alasbimn journal year 12, number 49, july 2010 / año 12 ... · de acuerdo a los hallazgos...

Dr.Colmenter R., Luis Felipe

(Colombia/Venezuela).

Dra. Bastianello, María (Argentina).

Dra. Quintero, Flor María (Colombia).

Dr. Estrada, Enrique (México).

Correspondencia:

Dr. Luis Felipe Colmenter

Email:[email protected]

Cita / Reference:

Colmenter, Luis Felipe et al.

Conceptualizando: PET-FDG. La

imagen molecular vs. metabólica con

PET-FDG y los cambios

imagenológicos de tipo benigno. (Parte

I). Alasbimn Journal 12 (49): July

2010. Article N° AJ49-7.

http://www.alasbimnjournal.cl

Alasbimn Journal Year 12, Number 49, July 2010 / Año 12, Nº 49 , julio 2010

Conceptualizando: PET-FDG. La imagen molecular vs.metabólica con PET-FDG y los cambios imagenológicos de tipobenigno (Parte I). Article AJ49-7

Introducción

Bienvenido a nuestra sección denominada CONCEPTUALIZANDO. La misma consiste

en una secuencia de artículos que tienden a satisfacer las inquietudes de varios

médicos nucleares de Latinoamérica que actualmente han tenido la oportunidad de

poder comparar y desarrollar técnicas de SPECT, PET, PET/CT y SPECT/CT.

Estos artículos pretenden demostrar los aspectos básicos, lo elemental, la rutina, las

decisiones en el manejo de la metodología PET y PET/CT complementándolo con lo

último publicado en los diferentes consensos internacionales y brindar ejemplos de

casos encontrados en la rutina diaria. Pensamos que esto continuará reforzando los

conceptos básicos sobre el buen análisis de la imagen PET/CT y concretando este

momento de transición imagenológica que significa la sinergia de las imágenes

morfo/metabólicas.

La técnica PET-FDG proporciona imágenes que se basan en la incorporación de

moléculas de un análogo de la glucosa (fluoro-desoxiglucosa, FDG) al organismo, las

cuales inmediatamente son identificadas por grupos de proteínas que se conocen

como transportadores de glucosa (GLUTS), para ser incorporadas a un mecanismo

metabólico productor de energía.

¿Definiríamos la imagen PET como una imagen molecular o metabólica?

Definir moléculas es hablar de partículas muy pequeñas que presentan las propiedades

físicas y químicas de una sustancia; estas sustancias se encuentran formadas por

uno o más átomos. Existen moléculas que presentan más de un átomo como la de

oxígeno que cuenta con dos átomos, o la molécula de agua que cuenta con, dos

átomos de hidrógeno y uno de oxígeno.

Si tomamos esto como ejemplo, podemos decir que al mezclar varias sustancias

obtenemos un grupo de moléculas que al ser introducidas al organismo desencadenan

una secuencia de reacciones bioquímicas y procesos físico - químicos destinados a

identificar estas moléculas para luego ser incorporadas a las células.

Podríamos definir a la imagen molecular como un proceso que permite localizar y

cuantificar estas moléculas, mientras que el análisis visual de los diferentes

mecanismos de incorporación biológica es lo que conocemos como imagen metabólica.

La imagen de PET con FDG es hoy en día el mejor ejemplo de cómo es posible

mostrar las formas de incorporación de la glucosa a los diferentes grupos celulares del

organismo, por eso decimos que es el paradigma de la imagenología metabólica.

El especialista en Medicina Nuclear puede ser considerado un “Imagenólogo


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Metabólico” utilizando como herramienta las técnicas de esta especialidad que

permiten comprender la importancia de:

los procesos fisiológicos,

la farmacocinética,

los detalles metodológicos,

las variantes imagenológicas normales y de tipo benigno.

Estos son criterios fundamentales para la mejor interpretación de las imágenes

patológicas y es la diferencia esencial entre un imagenólogo metabólico y un

imagenólogo estructural.

