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Akute Koronarsyndrome

2016

H. Neuser Klinik für Innere Medizin II

HELIOS Vogtlandklinikum Plauen

23. Vogtländischer Schwesterntag

Schöneck, 9. November 2016

1 Dr. Hans Neuser • Klinik für Innere Medizin II • HELIOS Vogtlandklinikum Plauen • [email protected] • Hotline: 03741 – 49 49 49

Akutes Koronarsyndrom (ACS) in Deutschland

40%

40%

20%

STEMI

NSTEMI

UA

Ca. 400.000

Krankenhaus-

aufnahmen

pro Jahr

wegen ACS

Etwa 300.000 Herzinfarkte pro Jahr*

* Schwankende Zahlenangaben, z.B.:

- 280.000 laut Hamm CW. Z Kardiol 2004; 93: 324–341

- ca. 211.000 vollstationäre Herzinfarkte in 2008, Herzbericht 2009

Zeymer U. et al. Kardiologe 2010; 4: 231–235

mailto:[email protected]




Akutes Koronarsyndrom (ACS)

• Definition/ Pathophysiologie

• Häufigkeit

• Prognose

• Differentialdiagnose

• Diagnostische Maßnahmen

• Stellenwert der Akutintervention

• Akutmedikation

• Logistik





Europäische Leitlinien 2012-2015





Akutes Koronarsyndrom: „klassische“ Definition

• Instabile Angina pectoris

- Anhaltende AP in Ruhe, > 20 Minuten Dauer

- Neu auftretende AP, de novo-AP, schwere Angina pectoris

- Kürzliche Destabilisierung einer stabilen AP

- Angina pectoris nach Myokardinfarkt

• Myokardinfarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI)

• ST-Hebungs-Infarkt (STEMI)

• (Kammerflimmern)

• plötzlicher Herztod





Kriterien für einen akuten Myokardinfarkt

Kinetik der herzmuskelspezifischen

Biomarker +

Ischämie-Symptome

ST-/T-Streckenveränderungen oder

neuer LSB

Pathologische Q-Zacken

Neue Wandbewegungsstörungen

oder Verlust von vitalem Myokard

Intrakoronarer Thrombus

- Cave: EKG-Veränderungen

LSB

„Schrittmacher-EKG“

Strikt posteriorer Infarkt

Eur Heart J (2012)33: 2569-2619





Myokardinfarkt: Universal-Definition

• Typ 1 Spontaner Infarkt

- Spontane Plaqueruptur mit Erosion, Fissur, Dissektion, Ulceration etc. mit/ohne Stenosierung

• Typ 2 Mismatch O2-Bedarf/Angebot

- Spasmus, Embolie, Anämie, Hypotonie, LV-Hypertrophie, respir. Insuffizienz, Brady/Tachykardie

• Typ 3 Plötzlicher „Herz“-Tod

- Ohne verfügbare Biomarker

• Typ 4 in Zusammenhang mit einer koronaren Intervention (PVI)

a)mit Kinetik der Biomarker (5fach gegenüber URL)

b)Stentthrombose

• Typ 5 nach aortokoronarer Bypass-Operation

- mit Kinetik der Biomarker (10fach gegenüber URL)





Akutes Koronarsyndrom: Pathophysiologie

Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372.

Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(Suppl 1): 1–6

Vulnerabler Plaque:

lipidreicher Kern

zahlreiche inflammatorische Zellen

dünne fibröse Kappe

Chronischer multifokaler immuno-inflammatorischer

fibroproliferativer Prozess der mittleren und größeren Gefäße

Ruptur

Erosion

thrombotische Formation am offenliegenden Lipidkern

Vasospasmen





Atherothrombose

Bedeutung der Thrombozyten und des Fibrinogen

Aktivierte

Thrombozyten

Adhäsion

Aktivierung

Aggregation

Plaque-

ruptur

Fibrinogen

Thrombozyten

TxA2 = Thromboxan A2

ADP = Adenosindiphosphat

.

1

2

3

TxA2

ADP

Cannon CP et al. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001; 1232–1263





Akutes Koronarsyndrom

Differentaldiagnose

Lungenembolie

Perikarditis/Myokarditis

Hypertensive Herzkrankheit

Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie

Kardiomyopathie (incl. Takotsubo-Kardiomyopathie)

Aortenstenose

Aortendissektion,Aortenisthmusstenose

(Pleuro-)Pneumonie

Pneumothorax

BWS-Syndom, vertebragene Symptomatik

Ösophagitis, Ulcusleiden, Pankreatitis

….

