akutes koronarsyndrom: optimierte antiplättchentherapie
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Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar 2010. Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie. PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen [email protected]. Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln. Akutes Koronarsyndrom. ESC Guidelines 2007. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Akutes Koronarsyndrom:
Optimierte Antiplättchentherapie
Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln
Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar 2010
PD Dr. med. Jochen Mü[email protected]
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Akutes Koronarsyndrom
ESC Guidelines 2007
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Thrombozytenaggregation
Bhatt, NEJM 2007; 357: 2078-2081
ASS
GPIIb/IIIa-Antagonisten
Thienopyridine
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Scylla und Charybdis
N Engl J Med 2007; 357: 2078-2081
Die Straße von Messina
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Charybdis in Köln (28.12.09)
W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE
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Charybdis in Köln (28.12.09)W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE
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Charybdis in Köln (28.12.09)
W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE
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Charybdis in Köln (30.12.09)
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Charybdis in Köln (30.12.09)
W.K., männl., geb. 1941: Clopidogrel 150 mg/ Tag
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Charybdis in Köln (2.1.10)W.K., männl., geb. 1941: Starker Thoraxschmerz, kaltschweißig, ST-Hebungen
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Charybdis in Köln (2.1.10)
W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel p.o.
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Charybdis in Köln (2.1.10)W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel 10 mg p.o.
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Charybdis in Köln (9.1.10)
W.K., männl., geb. 1941: Angina pectoris, Prasugrel 10 mg p.o.
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Thrombozytenaggreagtionshemmungbeim ST-Hebungsinfarkt: ASS
BMJ 2002; 324:71-86
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Thienopyridine (P2Y12- Inhibitoren): PCI-Clarity - Clopidogrel
Sabatine et al., JAMA 2005
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Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38
Montalescot et al., Lancet 2009
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Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38
Montalescot et al., Lancet 2009
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GPIIb/IIIa und STEMI (zusätzlich zu den Thienopyridienen)
ON-TIME 2:n=984ST-HebungsinfarktHeparin 5000 IEASS 500 mg i.v.Clopidogrel 600 mg±Tirofiban (25 µg/kg)
29% in Plazebo-Gruppe
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BRAVE-3
Mehilli et al., Circulation 2009
n=800ST-HebungsinfarktHeparin 5000 IE i.v.ASS 500 mg i.v.Clopidogrel 600 mg p.o.±abciximab
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BRAVE-3
Mehilli et al., Circulation 2009
Infarktgröße
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BRAVE-3 – Klinischer Endpunkt
Mehilli et al., Circulation 2009
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NSTEMI/ ACS ohne ST-Hebungen
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ASS – Welche Dosis?
Mehta et al., ESC 2009
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CURE - Studie
Fox et al., Circulation 2004; 110: 1202-1208
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CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel
Mehta et al., ESC 2009
N=25.087UA/NSTEMI 70,8%STEMI 29,2%ASS 75-350 mgClopidogrel 600 mg vs. 300 mgErhaltung 150 mg vs. 75 mgfür 7 Tage, dann alle 75 mg/Tag
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CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel
Mehta et al., ESC 2009
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TRITON- TIMI 38
Wiviott et al., NEJM 2007; 357:2001-2015
n=13.608STEMI 26%UA/ NSTEMI 74%Heparin 66%GPIIb/IIIa 55%Prasugrel vs. Clopidogrel
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TRITON- TIMI 38
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Stent-Thrombose unter Prasugrel
Wiviott S., Lancet 2008;371:1353-63
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PLATO
N Engl J Med 2009; 361: 1045-57
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PLATO
n=18.624UA 16,7%NSTEMI 42,7% STEMI 37,7%PCI 65%Ticagrelor vs. Clopidogrel
N Engl J Med 2009; 361: 1045-57
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Cangrelor – A Champion Lost in Translation?
Kastrati A., N Engl J Med 2009; 361:2382
Das erste i.v. Thienopyridin
ACS
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GPIIb/IIIa bei NSTEMI – ISAR-REACT 2
Ndrepepa et al., Eur Heart J 2008, 29: 455-461
Kastrati et al., JAMA 2006
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GPIIb/IIIa bei NSTEMI – EARLY ACS
Delayed:Ca. 30% Eptifibatide
während PCI
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Zusammenfassung
1. Der Mythos lebt (Scylla und Charybdis)!
2. Bei instabiler AP ohne Koronarintervention: ASS, Clopidogrel für 12 Monate.
3. Bei instabiler AP mit Koronarintervention: ASS, Clopidogrel (600 mg/ 150 mg/ 75 mg) für 12 Monate (Prasugrel).
4. Bei NSTEMI: ASS, Clopidogrel können vorgegeben werden. Dann invasive Diagnostik. Prasugrel (und GPIIb/IIIa- Antagonisten) während PCI und bei Hochrisiko (Ticagrelor in Zukunft?).
5. Wenn keine orale Einnahme möglich: GPIIb/IIIa- Antagonisten (nur bei Intervention) (Cangrelor in Zukunft?).
6. Bei STEMI mit Intervention: ASS, Clopidogrel/ Prasugrel.
7. Prasugrel: Patient im HK-Labor ohne Vorbehandlung mit Clopidogrel oder mit hohem Risiko für Stent- Thrombose (bekannte Clopidogrel-Resistenz).
8. GPIIb/IIIa-RA: i.v. Gabe, unmittelbar vor Intervention, Bail-Out-Therapie.
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Thrombozytenaggregationshemmung
Aktivierte ThrombozytenASS
GPIIb/IIIa- RAAbciximabTirofibanEptifibatide
ThienopyridineClopidogrelPrasugrelCangrelor (i.v.)Ticagrelor