akut bÖbrek yetmezlİĞİfile.lookus.net/millipediatri/sunumlar/2016/201610.pdf · nefrotoksik...
TRANSCRIPT
AKUT BÖBREK HASARININ YÖNETİMİ
22.12.2018 1Dr. Ayşe Balat
Dr. Ayşe Balat
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji & Romatoloji Bilim Dalı
60. Türkiye Milli Pediatri Kongresi9-13 Kasım 2016, Antalya
Akış Şeması Tanım ve Tanıda Zorluklar
Epidemiyoloji
Etyoloji
Fizik Muayene, Laboratuar
Tedavi
- Önleme
- Sıvı Tedavisi
- Elektrolit Tedavisi
- Farmakolojik Tedavi
- Renal Replasman Tedavisi
- Beslenme
- Prognoz
Sonuç22.12.2018 Dr. Ayşe Balat
Akut Böbrek Hasarı (ABH)
Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıyla birlikte
sıvı-elektrolit dengesinin sağlanamaması,
kanda kreatinin (Kr) ve azotlu atık ürünlerin artması ile karakterize bir tablodur
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 3
GFH’nın düşmesi
Oligüri
Nonoligürik ABH !!!Aminoglikozid nefrotoksisitesi
İdrar volümü infantlarda 0,5-1 ml/kg/saat, daha büyüklerde ise 500 ml/1,73 m2/gün olmasıdır ( çocuklarda < 400 ml/m2/gün)
Kreatinin artışı ABH tanısı için yeterli midir?
Kreatinin, böbrek fonksiyon bozukluğunun “geç”göstergesidir
*”ABH tanısı için serum kreatinin değerini kullanmak akut miyokard infarktüsü veya akut nörolojik strok geçiren bir hastaya müdahele için 2-3 gün beklemeye eşdeğerdir”
*Devarajan P. Semin Nephrol 2008
Yeni belirteçlere ihtiyaç var!
Kreatinin ilişkili sorunlar-1
Bu formül ile pozitif sıvı dengesinde olan bir hastanın gerçek serum Kr değerinin övolemik durumda ne kadar
olduğu tahmin edilmeye çalışılmaktadır.
Kas kitlesiGFH’nın akut düşüşü (tübüler Kr sekresyonunda artma)
Volüm yüklenmesi (yalancı düşüklük)
Düzeltilmiş Serum Kreatinin
Ölçülen serum Kr X [1+ ( Yoğun bakım başvurusundaki sıvı dengesi (L)/ *Total vücut suyu)]
(*yenidoğanlarda “VA x 0.8”, büyük çocuklarda ise “VA x 0.6”)
Kreatinin ilişkili sorunlar-2
Bazal kreatinin değeri bilinmiyorsa?
Tahmini GFH = 0.413 mg/dL x [ Boy (cm) / Serum Kr (mg/dL)]
Schwartz GJ ve ark. J Am Soc Nephrol 2009
RIFLE-AKIN- pRIFLE-KDIGO
2004-RIFLE, 2007 yılında AKIN (Acute Kidney Injury Network),
Takiben pediatrik RIFLE ( Risk, Injury, Failure, Loss, ESKD) kriterleri belirlendi.