• Klinisches Bild

• 12-Kanal-EKG

- ev. V7-9, V3R, V4R

• Troponin

• Echokardiographie

• Rö-Thorax

• CT-Thorax

• Endoskopie





Akutes Koronarsyndrom: Biomarker





Troponin-Erhöhung

• Akutes Koronarsyndrom

• Schwere Herzinsuffizienz

• Aortendissektion, Aortenklappenerkrankung, HOCM

• Herzkontusion, Kardioversion, Ablation, Schrittmacherplatzierung

• Entzündliche Erkrankungen, Myokarditis, Endokarditis

• Hypertensive Krise

• Brady-/Tachyarrhythmie

• Lungenembolie, schwere pulmonale Hypertension

• Hypothyreose

• Takotsubo-Kardiomyopathie

• Niereninsuffizienz

• Akute neurologische Erkrankungen (Insult, SAB)

• Myokardiale Speicherkrankheiten (Amyloidose, Hämochromatose, Sklerodermie, Sarkoidose, u.a.)

• Zytostatika, Schlangengifte

• Verbrennungen, Rabdomyolyse





Im Zweifel: weitere Diagnostik

• Echokardiographie

• Kardio-MRT

• Streß-Test (konventionell, Streß-Echo, Streß-MRT)

• Rö-Thorax

• Endoskopie oberer Verdauungstrakt

• Skelettröntgen





GRACE ACS Risk Calculator 2,0

www.gracescore.org/WebSite

Akutes Koronarsyndrom: Risikobestimmung




http://www.gracescore.org/WebSite


CRUSADE Blutungsrisiko

www.crusadebleedingscore.org





ESC-Empfehlungen

Akutes Koronarsyndrom:

instabile Angina pectoris

EKG

ST-Strecken- hebung

ST-Strecken- Senkung

T-Wellen- Inversion

Normalbefund

Myokardinfarkt Troponin-Test

einmal positiv zweimal negativ

weitere Risikoabschätzung hohes Risiko

Diabetes mellitus frühere PCI/ACB-OP LVEF < 40% Früherer Infarkt EKG-Dynamik Niereninsuffizienz

invasive Diagnostik, ggf. PCI

PTCA Lyse





Therapie des akuten Koronarsyndroms

• Thrombozytenhemmer

• Antikoagulantien

• (Antiischämische Substanzen)

• Interventionelle Therapie

• Langzeit-Management

- Lebensstil, Risikofaktoren





NSTEMI: Nutzen von Clopidogrel





CABG = koronare Bypassoperation; KV = kardiovaskulär; MI = Myokardinfarkt TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction

Prasugrel

Clopidogrel

TRITON-TIMI 38:

Daten der wichtigsten Studienendpunkte (alle ACS-Patienten)

Wiviott S. D. et al. New Engl J Med 2007;357:2001-2015

5

10

15

0 0 30 60 90 180 270 360 450

Tage nach der Randomisierung

En

dp

un

kt

(in

%)

120

1,8

(111)

2,4

(146)

nicht CABG-assoziierte

schwere Blutungen nach

TIMI

kardiovaskulär bedingter

Tod, Myokardinfarkt,

Schlaganfall

p = 0,03

p < 0,001 ↓138 Ereignisse

↑ 35 Ereignisse

12,1

(781)

9,9

(643)

Prasugrel

Clopidogrel





Ticagrelor: Reduktion der Myokardinfarkte und der kardiovaskulären Mortalität

Wallentin L et al. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57

Tage nach Randomisierung

0 60 120 180 240 300 360

6

5

4

3

2

1

0

7

Gesam

tinzid

enz (

%)

Clopidogrel

Ticagrelor

5,8%

6,9%

HR 0,84 (95% CI 0,75–0,95), p=0,005

0 60 120 180 240 300 360

6

4

3

2

1

0

Clopidogrel

Ticagrelor

4,0%

5,1%

HR 0,79 (95% CI 0,69–0,91), p=0,001

7

5

Tage nach Randomisierung

Myokardinfarkt Kardiovaskuläre Mortalität

Anzahl Patienten

Ticagrelor

9291

9333

8560

8678

8405

8520

8177 6703

6796

5136

5210

4109

4191 8279

9291

9333

8865

8294

8780

8822

8589 7079

7119

5441

5482

4364

4419 8626

Clopidogrel

Ge

sa

mtin

zid

en

z (

%)





Plättchenhemmung bei NSTEMI/STEMI

STEMI:





Ticagrelor vor oder während der PCI?

