akupunktur og ordinationsmønster - speam · 2015. 9. 18. · akupunktur er svært at tilpasse...

Akupunktur og ordinationsmønster

Forskningstræning, Almen Medicin, Juni 2011

Louise Sidenius Harboe Mikkel Thusgaard

Ea Kaae Lindbøg-Løfgreen Thomas Mølgaard

2

Indholdsfortegnelse

Introduktion 3

Formål 5 Metode 5 Analyse 6 Diskussion 10 Konklusion 14 Litteraturliste 15 Bilagsliste 17

3

Introduktion

For cirka 40 år siden begyndte man i Danmark at benytte akupunktur som behandlingsform. Det anslås, at omkring 2000 læger i Danmark anvender akupunktur på nuværende tidspunkt (2). Et amerikansk studium viser en overvejende positiv indstilling til akupunktur blandt læger (11). Man regner med, at den traditionelle kinesiske akupunktur opstod for mere end 3000 år siden.

I Kina er akupunktur en del af et behandlingsprincip, der tillige inddrager blandt andet urtemedicin og øvelser. På filosofisk basis arbejdes der med energibaner, meridianer i kroppen, hvis ubalance og blokering kan moduleres ved hjælp af akupunktur. Den vestlige del af verden og dermed Danmark behandler primært med akupunktur ud fra principper og viden om triggerpunkter. Det er påvist, at 71% af de klassiske kinesiske akupunkturpunkter er identiske med veldefinerede triggerpunkter. Ligeledes er der stort sammenfald mellem triggerpunkternes udstrålingsområder og de traditionelle kinesiske meridianer (2, 5). I Danmark benyttes akupunktur især til myogene smerter, enten direkte eller indirekte opstået på baggrund af skade eller sygdom i led og lignende. Bevægeapparatslidelser er en af de hyppigste årsager til henvendelser i almen praksis. I Region Midtjyllands kontaktmønsterundersøgelse for år 2008, fremgår det, at hyppigste henvendelsesårsag i almen praksis på et år, fordelt på ICPC-organkoder er M: muskel, skelet, 14.3% (I 1993 14.8%) (14). Vi antager, forholdene i almen praksis i Region Midtjylland er sammenlignelige med de forhold, som gør sig gældende i Danmark generelt.

Et triggerpunkt er et område i den tværstribede muskulatur, der efter en skade forbliver patologisk og genererer smerter og bevægeindskrænkning. Der opstår ischaemi, og kontraktion medfører muskelsmerte. Akupunkturs virkning derpå forklares ved påvirkning af det perifere nervesystem, i form af en smertefuld stimulation, der medfører lokal inflammation og frigørelse af neurotransmittere som histamin og enkefalin. På spinalt og cerebralt niveau spiller især endorfin en rolle. Øgning af blodgennemstrømningen og derved nedsættelse af ischaemien i området er ligeledes påvist (2).

Forskning i akupunktur i et videnskabeligt perspektiv har kun været praktiseret i cirka 30 år. Lægevidenskabeligt er guldstandarden for forskning den randomiserede kontrollerede undersøgelse (RCT). Akupunktur er svært at tilpasse denne skabelon, men der er gjort og gøres stadig forsøg herpå. Cochrane-instituttet gennemførte i 2009 et systematisk review af 13 RCT´s, vedrørende akupunktur som smertebehandling. Alle var 3-armede studier, hvori indgik akupunktur-, sham-akupunktur- og non-akupunktur grupper. Alle grupper blev samtidig tilbudt standard behandling, i form af analgetisk behandling og fysioterapi (4). Man ønskede at undersøge hvorvidt typen af udført placeboakupunktur er associeret med den estimerede analgetiske effekt af akupunktur. Man konkluderede en lille effekt af akupunktur, men mangel på klinisk relevans og uden klar adskillelse fra bias på baggrund af inkomplet blinding. Det forekommer problematisk at blinde de klinikere, som udfører akupunkturen, såvel som de, der udfører de forskellige former for placeboakupunktur. Der var en lille differens mellem effekten af akupunktur og placebo-akupunktur og en moderat differens mellem placebo-akupunktur og ikke-akupunktur. Derimod fandt man udtalt heterogenicitet mellem studiernes konklusioner omkring effekten af placebo. Effekten af akupunktur forekom ikke

4

relateret til den type af placebo, man havde brugt som kontrol i de forskellige studier. Man opererer både med penetrerende nåle i ikke-akupunkturpunkter eller i akupunkturpunkter, som ikke anses som relevante for den givne lidelse samt non-penetrerende nåle. Samtidig forekommer det uklart, hvorvidt nålestimulus i et hvilket som helst punkt, vil have smertestimulerende effekt, og uklart om denne effekt kan adskilles fra de psykologiske aspekter omkring behandlingsritualet. Man beskrev en tendens til øget brug af analgetika i ikke-akupunktur gruppen i forhold til de 2 andre grupper, hvilket kunne indikere underestimat af effekten af placebo-akupunktur.

En litteraturgennemgang fra 2008 (3) beskriver, at akupunkturs positive effekt er kortvarig og at en langvarig effekt ikke kan bevises. Det diskuteres, hvorvidt akupunktur har en plads som adjuverende terapi.

I 2010 publiceredes et RCT om triggerpunkts-akupunktur og effekt på sekundære triggerpunkter (6). Det vil sige et mål for de modulerende segmentale mekanismer, der opstår ved smertestimulation/akupunktur af triggerpunkt. Man benyttede et specifikt triggerpunkt i højre m. supraspinatus og målte tryksmertegrænsen på højre m. infraspinatus og højre m. gluteus medius henholdsvis før og efter akupunktur. M. supra- og m. infraspinatus er neurologisk sammenhørende, mens m. gluteus medius segmentalt ikke er relateret med m. supraspinatus. Resultatet blev en signifikant kortsigtet nedsættelse af tryksensiviteten i m. infraspinatus i forhold til m. gluteus medius. Forsøgets varighed gik dog kun til 15 minutters evaluering. De grupper af smertepatienter, hvor akupunktur er undersøgt og med et udfald af signifikant positiv effekt er lændesmerter, nakkesmerter, kronisk idiopatisk hovedpine eller spændingshovedpine, migræne samt knæledsartrose (8).

Har akupunktur en plads i almen praksis? I England i 2008 udførtes et pilotstudie: ”Har almen praksis, hvor der tilbydes akupunktur lavere henvisningsrate og ordinationsomkostninger?” (1). Man sammenholdt data fra enkeltpraksis med de samlede tal for 3 udvalgte Primary Care Trusts, organisationer under National Health Care, som varetager sundhedsydelser i både primær- og sekundærsektor i et geografisk område. Studiet havde en begrænset deltagelse, og der var store problemer med indhentning af data fra de enkelte praksis og vedrørende identifikation af henvisninger til fysioterapi. Undersøgelsen fandt stor variation i tilbuddet af akupunktur og stor variation i datakvaliteten, og man fandt ingen tendens til at akupunktur medførte reduktion i henvisningsrater og ordinationsomkostninger. På grund af den store variation i data, vil der være behov for meget store studier for at finde en eventuel tendens. Praktiske forhold vedrørende opnåelse af relevante data, for eksempel vedrørende henvisningsrater til fysioterapi har vist sig at være tidskrævende og uensartet og dermed til en vis grad upålidelige. Der viste sig at være lokale forskelle i henvisningsmønstre og meget forskellige praksispopulationer at tage højde for. Ikke desto mindre, finder vi det interessant at måle effekten af akupunktur på denne måde. Hvis akupunktur har positiv virkning på bevægeapparatslidelser, kan man da forvente, at almen praksis i Danmark, der udøver akupunktur, ordinerer færre analgetika og gigtmidler og udfærdiger færre henvisninger til fysioterapi, end gennemsnittet?

