os atores dos consórcios públicos, mais especificamente, a
força do capital social. Nesses casos, os resultados indicam que a formação de consórcios
depende e ao mesmo tempo fortalece o capital social da região (CALDAS, 2008; PITERMAN;
REZENDE; HELLER, 2016). Entendendo capital social como “aspectos da organização social,
tais quais: redes, normas e confiança que facilita coordenação e cooperação para benefícios
mútuos” (PUTNAM, 1993, p.1).
Além disso, na abordagem do desenvolvimento regional, Ferracini (2013) afirma que
no caso do Consórcio do ABC Paulista, ocorreu um incremento de políticas públicas na região
em áreas como: mobilidade urbana, defesa civil, saúde regional e outros, apesar de críticas
apontadas por Cazzolato e Alves (2015).
Apesar de falhas em mecanismos de gestão e baixa participação social, estudos de caso
no Brasil apontam para melhorias em entrega de serviços públicos, desenvolvimento regional
e fortalecimento de capital social. Entretanto, esses apontamentos da literatura carecem de
análises com uso de técnicas estatísticas inferenciais que consigam estimar os efeitos do
consorciamento no Brasil. Esses “efeitos” são denominados nos estudos de Ação Coletiva como
“benefícios coletivos” ou “ganhos coletivos”.
Na abordagem da Ação Coletiva, as pesquisas têm se concentrado em identificar os
indutores do consorciamento, para tanto, os estudos de caso analisam as questões contextuais e
regionais dos atores para entender a cooperação dos arranjos (MATOS; DIAS,2012;
OLIVEIRA; GANZELI, 2013; WOLFART; SILVA; SCHIMDT, 2013; MEZA, et al.,2018).
Dentre outras técnicas, o quadro teórico da Ação Coletiva Institucional (Institutional Colletive
Action – ICA) (FEIOCK, 2004; 2007), pressupõe que mesmo em regiões de governos
fragmentados – ou seja, regiões que possuem múltiplos governos interagindo entre si para a
provisão de serviços públicos comuns – os governos locais são capazes de cooperar, manifestar
interesses, compartilhar recursos e firmar regras de ação coletiva em diversos setores de
políticas públicas. Sendo assim, o ICA trabalha com características institucionais regionais e se
15
propõe analisar como as características da região, dos arranjos formais e informais, o acesso à
informação, as regras de coordenação, negociação e controle, formam o arcabouço institucional
que leva à ação coletiva. Contudo, o Intitutional Collective Action (ICA) têm tem sido pouco
explorado para estimar os efeitos da política, ou seja, o desempenho da política em si.
Essa preocupação com os resultados esteve presente nas pesquisas de Ostrom (1990),
ao analisar os resultados e benefícios do compartilhamento de bens naturais, contudo, Feiock
(2007; 2013), ao trazer a discussão da ação coletiva para regiões de governos fragmentados não
mantém a relevância dos resultados e benefícios pontuados por Ostrom (1990). E é com o
intuito de trazer novas contribuições teóricas que essa pesquisa buscou estimar os benefícios
coletivos utilizando as variáveis contextuais do ICA (FEIOCK; 2013) como arcabouço teórico.
Assim, essa pesquisa apresenta respostas no intuito de contribuir teórico e empiricamente para
o fenômeno do consorciamento e da cooperação intermunicipal.
Embora haja registros de pesquisas sobre os custos de transação, não há registros de
pesquisas com uso de técnicas estatísticas com foco nos efeitos da política em regiões de
governos fragmentados onde haja ação coletiva. As pesquisas internacionais que utilizam o ICA
têm se dedicado a analisar os custos envolvidos nas transações de ação coletiva e as economias
de escala geradas (BEL; WARNER, 2008; 2010; 2015a; 2015b; TAVERES; FEIOCK, 2017;
ARNTSEN; TORJESEN; KARLSEN, 2018). Especificamente quanto aos custos de transação,
Niaounakis e Blank (2017) demonstraram ineficiências entre municípios com até 60 mil
habitantes envolvidos em arranjos de cooperação. Diferentemente do Brasil, pois Silvestre et
al. (2019) afirmam com base em seus resultados que, a prestação cooperativa de serviços
públicos é menos dispendiosa do que a prestação “autônoma”.
Contudo, os estudos que estimam os custos de transação se detêm em analisar as
dimensões contratuais entre os governos locais (municípios), bem como os ganhos/prejuízos de
eficiência para o governo local na negociação, e não com o objetivo de analisar os efeitos da
cooperação especificamente para a entrega dos serviços públicos. Portanto, é incipiente a
utilização do ICA no Brasil para analisar o consorciamento, os poucos estudos feitos não se
propuseram a analisar medidas de desempenho, e sim, os fatores que aumentam ou diminuem
a probabilidade de consorciamento (MEZA et al. 2018).
Por isso, a presente pesquisa tem o potencial de demonstrar os efeitos coletivos dos
municípios consorciados, a partir de variáveis contextuais previstas no ICA, e por meio da
técnica estatística denominada “Diferenças em Diferenças”. Segundo Gertler et al. (2016), essa
16
técnica é utilizada principalmente para mensurar os efeitos de uma intervenção, tal qual a
pesquisa feita por Martinez (2016). Contudo, não foram encontrados registros na literatura
nacional, pesquisas que tenham objetivado analisar os efeitos de uma política pública
implementada por consórcio público com a utilização da técnica “Diferenças em Diferenças”.
Logo, a utilização dessa técnica para estimar os efeitos do consorciamento em saúde no desenho
institucional brasileiro guarda complexidade, ineditismo e relevância para a ciência ao
demonstrar os efeitos coletivos gerados por uma prática de cooperação intermunicipal na área
de saúde do Brasil.
Dentre os setores com maior adesão à modalidade de consórcio, destaca-se a política de
saúde e a de resíduos sólidos. Essa pesquisa delimitou como campo de atuação, os consórcios
públicos de saúde devido a algumas singularidades da política de saúde em si. A primeira diz
respeito ao desenho do Sistema Único de Saúde (SUS) que previu a formação de consórcios de
saúde desde a Lei Orgânica da Saúde de 1990 (Lei 8.080/1990). Além disso, os princípios
organizativos que direcionam o SUS estabelecem constantemente mecanismos de
descentralização e regionalização (dentre outros) (AGUIAR, 2011; DOURADO; ELIAS, 2011;
LIMA, 2013). E isso contribuiu para que a política de saúde fosse vanguardista na formação de
consórcio públicos no Brasil na década de 1990 e na segunda metade dos anos 2000
(NASCIMENTO; FERNANDES; PINHEIRO, 2018).
A política de saúde possui singularidades que agregam complexidade quando se busca
analisar os efeitos de ações públicas, por isso, escolheu-se como suporte para a construção de
variáveis, aspectos da determinação social da saúde2, tais quais: características de acesso a
serviços essenciais; características socioeconômicas e ambientais; e condições de saúde da
população (SOLAR; IRWIN, 2010; GARBOIS; SODRÉ; DALBELLO-ARAUJO, 2017).
Características essas que são comuns às características contextuais previstas no ICA (FEIOCK,
2004).
Empiricamente, esse trabalho se justifica ao demonstrar os efeitos (positivos ou
negativos) da cooperação intermunicipal, logo, contribui para entender os benefícios gerados
pelos consórcios públicos, especificamente, no âmbito da saúde. Além disso, tem potencial para
estimular reflexões sobre o desenho legal/institucional do SUS, especificamente no que tange
aos princípios de regionalização e incentivo às ações de cooperação intergovernamental.
2 “Determinantes Sociais da Saúde” são todas aquelas condições sociais, econômicas, culturais, étnicos/raciais,
psicológicos e históricos que influenciam, direta ou indiretamente, a ocorrência de problemas de saúde (OMS,
2005)
17
Teoricamente, essa pesquisa utiliza o arcabouço da Ação Coletiva Institucional para
verificar os efeitos da cooperação em regiões de governos fragmentados, pois até então, a
literatura observou “apenas” indutores de ação coletiva utilizando variáveis contextuais
(internas e externas) inerentes à cooperação no âmbito individual (OSTROM, 1990) e
intergovernamental (FEIOCK, 2007). Portanto, para estimar os possíveis benefícios coletivos
gerados em municípios consorciados em saúde, em regiões de governos fragmentados, utilizou-
se o arcabouço teórico do ICA para construir as variáveis independentes na pesquisa.
Ao se analisar os dados da Confederação Nacional dos Municípios (2018), observa-se
o registro de 491 consórcios públicos no país, dos quais, 242 envolvem a política de saúde como
atividade fim. Ou seja, 50% de todos os consórcios públicos no Brasil são na área de saúde, o
que por si já justifica da delimitação temática. Além disso, dos quase 3.000 municípios que
declararam participar de pelo menos um Consórcio Público em Saúde, 2.000 possuem até 20mil
habitantes, e são essencialmente rurais, seguindo a classificação de Veiga (2002) e dados da
CNM (2018).
Especificamente, na segunda metade dos anos 2000 ocorreu a promulgação da Lei dos
consórcios públicos nº 11.107/2005, fato indicado como impulsionador do consorciamento no
Brasil (ABRUCIO; SANO, 2013). Contudo, segundo dados da CNM (2018), em 2009/2010
foram os anos com o maior número de municípios que aderiram a algum Consórcio Público de
Saúde, logo, esse foi o marco escolhido para essa pesquisa, que tem como recorte temporal:
2005 e 2015.
Sendo assim, urge apresentar respostas que possam revelar as contribuições do
consorciamento, ou seja, demonstrar a dimensão dos efeitos ou benefícios coletivos gerados
por esse tipo de arranjo. Especificamente, tratando-se das políticas de saúde, aferir os efeitos
coletivos é uma tarefa desafiadora e ao mesmo tempo relevante, pois ofertar serviços de saúde
com mais qualidade diz respeito à garantia de direitos fundamentais e constitucionais.
Sendo assim, lança-se aqui dois primeiros questionamentos: há diferenças significativas
nos efeitos de políticas públicas implementados via ação coletiva em regiões de governos
fragmentados? E ainda, as características contextuais do ICA são significativas para explicar os
efeitos de uma política pública? Portanto, diante das prerrogativas de caráter colaborativo na
política de saúde no Brasil (AGUIAR, 2011), bem como dos atributos de ação coletiva em
regiões de governos fragmentados de Feiock (2004; 2007; 2013), o problema delineado nessa
18
pesquisa é: quais as diferenças de efeitos coletivos gerados nos municípios consorciados na
área de saúde em relação aos municípios não consorciados em saúde?
Para tanto, o objetivo geral do trabalho, guiado pela problemática, é: verificar, à luz do
ICA, a diferença de efeitos coletivos entre os municípios que decidiram aderir a pelo
menos um consórcio público de saúde em 2009/2010 e os municípios que não aderiram a
consórcios públicos de saúde até 2015.
Esse trabalho está dividido em oito capítulos, incluindo o capítulo da introdução. No capítulo
2, discutiu-se o marco teórico dessa tese em que se apresentaram as definições sobre relações
intergovernamentais com destaque para a cooperação intermunicipal, seguido das reflexões sobre os
consórcios públicos e finalizado com a discussão sobre as teorias de Ação Coletiva, com destaque para
a Ação Coletiva Institucional (ICA).
No capítulo 3, discorre-se sobre a política de saúde no Brasil, especialmente, o arcabouço
institucional de desenho do Sistema Único de Saúde (SUS) e os determinantes sociais da saúde.
Seguindo pelo capítulo 4, quando é feita a caracterização empírica do objeto dessa pesquisa, quais sejam
os consórcios públicos no Brasil, e especificamente, os consórcios públicos no âmbito da saúde.
O capítulo 5 traz o delineamento metodológico do presente estudo, destacando as estratégias de
coleta de dados, tratamento dos mesmos e técnicas estatísticas inferenciais. Na sequência, no capítulo 6
os efeitos são descritos para que, no capítulo 7, serem discutidos mediante a literatura.
E por fim, no capítulo 8, foram feitas as considerações finais, quando se apresenta o
cumprimento dos objetivos do trabalho, sugerem-se novas pesquisas e são apresentadas as limitações
do presente estudo.
19
CAPÍTULO 2
DAS RELAÇÕES INTERGOVERNAMENTAIS ÀS TEORIAS DE AÇÃO COLETIVA
Para analisar os consórcios públicos de Saúde no Brasil, o desenho teórico desse estudo
discorre, primeiramente, sobre os postulados das relações intergovernamentais, especialmente
com ênfase na Cooperação Intermunicipal, pois assim, é possível entender as bases conceituais
que fazem emergir arranjos colaborativos interfederativos.
Na sequência, uma análise dos consórcios públicos em si, tratada desde os registros
históricos até as abordagens conceituais utilizadas pelos pesquisadores para analisar o
fenômeno do consorciamento intermunicipal no Brasil. E por fim, o delineamento da Teoria da
Ação Coletiva, com os apontamentos para os conceitos que serão utilizados nesse estudo para
fundamentar as observações empíricas.
Portanto, o desenho teórico dessa pesquisa lança as bases conceituais que organizam o
pensamento científico do trabalho, conforme Figura 01:
Figura 01. Desenho teórico da pesquisa
Fonte: O autor, 2019
Assim, por meio da Figura 01, é possível visualizar os caminhos teóricos utilizados para
se chegar ao fenômeno central do estudo: a cooperação intermunicipal via Consórcio Público.
Entretanto, ainda que se proponha esse desenho teórico por questões de delimitação científica,
admite-se que outros caminhos possam ser traçados para a observação do mesmo fenômeno.
20
Contudo, a escolha por esse trajeto se justifica pela necessidade de se intensificar algo pouco
explorado, que são os efeitos da cooperação por meio dos consórcios públicos.
2.1 RELAÇÕES INTERGOVERNAMENTAIS: Cooperação Intermunicipal
Um dos principais atributos de uma federação é sua interdependência (ANDERSON,
2009), pois a vida política de cada federação tem como peculiaridade o interesse que todos os
agentes públicos têm de influenciar os resultados de outras jurisdições. E para aumentar a
complexidade, some-se a autonomia dos entes federados.
Assim, essa relação entre autonomia e interdependência tende a promover situações
conflituosas. A interdependência, segundo Anderson (2009) é marcante, inevitável e
significativa em estados federados, sobretudo em estados onde os governos subnacionais
implementam programas federais ou possuem alto grau de dependência financeira em relação
ao governo central.
Por isso, Radin (2010) considera a “coordenação” como um dos instrumentos para
fortalecer as relações intergovernamentais, taxando-a como sinônimo de eficiência. Pois, ela
pode potencializar o poder do governo central para delegar responsabilidades aos demais entes
federados, seja por meio coercitivo ou indutivo. E em soma, a coordenação pode fortalecer o
poder dos estados subnacionais, incentivando-os a melhorar seu desempenho.
Em perspectiva anterior e consoante, Wright (1997) apontou 05 atributos que também
contribuem para as relações intergovernamentais de um sistema de governo:
1. As relações intergovernamentais vão além das fronteiras geográficas pré-definidas;
2. Relevância do fator humano, pois não há relações entre governos, e sim entre
pessoas. Suas ações são influenciadas pela forma como percebe as atitudes uns dos
outros;
3. Não se limite o entendimento das interações (atributo 02) somente aos aspectos
formais, mas também informais. Pois as pessoas interagem orientadas por objetivos
que possam ser realizados dentro do contexto local, legal, oficial, institucional e
factível.
4. Todos os funcionários são participantes oficiais ou efetivos das decisões políticas,
logo são importantes para as RIGs;
5. Há uma estreita relação entre políticas públicas e relações intergovernamentais. Pois
todas as interações levam a em ações (ou não ações) que resultam em política
pública.
21
Dentre os cinco atributos de Wright (1997), destaca-se o fato das RIGs ultrapassarem
os limites de fronteira, pois em relações intermunicipais os problemas públicos não se limitam
a questões geográficas e para que haja solução com poucos recursos, as unidades
governamentais podem encontrar nas parcerias, oportunidades de otimizar orçamentos e ofertar
políticas públicas mais eficazes (atributo 05).
O atributo três também tem relevância para essa pesquisa, ao atentar para o contexto
local, legal, institucional e factível das interações intergovernamentais. Ainda que o autor
chame atenção para isso do ponto de vista individual, tais aspectos também podem influenciar
as RIGs do ponto de vista regional. Ou seja, essas mesmas características contextuais podem
ter seu potencial para influenciar as RIGs do ponto de vista regional e coletivo.
Além desses atributos, Wright (1997) reconhece a existência de três modelos de padrão
de RIGs: Autoriade Inclusiva – as demais esferas são meramente uma extensão administrativa,
na qual o aumento do poder central ocorre mediante debilitação dos demais entes subnacionais.
Como por exemplo, quando o governo central estabelece um teto salarial obrigando os demais
entes a adotarem independente de suas condições e contextos locais; Autoridade Coordenada
– em que há uma rigorosa separação entre os poderes, sendo reconhecidos somente o governo
central e os governos estaduais, e os demais entes são condicionados ao ente central. Em tese,
o caso estadunidense se enquadraria nesse tipo de autoridade, apesar de estudos como o de
Elazar (1987) já ter evidenciado ali certo grau de interdependência, e não, rigorosamente,
independência entre os entes federais.
O terceiro modelo se chama “Autoridade Superposta”, e aqui um destaque específico
pois é a que mais se aproxima do modelo brasileiro. Esse tipo de autoridade predomina em
estados ocidentais, os quais lidam com complexas relações intergovernamentais em todos os
níveis, tanto vertical quanto horizontal. Ainda que algumas competências sejam de natureza
exclusiva de um dos entes, a prevalência do modelo leva à participação das demais esferas de
governo em boa parte das funções do Estado. Por isso, práticas de cooperação são constantes
nas ações públicas, ainda que nesse modelo possam ser observados traços simultâneos de
competição e cooperação. Logo, a interatividade entre governos no sistema de autoridade
superposta pressupõe negociação intergovernamental, seja entre governos de níveis distintos
ou de um mesmo nível (WRIGHT, 1997).
Além disso, a clareza na definição dos papéis de cada ente subnacional, ou seja, as
responsabilidades bem definidas tendem a fazer com que, inevitavelmente, os entes se
22
relacionem com alto grau de interdependência (HAWKINS, 2010). Nesse cenário, e diante de
uma vasta carência de políticas públicas, e por vezes, baixos orçamentos, é que se desenham os
acordos de cooperação entre governos de níveis distintos ou não.
No Brasil, observa-se que, mesmo passando por momentos centralizados e outros mais
descentralizados, possui mecanismos que possibilitaram relações intergovernamentais de
cooperação. Em meio a um cenário complexo e de múltiplos interesses dos governos
subnacionais, associados a grandes desigualdades regionais, cooperar para implementar
melhores políticas públicas teve seus méritos no Brasil (ARRETCHE, 2018).
A redemocratização de 1988 trouxe consigo a tentativa de superar a dicotomia entre
centralização e descentralização, e com isso, medidas que incentivasse um federalismo com
viés mais cooperativo foram tomadas em diversas políticas públicas. A princípio, a redefinição
dos papéis de cada ente federado, com a distribuição de responsabilidades iniciaram o desenho
do jogo federativo que se conhece hoje. Entretanto, a sequência dos fatos revelou problemas de
relações intergovernamentais que incentivaram pesquisadores a entender dilemas verticais de
coordenação e dilemas horizontais de cooperação entre entes federados (ARRETCHE, 2018).
Assim, Cruz, Araújo e Batista (2012) afirmam que a cooperação entre governos locais,
estaduais e nacional ocorre em dado território a partir do amadurecimento das relações
intergovernamentais para que os problemas de RIGs sejam minimizados. Para isso, é necessário
o fortalecimento de vínculos, conhecimento do problema comum, do território, das
características regionais, dos interesses envolvidos, e principalmente, conhecimento dos ativos
que serão disponibilizados durante a ação de cooperação intergovernamental.
O fortalecimento de vínculo é pressuposto para que haja percepção de comutatividade
entre os entes, ou seja, à medida que eles se tornam mais próximos, e entendem que possuem
problemas comuns, passíveis de solução em conjunto, os entes tendem a cooperar. Isso vai
ficando cada vez mais evidente quando as características regionais são semelhantes e os
interesses das partes são claramente postos em regras de cooperação (CRUZ; ARAUJO;
BATISTA, 2012).
Como rapidamente foi supracitado, existem dois tipos de cooperação: horizontal,
quando ocorre entre dois ou mais níveis iguais de governo; e vertical, quando a cooperação
ocorre entre níveis diferentes de governo.
Especificamente no tipo de Cooperação Horizontal Intergovernamental, Cruz, Araújo
e Batista (2012) definem como o modo de cooperação entre entes de um mesmo nível de
23
governo. Podendo ser classificado ainda entre: intermunicipal, interestadual e internações (com
definições implícitas em suas terminologias). Ainda segundo esses autores, a cooperação
intermunicipal pode ocorrer entre municípios em dimensão regional microrregional, inclusive
entre municípios de Estados diferentes. A Figura 02 demonstra uma ilustração desses tipos de
cooperação horizontais:
Figura 02. Tipos de Cooperação Horizontal
A Figura 02 demonstra que em todos os tipos de cooperação horizontal pressupõem
compartilhamento de ações em instâncias de mesmo nível, e isso traz um grau de complexidade
específico, pois se trata de entes com similares graus de autonomias, especialmente nos casos
de Cooperação Intermunicipal. Logo, são cooperações de naturezas voluntárias (ou induzidas),
mas não coercitivas, o que leva a concluir que tais entes decidiram cooperar movido por
interesses e características comuns.
Segundo Teles (2016), a Cooperação Intermunicipal vem sofrendo uma profunda
mudança de paradigma devido ao alto grau de instabilidade territorial, constantes mudanças e
consistentes transformações com consequências práticas. Para ele, trata-se não só de uma
reformulação desses territórios, mas de uma remodelação de suas estruturas, instituições,
papéis, competências, fronteiras e escalas.
Fonte: Adaptado de Cruz, Araujo e Batista (2012)
24
Portanto, as afirmações de Teles (2016) sugerem um olhar mais específico para o que
vem ocorrendo em níveis subnacionais de governo. Isso porque as consequências de mudanças
globais refletem com maior efeito nos âmbitos mais locais de governo, como por exemplo, na
qualidade do serviço público prestado ao cidadão. Logo, a complexidade das mudanças em
governos locais, segundo o autor, é o que provoca a necessidade de remodelação de suas
características centrais. Nesse sentido, Teles (2016, p.76) sustenta que o sucesso desses arranjos
em contextos de política multinível depende de uma “capacidade de governança cooperativa”,
a qual o autor foca em três dimensões: “Eficiência, Democracia e Estabilidade”.
A prática de cooperação entre municípios é um fenômeno comum e antigo, segundo
Silva, Teles e Ferreira (2018) isso tem sido adotado em diversas nações como meio de superar
dilemas da escala territorial, bem como racionamento de recursos, assim, espera-se que a
cooperação traga ganhos de eficiência por meio de benefícios em escala, e consequentemente
possibilite a entrega de serviços esperados. Além de quantificar os benefícios coletivo, a
percepção de eficiência de Teles (2016) inclui a capacidade dos atores de identificar
oportunidades de políticas públicas, reunir ferramentas políticas e organizacionais, tomar
decisões e assegurar responsividade aos cidadãos ao adotar ações coletivas.
No que diz respeito à dimensão democracia, Teles (2016) afirma que se trata de uma
questão de difícil dimensionamento, pois os territórios são instáveis e com diferentes camadas
de governança (município, estado e nação) negociando e tentando definir as responsabilidades
de cada um. Some-se a isso, a incontestável necessidade de prestação de contas inerentes aos
arranjos democráticos, especialmente os arranjos colaborativos. “Isso se torna um problema
maior se, em uma determinada região, os atores e as parcerias variam consideravelmente entre
as áreas da política” (TELES, 2016, p.78).
E por fim, sobre a estabilidade, Teles (2016) argumenta que se trata da capacidade do
arranjo se manter relativamente estável ao longo do tempo, em meio ao desafio de consenso
entre atores com diferentes agendas, interesses e demais características internas. Além disso, as
diferentes instituições políticas e governamentais influenciam os territórios de maneiras
diversas conforme a política e as especificidades do território. Assim, ainda segundo Teles
(2016), tanto a definição funcional da política pública quanto as características dos territórios
pressupõem tipos de arranjos colaborativos que não necessariamente se encaixam na forma
tradicional de se entregar um serviço público aos cidadãos.
25
Embora haja diversas variáveis externas que contribuam para explicar a estabilidade,
segundo Silva, Teles e Ferreira (2018), a percepção que os atores tiverem do valor da
participação é um dos elementos essenciais para o ator se manter ou sair do arranjo colaborativo.
Portanto, a confiança mútua e a capacidade de reduzir custos de transação3 (FEIOCK,
STEINACKER, PARK, 2009) são essenciais para a estabilidade dos arranjos.
Assim, analisar os efeitos de um arranjo de cooperação intermunicipal requer uma
abordagem complexa que observe não só os ganhos de escala estritamente, mas que pondere as
diferenças regionais, os aspectos políticos, e a capacidade de se manter estável ao longo do
tempo. Ademais, as características do sistema federalista, que variam de país para país,
influenciam a formação desses arranjos e são importantes na aferição dos seus efeitos.
Dentre as teorias que abordam a Cooperação Intermunicipal para explicar os indutores
de associação e suas estruturas, Silva, Teles e Ferreira (2018) elencam quatro principais: (1) a
abordagem da teoria de redes; (2) o argumento da escolha pública; (3) o modelo de economia
política; e (4) a abordagem da ação coletiva.
(1) A primeira delas – abordagem da teoria de redes – cita a governança e a sua
capacidade de compartilhar recursos e decisões, como potenciais explicações da cooperação.
Na ausência de incentivos formais, a confiança e as relações informais podem contribuir para a
colaboração na prestação do serviço público. Essas novas formas de associação dispensam
contratos formais e tendem a superar os custos de transação, bem como os obstáculos à
cooperação (SILVA; TELES; FERREIRA, 2018; FEIOCK; STEINACKER; PARK, 2009).
(2) Na segunda abordagem – o argumento da escolha pública – traz o debate entre as
vantagens da consolidação versus a fragmentação territorial. Entende-se aqui como
consolidação, o ambiente onde há um território com governo único com influências
expressamente delimitados; de outro modo, o território fragmentado é quando a região possui
múltiplos governos interagindo entre si para a provisão de serviços públicos comuns. É
esperado que em ambientes consolidados haja maior competição entre governos, e em ambiente
fragmentados haja maior cooperação entre governos (TELES, 2016).
Assim, o argumento da escolha pública diz respeito à decisão do indivíduo em escolher
estar em um território com melhores serviços públicos, seja ele consolidado ou fragmentado.
Portanto, os cidadãos se mudam para a comunidade que oferece a melhor combinação de bens
3 Custos de Transação de Ação Coletiva são os custos que o ator considera ao decidir cooperar ou não. Quanto
menores os custos de transação e maiores os benefícios, maior é a probabilidade de cooperação. Ver Feiock (2007)
e Olson (1999)
26
públicos para atender às suas preferências. Este comportamento de “votação com os pés” é uma
forma de os cidadãos demonstrarem sua satisfação ou insatisfação em um determinado
município (TELES, 2016).
(3) Em terceiro lugar – o modelo de economia política – considera a capacidade de os
agentes locais de analisar a relação custo-benefício, sejam em relação aos aspectos políticos
quanto econômicos da cooperação na provisão de serviços públicos (TELES, 2016). Ainda
segundo o autor, isso estabelece uma lógica de eficiência econômica dos arranjos, ou seja, um
cálculo racional da decisão, utilizando as possíveis economias de escala como argumento
explicativo para a cooperação.
Logo, a eficiência econômica considera a cooperação uma maneira de se alcançar
economias de custos de transação, especialmente recursos financeiros, e custos de transação
ligados às externalidades existentes entre territórios municipais vizinhos (GERBER; GIBSON,
2005).
(4) Por último – ação coletiva – a cooperação intermunicipal é abordada com o intuito
de buscar explicar como se formam e como funcionam os arranjos colaborativos. Essa
abordagem se baseia na “teoria da mudança” na qual os atores com interesses conflitantes
decidem cooperar para alcançar benefícios coletivos (TELES, 2016). Esse modelo se baseia,
portanto, nos conceitos de conflito, poder e comportamento político para explicar o fenômeno
da cooperação intermunicipal como uma inovação institucional (WOODHILL, 2010).
Nesse contexto, Feiock (2007) utiliza um constructo baseado na ação coletiva para
propor um framework chamado Institutional Colletive Action, no qual se concentra em
demonstrar que autoridades locais podem cooperar por meio de um arranjo de associação
voluntária quando conseguem extrair benefícios políticos com a ação coletiva. Ainda segundo
Feiock (2007), para que haja ação coletiva em ambientes de governo fragmentado é necessária
a redução de custos de transação (informação, negociação, controle e execução) mediante:
homogeneidade dos grupos e proximidade dos atores envolvidos; e controle de desempenho e
a quantificação dos custos dos serviços, bem como a percepção de benefícios coletivos.
O fenômeno da cooperação intermunicipal possui ainda outras classificações, segundo
Teles (2016) quanto a: natureza jurídica (pública ou privada), natureza de adesão (voluntária
ou obrigatória), formas de cooperação; atores envolvidos e outras. Além disso, há diversas
experiências de cooperação intermunicipal, dentre essas, a que é objeto de observação nessa
27
pesquisa, o Consórcio Público, que foi escolhido por sua natureza pública, voluntária e cujos
atores são (em sua maioria) entes municipais representados por prefeitos eleitos.
2.2 CONSÓRCIOS PÚBLICOS: aspectos normativos e teóricos
A formação de consórcios públicos no Brasil ganha maiores adesões diante do dilema
municipalista, quando o federalismo brasileiro coloca o ente municipal com autonomia,
entretanto, com dificuldades em cumprir com suas obrigações constitucionais dispondo de
baixa capacidade fiscal (SOUZA, 1999; ALMEIDA, 2001; ABRUCIO, 2005; ABRUCIO;
SANO; SYDOW, 2010). A baixa capacidade financeira dos municípios brasileiros ocorre
mesmo com a partilha de tributos oriundas dos governos federais e estaduais, além de
transferências constitucionais vinculadas para execução das políticas sociais.
Essa dificuldade financeira é mais notória em alguns municípios do que em outros, isso
porque o território brasileiro é bastante heterogêneo, o que revela municípios com diferentes
capacidades econômicas, políticas e administrativas. Diante disso, diversos problemas sociais
se manifestam com diferentes naturezas, exigindo soluções variadas de acordo com cada região
e município, dentre elas, a formação de Consórcio Público.
Em termos gerais, entende-se Consórcio Público como arranjos organizacionais de
direito público, pelos quais os entes federados (limítrofes ou não), decidem agir coletivamente
para solucionar problemas de comum interesse e em áreas específicas locais, às quais os entes
não conseguiriam solucionar sozinhos ou despenderiam maiores recursos se não agissem
coletivamente (VAZ, 1997; ABRÚCIO; SOARES, 2001; CUNHA, 2004; MACHADO;
ANDRADE, 2014; GERICK; PESSALI, 2014; ABRUCIO; GRIN, 2017).
A definição literal do termo “consórcio” deriva do latim “consortium”, que sugere a
ideia de associação, ligação, união (MICHAELIS, 2019), e no contexto das relações
intergovernamentais atribui o sentido de parcerias cooperativas entre entes – sobretudo
municípios – que compartilham problemas sociais comuns e vislumbram na formação de uma
entidade a solução de seus dilemas (MEZA et al., 2018).