• ATLANTIC

• 909/953 STEMI-Pat.

• 180mg Ticagrelor unmittelbar oder

im HKL

• keine signifikanten Unterschiede!

- außer: Stentthrombose

• (Zeitdifferenz nur 31 Minuten)

Montalescot G N Engl J Med 2014; 371:1016-1027 September 11; 2014





Antithrombotische Therapie





Antikoagulantien bei akutem Koronarsyndrom

Petersen J. JAMA 2004;292:89-96





Empfehlungen zur Antikoagulation 2014





Radialer Zugangsweg

• geringere Blutungsrate, ev. geringere Mortalität

• MACE (außerhalb Blutungsrate) nicht erhöht





Myokardinfarkt

GPIIB/IIIA-Inhibitoren

• Abciximab (Reopro®)

- rasch verfügbare Wirkung!

- 60%ige Risikoreduktion

• Tirofiban (Aggrastat®)

• Eptifibatide (Integrilin®)





Indikationen für GPIIB/IIIA-Rezeptorinhibitoren





ACS: wer soll koronarangiographiert werden?

De Ferrari G met al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;3:37–45

< 2h

<24h

< 72h





ESC-Empfehlungen

Akutes Koronarsyndrom:

instabile Angina pectoris

EKG

ST-Strecken- hebung

ST-Strecken- Senkung

T-Wellen- Inversion

Normalbefund

Myokardinfarkt Troponin-Test

einmal positiv zweimal negativ

weitere Risikoabschätzung hohes Risiko

Diabetes mellitus frühere PCI/ACB-OP Niereninsuffizienz

invasive Diagnostik, ggf. PCI

PTCA Lyse





Klinische Charakteristika: EKG





Infarktgröße/Gefäßverschlußdauer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0.5 1 2 3 4 5

Verschlußdauer (Stunden)

→ Infarktbeginn: 15-30 min nach (komplettem Gefäßverschluss)

Infarktareal in %

nach: Hugenholtz PG, Schaper W: Tex Heart Inst J (1986)





Hinterwand-Infarkt

Verschluss der rechten Kranzarterie





Strategien zur Revaskularisation

• Lyse vor Ort (+ Zusatzmedikation)

• Transport in das nächste KH

- Lyse im KH

- Weitertransport, falls keine PCI-Möglichkeit

• Direkttransport zur Akut-PCI





Grenzen der Thrombolysetherapie

• 50% effektive Reperfusion

• 15-25% der Gefäße bleiben verschlossen

• 25% frühe Reokklusionen

• Blutungskomplikationen (1-1,5% Insulte)

• Selektion der Patienten: 2/3 ungeeignet!

• Intervall Schmerzbeginn-Therapiebeginn oft lange

• Kontraindikationen:

ABSOLUT

- hämorrhagischer Insult

- ischämischer Insult innerhalb von 6 Monaten

- Neoplasie oder relevante andere ZNS-Schädigung

- Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb von 3 Wochen

- Magen-Darm-Blutung innerhalb eines Monats

- Blutungsdiathese

- dissez. Aortenaneurysma

RELATIV

- TIA innerhalb von 6 Monaten

- Dicumarol-Therapie

- Schwangerschaft/Postpartalperiode

- traumatische Reanimation

- nicht-komprimierbare Gefäßpunktion

- exzessive Hypertonie (>180mmHg)

- fortgeschrittene Lebererkrankung

- infektive Endokarditis

- aktives peptisches Ulcus

ESC Guidelines 2003,EurHJ (2003) 24, 28-66





Akut-PTCA bei akutem Myokardinfarkt

• nur sehr wenige Kontraindikationen

• Sicherung der Diagnose

• exakte Kenntnis des Koronarbefundes

• hohe Erfolgsquote (ca.90%)

• unmittelbare Erfolgskontrolle

• Prognoseabschätzung

• Mortalitätsreduktion

• Verbesserung des infarktfreien Überlebens

• Zeitverlust bis Beginn der

Katheterunter-suchung

(Transport)

• Organisationsaufwand

In D ca. 1000 Krankenhäuser mit Infarktpatienten, davon ca. 20% mit Katheterlabor





Myokardinfarkt:

Technik der primären PTCA

3. Aufblasen des

Ballons

1. Plazieren des

Drahtes

2. Plazieren des

Ballons

4. Ergebnis nach

Dilatation

5.Plazieren des

Stents

6.Stententfaltung

7.Gefäß nach PTCA





HW-Infarkt: Koronarangiographie

Ballondilatation

Stentplatzierung Endresultat





ST-Hebungsinfarkt: die Uhr läuft!





