Borang Portofolio Kasus Bedah

Topik : Acute abdomen ec. Perforasi gaster

Tanggal (kasus) :13 Januari 2015Presenter :dr. Rahma Ayu Larasati

Tanggal Presentasi : Pendamping :dr. Afaf, Sp.A

Tempat Presentasi :RSUD Koja

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan 45 tahun nyeri perut hebat mendadak, leukosit 16.550/ul, rontgen : udara bebas subabdomen

Tujuan :Penegakkan diagnosa dan penanganan pertama

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Ny. FA, , 45 tahun, BB : 55 kg, TB : 160cmNo. Registrasi : 00-24-05-xx

Nama Klinik : RSUD KijaTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Acute Abdomen ec perforasi gaster / pasien menyeluh nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan sampai pasien tidak mampu berjalan atau duduk. Keluhan disertai mual, muntah, dan lemas. Bising usus (-), nyeri tekan seluruh lapangan abdomen. Pada foto rontgen ditemukan udara bebas subabdomen

2. Riwayat Pengobatan : pasien sering minum jamu kuat setiap hari 1 kali sehari.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa

8. Lain-lain : Leukosit 16.550/ul, hemoglobin 10,3 g/dl, trombosit : 476.000/ul, hematokrit 35,1 %

Daftar Pustaka : 1. Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim , 2004. Bab 31 : Lambung dan Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta EGC :. Hal. 541-59.2. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, editor : Fakultas Kedokteran UI. Jakarta: Media Aesculapius.3. Smeltzer, S. 2001. Buku Ajar Medikal Bedah Brunner & Saddarth Edisi 8. Jakarta: EGC.4. Eisenberg LR. 2008. The role of abdominal radiography in the evaluation of the non trauma emergency patient: new thought on an old problem. Radiology 5. Fauci, Antoni, dkk. 2008.Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi 17. New York. Mcgrawhill companies.6. Graff LG, Robinson D. 2001. Abdominal Pain and Emergency Department Evaluation. Emerg MedClin North Am 19:123-136,.7. Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2007.At a Glance Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EMS

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi akut abdomen

2. Penegakan diagnosa akut abdomen

3. Tatalaksana awal akut abdomen

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif : Keluhan Utama: Nyeri perut hebat dirasakan mendadak sejak 1 hari SMRS RPS : Awalnya nyeri dirasakan di perut kiri atas lalu menyebar di seluruh perut. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Sebelumnya pasien tidak mengeluh nyeri serupa. Keluhan disertai mual dan muntah. Pasien juga tidak nafsu makan semenjak sakit. Pasien terakhir BAB 3 hari SMRS. Menurut pasien 1 hari terakhir pasien tidak buang angin. BAK tidak ada keluhan. Pasien sering konsumsi jamu kuat setiap hari 1 kali/hari.

2. Objektif :Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit berat,pasien hanya terbaring karena bila bergerak terasa sakit. Kesadaran : somnolen Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 110x/menit Frekuensi Nafas : 22 x/ menit Suhu : 37,90 C

Status Internus Kepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik Kulit : kulit pucat, teraba hangat Thoraks ParuInspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- JantungInspeksi : Iktus jantung tidak terlihatPalpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada AbdomenInspeksi : datarPalpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) diseluruh kuadran abdomenPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (-) Ekstremitas : Refilling capiller baik

Laboratorium:Tanggal 13 Januari 2015 Hb : 10,3 gr/dl Leukosit : 15.500/mm3 Trombosit : 476.000/mm3 Hematokrit : 35,1 % Natrium : 141 meq/l Kalium : 4,19 meq/l Chloride : 107 meq/l GDS : 158 mg/dl Ureum : 51 mg/dl Kreatinin : 1,28 mg/dl Troponin I : 0,004ng/ml

3. Assesment (penalaran klinis) :DEFINISIAkut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan ataupun perforasi akibat trauma.ETIOLOGI DAN PENDEKATAN KLINIS AKUT ABDOMEN