AKIN, serum Kr değerindeki yükseliş ve idrar çıkışına göre evrelendirme yaparken,
RIFLE kriterleri ek olarak GFH’nı da dikkate aldı
Erken tanı
Tablo 1. AKIN, RIFLE ve pediatrik RIFLE kriterlerinin karşılaştırılması *AKIN **RIFLE Kriterleri Pediyatrik modifiye RIFLE Kriterleri
Evre
Kriter Sınıf Kriter Sınıf Kriter
1 Serum Kr değerinin bazal
değerden 1.5–1.9 kat yüksek
olması veya
48 saat içinde ≥ 0.3 mg/dl
(≥ 26.5 mmol/l) artış
göstermesi
Risk (R) Serum Kr değerinin bazal
değerden 1.5–1.9 kat yüksek
olması veya
tahmini GFH’nda
≥ %25 azalma (7 günde, 48
saatlik sürede)
R tahmini GFH’nda
≥ %25 azalma
idrar çıkışı 8 saatten uzun
süredir <0.5ml/kg/sa
2 Serum Kr değerinin bazal
değerden 2.0–2.9 kat yüksek
olması
Injury (I) Serum Kr değerinin bazal
değerden 2.0–2.9 kat yüksek
olması
veya
tahmini GFH’nda
≥ %50 azalma
I tahmini GFH’nda
≥ %50 azalma
idrar çıkışı 16 saat ve
üzerindeki sürede <0.5ml/kg/sa
3 Serum Kr değerinin bazal
değerden ≥3.0 kat yüksek
olması
veya
Serum Kr değerinin akut
olarak ≥ 0.5 mg/dL (44
mmol/L) artarak ≥4.0 mg/dL
(≥353.6 mmol/l) olması
veya
renal replasman tedavisi
başlanması
Failure (F) Serum Kr değerinin bazal
değerden ≥3.0 kat yüksek
olması
veya
Serum Kr değerinin akut
olarak ≥ 0.5 mg/dL (44
mmol/L) artarak ≥4.0 mg/dL
(≥353.6 mmol/l) olması
veya
tahmini GFH’nda
≥ %75 azalma
F tahmini GFH’nda
≥ %75 azalma veya
tahmini GFH ‘nın ‹35 ml/dk/ 1.73
m2
idrar çıkışı 24 saat ve
üzerindeki sürede <0.3ml/kg/sa
veya 12 saattir anüri
Loss (L) Diyaliz gerektiren ABH’nın
4 haftadan uzun sürmesi
L 4 haftadan uzun süren yetmezlik
tablosu
End Stage
(E)
Son dönem böbrek hastalığı
(> 3 ay)
E Son dönem böbrek hastalığı
(> 3 ay)
Tablo 2. * KDIGO’ya göre akut böbrek hasarının tanımı
Evre
Serum Kreatinin (Kr) Ölçütü İdrar Çıkış Ölçütü
1 Serum Kr değerinin 7 günlük sürede bazal
değerden 1.5–1.9 kat yüksek olması
veya
Serum Kr değerinde 48 saat içinde bazal değerden
≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mmol/l) artış görülmesi
6-12 saatte ‹ 0.5 ml/kg/sa
2 Serum Kr değerinin bazal değerden 2.0–2.9 kat
yüksek olması
≥12 saatte ‹ 0.5 ml/kg/sa
3 Serum Kr değerinin bazal değerden ≥3.0 kat
yüksek olması
veya
Serum Kr değerinin ≥4.0 mg/dL (≥353.6 mmol/l)
olması
veya
renal replasman tedavisi başlanması
veya
tahmini GFH ‘nın ‹35 ml/dk/ 1.73 m2 olması
≥24 saatte ‹ 0.3 ml/kg/sa
veya
≥12 saat anüri
* KDIGO: The Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Tablo 3. * Yenidoğanlarda akut böbrek hasarının tanımı
Evre
Ölçüt
1 Serum Kr değerinin daha önce ölçülmüş en düşük değerden ≥ 0.3 mg/dl
(≥ 26.5 mmol/l) artış göstermesi
veya
Serum Kr değerinin daha önce ölçülmüş en düşük değerden 1.5 – < 2 kat yüksek
olması
2 Serum Kr değerinin daha önce ölçülmüş en düşük değerden 2.0– < 3 kat yüksek
olması
3 Serum Kr değerinin daha önce ölçülmüş en düşük değerden ≥3.0 kat yüksek
olması
veya
Serum Kr değerinin > 2.5 mg/dL (221 mmol/L) olması
veya
ABH için renal replasman tedavisi başlanması
* Jetton JG, Askenazi DJ. Curr Opin Pediatr 2012
ABH- Epidemiyoloji
ABH insidansı ?
Azalıyor Artıyor
ABH- Epidemiyoloji
ABH insidansı ?
Azalıyor Artıyor
Epidemiyoloji
Hastanede yatan çocuklarda risk yüksek (kalp cerrahisi sonrası, kök hücre nakli, iskemik/hipoksik injüri, ilaçlar,…)
Kalp cerrahisi geçiren çocuklarda %30-60, diğer nedenlerle yoğun bakım gerektirenlerde %10-82
Yenidoğanlarda bu oran %5-60 arasındadır.