Vores hypotese er, at akupunktur i almen praksis ikke har målbar effekt på ovenstående

5

parametre.

Formål

At undersøge om lægeklinikker, der regelmæssigt anvender akupunktur til behandling af lidelser i bevægeapparatet, har færre ordinationer af gigtmidler og andre analgetika, herunder opioider og migrænemidler, og færre henvisninger til fysioterapi end andre klinikker.

Metode

Vi undersøgte vores effektmål blandt lægeklinikker, som regelmæssigt benytter akupunktur ved lidelser i bevægeapparatet, og som havde benyttet akupunktur over en længere periode. Vi udvalgte primært klinikker, hvor vi i forvejen havde kendskab til, at de brugte akupunktur. Disse blev kontaktet telefonisk. Efter en introduktion til studiet, blev de spurgt om, hvorvidt deres praksis måtte indgå i studiet. Vi ønskede at inkludere mindst 5 klinikker.

Inklusionskriterier: Praksis skulle have tilbudt akupunktur gennem mindst et halvt år og udført akupunktur mindst 5 gange ugentlig i gennemsnit per læge.

Spørgeskema: Vi lavede et spørgeskema (bilag 2), for at sikre os diverse informationer og bekræftelse på, at vi måtte benytte data fra deres praksis. Spørgeskemaet blev sendt per brev med en uges svarfrist. Vi modtog indenfor to uger svar fra 7 af de 8 klinikker. Den sidste praksis havde imidlertid svaret per e-mail.

Ordiprax: Ved hjælp af de oplyste ydernumre for de 8 praksis, samt deres log-in, har vi i Ordiprax undersøgt ordinationsmønstre for den enkelte praksis med hensyn til ATC niveau-3 grupper, nærmere bestemt;

M01 : Antiinflammatoriske og antirheumatiske midler o M01A: Antiinflamm./antirheum. midler, non-steroide (NSAID)

N02 : Analgetica o N02A: Opioider o N02B: Andre analgetica og antipyretica o N02C: Midler mod migræne

Data fra den enkelte praksis blev sammenholdt med data for Region Nordjylland som helhed. Vi søgte for hele 2008, 2009 og 2010. Vi er vidende om, at 2 praksis kun havde udført akupunktur i ½ år.

6

Sygesikringen: Der blev taget kontakt til sygesikringen, Regionshuset i Aalborg. Der kunne fremskaffes oplysninger om “speciale 62, vederlagsfri fysioterapi”, men derimod ikke “speciale 51, ikke-vederlagsfri fysioterapi”. Region Nordjylland registrerer endnu ikke disse data, men det overvejes aktuelt at opstarte registrering, som det er tilfældet i flere andre regioner. Muligheden for at gå tilbage i tid blev diskuteret, det vil sige, at regionen skulle “gå” baglæns fra de opkrævninger, de får fra fysioterapeuterne. Dette kunne dog ikke “linkes” til vores udvalgte praksis’. Derudover ville tallene være invalide, idet sygesikringen ikke registrerer på CPR-numre. Dermed ville vi ikke af tallene kunne se, hvor mange gange den enkelte patient gik til fysioterapeut på samme henvisning. Vi modtog tal vedrørende vederlagsfri fysioterapi, både for de enkelte praksis inkluderet i vores projekt, samt tal for hele regionen gældende for december 2009 - november 2010 incl. Tallene er totaler for hver praksis over de nævnte 12 måneder. Vi har valgt ikke at benytte disse tal, da de ikke er relevante for projektet. I flere omgange er sygesikringen kontaktet efterfølgende mhp. fremskaffelse af relevante data. Det lykkedes dog ikke at få tallene for de enkelte praksis, og vi må opgive nærmere gennemgang af forholdene vedrørende fysioterapi.

Litteratursøgning: Vi søgte i PubMed. Vi udvalgte artikler på dansk og engelsk, og udelukkede non-humane studier vedrørende akupunktur. Vi opnåede vores baggrundsviden fra litteraturgennemgang, hvor udvalgte artikler primært er metaanalyser og Cochrane-reviews, hvor kvaliteten af flere studier omhandlende akupunktur sammenstilles og valideres. Herudover havde vi udvalgt oversigtsartikler og randomiserede kontrollerede studier, som havde relevans i forhold til vores projekt. Alle projektdeltagere har læst artiklerne, men vi fordelte hovedansvaret for behandlingen af de enkelte artikler mellem os.

Analyse

Databehandlingen er af beskrivende karakter. De forskellige medicingruppers data præsenteres ved hjælp af kurverne og tallene for de medvirkende klinikker.

Ordiprax: Ordiprax er et internetbaseret præsentations- og feedbackværktøj for lægemiddelordinationer i almen praksis. Programmet er udviklet af IRF, Institut for rationel farmakoterapi, Lægemiddelstyrelsen og et IT-firma. Ordiprax’ målgruppe er de praktiserende læger og regionerne. Ordiprax præsenterer de store datamængder grafisk, så man kan få et overblik over ordinationsadfærd. Systemet opdateres kvartalsvis. Datagrundlaget er apotekernes løbende indberetninger til Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister om salg af lægemidler udleveret efter recept.

De regionale data er tilgængelige for alle. Her illustreres variation i lægemiddelordinationer regionerne imellem med henblik på prisniveau og mængde. Den enkelte praksis kan undersøge sin ordinationsadfærd sammenholdt med regionsgennemsnittet. Dette redskab er grundlaget for denne rapport. Ordiprax viser kun data for praksis´ egne patienter, og ikke for medicin ordineret til passanter eller patienter i lægevagten.

7

Vi har 8 praksis inkluderet i vores undersøgelse. Samtlige har oplyst os deres ydernummer og adgangskode til ordiprax.

Data for ordinationsadfærd for de enkelte praksis fremstilles i form af kurver med tilhørende data. Kurverne viser ordinationsadfærden gennem de seneste 12 kvartaler (bilag 6). Den aktuelle praksis er vist ved den sorte linje, og den farvede baggrund viser adfærdsvariationen blandt regionens læger. Den farvede baggrund er opdelt i 3 farvetoner, der angiver henholdsvis 25% og 75%'s percentiler for regionen. Modulet rummer 4 statistikvariabler nemlig DDD/1.000 ptt. (Definerede Døgn Dosis-sum pr. 1.000 borgere tilmeldt lægepraksis), DDD/1.000 ptt. standardiseret (DDD-sum pr. 1.000 borgere tilmeldt lægepraksis justeret for køn og alder i forhold til regionen som helhed), AUP/1.000 ptt. (Apotekernes UdsalgsPris (inkl. receptgebyr), som er beregningsgrundlaget for sygesikringstilskud, sum pr. 1.000 borgere tilmeldt lægepraksis) og AUP/DDD (Den gennemsnitlige udgift (AUP) pr. DDD).