Hoy en día ya en siglo XXI, la PET-FDG como imagen metabólica ha demostrado

representar un nuevo reto de la Medicina Nuclear. Si antes estudiábamos el

comportamiento de los diferentes receptores de los tumores neuroendócrinos o

investigábamos el mecanismo de incorporación del calcio y los fosfatos al tejido óseo,

actualmente la FDG nos obliga al conocimiento de los diferentes transportadores de

glucosa (GLUTS), como se clasifican en la Tabla 1. La identificación de sus distintas

localizaciones y comportamiento permitirá definir el por qué de muchas variantes

fisiológicas en los diferentes órganos y patologías. Por ejemplo, gracias a la PET-FDG

hemos podido entender mejor la relación insulina – GLUT y el comportamiento

energético de las células del tejido cardiaco, y esto ha abierto las puertas a numerosas

líneas de investigación al respecto.

Tabla 1: Localización de los GLUT

Tipo 1 Eritrocitos, músculo esquelético, linfocitos T, miocardio,mama.

Tipo 2 Páncreas, retina, eritrocitos.

Tipo 3 Adipocitos, ovarios, testículos.

Tipo 4 Músculo esquelético, adipocitos, ovarios, miocardio.

Tipo 5 Mama, intestino delgado, testículos, riñones, eritrocitos.

Tipo 6 Bazo, leucocitos, cerebro.

Tipo 7 Hígado.

Tipo 8 Testículos, cerebro.

Tipo 9 Hígado, riñones.

Tipo 10 Miocardio, músculo esquelético.

Tipo 11 Miocardio, próstata.

Tipo 12 Cerebro.

Hallazgos no patológicos en estudios de PET-FDG

Mucha de la literatura nos muestra la importancia de identificar los hallazgos no

patológicos o de patología benigna en la práctica diaria. Metser y cols. (1) a través de

una revisión de los estudios PET/CT en pacientes oncológicos encontraron que las

captaciones fisiológicas de FDG pueden confundir el diagnóstico en más del 25% de

los estudios. En la mitad de estos sitios de incorporación fisiológica, la captación fue

moderada o intensa, similar a la de los sitios patológicos. Un total de 73% de sitios de

captación patológica correspondían a lesiones de naturaleza benigna como por ejemplo

cambios inflamatorios, lesiones traumáticas, alteraciones de los tejidos blandos

(incluyendo lesiones iatrogénicas) y tumores de origen benigno.


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No debemos olvidar que para el mejor entendimiento e identificación de estas causas

corresponde seguir estrictos protocolos de preparación del paciente, adquisición,

procesamiento y análisis de las imágenes. La falta de consistencia en los

procedimientos, la ausencia de controles de calidad, la inexperiencia y la no

esquematización de la metodología nos llevará a cometer diferentes errores, típicos de

todo principiante.

Clasificación

De acuerdo a los hallazgos consignados en los diferentes consensos internacionales y

derivados de la práctica diaria con el uso de PET-FDG, hemos clasificado los

diferentes cambios imagenológicos no malignos de la siguiente manera:

1. Captación fisiológica:

Cerebro.

Glándulas salivales.

Anillo linfático de Waldeyer.

Cuerdas vocales.

Grasa parda.

Mamas.

Timo.

Tiroides.

Esófago.

Miocardio.

Músculo esquelético.

Bazo.

Intestino.

Médula ósea.

Hígado.

Estómago.

Riñones y vías urinarias.

Ovarios.

Testículos.

Vejiga.

Útero.

2. Procedimientos técnicos o metodológicos:

F18 libre.

Dosis infiltrada (extravasada).

Ayuno incompleto.

Contraste, medicación.

Condiciones térmicas.

3. Procedimientos médicos:

Catéteres.

Prótesis.

Cirugías - reloj de arena.

Biopsias.


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Causas iatrogénicas.

4. Patología de tipo benigna:

Infecciones e inflamaciones.

Tumores benignos.

Malformaciones congénitas.

Edemas.