Hastalık şiddeti arttıkça ABH riski artmaktadır
Çocuklarda en sık hipoksi/iskemi ve nefrotoksin ilişkili nedenler
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 13
Sutherland SM ve ark. Clin J Am Soc Nephrol 2013Basu RK, Wheeler DS. Pediatr Nephrol 2013
Jefferies JL, Goldstein SL. Pediatr Nephrol 2013
Hipoksi/iskemi ilişkili ABH geri dönüşümlüdür ve prognozu iyidir;
YanlışDoğru
Hipoksi/iskemi ilişkili ABH geri dönüşümlüdür ve prognozu iyidir;
YanlışDoğru
Geçmişte hipoksik iskemik ve nefrotoksik ABH’nın tamamen normale döndüğü kabul ediliyordu. Ancak;
Son çalışmalar renal iyileşmenin kısmi olabileceğini ve bu çocukların ilerde kronik böbrek yetmezliği açısından yüksek risk altında olduğunu göstermektedir.
*Miadında yenidoğanlarda aminoglikozid+diüretik kullanımı > 4.5 gün ise ABH riski çok yüksek (gözlemsel/prospektif çalışma)
Basile DP ve ark. Am J Physiol 2001Basile DP. Kidney Int 2007
*Safina AI ve ark. Int J Risk Saf Med 2015
Etyoloji
22.12.2018 17Dr. Ayşe Balat
I-Prerenal ?
II-Renal
III-Postrenal
A: Intravasküler volümün azalması (Hipovolemi)- Hemoraji (postoperatif, travma)
- Dehidratasyon (kusma, ishal, nazogastrik drenaj, göğüs tüpü/abdominal
drenden kayıplar, idrarla kayıplar ( diabet insipidus, Bartter sendromu,
adrenal hastalıklar), diürez (diüretik ilişkili veya ozmotik)
- Üçüncü boşluğa kayıplar ( sepsis, yanıklar, travma, hipoalbuminemi-
nefrotik sendrom/karaciğer hastalıkları)
B: Etkin dolaşım hacminin azalması (Hipotansiyon)- Kardiyak disfonksiyon (konjestif kalp yetmezliği, kardiyak
tamponad/perikardit, sepsis ilişkili kardiyak disfonksiyon).
- Renal arter tıkanmaları (stenoz, kitle)
- Sepsis ilişkili diffüz vazodilatasyon
C: Vasküler zedelenme (renal ven veya renal arter trombozu)
D: Hipoksi - Yenidoğanda respiratuar distres sendromu, asfiksi, düşük APGAR,
PDA, maternal antibiyotik ve nonsteroidal antiinflamatuar alımı,vb.
- Pnömoni
I-Prerenal
A: Glomerüler (Glomerülonefritler (GN) ; hızlı ilerleyen
GN, Lupus nefriti, postenfeksiyöz GN, IgA nefropatisi,
membranoproliferatif GN, vaskülitler)
B: Vasküler (hemolitik üremik sendrom, vasküler
zedelenmeler; kortikal nekroz, intrarenal ven trombozu,
DIC, trombotik hastalıklar, malin hipertansiyon)
C: Interstisyel (Akut interstisyel nefritler; ilaç ilişkili,
postinfeksiyöz, immün ilişkili. Infeksiyon/ pyelonefrit)
D: Tübüler (Akut tübüler nekroz; hipoksik-iskemik injüri,
ilaç ilişkili, ekzojen ve endojen toksinler. Tümör lizis
sendromu)
II-Renal
III-Postrenal
A: Üretra tıkanıklıkları: Yenidoğanda posterior
üretral valv, üriner kateter tıkanması
B: Tek böbrekte üriner sistemin tıkanması:
Konjenital (üreteropelvik darlık, üreteral darlık,
üreterovezikal darlık, kitle), taş, kitle
C: Bilateral üreteral tıkanıklıklar: Kitle, taş
•Etyolojiye yönelik özgün bulgular (döküntü, artrit, asit, sarılık, yanda kitle, vb). •Düşük kan basıncı ve yetersiz perfüzyon iskemik ATN’u düşündürmelidir. •Volüm açığı ya da volüm fazlalığı olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Fizik Muayene
Volüm yükü %10-15’in üzerinde olanlarda prognoz kötüdür
Volüm yüklenmesi (%)= (Aldığı sıvı miktarı (L)- Çıkardığı sıvı miktarı (L)/ Ağırlık (kg) X 100
*Total anüri öncelikle mekanik obstrüksiyonu düşündürmelidir
• Leonhardt Thurneiser (1530-1595);
“idrar dağlardan akarak gelen nehire benzer. Nasıl ki bir nehir akıp geldiği yerlerden parçalar taşırsa, idrarda vücudun bütün kısımlarıyla ilgili bilgi taşır! ”.