Vi har valgt at opgøre data som DDD/1000 ptt. standardiseret.

Defineret Døgn Dosis er en måleenhed WHO fastsætter, og som er udtryk for en gennemsnitsdosis (mængde medicin) per døgn per medicinbruger. Betegnelsen bruges især i forbindelse med statistik over medicin for at give et overblik over medicinforbruget i landet. Der findes kun DDD for de typer af medicin, der har en ATC-kode. ATC står for Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, og er et WHO-system, der inddeler medicin til mennesker i nogle grupper efter, hvor i kroppen den virker. ATC består af 14 hovedgrupper i niveau 1, og undergrupper ned til niveau 5, hvor hvert enkelt virksomme stof har sin egen ATC-kode. Al receptpligtig medicin har en ATC-kode.

Resultater:

For overskuelighedens skyld har vi samlet data for hvert stofgruppe i de undersøgte klinikker. Det fremstilles som 4 søjlediagrammer. De oprindelige kurver og data findes i bilagslisten (bilag 6). Vi har opgjort gennemsnittet af praksis DDD for de 12 kvartaler, minimum, maksimum samt percentilerne. Desuden er praksis-gennemsnit blevet tilføjet fejllinjer for en standardafvigelse, for at illustrere de udsving, man mister ved at fjerne tidsdimensionen. Databehandling er foretaget i Excel.

http://www.medicinmedfornuft.dk/dk/klar_besked_om_medicin/ordbog/#_self

8

Nsaid

Opioider

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Gennemsnit over 12kvartalerMax

Min

25%

75%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Gennemsnit over12 kvartalerMax

Min

25%

75%

9

Svage analgetika

Migræne midler

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Gennemsnit over 12kvartalerMax

Min

25%

75%

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Gennemsnitover 12 kvartalerMax

Min

25%

75%

10

Disse sammenfattende illustrationer viser for NSAID-gruppens vedkommende et bredt ordinationsmønster. 3 klinikker ligger under 25%-grænsen, 3 klinikker er i området 25%-75% og 2 klinikker befinder sig i det øvre område over 75%. Gennemsnitligt omkring 50% set i forhold til regionsgennemsnittet. Ordination af opioid er sammenlagt lavt i de 8 udvalgte klinikker. Kun 2 klinikker er over 50%, mens resten kredser omkring 25% grænsen. Gennemsnitligt lavt i 25%-75% intervallet. Samme mønster ses i gruppen af svage analgetica, hvor gennemsnittet igen er lavt i 25%-75% intervallet. Migrænemidlerne fordeler sig samlet omkring 40% af regionsgennemsnittet.

For overskuelighedens skyld har vi inddelt de enkelte klinikkers ordinationsmængde, for de enkelte stofgrupper, skematisk som høj (H) (dvs over 75% percentilen, middel (M) (dvs mellem 25 og 75 % percentilen), og lav (L) (dvs under 25% percentilen). Hvor det er skønnet relevant har vi opdelt middelværdien som højt (hM) eller lavt (lM) i middelområdet. Vi har brugt den absolutte gennemsnitlige værdi og ikke skelet til om standarddeviationen krydser en percentil.

NSAID Opioider Svage analgetika Migræne midler Praksis 1 L L L M Praksis 2 L lM L M Praksis 3 H hM L L Praksis 4 M lM L M Praksis 5 hM hM hM M Praksis 6 H lM M L Praksis 7 L lM M lM Praksis 8 M L M hM

Det bemærkes at praksis 1, 2 og 7 generelt det har et lavt forbrug af analgetika. Praksis 1 og 3 har kun praktiseret akupunktur i stort omfang i de sidste 6 måneder af opgørelsen, opstart af akupunktur har ikke haft en tydelig effekt på ordinationsmønstret i praksis. Praksis 3 og 6 har som de eneste klinikker et højt forbrug af NSAID, og er samtidigt de eneste klinikker, der har et lavt forbrug af migrænemidler. Praksis 5 ordinerer både NSAID, opioider og svage analgetika højt i middelområdet.

Diskussion

Videnskabelige studier indenfor akupunktur støder på problemer allerede ved design af studiet. Skal studiet være 2-armet (akupunktur versus non-akupunktur) eller 3-armet (akupunktur versus sham versus non-akupunktur)? Sham anvendes som en form for

11

kontrolgruppe. Sham kan inddeles i to typer (9); en penetrerende og en non-penetrerende type. Ved den penetrerende type sættes nålen i et “tilfældigt” (men defineret) sted udenfor triggerpunktet eller meridianen. Nogle mener,at det ikke må være i samme dermatom som selve akupunktur-nålen. Ved den non-penetrerende type stimuleres patientens hud med en stump nål. Her er det vigtigt, at patienterne blindes, således at de ikke kan se, hvilken behandlingsform de modtager. Samtidig skal huden stimuleres, så patienten ikke kan føle forskel på akupunkturnål og sham-nål. Sham har mange uspecifikke effekter, som gør det vanskeligt at adskille sikkert fra de specifikke effekter af akupunktur (9). Sham-akupunktur har vist sig mere effektfuld end non-akupunktur, og deraf er adskillelsen af akupunktur-effekt og sham-effekt besværliggjort. Argumentet for at sham har en effekt er, at man får aktiveret de nociceptive nerveender og dermed samme centrale virkning som ved akupunktur. Man har i nogle studier vist, at patienter i non-akupunktur gruppe havde et højere analgetica forbrug end patienter i sham-gruppe (9). Det betyder, at hvis en patient i sham-gruppe opdager, at de ikke får akupunktur, vil man kunne forvente en underestimering af effekten af sham versus non-akupunktur. Non-akupunktur fungerer også som kontrolgruppe og omfatter traditionel medicinsk behandling og/eller fysioterapi.

Et godt studie er randomiseret og dobbeltblindet. Men hvordan kan man dobbeltblinde et akupunkturstudie? En mulighed er at patienten ikke ser, hvilken behandling de får og at akupunktør, forsker og den person som randomiserer patienterne til behandling er tre forskellige. Samtidig kan akupunktøren være en ikke-erfaren akupunktør, som er blindet i forhold til hypotesen i forsøget. Men det er svært at blinde akupunktøren for, om han giver sham-akupunktur eller reel akupunktur. Ingen af de studier vi har kigget på, har blindet de klinikere, som har udført akupunktur eller placebobehandling. Man har forsøgt en form for blinding ved, at udøvende akupunktør og den som behandler resultater ikke er samme person.

Der opstår et paradoks i at forsøge at opnå meget standardiserede forhold i studieøjemed, som da vil være væsentligt anderledes end de daglige forhold i de klinikker, som tilbyder akupunktur. Her vil der være stor variation i den enkelte læges tilbud. Der foreligger ingen konsensus vedrørende timing med hensyn til, hvornår man giver akupunktur, om der benyttes triggerpunkter og/eller meridianpunkter. Ej heller om varighed af akupunkturen og hyppigheden af behandlinger. Der kan ikke defineres en “dosis” for eksempel omkring dybde og “De Qi” (betegnelsen for den fornemmelse der opnås ved at sætte en nål; snurrende, prikkende, elektriske, dunkende impulser). Dette har flere studier forsøgt at imødekomme og anerkende, ved at lade akupunktøren have en vis grad af frihed til at vælge at sætte ekstra nåle efter vurdering af lidelsens art og omfang.

