alessandro vicenzi bologna, 13 maggio 2018
TRANSCRIPT
Alessandro Vicenzi
Bologna, 13 Maggio 2018
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
OLTRE I DICUMAROLICI
Il sottoscritto ………………………………….. ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- ………………………. - ………………………. - …………………..…..
ALESSANDRO VICENZI
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Processo continuo
integrato nell’assistenza sanitaria e infermieristica
abilità di autocura
Migliore qualità di vita
Obiettivi dell’EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Rallentare l’evoluzione della malattia
Prevenire complicanze evitabili
Riconoscimento di fattori scatenanti e di segni/sintomi di riacutizzazione
Gestione sicura e corretta della terapia farmacologica
Assumere stili di vita sani e compatibili con il proprio stato di malattia
Garantire qualità di vita alla persona
ELEMENTI FONDAMENTALI del PROCESSO EDUCATIVO
Partire dalle conoscenze che i destinatari già possiedono
Coinvolgere il più possibile la persona
Utilizzare un linguaggio appropriato al livello di comprensione del paziente
Utilizzare strategie educative (es. immagini, opuscoli…)
Ottenere dei feedback dai destinatari e assicurarsi che abbiano compreso
OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
PREVENZIONE
CURA
Delle malattie tromboemboliche e della patologia vascolare in genere
TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI
WARFARIN o ACENOCUMAROLO
Il Warfarin (Coumadin®) e l’Acenocumarolo (Sintrom ®) sono farmaci AVK ovvero farmaci anti-vitamina K ad uso orale che hanno un’azione anticoagulante indiretta. Questi farmaci non agiscono infatti sulla cascata coagulativa ma sulla sintesi di quattro fattori di coagulazione (fattori II, VII, IX e X) inibendo un passaggio fondamentale per il loro funzionamento: la carbossilazione vitamina K dipendente.
TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC)
Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Dabigatran (Pradaxa®) e Edoxaban (Lixiana®) fanno parte dei farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) ovvero farmaci inibitori orali diretti della coagulazione. Questi farmaci, infatti, diversamente dagli AVK, agiscono in modo diretto e selettivo, inibendo un singolo fattore della cascata coagulativa. Dal punto di vista farmacodinamico si possono distinguere due classi di DOAC: 1. Gli inibitori diretti della trombina (Dabigatran)
2. Gli inibitori diretti del fattore X attivato-Fxa. (Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban).
BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK
Modalità di somministrazione
WARFARIN
o
ACENOCUMAROLO
Vengono assunti una volta al giorno alla stessa ora.
Preferibilmente lontano dai pasti e nelle ore centrali del pomeriggio
(16:00 – 17:00)
BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK
Rapidità e durata dell’effetto
WARFARIN
o
ACENOCUMAROLO
Azione lenta.
Warfarin (Coumadin®): Emivita di 36 ore. Inizio effetto entro 36-72 ore
con durata d’azione che può persistere per 4-5 giorni.
Acenocumarolo (Sintrom®): Emivita di 12 - 15 ore.
BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK
Interazioni con cibi/bevande e farmaci
WARFARIN
o
ACENOCUMAROLO
Interazione con cibi e bevande ricchi di vitamina K
(es. Broccoli, cavolfiori, lattuga, cavolo, spinaci, Thè verde…)
Molte interazioni farmacologiche
• Potenziamento effetto anticoagulante (es. Amiodarone, Fluconazolo,
Omeprazolo, Aspirina, Eritromicina…)
• Inibizione effetto anticoagulante (es. Rifampicina, Sucralfato,
Vitamina K, estrogeni e estroprogestinici…)
BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK
Controlli Ematici
WARFARIN
o
ACENOCUMAROLO
Frequenti
• Giornaliero: durante l’ospedalizzazione fino al raggiungimento del range terapeutico.
• Settimanale: per almeno 4-6 settimane e se valori INR instabili.
• Mensile: Per il resto della terapia, da 3-6 mesi fino a lungo termine
secondo indicazioni terapeutiche.
IL PAZIENTE IN TERAPIA CON I FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC)
• Quando iniziare l’educazione?
• Quando e come assumere le pastiglie/compresse?
• Interazioni con cibi/bevande e farmaci?
• Controlli ematici?
• Se dimentica di assumere una dose di farmaco?
• Può svolgere attività fisica?
• Quando contattare il medico o recarsi in PS?