Laboratuar-1
İdrar AnaliziDaldırma çubuğu: İnfeksiyon (nitrit veya lökosit esteraz pozitifliği) ; diyabet (glukoz veya keton pozitifliği) ; ATN veya interstisyel nefritte konsantrasyon bozukluğu ( Dansite ≤ 1.010) ; Nefrit (hematüri) ; Nefrotik sendrom (proteinüri)
İdrar mikroskobisi: Nefrit ( eritrosit veya lökosit silendirleri) ; ATN (granüler silendirler) ; Akut interstisyel nefrit (eozinofilüri)
*FENa = (İdrar Na X Serum Kr) / ( Serum Na X İdrar Kr) X100**Diüretik alımından etkilenir
FEÜre= (İdrar Üre X Serum Kr) / ( Serum Üre X İdrar Kr) X100
Fraksiyonel üre atılımı: < % 35 ise prerenal ABH; > % 35 ise ATN
*Fraksiyonel Na atılımı: < %1 ise prerenal ABH (İdrar Na <10-20mEq/L);
> % 2 ise ATN veya diğer tübüler hastalıklar (İdrar Na >30-40mEq/L)
Serum/KanSerum kreatinin: ABH’nin saptanması ve önceki değerle karşılaştırma için
Kan üre nitrojeni (BUN): Prerenal ABH’de serum Kr değerine göre daha hızlı yükselir (BUN/Kr>15/1)
Elektrolitler: hiperkalemi, hipokalsemi, hiperfosfatemi, hiponatremi, hipernatremi (hipernatremik dehidratasyon varsa); tübüler disfonksiyon/Fanconi sendromunda hipokalemi, hipofosfatemi
Kan Gazı: metabolik asidoz, asidozun kompanse olup olmadığı
*Hemoglobin ve trombositler: Hemolitik üremik sendrom veya diğer mikroanjiyopatilerde her ikisi de düşüktür. İntravasküler deplesyonda ikisi de artar
Albumin: nefrotik sendrom, karaciğer hastalığı, hepatorenal sendromda düşüktür
Karaciğer enzimleri: Ağır karaciğer hastalığında yükselir
Serum ilaç düzeyleri: aminoglikozid, kalsinörin inhibitörleri
Pıhtılaşma profili: yaygın damar içi pıhtılaşmada anormaldir. Biyopsi için hazırlama sürecinde gereklidir
Kreatinin kinaz: rabdomiyolizde yükselir
Otoimmüniteyle ilgili tetkikler: glomerulonefrit değerlendirilirken antinükleer antikor, antinükleer sitoplazmik antikor, kompleman 3 ve 4
Laboratuar-2
* Hemolitik anemi /trombositopeni varlığında SLE,RVT,HÜS dışlanmalıdır
“Böbrek hastalarında kırmızı idrar kötüdür. Çünkü "sıcak" (inflamatuar) bir süreci gösterir”
“İdrarda kan veya bulanıklık böbrek veya mesanenin ülserini
gösterir”
Hipokrat (460-377 M.Ö.)
İleri değerlendirme/biyopsiİbn- Sina (980-1037 M.S.)