Buscando agir coletivamente, os entes públicos municipais têm formado consórcios
públicos, que por objetivo, desenvolver políticas públicas efetivas e eficientes que, de outra
forma, não seriam realizadas satisfatoriamente (KLOK et al., 2018; MEZA et al., 2018). Como
resultado, a cooperação é especialmente atraente para as unidades do governo local que buscam
desenvolvimento social e econômico (ANDREW; FEIOCK, 2010).
28
Os debates sobre os consórcios públicos têm forte contribuição de trabalhos do direito
administrativo italiano4 desde os anos 1880. E no Brasil5, as menções desse tipo de arranjo são
encontradas na Constituição Paulista de 1891, na legislação federal de 1937 e na carta magna
de 1967, não sendo incluída na Emenda Constitucional em 1969, e retornando em 1998 por
meio de Emenda Constitucional nº19, no art.241.
No quadro 01, elenca-se os principais marcos dos consórcios públicos até a lei de 2005
e sua regulamentação em 2007:
Quadro 01. Constituições Legislativas e a Gestão Municipal Associada
Período Fato
2ª Constituição Paulista - 1891
Art. 56 - As municipalidades poderão
associar-se para a realização de quaisquer
melhoramentos, que julguem de comum
interesse, dependendo, porém, da aprovação
do Congresso do Estado [SP] as resoluções
que nesse caso tomarem.
Constituição Federal (CF) 1937
Art. 29 - Os Municípios da mesma região
podem agrupar-se para a instalação,
exploração e administração de serviços
públicos comuns. O agrupamento, assim
constituído, será dotado de personalidade
jurídica limitada a seus fins.
CF. 1946
Devido à derrocada dos regimes totalitários,
há uma tentativa de trazer valores liberais.
Mas a gestão associada não é prevista aqui.
Regime Militar (1964 – 1985)
Em 1967 os Consórcios são colocados como
meros pactos de colaboração. Com o AI nº5
(Ato Institucional de 1968) e a Emenda
Constitucional nº 1 de 1969, os ideais de
autonomia federativa se enfraquecem.
CF. 1988
O ideal de autonomia federativa retorna e a
possibilidade de gestão compartilhada ganha
força
4 Citados por Almeida (1958): Salemi, Teoria Generale dei Conso,zi AmministraflUl; Solari, (l Consorzii
Amministrativi); Abisso, (l Consorzii Amministrativi); Delledone, (Consorzii Intercommunali); Tumiati, (Natura
Giuridica dei Conorzii Intercommunali); Conconi, (lI Consorzii Municipali); Pergolesi, (Della Personalità
Giuridica a Proposito Degli Ordini Professionali) , em "Rivista di Diritto Pubblico". vol. XIX, La parte, págs. 76
a 106. 5 Entretanto, exceto raras menções anteriores, um dos primeiros registros do termo “consórcio municipal”
encontrado em periódico acadêmico brasileiro foi o ensaio livre por meio de nota editorial do professor Fernando
H. Mendes de Almeida, na Revista de Direito Administrativo de 1958. No qual, Almeida (1958) recupera
definições e classificações dos Consórcios públicosConsórcios públicos (usando o termo “consórcio municipal”).
29
Instalação do SUS (Sistema Único de
Saúde) Lei 8080/1990
Art.10 -Os municípios poderão constituir
Consórcios para desenvolver em conjunto as
ações e os serviços de saúde que lhes
correspondam.
Emenda Constitucional 19/1998
Art. 241. A União, os Estados, o Distrito
Federal e os Municípios disciplinarão por
meio de lei os consórcios públicos e os
convênios de cooperação entre os entes
federados, autorizando a gestão associada de
serviços públicos, bem como a transferência
total ou parcial de encargos, serviços,
pessoal e bens essenciais à continuidade dos
serviços transferidos.
Lei dos Consórcios Públicos 11.107/2005
Art. 1º Esta Lei dispõe sobre normas gerais
para a União, os Estados, o Distrito Federal
e os Municípios contratarem consórcios
públicos para a realização de objetivos de
interesse comum e dá outras providências.
Decreto nº 6.017/2007
Executa a LC 11.107/2005 e conceitua
consórcios públicos como: pessoa jurídica
formada exclusivamente por entes da
Federação, na forma da Lei no 11.107, de
2005, para estabelecer relações de
cooperação federativa, inclusive a realização
de objetivos de interesse comum, constituída
como associação pública, com personalidade
jurídica de direito público e natureza
autárquica, ou como pessoa jurídica de
direito privado sem fins econômicos Fonte: O autor (2017) com base na Constituição Estadual de São Paulo de 1981; Constituição Federal de 1937;
1946; 1967; 1988; LC 8.080/1990; EC 19/1998; LC 11.107/2005; Decreto 6.017/2007.
Conforme o quadro 01, entre 1891 e 1988, várias foram as citações jurídicas dos
Consórcios, entretanto foi com redesenho federativo da constituição federal de 1988 que eles
receberam maior detalhamento quanto às competências para cada esfera governamental. E
nesse novo cenário de descentralização após a redemocratização de 1988 é que os Consórcios
ganhariam mais tarde maiores respaldos como um arranjo com potencial de racionalizar
recursos públicos por meio da cooperação intergovernamental (MACHADO; ANDRADE,
2014; GERIGK; PESSALI, 2014; GALINDO et al., 2014; PEREIRA; MOREIRA, 2016).
Em 1995, a Proposta de Emenda Constitucional (PEC) nº 173 apresentada pelo governo
federal traz em seu artigo nº 247, uma proposta de formação de arranjos organizacionais de
caráter cooperativo como forma de aumentar a capacidade de gestão, formulação e
implementação de políticas públicas dos governos. Na PEC nº173, são previstos a formação de
30
consórcios públicos, convênios de cooperação, e convênios de transferência de encargos e
serviços.
Porém, é com a EC 19/1998 – conhecida como Emenda Constitucional da Reforma
Administrativa do Estado – em seu art. 241 (quadro 01) que os Consórcios são formalmente
previstos na Constituição Federal6, mas aguardariam até 2005 para que tivesse uma lei
regulamentadora. Embora essa pesquisa se proponha analisar os Consórcios, eles não foram a
única modalidade de cooperação adotadas pelos municípios para otimizar recursos com a
implementação de políticas públicas. Com o objetivo de responder às demandas regionais
crescentes, segundo Cruz, Araujo e Batista (2011), os municípios também se empenharam em
formar câmaras municipais, agências de governo, redes interfederativas, associações
municipais, fóruns de debate, empresas estatais e autarquias intermunicipais.
Ademais, a EC 19/1998 contribuiu, principalmente, para minimizar impasses jurídicos
e institucionais apenas dos Consórcios e Convênios. Isso ocorreu porque antes da EC 19/1998
as relações intermunicipais via consorciamento ocorriam somente por meio de Consórcios
Administrativos e as relações intergovernamentais verticais (diferentes níveis de governo) por
meio de Convênios. Com a redação do art.241 (quadro 01) tanto convênios quanto Consórcios
poderiam ocorrer entre governos do mesmo nível e/ou diferentes níveis. E assim, o que passaria
a diferenciar os consórcios públicos de Convênios passaram a ser os tipos de relações
intergovernamentais, ou seja, convênio passou a ser a relação intergovernamental em que um
ente delega funções a outro ente, podendo haver transferência de recursos; e Consórcio Público
é quando, obrigatoriamente, se cria um arranjo organizacional com personalidade jurídica
própria para a cooperação intergovernamental (RIBEIRO; LOSADA, 2013).
Por isso, a EC 19/1998 muda a expressão “consórcio administrativo” para “Consórcio
Público”, como forma de suplantar a frágil concepção anterior de mero pacto de cooperação
administrativa, para um arranjo organizacional com personalidade jurídica de cooperação
intergovernamental. Entretanto, segundo Cherubine e Trevas (2013), os novos consórcios
públicos permaneciam frágeis do ponto de vista institucional legal, isso porque a natureza
jurídica deles eram de direito privado. Na prática, os consórcios públicos ficavam sujeitos a
interesses particulares de agente públicos, podendo ser “dissolvido” facilmente, ou mesmo por
6 Vale ressaltar que a figura dos Consórcios Administrativos já tinha sido prevista na Lei Orgânica da Saúde (art.
10, 8.080/1990), mas isso será trabalhado mais à frente.
31
problemas financeiros devido à falta de contribuições aos Consórcios e outros
descompromissos fiscais.
Tal fragilidade só viria a ser minimizada com a promulgação da Lei nº 11.107/2005,
conhecida como Lei dos consórcios públicos, a qual foi normatizada pelo Decreto Normativo
6.017/2007. Essa lei contribuiu para a institucionalização das relações de cooperação
intergovernamental, pois fortaleceu as coalisões políticas que vinham se desenhando desde a
década de 1990, sobretudo entre os empreendedores políticos da saúde, prefeitos,
parlamentares, agentes municipalistas e membros do governo federal; colocando assim, a
cooperação intergovernamental com maior força na agenda de governo (ABRUCIO; SANO,
2013).
Do ponto de vista da natureza jurídica, Alves (2006) defendeu à época que o primeiro
aspecto da lei já garante o convívio pacífico entre duas modalidades de consórcio no
ordenamento jurídico: consórcios públicos e consórcios entre empresas. Pois logo no Art. 1º
§1º “O Consórcio Público constituirá associação pública ou pessoa jurídica de direito privado.”
(BRASIL, 2005). Portanto, criou-se o amparo necessário para que os governos se
consorciassem com segurança jurídica de direito público, ou seja, os novos arranjos estariam
vinculados aos ditames do direito administrativo, podendo os agentes públicos serem
penalizados por eventuais ações de boicote de contribuições ou descumprimento de outras
medidas fiscais.
Tais medidas fiscais são lembradas por Julião (2018), ao citar outros avanços da Lei dos
consórcios públicos, para a autora, a responsabilidade solidária, no tocante às questões de
licitação, tornou viável devido à necessidade de prever em orçamento público os recursos
necessários (Plano Plurianual, Lei de Diretrizes Orçamentárias e Lei Orçamentária Anual). Isso
fica evidente na Lei dos consórcios públicos, em seu art. 8º, §5º, quando o legislador diz:
“Poderá ser excluído do Consórcio Público, após prévia suspensão, o ente consorciado que não
consignar, em sua lei orçamentária ou em créditos adicionais, as dotações suficientes para
suportar as despesas assumidas por meio de contrato de rateio” (BRASIL, 2005).
A respeito do momento crítico de promulgação da Lei dos Consórcios, Grin e Abrucio
(2017) analisaram os antecedentes críticos e os resultados divergentes envolvidos. Para os
autores, a descentralização centrífuga, os arranjos intergovernamentais limitados ou
incompletos, e o êxito de outras experiências de consórcios públicos (principalmente o
32
Consórcio do ABC paulista), foram antecedentes significativos para o surgimento da Lei dos
Consórcios.
Portanto, essa lei proporcionou maior estabilidade jurídica aos Consórcios, e com isso,
economias de escala, maiores incentivos à coordenação e desenvolvimento de planos regionais
aumentando, consequentemente, as capacidades de gestão dos municípios (GRIN; ABRUCIO,
2017).
Apesar de ser quase unânime na literatura nacional a afirmação de que a Lei dos
Consórcios fora o grande avanço no delineamento institucional dos Consórcios no Brasil,
Ribeiro e Losada (2013) acreditam que o mecanismo que deu maior compreensão desses
arranjos foi a EC 19/1998. Em geral, o importante é compreender que o desenho legal dos
consórcios públicos ocorreu de forma cumulativa, portanto, todas as fases contribuíram em sua
medida para o que se delineia hoje, desde a sua primeira menção em 1890, passando pela
previsão na Lei Orgânica da Saúde, até a EC 19/1998, e consequentemente a Lei dos Consórcios
Públicos 11.107/2005, e sua Normativa 6.017/2007.
Para além dos aspectos legais e normativos, alguns estudos sobre os consórcios públicos
centram análises em discutir suas contribuições para o fortalecimento da coordenação
federativa. Ainda que não sejam a solução de todos os problemas das relações
intergovernamentais, eles têm como prerrogativa a promoção de relações menos predatórias
entre os entes federados reforçando os laços sem perder a autonomia típica da estrutura
federativa (ABRÚCIO; SOARES, 2001; CUNHA 2004).
O desafio de se criar uma federação é manter o poder central em equilíbrio com a
autonomia dos diversos entes federados, entretanto, a dificuldade de autogestão desses entes
levou à formação de parcerias como no caso dos consórcios públicos. São essas parcerias que
constituem características do federalismo cooperativo, por isso, essa é uma das correntes
teóricas que fundamenta diversos estudos de casos sobre os consórcios públicos.
Os casos analisados apresentam como explicações para o consorciamento, a presença
de lideranças municipais e indução de governos estaduais (NASCIMENTO; FERNANDES,
2015; ANJOS; AMARAL; FISCHER, 2016); capital social regional (CALDAS, 2007,
JACOBI, 2006), e incentivos da Lei dos consórcios públicos. Essa última é quase unânime na
literatura como fator que impulsionou a formação de consórcios públicos no Brasil, porém, ao
contrário do que se admitia majoritariamente, Nascimento, Fernandes e Pinheiro (2017)
33
demonstraram que no caso dos consórcios públicos na área da saúde, o impulso maior foi a Lei
do SUS 8.080/1990.
Ainda que os casos de consórcios públicos tenham suas explicações científicas e que a
melhor saída para os dilemas municipalistas seja a ação coletiva, não se pode afirmar que os
municípios irão necessariamente se consorciar, e, uma vez consorciado, que irão cooperar
constituindo uma relação de laços fortes e duradoura. Pelo contrário, Abrucio e Sano, (2013) e
Dieguez, (2011) trazem argumentos que justificam as dificuldades em formar e manter fortes
as relações intergovernamentais entre os municípios consorciados.
Dentre essas dificuldades de consorciamento, Abrucio e Sano (2013, p. 178 e 179)
analisaram 11 (onze) experiências brasileiras e elencaram 07 (sete) razões:
1) Comportamento individualista e autárquico: observando relações competitivas
entre os entes, e em muitos casos o “efeito carona”, quando municípios não
participam do consórcio, mas usufruem dos benefícios gerados pelo arranjo.
2) Baixo Capital Social7 e Gestão Pública pouco qualificada: caso não haja um
incentivo exógeno, essa dificuldade pode ser um empecilho à formação de
consórcio. Mas tal problema também pode ser um incentivador à cooperação, pois
a necessidade de implementação de determinada política irá guiar os municípios a
encontrarem no consórcio uma alternativa de gestão.
3) Variáveis políticas: mudanças eleitorais podem criar entraves à permanência dos
municípios no consórcio, e prevendo isso, os gestores tendem a evitar firmar
parcerias que pressuponham relações mais duradouras. Além disso, muitos
municípios são “controlados” por governos estaduais a tal ponto, que a participação
em arranjos colaborativos é desmotivada.
4) Engessamento do Direito Administrativo brasileiro: aliado à interpretação que
os Tribunais de Contas fazem das leis, essa é uma das dificuldades que desestimula
a formação de arranjos, pois uma vez que as ações dos Consórcios ultrapassam
7 Utilizando o conceito proposto por Bourdieu (1980), que o define como o conjunto de relações e redes de ajuda
mútua que podem ser mobilizadas efetivamente para beneficiar indivíduos ou grupos sociais, com vistas a manter
ou reforçar seu estatuto e seu poder na sociedade.
34
limites territoriais, as prestações de contas (importantes e necessárias), nem sempre
encontram previsão legal específica e objetiva, cabendo aos tribunais de contas a
sua interpretação.
5) Ausência de Estímulos Federativos: os governos estaduais e federal não têm uma
política planejada e estruturada que estimule a associação entre os municípios.
6) Ausência de instrumentos de gestão: Os arranjos que existem não são guiados por
mecanismos de gestão que seja baseada em indicadores e resultados, capazes de
gerenciar os arranjos em meio aos desafios envolvendo a natureza das políticas
públicas e à complexidade de se ter vários níveis de governos atuando juntos.
7) Ausência da Participação Social: o distanciamento da população prejudica o
engajamento da mesma em torno dos desafios territoriais, o que acaba provocando
um esvaziamento do debate, seja por falta de informações, seja por questões
culturais.
Todos esses pontos podem afetar direta ou indiretamente os efeitos da política objeto
do consorciamento, e quando esse efeito é negativo ao ponto de minimizar os ganhos dos entes
participantes do Consórcio, há uma tendência ao esvaziamento do arranjo e consequentemente
o desmancho do grupo. Portanto, investigar os ganhos coletivos proporcionados pelo consórcio
é também uma forma de minimizar os possíveis efeitos desses 07 pontos de dificuldades de
ação coletiva.
Na pesquisa de Abrucio e Sano (2013), os autores destacam ainda 10 (dez) fatores que
ajudam a explicar o surgimento do consorciamento no Brasil, conforme quadro a seguir:
Quadro 02. Fatores incentivadores a formação de Consórcio Público
Fator de Incentivo Descrição
1. Liderança política
e/ou social
A presença de um ator que incentive a cooperação entre os entes,
como o Consórcio do Grande ABC – ex-Prefeito de Santo André-
SP, Celso Daniel.
2. Tragédia dos
Comuns
A possibilidade de que os recursos se acabem, induz os atores a
consumirem desordenadamente até esgotarem todos. Isso é
evidente nos casos de associação envolvendo recursos naturais, tal
como os comitês de bacias hidrográficas.
35
3. Lógica da Política
Pública
A estrutura da política pública favorece a constituição de arranjos,
como nos casos de saúde em que há a previsão legal na Lei do
SUS, e de Meio Ambiente, bem como os de Resíduos Sólidos com
a previsão na Política Nacional de Resíduos Sólidos.
4. Indução dos
Governos Estaduais ou
Federal
Pode ser observada quando os governos criam planos de
desconcentração de gestão condicionadas à formação de
Consórcios. Isso tem ocorrido na regionalização da saúde no
estado do Ceará (CEARÁ, 2017).
5. Atuação de
instituições
intergovernamentais de
advocacy
Trata-se de organizações que “exportam” tecnologias associativas
e políticas, por meio de grupos de advocay que instruem e apoiam
a formação de Consórcios. Como por exemplo, a Federação
Catarinense de Municípios – FECAM.
6. Produção de
consciência territorial
Em alguns casos, quando a participação social é mais engajada e
qualificada, pode exercer pressão em prol da implementação de
ações cooperativas.
7. Legados Prévios
Institucionais e
Socioculturais
Quando a região já possui estruturas de governança associada,
como nas Regiões Metropolitanas, a formação de consórcio pode
ter nessas estruturas institucionalizadas um fator impulsionador.
Assim como, em regiões que já possuem retrospecto sociocultural
e ação coletiva, como as regiões do interior de Santa Catarina.
8. Pactos políticos
entre Governadores e
Prefeitos
A existência prévia de acordos de cooperação intergovernamental
pode ser decisiva na hora de formar um consórcio, pois já cria a
estrutura institucional necessária para tal.
9. Atuação de setores
não governamentais
Com o apoio de organizações não governamentais, como
fundações, OSCIPs, APLs e outras, os municípios podem perceber
a oportunidade de formar consórcio. Como acontece no Projeto
Chapada.
10. Legislação pró-
associativismo
territorial
A promulgação da Lei dos Consórcios 11.107/2005 forneceu aos
municípios amparo legal para a formação de consórcios públicos,
dando segurança jurídica. Isso foi um incentivador em diversos
casos para a formação desse tipo de arranjo. Fonte: Adaptado de ABRUCIO; SANO 2013
Em outra pesquisa, Grin, Segatto e Abrucio (2017) identificaram como principais
objetivos dos Consórcios:
a) Aumento da capacidade de realização: os municípios podem ampliar o alcance das
políticas públicos, uma vez que dispõem de mais recursos e apoio de uma rede local de
municípios;
b) Economia de Escala e/ou ganho de eficiência na aplicação de recursos: isso ocorre em
consórcios cujo foco seja o compartilhamento de recursos escassos, como máquinas de
terraplanagem, unidades regionais de saúde ou compartilhamento de aterros sanitários, por
exemplo;
36
c) Realização de ações inacessíveis a uma única prefeitura: esforços conjuntos para
implementar políticas públicas que não seria possível a um município isoladamente, como por
exemplo a gestão de bacias hidrográficas;
d) Aumento do poder de diálogo, pressão e negociação: os consórcios tendem a
proporcionar ambientes de articulação entre os municípios, embora haja experiências de
esvaziamentos das arenas de negociação, demonstrado por Nascimento e Fernandes (2015);
e) Governança e aumento da transparência: a presença de vários atores cria
obrigatoriedades de divulgação das ações, e exige um aprofundamento das discussões em torno
de decisões coletivas da região.
f) Aprendizado e Inovação: pois se criam ambientes que conectam problemas a serviços
diferentes, constroem redes, compartilham recursos e conhecimentos, logo, proporcionando
espaços de soluções inovadoras e acúmulo de aprendizados entre os atores;
g) Sustentabilidade político-institucional, técnico-operacional e financeira: torna-se
sustentável nesses quesitos porque a lei ampara formalmente o arcabouço legal desses arranjos,
além de gerar ganhos de legitimidade política.
Esses principais objetivos que induzem à formação de consórcios, podem estar
presentes nas regiões em diferentes intensidades e atuarem em conjunto ou separadamente.
Municípios podem ser motivados a consorciar por um ou mais desses objetivos, diferenciando-
se, inclusive, pela natureza da política pública envolvida. No caso dos consórcios públicos de
Saúde, Grin e Abrucio (2017) identificaram a não influência de instrumentos de gestão, tal qual
o Conselho Municipal de Saúde.
Na mesma pesquisa, Grin e Abrucio (2017) identificaram que questões como a
desigualdade social ou outras de cunho financeiro são mais significantes na probabilidade de
formação de consórcios de saúde em 2011. Isso evidencia uma preocupação mais pragmática
por parte desses municípios, buscando se consorciarem por questões de redução de custos e
economia de escalas. Esses resultados encontrados chamam atenção para se aprofundar nesse
estudo sobre a influência de mecanismos de gestão, uma vez que a literatura e o próprio desenho
do SUS indica a necessidade de regionalização para maior efetividade da política de saúde.
Com o intuito de sintetizar a literatura sobre consórcios públicos quanto aos enfoques,
Grin e Abrucio (2017) afirmam que há um conjunto de quatro enfoques principais: 1) Formais
(jurídicos, organizativos e gerenciais); 2) Econômicos (escala, eficiência e racionalidade); 3)
37
Políticos (coordenação e cooperação intergovernamental, responsividade e accountability); e
4) Gerenciais (ampliação da capacidade de gestão e planejamento regional). Conforme Figura
03, a seguir:
Figura 03. Objetivos dos estudos sobre os consórcios públicos no Brasil
Fonte: Adaptado de Grin e Abrucio (2017)
Na Figura 03, em questões formais, os consórcios públicos conseguiram com a lei
11.107/2005 maior estabilidade jurídica porque passaram a ser constituídos como associação
de direito público ratificada por lei específica de criação nos poderes executivos e legislativos
dos municípios consorciados. Nesses termos, a formação de consórcios públicos passou a
definir direitos e deveres, tanto financeiros quanto operacionais, que são guiados por meio de
instrumentos preestabelecidos: protocolo de intenções, contrato de rateio, contrato de programa,
contrato formalizado, e outros. Assim, esses documentos oferecem clareza para a divisão de
responsabilidades, bem como as obrigações de rateio financeiro para custear o consórcio. Além
disso, após 2008, somente as associações públicas, sob o regime jurídico de direito público,
podem receber recursos oriundos de transferências voluntárias, logo, a maioria dos novos
Consórcios intergovernamentais optaram por ser de direito público, e não mais de direito
privado (GRIN; ABRUCIO, 2017; CALDAS; CHERUBINE, 2013).
Os aspectos econômicos envolvem o argumento que mais contribui para as explicações
das razões de consorciamento, a racionalidade na economia de recursos. Nesse sentido, Vaz
(2000) sintetiza ao afirmar que a cooperação e coordenação territorial proporciona melhores
ganhos de escala na gestão e provisão de políticas públicas. Dessa forma, os consórcios públicos
38
são vistos como ações municipais de superação das desigualdades regionais não superadas pela
descentralização após a Constituição de 1988 (GRIN; ABRUCIO, 2017).
Já nos aspectos políticos, os achados dizem respeito à maior transparência e publicidade
das ações públicas, o que favorece um maior controle social (IPEA, 2010). Com a
obrigatoriedade de criar um arranjo organizacional próprio, e não mais um mero pacto
administrativo como os convênios, os agentes públicos devem prestar contas de seus atos junto
aos órgãos de controle e ao legislativo local. Logo, isso exige maior zelo nas decisões públicas
e, por envolver um grupo maior de atores, exige também um aprofundamento das negociações
junto aos demais membros do consórcio, bem como os demais entes federados (GRIN;
ABRUCIO, 2017; ABRUCIO; SANO; SYDOW, 2010).
O quarto conjunto de aspectos tratados na literatura, gerenciais, são oriundos da inerente
articulação regional entre os membros consorciados, a qual é possível devido aos mecanismos
de planejamento e controle necessários à efetividade da política pública. Dentre esses
mecanismos, Coutinho (2006) destaca a formação e capacitação constante do corpo técnico
especializado, bem como as propostas de práticas inovadoras que visem o desenvolvimento da
área fim do Consórcio Público. Nesse sentido, Grin e Abrucio (2017, p.6) ressaltam que os
Consórcios fortalecem o papel dos agentes públicos enquanto “planejador, regulador e
fiscalizador de serviços públicos”, além de intensificar as parcerias entre os diferentes entes
governamentais.
Ao analisar as teses publicadas no banco da Biblioteca Digital Brasileira de Teses e
Dissertações8, os resultados retornaram poucos trabalhos com os Consórcios Público como
objeto central de análises. Apenas 12 (doze) teses se enquadraram na busca, tendo sido a
primeira publicada em 2005, é um número bastante tímido, uma vez que esse modelo de
cooperação vem sendo praticado com maior ocorrência desde os anos 1990.
Não há teorias com maior frequência de uso dentre as abordagens utilizadas, a do capital
social foi escolhida duas vezes (CALDAS, 2007; PITERMAN, 2014), trazendo elementos dos
atores sociais inseridos para analisar as dinâmicas de cooperação, bem como a formação de
agenda, para entender como os consórcios públicos entram como prioridade de governo.
Outro destaque é a tese de Pinheiro (2018), que trabalha a Ação Coletiva e os aspectos
institucionais que contribuem para a probabilidade de municípios se consorciarem. Nessa
8 A pesquisa foi realizada em junho de 2019, utilizando os termos: “Consórcio Público” e “Consórcio
Intermunicipal” (e suas variações no plural), presentes no título e/ou assunto. A pesquisa não delimitou aspecto
temporal e realizou-se a leitura na íntegra de todos os trabalhos. Nenhum trabalho foi excluído.
39
pesquisa, o autor defende que a baixa qualidade fiscal e presença de outros tipos de consórcios
são condições institucionais quem aumentam a probabilidade de consorciamento.
As demais teses, em geral, buscam utilizar aspectos institucionais e gerenciais,
conforme Quadro 03, a seguir:
40
Quadro 03. Teses Doutorais sobre Consórcios Púbicos no Brasil até 2019
Nº Autor/Área Objetivo Tese Final Metodologia Teoria
T1 Schneider (2005)
Saúde Coletiva
Analisar o processo evolutivo do
CISMEPA, conhecendo sua
organização técnica e
administrativa, os principais
projetos e serviços
desenvolvidos, e analisando o
resultado das ações por ele
implementadas.
O CISMEPA se configurou como
um importante fórum de debates e
pactuação, potencializando-o como
estratégia de regionalização do
SUS.
Caso Único Regionalização
T2 Castellano (2007)
Ciência Ambiental
Analisar fatores associados à
criação de relações de sinergia
entre o poder público e a
sociedade no âmbito do
Consórcio, bem como suas
contribuições para a gestão de
recursos hídricos na região.
Falta ainda ampliar o acesso ao
diálogo com uma parcela mais
abrangente da população,
contribuindo de forma mais efetiva
para a formação de processos
educativos que ampliem a
quantidade e qualidade da
participação social nos processos de
gestão dos recursos hídricos.
Caso Único
Documentais.
Survey.
Questionários.
Capital Social
T3 Caldas (2007)
Ciência Política
Analisar e compreender as
particularidades dos processos
de criação de Consórcios
Intermunicipais em três Estados
brasileiros.
Depende de dinâmicas locais nas
quais dois fatores são
fundamentais: a presença de um
empreendedor de políticas públicas
e a identificação de uma janela de
oportunidades.
Multicaso e
Análise
Comparada
Formação de
Agenda e
Janela de
oportunidades.
41
T4 Celeri (2012)
Geografia
Analisar os objetivos, diretrizes,
metas e instrumentos da política,
e avaliar a eficácia para a gestão
e o gerenciamento dos resíduos
sólidos por meio dos
Consórcios.
O consórcio não é tratado como
prioridade, devido à ausência de um
Plano de Gerenciamento Integrado
de Resíduos Sólidos.
Crítico
Reflexiva
Gestão de
Resíduos
Sólidos
(Sem Teoria)
T5 Prates (2012)
Economia
Verificar se os Consórcios
podem ser um meio pelo qual
municípios pequenos ou frágeis
financeiramente possam dar
respostas às demandas locais de
políticas públicas, em um
cenário de baixo ativismo dos
governos estaduais e federal.
Os Consórcios criam um ambiente
de gestão territorial, mas não são
suficientes para suplantar as demais
políticas, sobretudo econômicas,
fiscal e comercial, e outras,
inerentes ao governo central.
Narrativa
Analítica
Nova
Economia
Institucional,
Federalismo e
Descrição dos
aspectos legais
dos Consórcios.
T6 Laczynski (2012)
Administração
Analisar se os Consórcios são
arranjos regionais possíveis de
efetivarem políticas de combate
à desigualdade. E se eles são
capazes de pensar a governança
intermunicipal, a partir da
redistribuição.
Potencializam os municípios para
ampliar o acesso da população a
serviços públicos e melhorar a
qualidade de vida das pessoas, ao
implementar políticas "quase
redistributiva". Mas o custo de
implementação não se origina de
um grupo social, e sim de toda uma
região.
Multicaso e
Análise
Comparada.
Política
Redistributiva
T7
Barroso (2013)
Engenharia
Hidráulica e
Saneamento
Gerar informações que possam
constituir-se em instrumento de
planejamento, informação e
auxílio, contribuindo com a
elaboração do Plano Estadual de
Resíduos Sólidos do Estado de
São Paulo
Pouco se avançou no Plano e na
Política Nacional, contudo há
cenários para a gestão
compartilhada dos resíduos sólidos.
Caso Estudo
Descritivo
(Sem Teoria)
42
T8
Piterman (2014)
Meio Ambiente e
Recursos Hídricos
Realizar uma investigação sobre
a formação e implantação de três
Consórcios de saneamento do
Brasil face ao novo cenário
estabelecido tanto pela Lei
11.107/05 - Lei dos Consórcios
Públicos, quanto pela Lei
11.445/07 - Lei Nacional de
Saneamento Básico.
Os Consórcios são um importante
instrumento para a gestão de
políticas de saneamento. Pois
potencializam recursos socio
econômicos, tecnológicos e
humanos, ele dá maior
transparência à aplicação dos
recursos, maior segurança jurídica e
maior empoderamento político.
Multicaso e
Análise
Comparada.