Kegawatan adomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan bedah atau kegawatan non bedah. Kegawatan non bedah antara lain pankreatitis akut, ileus paralitik, kolik abdomen. Kegawatan yang disebabkan oleh bedah antara lain peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses dari luar misalnya karena suatu trauma, sedang proses dari dalam misal karena apendisitis perforasi. Penyebab akut abdomen dapat diketahui dari lokasi kuadran timbulnya nyeri, seperti digambarkan dalam bagan berikut :

PENEGAKKAN DIAGNOSISAnamnesisDalam anamnesis penderita akut abdomen, perlu ditanyakan dahulu permulaan nyerinya, letaknya, keparahannya dan, perubahannya, lamanya dan faktor yang mempengaruhinya. Adakah riwayat keluhan serupa.Muntah sering didapatkan pada pasien akut abdomen. Pada obstruksi usus tinggi, muntah tidak akan berhenti dan bertambah berat. Konstipasi didapatkan pada obstruksi usus besar dan pada peritonitis umum. Nyeri tekan didapatkan pada iritasi peritoneum. Jika ada radang peritoneum setempat ditemukan tanda rangsang peritoneum yang sering disertai defans muskuler. Pertanyaan mengenai defekasi, miksi daur haid, dan gejala lain seperti keadaan sebelum serangan akut abdomen harus dimasukkan dalam anamnesis.Letak nyeri perutNyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. Sifat nyeriBerdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan pada diafragma.Permulaan nyeri dan intensitas nyeriBagaimana bermulanya nyeri pada akut abdomen dapat menggambarkan sumber nyeri. Nyeri dapat tiba-tiba hebat atau secara cepat berubah menjadi hebat, tetapi dapat pula bertahap menjadi semakin nyeri. Misalnya pada perforasi organ berongga, rangsangan peritoneum akibat zat kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses inflamasi. Demikian juga intensitas nyerinya. Sesorang yang sehat dapat pula tiba-tiba langsung merasakan nyeri perut hebat yang disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau pluntiran. Nyeri yang bertahap biasanya disebabkan oleh proses radang, misalnya pada kolesistitis atau pankreatitis.Posisi pasienPosisi pasien dalam mengurangi nyeri dapat menjadi petunjuk. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring ke sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Kadang penderita akan duduk bungkuk dengan fleksi sendi panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati biasanya berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas seakan-akan menggendong absesnya. Appendisitis akut yang letaknya retrosaekum mendorong penderitanya untuk berbaring dengan fleksi pada sendi panggul sehingga melemaskan otot psoas yang teriritasi. Akut abdomen yang menyebabkan diafragma teritasi akan menyebabkan pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk yang memudahkan bernafas. Penderita pada peritonitis lokal maupun umum tidak dapat bergerak karena nyeri, sedangkan pasien dengan kolik terpaksa bergerak karena nyerinya.Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi, pernafasan, suhu badan dan sikap berbaring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan. Inspeksi Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalik usus (Darm-steifung). Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen. Keadaan nutrisi penderita. Cullens sign (daerah kebiruan pada periumbilical) dan grey turners sign (daerah kebiruan pada bagian flank) merupakan tanda pancreatitis.