1. QUANDO INIZIARE L’EDUCAZIONE?
Nei pazienti candidati a terapia anticoagulante orale (DOAC e AVK) è importante incominciare fin da subito
l’educazione terapeutica. In particolare per quanto riguarda la gestione sicura e corretta della terapia farmacologica, riconoscimento
precoce di segni/sintomi di complicanze e adozione di stili di vita sani e compatibili al proprio stato di salute.
MOMENTO IDEALE = SUBITO
Risulta inefficace l’educazione al paziente incominciata il giorno prima o il giorno stesso della dimissione.
2. QUANDO E COME ASSUMERE LA TERAPIA?
Piano terapeutico AIFA
TIPOLOGIA
(DOAC)
DOSI
GIORNALIERE
RICHIESTE?
FRANTUMABILE E
TRITABILE?
STOMACO PIENO O
VUOTO?
Rivaroxaban (Xarelto®)
1 o 2 volte al giorno
(a seconda del dosaggio)
SI
PIENO
Apixaban (Eliquis®)
2 volte al giorno
SI
VUOTO
Dabigatran (Pradaxa®)
2 volte al giorno
NO
VUOTO
Edoxaban (Lixiana®)
1 volta al giorno
SI
VUOTO
INTERAZIONI CON ALIMENTI?
NESSUNA
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE?
Sono potenzialmente in grado di aumentare la biodisponibilità dei DOAC, elevando le
concentrazioni ematiche di questi farmaci fino a causare un aumento del
rischio di eventi emorragici.
Inibitori
CYP3A4
Inibitori P-
gp
Induttori
CYP3A4
Induttori P-
gp
Sono potenzialmente in grado di ridurre la biodisponibilità dei
DOAC, con conseguenti bassi livelli ematici di
farmaco e aumento del rischio di eventi
tromboembolici.
STRATEGIE/CONSIGLI
SONO IN TERAPIA
ANTICOAGULANTE ORALE
INFORMA
sempre il medico, il dentista e il farmacista che sei in terapia con farmaci anticoagulanti orali.
Porta sempre con te una tessera o un braccialetto che attesti che sei in terapia anticoagulante e mostrala a tutte le persone che si curano della tua salute.
CONTROLLI EMATICI?
PRO • Non necessità di monitoraggio
routinario della coagulazione, ovvero, caratteristica migliorativa della qualità di vita del paziente.
CONTRO • Può favorire la scarsa
aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto, costituire un potenziale rischio trombotico.
I test della coagulazione (PT e PTT) non dovrebbero essere prescritti di routine ai pazienti in terapia con i
DOAC in quanto potrebbero non fornire un affidabile metodo di valutazione dell’aderenza al
trattamento.
CONTROLLI? Primo controllo a 1 mese di distanza dall’inizio della terapia coi DOAC e successivamente ogni 3-6 mesi in base alle condizioni cliniche del singolo
paziente
Eventi tromboembolici e/o emorragici
L’aderenza e persistenza alla
terapia
Possibili effetti collaterali o complicanze
Esami ematici
Funzionalià renale (CrCl)
Funzionalità epatica
Emocromo (Emoglobina e conta
piastrinica).
SE DIMENTICA DI ASSUMERE UNA DOSE?
Rivaroxaban (Xarelto®): In caso di dimenticanza di una dose, il paziente deve proseguire con la dose regolare raccomandata secondo lo schema di assunzione stabilito.
Apixaban (Eliquis®): In caso di dimenticanza di una dose, prenda la compressa non appena se ne ricorda e prenda la compressa successiva di Eliquis® alla solita ora, poi continui secondo lo schema di assunzione stabilito.
Dabigatran (Pradaxa®): La dose dimenticata può essere assunta fino a 6 ore prima della dose successiva. Se dovessero mancare meno di 6 ore alla dose successiva, la dose dimenticata deve essere saltata.
Edoxaban (Lixiana®): In caso di dimenticanza di una dose di Lixiana®, il paziente deve assumere la dose immediatamente e continuare il giorno seguente con lo schema di assunzione raccomandato una volta al giorno.
Piano terapeutico AIFA
STRATEGIE/CONSIGLI
Oppure qualsiasi ulteriore strategia adottata dal paziente che gli permetta di ricordarsi l’assunzione della terapia farmacologica
NON PRENDERE UNA DOSE DOPPIA PER
COMPENSARE LA DIMENTICANZA DELLA DOSE
E SE PRENDO UNA DOSE IN PIÚ DI QUANTO RACCOMANDATO?