Logistik: Prognose und Symptom-Ballon-Intervall

0

5

10

15

20

25

30

35

105 vs. 90 120 vs. 90 135 vs. 90 150 vs. 90

zusätzliche KH-Tote/1000 Behandlungsfälle

Zeit bis zur ersten Balloninsufflation

• die Sterblichkeit verringert sich um

6,3/1000 Pat. pro 15 Minuten

Zeitgewinn

Time is money

myocardium + life!

x

Mod.nach McNamara RL, J Am Coll Cardiol 2006;47:2180-6





Strategien zur schnellstmöglichen PCI

• Korrekte Erkennung der klinischen Symptomatik

• Diagnostik vor Ort (möglichst 12-Kanal-EKG, evt. Telemetrie)

• Alarmierung des Katheterpersonals (HKL ist vorbereitet!)

• Kontinuierliche Ansprechbarkeit eines Kardiologen

• HERZ-HANDY PLAUEN: 03741-49 49 49

• Umgehung der Nicht-Interventions-Klinik

• Umgehung der Notaufnahme oder

• rasche Passage der Rettungsstelle (EKG, nur orientierender Status, kein Warten auf Laborwerte)





30-40 min zur PCI

●

● ●

● ●

●

● ●

●

●

●

●

●

● ●

●

●

●

● ●

●

●

●

●

● ●

●

● ●

●

●

● ●

●

●





PTCA im kardiogenen Schock

• keine Prognoseverbesserung mit

Lysetherapie

• frühzeitige Intervention wichtig

• eventuell Einsatz der IABP

• hohe Mortalität bei mißlungener PTCA!

Krankenhausmortalität (in %)

Shock Trial Registry Webb et al 2001, AmHeart J 141:964





Akutes Koronarsyndrom: Langzeitbehandlung

• Lebensstiländerung

- Raucherentwöhnung, körperliche Aktivität,Ernährungsumstellung,

Gewichtsreduktion,RR-Kontrolle, Diabetes-Einstellung

• Cholesterinsenkung

• ß-Blockade, falls keine Kontraindikationen

• ACE-Hemmer bei eingeschränkter LV-Funktion, Diabetes mellitus,

Hypertonie und Niereninsuffizienz

• AT1-Blocker bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit

• Aldosteronantagonisten bei LVEF < 40% nach Myokardinfarkt





Kombination Plättchenhemmer - Falithrom





Akutes Koronarsyndrom

Zusammenfassung- Empfehlungen

• Initiale Einschätzung des klinischen Bildes in Verbindung mit einem 12-Kanal-EKG

• NSTEMI: Gabe von Heparin/LMWH, ASS und Clopidogrel/Prasugrel (frühzeitig); keine GPIIB/IIIA-Inhibitoren vor Ort; keine Lysetherapie

• NSTEMI: in Abhängigkeit vom Risikoprofil frühzeitige Koronarangiographie (< 72h) anstreben

• STEMI: raschest mögliche Revaskularisation

- PCI, wenn innerhalb von 90 Minuten realisierbar

- PCI auch wenn Verlegung aus einem anderen KH innerhalb von 90 min möglich

- PCI bei kardiogenem Schock, als „rescue“-PCI vorteilhaft

- Lysetherapie akzeptabel innerhalb der ersten Stunde nach Beginn der Symptomatik und Fehlen von Kontraindikationen

- Unfraktioniertes Heparin (i.v.) oder LMWH möglich

- Kombinationsbehandlung (facilitated PCI) nur in Ausnahmefällen

• Logistik optimieren! Optimale Rettungskette organisieren!




Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Herz-Handy Plauen 03741- 49 49 49

Back up

Herz-Handy Plauen 03741- 49 49 49


Scores und Risikostratifikation

• Euro-Score II (logistischer

EuroScore)

- OP-assoziierte Mortalität

• STS-Score

- In-Hospital- und 30-Tage-Mortalität

für CABG und/oder Klappen-OP

• SYNTAX-Score

- Vorhersagbarkeit von MACCE in

Abhängigkeit vom Koronarstatus

• Syntax-II-Score

- 4-Jahres-Mortalitätk





PTCA versus Lyse bei akutem Myokardinfarkt

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

In-Hospital-

Mortalität

Mortalität "not low

risk"

Reinfarkt/Tod intracran.Blutung

Lyse

PCIp = 0,06

p = 0,01

p = 0,02

p = 0,05

p = 0,06

p = 0,01

p = 0,02

p = 0,06

p = 0,01

p = 0,06

p = 0,01

p = 0,02

p = 0,06

p = 0,01

p = 0,05

p = 0,02

p = 0,06

p = 0,01

p = 0,05

p = 0,02

p = 0,06

p = 0,01

Grines C, NEJM 1993 (328): 673-9





„facilitated PCI“

• Möglicher Nutzen:

- frühere Reperfusion

- geringerer Myokardschaden

- stabiler Status des Patienten (während Transport)

- offenes Gefäß → leichtere Drahtpassage

- geringere Thrombuslast, besserer TIMI-Grad

• Medikamente:

- Thrombolytika (TL)

- GP IIB/IIIA-Inhibitoren (GPI)

- Kombination (GPI + ½ Dosis TL)





ASSENT 4 PCI Studie: Tenecteplase vor PTCA?

• 1667 Pat.mit STEMI

• Tenecteplase + PCI vs. PCI allein

• Intervall: Symptom-Lyse: 153 min

• Intervall Lyse- PCI: 104 min

0 5 10 15 20 25

Hospitalmortalität

Insult

90-Tage-Mortalität

Tod/Schock/Herzinsuff.

< 90 Tage

Tenecteplase+PCI PCI allein

Assent-4PCI Investigators: Lancet 2006:367:569-78

p = 0,01

p < 0,0001

n.s.

p = 0,0045

%





Facilitated PCI

• Gründe für Ineffektivität

- unzureichende Begleittherapie (CLO)

- Einschluss später Infarkte (> 3h)

- kurzes Intervall Lyse – PCI (?)

- Verschlechterung der Prognose bei kleineren Infarkten durch vergleichsweise hohes Blutungsrisiko

• Verbleibende Einsatzmöglichkeiten (IIB-Indikation ACC/AHA)

- Patienten mit hohem Risiko

- Infarktbeginn < 3h

- PCI nicht innerhalb von 90 min

- geringes Blutungsrisiko

- keine ausschließliche Lyse, sondern Kombination GPI + Thrombolytikum





Qualitätsdaten HELIOS Vogtlandklinikum Plauen

Sterblichkeit von Infarktpatienten während der Krankenhausbehandlung

Schuler E. HELIOS Qualitätsroutinedaten 2010, pers. Mitteilung





PRAMI-Studie

ACS – komplette Revaskularisation?

• ST-Hebungsinfarkt

• Mehrere interventionsbedürftige Stenosen

• Vergleich: nur culprit lesion vs. komplette Revaskularisation

Wald DS et al N Engl J Med 2013; 369:1115-23





ACS-PCI: komplette Revaskularisation (II)

• Analyse von 3984 STEMI-Patienten

• 8 Zentren in London

• 3429 Pat.: nur culprit lesion

• 555 Pat.: komplette Revask.

Iqbal B et al.: Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; online 4. November 2014

• CULPRIT Studie, n = 296

• Culprit lesion vs. komplette

Revaskularisation im KH-Aufenthalt

ESC 2014 Barcelona





0 1 2 3 4 5

Time (months)

0

4

8

12

16

20

% P

atie

nts

CONS

INV

O.R 0.78

95% CI (0.62, 0.97)

p=0.025

19.4%

15.9%

Tod, Myokardinfarkt u. Rehospitalisierung wegen ACS nach 6 Monaten

TACTICS-TIMI 18:

Frühe Intervention bei akutem Koronarsyndrom ?

• Instabile AP/non-Q-Infarkt

- Trop +

- EKG-Dynamik

• ASS/Heparin

• frühzeitige Coro/PTCA

• Tirofiban vs. Placebo

(Standarddosierung)

AHA 2000, New Orleans

►►► Empfehlung:

INTERVENTION BEI N-STEMI < 72h, möglichst < 24h





ACS ohne STEMI: Kriterien für eine frühe Intervention

• Frühe PCI

seltener ACS-Rezidiv (-41%)

kürzer KH-Aufenthalt (-28%)

weniger MACE (-38% in 6

Monaten; TIMACS-Studie)

geringere Differenz bei

niedrigem Risiko (GRACE-

Score <140)





Späte Revaskularisation

• Nach Lyse-Therapie

- Zeitintervall 3-24h:

• Nach symptomarmem Verlauf

- 12-48h nach Ereignis: Benefit gegeben

- Später: Nutzen nur bei erneuter Angina, Ischämienachweis,

Vitalitätsnachweis (bei ca. 80% post-MI; STICH-Trial)

- großes Territorium „at risk“





Cumulative Incidence of the Primary Efficacy End Point.