Capital Social
T9 Canzi (2016)
Ciências Jurídicas
Analisar a produção do espaço
jurídico-político dos municípios
no direito internacional,
tomando por base a práxis dos
municípios do Consórcio
Intermunicipal da Fronteira
Os municípios do Consórcio
Intermunicipal da Fronteira (CIF),
criam uma juridicidade específica,
relacional e própria dos espaços de
representação glocalizada,
caracterizada por um sistema
consuetudinário de direito
internacional à margem do direito
oficial.
Analítico
Crítico
Teoria da
Produção do
Espaço
T10 Marroni, (2017)
Administração
Identificar e analisar o papel dos
fóruns federativos de
negociação presentes no SUS,
bem como a influência da
tradição de associativismo
territorial presente no Estado do
Paraná, na configuração do
padrão de relações
intergovernamentais existente
na implementação do SAMU no
Estado do Paraná.
As instituições de pactuação do
Sistema Único de Saúde (SUS)
propiciaram amplas negociações
entre os entes federativos (federal,
estadual e municipal) configurando
um padrão de relações
intergovernamentais de autoridade
coordenada, bem como o
consorciamento intermunicipal
permite a participação de
municípios menores e mais pobres
na barganha.
Caso
Comparado
Relações
Intergoverna-
mentais
43
T11
Calderan, (2018)
Ambiente e
Desenvolvimento
Investigar o papel dos
consórcios intermunicipais de
gerenciamento de resíduos
sólidos no cumprimento das
prerrogativas da PNRS para os
municípios e, especificamente,
em relação às dimensões do
princípio da visão sistêmica.
Os municípios não estão adequados
às metas do PNRS, porém são
unânimes em afirmar que o
Consórcio é uma importante
ferramenta e tem auxiliado na busca
de adequação.
Caso Único
Descritivo
Teoria
Ambiental
Sistêmica
T12 Pinheiro, (2018)
Administração
Identificar as condições que
promovem o consorciamento
dos municípios metropolitanos
nas áreas de manejo de resíduos
sólidos.
As principais condições que
contribuem para o consorciamento
são a qualidade fiscal e o fato de
estarem participando de outros
consórcios.
Analítico
Descritivo
Regressão
Logística
Teoria da Ação
Coletiva
Fonte: Dados da Pesquisa (2019)
44
No que se refere aos procedimentos metodológicos e às teses finais defendidas, os
autores utilizam análises comparadas em multicascos (em sua maioria), para afirmar, em geral,
que os Consórcios se constituem espaços de incentivo à ação coletiva ainda que precise ampliar
os diálogos para participação cada vez maior dos atores envolvidos na política fim do consórcio.
Além disso, as teses validaram o pressuposto de que os consórcios públicos dependem de dois
fatores, essencialmente: a presença de um empreendedor político e a identificação de uma janela
de oportunidade para que ele entre na agenda de governo (CANZI, 2016; MARRONI, 2017;
CALDERAN, 2018; PINHEIRO, 2018).
São múltiplas a possibilidades de compreender o fenômeno do consorciamento
enquanto prática de Cooperação Intermunicipal, conforme se observou nas teses citadas no
quadro 03 e no recorte teórico construído nessa seção. Com destaque para a escassez de
trabalhos doutorais que utilizem a abordagem da Ação Coletiva, com exceção de Pinheiro
(2018). Logo, urge aprofundar a observação dos consórcios públicos por essa lente a fim de
captar cada vez mais nuances, gerar hipóteses e respostas à prática coletivista entre municípios.
2.3 TEORIA DA AÇÃO COLETIVA: conceitos e abordagens fundamentais
Apresentar-se aqui, a evolução histórica e as principais abordagens que tangem os
dilemas de ação coletiva. O conceito de “ação coletiva” advém da sociologia desde os estudos
sobre movimentos sociais até as relações de governança. Nas Ciências Sociais, esse conceito
ultrapassa questões fisiológicas e individuais dos atores e procura entender a prática coletiva
em um contexto socialmente construído, no qual os atores estão inseridos e se identificam com
seus pares, conforme diz Haguette (2005, p.34):
(...) o ator individual percebe as ações e atos de outros e se identifica com elas
e a partir disso, constrói suas respostas vinculadas a aquele determinado
grupo. (...) para que ocorra o processo de cooperação entre as pessoas, de fato,
seria preciso observar dois pontos cruciais: a) compreender as formas de ação
do outro; b) conseguir acomodar o comportamento pessoal de acordo com os
interesses coletivos.
Essa postura teórica se aproxima dos conceitos que tratam a cooperação na governança
regional. A diferença é que na governança regional, os interesses não são apenas individuais,
mas também de um grupo representado, e no caso de uma prefeitura, esse grupo é a própria
população. Existem diversas teorias para tratar a ação coletiva e/seus dilemas e que aqui serão
apresentadas: Dilema da Sobrepesca (GORDON, 1954)9; Tragédia dos Comuns (HARDIN,
9 Essa referência foi reimpressa pelo Journal os Political Economy, e consta nas referências dessa tese como
Gordon (1991), a qual se teve acesso de fato.
45
1968); Lógica da Ação Coletiva (OLSON, 1965); Teoria dos Recursos Comuns (OSTROM,
1990; 2005); e, Ação Coletiva Institucional (FEIOCK, 2004; 2006; 2009; 2013).
Gordon (1954) alia os fatores ecológicos da indústria pesqueira às pesquisas em teoria
econômica de regulação, e assim, preenchem uma lacuna nos estudos que até então se
concentravam somente no campo da biologia. Para tanto, Gordon (1954) buscou relacionar os
esforços de cada pescador e sua relação com o montante de receita gerado para demonstrar que
os dilemas finais não são uma questão que dependa de questões marítimas, mas do consumo
que o homem faz dos recursos extraídos dele.
Portanto, a superação do dilema da ação coletiva estava associada a uma relação de
custo/benefício observada a partir do indivíduo, mas gerenciada por um agente externo. Essa
visão coaduna com a visão neoclássica de mercado em que a exploração de recursos segue uma
visão puramente racionalista econômica (CAPELARI, 2017).
Outro pensamento sobre a ação coletiva foi delineado por Olson (1965), o qual ao
analisar organizações econômicas e grupos sociais, busca compreender o comportamento
individual em relação ao tamanho dos grupos. Para o autor, a função e característica elementar
de toda organização é “sua faculdade de promover interesses comuns de grupos de indivíduos.”
Logo, para se alcançar a ação coletiva é importante analisar as diferentes particularidades dos
indivíduos.
Em sua tese, Olson supõe que os grupos de indivíduos com interesses comuns se
comportem para atender tanto esses interesses comuns como seus próprios interesses
individuais. Na verdade, indivíduos racionais e centrados nos próprios interesses não agirão
para promover interesses coletivos a menos que haja algum “incentivo seletivo” que os
constranja ou recompense positivamente os indivíduos, ainda com a condição de que eles
ajudem a arcar com os custos ou ônus envolvidos. O autor ressalta ainda que o “efeito carona”10
desestimularia os indivíduos a produzir um bem ou contribuir coletivamente, justificando
assim, a necessidade de sanções (OLSON, 1965).
Assim, ao incluir na discussão a variável “tamanho do grupo”, Olson (1965) reforça que
grupo pequenos possuiria maiores competência em gerenciar ações coletivas, contudo, pode
ocorrer a “exploração do grande pelo pequeno”. Ou seja, nesses arranjos um membro com maior
poder de barganha ou maior importância política pode arcar sozinho (e/ou com outros membros
importantes) e voluntariamente os custos de provimento do bem coletivo. Isso tenderia a ocorrer
10 Quando um membro não contribui para a produção de um bem coletivo, mas usufrui do mesmo. Em inglês:
“free rider”
46
porque em grupos pequenos a parcela dividida do bem coletivo é significativamente suficiente
a ponto de compensar os custos envolvidos na provisão do bem, ou seja, os benefícios gerados
são tamanhos que um único membro ou um número reduzido deles arca com os custos totais.
De outro ponto de vista, os grupos maiores ou grupos latentes não possuem benefícios
coletivos significantes a ponto de provocar o mesmo comportamento nos atores mais
importantes. Isso porque quanto maior o grupo menor será a fatia do benefício coletivo
distribuído entre os membros, e ainda, nesses grandes grupos a recompensa para aqueles que se
engajarem mais na provisão do bem é menor em relação aos pequenos grupos. Portanto, a
relação “custo x benefício” nem sempre é positiva, e isso desestimula os atores a cooperar. Por
isso, a sugestão de usar “incentivos seletivos” é mais urgente em grandes grupos,
recompensando os que cooperarem e punindo os que não cooperarem (OLSON, 1965).
Alguns elementos propostos por Olson encontram validação no exemplo dos consórcios
públicos, sobretudo a existência de incentivos/sanções seletivos que minimizam o “efeito
carona” no grupo. Esses recursos são definidos desde o início da formação do arranjo que define
o rateio de custos e contribuem para a manutenção do consórcio. Entretanto, o autor
supervaloriza a decisão individual e vilipendia as questões socioculturais e institucionais
envolvidas na ação coletiva, o que faz com que sua teoria seja, relativamente, limitada para
compreender plenamente a formação de consórcios públicos.
Outro pesquisador que se destacou nessa linha epistemológica da ação coletiva foi
Russel Hardin. Em sua pesquisa, Hardin (1968) assume uma visão pessimista do indivíduo a
ponto de afirmar que estão todos presos a um sistema que privilegia a competição e que esse
sistema tenderia a selecionar os indivíduos mais produtivos como os mais adaptados ao sistema.
Portanto, esse sistema de competição em vigor provocaria um colapso de recursos disponíveis,
uma vez que os recursos são escassos e a competição humana buscaria sempre maiores
quantidades de consumo possíveis – a esse colapso, Hardin (1968) chamou de “tragédia dos
comuns”.
Para exemplificar essa tragédia, Hardin (1968) usou como exemplo a metáfora da
“pastagem aberta”. Nela, os pastores eram movidos por interesses próprios no afã de ter cada
vez mais animais consumindo o pasto livre, pois assim, o benefício aos pastores seria individual
e eles não arcariam com os custos coletivos de manutenção do pasto. De modo geral, Hardin
(1968) sustenta que esses indivíduos não seriam capazes de se autorregularem para resolverem
o problema da superpopulação do pasto, pois eles estariam sendo movidos por uma
racionalidade de maximização do interesse individual e sem nenhuma capacidade de pensar a
47
longo prazo quando o pasto seria todo destruído, provocando prejuízos coletivos. A fim de
evitar isso, o autor subentende que seja necessária uma regulação privada ou estatal, ou seja, a
regulação externa com o estabelecimento de normas, regras e leis seria a saída para a superação
do dilema de ação coletiva.
Considerando o coletivo como grupos de atores com interesses e tamanhos diversos, a
presença de regras é fundamental para controlar o usufruto do benefício coletivo. Entretanto, a
experiência de grupos que se autorregulam sem a necessidade de controle externo vai de
encontro à teoria da tragédia de recursos comuns. E, apesar de os consórcios públicos serem
regulados por lei federal, eles são acordados por meio de protocolo de intenções definido pelos
membros consorciados. Logo, a teoria de Hardin (1968) se aproximaria do fenômeno dos
consórcios no que tange a institucionalização de normas e regras para a superação do dilema da
ação coletiva, mas outras questões precisariam ser consideradas para que não se tenha uma
visão pessimista dos arranjos no usufruto de um bem coletivo.
Essas três abordagens são criticadas por Ostrom (1990) quanto à falta de comunicação
e interatividade entre os atores. Para a autora, a negligência disso compromete a expectativa de
cooperação entre os membros, pois pode haver situações em que as relações de confiança,
comprometimento e sensibilização quanto ao consumo do bem comum façam com que os atores
cooperem.
Como síntese de seu argumento, Ostrom (1990) propõe a Teoria dos Recursos Comuns
(Common Pool Resources - CRPs) atribuindo com fundamental importância para a ação
coletiva, as instituições que promovem interação e comunicação entre os atores. Para ela, as
instituições são como uma regra ou norma amplamente compreendida, ou ainda, uma estratégia
que cria incentivos para o comportamento em situações repetitivas. Elas podem ser
formalmente escritas em leis, política ou procedimento; ou podem ser informais como normas,
práticas operacionais padrão ou hábitos coletivos e culturalmente aceitos.
A partir dessa teoria e de pesquisas empíricas, Polski e Ostrom (1999) elaboraram um
método para mapear e analisar estruturas de governos onde os atores, em ambiente de
comunicação, são guiados por instituições que, de alguma forma, afetam as ações dos atores,
seus processos políticos e os resultados de suas decisões. Esse método foi chamado de
Institutional Analysis Development – IAD Framework, o qual é composto por:
a) Variáveis externas, subdividida em: (i) atributos do mundo físico; (ii) atributos
culturais da comunidade em que os atores estão inseridos; e (iii) regras de incentivos
e restrições para determinadas ações;
b) Arena de Ação, sendo: (i) Situação de Ação; e (ii) Atores ou Participantes;
48
c) Padrões de Interação e Fluxos de Comunicação; e
d) Resultados e Benefícios.
Sobre as Variáveis Externas, compreende-se “atributos do mundo físico” aqueles que
constituem o contexto natural e artificial (meio ambiente), onde as ações dos atores ganham
significado prático. E quanto aos “atributos da comunidade”, entende-se os valores de
comportamento aceitos na comunidade, ou seja, o grau de entendimento comum que os atores
compartilham entre si em uma estrutura particular de arena de ação (OSTROM, 2005).
No item das regras de incentivos/restrições estão as normas aceitas e prescritas que
balizam as ações dos atores, pontuando aquilo que é permitido, proibido e obrigatório. A “Arena
de Ação” é o momento de tomada de decisão, onde se conhecem os perfis comportamentais dos
atores e como isso interfere em suas escolhas; tais características são fundamentais para
compreender o momento de interação e comunicação entre os atores, que é onde a cooperação
cria bases sólidas para ocorrer. Ao fim desse processo, os resultados e benefícios, que são a
materialização das decisões dos atores que estão em interação dentro de uma situação de ação
(OSTROM, 2005; POLSKI; OSTROM, 1999).
Os resultados são avaliados conforme alguns critérios, quais sejam: (1) eficiência
econômica; (2) equidade por meio da equivalência fiscal; (3) accountability; (4) conformidade
com os valores locais; e (5) sustentabilidade. (1)A eficiência econômica é mensurada pela
grandeza dos benefícios gerados em relação aos recursos alocados. Esse critério está
relacionado com avaliação de viabilidade econômica, e no caso do IAD, busca perceber também
as mudanças de comportamento dos atores em interação, bem como os resultados institucionais
gerados por esses atores (OSTROM, 2011).
(2) Equidade por meio de equivalência fiscal diz respeito ao critério de distribuição igual
de um benefício proporcionalmente ao esforço que o ator faz para alcançá-lo. (3)O segundo
critério de avaliação se refere à prestação de contas dos atores (accountability), que avalia se
atores publicam os resultados, pois se o fizer, aumenta a colaboração dentro do arranjo, a
eficiência econômica, as trocas de informações, assim como contribuem para os critérios de
equidade na distribuição de custos e ganhos (OSTROM, 2011; McGINNIS, 2011).
(4)O penúltimo critério de avaliação, a conformidade com valores locais, o entendimento
é de que os resultados da ação coletiva possam manter e reproduzir a cultura local, logo, as
interações dos atores precisam preservar os ritos tradicionais locais para que os arranjos
coexistam com os modelos tradicionais já existentes. (5)Já o critério da sustentabilidade, sugere
que a avaliação dos resultados presuma a manutenção dos recursos ambientais, ao passo em
49
que as ações coletivas garantam instituições flexíveis que equilibrem a preservação dos recursos
com a cooperação entre os atores (OSTROM, 2011; McGINNIS, 2011).
Portanto, do ponto de vista da avaliação dos resultados da ação coletiva, o IAD
framework de Ostrom (2011) tem uma preocupação mais qualitativa dos resultados, buscando
compreender como os critérios de avaliação dos benefícios afetam as localidades em que os
arranjos estão inseridos. Com exceção do critério de eficiência econômica, que mensura
quantitativamente os benefícios coletivos gerados.
Se por um lado, Gordon (1954), Olson (1965) e Hardin (1968) centraram suas análises
de ação coletiva na racionalidade individual dos atores, por outro lado, Ostrom (1990) trouxe
elementos institucionais mais abrangentes, porém, ainda na perspectiva individual via interação
entre os atores para, então, decidir cooperar ou não. E é para ampliar essa visão, que Feiock
(2004) desenvolve a teoria da Ação Coletiva Institucional (Institutional Colletive Action – ICA),
a qual procura aliar a racionalidade dos atores aos aspectos institucionais regionais
intervenientes em um cenário de governança regional fragmentada.
Essa percepção de Feiock (2004) se contrapõe à ideia de regionalismo tradicional, a qual
somente em um contexto de intercâmbio entre atores, fortalecimento de capital social e
unicidade em torno da eficiência de uma política pública é que se poderia chegar a uma
cooperação em âmbito regional. A percepção tradicional era de que as disparidades fiscais se
disseminariam em sistemas politicamente fragmentados, financeiramente desiguais, caros,
desorganizados e só alcançariam solução de seus problemas via centralização.
Outra visão um tanto mais progressista da ação coletiva considerou a cooperação
intergovernamental como uma conformação entre governos dos diferentes níveis, contudo sob
a autoridade de um governo centralizado. Isso funcionou na realidade estadunidense, pois
manteve a autonomia dos entes federados e a centralidade do governo federal que controlou o
uso e desenvolvimento dos territórios, minimizando as desigualdades regionais (FEIOCK,
2004; ANDREW; FEIOCK, 2010).
Em ambas visões há certo entendimento de que só haja cooperação com a existência de
um governo central controlando e equilibrando os interesses. Nessas duas concepções, ainda
que se tente aproximar certa descentralização da centralização na visão mais progressista, os
governos locais não são vistos como entes capazes de cooperar, manifestar suas preferências e
acordarem via regras e normas seus próprios mecanismos de compartilhamento de ações.
Assim, a ideia de cooperação em um contexto de governos fragmentados não era razoavelmente
bem recebida até os pressupostos de Feiock (2004).
50
Nessa propositura de ressurgimento do governo regional, Feiock (2004) ressalta a
necessidade de se abordar temas urgentes como habitação, transporte e gestão ambiental,
sobretudo por se tratar de governos fragmentados e muitas vezes deslocados dos centros
econômicos, consequentemente, com baixo poder de representatividade política para captar ou
atrair recursos que se destinem a suas próprias políticas públicas. Diferente da concepção
tradicional, Feiock (2004) defende que os governos locais podem sim, implementar ações
coletivas mesmo em cenários de fragmentação. E por isso, a finalidade do ICA é fornecer
mecanismos que expliquem a cooperação em contextos de governança regional, bem como
contribuir para compreender os efeitos alcançados com ação coletiva.
Feiock e seu grupo de pesquisadores se concentram em analisar o sistema
metropolitano, mas sem necessariamente haver um governo metropolitano formal e
encarregado de gerir a região. Para o autor, o ICA fornece um quadro teórico com o objetivo
de compreender a tese de que governos locais podem agir coletivamente para criar uma
sociedade civil que integre em uma região várias jurisdições, por meio de acordos voluntários
e associados a escolhas coletivas dos cidadãos (FEIOCK, 2004).
O que difere a proposta do ICA, é que Feiock (2004) utiliza uma explicação institucional
contextual regionalizada, e não somente individual e racional. Ostrom (1990) é quem mais se
aproxima ao demonstrar que mecanismos internos, como a comunicação “cara a cara”, são
importantes para superar dilemas de ação coletiva, pois minimizam desconfiança entre líderes
vizinhos e assim, fortalecem identidade coletiva, e diminuem custos de transação. Porém, ainda
que os estudos de Ostrom (1990) tenha sua importância para compreensão do fenômeno, a
autora não contempla aspectos institucionais contextuais previstos por Feiock (2004).
Assim, essa abordagem da governança regional é mais relacional, e por isso se atribui o
termo “governança regional descentralizada” ou “governança sem governo” (FEIOCK, 2004;
ANDREW, 2006). Tendo como explicação central o fato de os atores governamentais poderem
agir coletivamente por meio de uma rede formal e institucional com regras claramente
definidas, com o intuito de extrair benefícios políticos ainda que haja custos de transação
envolvidos.
Feiock (2004) afirma que indivíduos agem coletivamente, mas guiados por seus
interesses, visando receber benefícios que de outra forma despenderia maiores recursos para
conseguir, ou mesmo promover seus objetivos e preferências de natureza política, econômica,
e social, ponderando aspectos como tamanho do grupo e incentivos seletivos.
51
Embora carregue esses elementos, a diferença entre o ICA (institucional) e as demais
teorias de ação coletiva (em perspectiva individual) é que no ICA os indivíduos representam
um governo local, o qual é influenciado por aspectos institucionais maiores que interesses
individuais, incentivando-os ou constrangendo-os na hora de decidir agir coletivamente ou não
(FEIOCK, 2004).
Em rápida suma, essa abordagem intergovernamental pode ser entendida como a
combinação entre aspectos estruturais e contextuais que conduzem o funcionamento das
instituições governamentais e o modo como os atores governamentais se relacionam. Ou seja,
Feiock (2004) destaca a importância da interatividade entre os atores, mas acrescenta os
elementos institucionais contextuais envolvidos na região que ocorrem ações colaborativas.
O ICA presume que ações colaborativas produzam ganhos coletivos para os atores
(governos) participantes, porém, tais ganhos não são necessariamente suficientes para manter a
cooperação, mesmo em situação de forte vínculo e interatividade. Isso porque, segundo Feiock
(2007) governos locais nem sempre percebem os custos envolvidos para produzir os benefícios
coletivos, e nem o potencial de ganho desses benefícios. Essa percepção dependerá do:
(...) contexto de definição da decisão, incluindo as características do bem e do
serviço considerado, a configuração das instituições políticas sob as quais
operam, e as redes de relacionamento entre os funcionários do governo local
(FEIOCK, 2007, p. 48).
Além disso, outros fatores podem ser limitantes como: limitações geográficas entre as
cidades; diferentes poderes de barganha, seja por tamanho populacional, interesses específicos
de políticas públicas, capacidade econômica e/ou até por diferentes poderes políticos entre os
representantes de cada governo local (FEIOCK, 2007). Vale ressaltar que a busca por ganhos,
ponderadas as perdas, pode ser motivada tanto para satisfazer interesses públicos e
organizacionais quanto individuais, baseado por interesses econômicos, políticos e sociais dos
agentes (FEIOCK; SCHOLZ, 2010; YI; CUI, 2018). Reforça-se que a singularidade do
argumento de Feiock (2007) é a inserção do fator institucional regional (governos locais) na
decisão do indivíduo de agir coletivamente.
A percepção de ganho coletivo associada aos benefícios individuais dos agentes
públicos, forja o cenário para a cooperação. E mais, dependendo da política pública (bem
coletivo), a ação indutora de outros governos apoiada na disseminação de bons efeitos que tal
ação coletiva promova, motiva os agentes a buscarem parcerias locais para a formação de
acordos coletivos (KIM; ANDREW; JUNG, 2017). Nesse cenário complexo, é que urge a
necessidade de entender os interesses coletivos e individuais envolvidos na cooperação entre
municípios a fim de criar mecanismos de coordenação que prolonguem a ação coletiva e
52
mensure seus efeitos. Pois a literatura internacional tem sido unânime em indicar que a
prestação de serviços públicos se torna mais eficientes quando há o compartilhamento de
conhecimentos, gerando economias de escala (HULST; MONTFORT, 2007; BEL; FAGEDA;
MUR, 2012; BEL; WARNER 2015a; SILVESTRE et al. 2017; VOORN; GENUGTEN;
THIEL, 2019). Nos países europeus, pesquisas indicam que a cooperação entre governos pode
inclusive reduzir custos em escala (NIAOUNAKIS; BLANK, 2017).
Sobre a hipótese de que governos locais podem agir coletivamente de forma voluntária
e associada a outras jurisdições, Feiock e Scholz (2010) afirmam que tal ação possa ser obtida
entre: diversos governos locais de mesmo nível (cooperação horizontal); diferentes níveis de
governos (cooperação vertical); e governos locais com a sociedade civil. Tendo como fatores
incentivadores os benefícios potenciais, os baixos custos de transação na negociação e a
oportunidade percebida (FEIOCK; KRAUSE; HAWKINS, 2017)
Assim, o ponto inicial do ICA está na caracterização da “arena política”, na qual os
atores e a natureza do problema coletivo são delineados. Nesse cenário, é possível classificar
os problemas de ação coletiva em três tipos: a) problemas de ação coletiva horizontal, quando
os governos locais são muito pequenos para produzir um bem, e portanto, buscam parcerias
com governos de mesmo nível para solucionar esse problema; b) problemas de ação coletiva
vertical, quando diferentes níveis de governo compartilham o mesmo problema, e portanto,
decidem cooperar para solucioná-lo em conjunto, como problemas de saúde pública; e c)
problemas de ação coletiva funcionais, quando os problemas surgem da combinação entre
serviços ou setores da administração pública, como por exemplo, os dilemas de
intersetorialidade entre saúde, educação e assistência social (FEIOCK, 2007; 2013).
Diante desses tipos de problemas coletivos, os atores se reúnem para definir regras,
tomar decisões sobre planejamento, execução e usufruto do bem coletivo. A clareza nessa fase
pode promover incentivos seletivos que motivem outros governos locais a participar ou não dos
arranjos associativos criados para solucionar o problema coletivo. E é a combinação entre o
contexto regional, o problema coletivo e as características dos governos locais que irão formar
um desenho favorável ou não para a ação coletiva (BEL; WARNER, 2015a; 2015b)
Nesse sentido, Feiock (2007; 2013; 2016) propõe o quadro teórico do ICA que se
sustenta em torno de uma explicação sistemática de como as características da região, dos
arranjos formais e informais, o acesso à informação, as regras de coordenação, negociação e
controle formam o arcabouço para que ocorra a ação coletiva. Com base nessa lógica, Feiock
(2007) apresenta o ICA com o intuito de estimar como cada um desses fatores contextuais
53
afetam os custos de transação envolvidos na decisão de cooperar, e obviamente, no sucesso do
acordo voluntário.
Baseado nisso, Feiock (2007) sugere que ao enfrentar problemas sociais e fiscais
comuns, os municípios cooperadores podem mitigar os custos de transação envolvidos, uma
vez que a negociação, monitoramento e controle de contratos são menos onerosos em arranjos
coletivos. Nesse sentido, Feiock (2004; 2007; 2016) afirma que custos de transação são
dependentes de: (1) características da comunidade; (2) estrutura das redes de políticas públicas;
(3) instituições políticas; (4) características de transação do bem (commodities).
(1) Primeiramente, as características das comunidades forjam as preferências dos
atores em relação aos bens coletivos e contribuem para identificar os potenciais ganhos, bem
como os custos de transação envolvidos. Portanto, Feiock (2007; 2013) afirma que quanto mais
homogêneos forem os interesses entre os atores (governos locais), maior é a probabilidade de
haver ações coletivas em torno de soluções comuns. Isso porque a homogeneidade da
comunidades em termos sociais, econômicos, partidários e ideológico dos cidadãos reduz
custos de transação na hora de decidir sobre a agregação das preferências (FEIOCK, 2007;
2013).
Assim, comunidades homogêneas fornecem uma proteção contra as diferenças de poder
político e econômico que beneficiariam uma das partes e promoveria problemas para negociar
divisões justas de benefícios coletivos (GERBER; HENRY; LUBELL, 2013). Outro elemento
que caracteriza a homogeneidade das comunidades é a proximidade geográfica, pois quanto
mais próximos estiverem os municípios maiores serão os incentivos para cooperar uma vez que
os custos de compartilhamento de serviços serão menores (TAVARES; FEIOCK, 2017).
(2) O segundo fator é a “Estrutura de Redes de Políticas”, o qual parte do pressuposto
de que quando um governo possui várias relações diádicas11 com outros governos locais, juntas
elas formam um governo regional em nível macro que se configura em uma “Rede de Política”.
Portanto, ao longo do tempo, essa rede regional de política constrói uma reputação confiável
entre parceiros com potencial de cooperação (FEIOCK, 2007; CARR; HAWKINS;
WESTBERG, 2017).
Assim, a confiabilidade gerada pela reciprocidade entre atores fortalece o vínculo e
minimiza problemas de custos de transação, pois aumenta as informações disponíveis sobre a
conduta de cada membro, e evidenciando a credibilidade dos atores em cumprir seus acordos.
11 Di.á.di.co. (díade + -ico) adjetivo. Def. (1) Relativo a díade; (2) que é relativo a um grupo de dois sujeitos.
Ver: Dicionário Priberam (www.priberam.pt).
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Isso fica evidenciado na pesquisa de Kim, Andrew e Jung (2017) ao demonstrar associação
positiva entre o efeito do vínculo e a eficácia da cooperação, na análise de 114 organizações de
saúde pública da Coréia do Sul.
Feiock (2007, p.13) acrescenta ao dizer que:
Uma rede de acordos contratuais transforma as relações interlocais de curto
prazo em jogos repetidos em que uma reputação de reciprocidade e
confiabilidade pode mitigar o oportunismo, especialmente com localidades ou
organizações que não estão localizadas imediatamente ao longo da fronteira
jurisdicional.
Formados os laços de credibilidade entre atores, a cooperação é mais provável quanto
maior o tempo de relacionamento, e com as repetições de acordos, cada ator pode se beneficiar
ao adquirir e preservar uma reputação positiva. Se as forças de repetição e reputação são
suficientemente fortes, os próprios incentivos dos governos locais garantem que não serão
tentados a se desfazer de seus compromissos (SHRESTHA; FEIOCK, 2010; FEIOCK, 2013).
Portanto, a estrutura de redes de políticas é uma variável utilizada no quadro teórico do
ICA para estimar a probabilidade de surgimento e durabilidade dos acordos coletivos. Ao
fortalecer os laços de vínculos entre atores se cria o capital social necessário para a cooperação.
Fato comprovado em pesquisa realizada na Itália por Percoco (2014), o qual evidenciou que
um largo capital social e um histórico de colaboração aumentam a probabilidade de um plano
estratégico de colaboração nas cidades italianas.
Portanto, tais evidências corroboram duas proposições de Feiock (2007, p.14): a
primeira é que “a probabilidade de surgimento de acordos intergovernamentais cooperativos e
sua durabilidade estão positivamente relacionadas a relacionamentos de rede fortemente
"agrupados" entre os governos locais”; e a segunda é a de que “a probabilidade de surgimento
de acordos intergovernamentais cooperativos e sua durabilidade estão positivamente
relacionadas a uma histórica ou relações diádicas recíprocas ao longo do tempo e das arenas
políticas”
Em casos de relações extensas de “vínculo fraco”, Scholz, Feiock e Ahn (2006)
propõem que a formação de acordos coletivos seja motivada pela captura de “informação-
ponte” (information-bridging). Ou seja, a informação sobre a oportunidade de cooperação e
sobre quem pode ser um bom parceiro, cria a motivação necessária para que governos locais se
liguem em uma rede até então com laços fracos.
Portanto, a depender da forma como uma informação é compartilhada em uma rede, os
governos podem visualizar na ação coletiva uma possibilidade de ganhos coletivos maiores que
em uma rede densamente relacionada. Isso porque, redes com laços fracos entre atores criam o
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que, em 1995, Ronald Burt chamou de “buracos estruturais” benéficos para o fluxo de
informação, pois minimizam o custo de coordenação/informação (SCHULTZ-JONES, 2009).
Em outras palavras, a fraca relação em uma rede cria buracos de comunicação e é uma
oportunidade de compartilhar informações que ligue atores antes dispersos, ainda que isso custe
um risco de perder a confiança em situação de rompimento do laço.