Görüntüleme
Renal ultrasonografi: ATN’de ekojenite artışı ve kortikomedüller ayırımın kaybolması; glomerulonefritlerde nefromegali, tıkanıklık varsa üriner sistemde genişleme; anatomiyi belirleme, displazi veya konjenital anomalileri saptama
Renal damar dopler çalışması: ATN ve trombozda rezistiv indeks artar
Bilgisayarlı tomografi/ manyetik rezonans: renal vasküler yapının değerlendirilmesi
Radionüklid inceleme: yenidoğanda kortikal nekrozda kan akımının olmaması; neonatal konjenital obstrüktif üropatinin saptanması veya olmadığının gösterilmesi
Voiding sistoüretrogram: posterior üretral valvin gösterilmesi
Böbrek Biyopsisi
Glomerulonefritler, akut interstisyel nefrit
Laboratuar-3
TEDAVİ-Önleme
Riskli hastalarda yakın serum Kr değeri takibi
Nefrotoksik ajan kullanımından mümkün olduğunca kaçınılması (diğer branşlara eğitim)
Akut böbrek hasarı saptandığında hasarlanmanın artmaması için inotropik ajanlarla hipotansiyon önlenmeli, nefrotoksik ajanların alımı gözden geçirilmeli ve serum Kr değeri yakın takip edilmelidir.
Intravasküler volümün korunmasıyla, en azından prerenal ABH’nin ATN’ye gidişi önlenebilecektir.
22.12.2018 27Dr. Ayşe Balat
TEDAVİ- Sıvı Tedavisi Dikkatli sıvı tedavisi komplikasyonların önlenmesinde en
önemli faktörlerden biridir.
Sıvı gereksinimi bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Prerenal ABH-sıvı replasmanı; ATN ise sıvı kısıtlaması
Öncelikle varsa sıvı açığı kapatılmalı, takiben volüm dengesi korunmalıdır. Bunun için en güvenli başlangıç;
Sıvı yüklenmesi varsa çıkan idrar miktarından daha azı yerine konmalıdır
Günlük sıvı gereksinimini= İnsensibl kayıp (bazal koşullarda 400 ml/m2) + diğer kayıplar (çıkardığı idrar, GIS’den/göğüs tüpü vb. yerlerden kayıplar)
Stabil bir sıvı dengesi sağlanıncaya kadar «yakın takip»
TEDAVİ- Elektrolit Tedavisi-1
Nedene bağlı olarak ve laboratuar sonuçlarına göre dikkatle yaklaşım yapılmalıdır.
Na alımı; Na ve sıvı tutulumunu, dolayısıyla hipertansiyonu önlemek için 2-3 mEq/kg/gün olmalıdır
Ancak, nefrotoksik ajanlara sekonder ABH veya interstisyel nefritli olgularda poliüri ve elektrolit kaybı olacağından ihtiyaç oranında sıvı ve elektrolit desteği sağlanmalıdır.
Bu nedenle günlük kilo takibi yapılmalı, aldığı-çıkardığı sıvı miktarı ve serum elektrolit düzeyleri yakından (en azından günlük) izlenmelidir.
TEDAVİ- Elektrolit Tedavisi-2
Hiperpotasemi, hipokalsemi ve hiperfosfatemi uygun
şekilde tedavi edilmelidir.
P düşürülmeden (<7.5mg/dL) Ca infüzyonundan
kaçınılmalıdır (Ca asetat, Ca karbonat, sevelamer)
Hiperpotasemi Tedavi: K+’suz diyet/K kaynaklarının kesilmesi
1. Ca glukonat (%10) 0.5-1 ml/kg ıv (kalp sesleri dinlenerek)
2. NaHCO3 1-2 mmol/kg ıv
3. İnsülin 0.1 ü/kg + glukoz 0.3-0.5 gr/kg ıv (1 saatte)
4. β- agonistler (albuterol) nebulizer ile (erişkinde 10 mg)
5. Kayekselat (Na polisitrensulfonat) 1 gr/kg po veya rektal,
2ml/kg’dan %70’lik sorbitol veya %10’luk dextroz içine katılarak
verilir (2 saatte bir tekrarlanabilir. Yakın Na takibi yapılmalıdır
(hipernatremi!!!)