Galería de imágenes

1. Captación fisiológica: biodistribución normal de la 18F-FDG

Figura 1. Voluntario sano presentando biodistribución normal del FDG. Elcerebro y la vejiga son los órganos de mayor concentración del radiofármaco.El miocardio también exhibe muy alta actividad, variable de acuerdo al ayuno.Los demás órganos como hígado, bazo, riñones e intestino presentan menor

actividad relativa. La médula ósea y los músculos esqueléticos (con elpaciente habiendo guardado reposo) se caracterizan por captación muy baja.


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Figura 2. Mujer de 46 años, mostrando con PET-FDG aumento focal decaptación en la pelvis. En las imágenes PET/CT transaxiales, los sitios decaptación se relacionan con los ovarios. El fenómeno suele observarse en lafase ovulatoria del ciclo menstrual.

2. Procedimientos técnicos o metodológicos

Figura 3. Extravasación del material radiactivo inyectado y captación enganglio axilar, en un paciente masculino de 15 años de edad. A) En la imagenPET volumétrica se observa una concentración de FDG a nivel de cododerecho y región de axila derecha. En las imágenes transaxiales de PET/CT anivel de axila la zona focal de captación se describe como posible gangliolinfático. B) Un nuevo estudio PET del mismo paciente una semana despuésno muestra actividad en codo ni axila.


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Figura 4. Dos casos en los que la imagen PET volumétrica (vista anterior)muestra captación intestinal aumentada. Esta puede deberse a movimientoperistáltico excesivo (imagen A) o a consumo de metformina (imagen B).

3. Procedimientos médicos

Figura 5. Paciente masculino de 45 años con diagnóstico de linfoma deHodgkin. En la imagen transaxial de PET-FDG (derecha) existe aumento focalde captación a nivel de la cresta ilíaca izquierda la cual mediante fusión conCT (izquierda) se determina que corresponde a hueso. El paciente había sidosometido a punción biópsica de médula ósea en dicha localización.


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Figura 6. Dos casos correspondientes a pacientes con antecedente deresección prostática transureteral (RTU). Por efecto del procedimiento, elcuello vesical es extirpado y la continencia depende exclusivamente delsistema esfinteriano externo, por lo que durante la fase de llenado vesical laorina (y por tanto la FDG) pasa progresivamente (como reloj de arena) hasta lazona anatómica del esfínter externo, quedando arriba la vejiga y por debajo laexcavación prostática.

4. Patología benigna

Figura 7. Paciente de 44 años, sexo femenino. La imagen de fusión PET/CT(izquierda) y el corte coronal de PET (derecha) en proyección anteriormuestran todos los órganos en posición anómala, en espejo. El situs inversuscompleto es un defecto congénito poco frecuente, de herencia autosómicarecesiva.


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Figura 8. Paciente de 76 años con linfoma no-Hodgkin en controlpost-quimioterapia. La imagen transaxial de PET-FDG muestra aumento decaptación a nivel superficial en hemicuello izquierdo (lesión benigna) y enadenopatía de hemicuello derecho (lesión maligna). Muchas neoplasiasbenignas de cabeza y cuello son ávidas por el FDG, como por ejemploadenomas pleomorficos con transformación parcial, oncocitomas, tumores deWarthin y schwannomas.


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Figura 9. Paciente de 48 años con diagnóstico de arteritis de Takayasu hace12 años, en empuje agudo de su enfermedad. En la imagen volumétrica dePET-FDG (izquierda) se observa captación en tórax. La imagen transaxial defusión (derecha) demuestra que la zona tiene relación con la aorta y arteriaspulmonares, con un SUV de 9,8. La captación se debe al proceso inflamatoriode las paredes arteriales que caracteriza a la enfermedad.

Bibliografía

1.

Metser U, Even-Sapir E. Increased (18)F-fluorodeoxyglucose uptake in benign,nonphysiologic lesions found on whole-body positron emissiontomography/computed tomography (PET/CT): accumulated data from four yearsof experience with PET/CT. Semin Nucl Med 2007;37:206-22. Volver.

NOTA: Todas las imágenes de este artículo fueron suministradas con la aprobación de

los jefes de servicio de CEMIC, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,Argentina y CDD,

Centro Diagnostico Docente, Caracas, Venezuela.

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons

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