Com isso, Feiock (2007, p.14) descreve outra proposição sobre a formação de acordos
coletivos: “A probabilidade de surgimento de acordos intergovernamentais cooperativos e sua
durabilidade estão positivamente relacionadas à união de relacionamentos de redes de "vínculo
fraco" entre os governos locais.”
(3) Já as “Instituições Políticas” são fatores que guiam os governantes eleitos e são
moldadas por legislações estaduais e federal, logo, estão ligadas à cooperação
intergovernamental local, pois atuam incentivando ou restringindo as decisões daqueles
governantes eleitos. Contudo, os atores desempenham um papel na criação de alianças
cooperativas com outros governos locais, mas diferem nos seus recursos de barganha e nas suas
instituições (FEIOCK, 2007).
A importância das instituições políticas está em moldar também as informações
disponíveis para os agentes públicos na decisão de cooperar, além disso, elas podem restringir
comportamentos oportunistas desses agentes. Em outro momento, Feiock (2004, p.11) confirma
isso dizendo que:
As instituições políticas estão ligadas a uma cooperação interlocal bem
sucedida, pois moldam a informação disponível e a estrutura dos incentivos
enfrentados por funcionários do governo. Os administradores e os
funcionários eleitos desempenham um papel na criação de alianças
cooperativas com outros governos locais, mas diferem nos seus recursos de
barganha e nas suas postagens institucionais. Os contratos oferecem
incentivos para a eficiência, mas também podem motivar as partes a agirem
com oportunismo. Certas instituições do sistema político demonstraram que
restringem os riscos de comportamento oportunista por líderes eleitos e
nomeados.
Essas instituições políticas presentes na região, segundo Feiock (2007), podem facilitar
ou dificultar a cooperação na região. Primeiramente no tocante à legislação específica e
analisando o caso estadunidense, o autor lembra que, apesar de variações de estado para estado,
em geral, as leis de cooperação intergovernamental são bem permissivas e permitem que as
jurisdições possam implementar coletivamente qualquer ação que não possa implementar
individualmente.
No segundo aspecto das instituições políticas estão os mecanismos de gestão que
compreendem o grau de profissionalização da gestão em si. Quanto mais profissional for a
56
gestão dos governos regionais, menores são as chances de ocorrer comportamentos
oportunistas. E apesar das instituições políticas moldarem o comportamento dos atores
(governantes e funcionários), seu comportamento é moldado também por interesses particulares
que podem destoar dos interesses coletivos (SHRESTHA; FEIOCK, 2010; FEIOCK;
KRAUSE; HAWKINS, 2017).
Para o terceiro, Jang, Feiock e Saitgalina (2016) afirmam que há um dilema político
ligado à governança regional, que é o fato de autoridades locais terem que renunciar a sua
autoridade para apoiar um projeto regional que possa ser contrário aos interesses dos seus
eleitores. Ainda que haja benefícios coletivos, essas autoridades podem não querer delegar a
condução dos projetos quando isso presume perda de capacidade de direcionar os benefícios
diretamente para a população de sua localidade.
Em localidades, cujo município central tenham grande representatividade regional, o
representante dele pode apresentar dificuldades em aderir a acordos coletivos que não dê
visibilidade direta diante de seus eleitores. Vale lembrar que as regras para o compartilhamento
de benefícios coletivos devem ser claras e exaustivamente difundidas entre os participantes,
para que comportamentos individualistas sejam minimizados.
No quarto aspecto institucional político, o ICA destaca a influência dos ciclos políticos
das autoridades locais na cooperação. Para Feiock (2007), quando as instituições políticas se
prolongam por um tempo maior, os ganhos a curto prazo por deserção são menores que os
ganhos a longo prazo de cooperação, pois, o mandato prolongado no cargo para técnicos
administrativos e agentes eleitos reduz a incerteza e promove a tomada de decisões com base
em considerações de longo prazo sobre os benefícios coletivos.
O último aspecto se refere à homogeneidade institucional, e Feiock (2007) diz que é
quando os agentes públicos tendem a se alinhar com quem partilha valores profissionais,
ideologias e diretrizes semelhantes, facilitando assim as relações de troca (CARR; LEROUX;
SHRESTHA, 2009; TELES, 2016; CARR; HAWKINS; WESTBERG, 2017). Entre os
representantes políticos, esse fator pode ser verificado por meio dos partidos políticos aos quais
eles pertencem, bem como às coligações e proximidades ideológicas (Esquerda, Centro e
Direita).
Na pesquisa de Meza et. al. (2019), que comparou entre o Brasil e o México, as
probabilidades que afetam a cooperação intermunicipal. Os autores evidenciam que as
alternâncias partidárias estão associadas negativamente à cooperação intermunicipal. Mas no
que se refere à ideologia partidária, o estudo demonstra que no caso brasileiro, ser de partidos
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de esquerda estão associados positivamente, mas no México está associado negativamente.
Portanto, são indicadores relevantes para a compreensão da cooperação intermunicipal,
conforme afirma a literatura.
(4) As “Características de Transação de Bens” diz respeito às características dos
serviços objeto da cooperação, ou seja, o próprio bem coletivo que os indivíduos buscam
usufruir. Segundo Feiock (2007), as diferentes especificidades de problemas coletivos
influenciam a forma como os atores buscam soluções. Assim, problemas públicos que tenham
soluções coletivas com baixos custos de transação tendem a maiores probabilidades de acordos
coletivos. Como ocorre na Suécia, onde os altos custos de transação dificultam a ação coletiva,
ainda que a estratégia de implementação tenha sido do tipo buttom-up (JOHANSSON;
NIKLASSON; PERSSON, 2015).
A respeito de custos de transação, Shrestha e Feiock (2010) diz que eles são altos
quando envolvem dificuldades em mensurar os efeitos do bem coletivo, ou quando envolve
ativos significantes, como recursos financeiros ou bens de patrimônio. No tocante à dificuldade
de mensuração de benefícios de um serviço, o desestímulo é em não conseguir fiscalizar e
monitorar os efeitos do serviço. Portanto, bens coletivos de difícil mensuração dificultariam a
observação e até a distribuição de ganhos oriundos da cooperação, cujos efeitos seriam
intangíveis e complexos.
Assim, a aplicação do ICA sugere que os dilemas da ação coletiva possam ser
minimizados. Para tanto, Feiock (2013) indica alguns “mecanismos colaborativos” (leia-se:
tipos de arranjos coletivos) que exemplificam genericamente meios de superação dos dilemas,
mecanismos esses que variam conforme o número de atores e o grau de colaboração. E ainda,
tais mecanismos podem ter custos de transação MENORES quando envolver uma abrangência
menor e alta integração dos atores; assim como serão MAIORES quanto maior for a
abrangência de atuação e menor integração dos atores (LUBELL et al., 2016). Conforme Figura
04, a seguir:
58
Figura 04. Mecanismos de Integração e Custos de Transação
Fonte: Adaptado de Feiock (2007)
Por Redes Informais (âmbito de Integração), entende-se os mecanismos onde haja maior
autonomia local e relações de confiança que podem favorecer parcerias, bem como minimizar
as chances de deserção. E no outro extremo, a Autoridade Regional (âmbito de Autoridade
Delegada), são exemplos de mecanismos de colaboração com alcance funcional delimitado, no
qual as ações coletivas são institucionalmente implementadas mediante uma autoridade
previamente estabelecida (FEIOCK, 2007).
No âmbito de “Contrato”, Feiock (2007) cita a “Parceria” como um mecanismo
colaborativo firmados em nível interlocal multilateral, do tipo voluntário entre as unidades
locais. E para cada um desses mecanismos colaborativos há diferentes comportamentos da
relação entre benefícios gerados e custos de transação envolvidos, relação essa que Feiock
(2007) associa ao risco de deserção do grupo, ou seja, do risco de acabar a colaboração entre os
participantes. A Figura 05 ajuda a compreender duas situações de mecanismos colaborativos:
59
Figura 05. Mecanismo Colaborativo versus Risco de Colaboração
Fonte: Feiock (2007) [tradução própria]
O mecanismo “A” representa as Redes Informais de colaboração, no início os custos de
transação e risco de deserção são baixos, mas à medida que o risco de deserção aumenta, os
custos para manter o mecanismo colaborativo aumenta, dificultando a manutenção do arranjo.
Quando se analisa os ganhos do mecanismo “A”, percebe-se que a percepção dos ganhos é alta
devido aos baixos custos de deserção, caindo essa percepção à medida que o custo de
colaboração aumenta (FEIOCK, 2007).
No mecanismo “B”, há a representação das “Parcerias, ou Arranjos Interlocais
Multilaterais”, no qual há maior sobrevida dos arranjos coletivos tanto na análise dos custos de
transação quanto dos ganhos coletivos. Isso porque se trata de mecanismos contratuais com
regras e normas definidas, o que fortalece as relações dos acordos entre os atores (FEIOCK,
2007).
Portanto, a partir da interpretação dos postulados de Feiock (2004; 2007; 2013),
entende-se que a relação entre os custos de transação e os ganhos gerados são fundamentais
para que o mecanismo de colaboração se mantenha em funcionamento, por isso, a aplicação do
60
ICA e suas dimensões de análise não se limita em compreender os elementos que induzem a
ação coletiva, mas também contribuem para entender a permanência do arranjos e os benefícios
coletivos gerados.
Muitos dos problemas que podem prejudicar os benefícios coletivos advém dos conflitos
entre os atores envolvidos, pois à medida que eles externalizam as decisões por questões de
transparência, os interesses mais particulares são expostos e nem sempre são consoantes aos
interesses coletivos (ARGENTO et al. 2010). Além disso, há dois riscos nas ações coletivas:
ineficiência dos benefícios coletivos ex-post, quando a ação coletiva produz efeitos piores do
que os esperados; e ineficiência ex-ante, quando a ação coletiva literalmente não acontece
(VORN; GENUGTEN; THIEL, 2018).
Logo, evidencia-se uma lacuna teórica nos estudos de ação coletiva no instante em que
importa avançar nos estudos do tema para além dos indutores que expliquem o comportamento
colaborativo. Mais do que isso, faz-se necessário testar os condicionantes externos, as
instituições políticas, as estruturas de redes de políticas e as próprias características do bem
como indicativos não só como indutores da ação coletiva, mas também como variáveis
importantes para estimar os benefícios coletivos gerados nas experiências brasileiras.
Considerações do Capítulo 2
O desenho institucional do federalismo destaca as nuances para a cooperação
intergovernamental, e isso traz certo grau de complexidade nas relações entre governos. Isso
porque, a relação entre interdependência e autonomia é tênue e o rompimento dessa relação por
implicar fragilidade do sistema federativo.
Porém, é inevitável que haja relações interfederativas devido às diferenças de
capacidades dos governos, induzindo-os a buscar nas ações cooperadas soluções
institucionalmente delineadas que forneçam segurança aos governos locais. Dentre essas
possíveis soluções, no Brasil a formação de Consórcio Público começou a ser previsto há muito
tempo, contudo, somente nos anos 1990 com a Lei do SUS, nº 8.080/1990 e nos anos 2000 com
a Lei dos Consórcios Públicos (11.107/2005), esse tipo de arranjo ganhou força institucional e
passou a ser adotado pelos municípios.
Assim, dentre as principais lentes utilizadas para compreender esse fenômeno, a teoria
da Ação Coletiva possui elementos-chave que podem contribuir para explicar a cooperação
intermunicipal entre os governos. E isso foi possível porque Feiock (2007) integrou em um
mesmo quadro teórico, correntes de pensamento das Ciências Econômicas, Administração
61
Pública, Ciência Política e Ciências Sociais. E chamou esse quadro de Ação Coletiva
Institucional (Institutional Colletive Action – ICA).
Em síntese, Feiock (2007) inclui no ICA, variantes endógenas e exógenas para explicar
os motivos que induzem os governos a agirem coletivamente em cenários de governos
fragmentados, ou seja, governos autônomos e com interesses diversos. Para tanto, Feiock
(2007) elenca as seguintes dimensões de análise: características da comunidade; estrutura das
redes de políticas públicas; e características do bem comum. No capítulo de procedimentos
metodológicos, as variáveis foram construídas com base nessas dimensões, porém, adaptadas
aos interesses dessa pesquisa.
62
CAPÍTULO 3
A POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL
Nesse capítulo se abordaram as características constitutivas da política de saúde no
Brasil, com destaque para o arcabouço do Sistema Único de Saúde e, em especial, os elementos
que discorrem sobre as relações intergovernamentais. Além disso, a segunda seção versa sobre
os Determinantes Sociais da Saúde, em suas características que contribuem para analisar a
situação de uma política de saúde para além do conceito tradicional de ausência de doenças,
contemplando as questões sociais, econômicas, ambientais, condições de saúde da população e
questões de acesso a serviços essenciais.
Portanto, o objetivo desse capítulo é se apropriar da discussão sobre a política de saúde
do Brasil e extrair dos Determinantes Sociais da Saúde, variáveis que contribuam para analisar,
ao final dessa tese, os possíveis benefícios coletivos gerados em municípios consorciados em
saúde.
3.1 Desenho Institucional do Sistema Único de Saúde
Em organizações federativas, a política de saúde guarda certa complexidade porque
diferentes governos, em diferentes localidades possuem prioridades específicas, as quais são
postas em negociação, podendo gerar acordos, vetos e conflitos inerentes às relações
intergovernamentais. No Brasil, a autonomia de três esferas de governo, bem como suas
atribuições no desenho da política de saúde incorpora maiores graus de complexidade.
A literatura indica que a política de saúde começa a esboçar problemas de relações
intergovernamentais desde a República Velha, com a criação da Diretoria Gral de Saúde
Pública, cujo diretor era Oswald Cruz. Ali se iniciaram os primeiros desenhos de saúde pública,
em forma de campanhas sanitaristas, que em seguida se juntaria às CAPs (Caixa de
Aposentadorias e Pensões), atrelando a política de saúde estritamente aos trabalhadores por
meio da Previdência Social. Em termos de relações intergovernamentais, a política de saúde foi
conduzida de modo centralizado, concentrando as decisões entre os estados com maior rede
industrial, pois a ideia de “saúde” esteve por muito tempo vinculada somente aos trabalhadores
e não à população como um todo (exceto em campanhas sanitaristas) (VIANA; MACHADO,
2009; AGUIAR, 2011; DOURADO; ELIAS, 2011).
Antes de adentrar propriamente à descrição das novas responsabilidades de cada esfera
de governo, urge ressaltar o conceito de saúde formulado pela Organização Mundial da Saúde
em 1946. Embora a concepção de saúde esteja associada a um nível de vida, seu conceito mais
abrangente estabelece que “A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social,
63
e não apenas a ausência de doenças” (OMS, 1946). Tal percepção foi reafirmada pela
Constituição Federal de 1988, em seu art. 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
Logo, ao se expressar nesse trabalho qualquer menção à política de saúde, estar-se-á
rememorando a essa concepção mais abrangente de saúde, como algo além da ausência de
doença, mas também uma ampla política de bem-estar da sociedade. Assim, as relações
intergovernamentais, os acordos de cooperação, as novas responsabilidades de cada ente
federado foram guiadas por essa concepção, não como algo impositivo, mas norteador de
estratégias e operações.
Encerrado esse adentro, destaca-se que até a redemocratização de 1988, a política de
saúde no Brasil enfrentou algumas batalhas, e uma delas foi a criação de um ministério próprio,
fato que ocorreu em 1953 quando a política de saúde foi desvinculada da pasta de educação12.
Entretanto, é com a formação do SUS (Sistema Único de Saúde) que o debate federalista em
torno dessa política ganha maior notoriedade. Isso ocorre porque, movidos por uma reforma
sanitarista e embasada no artigo 194 da Constituição Federal (BRASIL, 1988), a criação do
SUS estabeleceu o direito à saúde a todos os cidadãos. Como fora lembrando por Ulysses: “o
Brasil é o quinto país a implantar o instituto moderno da seguridade, com a integração de ações
relativas à saúde, à previdência e à assistência social, assim como a universalidade dos
benefícios para os que contribuam ou não (...)” (GUIMARÃES, 2018).
Com isso, a Lei Orgânica da Saúde (8.080/1990 e 8.142/1990) criou o SUS sob três
princípios doutrinários: universalidade, equidade e integralidade13 (LIMA, 2013). Além
disso, a política de saúde perpassou por todos os níveis federativos para que esses princípios
pudessem ser cumpridos, ainda que não se tenham alcançados em sua totalidade. Para tanto, a
proposta do SUS se encaminhou para ser uma política de abrangência nacional e
descentralizada (VIANA; MACHADO, 2009).
12 Ver AGUIAR (2011). Capítulo 1 – “Antecedentes Históricos do Sistema Único de Saúde: breve história da
política de saúde no Brasil” 13 Universalidade – garantia constitucional de que todos tenham acesso aos serviços de saúde, sem preconceitos
ou privilégios de qualquer espécie. Equidade – a disponibilidade dos serviços deve considerar as diferenças entre
os grupos populacionais, priorizando os que apresentam maior necessidade. Integralidade – conjunto articulado,
contínuo, e por vezes intersetorial, de serviços de prevenção e cura individual ou coletivo com o objetivo de
promover e recuperar a saúde de qualquer cidadão que utiliza os serviços do SUS (AGUIAR, 2011; BRASIL,
1988).
64
Agora, do ponto de vista organizativo, os princípios que nortearam o SUS foram:
descentralização; regionalização e hierarquização do sistema; e participação e controle social.
O primeiro, trata da redistribuição das responsabilidades quanto às ações de saúde nos três
níveis de governo – federal, estadual e municipal. A proposta era não somente transferir
responsabilidades como também recursos para a promoção dos serviços, buscando assim,
superar a desarticulação entre os serviços e promover a coordenação das ações sob o comando
de um único gestor em cada espaço político-institucional – o secretário de cada esfera de
governo (AGUIAR, 2011).
Esse processo de descentralização teve foco na municipalização e ressaltou a
importância da realidade local na promoção de serviços de saúde. Para tanto, o intuito era
repassar recursos a fim de que o ente local pudesse ter autonomia plena desde a coordenação,
negociação, planejamento, acompanhamento, avaliação e controle dos serviços prestados. Com
isso, se esboçou um cenário para que os municípios pudessem realizar acordos horizontais e
verticais para conseguir implementar as políticas de saúde.
Um desses acordos entre municípios, foi previsto no art. 10 da Lei 8.080/1990, o qual
previa que:
Art. 10 - Os municípios poderão constituir Consórcios para desenvolver em
conjunto as ações e os serviços de saúde que lhes correspondam. § 1 - Aplica-
se aos Consórcios administrativos intermunicipais o princípio da direção
única, e os respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância. § 2
- No nível municipal, o Sistema Único de Saúde - SUS poderá organizar-se
em distritos de forma a integrar e articular recursos, técnicas e práticas
voltadas para a cobertura total das ações de saúde (BRASIL, 1990).
Tal prerrogativa, somando-se a todo o arcabouço de incentivo à descentralização,
funcionou como mecanismo motivador para a formação de muitos Consórcios administrativos
no âmbito da saúde. Tanto o é que a grande maioria dos consórcios no âmbito da saúde foram
criados na década de 1990 (CNM, 2018), porém, pouco tem se pesquisado sobre as
características dos municípios consorciados nesse período, bem como os efeitos decorrentes
desses acordos de cooperação.
Desde a Carta Magna de 1988 até os últimos anos, vários instrumentos legais foram
instituídos para promover a descentralização, quais sejam: normas operacionais, portarias e
demais legislações. Esse processo é constante e tem sido implementado, principalmente, por
meio das Normas Operacionais Básicas (NOB 01/91; NOB 01/93; NOB 01/96) e das Normas
Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS 2001/2002) (AGUIAR, 2011).
65
Destaque-se dentre tais NOBs, a criação e consolidação dos colegiados
intergovernamentais (NOB 01/91 e NOB 01/93), nas quais as comissões intergestoras
“tripartites e bipartites” foram criadas e implementadas. Com essas comissões cada nível de
governo é corresponsável pela gestão do SUS, por meio de mecanismos de negociação e
pactuação de políticas de saúde. Em nível federal, e envolvendo as três esferas de governo está
a Comissão Intergestora Tripartite; e no nível estadual, envolvendo os municípios e o próprio
estado, está a Comissão Intergestora Bipartite (BRASIL, 1991; 1993).
Portanto, tais normas estavam em consonância com a ideia de relação
intergovernamental do tipo vertical, ainda que as responsabilidades se diferenciassem quanto à
capacidade de cada município ou estado, criando assim, condições de gestão do tipo, parcial,
semiplena e incipiente (caso de alguns municípios). Para cada tipo, suas limitações quanto as
tarefas dos serviços de saúde (BRASIL, 1993).
O destaque da NOB 01/96 está para a criação de duas formas de gestão no sistema
municipal: a Gestão Plena da Atenção Básica e a Gestão Plena do Sistema Municipal. Na
primeira, o gestor municipal ficaria com as ações básicas de saúde, e as mais complexas com o
gestor estadual. Já no âmbito estadual, ela criou outras duas modalidades: Gestão Avançada do
Sistema Estadual, e Gestão Plena do Sistema Estadual. Nas quais o estado assumia o papel
logístico de apoio e atuação estratégica para a consolidação do sistema no âmbito municipal.
Além disso, passou a ser de competência dos estados, promover condições e incentivar os
governos municipais a assumirem de forma integral a saúde de seus munícipes; assumir,
transitoriamente, a gestão da saúde dos municípios que ainda não tiverem aderido a uma das
formas de gestão; e promover a integração e modernização dos sistemas municipais, compondo
assim o SUS estadual. Ao nível federal, cabia também esse apoio logístico e atuação estratégica
a fim de que os governos estaduais pudessem assumir uma das formas de gestão (BRASIL,
1996).
O segundo princípio organizativo, regionalização e hierarquização, diz respeito à
distribuição adequada dos serviços entre os entes federados para garantir a promoção da
equidade de acesso, otimização dos recursos e racionalidade de gastos – regionalização. E a
ideia de hierarquização diz que “o sistema de saúde deve se organizar por níveis de atenção de
complexidade crescente com fluxos assistenciais estabelecidos entre serviços, de modo a
garantir a assistência integral e resolutiva à população” (AGUIAR, 2011, p.54).
Assim, esses dois primeiros princípios nortearam as relações intergovernamentais
presente no desenho do SUS. Entretanto, a prática demonstrou primazia da dimensão
66
municipalista em detrimento da regionalização, com isso, a relação entre governo federal e
municípios foi mais intensa que as relações envolvendo os estados. E ao analisar os últimos dez
anos, Dourado e Elias (2011) afirmam que a heterogeneidade dos resultados alcançados pelos
municípios suscitou a necessidade de equacionar as diferentes capacidades de governos locais
de promover os serviços de saúde. Por isso, a Norma Operacional da Assistência à Saúde
(NOAS) 2001/2002 foi desenhada para ser uma estratégia de regionalização integral na
provisão de serviços:
A esfera estadual passou a ordenar o processo de regionalização sanitária
com o Plano Diretor de Regionalização, instrumento que traduziria o
planejamento regional de acordo com as particularidades de cada estado
(e do Distrito Federal), em consonância com os recursos disponíveis. Estes
seriam alocados conforme a Programação Pactuada e Integrada, e com
previsões de necessidades de novos recursos expressas no Plano Diretor
de Investimento (DOURADO; ELIAS, 2011, p 207-208).
A partir desse planejamento regional, pretendia-se alcançar o pleno acesso aos serviços
de saúde aos cidadãos por meio de uma organização hierarquizadas de serviços (alta, média e
baixa complexidade). Na prática, a NOAS 2001/2002 tentou recuperar o federalismo sanitário
brasileiro, reforçando a importância de níveis regionais (módulos assistenciais, regiões,
macrorregiões) entre estados e municípios, mas operando sobre a organização político-
administrativa instituída, em que a gestão estava descentralizada para os municípios
(DOURADO; ELIAS, 2011).
Apesar dessa tentativa de fortalecer a regionalização, a medida soou como uma
tendência à recentralização, pois uma vez que os municípios já tinham ganhado certa
autonomia, submeter-se a um planejamento regional estadual seria voltar à centralização. Além
disso, a concentração de recursos na esfera federal e a falta de mecanismos de cooperação
minimizaram os efeitos da NOAS.
O terceiro e último princípio organizativo foi a presença da participação e controle social
no desenho do SUS, com isso, cada esfera de governo conta com instâncias colegiadas de
consulta popular, quais sejam: os conselhos de saúde e a conferência da saúde. Os conselhos de
saúde são instâncias de participação popular de caráter deliberativo sobre as decisões que dizem
respeito aos caminhos da política de saúde nas esferas federal, estadual e municipal. De acordo
com a lei 8.142/1990, os conselhos são permanentes e têm o papel de formular estratégias,
controlar e fiscalizar a execução da política de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e
financeiros, devendo o poder executivo homologar tais decisões (AGUIAR, 2011).
67
Já as Conferências de Saúde são fóruns também previstos pela lei 8.142/90, dos quais
participam representantes dos vários segmentos como trabalhadores, gestores e prestadores de
serviços, além de representantes da sociedade civil. Assim, são espaços institucionais
importantes para o exercício do controle social, possibilitando à população participar de
decisões, propor ações e programas para a resolução de problemas, fiscalizar aplicação de
recursos, bem como avaliar a qualidade dos serviços prestados (AGUIAR, 2011).
Com esse retrospecto de aproximação intergovernamental, houve uma evolução
considerável do SUS, sobretudo quanto à descentralização e municipalização dos serviços. Isso
provocou um maior contato entre do sistema de saúde com a realidade local proporcionando
um aumento os desafios entre os gestores, especialmente, o de superar a fragmentação das
políticas por meio de uma regionalização hierarquizada das ações e serviços de saúde (BRASIL,
2006).
A partir de então, Ministério da Saúde, Comissão Intergestora Tripartite, Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde (Conasems) uniram forças para criar o Pacto pela Saúde (2006)14 para firmarem um
acordo em torno da responsabilização dos três gestores do SUS (federal, estadual e municipal).
O Pacto pela Saúde se divide em: Pacto pela Vida (priorizando determinados segmentos da
população como idosos, pessoas com câncer, redução da mortalidade infantil, e outros); Pacto
em Defesa do SUS (destacando a o compromisso em colocar o SUS como uma política de
Estado, consolidando-a como uma política pública perene); e Pacto de Gestão do SUS, que
segundo o Ministério da Saúde:
(...) estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado, de forma a
diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer
o quê, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e
solidária do SUS (BRASIL, 2006, p.3)
A ideia de clareza do pacto era para estabelecer as corresponsabilidades no âmbito do
processo de descentralização do SUS, partindo do Ministério da Saúde na proposição de
políticas, participação em cofinanciamento, cooperação técnica, avaliação, regulação, controle
e fiscalização, além de mediar conflitos. Além de fortalecer as comissões intergestoras como
espaços legítimos de pactuação e deliberação (LOBO; LIMA; ACIOLI, 2011).
Algumas dessas premissas já eram previstas em outros normativos, porém o Pacto pela
Saúde se diferencia quanto ao conceito de “Regiões de Saúde”. Nele, o governo define como
14 Portaria número 399/ GM, de 22 de fevereiro de 2006.
68
“recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores
municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados do território” (BRASIL, 2006, p.3).
Nessa perspectiva, o Pacto pela Saúde (2006) criou o Colegiado de Gestão Regional
(CGR), as quais também tinham caráter deliberativo (como as Comissões Intergestoras), porém
mais abrangentes, incluindo todos os municípios que compõem determinada região, bem como
o representante estadual. Com isso, a CGR foi uma tentativa de resgatar o princípio da
regionalização na medida em que a organização do SUS devesse considerar a diversidade dos
elementos que caracterizem os territórios, e busquem complementar as diferenças entre eles
(DOURADO; ELIAS, 2011; LIMA, 2013).
E apesar de já ter previsto na lei 8.80/1990 (art.10) a formação de Consórcios
Administrativos Intermunicipais, é essa concepção de região que melhor se aproxima da
realidade dos municípios que decidiram se consorciar. Ou seja, a ideia de que municípios fazem
parte de uma rede maior, uma rede que ultrapassa fronteiras jurisdicionais. Para tanto, Lobo,
Lima e Acioli (2011) rememoram que a gestão das regiões de saúde precisa ser realizada por
um colegiado de gestão regional, o qual deve ser constituído por representantes de municípios
e estados, a partir de acordos firmados em comissão bipartite.
Outros pontos foram incluídos no Pacto pela Saúde, entretanto, esses aqui destacados
mais se aproximam do escopo desse trabalho. Observou-se que o caminho de construção do
SUS, até chegar aqui, foi marcado por constantes conflitos intergovernamentais, sobretudo,
quanto à definição de papéis e sobreposição de responsabilidades. Porém, como todo sistema
em evolução, o SUS tem se consolidado rumo à clareza das responsabilidades ainda que tenha
desafios pela frente.
Portanto, o retrospecto de construção da política de saúde, e especialmente as diretrizes
de constituição do SUS, ajudam a explicar os motivos que fazem dessa política a de maior
predominância entre os consórcios públicos. Isso porque o desenho do SUS primou pela
regionalização com distribuição de responsabilidades entre os entes, mas também incentivou a
associação entre esses entes por meio de arranjos como os consórcios públicos.
3.2 Determinantes Sociais da Saúde
Historicamente, algumas teorias foram elaboradas para entender o processo de doença-
saúde buscando explicações causais para a saúde pública da sociedade (OLIVEIRA, 2000;
ROCHA, 2015). Nesse sentido, a Epidemiologia, enquanto ciência que estuda a distribuição de
69
doenças e acometimentos nos povos, tem sido utilizada pelo Sistema Único de Saúde no Brasil
para delinear ações públicas (MEDEIROS et al., 2012).
Contudo, por muito tempo, o entendimento da epidemiologia tradicional de que saúde
seria a ausência de doença limitou as análises de políticas de saúde a questões estritamente
biológicas, excluindo questões como fatores sociais, históricos e contextuais (LAUREL, 1982;
FLEURY-TEIXEIRA, 2009; AMADOR, 2013). Para contrapor esse entendimento, no século
XIX ocorre uma revolução sanitarista que visava intervir de forma sistemática no ambiente a
fim de torná-lo mais seguro (ROCHA, 2015). Isso se coaduna com o conceito de “saúde”
delineado pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 1946): “um estado de completo bem-
estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade” (OMS,
1946, p.01).
Do ponto de vista da epidemiologia, “tornar o ambiente mais seguro” significava
observar, registrar e buscar entender as causas sociais que originavam as doenças das
populações. Assim, os estudos de Chadwick sobre a influência de fatores sociais na redução da
população inglesa e de John Snow sobre o caráter transmissível da cólera são citados por
Medeiros et al. (2012) como o marco teórico nos estudos epidemiológicos que trazem a
determinação social no processo saúde-doença e os primeiros modelo de interferência estatal
na saúde coletiva. Há, então, um consenso na literatura quanto à relevância da dimensão social
nas análises de saúde coletiva (BARATA; ALMEIDA-FILHO; BARRETO; 2012).
Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2005, denominou
“Determinantes Sociais da Saúde”, todas aquelas condições sociais, econômicas, culturais,
étnicos/raciais, psicológicos e históricos que influenciam, direta ou indiretamente, a ocorrência
de problemas de saúde.