6. Düzelmezse diyaliz
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi-1
Volüm dengesi yerine konduğu halde renal perfüzyonun yetersiz olduğu hastalarda;
“ renal dozda dopamin”(0.5-2 mcg/kg/dk)
Renal plazma akımını ve Na atılımını artırır
İnotropik ajanlar
Dobutamin/ norepinefrinkardiyak outputu artırarak renal kan akımını dolaylı artırırlar
Vazopresinvasküler düz kaslara
direk etkiylesistemik vasküler
direnci artırır
Vazodilatasyon
Natriürezis
Renal kan akımını artırır
İdrar çıkışını artırır
Diyaliz ihtiyacını azaltabilir mi veya hasta sağ kalımını etkiler mi?
‘renal-doz’ dopamine(0.5 μg/kg/dk- 3-5 μg/kg/dk
3 farklı meta analiz çalışması;
Dopaminin ABH’ında yararı yoktur
Kellum JA ve ark. Crit Care Med 2001 Marik PE. Intensive Care Med 2002
Friedrich JO ve ark. Ann Int Med 2005
Dopamin-1 reseptör agonistiFenoldopam
Potent, kısa etkili, selektif dopamin-1 reseptör agonisti
Renal kan akımını artırırken vasküler direnci azaltır
ABH insidansı, RRT ihtiyacı, Yoğun bakımda kalma süresiHerhangi bir nedenle ölüm sayısı
16 çalışmanın meta-analizi
Bir çocukta RRT ihtiyacı olmamış
Çocuklarda Kısıtlı Veri
Marthur VS ve ark. Crit Care Med 1999Landoni G ve ark. Am J Kid Dis 2007
Knoderer CA ve ark. Pediatr Nephrol 2008
???Kardiyopulmoner bypass geçiren çocuklarda idrar çıkışı
üzerine etkin olabileceği belirtilmektedir.
Diüretikler?
Diüretik tedavisi hastanede kalma süresini kısaltır, diyaliz ihtiyacını azaltır, mortalite
oranını düşürür;
Doğru Yanlış
Diüretikler?
Diüretik tedavisi hastanede kalma süresini kısaltır, diyaliz ihtiyacını azaltır, mortalite
oranını düşürür;
Doğru Yanlış
Randomize kontrollü çalışma; diyaliz gereksinimi olan erişkin ABH’li olgulara furosemid veya plasebo;
Furosemid alan grupta diürez daha kısa sürede başlamış
Ancak, “dializ seans sayısı, dializdeki süre veya hasta sağ kalımı” farklı değil
* Furosemid cevabı kreatinin klirensi ile ilişkilidir (< 40ml/dk/1.73m2 ise yanıt yetersiz)
Kellum JA Kidney Int 1998 Cantarovich F,et al. Am J Kidney Dis 2004
* Silbert BI ve ark. Crit Care Med 2016
Diüretikler-KDIGO
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 38
-ABH’nın önlenmesi amacıyla kullanılmamalıdır
- Volüm yükü olan hastalarda kullanılmalıdır
- Anüri riski olan hastalarda volüm yükü oluşturmadan yeterli beslenme ihtiyacını karşılayabilmek için aralıklı veya devamlı infüzyon şeklinde furosemid (0.1-0.3 mg/kg/saat), tiazid grubu bir diüretikle birlikte veya tek başına verilebilir
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi-2
Kalsiyum kanal blokörleri ve N asetil sisteinin erişkinlerde mortalite veya böbreklerin gidişatı üzerine
yararlı bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.
Nesiritidin (natriüretik peptid) kalp cerrahisi sonrası renal hemodinamiyi düzenlemede ve idrar çıkışında etkin, ancak
çocuklarda yeterli veri yoktur
(clinicaltrials.gov)
Teofilin; Perinatal asfiksisi olan yenidoğanlarda doğumdan
hemen sonra, bir saat içinde tek doz verildiğinde, böbrek fonksiyonları ve idrar çıkışı üzerine iyileştirici
etkisinin olduğu bildirilmektedir (Bhat M ve ark. J Pediatr 2006, Al-Wassia H ve ark. J Perinatal 2013)
TEDAVİ- Renal Replasman Tedavisi-1
1. “Ne zaman başlamalıyım?”,
2. “Hangi yöntemi kullanmalıyım?”