Mega JL et al. N Engl J Med 2012;366:9-19

Mega JL et al. N Engl J Med 366(1):9-19 January 5, 2012

ATLAS ACS 2–TIMI 51

Rivaroxaban nach akutem Koronarsyndrom







RRR: -20%

p = 0,007

p = n.s.

RRR: -45%

p = 0,002

RRR: -12%

p = n.s.





OnTime-2-Studie:

Tirofiban bei ST-Hebungs-Infarkt

0 10 20 30

Mortalität 1 Jahr

Re-Infarkt

Notfall-ACB

Insult

Thrombose

Blutung major

Blutung minor

Placebo Tirofiban vor PCI

%

Behandlungsstrategien

Placebo

vs.

Tirofiban-Bolus 25µg/kg +

Tirofiban-Infusion 15µg/kg/min

Clopidogrel 600mg

ASS

Unfrakt. Heparin

Hamm Ch., ACC 2008

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.





Risks of the Primary Efficacy End Point, According to Major Subgroup.









Cumulative Incidence of Efficacy End Points, According to Rivaroxaban Dose.









ACS = akutes Koronarsyndrom; ARR = absolute Risikoreduktion; KV = kardiovaskulär; HR = Hazard Ratio; MI = Myokardinfarkt NNT = Number Needed to Treat (benötigte Zahl Behandelter)

10

15

Tage

0

5

0 30 60 90 180 270 360 450

Prasugrel

Clopidogrel

Intent-to-treat-Kollektiv: n = 13 608;

Nachbeobachtung nicht möglich: n = 14 (0,1 %)

HR 0,81

(0,73–0,90)

p < 0,001

ARR = 2,2

NNT = 46

12,1

(n = 781)

9,9

(n = 643)

HR 0,77

(0,67–0,88)

p < 0,001

HR 0,80

(0,71–0,90)

p < 0,001

Kard

iovasku

lär

bed

ing

ter

To

d/

MI/

Sch

lag

an

fäll

e (

in %

)


TRITON-TIMI 38: Primärer Endpunkt im gesamten ACS-Kollektiv





TRITON-TIMI 38: klinischer Netto-Nutzen von Prasugrel vs. Clopidogrel: Myokardinfarkte und nicht CABG-assoziierte schwere Blutungen (TIMI-Kriterien)

Myokard-

infarkt

schwere

Blutungen

nach TIMI

(nicht CABG-

assoziiert)

Ereignisse pro 1 000 Patienten, die mit Prasugrel

bzw. Clopidogrel behandelt werden

CABG = aortokoronarer Venenbypass (auch: ACVB); MI = Myokardinfarkt TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction

+6

-23

Zah

l d

er

Ere

ign

isse






Intervention bei stabiler Angina pectoris

• ESC Guidelines Myoc

• ardial revascularisation 2014 Eur H J





Akuttherapie des NSTEMI -1-

• unfraktioniertes Heparin

- signifikante Risikoreduktion, insbesondere in Kombination mit ASS oder GPIIB/IIIA

• niedermolekulares Heparin

- Enoxaparin am besten untersucht

- in mehreren Studien günstiger als UFH

- erhöhtes Blutungsrisiko

• ASS

- eindeutige Datenlage; 100mg als ausreichende Dosis,evt. i.v. oder sublinguale Gabe

• Clopidogrel

- signifikante Risikoreduktion

- loading dose 600mg, da schnellere Plättchenhemmung

- erhöhtes Blutungsrisiko

- unsichere Datenlage bei Triple-Therapie (+ GP IIB/IIIA-Ihibitoren)

- PRASUGREL: weniger ischämische Ereignisse, mehr Blutungen *

- TICAGRELOR: ähnliche Ergebnisse wie Prasugrel, keine erhöhten Blutungsraten

* Wiviott St., NEJM 2007;357: 2001-15:





Akuttherapie des NSTEMI -2-

• ß-Blocker (Kontraindikationen beachten)

• Nitrate (symptomatische Indikation; keine Evidenz)

• Ca-Antagonisten:

- Nifedipin kontraindiziert!