Para Zioni e Westphal (2007), a Determinação Social da Saúde têm discussão acentuada
após os efeitos negativos do modelo econômico de desenvolvimento neoliberal nos anos 1980,
o qual, segundo os autores, teria aumentado as iniquidades sociais em saúde, recuperando a
preocupação com justiças sociais. Ressalvadas as críticas desse posicionamento, Zioni e
Westphal (2007) defendem que o nível de saúde decorre da estratificação social, que determina
o contexto territorial, bem como a distribuição dos elementos essenciais à saúde: materiais,
biológicos, psicossociais e comportamentais.
Ou seja, as desigualdades socioeconômicas classificam a posição que o indivíduo ocupa
na estratificação social e determina o acesso aos fatores de boa ou má saúde, induzindo ao
aumento das iniquidades em saúde. Segundo Almeida-Filho (2010), desde os primeiros anos
70
do século XXI, o tema da Determinação Social da Saúde passou a ocupar maior centralidade
nos debates internacionais, porém com uma perspectiva mais detalhada e sob nova
nomenclatura: “Determinantes Sociais da Saúde” (DSS).
Nessa retomada dos DSS os pesquisadores mantem o foco nas desigualdades, para tanto,
buscam constatar: disparidades nas condições de vida e laborais; diferenças no acesso aos
serviços assistenciais; na distribuição desigual de recursos de saúde; e nas implicações para
indicadores de morbidade e mortalidade entre os diferentes grupos sociais (ALMEIDA-FILHO,
2010; GARBOIS; SODRÉ; DALBELLO-ARAUJO, 2017).
Tal retomada foi impulsionada pela Organização Mundial da Saúde – OMS, que, em
2005, cria uma Comissão de Determinantes Sociais da Saúde (CDSS) a fim de reunir
autoridades e discutir, combater e chegar a uma decisão coletiva sobre as desigualdades da
saúde. Assim, a CDSS (2010 p.01) definiu os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) como: “as
circunstâncias em que as populações crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como os
sistemas implementados para lidar com a doença.”
Uma vez conhecida, ainda que resumidamente, o conceito e evolução histórica dos DSS,
caracterizar-se-á as dimensões dos DSS. Para tanto, dois modelos se destacam: Dahlgren e
Whitehead (2007); e Solar e Irwin (2010).
O primeiro modelo, proposto por Dahlgren e Whitehead (2007), foi utilizado no Brasil
pela Comissão Nacional de Determinantes Sociais de Saúde (CNDSS, 2008) como referência
para elaboração do relatório com os determinantes sociais e a situação de saúde. Nesse modelo,
os autores dispõem os DSS em diferentes camadas de acordo com o nível de abrangência, desde
o âmbito individual até os mais extremos onde estão os macroderminantes (DAHLGREN;
WHITEHEAD, 2007; CNDSS, 2008).
Na Figura 06, a CNDSS (2008) apresenta um diagrama de Dahlgren e Whitehead
(2007), no qual os autores delineiam os principais Determinantes Sociais de Saúde:
71
Figura 06. Principais Determinantes Sociais de Saúde: Modelo de Dahlgren e Whitehead
Fonte: CNDSS (2008).
Na primeira camada, estão os fatores indivíduos que dizem respeito aos aspectos
comportamentais e, propriamente, os estilos de vida. Tais fatores são influenciados pelos DSS
na medida em que podem atuar na mudança de normas culturais para induzir mudanças de
comportamentos (ROCHA, 2015). Portanto, determinantes sociais de saúde que promovem
mudanças culturais como hábitos mais saudáveis na população, pode ter efeito na qualidade de
vida dos indivíduos, podendo provocar melhor qualidade de saúde (DAHLGREN;
WHITEHEAD, 2007).
A segunda camada diz respeito às redes comunitárias e de apoio que, de acordo com o
grau de solidariedade, criam maiores ou menores níveis de coesão social. Na terceira camada,
estão as condições de trabalho, de disponibilidade de alimentos e à vida dos indivíduos quanto
ao acesso a serviços essenciais (tais como saúde e educação), ponderando o grau de
vulnerabilidade dos grupos mais pobres (DAHLGREN; WHITEHEAD, 2007; CNDSS, 2008;
GARBOIS; SODRÉ; DALBELLO-ARAUJO, 2017).
Por fim, a última camada inclui as condições econômicas, culturais, ambientais em
que vive a sociedade, assim como os determinantes supranacionais como as influências da
globalização (DAHLGREN; WHITEHEAD, 2007; BUSS, 2007; CNDSS, 2008). São, portanto,
72
considerados macrodeterminantes, e, segundo Buss (2007), possuem grande influência sobre
as demais camadas.
No segundo modelo, Solar e Irwin (2010) dividem os DSS em dois grupos: estruturais
e intermediários. No grupo dos DSS estruturais, os autores expressam os mecanismos sociais,
econômicos e políticos que originam as características socioeconômicas às quais estratificam a
população quanto à renda, educação, ocupação, gênero, etnias e outros. Isso pode ser melhor
visualizado na Figura 07:
Figura 07. Modelo dos DSS proposto por Solar e Irwin
Fonte: Solar e Irwin (2010)
Os autores argumentam ainda, que existe uma hierarquia social influenciada por
mecanismos como: 1) estruturas de governança formais e informais aliadas perfis de
participação social da sociedade; 2) políticas macroeconômicas, incluindo políticas fiscais,
monetárias, políticas de mercado e a estrutura do mercado de trabalho; 3) políticas sociais nas
áreas desemprego, posse de terra e habitação; 4) políticas públicas em áreas como educação,
saúde, água e saneamento, bem como a extensão e a natureza de políticas redistributivas, de
seguridade social e de proteção social e 5) aspectos relacionados com a cultura e com os valores
sociais legitimados pela sociedade (SOLAR; IRWIN, 2010; GARBOIS; SODRÉ;
DALBELLO-ARAUJO, 2017).
73
No segundo grupo, os DSS intermediários, os autores se referem ao conjunto de
elementos materiais, comportamentais, biológicos e psicossociais. Materiais dizem respeito ao
acesso a serviços essenciais (saúde, educação, moradia e outros); disponibilidade a alimentos,
à água e à qualidade do ar; e condições de trabalho. Comportamentais dizem respeito a estilo
de vida, padrões de consumo de álcool, drogas e prática de atividades físicas. Biológicos são
aqueles da própria carga genética. E psicossociais são referentes às questões como a falta de
apoio social e familiar, bem como estresses psicossociais diante atribulações do cotidiano
(SOLAR; IRWIN, 2010; GARBOIS; SODRÉ; DALBELLO-ARAUJO, 2017).
Portanto, alguns estudos que se propõem analisar os efeitos de uma política de saúde
podem utilizar os DSS (direta ou indiretamente) para obter maior acurácia e proximidade com
a realidade contextual a qual os indivíduos estão inseridos. Dentre tais estudos, alguns serão
destacados a seguir.
Primeiramente, quanto ao acesso a serviços essenciais, especialmente aos serviços de
saúde, como os atendimentos ambulatoriais e as consultas médicas da atenção básica, destacou-
se os estudos de Viacava et al., (2018), Serinolli e Novaretti (2017), e Pinto et. al., (2017).
Neles, os autores analisam o acesso técnicas estatísticas para concluir que tais serviços são, em
geral, insuficientes para as realidades observadas.
Além disso, o DEMAS (Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS), criou
o Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS), que em seguida, foi reavaliado
por meio do “O SUS em vista”, nos quais, o DEMAS utilizou um conjunto de indicadores
relacionados ao setor de saúde classificados em 04 dimensões: acesso aos serviços de saúde do
SUS; socioeconômicas; condições de saúde da população; e financiamento (ALY et al., 2017).
Portanto, o uso do IDSUS e do “O SUS em vista” são estratégias metodológicas utilizadas para
avaliar o setor de saúde no Brasil, especialmente, quanto ao acesso aos serviços de saúde.
Na dimensão socioeconômica, Aly et al. (2017) utilizou dados como o Produto Interno
Bruto; Nível de Analfabetismo de pessoas com 10 anos ou mais; e a proporção da população
em situação de pobreza. Ainda tratado de variáveis socioeconômicas, Silva, Baitelo e Fracolli
(2015), e Pereira e Tomasi (2016) utilizaram os dados populacionais; taxa de desocupação;
IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal; e Renda per capita.
No tocante às condições ambientais e suas relações com as questões de avaliação da
saúde, Paiva e Paz de Souza (2018) trataram as taxas de esgotamento sanitário para concluir
que a adoção simultânea de políticas de saneamento que considerem as diferentes necessidades
pode contribuir para a melhoria das condições de saúde da população.
74
Na dimensão “Condições de Saúde da População”, Aly et al. (2017) e Prestes et al.
(2018) incluíram em seus modelos os dados da mortalidade infantil; mortalidade geral;
mortalidade por causas evitáveis; razão de mortalidade proporcional; e esperança de vida ao
nascer. O uso dessas variáveis nessas pesquisas atentou, dentre outras, para a necessidade de
melhorar a qualidade da informação sobre esses índices, bem como a atenção em incrementar
ações de combate à desnutrição, pobreza e de incentivo à vacinação infantil.
Nessa dimensão, outro estudo que se destaca foi o de Silva et al. (2018), que ressalta a
importância de se mensurar as desigualdades sociais em saúde utilizando, dentre outros, o
coeficiente de Gini como uma medida relativa para estimar as desigualdades entre grupos
sociais. Assim, tal coeficiente pode ser associado ao número de acesso a serviços de saúde para
se conhecer as diferenças de acesso em municípios com mais ou com menos desigualdades
sociais.
No que diz respeito às questões de financiamento da saúde, Aly et al. (2017) utilizou as
despesas do SUS, as transferências aos entes federados e despesas de saúde per capita para
analisar as séries históricas nas três esferas de governo de 2002 a 2014. Enquanto isso, Araújo,
Gonçalves e Machado (2017) trouxeram, dentre outros dados, um detalhamento por tipo de
despesa em saúde com receitas tributárias, per capita no âmbito municipal. Dentre os achados,
destaca-se que o aumento dos gastos em saúde nas três esferas de governo (ALY et al., 2017),
mas especialmente, o gasto per capita tende a diminuir com o aumento populacional em
municípios (ARAÚJO, GONÇALVES; MACHADO, 2017).
Portanto, os Determinantes Sociais em Saúde (DSS) são utilizados em diversos estudos,
seja de forma direta ou indireta. As variáveis utilizadas podem ser agrupadas nas diferentes
camadas dos DSS e, por isso, vêm sendo utilizadas para avaliar o setor de saúde no Brasil de
acordo com os autores supracitados. Assim, embora se admita certa complexidade em analisar
o setor de saúde, é possível estimar os benefícios gerados nessa política, bem como comparar
os efeitos entre os diferentes municípios.
Considerações do Capítulo 3
A política de saúde no Brasil tem um marco institucional singular chamado “Sistema
Único de Saúde – SUS”, esse sistema possui princípios que coloca o país como modelo de
política de saúde para diversos países; tais princípios podem ser resumidos em: universalidade,
integralidade e equidade. Contudo, as características geográficas, fiscais e socioeconômicas do
Brasil fizeram com que a implementação do SUS fosse mais complexa ainda.
75
Após a Constituição de 1988 e a Lei do SUS nº 8080/1990 – e as diversas normas e
diretrizes – as responsabilidades e competências da saúde foi distribuída entre os três entes
federados (União, Estados e Municípios). Com isso, a cooperação intergovernamental foi
delineada a fim de induzir os entes a colaborarem entre si para implementar melhores políticas
de saúde.
Nesse cenário, o art. 10 da Lei do SUS oferece arcabouço legal para a formação de
consórcios, ainda chamados de consórcios administrativos, e nesse contexto os Consórcios vão
ganhado maiores adesões. Por isso, o desenho institucional no SUS tem valorosa contribuição
para o consorciamento no Brasil, que aos poucos vai ganhando maior força legal e abrindo
caminho para que outros arranjos sejam formados com outras políticas fins.
Assim, compreender o desenho da política da saúde tem relação direta com o objeto
dessa tese, além disso, nesse capítulo foi possível entender os Determinantes Sociais da Saúde
como estratégia empírica para se avaliar os efeitos de uma ação na saúde. Logo, em suas
diversas camadas (Sociais, Econômicas, Ambientais, Condições de Saúde, Acesso a serviços
essenciais, e outros), é possível extrair variáveis correlacionadas com os possíveis benefícios
gerados pelo consorciamento em saúde.
76
CAPÍTULO 4
CONSÓRCIOS PÚBLICOS NO BRASIL
Nesse capítulo, reuniu-se dados descritivos dos consórcios públicos no Brasil, em
especial, os consórcios na área de saúde, com destaque para as características regionais,
territoriais, populacionais e outros. O intuito desse capítulo é demonstrar, de forma empírica,
como os consórcios públicos estão distribuídos no país, considerando o perfil dos municípios
que participam desse tipo de arranjo.
Discorre-se ao final de cada subseção, por meio de revisão sistematizada da literatura,
os resultados de outras pesquisas que tratam sobre consórcios públicos, e especificamente, os
da área de saúde. Nessas oportunidades, pode-se compreender a relevância científica desse
fenômeno para a Cooperação Intermunicipal no Brasil.
4.1 Caracterização dos consórcios públicos no Brasil
Em pesquisa desenvolvida pelo IBGE e divulgada em 2015, revelou que as regiões
Centro-Oeste e Nordeste foram as que mais aumentaram o percentual de municípios
consorciados entre 2011 e 2015, conforme se observa no Gráfico 01:
Gráfico 01. Percentual de Municípios que participam de Consórcios por Grande Região
Fonte: IBGE, 2015 [Adaptado pelo autor]
59
%
27
%
40
%
77
%
84
%
37
%
66
%
24
%
53
%
77
%
85
%
72
%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
2011 2015
77
As últimas pesquisas do IBGE não atualizaram essa informação, contudo em pesquisa
realizada pela CNM (Confederação Nacional dos Municípios) em 2018 para o levantamento de
dados sobre consórcios públicos no Brasil, constatou-se a existência de 491 consórcios
públicos. Dentre os quais, 4.081 (73%) municípios afirmaram participar de pelo menos um
consórcio (CNM, 2018).
No Brasil, as regiões Sul e Sudeste possuem maior percentual de municípios que
participam de Consórcio Público, 94% e 91% respectivamente. Conforme Gráfico 02 a seguir:
Gráfico 02. Percentual de Municípios que participam de Consórcio Público por
região, 2018
Fonte: CNM, 2018 [Adaptado pelo autor]
Ao se observar a demarcação territorial de todos os municípios consorciados no Brasil,
é possível perceber a dimensão geográfica dos consórcios públicos, veja a Figura 08 a seguir:
78
Figura 08. Mapa dos Municípios Consorciados e Não Consorciados
Fonte: CNM, 2018
Dentre eles, o consórcio com maior abrangência está situado no Estado do Paraná (PR)
com 198.254,55 m², abrangendo 397 municípios. E em Santa Catarina (SC) está sediado o
Consórcio Público que integra o maior contingente populacional, pois participam 296
municípios distribuídos em sete estados (Acre, Bahia, Paraíba, Paraná, Rio Grande do Sul,
Santa Catarina e São Paulo). Segundo a CNM (2018) essa dispersão se justifica pela própria
natureza do arranjo, que trata de desenvolvimento de soluções tecnológicas e, portanto, a
proximidade territorial é indiferente.
Quanto às faixas populacionais dos municípios, a pesquisa do CNM (2018) mostrou os
municípios de todas as faixas populacionais apresentaram crescimento em número de adesões
aos consórcios públicos divididos em: a) municípios que se consorciaram até 2005; e b)
municípios que se consorciaram até 2016, conforme mostra o Gráfico 03 a seguir:
79
Gráfico 03. Percentual de municípios consorciados por faixa populacional – até 2005 e até
2016
Fonte: CNM(2018); IBGE (2015) [Adaptado pelo autor]
O Gráfico 03 mostra que as maiores variações de crescimento em número de adesões
são dos municípios das faixas populacionais 4; 5; e 6, com destaque para a faixa 5, onde mais
de 70%dos municípios de 50mil a 100mil hab. declararam participar de pelo menos um
Consórcio Público. Os municípios de menores faixas populacionais já possuíam altas taxa de
adesões, e nos últimos anos chegaram a altos patamares, juntamente com os demais municípios
de grande faixa populacional. De modo que esse levantamento da CNM (2018) mostrou um
alto índice de adesões em todas as faixas.
Contudo, conforme a Tabela 01, a prevalência é de pequenos municípios que
historicamente possuem maiores dificuldades técnica e financeira, e, portanto, consorciam-se
para implementar determinada política pública. Na pesquisa da CNM (2018) as faixas
populacionais foram divididas em três segmentos: Pequeno, Médio e Grande Porte, e os
resultados são demonstrados na Tabela 01 a seguir:
47%65%
87%
113% 117%
100%
127%
77%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Até 5.000hab (1)
De 5.001 a10.000 hab
(2)
De 10.001 a20.000 hab
(3)
De 20.001 a50.000 hab
(4)
De 50.001 a100.000 hab
(5)
De 100.001 a500.000 hab
(6)
Acima de500.000 hab
(7)
Do Total deMunicípios
do Brasil
Consorciaddos até 2005 Consorciados até 2016 Var% (2005-2016)
80
Tabela 01. Porte populacional dos Municípios Consorciados
Porte do Município Faixa Populacional Quantidade
Pequeno Abaixo de 50 000 hab. 3.599
Médio De 50 000 a 299 999 hab. 425
Grande Acima de 300 000 hab. 57
Total 4.081
Fonte: CNM, 2018 [Adaptado pelo autor]
Além disso, ao relacionar os dados da CNM (2018) aos do IBGE (2010; 2015) no que
diz respeito a densidade demográfica e população em 2015. Para tanto, considerou-se a
classificação de Veiga (2002): I) essencialmente rural – quando o município tiver mais de 50mil
habitantes E menos de 80 hab./km²; II) relativamente rural – quando o município estiver no
intervalo populacional entre 50mil hab. e 100mil hab., OU cuja sua densidade demográfica seja
maior que 80 hab./km², ainda que sua população seja menor que 50mil hab.; e III) urbanos –
acima de 100mil hab., independente da densidade demográfica.
Seguindo essa classificação de Veiga (2002), os municípios foram novamente divididos
entre consorciados até 2005 e consorciados até 2016, conforme o Gráfico 04 a seguir:
Gráfico 04. Percentual de municípios consorciados por classificação Rural e Urbano (até
2005 e até 2016)
Fonte: CNM (2018); IBGE (2010; 2015) [Adaptado pelo autor]
70%
143%
103%77%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Essencialmente Rural Relativamente Rural Urbano Municípios do Brasil
Consorciados até 2005 Consorciados até 2016 Var%
81
Quanto ao ano de formação desses consórcios públicos, a CNM (2018) identificou a
prevalência entre as décadas de 1990, anos 2000 e anos 2010, conforme o Gráfico 05 a seguir:
Gráfico 05. Consórcios públicos por ano de Formação (Todas as Áreas e Somente em Saúde)
Fonte: CNM, 2018 [Adaptado pelo autor]
Já no Gráfico 06 é possível observar a quantidade de municípios que se consorciaram
ano a ano, o que evidencia o efeito da expansão desse fenômeno pelos municípios brasileiros.
Gráfico 06. Municípios Consorciados por ano de Formação (Todas as Áreas e Somente em
Saúde)
Fonte: CNM (2018) [Adaptado pelo autor]
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Não
info
rmad
o
19
70
19
82
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
Nº de Consórcios Nº de Consórcios em Saúde
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Não
Info
rmad
o
19
70
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
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20
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07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
Municípios Consorciados Munic. Consorciados em Saúde
82
Portanto, trata-se de um fenômeno com grande difusão no país ao longo dos anos,
especialmente para os da área de Saúde. Dois períodos se destacam nessa difusão: década de
1990, possivelmente motivado pelo desenho SUS; e entre 2005 e 2015, possivelmente induzido
pela Lei dos Consórcios Públicos 11.107/2005 e pelo Decreto nº 6.017/2007.
No que se refere as áreas de atuação, a CNM (2018) apurou dois tipos de consórcios
públicos: finalitários e multifinalitários. Finalitários são aqueles que atuam em apenas uma área;
e multifinalitários, os que atuam em mais de uma área. Os resultados coletados apontaram certo
equilíbrio entre esses dois tipos, sendo 56,0% de consórcios públicos finalitários e 43,4%
multifinalitários – 0.6% não informado.
Dentre os do tipo finalitário, o Gráfico 07 demonstra que a área de saúde desponta como
o setor de maior predominância dos consórcios públicos, seguidos de infraestrutura, meio
ambiente e resíduos sólidos, veja:
Gráfico 07. Consórcios finalitários por área de atuação
Fonte: CNM (2018) [Adaptado pelo autor]
Nos consórcios públicos do tipo multifinalitário também há uma prevalência na área de
saúde (55,80%) seguido de Meio Ambiente (35%), Resíduos Sólidos (28,30%) e Infraestrutura
(24,20%), segundo a CNM (2018). Uma das explicações para a prevalência de Consórcios no
setor da saúde pode vir da força da legislação da política de saúde no Brasil desde os anos 1990,
quando há previsão e incentivo à formação de consórcio como forma de descentralizar a gestão
da saúde entre os entes federados.
83
No Brasil, a literatura sobre consórcios públicos se aporta em teorias como Ação
Coletiva, Teoria Institucional, Governança Organizacional e Regional, Gerencialismo, dentre
outras, conforme Quadro 04, a seguir:
Quadro 04. Enfoques teóricos abordados sobre consórcios públicos 2012 a 201915
Grupo Enfoque Abordado Qtd Objetivos Autores
01 Pesquisa Empírica/
Descritiva/Ensaio 11 Relatar efeitos e resultados
(ABRÚCIO; FILIPPIM;
DIEGUEZ, 2013);
(PINTO et.al., 2014);
(FREITAS; OLIVEIRA, 2015);
(MAIELLO et. al., 2016);
(MORAIS; CHAVES, 2016);
(FELICORI et. al. 2016);
(KRANZ; ROSA, 2016);
(PEREIRA; MOREIRA, 2016);
(ANJOS; AMARAL; FISCHER,
2016);
(SILVA et. al., 2017);
(FILIPPIM; MOREIRA;
CETOLIM, 2018).
02
Ação Coletiva
Incentivos Seletivos
Regime de Colaboração
Teoria dos Recursos
Comuns
Teoria Institucional e
Neoinstitucionalismo
07
Analisar os fatores que
dificultam ou incentivam a
cooperação e a superação
de dilemas de ação
coletiva
(MATOS; DIAS,2012);
(OLIVEIRA; GANZELI, 2013);
(WOLFART; SILVA; SCHIMDT,
2013);
(GERIGK; PESSALI, 2014);
(MACHADO; ANDRADE, 2014);
(NASCIMENTO; FERNANDES,
2015);
(RIBEIRO; DOTTO, 2015).
03
Desenvolvimento Regional
Regionalização
Governança Regional
Governança
05
Estudar como a
governança territorial dos
Consórcios promovem
desenvolvimento regional
(AGNES et. al., 2013);
(XAVIER, et. al., 2013);
(FERRACINI, 2013);
(KEHRIG; SOUZA; ESCATENA,
2015);
(CAZZOLATO; ALVES, 2015);
(REIS; DIHEL, 2015)
04 Gerencialismo
Planejamento Urbano 02
Pesquisar a estrutura de
gestão dos consórcios
públicos
(GALINDO et. al., 2014);
(URBAN, 2016).
05 Capital Social 01
Analisar como as
características dos grupos
locais afetam a formação
de consórcios públicos
(PITERMAN; REZENDE;
HELLER, 2016).
Total 27
Fonte: Dados da Pesquisa, 2019
15 A pesquisa foi realizada em janeiro de 2019, na base de dados do Periódico CAPES. Foram utilizados os
descritores: Consórcio Público; Consórcio Intermunicipal (e suas variações no plural). A pesquisa resultou em 38
artigos, que após os critérios de exclusão: registros repetidos; não revisado por pares; e cujo objetivo geral se
distanciasse do debate sobre Consórcio Público; resultou em 25 artigos.
84
Os 27 artigos coletados nesse recorte utilizaram como técnicas metodológicas: estudos
de caso único (16 artigos); Análise de Survey (04 artigos); Ensaio Teórico (03 artigos); e os
outros quatro foram Análise Multicritério; Análise Documental; Regressão Probit; e Regressão
Linear. Uma demonstração de que esse tipo de fenômeno carece de mais pesquisas que
busquem explicações causais com o uso de técnicas de estatística analíticas.
Os trabalhos descritivos e com relatos empíricos trouxeram casos de consórcios
públicos bem-sucedidos e suas dificuldades intervenientes. Com destaque para o trabalho de
Abrucio, Filippim e Dieguez (2013), no qual os autores analisam a influência da FECAM
(Federação Catarinense de Municípios) na formação e manutenção de Consórcios Público
daquele Estado.
Como observações, Abrucio, Filippim e Dieguez (2013) afirmam que os consórcios
públicos catarinenses têm adesões motivadas principalmente pelo critério de racionalidade na
economicidade de recursos, e isso pode colocar em questão a continuidade dos Consórcios –
afirmam os autores. Pois, quando esses critérios não forem mais satisfatórios para determinado
município, ele pode se retirar do arranjo, comprometendo a sobrevivência do mesmo.
Se por um lado a FECAM enfrenta conflito com as secretarias de desenvolvimento do
governo estadual, por outro ela é bem recebida pelos governos municipais devido a sua ação de
advocacy no apoio à formação de Consórcios sem comprometer o protagonismo dos entes na
implementação de políticas públicas. E mais do que buscar entender as razões de
consorciamento em Santa Catarina, como se debruça grande parte da literatura, os autores
sugerem que pesquisas captem estratégias para a manutenção dos consórcios públicos a fim de
que sejam duradouros (ABRUCIO; FILIPPIM; DIEGUEZ, 2013).
Como uma instituição de representatividade, a FECAM não compete com os
municípios, facilitando a proximidade a eles. Nisso, sua atuação como adovacy introduz um
novo elemento na promoção de ação coletiva, a de um ente não governamental fazendo o papel
de um empreendedor político. Em outros estados, esse papel é desenvolvido pelo prefeito com
maior capilaridade no território ou pelo governo do estado.
Ainda nesse grupo, um trabalho mais recente de Filippim, Moreira e Cetolin (2018)
analisa a formação e institucionalização de um consórcio intermunicipal de saúde localizado no
Oeste de Santa Catarina. Ali, os autores identificaram que o desenvolvimento de serviços com
o rateio de despesas e gastos na atividade fim contribui principalmente para a promoção da
saúde em municípios de pequeno porte, participantes do consórcio. Ainda assim, os autores
85
concluem que o consórcio em estudo carece de uma investigação com os usuários quanto à
associação desse arranjo ao SUS para fins de ampliar o desenvolvimento regional.
Em geral, os trabalhos discutem de forma descritiva o efeito positivo e fragilidades dos
Consórcios em suas localidades, mas não conseguem dimensionar comparativamente esses
efeitos nos municípios antes e depois do consorciamento. É o caso de Pinto et. al. (2014), onde
os autores conseguem identificar que o Consórcio CEO-R está preparado para atender a
demanda, embora se observe barreiras geográficas financeiras e organizacionais que implicam
em baixas marcações de consultas e alta taxa de faltosos. Ainda que essas informações sirvam
para analisar os efeitos do consórcio naquela região, em termos comparativos, isso pouco
esclarece sobre os benefícios causados pelo Consórcio Público daquela localidade (Sobral-CE).
Um indício objetivo de que o Consórcio Público contribui para ganhos coletivos e
economias de escala pode ser visto na pesquisa de Kranz e Rosa (2016) ao comparar o consumo
médio anual de serviços de saúde de municípios participantes do Consórcio Intermunicipal de
Saúde do Vale do Rio Caí com a do Sistema Ambulatorial do Sistema Único de Saúde no
período de 2008-2011. Seus achados apontam para um aumento de 18.3% nos serviços
oferecidos pelo consórcio em relação ao SUS naquele município. Portanto, tal resultado reforça
a necessidade de modelar uma pesquisa que consiga estimar os benefícios gerados pelo
consorciamento, analisando antes e depois da cooperação.
Porém, nem sempre os municípios consorciados possuem bons resultados na oferta da
política pública. Como foi no caso do Consórcio Intermunicipal do Norte do Paraná, onde a
oferta de serviços ambulatoriais essenciais foi considerada insuficiente devido à carência de
especialistas e dependência do setor privado por falta da participação do Estado e da União
naquela região, segundo a pesquisa de Silva et. al. (2017).
Para observar os consórcios públicos por um olhar descritivo dedutivo, o trabalho de
Pereira e Moreira (2014) se destaca por ser um dos poucos a aplicar técnicas de estatística
analítica utilizando todos os consórcios públicos registrados na base de dados do IBGE. Seu
objetivo de verificar quais características econômicas, demográficas, políticas, fiscais e sociais
dos municípios que participam de algum Consórcio Público, demonstrou que esses municípios
possuem melhores índices de renda per capita, taxa de desocupação, IDH e índice de
saneamento.
Pereira e Moreira (2014) apresentam ainda que as diferenças político-partidária entre
governo municipal e federal não tem significância para explicar a formação de Consórcios. Por
outro lado, as similaridades partidárias entre prefeitos e governadores estaduais foram
86
significantes, indicando vinculação política entre esses entes. Isso contradiz, em primeira
análise, o que ocorre em algumas localidades (ABRUCIO; SANO, 2013), onde o “controle”
por parte dos governos estaduais desestimula a formação de arranjos colaborativos.
Essa aparente contradição só evidencia a complexidade dos territórios, bem como suas
relações intergovernamentais dinâmicas, logo, diferenças políticas, sociais, demográficas e
econômicas atuam de forma diversa, podendo induzir positivamente na formação de consórcios
em determinada região e ao mesmo tempo negativamente em outra. Essa complexidade dos
territórios é o que contribui para dificultar a compreensão da ação coletiva, bem como a
superação de seus dilemas.
Assim, esses foram os estudos do grupo 01, demonstrando que a literatura ainda carece
de mais estudos que analisem os ganhos coletivos dos municípios consorciados em comparação
aos não consorciados, para que assim, justifique e/ou explique a continuidade da ação coletiva.
Ou seja, que reforce ou não a tese de que os motivos que induzem o consorciamento também
contribuem para explicar os benefícios gerados pela ação coletiva.
No segundo grupo fica evidente que muitos trabalhos trazem como teoria de fundo a
Ação Coletiva para buscar explicar as razões de consorciamento. Por exemplo, Nascimento e
Fernandes (2015, p. 50) identificaram nos Consórcios analisados forte centralidade de atores
empreendedores e fragilidade dos demais membros consorciados. Os autores concluem ainda
que “a cooperação nos Consórcios é forjada por uma complexa interação entre o contexto físico
da região, as características culturais do grupo e presença de agentes externos ou internos como
empreendedores políticos.” Em meio a essas interações, é que alguns atores tomam iniciativa
de se engajar na formação de Consórcios públicos na região, ações essas condicionadas a
instituições legais, normativas e simbólicas (NASCIMENTO; FERNANDES, 2015).
Em consonância, Machado e Andrade (2014) atribuem à equidade de critérios para
distribuição de benefícios aos membros consorciados como ponto relevante para estruturar a
disposição à cooperação entre os membros do arranjo. O contrato de rateio – definido como as
regras de custeio do arranjo, bem como o usufruto de benefícios gerados – inclui critérios
transparentes e que equalizam os municípios, incentivando a ação coletiva.
Nos grupos 03 e 04 é possível identificar trabalhos que analisam o efeito desses arranjos
no desenvolvimento do território, bem como algumas práticas de gerencialismo. Uma vez que
as ações dos Consórcios públicos tenham por justificativa refletir em melhores políticas
públicas no território, é esperado que componentes do desenvolvimento regional possam ser
percebidos em pesquisas com esse foco.