POSSO SVOLGERE ATTIVITÁ FISICA?
La terapia anticoagulante orale non impedisce lo svolgimento di attività fisica
Evitare sport di contatto e altre attività che possono mettere la persona a rischio
elevato di traumi e cadute.
CONSIGLI PER LE ATTIVITÁ DI VITA QUOTIDIANA?
CAUTELA NELLA CURA PERSONALE
Per la pulizia dei denti utilizza uno spazzolino a setole morbide e passa il
filo interdentale con delicatezza.
Per la depilazione o la rasatura utilizza il rasoio
elettrico invece della lama in modo da ridurre al minimo i
traumatismi e quindi il rischio di sanguinamento
QUANDO CONTATTARE IL MEDICO O RECARSI IN PS?
Eruzioni cutanee
Epistassi e gengivorragia
Comparsa di lividi frequenti
Emoftoe
Comparsa di ematuria
Debolezza inusuale, stanchezza, pallore
Segni di emorragia digestiva
(ematemesi, rettorragia e melena)
Sanguinamento eccessivo/prolungato
Cefalea e vertigini
Dolore toracico, Angina Pectoris
IN CORSO DI EMORRAGIA?
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
TIPOLOGIA
di DOAC
ASSUNTO DOSE di DOAC
assunta e l’ORA in cui ha assunto
l’ultima
ASSUNZIONE di altri
FARMACI
IN CORSO DI EMORRAGIA?
Nella maggior parte dei casi, grazie alla breve emivita dei DOAC, la sospensione del farmaco permette di ricostituire il fisiologico assetto coagulativo nell’arco di poche ore.
Altri provvedimenti terapeutici che possono essere presi in considerazione secondo le diverse procedure e protocolli ospedalieri: limitazione dell’assorbimento a livello intestinale con la somministrazione tempestiva (entro 2-3h dall’assunzione del DOAC) di
carbone vegetale attivo.
posticipare o interrompere la somministrazione della successiva dose di farmaco.
incremento dell’eliminazione tramite emodialisi.
somministrazione di liquidi per il ripristino della volemia e del compenso emodinamico.
emostasi meccanica con compressione diretta, intervento chirurgico o procedura di embolizzazione endovascolare.
somministrazione di emoderivati (concentrati eritrocitari, plasma fresco congelato, piastrine).
utilizzo di concentrati del complesso protrombinico (PCC) a 4 fattori.
somministrazione di fattore VII attivato ricombinante.
Complesso protrombinico attivato. ANTIDOTO
Tra tutte le molecole anticoagulanti l’unica che attualmente ha un antidoto (IDARUCIZUMAB) approvato è il Dabigatran. L’indicazione al suo utilizzo è riservata a rari casi in cui si rende necessaria una rapida inattivazione dell’effetto anticoagulante del Dabigatran in caso di interventi chirurgici in emergenza, procedure urgenti o in caso di sanguinamento potenzialmente fatale o non controllato
CONCLUSIONI…
Il ruolo dell’infermiere risulta essere fondamentale proprio per le azioni che quotidianamente compie accanto all’utente.
L’infermiere si designa, in poche parole, come counselor in quanto si ritrova coinvolto in una relazione d’aiuto dove, con consapevolezza e professionalità, accompagna il paziente nel suo percorso terapeutico.
Si può avere aderenza terapeutica solamente quando il paziente viene informato, si riesce a creare un percorso educativo in cui il paziente è partecipe e in particolare se accetta l’esistenza della malattia e le conseguenze legate alla terapia proposta.
BIBLIOGRAFIA
Position Paper ANMCO: I nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale: scenari clinici e prospettive future (G Ital Cardiol 2016, VOL. 17)
APIXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Giugno 2016.
DABIGATRAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Ottobre 2017.
RIVAROXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Novembre 2017.
EDOXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Agosto 2017.
Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 1: comparing the options. Can Fam Physicians 2014;60:989-95.
Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 2: addressing frequently asked questions. Can Fam Physicians 2014;60:997-1001.
Trattato di Cure Infermieristiche di Luisa Saiani e Anna Brugnolli, Sorbona; 2013
Alessandro Vicenzi
Bologna, 13 Maggio 2018
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
OLTRE I DICUMAROLICI