• Fondaparinux (ARIXTRA®; Faktor Xa-Inhibitor)*

- günstiges Profil bzgl. Blutungsrisiko, cave: Niereninsuffizienz

• Bivalirudin (ANGIOX®; direkter Thrombininhibitor)*

- günstige Daten bei frühzeitiger invasiver Strategie

- als Alternative zu GPIIB/IIIA-Inhibitoren, aber keine Risikoreduktion

• GP IIB/IIIA-Inhibitoren

- bei erhöhtem Risiko (positives Troponin, Diabetes mellitus) erwägen

- in Abhängigkeit vom aktuellen Koronarstatus

bedingt empfehlenswert:

* ESC Guidelines 2007





Duale Plättchenhemmung+Fibrinolyse bei STEMI-Patienten

CLARITY-TIMI 28 Trial

0

10

20

30

40

50

60

prim.Endpunkt TIMI O/I 30d MACE große Blutung

CLOPIDOGREL Placebo

• n= 216/3491 aus der CLARITY-Studie

• Clopidogrel vs. Placebo

• alle: Fibrinolyse, ASS,Heparin

• Endpunkt:

Infarktarterie nicht eröffnet (TIMI I/II)

Tod

Reinfarkt vor Angiographie





Lysetherapie bei Myokardinfarkt

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TIMI o-1 TIMI 2 TIMI 3

Mortalität (%)

Frühergebnisse nach

Thrombolysetherapie

Gusto-1-Studie; NEJM 1993

30

35

40

45

50

55

60

65

TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

Spätergebnisse nach

Thrombolysetherapie TEAM 3-Studie, Anderson, 1993

EF (%)





GPIIB/IIIA: der ideale Zeitpunkt?

FINESSE-Studie

0 10 20 30 40Blu

tungen

Schock

Letal

ität

komb.E

ndpunkt*

TIMI I

I vor P

CI

TIMI I

II vor P

CI

PCI+Reopro HKL PCI+Reopro RST F-PCI (TL+Reopro)

*Komb. Endpunkt: Tod,Herzinsuffizienz,

VF, Schock < 90 Tagen

%

Die Vorbehandlung mit Reopro (außerhalb des Katheterlabors)

führt nicht zu einem besseren Outcome für den Patienten

Ellis S., ESC Vienna; Sept 03 2007





Lyse vs. PTCA:

DANAMI-II-Studie

• randomisierter Vergleich Lyse/PTCA auch bei längeren Transportzeiten

• 5 PTCA-Zentren/ 24 Zuweiser-Kliniken (62 % der Bevölkerung)

• Entfernung bis 150km (m: 50km); 559 Transporte

• AMI mit ST-Hebungen < 12 h (ohne Schocksymptomatik)

• vorzeitiger Abbruch bei eindeutigem Ergebnis

• Zeitintervall Schmerzbeginn-stat. Aufnahme: 2 Stunden (!)

• door-to-needle-time bei Lysetherapie: 45 min (Σ 165 min)

• Zeitintervall Schmerzbeginn- 1. Balloninsufflation: 210-220 min (door-to-ballon-

time: 35 min bei telefonischer Voranmeldung) » PTCA verzögerte die

Therapie um 1 Stunde

Andersen, ACC 2002





Lyse vs. PTCA:

DANAMI-II-Studie

Andersen, ACC 2002

• Ereignisse während des Transportes

- Vorhofflimmern 2,5%

- ventr. Tachykardie 0,2%

- Kammerflimmern 1,4%

- AV-Block 2-3° 2,3%

- Intubation 0

- Tod 0

0 5 10 15 20

Tod

Reinfarkt

Insult

komb.Endpunkt

PTCA

Lyse

p<0,25

p<0,0001

p<0,15

p<0,0003





Thrombolyse und/oder PTCA ?

PRAGUE-Studie

23

14 15

1087

0

5

10

15

20

25

30

Mortalität Tod, Reinfarkt oder

Schlaganfall

konventionelle Lyse am Heimat-Krankenhaus

%

erst Lyse, dann Verlegung zur PTCA

sofortige Verlegung in das PCI-Zentrum

Widimsky, EHJ 2000





Akuter Myokardinfarkt

Zeitverlust und Sterblichkeit

• Einhaltung des Zeitfensters bei

Lyse wichtig

• therapeutischer Nutzen der PTCA

auch nach 12 h

0

5

10

15

20

25

0-1h 1-2h 2-3h 3-6h 6-12h 12-24h

PTCA Lyse

MITRA und MIR-Register, AHA 1999





Prähospitale Verzögerung

Entscheidungszeit

Verzögerungszeit durch Kontakt mit HA

Transportzeit

Hospitalzeit door to balloon

Zeitverzögerung bis zur Behandlung

Prähospitalzeit

PHZ in Deutschland aktuell bei 192 Minuten!