87
Não obstante, Xavier, et.al. (2013) aponta críticas ao consórcio analisado, Condesus16.
Para os autores, falta uma visão regional, que os impossibilitaram de observar ações de
promoção do desenvolvimento da região, tal como: crescimento econômico, social e cultural
atralado à melhoria de qualidade de vida da população. Ou seja, redução de índices de pobreza,
desemprego, desigualdade, melhoria de condições de saúde, alimentação, educação, moradia,
tidos como centrais.
Já o Consórcio do Grande ABC, apesar de ser referenciado como experiência positiva
no desenvolvimento regional, sobretudo nos anos 1990, foi registrado nesse levantamento
apenas duas vezes. Uma delas por Cazzolato e Alves (2015), que apontam certo distanciamento
entre o Consórcio do Grande ABC e a sociedade civil organizada, especificamente na gestão
das Faculdades Tecnológicas – FATECs.
Cazzolato e Alves (2015), lançam críticas ao Planejamento Estratégico do ABC (2000
– 2010) e afirmam que este perdeu substância ao não acompanharem sistematicamente a sua
implementação, e sem exigir conselhos de governanças nas FATECs, deixando-as a critério de
interesses das corporações paulistas.
A despeito dessas críticas, Ferracini (2013) já havia apontado os desafios do Consórcio
do Grande ABC rumo à retomada da agenda de desenvolvimento regional na região
metropolitana de São Paulo. Indicando importantes conquistas para áreas como: mobilidade
urbana (extensão da linha bronze para o ABC), defesa civil e combate a enchentes, proteção às
mulheres vítimas de violência, saúde regional, segurança pública, e defesa do consumidor.
Porém, os dois trabalhos sobre o Consórcio do Grande ABC coincidem em afirmar que
a participação social ainda é um desafio a ser enfrentado. A não consolidação da atuação da
sociedade civil pode levar à perda de credibilidade e de adesão da opinião pública aos
programas apresentados pelo consórcio (FERRACINI, 2013).
Poucos trabalhos coletados nessa revisão detiveram atenção aos mecanismos de
gerencialismo e governança nos Consórcios públicos. A esse respeito, Galindo et.al. (2014)
analisaram a experiência gerencial do Consórcio Intermunicipal do Sertão do Araripe do
Pernambuco, e destacaram a presença de instrumentos de racionalidade na gestão tais como:
gestão por processo, gestão financeira em consonância com as recomendações legais, gestão de
pessoas com vínculos sem estabilidade e mais flexíveis.
Quanto aos mecanismos de governança, Reis e Dihel (2015) analisou os documentos de
trezes Consórcios públicos do Rio Grande do Sul e não evidenciou um modelo formal de
16 Consórcio de Desenvolvimento Sustentável da Quarta Colônia – Rio Grande do Sul.
88
governança, ou seja, não localizou ali um planejamento formal que preceituasse ações de
governança. Os autores registraram ainda ausência de dados tempestivos e de difícil
entendimento, o que contrapõe a lógica de transparência e acesso à informação. Além disso, a
complexidade de normatização acaba por dificultar a implementação de ações mais rápidas e
eficientes.
Os dois únicos pontos positivos encontrados por Reis e Dihel (2015) foram: 1) a
proximidade entre quem detém a propriedade dos recursos e a execução das políticas, visto
como um elo entre gestão e execução para a governança pública; e 2) proximidade entre o
modelo de gestão apresentado e o modelo previsto pelo Tribunal de Contas, sob quatro
perspectivas: definição de princípios e regras; desdobramento de políticas públicas entre os
entes federados; o cumprimento do dever de implementar políticas públicas; atividades
intraorganizacionais, com recursos aplicados, dirigidos, controlados e avaliados.
No grupo 07, Piterman, Rezende e Heller (2016) analisaram a influência do Capital
Social na criação, implantação e funcionamento do Consórcio Intermunicipal de Saneamento
Ambiental (CISMAE) – Paraná. Na ocasião os autores atribuíram à confiança social entre os
municípios, o elemento chave para a origem e continuidade do CISMAE:
Em meio a um processo histórico desfavorável ao desenvolvimento de ações
de saneamento em municípios pequenos e excluídos da política do Planasa17,
uma interação entre vizinhos gerou atos de solidariedade e confiança mútua,
empenho em ajudar e expectativa de ter auxílio em caso de necessidade
(PITERMAN; REZENDE; HELLER, 2016; p.832)
A partir disso, os atores fortaleceram a ação coletiva entre si em torno de um problema
comum entre eles, o de saneamento básico. A cooperação se baseia no ideal de reciprocidade,
ou seja, a cooperação se baseia em um compromisso moral entre dois agentes, ou seja, o
indivíduo coopera esperando que em algum momento que precisar, outro membro do grupo irá
cooperar com ele (PUTMAN, 2008).
Segundo Piterman, Rezende e Heller (2016) a experiência do CISMAE demonstra que
um Consórcio Público bem gerido pode trazer para a população serviços de qualidade no
saneamento básico, regulação adequada e tarifas não abusivas e sustentáveis para os
municípios.
Portanto, a revisão dos artigos científicos demonstrou que os consórcios públicos
possuem considerável explicação dos fatores indutores da ação coletiva no Brasil, mas pouco
17 PLANASA – Plano Nacional de Saneamento, implementado formalmente em 1971 que tinha por objetivo
sanar as deficiências de saneamento básico no Brasil.
89
se avançou na acurácia em demonstrar estatisticamente como os ganhos coletivos, após o
consorciamento, contribuem para a continuidade desse tipo de arranjo. Embora haja indícios,
por meio de estudos de caso, que os benefícios gerados são observados por gestores e usuários.
4.2 Caracterização dos consórcios públicos de Saúde no Brasil
Nesta seção serão discutidos os principais achados sobre os consórcios públicos
especificamente os do setor da saúde, para então, poder dimensionar a relevância desses casos.
Quanto às características demográficas dos consórcios públicos em Saúde, utilizou-se
novamente a classificação de Veiga (2002) e IBGE (2010; 2015), o que resultou no Gráfico 08
a seguir:
Gráfico 08. Total de Municípios consorciados em Saúde18 por classificação entre Rural e
Urbano
Fonte: CNM (2018); IBGE (2010; 2015) [Adaptado pelo autor]
Portanto, observa-se que os consórcios públicos em Saúde são, em sua maioria,
essencialmente rurais, ou seja, de pequeno porte. Isso tem fundamento na literatura (GERIK;
PESSALI, 2014; PITERMAN; REZENDE; HELLER, 2016; HERICHS; MEZA, 2016) a qual
tem afirmado que municípios de pequeno porte possuem maiores dificuldades em implementar
18 Municípios que participam de pelo menos 01 (um) Consórcios Público em Saúde.
699
9
708
647
25
672661
77
738
401
147
548
155 155117 117
15 15
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Essencialmente Rural Relativamente Rural Urbano Total Geral
Até 5.000hab De 5.001 a 10.000 De 10.001 a 20.000 De 20.001 a 50.000
De 50.001 a 100.000 De100.001 a 500.000 Acima de 500.000
90
políticas de saúde, seja por carência técnica ou financeira, e por isso optaram em se consorciar
para melhorar suas ações.
O levantamento da CNM (2018) registrou a existência de 242 consórcios públicos na
área de Saúde (somando os finalitários e multifinalitários), dentre os quais, apenas dois
Consórcios declaram não ser regidos pela Lei dos consórcios públicos – o Consórcio
Intermunicipal Para O Desenvolvimento do Território Regional da Bacia do Paranapanema-
SP; e o Consórcio Intermunicipal de Saúde da Microrregião de Penápolis-SP – portanto, ambos
são os únicos consórcios administrativos dessa base de dados.
Além disso, somente outros dois Consórcios em Saúde são organizações jurídicas de
direito privado: Consórcio Intergestores Paraná Saúde-PR; e o Consórcio Intermunicipal de
Desenvolvimento Sustentável da Região do Caparaó-ES. Logo, a grande maioria dos
Consórcios são regidos pela Lei 11.107/2005 (e Decreto 6017/2007), bem como classificadas
em associações públicas.
Os efeitos da Lei dos Consórcios Públicos, já descritos, também afetaram os consórcios
públicos de Saúde, e grande parte dos arranjos que foram criados sob antigas legislações, como
a Lei do SUS, migraram para o arcabouço legal da nova lei. Sugere-se então que isso explique
o fato de a grande maioria dos consórcios públicos de Saúde ser regida por essa legislação.
Quanto à coparticipação de outros entes federais, não se observou nos dados da CNM
(2018) a participação do Governo Federal em nenhum dos consórcios públicos de Saúde. Por
outro lado, registrou-se a coparticipação de Associações Microrregionais (30%), e em outros
casos, a coparticipação de Governos Estaduais (38%). Ou seja, dos 242 consórcios públicos em
Saúde, pelo menos 92 deles possuem coparticipação de Governos Estaduais (ainda que tais
governos estaduais não se configurem em todos os casos como ente consorciado), conforme
Gráfico 09 a seguir:
91
Gráfico 09. Coparticipação com consórcios públicos em Saúde
Fonte: CNM (2018) [Adaptado pelo autor]
Portanto, apesar de haver um alto percentual de Consórcios que não respondeu a essa
pergunta, a presença dos Governos Estaduais e de outras Associações Microrregionais com
coparticipação nos consórcios públicos é expressiva e isso pode sugerir que o Estado atue nesses
arranjos como impulsionador (ABRUCIO; SANO, 2013; NASCIMENTO; FERNANDES,
2015; ROCHA, 2016), e que o legado de outros arranjos coletivos, tais quais essas Associações
Microrregionais, sejam indícios de que essas regiões tenham o Capital Social fortalecido a
ponto de incentivar a formação de consórcios públicos (CALDAS, 2007; PITERMAN;
REZENDE; HELLER, 2016; ROCHA, 2015).
A figura a seguir, por exemplo, mostra que 24% dos consórcios públicos em Saúde
recebem recursos de Transferências Voluntários Municipais, seguidos de outras fontes como
Arrecadação Própria (em 20% dos Consórcios em Saúde), e de Contrato de rateio (16%). Outros
tipos de fontes obtiveram menores registros como Convênios e Emendas estaduais e federais.
Conforme Gráfico 10, a seguir:
41%
35%
30%
38%
29%27%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Associação Microrregional Governo Estadual
Não Sim Não Respondeu
92
Gráfico 10. Fontes de Recursos dos consórcios públicos em Saúde
Fonte: CNM (2018) [Adaptado pelo autor]
Assim, fica evidente uma das características mais singulares do caso de cooperação
intermunicipal no Brasil por meio dos consórcios públicos, a sua adesão voluntária (ainda que
recebam influência de indutores). Tal evidência se refere ao fato de que as principais fontes de
recursos partem dos próprios orçamentos municipais, arrecadação própria e/ou acordos locais
como o Contrato de Rateio.
Outro elemento que caracteriza os Consórcios de Saúde é presença/ausência de
mecanismos de controle social. E para esse quesito, a CNM (2018) captou quatro informações:
a presença de conselho de controle social com participação paritária (público e privado);
realização de audiências públicas; realização de consultas públicas; e qualquer outro tipo de
controle social. E o resultado pode ser observado no Gráfico 11 a seguir:
96%
96%
93%
88%
86%
84%
80%
76%
4%
4%
7%
12%
14%
16%
20%
24%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Outras Fontes
Emendas Estaduais
Emendas Federais
Convênio Federal
Convênio Estadual
Contrato de Rateio
Arrec.Própria
Transf.Voluntárias Municipais
Sim Não
93
Gráfico 11. Mecanismos de Controle Social em consórcios públicos de Saúde
Fonte: CNM (2018) [Adaptado pelo autor]
Os dados da CNM (2018) demonstram a baixa existência de mecanismos de controle
social, com destaque para a realização de audiências públicas em 20% dos consórcios públicos
em Saúde. No mesmo sentido, há uma presença inexpressiva de Conselhos com participação
paritária (público/privado), em apenas 16% dos consórcios; e somente 14% dos Consórcios
com a realização de consultas públicas.
Essa realidade é observada em casos como o estudo de Wolfarth, Silva e Shimidt (2013)
e Souza et al., (2013), ao destacarem que apesar de avanços de ação coletivas em suas
respectivas regiões, ainda é frágil a participação social nas decisões dos consórcios públicos,
ambos na área de Saúde. Logo, mesmo sendo um arranjo de cooperação intermunicipal, a
participação social ainda carece de maior preocupação entre os gestores.
Os resultados desses consórcios públicos em Saúde são observados na literatura, dentre
outras formas, por meio do número de acesso aos serviços, e esse acesso é uma garantia
constitucional como direito fundamental de cidadania (conforme fora visto no capítulo
anterior). Conduto, esse conceito de “acesso” não é simplesmente o uso do serviço, mas também
a garantia de uso apropriado do mesmo em condições satisfatórias de tempo e com alcance de
melhores resultados possíveis (JESUS; ASSIS, 2010; SANCHEZ; CICONELLI, 2012).
Entretanto, Silva et. al. (2017) verificou que mesmo em região consorciada o acesso aos
serviços de saúde tem sido deficitário para algumas especialidades19.
19 Cardiologia, Dermatologia, Gastroenterologia, Reumatologia, Ortopedia, Oftalmologia, Psiquiatria, Urologia e
Otorrinolaringologia (Insuficiente); Neurologia, Neuro-Pediatria e Nutrição (Inexistente); Endocrinologia,
88%
86%
84%
80%
12%
14%
16%
20%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Outro tipo de Controle Social
Consultas públicas
Conselhos com participação paritáriapúblico/privado
Audiências públicas
Possui Não Possui
94
Em sua pesquisa, Silva et. al. (2017) atribui esse déficit, dentre outros, à redução da
participação da União e dos Estados na oferta e no financiamento dos serviços. Os autores
registram que enquanto as despesas públicas federais no âmbito da saúde cresceram 40,4%, as
despesas públicas nas esferas municipais e estaduais cresceram 49,4% e 71,6%
respectivamente. Além disso, há um distanciamento das instâncias federal e estadual de suas
atribuições, tanto financeiramente quanto à gestão do sistema, notadamente em relação à
regionalização.
Portanto, no caso específico da pesquisa de Silva et.al. (2017), a qual ocorreu na 18ª
região estado do Paraná, (localizada na região Norte), as conclusões sugerem que o
consorciamento não tem se mostrado uma solução eficaz para a problemática do acesso aos
serviços de saúde devido a fatores externos que influenciam a estruturação e capacidade de
oferta de serviços, seja por dificuldades de relações interfederativas, seja por reduzido número
de profissionais especializados para as áreas demandas, ou ainda por baixa capacidade de
governança e poder de decisão limitado por parte dos gestores.
Tal fragilidade na realidade norte-paranaense se contrapõe ao argumento de que a
participação em consórcio público pode ser motivada pelo ganho em escala de benefícios
coletivos. Os resultados demonstram ineficiência no acesso aos serviços de saúde, e esse
cenário seria razão para que os municípios decidissem não cooperar mais e desfazer o arranjo.
Entretanto, a pesquisa não compara a realidade anterior e posterior à formação do consórcio,
apenas sugere que o arranjo não estaria tendo um desempenho satisfatório para aquela
localidade. Assim, a contribuição do trabalho de Silva et. al. (2017) incentiva análises sobre os
efeitos em escala dos benefícios gerados pela formação de consórcio em saúde.
Essa situação não confirma o cenário visto pelos gestores dos Consórcios paranaenses,
pois em pesquisa realizada por Gerik e Pessali (2014) a aplicação de uma survey demonstrou
que os gestores percebem os consórcios como instâncias de barganha em conflitos na busca por
consenso e manutenção da cooperação entre os municípios, sendo, portanto, um espaço de
mediação de interesses coletivos. Assim, a promoção da cooperação tenderia a ofertar melhores
soluções coletivas para as regiões do Paraná onde os Consórcios atuam.
Em outra localidade, Morais e Chaves (2016) também captaram a percepção dos
gestores públicos, mas dos municípios do Consórcio Intermunicipal de Saúde do Cerrado
Tocantins Araguaia. Nesse trabalho, os autores demonstraram que o planejamento em saúde
Geriatria, Proctologia e Vascular (Vazio Assistencial – não há cadastro de oferta para essas especialidades), ver
Silva et.al (2017).
95
nessa ainda está atrelado ao financiamento advindo do Governo Federal e do Governo Estadual
em forma de receitas vinculadas. Por isso, os gestores desses municípios se eximem de planejar
ações e desenvolver estratégias próprias para implementar projetos com maior proximidade aos
interesses locais. Isso evidencia, segundo Morais e Chaves (2016), baixa capacidade técnica
nos municípios, bem como pouco interesse em aumentar investimentos municípios para a
saúde, poucos profissionais interessados em atuar nessa região e baixos salários.
Aqui há maior proximidade com a literatura sobre os motivadores do consorciamento,
pois a baixa capacidade técnica e financeira dos municípios, ainda que não haja efeitos
satisfatórios observados por Morais e Chaves (2016). Entretanto, outros trabalhos
demonstraram efeitos positivos de municípios consorciados, sejam pela satisfação de usuários,
seja pelo efeito gerado nas localidades em que atuam.
Isso ficou evidente na pesquisa de Muller e Greco (2010) ao avaliar a percepção dos
usuários dos serviços de saúde oferecidos pelo Consórcio de Saúde do Noroeste do Paraná.
Nesse caso, os usuários avaliaram positivamente itens como tempo para marcar consulta; tempo
durante a consulta; qualidade do profissional; e instalações do próprio consórcio onde foram
atendidos.
A realidade de cooperação interfederativa por meio de Consórcios intermunicipais no
Estado do Paraná, ressalvadas as observações de Silva et.al. (2017), é considerada positiva por
Rocha (2016), que atribui à ação autônoma dos municípios no início dos anos 1990 e ao papel
indutor do governo do estado, ambos os casos a presença de policy entrepreneurs fora crucial
para criar uma rede de cooperação e consequente institucionalização. Rocha (2016) ressalta que
um capital social em torno de valores cooperativos foi sendo moldados até serem
institucionalizados padrões de territorialização em todo o Estado do Paraná.
Enquanto no Paraná, Rocha (2016) ressalta a força do Capital Social na
institucionalização dos Consórcios, em Pernambuco Galindo et. al. (2014) critica uma
incipiente participação social na experiência do Consórcio Intermunicipal de Saúde do Araripe
de Pernambuco, em pesquisa realizada em 2009 e 2010. Na ocasião, os autores defendem que
a gestão desse consórcio primou por critérios técnicos na busca de neutralidade política, mas
vilipendiou questões importantes com o controle social, ainda que tenha sido uma prática
valorosa para a regionalização do SUS.
Diferentemente da situação de baixa oferta, explicitada por Silva et. al. (2017), a
realidade em Sobral, estado do Ceará, é de alta capacidade de atender às demandas, mas também
com baixa taxa média de aproveitamento de consultas (58,6%), alto índice de faltas aos serviços
96
agendados (20%), ou seja, baixo índice de aproveitamento da oferta de serviços (46,2%),
conforme demonstraram Pinto et. al. (2014). Na ocasião, Pinto et.al. (2014) avaliou o Centro
de Especialidades Odontológicas Regional de Sobral (CEO-R) – Ceará, e observou que
barreiras geográficas dificultam o acesso ao CEO-R, tanto pela distância física quanto pela
carência/custo de transportes. Além disso, a ausência de registros epidemiológicos prejudica a
pactuação para oferta de serviços noturnos, o que os autores classificaram como uma barreira
de cunho organizacional. Ou seja, o aumento na oferta de serviço precisa ser, segundo Pinto
et.al. (2014), acompanhado de condições que promovam a utilização do próprio serviço.
Portanto, o levantamento das pesquisas sobre consórcios públicos no âmbito da saúde
nos últimos anos demonstrou que tais trabalhos não conseguiram captar satisfatoriamente o
efeito desses arranjos nos ganhos coletivos. Embora tenha dado valiosas contribuições para o
entendimento das fragilidades e potencialidades dos Consórcios para a institucionalização da
cooperação; reflexão sobre a proximidade interfederativa; ganho de eficiência nos serviços de
saúde ofertados; regionalização do SUS; e outros.
Considerações do Capítulo 4
Como fora observado, a formação de consórcios públicos ocorre principalmente em
regiões Sul e Sudeste, mas com perceptível crescimento nas regiões Centro-Oeste e Nordeste
nos últimos anos. O fato mais significativo desse levantamento é que 73% do território
brasileiro é ocupado por municípios que participam de pelo menos um Consórcio Público,
denotando a relevância das pesquisas sobre esse fenômeno.
Em geral, esses municípios são de pequeno porte populacional e localizados em regiões
essencialmente rurais, indicando que a cooperação intermunicipal tem sido adotada para em
locais com dificuldades de implementação de políticas públicas. Isso tem proximidade com a
literatura quando indica que a formação de consórcios públicos tem o intuito de minimizar os
efeitos do municipalismo no Brasil após a Constituição de 1988 (ABRUCIO; SANO, 2013).
No caso específico dos consórcios públicos de Saúde, os dados comprovam a alta
predominância desses arranjos no país, representando quase 50% de todos os consórcios
públicos registrados na pesquisa da CNM (2018). Além disso, são arranjos com a participação
do governo do estado e outras associações microrregionais, e com a receita formada
essencialmente a partir de transferências intergovernamentais, arrecadação própria e contrato
de rateio.
Não há registros na literatura de estudos estatísticos que avaliem os efeitos desses
consórcios em saúde, mas há indícios de que eles têm contribuído para melhores serviços de
97
saúde, mas com baixa participação social. Portanto, embora com expressiva predominância
entre os arranjos colaborativos, os consórcios públicos de Saúde necessitam de mais análises e
observações a fim de extrair inferências de tendências causais que contribuam para explicar
melhor esse fenômeno.
98
CAPÍTULO 5
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Essa pesquisa apresenta uma análise de cunho dedutivo-indutivo, observacional e do
tipo longitudinal-retrospectivo com a formação de grupos de tratamento e de controle a fim de
realizar comparações entre municípios que aderem à formação de consórcios públicos em saúde
(grupo de tratamento) e que não adere (grupo de controle). Para isso, a escolha da estratégia
longitudinal faz sentido, pois se refere à investigação em que os dados dos sujeitos são coletados
em dois ou mais momentos distintos (DIGGLE et al., 2007).
Portanto, utilizou-se para estimação estatística, a técnica das “Diferenças em
Diferenças” – Diff in Diff (DID)20, que pressupõe a comparação entre os efeitos do “grupo de
tratamento” e “grupo de controle”. Tais nomenclaturas advém de pesquisas na área de saúde,
especificamente em testes de medicamentos, por isso os termos: “grupo de tratamento” quando
os indivíduos recebem determinado fármaco; e “grupo de controle” quando os indivíduos não
recebem (FOGUEL et al., 2016).
Nesse sentido, Foguel et al. (2016) afirmam que a DID é uma técnica não-experimental,
pois o pesquisador apenas coleta os dados, os quais são afetados por forças exógenas
(econômicas, políticas, sociais e/ou naturais), não cabendo ao pesquisador interferir no
tratamento dos indivíduos. Portanto, Foguel et al. (2016) classifica essa técnica como “quase-
experimental” com a utilização de dados observacionais.
Como o próprio nome sugere, a DID é baseada em uma dupla subtração, conforme
Quadro 05:
Quadro 05. Representação matemática da Diferenças em Diferenças.
Antes (t=0) Depois (t=1) Diferença
(Depois – Antes)
θ - Controle (A) (C) (C-A)
α - Tratamento (B) (D) (D-B)
Diferença
[(α-Tratamento) – (θ-Controle)]
(B-A) (D-C) (D-B) – (C-A)
Fonte: O Autor, 2019
20 Segundo Foguel et al. (2016), outras técnicas podem ser utilizadas para estimar o efeito de variáveis ou decisões
que afetam um fenômeno: modelo de resultados potenciais, aleatorização, diferenças em
diferenças, pareamento, variáveis instrumentais e regressão descontínua. Todas essas técnicas têm em comum o
objetivo de analisar os efeitos de um grupo participante de um dado programa ou que recebeu dada intervenção,
diante outro grupo similar, mas que não participou do programa ou não recebeu uma determinada intervenção. Ao
primeiro grupo se dá o nome de “grupo de tratamento” e ao segundo, “grupo de controle”.
99
em que,
▪ (A): estima o efeito na “variável de interesse”, especificamente dos participantes do
“grupo controle”, em t=0;
▪ (B): estima o efeito na “variável de interesse”, especificamente dos participantes do
“grupo tratamento”, em t=0;
▪ (C): estima o efeito na “variável de interesse”, especificamente dos participantes do
“grupo controle”, em t=1;
▪ (D): estima o efeito na “variável de interesse”, especificamente dos participantes do
“grupo tratamento”, em t=1;
▪ (C-A): Diferença [(t=1) - (t=0)] entre os efeitos na “variável de interesse” dos
participantes do “grupo controle”;
▪ (D-B): Diferença [(t=1) - (t=0)] entre os efeitos na “variável de interesse” dos
participantes do “grupo de tratamento";
▪ (D-B) – (C-A): Diferenças em Diferenças, estimador do efeito da adesão à política no
modelo.
▪ t: estágio do recorte temporal, t=0 para antes do tratamento; e t=1 para depois do
tratamento.
Graficamente, a expressão matemática da DID foi demonstrada na Figura 20:
100
Figura 20. Representação da técnica Diferenças em Diferenças.
Fonte: O autor, 2019.
Para tanto, selecionou-se, como grupo de tratamento, os municípios que aderiram aos
consórcios públicos de saúde nos anos de 2009 e 2010, por serem os dois anos em que houve
maior número de adesões após a promulgação da Lei dos Consórcios Públicos 11.107/2005 –
433 municípios aderiram apelo menos um consórcio público de saúde. E assim, como recorte
temporal da análise, escolheu-se o ano de 2005 (quando nenhum desses municípios havia
aderido aos consórcios públicos de saúde) e 2015 (quando apenas os municípios do grupo de
tratamento haviam aderido aos consórcios públicos de saúde). Logo, observou-se a diferença
de tendências dos efeitos nos municípios que aderiram aos consórcios públicos em 2009/2010
(grupo de tratamento) com os efeitos dos municípios que não aderiram a nenhum consórcio
público de saúde até 2015 (grupo de controle).
Assim, o universo populacional da pesquisa compreende todos os municípios que
aderiram a pelo menos um consórcio público de saúde em 2009/2010 (n=433 municípios)
somados com todos os municípios que não haviam aderido a nenhum consórcio público de
saúde até 2015 (n=2.271 municípios), totalizando em 2.704 municípios. E, para obter
homogeneidade dos dados analisados, foram utilizados critérios de elegibilidade, nesse sentido,
101
excluíram-se da pesquisa os municípios participantes de consórcios públicos de saúde em que,
segundo o levantamento da CNM (2018), estivessem desativados; municípios com ausência de
informação (missed) nos bancos de dados consultados; municípios que participassem de
consórcios do tipo administrativo. Após esse critério de exclusão, o banco de dados resultou
em 1138 municípios, sendo 276 no grupo de tratamento (64% do total de municípios
consorciados em saúde nos anos de 2009/2010) e 862 municípios no grupo de controle. Sendo
assim, todos os dados municipais coletados foram incluídos no modelo, não tendo sido realizada
seleção amostral.
Urge ressaltar que, embora o recorte temporal tenha sido nos anos de 2005 e 2015, as
variáveis coletadas (Quadro 05) se referem aos anos de 2004 e 2014, a fim de captar o efeito
das variáveis no ano subsequente. Com exceção dos dados censitários, que são coletados e
divulgados pelo IBGE e pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, são
realizados somente a cada dez anos (...1990; 2000; 2010), logo, devido à indisponibilidade de
dados específicos para os anos de 2005 e 2015, as variáveis dessa base específica referem-se
aos anos de 2000 e 2010, pois são os anos que mais se aproximam do recorte temporal dessa
pesquisa.
Dando sequência, os dados foram empilhados a fim de obter respostas para os
pressupostos da regressão múltipla, quais sejam: normalidade (Teste Shapiro-Wilk, hipótese
nula é a distribuição normal, p-valor<0,10); homocedasticidade (Teste de Breusch-Pagan,
hipótese nula é a presença de heterocedasticidade, p-valor<0,10); colinearidade não perfeita
(Teste VIF, tolerância abaixo de 10,0); e independência do termo de erro (Teste de Durbin-
Watson, hipótese nula é a presença de autocorrelação dos termos de erro, p-valor<0,05,
resultado deve ser aproximadamente igual a 2) (HAIR, et al 2009; WOOLDRIGE, 2010
FÁVERO, 2015).
Em seguida, as variáveis foram organizadas em painel curto de dois períodos
(2005/2015), balanceados (quando o número de observações é igual em todos os períodos), e,
com esses dados, foram gerados um agrupamento de regressões para cada variável dependente,
cada qual com três modelos, que serão explicados logo a frente.
Existem duas formas de se estimar uma regressão para dados em painel: efeitos fixos e
efeitos aleatórios. Para efeitos fixos, Wooldrige (2010) sugere que seja incluída no modelo um
elemento que capte e fixe as variações entre os indivíduos e no tempo, fato que é indicado
quando os comportamentos (características dos municípios) não são muito diferentes em cada
102
cross-section (período)21 analisado. Do contrário, a indicação é utilizar a estimação com efeitos
aleatórios.
A regressão para dados em painel com efeitos aleatórios é indicada quando a variação
no tempo entre os indivíduos é considerada aleatória, portanto, preservando as diferenças entre
os individuais (FÁVERO, 2015). Logo, como as variações entre os municípios podem
influenciar o comportamento da variável dependente, elas devem ser, portanto, preservadas.
Além disso, o curto número de períodos versus o largo espaço temporal entre eles (2005/2015)
sugere que fixar os efeitos de variação entre os municípios no tempo poderia incorrer em
equívocos de interpretação. Por isso, nessa pesquisa, a modelagem seguiu a estratégia de efeitos
aleatórios, o que se presume ainda, que a variação entre os indivíduos é considerada aleatória e
não correlacionada com as variáveis explicativas (FÁVERO, 2015).
Conforme esperado, a regressão com efeitos aleatórios acusou heterocedasticidade, ou
seja, variação não constante dos termos de erros, e por isso foi utilizado o método dos Mínimos
Quadrados Generalizados (MQG). Assim, mantendo-se as variâncias dos efeitos entre os
municípios, a expressão matemática que explica essa modelagem pode ser escrita como:
Yit = β1X1it + β2X2it + βαDit-1 ... βkXkit + (αi + εit) (1)
Em que:
Y = variável dependente (resposta)
β = parâmetro do coeficiente
X = variável independente (explicativa)
D = dummy DID (antes do tratamento – depois do tratamento)
k = índice das variáveis
α = comportamento dos efeitos individuais
ε = termo de erro (robusto)
i = índice dos municípios
t = período em que os dados foram coletados
Após realizadas as regressões, as interpretações seguiram os testes da estatística ‘t’,
indicado por Hair et. al. (2009), Wooldrige (2010) e Fávero (2015), que verifica a significância
21 Cross-Section: conjunto de dados estatísticos referentes a um único dado momento de tempo. Nessa pesquisa
existem duas cross-sections: (1) 2005; (2) 2015.
103
de cada parâmetro incluído no modelo de regressão. As hipóteses do teste t para o intercepto
(β0) e para os parâmetros (βk) são: para o intercepto, (H0: β0 = 0; H1: β0 ≠ 0); e para os parâmetros,
(H0: βk = 0; H1: βk ≠ 0).