I vores studie har vi forsøgt at gå en alternativ vej og inddrage databaseoplysninger om ordinationspraksis (Ordiprax) og ad den vej belyse akupunkturs effekt på visse lidelser (primært bevægeapperatslidelser). Vores data kan ikke bevise, at akupunktur har nogen effekt. Ej heller kan det anfægtes, at der skulle være et mønster i den retning. To klinikker (praksis 1 og 3) er påbegyndt akupunkturbehandling i undersøgelsesperioden. Der er ingen umiddelbar effekt at spore i ordinationsmønster. De udvalgte klinikker er forskellige og kan nok betegnes som repræsentative med hensyn til praksistype (solo- og flermandspraksis) og akupunkturerfaring (½-28 år), men projektet

12

er begrænset i omfang. Få læger og dermed patienter er inkluderet. Dette giver en usikkerhed på de opnåede data. Vi har valgt ikke at inddrage en kontrolgruppe af klinikker, hvor akupunktur ikke benyttes. Dette på grund af Ordiprax’ opbygning og tilgængelighed af data. Tallene er set i forhold til et regionsgennemsnit, og det er et bevidst valg at vurdere tallene på denne vis for at begrænse datamængden. Der er en erkendelse af, at langt de fleste svage analgetika, f.eks. paracetamol og NSAID, købes af patienterne som håndkøbsmedicin, og derved ikke kan spores tilbage til lægen og klinikken og udtrykkes i Ordiprax-kurverne. En mulig effekt af akupunktur skjules eventuelt i praksispopulationens forbrug af denne håndskøbsmedicin.

Akupunktur i videnskabeligt perspektiv er problematisk. I forhold til lægers ret til at udøve akupunktur i almen praksis, indgår ikke overvejelser omkring dokumentation af akupunkturs virkning, men udelukkende at lægen ikke må forvolde patienten skade med sin behandling. Der er ikke krav vedrørende lægers uddannelse indenfor akupunktur, ensartethed og registrering. Der foreligger aktuelt ingen definerede kvalitetsmål for akupunktur tilbudt i almen praksis. “...akupunkturbehandling i forhold til sygesikringens regler betragtes som en sædvanlig behandlingsform, som må udføres af såvel speciallæger som af alment praktiserende læger. Der ydes sædvanligt konsultationshonorar i forbindelse med behandlingen, dog ydes der herudover et mindre tillæg til speciallæger i reumatologi og anæstesiologi.” (15), “...akupunkturbehandling således ikke længere omfattet af begrebet operativt indgreb, hvilket medfører, at denne form for behandling nu lovligt kan foretages af alle, såvel af personer med som uden autorisation. Akupunkturbehandlinger skal herefter sidestilles med andre former for alternative behandlinger, når de udføres af personer uden autorisation.” (16) “...Fra 1. januar 2007 er det tilladt alle, såvel personer med som uden autorisation, at benytte nåleakupunktur i behandlingsmæssigt øjemed. Forudsætningen herfor er, at patienternes helbred ikke herved bringes i påviselig fare...Ændringerne omfatter alene nåleakupunktur og ikke injektion af lægemidler, naturmedicin, mv., der fortsat er forbeholdt læger og andre personer, der har en særlig hjemmel hertil i lovgivningen.” (17). Til sammenligning har den norske lægeforening udarbejdet en politik på området, der går lidt videre og “...fremhæver det vigtige i, at alternative behandlingsformer ikke kommer i vejen for korrekt anvendt medicinsk behandling. Ifølge retningslinierne bør lægen gøre det klart for patienten, at lægen bevæger sig uden for den evidensbaserede medicin. Det er endvidere en forudsætning, at behandlingen ikke er økonomisk motiveret, og at den ikke medfører risiko for skade på patienten. Den norske lægeforenings politik påbyder lægen at medvirke til, at den anvendte alternative behandlingsform bliver gjort til genstand for afprøvning baseret på en forskningsprotokol, der lever op til en accepteret standard for klinisk forskning.” (18).

Regionale og lokale forskelle på praksis og de læger, som sidder i dem, forskellige tærskler for at prøve akupunktur, som førstevalgsbehandling, som adjuvans, når andet er iværksat, som alternativ, når anden behandling har vist sig at være uden ønskelig effekt , er altsammen aspekter, der komplicerer direkte sammenligning af data. Ligeledes er der variation i, hvilke lidelser man typisk anvender akupunktur til. Noget tyder på, at det er den enkelte læges erfaring og holdninger til akupunktur, der er afgørende for hvilke patienter, hvilken form for akupunktur og for hvilke lidelser, der tilbydes behandling. Almen praksis

13

skal også kunne håndtere en brok-kasse af patienter med ikke stringent behandlingskrævende lidelser. Der er ikke regelrette afgrænsninger for, hvornår man kan søge sin praktiserende læge. Der er flere måder at dosere “doctor-drug” på; samtale, akupunktur, holde i hånd. Dette kræver gensidig tillid, mentale ressourcer hos lægen og kemi mellem læge og patient. Den enkelte læge har jf. lovgivningen ret til at udøve akupunktur i den form og udstrækning, de finder hensigtsmæssige, så længe det ikke er til skade for patienten. Dette sætter den enkelte i en situation, hvor man moralsk set må overveje, hvilke faglige forudsætninger, man forventer af sig selv, krav til uddannelse, og i hvilket omfang man vil tilbyde dette til sine patienter under fortsat hensyntagen til forvaltningen af samfundsressourcer.

Forhold omkring patienters køn og alder gør sig ligeledes gældende. Kvinder er mere tilbøjelige til at søge og acceptere akupunktur. 79% versus 21% mænd (11). Ofte er det højtuddannede, selvstændige, samlevende fra større byer, som søger akupunktur. Læger er mere tilbøjelige til at give kvinder akupunktur, 2:1. Læger er mindre tilbøjelige til at tilbyde patienter under 18 år akupunktur. Patient-holdning, reaktionsmønster og uddannelsesniveau kan have indflydelse på lægens tendens til at tilbyde akupunktur. Lægeforhold vedrørende køn og alder, antal kompagnoner og patientsammensætning i pågældendes praksis har indflydelse på mængden og typen af tilbudt akupunktur (1). Læge-patient interaktion har vist at være en vigtig faktor for god behandlingseffekt. Attitude hos lægen, lokaler og atmosfære har indflydelse (9). Forventer lægen en effekt, smitter det af på patienten, positiv forventningsbias (3). Mange oplever at akupunktøren bruger mere tid til at spørge til patientens tilstand og sygdom og velfærd i almindelighed. Hermed føler patienten sig taget alvorligt og dermed opnås allerede ved mødet en positiv effekt på forestående behandling (18). Patienter fortæller at det, at føle sig forstået gennem den fysiske berøring bidrager til effektmålene, den “empatiske” læge versus den “non-empatiske”. Flere efterspørger alternativ behandling grundet et behov for at skabe håb og orden i en ellers til tider håbløs situation. Patienter ønsker at bevare egen-kontrol (18).