- Ağır sıvı-elektrolit dengesizliği, - Hiperkalemi, - Hiperfosfatemi (özellikle hipokalsemiyle birlikte ise), - Ağır metabolik asidoz, - Hipervolemi, - Üremik semptomlar - Tümör lizis sendromunun önlenmesi / tedavisinde - Endojen/ekzojen toksinlerin eliminasyonunda
1.
Her modalitenin avantaj ve dezavantajları vardır
Olgular bireysel olarak değerlendirilerek modaliteye karar verilmelidir
Karar verilmesinde en önemli etkenlerden biri de “merkezin olanakları ve deneyimi” olmalıdır.
TEDAVİ- Renal Replasman Tedavisi-2
2.“Hangi yöntemi kullanmalıyım?”
TEDAVİ- Renal Replasman Tedavisi-3
Tedavi Yöntemi Avantajlar Dezavantajlar
Aralıklı hemodiyaliz (HD) -Tedavi süresi kısa
-Tam ultrafiltrasyon
- Damar yolu gerektirir
- Hemodinamik instabilite
- Heparin ile antikoagülasyon
Periton Diyalizi (PD) -Damar yolu gerektirmez
-Minimal donanım gerektirir
-Eğitim ihtiyacı azdır
-Küçük bebeklerde
yapılabilir
-Tedavi süreklidir
-Etkinliği HD ve CRRT’ne
göre daha azdır
- Kan basıncıyla ilişkili olarak
ultrafiltrasyon değişebilir
Devamlı renal replasman
tedavisi (CRRT)
- Hastanın kan basıncı ve
alım değişikliklerine göre
belirlenebilen,
değiştirilebilir “doğru
ultrafiltrasyon”- Daha küçük dolaşım hacmi
- Sitrat ile antikoagülasyon
Damar yolu gerektirir
Goldstein SL&Zappitelli M. Pediatric Nephrology 2016
• Hemodinamik dengesizliği olan hastalarda PD veya CRRT en iyi seçeneklerdir
• Peritonun zarar gördüğü olgularda PD yapılmamalıdır
• Akut ilaç zehirlenmeleri ve hiperamonemi gibi toksinlerin hızla uzaklaştırılması gereken hastalarda, primer böbrek hastalığı olanlarda (akut GN, HÜS, vb) aralıklı HD en iyi seçenektir.
• Proteine bağlanan ilaçların eliminasyonunda diyaliz sıvısına albumin eklenerek veya doğuştan metabolik hastalıklarda serum amonyak düzeyini hızla azaltmak için olağan dozundan daha yüksek yapılarak CRRT tercih edilebilir.
TEDAVİ- Renal Replasman Tedavisi-4
Bu çocuklar protein-enerji malnutrisyonu açısından risk altında olduklarından, beslenme tedavinin önemli bir parçasıdır.
Bazal kalori mutlaka sağlanmalıdır (25-30kcal/kg/gün)
Günlük karbohidrat 2-5 gr/kg/gün, protein 0.8-1.5 gr/kg/gün, lipid 0.7-1.5 g/kg/gün
RRT ile birlikte özellikle suda eriyen vitaminler ve amino asid kayıpları olmaktadır. Bu nedenle günlük protein alımı en az 2-3 gr/kg olmalı ve %10-20 oranındaki amino asid kayıplarını da karşılayacak şekilde ayarlanmalıdır.
TEDAVİ-Beslenme
Berbel MN ve ark. Rev Assoc Med Bras 2011Goldstein SL&Zappitelli M. Pediatric Nephrology 2016
TEDAVİ- İlaç Dozları
Verilecek ilaç dozları ABH’nı azaltmak, ilaç ve metabolitlerinin toksik birikimini engellemek amacıyla mutlaka GFH’na göre ayarlanmalıdır
RRT başlanan hastalarda ilacın bu yöntemlerle eliminasyonu da dikkate alınmalıdır.
İlaç-ilaç etkileşimleri hatırlanmalıdır
Yeni tedavi seçenekleri ?