Após obter a estatística t, Fávero (2015) sugere utilizar os valores críticos a um dado
nível de significância para verificar se tais testes rejeitam ou não a hipótese nula (H0: βk (k = 1, 2
...n). = 0). Para tanto, o pacote estatístico utilizado nessa pesquisa, Stata/MP, disponibilizou os
níveis de significância com o uso do P-valor (P>|z|), sendo significante quando: P-valor < 0.05
para o intercepto, sendo β0 ≠ 0 e P-valor < 0.05 para determinada variável independente, sendo
βk ≠ 0. Assim, quanto maiores os coeficientes associados aos parâmetros, maiores os efeitos da
variável independente (HAIR, et al., 2009; WOOLDRIDGE, 2010; FÁVERO; BELFIORE,
2017).
Com a finalidade de construir o banco de dados, foram consultadas as seguintes bases:
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE, 2005; 2015); Sistema de Inf. Contábeis
e Fiscais do Setor Público Brasileiro (SICONFI, 2019); Conf. Nacional dos Municípios (CNM,
2018); Dep. de Informática do SUS (DATASUS, 2019); e Tribunal Superior Eleitoral (TSE,
2019). A seguir, no Quadro 06 é apresentada a descrição das variáveis utilizadas na pesquisa:
104
Quadro 06. Descrição das Variáveis
Variáveis Dependentes
Grupo Código Nome Definição Base de Dados Ano
Características do
Bem
(Efeitos Coletivos)
atend_amb Nº Atendimentos Ambulatoriais Soma total do número de Atendimentos
Ambulatoriais informados por local de residência22.
DataSUS 2004/2014
n_consultas Nº de Consultas da Atenção Básica Soma total do número de Consultas realizadas na
Atenção Básica de Saúde
DataSUS 2004/2014
mort_infantil Nº de Óbitos infantis Soma total de número de óbitos infantis informados
por local de residência.
DataSUS 2004/2014
mort_evit_74 Nº de Mortes por causas Evitáveis até 74
anos
Soma total do número de mortes por causas evitáveis
até os 74 anos informados por local de residência.
DataSUS 2004/2014
Variáveis Independentes
Grupo Código Nome Definição Base de Dados Ano
DID Diferenças em Diferenças Estimador das “Diferenças em Diferenças”. 2004/2014
Características
Demográficas
população População
Somatório absoluto do número de habitantes por
município
IBGE 2004/2014
hab/km² Densidade Demográfica
Número de habitantes dividido pela extensão
territorial (km²)
IBGE 2004/2014
Características
Econômicas23 PIB_cap PIB per capita
Total do Produto Interno Bruto divido pelo número
de habitantes municipal.
IBGE 2004/2014
PIB Produto Interno Bruto Produto Interno Bruto (PIB) STN/Sincofi 2004/2014
Características
Sociais
%pobreza Taxa de Pobreza
Proporção dos indivíduos com renda domiciliar per
capita igual ou inferior a R$ 140,00 mensais, em reais
de agosto de 2010.
PNUD 2000/2010
tx.des Taxa de Desocupação acima de 18 anos
Percentual da população economicamente ativa
(PEA) nessa faixa etária que estava desocupada.
PNUD 2000/2010
sanea
Número de domicílios com saneamento
básico
Número de domicílios com saneamento básico DataSus 2004/2014
22 Local (município) de residência do paciente informado pela unidade hospitalar (DataSUS, 2019). 23 As informações econômicas sofreram correções monetárias tendo como referência o ano de 2014.
105
Características
Fiscais24
depfin
Grau de Dependência Financeira Total de Transferências Intergovernamentais
dividido pelo total de Receitas Correntes
STN/
Sincofi
2004/2014
$sau_cap Gasto em Saúde per capita
Gasto em Saúde per capita (Somatório de todas as
despesas de saúde dividido pelo número de
habitantes)
STN/
Sincofi
2004/2014
captrib Capacidade Tributária
Capacidade Tributária (Total de receitas tributárias
dividido pelo total de receitas correntes)
STN/
Sincofi
2004/2014
tx.endiv Taxa de Endividamento
Taxa de Endividamento (Total de Despesas
Correntes dividido pelo Total de Receitas Correntes)
STN/
Sincofi
2004/2014
Estrutura das Redes
de Políticas out_cons Participação em outros Consórcios
Indica se o município participa ou não participa de
outro consórcio público (dummy Sim=1; Não=0)
CNM 2004/2014
Instituições Políticas
funcsupe
Número de Funcionários da Adm. Direta
com curso superior
Número de Funcionários da Administração Direta
com curso superior
IBGE/
Munic
2004/2014
reeleição(s/n) Reeleição no último ano eleitoral
Variável qualitativa que classifica os municípios que
registraram reeleição no último pleito eleitoral
imediatamente anterior (dummy Sim=1; Não=0)
TSE 2000/2004 –
2008/2012
Fonte: O autor, 2019
24 As informações fiscais sofreram correções monetárias tendo como referência o ano de 2014.
106
Após da construção do banco de dados e definição dos grupos de controle e tratamento,
foi incluída no modelo uma variável para estimar a DID (Diferenças em Diferenças) que é a
principal variável do modelo, pois, por meio desse estimador foi possível inferir se o
consorciamento em saúde tende a melhorar os efeitos da política de saúde nos municípios
analisados, ou não. Nesse sentido, em 2005 todos os municípios foram codificados com DID=0,
pois nenhum deles participavam de consorcio público de saúde; e em 2015, somente os
municípios de tratamento foram codificados com DID=1, pois aderiram a pelo menos um
consórcio público de saúde em 2009/2010.
O grupo de variáveis dependentes que estimam as características do bem em si está
corroborado com os pressupostos da teoria de ação coletiva (OSTROM, 1990; FEIOCK, 2007;
2013), os quais dizem respeito aos efeitos do usufruto do bem coletivo em si, considerando
fatores contextuais e interacionistas.
Para fins de melhor apresentação dos resultados e discussões, essas variáveis foram
divididas em duas subseções: Oferta de Serviços de Saúde, para se discutir os efeitos do
consorciamento na oferta da política em si (número de atendimentos ambulatoriais e número
de consultas médicas) (VIACAVA et al., 2018; SERINOLLI; NOVARETTI, 2017; PINTO et.
al.,2017); e Indicadores de Mortalidade, para se discutir os indicadores de efeitos da política
por meio dos números absolutos de óbitos (número de óbitos infantis e número de óbitos por
causas evitáveis até 74 anos) (ALY et al. 2017; PRESTES et al. 2018).
Para fins de definições terminológicas das variáveis dependentes nessa pesquisa, o
Ministério da Saúde (2019) afirma que:
- Atendimento (assistência) Ambulatorial: “é um conjunto de procedimentos médicos e
terapêuticos de baixa complexidade os quais podem ser feitos em ambulatórios e postos de
saúde”;
- Consulta Médica na Atenção Básica: “é a modalidade de assistência da Atenção
Básica de Saúde na qual elementos da equipe de saúde de nível superior interagem com o
usuário para fins de exame, diagnóstico, tratamento e orientação”. Entendendo “Atenção Básica
(ação primária) como:
Atenção Básica (ação primária): A organização dos serviços de saúde da
Atenção Primária por meio da ESF prioriza ações de promoção, proteção e
recuperação de saúde, de forma integral e continuada. Em expansão por todo
o território nacional, a ESF define-se por um conjunto de ações e serviços que
vão além da assistência médica, estruturando-se com base no reconhecimento
das necessidades da população, apreendidas a partir do estabelecimento de
vínculos entre os usuários dos serviços e os profissionais de saúde, em contato
permanente com o território (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013, p.159).
107
- Mortalidade infantil: “é o termo usado para designar os óbitos de crianças menores de
um ano de idade, ocorridos em determinado local e período”;
- Mortes por causas evitáveis: “trata-se de um agravo ou situação, prevenível pela
atuação dos serviços de saúde que incidem, provavelmente, quando o sistema de saúde não
consegue atender as necessidades de saúde e seus fatores determinantes são frágeis a
identificação e a intervenção acertada”. Nessa pesquisa a faixa etária incluiu os casos de 05 a
74 anos.
Dentre as variáveis independentes, os grupos seguiram as definições do ICA (Ação
Coletiva Institucional) e DSS (Determinantes Sociais em Saúde) para a escolha das variáveis.
Primeiramente, no grupo de características da comunidade, alguns subgrupos de variáveis
escolhidas são comuns ao ICA e aos DSS: demográficas; econômicas e sociais (FEIOCK, 2007;
2013; TAVARES, FEIOCK, 2018). Já o subgrupo das características fiscais da comunidade
está alinhado à proposição do ICA, no que se refere à influência do estresse fiscal nas ações
coletivas (BEL; WARNER, 2015a).
E, especificamente, no grupo de “estrutura das redes de política”, a variável estimada
está alinhada com o ICA no que se refere à qualidade das relações intermunicipais (FEIOCK,
2007; 2013). Para isso, foi estimado, com variável tipo dummy, se o município participa ou não
participa de outro consórcio, independente da área (resíduo sólido, transporte, saúde, meio
ambiente, quaisquer outros).
No que se refere ao grupo de “Instituições Políticas”, as variáveis estimam a estrutura
das instituições políticas por meio de uma proxy que registra o número de funcionários com
curso superior no município, entendendo que quanto maior essa variável, maior a probabilidade
de o município ter uma infraestrutura para ofertar melhores serviços públicos (SILVA; LOPES;
DUTRA, 2019)
Além disso, esse grupo busca estimar o grau de continuidade política eleitoral dos
representantes municipais, em outras palavras, verifica se há um retrospecto de reeleição
municipal, fenômeno previsto no quadro do ICA (FEIOCK, 2007; 2013).
Todos os dados coletados foram armazenados e tabulados em planilha de editoração
eletrônica – Microsoft Office 365 Excel®, em seguida transferidos para software de tratamento
estatístico Stata/MP 14.0®, no qual todos os demais testes e modelagens foram executadas. E
para tratamento de referências, foi utilizado o software Mendeley Desktop 1.19.4®.
Considerando o aporte teórico e as reflexões empíricas do pesquisador, propõe-se como
hipótese geral: “as características contextuais dos municípios contribuem para explicar os
108
efeitos coletivos da política de saúde, influenciando nos índices de oferta de serviços de saúde
e índices de mortalidade dos municípios que aderem a consórcios públicos de saúde em relação
aqueles que não aderem”. Sendo assim, espera-se que os efeitos coletivos da política de saúde
sejam melhores em municípios consorciados do que em municípios não consorciados, e ainda,
pressupõe-se que, os efeitos da política tenham influência de variáveis contextuais previstas no
ICA de Feiock (2007; 2013), Outras hipóteses e sua fonte de fundamentação teórica são
demonstradas no Quadro 07 a seguir:
Quadro 07. Hipóteses, Variáveis Associadas e Suporte da Literatura
Hipótese Variável Fonte
(H1) Os municípios que aderiram
aos consórcios públicos de Saúde
aumentaram o número de
atendimentos ambulatoriais em
relação aos municípios que não
aderiram.
DID1 Diferenças em
Diferenças
Y = Nº de Atend.
Ambulatorial
Sinal esperado (+)
FEIOCK (2007; 2013); BEL
et al. 2014; BEL; WARNER
2015; SILVESTRE et al.
2017; VOORN et al. 2017;
TAVARES; FEIOCK (2017);
MEZA et al. (2019)
(H2) Os municípios que aderiram
aos consórcios públicos de Saúde
aumentaram o número de
consultas médicas na atenção
básica, em relação aos municípios
que não aderiram.
DID2 Diferenças em
Diferenças
Y=Número de
Consultas médicas na
atenção básica
Sinal esperado (+)
(H3) Os municípios que aderiram
aos consórcios públicos de Saúde
diminuíram o número de óbitos
infantis, em relação aos
municípios que não aderiram.
DID3 Diferenças em
Diferenças
Y = Número de
mortalidade infantil
(mort_inf)
Sinal esperado (-)
(H4) Os municípios que aderiram
aos consórcios públicos de Saúde
diminuíram o número de mortes
por causas evitáveis até os 74 anos,
em relação aos municípios que não
aderiram.
DID4 Diferenças em
Diferenças
Y = Número de
mortes por causas
evitáveis até os 74
anos (mort_evit_74)
Sinal esperado (-) Fonte: O Autor, 2019
Com essas variáveis foi elaborada uma tabela de regressões para cada variável
dependente e em cada tabela foram testados 03 (três) modelos: (1) No primeiro modelo se
incluíram todas as variáveis independente, contemplando assim, tanto as variáveis do inerentes
ao ICA quanto aos DSS; (2) no segundo se mantiveram as variáveis demográficas, econômicas
e sociais, ou seja, testaram-se os resultados dos determinantes sociais da saúde; (3) e o terceiro
se mantiveram as variáveis demográficas, econômicas, fiscais, políticas e institucionais, ou seja,
109
testaram-se os resultados das variáveis de estresse fiscal e dos demais grupos do ICA (“estrutura
das redes de políticas” e “instituições políticas”). Essa separação em três modelos foi utilizada
como estratégia para, além dos efeitos no modelo completo, testar os efeitos com/sem as
características que são definidas também como Determinantes Sociais da Saúde, notadamente
denominadas nessa pesquisa como: “Características Sociais”.
110
CAPÍTULO 6
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram construídos quatro tabelas de regressões para dados em painel, com efeitos
aleatórios, para estimar o efeito do consorciamento em: (a) número de atendimentos
ambulatoriais; (b) número de consultas da atenção básica; (c) número de mortalidade infantil;
e (d) número de mortes por causas evitáveis até os 74 anos. Portanto, os registros de média e
erro padrão das variáveis dependentes25 de todos os municípios incluídos nessa pesquisa podem
ser observados na Tabela 02 a seguir:
Tabela 02. Distribuição das Variáveis Dependentes (n=1.138)
Variável Dependente
2005 2015
Média Erro
Padrão Média
Erro
Padrão
Nº de Atendimentos Ambulatoriais 707926.20 49559070 1422086 10700000
Nº de Consultas na Atenção Básica 30333.45 108598.20 39514.65 157886.60
Nº de Mortalidade Infantil 20.49 99.79 14.53 74.60
Nº de Mortes Evitáveis até 74 anos 213.38 1588.47 244.05 1569.73 Fonte: Dados da Pesquisa (2019)
Portanto, a tabela 02 demonstra os dados representativos das amostras, dentre os dois
períodos de observação (2005 e 2015). Os dados indicam crescimento da média do número de
atendimentos ambulatoriais e do número de consultas na atenção básica; uma redução na média
do indicador de mortalidade infantil e ligeiro aumento na média do número de mortalidade por
causas evitáveis até 74 anos. Assim, as diferenças de resultados entre os períodos analisados
confirmam a melhoria nos indicadores de serviços de saúde e redução do indicador de
mortalidade infantil, contudo, urge saber se esses efeitos foram mais positivos em municípios
consorciados ou não. Fato esse, que foi objeto de análise nessa pesquisa por meio das regressões
com DID.
Quanto aos pressupostos estatísticos, é possível observar que as variáveis independentes
seguem uma distribuição normal, pois o teste de “Shapiro Wilk W test” não rejeita a hipótese
nula (p-valor<0,01). De acordo com o teste de Breusch-Pagan, a hipótese nula de “variação
constante” foi rejeitada e, portanto, presume-se que haja heterocedasticidade, sendo assim,
seguindo a recomendação de Fávero (2015), escolheu-se o método dos Mínimos Quadrados
Generalizados, com o uso dos erros padrões robustos para que a interpretação da estatística t e
os seus resultados de p-valor pudessem ser interpretados. No que se refere à presença/ausência
25 Para verificar as medidas das variáveis independentes, ver Apêndice A.
111
de colinearidade perfeita, o Teste VIF resultou em 8.56 para as variáveis explicativas, portanto,
indicando que não há colinearidade perfeita. O teste de Durbin-Watson resultou em DW=1.936,
(p-valor<0,05), logo, indicando a inexistência de autocorrelação de primeira ordem dos
resíduos.
Considerando o fenômeno dos Consórcios públicos no Brasil como uma prática de ação
coletiva intergovernamental, acredita-se que os efeitos coletivos gerados por meio deles possam
contribuir para melhorias de políticas públicas municipais. Essa expectativa está delineada na
literatura que define o conceito de Consórcios públicos: arranjos colaborativos,
predominantemente públicos, pelos quais os governos (limítrofes ou não), agem coletivamente
para tentar minimizar problemas de comum interesse e em áreas setoriais locais, problemas
estes que os entes não conseguiriam resolver sozinhos ou despenderiam maiores recursos se
não agissem coletivamente (ABRUCIO; SANO, 2013; MACHADO; ANDRADE, 2014;
GERICK; PESSALI, 2014; NASCIMENTO; FERNANDES, 2015; GRIN; ABRUCIO, 2017).
Quando os consórcios públicos são analisados à luz das teorias de ação coletiva fica
evidente que o foco central é entender os mecanismos que expliquem a cooperação e os seus
benefícios coletivos gerados, especificamente, a Teoria dos Recursos Comuns (OSTROM,
1990) e o Institutional Colletive Action (FEIOCK, 2004) que forneceram entendimentos para
além da visão economicista e “não contextuais”. Contudo, permitem uma oportunidade de
pesquisa ao não buscarem objetivamente estimar o desempenho da ação coletiva, fato que é
foco da presente pesquisa.
A partir dos resultados dessa pesquisa, observou-se que o consorciamento na área de
saúde melhorou, em alguns modelos, o quantitativo de oferta de serviços de saúde, bem como
reduziu os indicadores de mortalidade infantil, e que, apesar de ter reduzido o número de
mortalidade por causas evitáveis até 74 anos, essa redução não se mostrou significante.
Comprovando a existência de economias de escala na oferta de serviços por meio de ações
coletivas entre governos (BEL; WARNER, 2008; 2010; 2015a; 2015b; FEIOCK, 2013;
TAVERES; FEIOCK, 2017; ARNTSEN; TORJESEN; KARLSEN, 2018; SILVESTRE et al.
2019). As demais variáveis independentes são interpretadas sempre considerando a condição
estatística ceteris paribus, ou seja, “tudo o mais constante” (HAIR et al. 2009).
Esses resultados validam, ainda, o que a literatura nacional de cooperação
intermunicipal e ação coletiva vem apontando, mas sem generalizações estatísticas
(ABRUCIO; SANO, 2013; MACHADO; ANDRADE, 2014; ABRUCIO; GRIN, 2017;
MARRONI, 2017; CALDERAN, 2018).
112
Algumas inferências apontadas em estudos sobre Consórcios Públicos na área de saúde
são diferentes dos resultados encontrados na presente pesquisa. Notadamente, aqueles
afirmados por Silva et al. (2017), os quais sugerem que a formação de consórcio público no
Paraná não melhorou significativamente o acesso aos serviços de saúde. No entanto, a pesquisa
de Silva et al (2017) limita-se a observar somente o fenômeno em âmbito regional, e a presente
pesquisa ocorre em âmbito nacional com delimitação temporal de 2005 e 2015.
Nas subseções seguintes foram descritos os resultados encontrados, bem como a
discussão dos mesmos frente à literatura da área.
6.1 Oferta de Serviços de Saúde
Nos cenários para estimar o efeito do consorciamento de saúde nos serviços de saúde,
geraram-se duas tabelas com diferentes variáveis dependentes: a) número de atendimentos
ambulatoriais; e b) número de consultas na atenção básica de saúde.
Na primeira variável dependente, o “Número de Atendimentos Ambulatoriais”,
apresentou resultados significantes apenas no modelo 03, quando se exclui variáveis sociais do
modelo. Contudo as características demográficas e econômicas corroboram os posicionamentos
de Ostrom (1990) e Feiock (2007) ao destacar a importância de externalidades na decisão de
cooperar. Além disso, características fiscais e estruturais também foram incluídas nesse modelo
e, portanto, contribuem para explicar a influência do consorciamento de saúde no número de
atendimentos ambulatoriais.
Nesse modelo, o fato de estar consorciado aumentou significativamente o número de
atendimentos ambulatoriais (βDID3 = 134.813,965), ou seja, participar de consórcios público de
saúde melhora os resultados do benefício coletivo nesse cenário.
Tabela 03. Regressão com número de atendimentos ambulatoriais – 2005/2015.
(1) (2) (3)
Grupo VAR atend_amb atend_amb atend_amb
Diferenças em DID 79892,386 68455,274 134813,965**
Diferenças (57401,891) (56643,504) (64040,772)
Características
Demográficas
população 3,492** 3,604*** 3,484**
(1,422) (1,327) (1,367)
hab/km² 975,674* 1098,273** 973,762*
(536,160) (522,613) (533,634)
Características
Econômicas
PIB_cap -15659,366** -14186,728* -10856,764*
(7848,367) (8109,996) (6550,369)
PIB 0,406*** 0,408*** 0,402***
(0,020) (0,019) (0,019)
113
Características
Sociais
%pobreza -6733,788*** -9927,631***
(2418,627) (2805,055)
tx_des 1686,876 2897,844
(2044,886) (2219,640)
sanea -1,732 0,957
(7,292) (6,110)
Características Fiscais
depfin -782851,911 -100062,333
(601707,771) (647359,490)
$sau_cap 0,003 0,003
(0,006) (0,005)
captrib 1124318,137 1626147,344
(1079771,981) (1078661,764)
txendiv -260745,702 -438736,677**
(179936,126) (200745,688)
Estrutura das Redes
de Políticas
out_cons -83903,099 -77012,371
(82540,917) (82545,612)
Instituições Políticas
funcsupe -1,331 4,910
(101,833) (101,717)
reeleicao -8520,258 -10003,042
(26335,524) (26779,556)
Constante
1471713,652*
723589,389***
1401301,836*
(775155,250) (243065,339) (732011,248)
Obs 2276 2276 2276
Munic 1138 1138 1138
R² 0,966 0,965 0,966
Wald chi² 5838,91*** 5953,05*** 3323,12***
Erros Padronizados Robustos nos parênteses
*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,10
Tais resultados demonstram, assim, que fatores previstos no ICA e na Teoria dos
Recursos Comuns exercem influência nos efeitos do benefício coletivo, ou seja, no bem comum
o qual o município participante irá usufruir. Os dados dessa pesquisa levam a inferir que
externalidades dos governos fragmentados exercem influência no número de atendimentos
ambulatoriais, mas sobretudo, valida a hipótese (H1) de que os consórcios públicos de saúde
aumentam o número de atendimentos ambulatoriais, em relação aos municípios que não se
consorciaram.
Dessa forma, o presente estudo corrobora o estudo de Kim, Andrew e Jung (2017), o
qual tem por objetivo analisar a oferta de serviços de saúde via colaboração entre governos na
Coréia do Sul. Os resultados de Kim, Andrew e Jung (2017) sugerem que o fortalecimento da
comunicação entre governos que estão em cooperação para o provimento de uma política
pública de saúde entrega melhores serviços.
114
As variáveis independentes do tipo demográfica (população) obteve significância em
todos os modelos, demonstrando assim que, sob a condição ceteris paribus (tudo o mais
constante), essas variáveis têm relação significante para explicar o número de atendimentos
ambulatoriais nos municípios observados. Assim, o aumento populacional tende a aumentar o
número de atendimentos ambulatoriais, com destaque para o modelo 3 (βpopulação3= 3,484; p-
valor<0,05). Por outro lado, as variáveis econômicas (PIB per capita e PIB) apresentaram
resultados opostos, enquanto o PIB per capita apresentou sinal negativo, o PIB apresentou sinal
positivo em relação à variável dependente, com destaque para o modelo 01 (βpib_cap1= -
15.659,366. p-valor<0,05; βpib1= 0,406. P-valor<0,01) e modelo 03 (βpib_cap3= -10856,764. p-
valor<0,10; βpib3= 0,402. p-valor<0,01).
Logo, as variáveis independentes significativas no modelo 3 demonstraram que o
aumento populacional e do Produto Interno Bruto exercem influência positiva no número de
atendimentos ambulatoriais. Portanto, quanto maior o número de pessoas em uma localidade,
espera-se que também sejam maiores as ofertas de serviços de atendimentos ambulatoriais.
Assim, como o PIB, que serão maiores quanto maiores forem o porte municipal, portanto,
espera-se que as localidades com maior PIB também sejam aquelas com o maior número de
oferta de serviços. (BASTOS et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2011; ALY et al., 2017;
VIACAVA et al., 2018). Por outro lado, a variável PIB per capita tem comportamento oposto
ao número de atendimentos ambulatoriais, induzindo a reflexão de que municípios menores,
mas com alto PIB, concentram maiores falhas na oferta de serviços ambulatoriais.
Dentre as características sociais, apresentaram resultados significantes somente na
variável percentual de pobreza, contudo, com sinal negativo, ou seja, quanto maior o percentual
de pobreza do município, menor o número de atendimentos ambulatoriais (β%pobreza1= -
6.733,788. p-valor<0,05). Isso corrobora as proposições teóricas de Politi (2014) ao afirmar que
regiões com maiores índices de pobrezas, também são aquelas com maiores dificuldades de
acesso a serviços de saúde, e outros serviços públicos essenciais.
Dentre as características ficais, a variável taxa de endividamento foi negativamente
significante (βtxendiv3= -438.736,677. p-valor<0,05), indicando que municípios endividados
apresentam piores índices de atendimentos ambulatoriais. Isso tem relação com os resultados
das pesquisas de Lima e Silveira Neto (2017) e Rossi et al. (2018), as quais demonstram que a
taxa de endividamento também afeta negativamente o incremento de novos serviços públicos.
Na pesquisa de Hefetz e Warner (2011) o estresse fiscal configura-se como uma
característica da comunidade que, também na visão de Bel, Fageda e Mur (2012) dificulta os
115
ganhos coletivos na cooperação. Esse estresse fiscal impõe dificuldades aos municípios em
adquirir novos recursos, formar novas parcerias, além de obrigar o gestor a estabelecer
prioridades fiscais que podem comprometer áreas como a saúde, e outros serviços essenciais.
Ademais, com a lei dos consórcios públicos, o município que estiver com problemas de
endividamento poderá ter dificuldades de honrar com as obrigações financeiras do arranjo, por
isso, a significância com sentido negativo corrobora a literatura.
Na estimação da regressão tendo como variável dependente o número de consultas
realizadas na Atenção Básica, a variável DID só demostrou significância em todos os modelos.
Assim, em todas as simulações, o fato de se consorciar em saúde aumentou o número de
consultas realizadas na Atenção Básica (βDID1=8.470,550. p-valor<0,05; βDID2= 6.429,556. p-
valor<0,10; e βDID3= 8.364,630. p-valor<0,05), conforme Tabela 04, a seguir:
Tabela 04. Regressão com número de consultas na atenção básica – 2005 e 2015.
(1) (2) (3)
Grupo VAR n_consultas n_consultas n_consultas
Diferenças em DID 8470,550** 6429,556* 8364,630**
Diferenças (3535,982) (3363,054) (4120,295)
Características
Demográficas
população 0,061* 0,038* 0,062
(0,032) (0,023) (0,038)
hab/km² 26,056*** 27,740*** 27,499***
(9,636) (9,640) (10,520)
Características
Econômicas
PIB_cap -48,679 -70,759 -171,632
(108,341) (127,731) (153,448)
PIB 0,003*** 0,003** 0,005***
(0,001) (0,001) (0,001)
Características
Sociais
%pobreza 39,298 -23,024
(103,548) (117,727)
tx_des 366,732 500,043
(266,532) (269,741)
sanea 1,450*** 1,525***
(0,378) (0,540)
Características Fiscais
depfin -39903,742 -45393,923
(28476,820) (30032,886)
$sau_cap 0,000 0,000
(0,000) (0,000)
captrib 8745,869 20796,833
(58434,360) (60772,911)
txendiv 7513,308 16773,250
(8538,873) (10724,460)
Estrutura das Redes
de Políticas
out_cons -5594,044 -5620,632
(4498,662) (4967,641)
Instituições Políticas
funcsupe -8,629 -8,910
(5,711) (6,316)
reeleicao -1601,902 -1509,637
(2576,943) (2794,573)
116
Constante 22853,828 -9830,239 44444,626
(41990,182) (22198,974) (31371,310)
Obs 2276 2276 2276
Munic 1138 1138 1138
R² 0,832 0,827 0,823
Wald chi² 1328,7*** 1366,2*** 3320,3*** Erros Padronizados Robustos nos parênteses *** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,10
Sendo assim, a leitura desses resultados permite inferir que municípios que aderiram
aos consórcios públicos de saúde em 2009/2010 aumentaram, entre 2005 e 2015, o número de
consultas médicas com diferença significativa em relação aos municípios que não aderiram a
esse tipo de arranjo, contribuindo para confirmar o que Grin e Abrúcio (2017) postularam como
um dos fatores que explica o consorciamento, a economia em escala.. Portanto, confirma-se a
hipótese (H2) dessa pesquisa, e com isso, é possível inferir que a formação de Consórcios
Públicos de Saúde tende a melhorar os serviços básicos de saúde, tanto no número de
atendimentos ambulatoriais quanto no número de consultas da atenção básica.
Logo, a confirmação da hipótese (H2) é corroborada pelo estudo desenvolvido no
Paraná, cujo objetivo foi analisar a assistência médica especializada nos Consórcios
Intermunicipais de Saúde (CIS), no qual demonstrou que, apesar de oferta insuficiente na
região, os CIS se mostraram um instrumento viável para ampliar e potencializar a capacidade
dos municípios de oferecer consultas médicas especializadas (NICOLETTO; CORDONI JR.;
COSTA, 2004). Outro estudo, realizado no estado de São Paulo, analisou por meio de estudo
de caso, o Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Penápolis (CISA), e identificou
condições favoráveis para a oferta de consultas médicas de especialidades e em diagnose e
terapia (NEVES; RIBEIRO, 2006).
A formação de consórcios públicos com o intuito de oferecer consultas especializadas
tem potencial para incrementar também a oferta de consultas na atenção básica, isso porque,
obedecendo a instrução da PNAB (Política Nacional de Atenção Básica), ao propor que haja
integralidade entre todas as organizações que compõem a RAS – Rede de Atenção à Saúde, os
consórcios públicos de saúde são inseridos nessa RAS e passam a incrementar a oferta de
serviços de saúde. Assim, quando o paciente que é encaminhado para atendimento
especializado no consórcio, obrigatoriamente a rede de atenção básica faz o registro da contra
referência26 (ALMEIDA et al. 2018).
26 Mecanismo de encaminhamento mútuo de pacientes entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços (SERRA, 2007, p.1)).
117
Sendo assim, mesmo diante da complexidade de se avaliar os efeitos de políticas de
saúde, devido aos diversos fatores que a influencia, os resultados quantitativos dessa pesquisa
para o registro de consultas médicas da atenção básica tendem a ser maior em municípios
consorciados em saúde. Isso corrobora com a literatura sobre ação coletiva em regiões de
governos fragmentados e contradiz as previsões estritamente economicistas e “não
contextuais”, de que em ambientes de cooperação ocorra uso egoísta do bem coletivo findável.
Pelo contrário, os efeitos coletivos sugerem inferir que, nesses cenários a cooperação pode estar
sendo incentivada pelo aumento na oferta de serviços públicos. Urge ressaltar que não se trata
de relação causal, mas uma tendência de incremento nos ganhos coletivos.