Læger, der begynder at anvende akupunktur har måske et ønske om at nedbringe forbruget af smertestillende medikamina i praksispopulationen eller ønsker at undgå bivirkninger ved medicin. Det er umuligt at måle om det er selve akupunkturen eller intentionen om forandring, som kan tilskrives en mulig positiv effekt. Et andet scenarie kan være, at læger, der tilbyder akupunktur i forvejen har et lavt ordinationsniveau af smertestillende medikamina på grund af holdning og ideologi.

Der kan gøres mange overvejelser omkring, hvordan effekten skal vurderes. Lidelserne og især lidelsernes sværhedsgrad udgør endnu et problem i effekt-monitoreringen. Effektmålene skal eventuelt differentieres i fysiske og psykiske endepunkter (3, 4). Den umiddelbare er vurdering af den smertestillende effekt, “gør det mere eller mindre ondt”. Dette er den videnskabelige dokumentérbare indgang. At endepunktet skal være så objektivt som muligt. Relevant, men langt mere kompliceret, er vurdering af de bløde subjektive endepunkter som for eksempel velvære, trivsel, søvnkvalitet, uro, depressive symptomer, livskvalitet (patient-vurderet) (3). Hvordan det går patienterne senere hen er ligeledes interessant, men follow-up studier findes kun i meget begrænset omfang.

14

Konklusion

Studiet kan ikke bevise at der ordineres mindre smertestillende medicin som følge af brugen af akupunktur i behandlingen. 0-hypotesen er bekræftet. Adgangen til samme data vil i et større studie (eventuelt med en ikke-akupunktur kontrolgruppe) muligvis kunne afvise hypotesen og bevise en effekt. Sammenhængen vil da i givet fald ikke kunne kobles til akupunktur som behandling, men istedet være behandlerafhængig. Det vil sige at selv hvis læger,der benytter akupunktur ligger lavt i normalområdet af omhandlende medikamina, kan man fortsat ikke konkludere, at akupunktur isoleret set er en virksom behandlingsmetode.

Akupunktur som tilbud i almen praksis er en udfordring i en tid, hvor trenden går mod data-fangst, ensretning af faglige mål og behandlinger, høj kvalitet. Hvis vi skal kunne argumentere for effekten af den praktiserende læges indsats, så bør man også kunne dokumentere en effekt af den givne behandling. Parametre kunne være færre indlæggelser, mindre medicin forbrug, kortere sygemeldinger, færre henvisninger til fysioterapi eller speciallæger. Vi har ikke kunnet dokumentere en effekt af akupunktur i traditionel videnskabelig forstand. Men måske giver det heller ikke megen mening at måle på effekten af alternativ behandling i traditionel videnskabelig forstand, måske bør der opstilles nye, særegne metoder til at vurdere en given alternativ behandling, herunder akupunktur? Der synes under alle omstændigheder at være behov for at debatten tages i Danmark i regi af PLO eller DSAM. Man kunne udarbejde en form for vejledning vedrørende akupunktur i almen praksis, da det synes at være udbredt, men der ikke aktuelt er nogen registrering heraf, og dermed heller ikke nogen viden omkring de tilbud der gives eller informationsniveauet til patienten, monitorering af effekt eller cost-effectiveness i den enkelte praksis...der bør være en form for rød tråd og ensartethed i de tilbud vi giver i almen praksis, også på trods af at man måske ikke kan forvente en stringent videnskabelig evaluering af evidens-niveau. Som mindstemål må gælde, at akupunktur har en plads til lidelser hvor akupunktur ikke udsætter anden effektiv behandling. En måde at registrere på, kunne oplagt være ICPC-kodning. Sværere bliver det i forhold til eventuel akupunktur-ydelse. Der må ikke være specielt økonomisk incitament i lægepraksis til at yde alternativ behandling. Omvendt ved vi at ydelser er et direkte redskab til at styre praktiserende lægers adfærd. Giver den nære kontakt ved akupunktur en så god relation, at det bliver nemmere at håndtere andre sundhedsproblemstillinger?

Man kan drøfte, hvad der bør accepteres som del af et kollektivt finansieret sundhedsvæsen. Det centrale ved de naturvidenskabelige begrundelser er, at de er tilgængelige for kritik og kontrol, ikke at de nødvendigvis er sande eller bedre end alternative begrundelser.

15

Litteraturliste

1. Do general practices which provide an acupuncture service have low referral rates

and prescription costs? A pilot survey. Gina Johnson, Adrian White, Ruth

Livingstone. Acupuncture in medicine 2008; 26(4): 205-213

2. Akupunkturbehandlings effekt ved lidelser i bevægeapparatet. Overlæge Palle

Rosted, Sheffield Universitet, Ugeskr læger 167/38, 19. september 2005, 3573-

3577

3. Acupuncture Analgesia: II. Clinical Considerations. Shu-Ming Wang, MD, Zeev N.

Kain, MD, MBA, Paul F. White, Ph, MD, FANZCA. Anest Analg 2008; 106: 611-21

4. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with

acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. Matias Vested

Madsen, physician, Peter C. Gøtzsche, director, Asbjørn Hróbjartsson, senior

researcher, BMJ 2009; 338:a3115doi:10.1136/bmj.a3115

5. Akupunktur efter 35 år, hvor langt er vi kommet? Palle Rosted, Månedsskr Prakt

Lægegern, August 2007, 85. årgang, 813-819

6. Dry needle stimulation of myofascial trigger points evokes segmental anti-

nociceptive effects. John Z. Srbely, DC, PhD, James P. Dickey, PhD, David Lee,

DC, Mark Lowerison, BSc, MSc, J Rehabil Med 2010; 42: 463-468

7. Randomised controlled trial of a short course of traditional acupuncture compared

with usual care for persistent non-specific low back pain. K J Thomas, H

MacPherson, L Thorpe, J Brazier, M Fitter, M J Campbell, M Roman, S J Walters, J

Nicholl, BMJ, 2006 doi:10.1136/bmj.38878.907361.7C

8. Acupuncture for Pain. Robert B. Kelly, MD, MS, American Family Physician 2009,

volume 80, number 5, 481-484

9. How large are the nonspecific effects of acupuncture? A meta-analysis of

randomized controlled trials. Klaus Linde, Karin Niemann, Antonius Schneier, Karin

Meissner, BMC Medicine 2010, 8: 75

10. Efficacy and safety of acupuncture for the treatment of non-specific acute low back

pain: a randomised controlled multicentre trial protocol. Jorge Vas, Emilio Perea-

Milla, Camila Mendez, Luis Carlos Silva, Antonia Herrera Galante, Jose Manuel

Aranda Regules, Dulce M. Martinez Bariquin, Inmaculada Aguilar and Vicente

16

Faus, BMC Complementary and Alternative Medicine 2006, 6:14 doi:10.1186/1472-

6882-6-14

11. A Survey of Selected Physician Views on Acupuncture in Pain Management, Lucy

Chen, MD, Mary Houghton, BA, Lindsey Seefeld, BS, Charlene Malarick, BSN, RN

and Jianren Mao, MD, PhD, Pain Medicine 2010; 11: 530-534

12. Getting the grip on nonspecific treatment effects: emesis in patients randomized to

acupuncture or sham compared to patients receiving standard care. Enblom A,

Lekander M, Hammar M, Johnsson A, Onelöv E, Ingvar M, Steineck G, Börjeson S.