Antioksidanlar
Antiadezyon molekülleri
Vasküler mediatörler veya multipotent mezenkimal kök hücre tedavileri
MSH (antiinflamatuar)
IGF-1, EGF, HGF, serbest radikal ve reaktif oksijen-nitrojen molekülleri yakalayıcıları
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 46
Hayvan çalışmalarında etkili
Andreoli SP ve ark. Kidney Int 1990 Kelly KJ ve ark. Proc Natl Acad Sci U S A 1994Kohda Y ve ark. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998 Weston CE ve ark. Kidney Int 1999Chatterjee PK ve ark. Kidney Int 2000
İnsanda?
ANP (anaritide)
*IGF-1 (?)
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 47
Başarısız
Allgren RL ve ark. N Engl J Med 1997Hirschberg R ve ark. Kidney Int 1999
*Sward K ve ark. Acta Anesthesiol Scand 2001*Sward K ve ark. Crit Care Med 2004
Önlemek mümkün mü?
Bilebilirsek ?
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 48
Önleyebiliriz
ABH’da yeni biyobelirteçler
Plazma/idrar nötrofil jelatinaz-ilişkili lipokalin (NGAL)
Plazma sistatin C düzeyi
İdrar IL-18
İdrar Kidney İnjury Molecule (KIM-1)
İdrarda yağ asid bağlayıcı protein (L-FABP)
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 49
Nickolas TL ve ark. Ann Intern Med 2008Hellerstein S ve ark. Pediatr Nephrol 2004
Parikh CR ve ark. Am J Kidney Dis 2004Liangos O ve ark. J Am Soc Nephrol 2007
Yokoyama T ve ark. Am J Pathol 2009
Böbrek Paneli?
NGAL
Sistatin C
KIM-1
IL-18
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 50
Parikh CR ve ark. Crit Care Med 2008Sani SC ve ark. Blood Purif 2009Basu RK ve ark. Kidney Int 2014
Basu RK ve ark. Pediatr Nephrol 2012*Vijayan A ve ark. Am J Kidney Dis 2016
İdrarda metalloproteinaz 2 doku inhibitörü +insulin-like growth factor binding protein 7 *FDA
NGAL
KIM-1
IL-18
L-FABP
Renal Anjina İndex?
Prognoz
Prerenal nedenlere bağlı ABY’de, tipik HÜS,
ATN, akut intestiyel nefritler veya ürik asit
nefropatisinde sonuçlar genellikle iyidir.
RPGN, bilateral renal ven trombozu veya
bilateral kortikal nekrozda ise prognoz genellikle
kötüdür.
22.12.2018 51Dr. Ayşe Balat
Primer nedene bağlıdır
Prognozda ABH evresi önemli midir?
Evre 3 de diyaliz ihtiyacı ( %82) Evre 1 (%12)
ve Evre 2 (%27.7)’den fazla
Mortalite Evre 2 (%41.6) ve 3 (%38.4)’te Evre 1
(%12)’den daha yüksek
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 52
Özçakar ZB ve ark. Pediatr Nephrol 2009
ABH olguları KBY olur mu?
ABH’li çocukların %34’ünde böbrek fonksiyonları azalmış veya diyalizde
(Hui-Stickle S ve ark. Am J Kidney Dis 2005)
3-5 yıllık takipte genel sağ kalım %56.8
17/29 KBY bulguları ( hiperfiltrasyon, azalmış böbrek fonksiyonları, hipertansiyon veya mikroalbuminüri) (Askenazi DJ ve ark. Kidney Int 2006)
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 53
ABH’da UZUN SÜRELİ İZLEM GEREKLİDİR
Sonuç
➢ ABH sıklığı giderek artmaktadır
➢ Erken tanı için biyobelirteç (böbrek paneli) kullanımı, uygulamada kolaylaştırılmalıdır
➢ Erken tanıda gecikme morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır
➢ Patogenezle ilgili gelişmeler hasta bazlı yaklaşımların şeklini daha iyi belirleyecektir
➢ Uzun süreli negatif etkileri nedeniyle (KBY, hipertansiyon) ABH’li olguların yakın takibi önemlidir.
➢ Önlemek her zaman tedaviden daha ucuzdur ! (multidisipliner eğitim)
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 54
22.12.2018 Dr. Ayşe Balat 55