Bekas-bekas trauma pada dinding abdomen, memar, luka, prolaps omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik. Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung). PalpasiPalpasi akan menunjukkan 2 gejala yaitu nyeri dan muscular rigidity/ defense musculaire. Nyeri yang memang sudah dan akan bertambah saat palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan dan daerah penekanan dinding abdomen. defense musculaire/ muscular rigidity ditimbulkan karena rasa nyeri peritonitis diffusa dan rangsangan palpasi bertambah sehingga terjadi defense musculaire. Kebanyakan kasus nyeri epigastrik atau nyeri perut atas akan didapatkan nyeri tekan. Ada beberapa teknik palpasi khusus murphy sign (palpasi dalam di perut bagian kanan atas menyebabkan nyeri hebat dan berhentinya nafas sesaat) untuk cholecystitis, rovsing sign (nyeri di perut kanan bawah saat palpasi di daerah kiri bawah/samping kiri) pada appendicitis. Nyeri lepas di perut kanan bawah pada appendicitis dan nyeri lepas di hampir seluruh bagian perut pada kasus peritonitis. Palpasi pada kasus akut abdomen memberikan rangsangan peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi. Hepatomegali menandakan hepatitis dan abses hepar jika hebar teraba lunak, atau ca liver jika teraba keras dan berbenjol-benjol. Benjolan di daerah epigastrik dapat berupa kanker lambung atau pancreas.PerkusiPerkusi pada akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal yaitu perasaan nyeri oleh ketokan jari yang disebut sebagai nyeri ketok dan bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas karena ileus obstruksi letak rendah. Pekak hati yang menghilang merupakan tanda khas terjadinya perforasi (tanda pneumoperitoneum, udara menutupi pekak hati).AuskultasiAuskultasi dapat memberikan informasi yang berguna tentang saluran pencernaan dan sistem vaskular. Suara usus biasanya dievaluasi kuantitas dan kualitasnya.Data ini kemudian dapat dibandingkan dengan temuan selama palpasi dan dievaluasi untuk konsistensi. Meskipun beberapa pasien sengaja mencoba untuk menipu dokter mereka, beberapa mungkin melebih-lebihkan keluhan rasa sakit mereka sehingga tidak dapat diabaikan atau dianggap enteng. Cruveilhier-Baumgarten sign, adanya murmur pada auskultasi caput medusa pasien dengan hipertensi portal, akibat rekanalisasi dari vena umbilical dengan aliran balik dari vena porta.Rectal ToucherPemeriksaan rectal toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor.Colok dubur dapat membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus karena pada paralisis dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampulanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi kemungkinan kelainan di organ ginekologis (Sjamsuhidajat, dkk., 2004). Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk memantau kemungkinan terjadinya perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak terutama pada kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

2) Pemeriksaan urine rutin Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran urogenital.

Pemeriksaan radiologi 1) Foto thoraks Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalam posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks atau trauma pada thoraks. Harus juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah diafragma atau adanya gambaran usus dalam rongga thoraks pada hernia diafragmatika.2) Plain abdomen foto tegak Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus alienum, perubahan gambaran usus. 3) IVP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 4) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan Berguna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar dan retroperitoneum.

ANALISA KASUSBerdasarkan tanda dan gejala pasien maka diagnosis banding pada kasus ini adalah sebagai berikut :Diagnosa BandingTanda Dan Gejala Klinis

Nyeri perut kiri atasMual, muntahkonstipasiBising usus (-)Udara bebas subabdomenleukositosis

1Ruptur lienalis++----+

2Perforasi tukang lambung++++++

3Pancreatitis akut++---+

4Rupture aneurisma aorta+-----

5Perforasi kolon++++++

6Pneumonia + pleuritis+-----

7Pyelonefritis akut+-----

8Infark miokard akut+-----

Diagnosa kerja : Akut Abdomen Ec Perforasi GasterPerforasi gaster adalah penyakit yang disebabkan oleh komplikasi serius dari penyakit ulserasi peptic. Perforasi gaster dapat terjadi diawali dengan adanya ulkus gaster. Etiologi dari penyakit ini adalah sebagai berikut : Perforasi non-trauma, misalnya : Akibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer. Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid : terutama pada pasien usia lanjut. Adanya faktor predisposisi : termasuk ulkus peptic Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma Benda asing (misalnya jarum pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus, gaster, atau usus dengan infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis. Perforasi trauma (tajam atau tumpul), misalnya : trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi. Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau) Trauma tumpul pada gaster : trauma seperti ini lebih umum pada anak daripada dewasa dan termasuk trauma yang berhubungan dengan pemasangan alat, cedera gagang kemudi sepeda, dan sindrom sabuk pengaman.

Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi akan tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung, empedu dan/atau enzim pankreas. Cairan lambung akan mengalir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut. Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragma. Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria.Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler. Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik.Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.

Pemeriksaan penunjang radiologi yang dapat digunakan untuk mendiagnosa perforasi gaster adalah dengan foto rontgen abdomen . Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Isi yang keluar dari perforasi dapat mengandung udara, cairan lambung dan duodenum, empedu, makanan, dan bakteri. Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. Hal ini terjadi setelah perforasi lambung, bagian oral duodenum, dan usus besar. Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan.

Foto radiologi dengan foto polos, proyeksi AP, tiga posisi; supine, semi errect, RLD. Pada posisi semierrect, nampak anterior hepar lusen, dengan bentuk yang oval (bentuk perihepatik), dan semilunar shadow (bayangan bulan sabit) pada ruang antara hepar dan diafragma. Pada posisi RLD, tampak triangular sign. Karena pada posisi miring, udara cenderung bergerak ke atas. Sehingga ia mengisi ruangruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Jadilah nampak seperti segitigasegitiga (triangular) yang kecilkecil dan jumlahnya banyak.

PENATALAKSANAANTujuan dari penatalaksanaan Akut abdomen antara lain, adalah :1) Penyelamatan jiwa penderita 2) Meminimalisasi kemungkinan terjadinya cacat dalam fungsi fisiologis alat pencemaan penderita.

Biasanya langkah-langkah itu terdiri dari : 1) Tindakan penanggulangan darurat a) Berupa tindakan resusitasi untuk memperbaiki sistim pernafasan dan kardiovaskuler yang merupakan tindakan penyelamatan jiwa penderita. Bila sistim vital penderita sudah stabil dilakukan tindakan lanjutan. b) Restorasi keseimbangan cairan dan elektrolit. c) Pencegahan infeksi dengan pemberian antibiotika.

2)Tindakan penanggulangan definitif Tujuan pengobatan di sini adalah : a) Penyelamatan jiwa penderita dengan menghentikan sumber perdarahan. b) Meminimalisasi cacad yang mungkin terjadi dengan cara : Menghilangkan sumber kontaminasi. Meminimalisasi kontaminasi yang telah terjadi dengan membersihkan rongga peritoneum. Mengembalikan kontinuitaspassage usus dan menyelamatkan sebanyak mungkin usus yang sehat untuk meminimalisasi cacat fisiologis.

Tindakan untuk mencapai tujuan ini berupa operasi dengan membuka rongga abdomen yang dinamakan laparotomi.

Laparotomi eksplorasi darurata) Tindakan sebelum operasi 1) Keadaan umum sebelum operasi setelah resusitasi sedapat mungkin harus stabil. Bila ini tidak mungkin tercapai karena perdarahan yang sangat besar, dilaksanakan operasi langsung untuk menghentikan sumber perdarahan. 2) Pemasangan NGT (nasogastric tube) 3) Pemasangan dauer-katheter 4) Pemberian antibiotika secara parenteral pads penderita dengan persangkaan perforasi usus, shock berat atau trauma multipel. 5) Pemasangan thorax-drain pads penderita dengan fraktur iga, haemothoraks atau pneumothoraks.

4. Plan : DIAGNOSIS KERJAAkut abdomen ec. Perforasi gaster

TERAPI IVFD RL loading 1500 cc Pasang NGT untuk dekompresi, alirkan, perhatikan cairan lambung yang keluar Pasang kateter urin, pantau dieresis Inj. Meropenem 3 x 1 gr Inj Omeprazol 2 x 40 mg Inj Tramadol 3 x 1 ampul

RENCANAOperasi Laparotomi

15