PTCA nach Versagen der Lyse-Therapie:

RESCUE-Studie

• Patienten mit frischem

Herzinfarkt (VW) und

weiterbestehenden

Infarktzeichen im EKG (ST-

Hebungen)

• max. 8h nach Schmerzbeginn

• positive Effekte durch PTCA?

Ellis, Circulation 1994

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

offenes Gefäß

Ventrikelfunktion

Tod, schwere

Herzinsuffizienz

PTCA





Myokardinfarkt:

Technik der primären PTCA

• Zugang in der Regel transfemoral (bei ungünstiger Gefäßanatomie brachial;

bei laufender Antikoagulation auch transradial)

• 6F-Schleuse (geeignet für Führungskatheter)

• zunächst Darstellung der vermeintlich intakten Kranzarterie (z.B. LCA bei

HW-Infarkt)

• Komplettierung der gesamten Gefäßanatomie !

• keine Lävokardiographie (Alternative: Echokardiogramm)

• ausreichende Analgesie, b.Bedarf Sedierung

• rechtzeitige Katecholamingabe

• (bei rechtsventrikulären Infarkten Flüssigkeit)

• Entscheidung über med. Begleittherapie





Myokardinfarkt:

Stenting/GPIIB-IIIA oder Thrombolyse?

14,3

19,4

0

5

10

15

20

25

Stenting+Abciximab Alteplase

8,5

23,2

0

5

10

15

20

25

Stenting+AbciximabAlteplase

Infarktgröße nach 10 Tagen (in%) Tod, Myokardinfarkt, Insult in 6 Monaten (%)

Schömig, STOP-AMI-Studie, NEJM 2000

n=114

Aufnahmekriterium: Infarktereignis < 12 Stunden

intravenöse Alteplase vs. PTCA/Stent/Abciximab





Rescue-PCI nach erfolgloser Lyse

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

Outcome Rescue PCI Conservative

Treatment

RR (95% CI) P

Mortality, %

(n)

7.3

(454)

10.4

(457)

0.69

(0.46–1.05)

.09

HF, %

(n)

12.7

(424)

17.8

(427)

0.73

(0.54–1.00)

.05

Reinfarction,

% (n)

6.1

(346)

10.7

(354)

0.58

(0.35–0.97)

.04

Stroke, % (n) 3.4

(297)

0.7

(295)

4.98

(1.10–22.48)

.04

Minor bleeding,

% (n)

16.6

(313)

3.6

(307)

4.58

(2.46–8.55)

<.001

In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of

all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with

a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)





Facilitated PCI: Metaanalysen

0 20 40 60 80 100

TIMI III Fluss

TIMI III nach PCI

Letalität

Reinfarkt

TVR

schwere Blutungen

facilitated PCI PCI

ca. 4500 Patienten: 9 x GPI

6x Thrombolytika

2x Kombination

→ Nach Thrombolyse höhere Raten an Insult, Reinfarkt,

erneuter Intervention und Gesamtmortalität

Keeley EC, Lancet 2006;367:579-88





62

Sx onset

1st Medical

contact

61

1 Hour 2 Hours n=1892

29

Randomize IVRS

9

Rx TNK

31 86

Sx onset

Rx PPCI

100

min

178 min

STREAM: MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min)

1st Medical

contact

78 min

difference Randomize IVRS





STREAM TIMI FLOW RATES

TIMI before PCI TIMI after PCI

P<0.001 P=0.41





STREAM PRIMARY ENDPOINT

TNK 12.4%

PPCI 14.3%

TNK vs PPCI

Relative Risk 0.86, 95%CI (0.68-1.09)

p=0.24

Dth

/Sh

ock

/CH

F/R

eM

I (%

)

The 95% CI of the observed incidence in the

pharmaco-invasive arm would exclude a 9%

relative excess compared with PPCI




akute koronarsyndrome 2016 - paracelsus-kliniken.de · • typ 1 spontaner infarkt - spontane...

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