PLoS One 2011; Mar 23;6(3):e14766

13. Can individuals identify if needling was performed with an acupuncture needle or a

non-penetrating sham needle? Enblom A, Hammar M, Steineck G, Börjeson S.

Complement Ther Med. 2008 Oct;16(5):288-94

14. Kontakt og sygdomsmønster i almen praksis, KOS 2008; Forskningsenheden for

Almen Praksis og Afdeling for Almen Medicin Aarhus Universitet; Grete Moth, Peter

Vedsted og Frede Olesen; Aarhus 2010

15. www.retsinformation.dk: uddrag af kendelse nr 19021

16. www.retsinformation.dk: SKR nr 9495

17. www.sst.dk (søgeord: akupunktur)

18. http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/Om%20Lægeforenin

gen/Lægeforeningen%20mener/Politik/Lægemidler/ALTERNATIV_BEHANDLING/D

ebatoplæg

19. www.vifab.dk, Videns- og forskningscenter for alternativ behandling. ViFAB er en

selvejende institution under Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Formålet med

ViFAB er at øge viden om og kendskabet til forskellige former for alternative

behandling og deres virkning, at fremme og udvikle forskning på området, og at

fremme en dialog mellem sundhedsfagligt personale, alternative behandlere og

brugere.

17

Bilagsliste

1. Protokol

2. Spørgeskema til praksis

3. Brev til praksis

4. Skematisk oversigt over spørgeskemabesvarelserne, 8 praksis

5. Ordiprax data, 8 praksis

18

Bilag1 Protokol


Idé: At klinikker, der bruger akupunktur mod muskuloskeletale lidelser, i mindre omfang end andre klinikker udskriver analgetica og henviser til fysioterapi.

Baggrund: Brugen af akupunktur i almen praksis er udbredt. (det anslås, at ca. 40 % af danske læger i almen praksis benytter akupunktur. (5) På trods af den store andel som bruger akupunktur, er der ingen særskilt ydelse herfor, og ingen regler for uddannelsesniveau for den læge, som tilbyder akupunktur. Langt de fleste benytter akupunktur som behandling ved muskuloskeletale lidelser som tennisalbue, smerter omkring skulderen, knæ osv. De færreste har en længere uddannelse i kinesisk akupunktur, hvor behandlingen kan bruges til en lang række andre lidelser. Mange opfatter akupunktur som en form for ”alternativ” behandling, og det synes usikkert i hvor stor udstrækning, der er evidens for virkningen af behandlingen. Med den store udbredelse den har fået i almen praksis, må man formode, at en del læger oplever, at deres patienter opnår en positiv effekt. Det er meget vanskeligt at gennemføre klassiske dobbeltblindede randomiserede kontrollerede undersøgelser af behandling med akupunktur. Men hvis behandlingen virker ved muskuloskeletale lidelser, kan man formode, at klinikker, der benytter akupunktur meget, i mindre udstrækning udskriver smertestillende medicin og færre gange henviser til fysioterapi end andre klinikker. Givet der er effekt af brugen af akupuntur, vil vi således forvente at se en forskel i ordinationsmønsteret og henvisningsfrekvensen i udvalgte praksis som bruger akupunktur i forhold til alle praksis i regionen. Er der god evidens for brugen af akupunktur, samtidig med det har positiv indvirkning på brugen af smertestillende medicin og behovet for fysioterapeutisk behandling, bør dette være incitament for videnskabelige undersøgelser i langt større målestok og medføre overvejelser om ydelser for akupunktur og ensartethed i efteruddannelse af interesserede almen medicinere.

Formål: Undersøgelsen har to formål: 1. At undersøge om der er evidens for effekten af akupunktur mod muskuloskeletale lidelser i almen praksis. 2. At undersøge om praksis, der benytter akupunktur mod muskuloskeletale lidelser i mindre udstrækning end andre praksis dels udskriver smertestillende præparater og dels henviser til behandling ved fysioterapeut.

Materiale og metode: Ved gennemgang af litteraturen på området, ønsker vi at belyse evidensen af effekten af akupunktur ved muskuloskeletale smerter. Identificere minimum 5 almen klinikker, der bruger akupunktur som en del af deres daglige behandling i praksis. Disse vil blive kontaktet pr telefon med henblik på om de ønsker at indgå i vores undersøgelse og kan inkluderes. Efterfølgende tilsendes de et brev med information om vores projekt samt spørgeskema til besvarelse samt bekræftelse på, de ønsker at indgå i undersøgelsen.

19

Inklusionskriterier: Har brugt akupunktur i praksis i mere end et halvt år, og bruger det mere end 5 gange ugentligt. Hvis ikke alle læger i praksis bruger akupunktur, gælder ovenstående som gennemsnit for hele praksis. Vi vil, ved søgning i ordiprax, afdække de inkluderede praksis’ ordinationsmønster med hensyn til analgetica, og sammenholde dette med ordinationsmønsteret i hele Region Nord. Samtidig vil vi, ved kontakt til Sygesikringen, afdække antallet af indløste henvisninger til fysioterapi for de inkluderede praksis og sammenholde med total for hele Region Nord.

Tidsplan, aftaler, opgaver og projektgruppe: Vi har alle søgt litteratur og i fællesskab udvalgt relevante artikler til brug for vores projekt. Herefter vil vi fordele artiklerne mellem os til nærmere analyse og bearbejdning. Vi har ligeledes i fællesskab forsøgt at afklare, hvilke praksis der bruger akupunktur og fordelt opgaven med telefoninterviews mellem os. Vi har udfærdiget et overordnet skema for ensartethed i interviewene. Når praksis er udvalgt, skal data opsøges i ordiprax. Vi kontakter i første omgang Petra Amsrud i Region Nord med hensyn til data fra sygesikringen. Vi mødes i udgangspunktet på de dage, som er foreslået, og aftaler arbejdsfordelingen mellem os fra gang til gang. Alle i gruppen bidrager med udfærdigelse/formulering af de enkelte afsnit i opgaven. Der arbejdes fælles i google-docs.

Gruppen: Louise Sidenius Harboe, Jægersborgvej 24, 9520 Skørping, 26 20 47 36 Thomas Mølgaard, Rosenskrænten 20, 9310 Vodskov, 51 94 49 11 Ea Kaae Lindbøg-Løfgreen, Spættevej 3, Rold, 9510 Arden, 29 72 66 61 Mikkel Thusgaard, Bentevej 19, 9520 Skørping, 51 72 57 24

Vejleder: Morten Bondo Christensen, 23321624, [email protected]

20

Bilag 2


Ydernummer______________________

Ordiprax-kode____________________

Hvor mange læger er tilknyttet praksis? ______________________________________

Hvor mange læger i praksis anvender akupunktur? ______________________________

Hvor længe har praksis anvendt akupunktur? __________________________________

Hvor mange gange om ugen anvendes akupunktur (samlet antal for hele praksis)? ________________________________________________________________

Hvilke lidelser anvendes akupunktur til? ________________________________________________________________

Er der tale om triggerpunktsakupunktur? ______________________________________

Hvor og hvordan har I tilegnet jer færdighederne? ________________________________________________________________

21

Bilag 3

Brev til praksis

3. marts 2011

Vi er 4 kommende praktiserende læger, som er i gang med et Forskningstrænings-projekt.