Ainda sob a condição ceteris paribus, a variável que estima o efeito do número
populacional foi significante e com sentido positivo (βpopulação1= 0,062. p-valor<0,10) e a
variável que representa a densidade demográfica obteve significância e sentido positivo
(βhab/km²1= 26,056. p-valor<0,10; βhab/km²2= 27,740. P-valor<0,10). Ou seja, o aumento
populacional ou o aumento da densidade demográfica tende a aumentar o número de consultas
médicas na atenção básica nos municípios analisados. Dentre as variáveis econômicas, o
destaque é para o PIB que, apesar de baixa carga dos coeficientes, demonstrou significância e
sentido positivo, em todos os modelos, mas com baixa carga de coeficiente, com destaque para
o modelo 1 (βPIB1= 0,003. p-valor<0,01).
Em estudo realizado por Thum, Baldisserotto e Celeste (2019), ficou evidenciado que
características demográficas municipais e socioeconômicas dos indivíduos estão associadas à
prevalência de consultas médicas, entretanto, essa relação varia conforme as singularidades do
país analisado. No Brasil, Boing et al. (2010) identificaram certas iniquidades entre os mais
desprivilegiados economicamente, pois mesmo com maior frequência de doenças, e, portanto,
necessidades de mais serviços, são o estrato da população que menos conseguem realizar
consultas médicas.
A pesquisa de Thum, Baldisserotto e Celeste (2019) mostrou que há maior taxa de
consultas médicas (taxa de cobertura = nº de consultas / nº de habitantes) em regiões Norte e
Nordeste do que nas demais regiões do Brasil. Eles demonstram que em municípios com
população acima de 100 mil habitantes ocorrem menores taxas de consultas médicas e de
procedimentos. Isso evidencia que, em localidades mais populosas tenham maior taxa de
consultas médicas por habitante, ou seja a taxa de cobertura ainda é menor nas localidades com
maior demanda por ter maior número populacional.
118
Como a construção da variável de consultas médicas na pesquisa de Thum, Baldisserotto
e Celeste (2019) foi feita em números relativos ao número de habitantes, e na presente pesquisa
essa variável foi feita em números absolutos, não é possível afirmar contundentemente que são
contraditórias, entretanto, a inclusão da variável populacional nos modelos aqui delineados
insere um mecanismo de controle dos resultados da variável dependente. Assim, pode-se
afirmar que os municípios com maior número populacional absoluto, maior PIB e maior
densidade demográfica tendem a registrar maiores números de consultas médicas na atenção
básica.
Já para a variável que mensura o número de casas com saneamento básico, o resultado
mostra que o aumento no número de casas com saneamento básico tende a aumentar também o
número de consultas da atenção básica (βsanea1= 1,450. p-valor<0,01; βsanea2= 1,525. p-
valor<0,01), sugerindo que municípios com maior número de casas com saneamento adequado
possuem maiores números de consultas médicas. À primeira leitura pode parecer paradoxal,
entretanto, esse indicador está relacionado ao fato de que municípios que possuem melhores
estruturas de saneamento também são aqueles que possuem melhores estruturas de saúde e, por
isso, ofertam maior número de serviços públicos, incluindo os de saúde.
O resultado da presente pesquisa difere do estudo realizado no Rio Grande do Sul, onde
Siqueira et al. (2017) demonstrou que a maior prevalência de despesas com saúde estava
relacionada com doenças relacionadas ao saneamento ambiental inadequado. Entretanto, essa
aparente contradição carece de uma análise estatística mais detalhada para inferir conclusões
mais específicas da relação saneamento x saúde.
As demais variáveis não resultaram valores com significância estatística, tais quais as
que estimam a influência de estrutura das redes de políticas e as que estimam a influência das
instituições políticas. Tanto na tabela de regressão para número de atendimentos ambulatoriais
quanto para número de consultas médicas na atenção básica, esses grupos não apresentaram
significância estatística para estimar os efeitos da política pública nos municípios analisados.
6.2 Indicadores de Mortalidade
Nos cenários para estimar o efeito do consorciamento de saúde nos índices de
mortalidade, gerou-se duas tabelas com diferentes variáveis dependentes: a) número de
mortalidade infantil; e b) número de mortalidade por causas evitáveis até 74 anos.
119
Na primeira tabela, o número de mortalidade infantil foi significante no modelo 01
(βDID1= -1,709. p-valor<0,05), e no modelo 03, sem as variáveis sociais (βDID3= -2,124. p-
valor<0,01), conforme Tabela 05 a seguir:
Tabela 05. Regressão com número de mortalidade infantil – 2005 e 2015.
(1) (2) (3)
Grupo VAR mort_inf mort_inf mort_inf
Diferenças em DID -1,709** -1,399 -2,124***
Diferenças (0,847) (0,899) (0,804)
Características
Demográficas
lnpop 21,068*** 22,143*** 22,456***
(3,535) (4,226) (3,586)
hab/km² 0,063** 0,071** 0,064**
(0,026) (0,033) (0,028)
Características
Econômicas
PIB_cap -0,290 -0,279 -0,271
(0,212) (0,183) (0,189)
lnPIB -2,397* -2,574** -3,301***
(1,456) (1,223) (1,062)
Características
Sociais
%pobreza 0,088 0,068
(0,056) (0,056)
tx_des 0,071 0,053
(0,048) (0,046)
sanea -0,000 -0,000
(0,000) (0,000)
Características Fiscais
depfin 4,827 7,034
(16,179) (16,362)
$sau_cap -0,000 -0,000
(0,000) (0,000)
captrib 10,580 10,352
(29,259) (31,156)
txendiv 11,840** 10,576***
(5,285) (4,079)
Estrutura das Redes
de Políticas
out_cons 1,508 1,265
(2,184) (2,096)
Instituições Políticas
funcsupe 0,015 0,014
(0,009) (0,007)
reeleicao -0,993 -0,908
(0,859) (0,781)
Constante -196,360*** -186,386*** -189,957***
(38,949) (35,864) (40,843)
Obs 2.276 2.276 2.276
Munic 1.138 1.138 1.138
R² 0,575 0,404 0,567
Wald chi² 291,60*** 144,78*** 210,21***
Erros Padronizados Robustos nos parênteses
*** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1
120
Os resultados indicaram que os municípios que aderiram à formação de consórcio
público de saúde em 2009/2010 obtiveram uma redução do número de mortalidade infantil
significativamente maior que os municípios que não aderiram, confirmando a hipótese (H3).
Tanto nos modelos com dados completos quanto nos modelos sem as variáveis sociais
apresentaram significância na variável DID, entretanto, quando se exclui as variáveis fiscais, o
modelo perde significância nessas variáveis.
A confirmação da hipótese (H3) possibilita inferir que os efeitos do consorciamento nas
políticas de saúde afeta não só a entrega de mais serviços, como também, melhora indicadores
de avaliação dessa política. Logo, pode-se afirmar que os ganhos coletivos afetam também as
características externas da comunidade, bem como reduz os custos de transação na
operacionalização da política uma vez que outros atores, potencialmente, interessar-se-ão em
aderir ao arranjo.
Uma implicação prática que se alinha com os resultados da presente pesquisa pode ser
observada nos estudos de Niaounakis e Blank (2017), os quais afirmam que a oferta em escala
de serviços pode ser influenciada positivamente pela cooperação ao reduzir custos, a depender
de outros fatores como o tamanho do custo para oferecer tal serviço, intensidade do trabalho,
grau de complexidade do serviço, e o nível de padronização que se exige na oferta do serviço.
Nesse sentido, a redução nos indicadores de mortalidade infantil nos municípios
consorciados em saúde demonstra que a ampliação na oferta de serviços de saúde tem relação
com melhoria da qualidade da saúde da população, e consequentemente, isso foi possível
porque a cooperação por meio dos consórcios públicos minimizou os custos de transação na
implementação de serviços de saúde.
Sob a condição ceteris paribus, ou seja, “tudo o mais constante”, cada variável
independente pode ser interpretada quanto à influência na variável dependente. Assim, a
variável população, quando logaritmada obtém significância e com sentido positivo em todos
os modelos (βlnpop1= 21,068; βlnpop2= 22,143; e βlnpop3= 22,456). Ou seja, o aumento
populacional tende a aumentar também o número de mortalidade infantil.
Resultado similar ocorre com a variável que estima a densidade demográfica (hab/km²),
nesses testes a variável obteve diferentes níveis de significância, todos com sentido positivo,
ou seja, quanto maior a concentração de pessoas, maior o número de mortalidade infantil
(βhab/km²1= 0,063; βhab/km²2= 0,071; βhab/km²3= 0,064).
Assim, a variável populacional foi colocada em logaritmo para melhor compreensão dos
resultados, com isso, essa variável apresentou sentido positivo em relação à variável
121
dependente. Isso denota que municípios com maior tamanho populacional tende a ter maior
número de óbitos infantis. Entretanto pode estar ocorrendo “causalidade reversa”, quando o
aumento no número de óbitos infantis pode naturalmente ser maior em municípios com
populações maiores. Fato que também pode estar acontecendo com a variável que mede a
densidade demográfica, a qual teve significância e sentido positivo, ou seja, municípios mais
densos possuem maiores dificuldades em implementar políticas públicas de saúde que reduzam
a mortalidade infantil.
A variável econômica PIB, quando logaritmado, obteve significância em todos os
modelos (βlnPIB2= -2,397. p-valor<0,10; βlnPIB3= -2,574. p-valor<0,05; βlnPIB4= -3,301. p-
valor<0,01). Os resultados indicam que, quando o PIB é logaritmado tem sentido negativo,
reduzindo o número de óbitos infantis. O que corrobora os resultados da pesquisa de Lourenço
et al. (2008), que relaciona as variáveis socioeconômicas e demográficas com os índices de
mortalidade infantil no Estado de São Paulo.
Uma vez identificada essa relação significativa, urge ressaltar que a relação inversa de
interpretação, ou seja, municípios com menores indicadores econômicos estão relacionados
com maiores índices de mortalidade infantil. Portanto, presume afirmar que a formação de
arranjos de cooperação nessas localidades tem o potencial de melhorar esses índices, conforme
sugere Bel e Warner (2015a; 2015b) e Tavares e Feiock (2017).
A taxa de endividamento também obteve significância com sentido positivo em dois
modelos (βtxendiv1= 11,840. p-valor<0,05; βtxendiv3= 10,576. p-valor<0,01). Ou seja, entre os
municípios observados, a análise do período 2005/2015 indicou que quanto maior a taxa de
endividamento, maiores os índices de mortalidade infantil. Ainda que não se possa indicar uma
relação causal, é possível inferir que haja “comportamentos” de tendência positiva entre essas
duas variáveis. Portanto, municípios que possuem déficit nas contas públicas são aqueles com
maior taxa de mortalidade infantil. Tal situação ratifica a relação entre estresse fiscal e piores
entregas de serviços públicos (HEFETZ; WARNER, 2011; BEL; FAGEDA; MUR, 2012).
Na última regressão, a variável dependente utilizada foi a que registra o número de
mortes por causas evitáveis até 74 anos, a qual não demonstrou redução significativamente
diferente entre os municípios que consorciados em saúde e os municípios que não aderiram.
Apesar disso, é relevante registrar que a DID (Diferenças em Diferenças) apresentou redução
em todas as modelagens, ou seja, a adesão aos consórcios públicos de saúde provocou uma
redução na variável dependente, ainda que sem significância estatística, o que impossibilita
122
fazer inferências conclusivas. Logo, a hipótese (H4) não foi confirmada de acordo com os
resultados dessa pesquisa, que podem ser visualizados na Tabela 06, a seguir:
Tabela 06. Regressão número de mortalidade por causas evitáveis até 74 anos
(1) (2) (3)
Grupo VAR mort_evit_74 mort_evit_74 mort_evit_74
Diferenças em DID -1,558 -11,014 -9,451
Diferenças (9,042) (7,173) (9,222)
Características
Demográficas
lnpop 180,862*** 196,897*** 155,578***
(41,586) (57,265) (36,801)
hab/km² 0,854** 1,311** 0,699**
(0,365) (0,561) (0,320)
Características
Econômicas
PIB_cap -4,804* -1,379 -5,330*
(2,740) (1,294) (3,011)
lnPIB -33,311* -7,951 -21,903
(18,339) (8,323) (18,764)
Características
Sociais
%pobreza -0,617 -0,958**
(0,553) (0,412)
tx_des 0,002 0,079
(0,571) (0,342)
sanea -0,007 0,002
(0,004) (0,002)
Características Fiscais
depfin 19,680 0,794
(179,189) (209,405)
$sau_cap 0,000 -0,000
(0,000) (0,000)
captrib 224,713 241,447
(293,061) (421,131)
txendiv 129,357* 114,198**
(66,442) (54,153)
Estrutura das Redes
de Políticas
out_cons 6,186 5,499
(21,536) (23,560)
Instituições Políticas
funcsupe 0,233** 0,293***
(0,092) (0,086)
reeleicao 2,137 3,477
(10,439) (10,441)
Constante -1450,320*** -1749,889*** -1345,297***
(381,613) (480,656) (438,639)
Obs 2276 2276 2276
Munic 1138 1138 1138
R² 0,762 0,465 0,862
Wald chi² 612,79*** 140,88*** 1427,10***
Erros Padronizados Robustos nos parênteses
*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,10
Ainda sob a condição ceteris paribus, as demais variáveis independentes obtiveram
resultados que podem ser interpretados quanto à influência na variável dependente. O aumento
123
da variável que estima a população dos municípios, quando logaritmada, tende a provocar um
aumento no número das mortes por causas evitáveis até os 74 anos nos modelos 1 (βlnpop1=
180,862. p-valor<0,01; βlnpop2= 196,897. p-valor<0,01; e βlnpop3= 155,578. p-valor<0,01).
No que se refere a densidade demográfica (hab/km²), os resultados indicaram que a
maior concentração de pessoas por km² tende a aumentar também a variável dependente, esse
resultado foi significante e com sentido positivo em todos os modelos (βhab/km²1= 0,854. p-
valor<0,05; βhab/km²2= 1,311. p-valor<0,05; βhab/km²3= 0,699. p-valor<0,05).
Assim, municípios mais populosos e povoados tendem a apresentar maiores números
de mortalidade por causas evitáveis até 74 anos. As explicações para esse efeito permeiam o
que já ocorreu na regressão anterior quando se sugere a ocorrência de “causalidade reversa”, ou
seja, municípios com maiores populações e maiores densidades demográficas, concentram
também os maiores índices de problemas sociais, dentre eles mortalidade por causas evitáveis.
Sugere-se aqui, que futuras pesquisas estratifiquem essas variáveis para captar outras
singularidades. Como não faz parte dos objetivos da presente pesquisa, essa ação não foi
contemplada.
Dentre as variáveis econômicas, o PIB per capita foi nos modelos 1 e 3 (βPIB_cap1= -
4,804. p-valor<0,10; βPIB_cap3= -5,330. p-valor<0,10). Quando a variável PIB é logaritmada,
tem resultado com significância no modelo 3 (βlnPIB3= -33,31. p-valor<0,10), e com sentido
negativo. Esses resultados se apresentaram mais alinhados e mostraram que municípios com
maior PIB per capita e maior PIB tendem a diminuir os resultados da variável dependente,
corroborando os resultados de Lourenço et al. (2008).
Quando se observa os resultados das variáveis que caracterizam as condições sociais, o
percentual de pobreza obteve significância, mas com sentido negativo, ou seja, induz à
interpretação de que o aumento no percentual de pobreza reduz o número de mortes por causas
evitáveis até 74 anos, no modelo 02 (β%pobreza2= -0,958. p-valor<0,05).
No tocante às variáveis sociais, os modelos apresentaram resultados que podem sugerir
“causalidade reversa”, pois tanto o aumento no percentual de pobreza quanto no número de
casas com saneamento básico tende a diminuir o número de mortes por causas evitáveis até 74
anos, fato que não tem plausibilidade teórica.
Dentre as variáveis das características fiscais a taxa de endividamento obteve
significância entre os modelos com efeitos aleatórios, tanto no modelo 1 (βtxendiv1= 129,357. p-
valor<0,10) quanto no modelo 3 (βtxendi3= 114,198. p<0,10), com sentido positivo, indicando
124
que maiores taxas de endividamento também incorrem em maiores índices de mortalidade por
causas evitáveis até 74 anos.
Por fim, no grupo de variáveis das redes de instituições políticas, a variável que mede o
número de funcionários com curso superior demonstrou estar relacionada positivamente com a
variável dependente nos dois modelos que foi inserida (βfuncsupe1= 0,233. p-valor<0,05;
βfuncsupe3= 0,293. p-valor<0,01).
Estudos sobre mortalidade por causas evitáveis possuem dificuldades metodológicas no
Brasil, uma vez que as causas evitáveis não são unânimes, e, portanto, sugere-se uma
multiplicidade de abordagens que dificulta a comparação de resultados (MALTA et al. 2007)
Além disso, Malta et al. (2007) ressalta que as tendências de variáveis como essa
(mort_evit_74) são de complexa interpretação, pois envolve: fatores contextuais, sociais e
econômicos: fatores de risco e de proteção diferentes para diferentes tipos de doenças;
diferentes definições e tipos de cuidados médicos que afetam de formas diversas, os diversos
tipos de causas evitáveis; e diversidade quanto à cobertura de diferentes tipos de doenças. Ainda
assim, essa complexidade dos indicadores dessa natureza está presente em todos os municípios,
de modo geral. Portanto, é possível inferir que participar de consórcio público de saúde não
tende a reduzir, significativamente, o número de mortes por causas evitáveis até 74 anos.
Síntese do Capítulo 6
Em geral, os resultados indicaram significâncias para a principal variável: DID –
Diferenças em Diferenças nos modelos com todas as variáveis e no modelo sem as
características sociais. Isso evidencia que para se estimar os benefícios coletivos gerados em
municípios consorciados, a indicação de se trabalhar somente com variáveis demográficas,
econômicas e sociais pode prejudicar a interpretação dos dados. De outra forma, sugere-se que
nesses tipos de pesquisas, utilize-se além das variáveis já citadas, as que estime as
características fiscais, de redes e as de políticas, conforme proposto por Feiock (2013) no ICA.
125
Para melhor visualização desses resultados, foi elaborado o quadro a seguir:
Quadro 08. Síntese dos resultados para a DID
Modelo 1
(Todas as
Variáveis)
Modelo 2
(com as caract.
sociais
Modelo3
(sem as caract. sociais)
Nº Atendimentos
ambulatoriais Não significante Não significante
Significante a 5%
(+) 134.813,965**
Nº de Consultas da
Atenção Básica
Significante a 5%
(+) 8.470,550** Não significante
Significante a 5%
(+) 8.364,630**
Nº de mortalidade
infantil
Significante a 5%
(-) 1,709** Não significante
Significante a 1%
(-) 2,124***
Nº de Mortes por
causas evitáveis até
74 anos
Não significante Não significante Não significante
Fonte: Dados da Pesquisa (2019)
Quanto às variáveis independentes, pode-se observar que as que mais influenciaram os
efeitos da política nos municípios analisados integram os grupos de características
demográficas, econômicas e fiscais, comuns ao ICA e DSS. E as que menos influenciaram
compõem os grupos de Redes de Políticas e Instituições Políticas do ICA.
Em suma, sem se tornar repetitivo, os resultados apontam para os benefícios gerados na
política de saúde para os municípios que decidiram se consorciar nos anos de 2009/2010, em
especial na oferta de serviço e mortalidade infantil. No capítulo seguinte, apresenta-se
inferências mais incisivas dessa pesquisa.
126
CAPÍTULO 7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cooperação intermunicipal em uma federação guarda certa complexidade devido a
multiplicidade de interesses de cada um dos entes governamentais, por essas e outras que,
estimar os efeitos de uma política implementada nesses contextos é desafiador e ao mesmo
tempo urgente diante das recentes práticas de parcerias intergovernamentais em uma realidade
com problemas cada vez mais comuns.
A prática de consorciamento intermunicipal ganhou estabilidade jurídica com a Lei
11.107/2005, e após a promulgação do Decreto 6.017/2007, esses arranjos foram se
consolidando no Brasil, principalmente no setor da saúde. Estudos já mencionados nos
capítulos anteriores já atestaram a relevância desse fenômeno no meio científico, mas esses
estudos sobressaem-se em metodologias descritivas em casos únicos ou casos comparados.
Dentre as políticas com maior prevalência de consórcios públicos, destaca-se o setor da
saúde por ser uma área institucionalmente consolidada devido às normatizações dessa política
no Brasil. Além disso, dada a importância que os efeitos das ações na saúde têm na vida das
pessoas, qualquer ação pública que vise melhorar a oferta de serviços e indicadores de
avaliações tem grande relevância para a população.
Nessa pesquisa optou-se por uma estratégia de modelagem estatística, com o uso da
técnica denominada Diferença em Diferenças, para então, poder demonstrar as diferenças de
efeitos entre municípios consorciados e municípios não consorciados. Para tanto, o quadro
proposto por Feiock (2007; 2013), chamado ICA (Institutional Colletive Action), foi utilizado
como aporte teórico e forneceu as dimensões necessárias para realizar a pesquisa.
Portanto, a fim de demonstrar esses resultados é que essa tese estimou por meio de
quatro tabelas de regressões os efeitos do consorciamento nos índices de atendimentos
ambulatoriais; número de consultas médicas na atenção básica; número de mortalidade infantil;
e número de causas evitáveis até os 74 anos. Dentre essas quatro tabelas de regressões, três
apresentaram algum resultado significante para a principal variável, a DID (Diferenças em
Diferenças).
Logo, na primeira situação, o fato de haver diferença significativa no número de
atendimentos ambulatoriais entre os municípios consorciados em saúde, em comparação com
os não consorciados em saúde revelou que os consórcios públicos têm sido utilizados para
intensificar a oferta de procedimentos de média e baixa complexidade no país. A forma de
127
organização em parceria se demonstrou alternativa positiva na prestação de serviços dessa
natureza, e pode beneficiar municípios com baixos índices de atendimentos ambulatoriais.
Em geral, as características demográficas, econômicas e fiscais influenciaram os
resultados da oferta de serviços de atendimentos ambulatoriais, o que sugere concluir que esses
fatores contextuais que caracterizam a comunidade, previstos no ICA, são também importantes
para observar os efeitos da política nos municípios observados.
Na segunda tabela de regressões incluiu-se como variável dependente o número de
consultas médicas da atenção básica, e em todos os três modelos gerou-se significância para a
variável DID, concluindo-se assim, que a participação em consórcio público de saúde também
gerou aumento no número de consultas médicas. Logo, ainda que os consórcios públicos de
saúde não se proponha fornecer esse tipo de serviço, ele induz esse resultado, uma vez que à
medida que a população têm mais acesso a serviços ambulatoriais e consultas especializadas
(objeto mais predominante nos serviços oferecidos por consórcios públicos de saúde), tem
potencial para induzir a maior procura por serviços na atenção básica.
Dentre as demais variáveis independentes, as características demográficas, econômicas,
e agora as sociais obtiveram significância ao influenciar os resultados do número de consultas
médicas da atenção básica. Corroborando, novamente, a relevância dos fatores contextuais que
caracterizam a comunidade (município e região) propostos por Feiock (2007; 2013).
Agora, quanto aos indicadores de mortalidade, somente para o caso de mortalidade
infantil é que se obteve resultados significantes para as variáveis DID. Ou seja, a participação
em consórcio público de saúde gerou redução nos indicadores de mortalidade com uma
diferença significante em relação aos municípios não consorciados. Portanto, sugere-se afirmar
que, como a oferta de serviços de saúde desses municípios consorciados é intensificada, pode
estar havendo correlação com os indicadores de mortalidade infantil.
O mesmo não ocorreu na tabela de regressões, cuja variável dependente era mortes por
causas evitáveis até 74 anos, na qual nenhum dos modelos apresentou significância para a
variável DID. Portanto, não há diferença significativa na redução dessa variável pelo fato de o
município estar ou não consorciado em saúde. Contudo, ressalvadas as questões metodológicas
supracitadas, essa observação carece de um olhar mais detalhado com estratificação por causas
e por idades a fim de se confirmar os resultados obtidos nessa pesquisa para essa variável
dependente.
De modo geral, as características demográficas, econômicas, sociais e fiscais foram os
fatores que mais apresentaram relação com as variáveis de indicadores de mortalidade infantil.
128
Além dessas, na tabela de regressões para variável dependente “mortes por causas evitáveis até
74 anos” houve o registro de significância para variáveis no grupo de estrutura de redes e
instituições políticas. Portanto, ao se estimar os efeitos de uma política pública passível de ser
implementada via cooperação em regiões de governos fragmentados, esses foram os fatores do
ICA que mais prevaleceram nas modelagens.
Especificamente, os resultados dessa pesquisa possibilitam concluir, cumprindo os
objetivos dessa pesquisa, que os municípios que aderiram aos Consórcios públicos de Saúde
em 2009/2010 aumentaram a oferta de serviços públicos de saúde. Contudo, chama atenção o
fato de haver incremento na oferta de serviços e isso não ter refletido, de forma significantes, a
redução de mortes por causas evitáveis até 74 anos. Ainda que tais causas tenham explicações
múltiplas, o esperado não se confirmou. Isso deixa a entender que as ações consorciadas no
setor da saúde ainda carecem de estudos de eficiência mais localizados a fim de se identificar
os eventuais pontos de ineficiências no processo de cuidado da saúde.
No mais, é possível concluir, julgando a hipótese geral dessa pesquisa, que os fatores
do Institutional Colletive Action (ICA) estão relacionados com os efeitos da política pública.
Ou seja, as externalidades previstas no ICA são relevantes para observar os comportamentos
coletivos dos governos em ambientes fragmentados, mas também para explicar os efeitos da
política pública no município. E nessa pesquisa, conforme foi exaustivamente comentado, o
consorciamento produziu efeitos positivos em relação ao não consorciamento no período
analisado.
Assim, pioneiramente, esse estudo demonstra os ganhos coletivos gerados pela adesão
aos consórcios públicos de Saúde no Brasil e se alinha com a literatura internacional. Nesse
sentido, essa prática de cooperação intermunicipal tem respaldo científico para ser cada vez
mais incentivada por meio de políticas governamentais interfederativas. Em soma, as
contribuições dessa tese indicam que a implementação de políticas de saúde pode ter efeitos
positivos quando ocorre por meio de cooperação entre os atores, logo, o desenho de tais
políticas merecem reflexões no sentido de incentivar práticas de ação coletiva
intergovernamental.
Além disso, a pesquisa contribui para confirmar uma das proposições teóricas de Ostrom
(2005), quando ela afirma que um dos critérios que incentiva a cooperação é a percepção dos
resultados e benefícios frutos das decisões dos atores em interação. Ainda que o objetivo da
presente pesquisa não seja analisar os fatores que induzem o consorciamento, ao demonstrar os
ganhos coletivos reforça os postulados de Ostrom (2005) e sugere que outras pesquisas possam
129
analisar a relação entre os benefícios coletivos nos consórcios públicos de saúde e a interação
entre os atores envolvidos.
Para futuras pesquisas, sugere-se realizar testes de eficiência clusterizado por arranjo e
que avaliem com mais acurácia os efeitos das políticas de saúde nessas regiões, em suas
externalidades singulares. Sugere-se, ainda, realizar essa pesquisa envolvendo outras temáticas
de consórcio público, tais como os de Resíduos Sólidos e suas relações com o meio ambiente e
indicadores de saúde. E por fim, recomenda-se realizar uma pesquisa com o uso de
metodologias mistas, para analisar o conteúdo dos protocolos de intenções dos consórcios
públicos e relacionar com os dados da presente pesquisa.
Identificou-se como limitações dessa pesquisa: ausência de dados anuais que
possibilitassem regressões com dados em painel longo, ou ainda uma Diferenças em Diferenças
com múltiplos períodos; ou mesmo a inclusão de variáveis que contribuíssem mais para os
resultados da pesquisa; ausência de dados municipais que reduziram o tamanho da amostra; e
singularidades regionais que, apesar de contribuir para variância, pode criar viés estatístico.
130
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141
APÊNDICE A – Tabela Descritiva das Variáveis Independentes
Tabela 07. Variáveis Independentes (2005)
Variável N Média
Erro
Padrão Min. Max.
população 1,138 63152 398736 1006 1.08E+07
hab/km² 1,138 130 582.8 0.131 9149
PIB_cap 1,138 5.126 6.758 1.087 117.4
PIB 1,138 681440 7.60E+06 4353 2.20E+08
%pobreza 1,138 74.44 17.54 10.68 99
tx_des 1,138 60.77 7.233 18.35 86.81
sanea 1,138 6052 26706 1 730053
depfin 1,138 0.877 0.111 0.278 1
$sau_cap 1,138 4.81E+06 3.62E+07 0 8.72E+08
captrib 1,138 0.0516 0.0571 0 0.561
txendiv 1,138 0.948 0.106 0.463 2.307
out_cons 1,138 0.0791 0.27 0 1
funcsupe 1,138 239.9 2094 0 60824
reeleicao 1,138 0.166 0.372 0 1
Fonte: Dados da Pesquisa (2019)
Tabela 08. Variáveis Independentes (2015)
Variável N Média
Erro
Padrão Min. Max. população 1,138 70603 436536 1091 1.19E+07
hab/km² 1,138 145.9 638.4 0.1 9324
PIB_cap 1,138 13.61 14.25 3.968 289.3
PIB 1,138 1.99E+06 2.11E+07 17211 6.22E+08
%pobreza 1,138 56.76 19.34 5.16 90.45
tx_des 1,138 59.73 8.196 29.87 83.13
sanea 1,138 10167 53838 0 1.30E+06
depfin 1,138 0.875 0.0988 0.363 0.989
$sau_cap 1,138 1.54E+07 7.90E+07 7.28 1.64E+09
captrib 1,138 0.0635 0.0638 0.00138 0.522
txendiv 1,138 0.868 0.0831 0.26 1.987
out_cons 1,138 0.0703 0.256 0 1
funcsupe 1,138 648.7 3317 0 89446
reeleicao 1,138 0.135 0.342 0 1
Fonte: Dados da Pesquisa (2019)
142
APÊNDICE B – Matriz de Correlação de Pearson das Variáveis Independentes
Tabela 09. Matriz de Correlação das Variáveis Independentes
população hab/km² PIB_cap PIB %pobreza tx_des sanea depfin $sau_cap captrib txendiv out_cons funcsupe
população 1
hab/km² 0.589*** 1
PIB_cap -0.038* -0.014 1
PIB 0.901*** 0.467*** -0.047** 1
%pobreza -0.181*** -0.201*** -0.035* -0.151*** 1
tx_des 0.104*** 0.095*** -0.126*** 0.075*** -0.476*** 1
sanea 0.891*** 0.518*** -0.047** 0.952*** -0.171*** 0.087*** 1
depfin -0.341*** -0.358*** 0.074*** -0.261*** 0.603*** -0.381*** -0.292*** 1
$sau_cap 0.891*** 0.586*** -0.051** 0.874*** -0.222*** 0.111*** 0.911*** -0.355*** 1
captrib 0.429*** 0.440*** -0.062** 0.347*** -0.609*** 0.369*** 0.378*** -0.802*** 0.445*** 1
txendiv 0.051** 0.052** -0.069** 0.026 0.148*** 0.031 0.047** -0.005 0.020 0.004 1
out_cons -0.013 -0.020 0.017 -0.005 -0.064*** 0.019 -0.002 -0.034 -0.001 0.021 0.017 1
funcsupe 0.955*** 0.558*** -0.044** 0.947* -0.199*** 0.092*** 0.921*** -0.327*** 0.893*** 0.421*** 0.029 -0.016 1
reeleicao -0.028 -0.006 -0.024 -0.023 0.053* -0.028 -0.022 0.043*** -0.033 -0.041*** 0.041* -0.012 -0.031
Fonte: Dados da pesquisa, 2019