Vi har i februar haft telefonisk kontakt til Per Gjessing angående vores ønske om at jeres

praksis skal indgå i vores projekt.

Vi ønsker at belyse, om der er sammenhæng mellem akupunktur og ordinationsmønster af

udvalgte præparatgrupper og antallet af indløste henvisninger til fysioterapi.

Baggrund for vores projekt: Brugen af akupunktur i almen praksis er udbredt (anslået 40 %

af danske læger i almen praksis som benytter akupunktur, (Palle Rosted, Månedsskr Prakt

Lægegern August 2007, 85. årgang). På trods af den store andel, som bruger akupunktur,

er der ingen ydelse herfor, og ingen regler for uddannelsesniveau for den læge, som

tilbyder akupunktur. Ved gennemgang af litteraturen på området, ønsker vi at belyse

evidensen for brug af akupunktur ved muskuloskeletale smerter. Vi vil, ved søgning i

ordiprax, afdække udvalgte praksis´ ordinationsmønster med hensyn til NSAID-præparater

og eventuelt andre svage analgetika, og sammenholde dette med ordinationsmønsteret i

hele Region Nord. Samtidig vil vi, ved kontakt til Sygesikringen, afdække antallet af

indløste henvisninger til fysioterapi for de relevante praksiser. Givet der er evidens for brug

af akupuntur, vil vi forvente at se en forskel i ordinationsmønsteret og

henvisningsfrekvensen i udvalgte praksis som bruger akupunktur, i forhold til alle praksis i

regionen.

Vedlagt dette brev er et spørgeskema som vi ønsker, I udfylder og returnerer senest

fredag d 11. feb 2011.

Alle data vil være anonyme, når de behandles. Man vil ikke kunne henføre data til en

bestemt praksis.

Alle deltagende praksis vil modtage et eksemplar af vores rapport, når projektet er endt.

Ved spørgsmål er I velkomne til at kontakte os på nedenstående telefonnumre.

Med venlig hilsen

….

22

Bilag 4

Praksis 1 Praksis 2 Praksis 3 Praksis 4 Praksis 5 Praksis 6 Praksis 7 Praksis 8

Antal læger i praksis ?

1 5 faste 3 udd.læger 2 ansatte

1 4 1 3 + udd.læger

2 5

Antal læger, der udfører akupunktur ?

1 4 1 2 1 3 1 4

Akupunktur anvendt (i år) ?

½ 10 ½ 20 28 5 20 2-10

Hvor ofte anvendes akupunktur / uge?

10 20-40 4-5 20 10 15-20 3-15 8-16

Hvilke lidelser ?

Musculoskelet. Molimina

Musculoskelet. Rygestop Migræne Hovedpine

Musculoskelet. Hovedpine

Musculoskelet. Hovedpine

Musculoskeletal Musculoskelet. Hovedpine Migræne Stress

Musculosket. Migræne Hovedpine Sinuit, Klimakterie

Musculoskelet. Migræne Hovedpine Sinuit/rhinit Klimakterie

Triggerpunkts-akupunktur ?

Ja Ja (+øreakupunktur og andre former)

Ja Også! Delvis Både aku.punk + triggerpunkter

Også Hovedsagligt

Hvor er færdighederne tilegnet ?

Sheffield Kursus

Flere kurser i England og Kina.

Sheffield Kursus

Kurser ved Dansk Medicinsk Selskab for Aku

Autodidakt + kurser i England

Sheffield Kurser

Dansk Selskab for Akupunktur

2 dages kurser

23

Bilag 5 Data fra Ordiprax for 8 praksis

Praksis 1

NSAID og andre gigtmidler (M01A)

Ydernummer

Kvartal Min 25% 75% Max Egne tal

2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.458,90

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 3.475,70

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 3.298,30

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 3.704,70

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 2.485,80

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 2.833,70

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 2.494,40

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 3.196,20

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 2.965,00

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 2.589,90

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 2.830,20

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 2.869,20

24

Stærke smertestillende midler (opioider) (N02A)

Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 1.248,40

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 1.157,70

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 966,60

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 1.219,20

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 935,90

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 1.021,60

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 1.159,30

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 1.235,20

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 1.319,00

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 1.462,00

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 1.440,60

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 1.515,20

25

Svagere smertestillende midler (N02B)

Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 1.730,80

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 1.462,50

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 1.547,20

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 1.679,80

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 1.751,50

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 1.440,20

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 1.405,60

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 1.765,60

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 1.945,60

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 1.884,70

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 1.884,50

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 1.855,90

26

Midler mod migræne (N02C)

Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 351,80

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 219,20

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 312,30

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 322,70

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 199,80

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 377,10

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 261,30

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 272,50

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 222,10

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 209,10

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 120,20

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 169,60

27

Praksis 2


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 4.033,30

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 3.871,00

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 3.851,90

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 3.847,20

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 4.116,70

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 4.152,90

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 3.468,60

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 3.678,30

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 3.910,40

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 3.787,10

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 3.863,00

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 3.517,70

28


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 2.008,80

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 1.878,50

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 1.963,20

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 1.776,80

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 1.772,60

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 1.715,50

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 1.608,90

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 1.948,10

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 1.914,00

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 2.018,20

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 1.894,20

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 1.870,60

29


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 2.115,20

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 2.078,10

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 2.115,60

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 2.082,40

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 1.937,60

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 2.128,50

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 1.863,30

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 2.168,00

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 2.296,10

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 2.181,80

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 2.141,60

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 2.019,60

30


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 260,90

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 250,60

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 258,90

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 250,20

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 230,20

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 253,80

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 198,00

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 233,40

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 255,80

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 236,70

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 234,30

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 246,20

31

Praksis 3


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.853,10

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 4.045,10

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 4.286,70

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 4.699,10

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 4.269,80

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 4.968,00

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 4.593,20

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 5.323,10

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 4.865,50

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 4.331,10

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 4.997,70

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 4.724,30

32


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 2.339,70

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 2.418,90

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 2.538,00

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 2.293,80

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 2.144,00

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 2.181,60

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 2.075,50

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 2.368,70

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 2.171,90

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 2.052,40

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 2.153,20

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 2.184,60

33


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 1.816,20

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 1.947,90

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 1.700,90

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 1.791,00

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 1.806,50

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 1.994,30

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 1.479,30

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 2.065,40

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 1.805,40

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 1.870,10

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 1.693,60

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 1.993,10

34


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 102,20

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 132,40

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 104,60

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 163,50

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 152,30

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 139,40

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 151,70

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 131,50

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 165,90

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 77,70

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 105,00

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 168,00

35

Praksis 4


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.330,20

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 3.643,70

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 3.688,10

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 3.697,00

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 3.693,80

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 3.810,90

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 3.748,20

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 3.733,70

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 3.756,40

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 3.849,40

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 3.704,80

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 4.033,20

36


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 1.966,70

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 2.013,40

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 1.948,90

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 2.059,60

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 1.865,80

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 1.926,40

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 1.827,80

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 1.692,50

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 1.589,70

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 1.815,90

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 1.681,60

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 1.783,20

37


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 2.122,70

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 2.215,40

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 2.112,70

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 2.039,40

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 2.049,00

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 2.089,50

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 2.076,60

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 2.177,80

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 2.036,90

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 2.081,70

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 1.974,70

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 2.325,70

38


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 191,50

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 234,70

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 215,90

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 201,20

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 202,70

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 203,10

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 243,50

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 238,80

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 257,00

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 252,80

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 230,90

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 237,00

39

Praksis 5


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.451,10

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 4.133,20

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 3.986,50

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 4.553,00

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 4.433,90

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 3.923,30

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 3.922,50

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 4.149,30

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 4.428,40

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 4.080,70

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 4.057,70

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 4.242,50

40


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 2.444,00

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 1.911,10

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 2.147,30

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 2.314,70

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 2.126,50

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 2.246,00

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 2.304,20

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 2.621,50

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 2.372,30

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 2.412,50

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 2.335,20

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 2.059,90

41


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 3.185,30

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 2.782,30

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 2.798,30

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 3.137,70

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 2.811,00

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 3.080,10

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 2.971,00

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 3.542,80

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 3.324,70

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 3.379,20

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 3.128,40

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 3.561,30

42


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 199,90

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 177,60

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 235,00

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 259,00

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 203,80

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 214,80

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 202,70

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 251,80

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 241,50

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 298,70

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 283,40

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 286,70

43

Praksis 6


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.933,40

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 4.305,40

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 4.656,50

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 4.615,20

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 4.329,50

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 4.747,90

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 4.897,90

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 4.364,60

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 4.708,80

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 4.784,30

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 4.512,80

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 4.837,30

44


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 1.414,60

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 1.765,90

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 1.778,80

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 1.791,00

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 1.877,10

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 1.913,60

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 1.737,30

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 1.827,40

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 1.784,90

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 1.890,10

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 1.754,00

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 1.622,60

45


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 2.367,00

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 2.571,50

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 2.662,30

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 2.881,10

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 2.485,50

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 2.537,00

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 2.722,90

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 2.702,60

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 2.712,30

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 2.673,10

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 2.898,70

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 2.602,80

46


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 70,40

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 84,20

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 82,60

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 101,00

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 94,10

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 108,50

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 120,80

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 100,30

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 98,00

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 122,60

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 124,30

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 119,00

47

Praksis 7


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.278,30

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 3.737,80

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 2.814,80

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 3.043,40

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 2.598,70

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 3.595,40

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 2.965,00

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 2.950,00

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 3.484,30

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 3.341,00

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 2.008,60

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 2.664,40

48


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 1.788,20

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 1.739,20

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 1.719,20

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 1.877,90

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 1.572,80

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 1.666,50

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 1.655,40

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 1.845,30

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 1.425,70

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 1.455,80

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 1.379,90

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 1.430,90

49


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 2.830,50

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 3.148,20

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 2.552,60

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 3.022,80

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 2.691,40

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 2.982,50

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 2.559,60

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 2.750,90

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 2.476,00

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 2.601,10

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 2.389,40

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 2.436,40

50


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 208,40

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 175,00

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 159,50

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 203,00

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 129,60

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 163,60

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 180,90

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 208,20

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 170,30

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 214,80

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 182,10

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 208,10

51

Praksis 8


Ydernummer


2008-1 810,90 3.095,80 4.147,60 8.056,00 3.646,80

2008-2 688,50 3.207,70 4.277,10 7.865,50 3.759,70

2008-3 322,80 2.961,70 4.033,30 7.936,60 3.814,70

2008-4 77,10 3.052,10 4.324,90 7.873,50 3.797,20

2009-1 267,10 2.990,70 4.246,90 7.485,50 3.671,20

2009-2 133,10 3.104,90 4.507,70 7.940,00 3.787,00

2009-3 325,60 2.942,90 4.104,50 6.902,50 3.697,50

2009-4 199,60 3.092,70 4.364,90 8.058,70 4.105,50

2010-1 406,60 3.165,10 4.381,80 7.554,70 3.790,10

2010-2 188,30 3.184,80 4.383,10 8.370,10 4.002,00

2010-3 111,60 2.949,50 4.272,50 8.277,70 4.085,70

2010-4 38,50 3.194,60 4.599,70 8.808,00 4.169,90

52


Ydernummer


2008-1 353,60 1.547,20 2.496,80 5.894,60 1.393,90

2008-2 67,70 1.644,10 2.590,50 6.632,90 1.384,70

2008-3 35,70 1.485,10 2.444,10 5.494,30 1.382,20

2008-4 38,70 1.596,90 2.548,90 6.028,00 1.376,50

2009-1 63,20 1.516,90 2.517,70 5.084,50 1.320,30

2009-2 37,80 1.592,10 2.545,40 5.212,40 1.433,50

2009-3 44,80 1.435,20 2.469,60 5.253,80 1.512,80

2009-4 303,50 1.636,30 2.571,20 5.115,30 1.622,20

2010-1 4,30 1.585,90 2.635,50 6.564,80 1.601,50

2010-2 9,10 1.583,00 2.736,80 6.980,70 1.565,70

2010-3 458,40 1.440,60 2.463,70 9.013,70 1.639,30

2010-4 8,90 1.573,80 2.618,10 9.076,40 1.739,90

53


Ydernummer


2008-1 883,30 2.124,30 3.166,70 4.763,10 2.588,10

2008-2 359,20 2.191,30 3.189,90 5.739,70 2.732,50

2008-3 384,90 2.036,10 2.998,20 4.962,90 2.620,20

2008-4 180,50 2.201,80 3.206,60 5.061,30 2.663,30

2009-1 192,30 2.093,00 3.134,80 5.258,40 2.709,40

2009-2 86,30 2.158,30 3.283,70 5.392,30 2.898,40

2009-3 10,30 2.097,20 3.087,90 4.549,40 2.771,80

2009-4 83,50 2.222,60 3.305,00 5.860,20 2.950,80

2010-1 83,70 2.216,10 3.320,60 5.394,70 2.887,30

2010-2 27,30 2.156,00 3.275,30 5.265,90 2.860,00

2010-3 13,80 2.086,20 3.142,30 5.198,10 2.687,80

2010-4 27,50 2.279,60 3.318,70 5.527,00 2.740,50

54


Ydernummer


2008-1 6,40 148,20 291,90 711,10 233,20

2008-2 16,00 146,10 305,20 680,80 263,40

2008-3 12,00 147,10 312,00 875,10 242,20

2008-4 16,20 165,30 321,00 723,10 273,10

2009-1 6,50 142,90 298,10 648,40 260,50

2009-2 15,40 161,30 309,70 745,80 308,30

2009-3 2,80 148,10 295,90 555,80 256,60

2009-4 21,50 163,80 306,00 733,10 278,00

2010-1 6,40 144,10 303,90 716,80 265,80

2010-2 14,80 151,40 312,50 738,80 284,70

2010-3 11,30 148,90 307,90 754,60 338,40

2010-4 7,40 159,70 321,80 890,00 313,40

akupunktur og ordinationsmønster - speam · 2015. 9. 18. · akupunktur er svært at tilpasse...

Documents