DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar AkreditasiKebijakan / PanduanSPODan lain-lain

1. SASARAN KESELAMATAN PASIENa. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang

b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring) Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek mengantuk

2. HAK PASIEN & KELUARGAa. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap : Kebutuhan privasi Harta benda Kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat Lanjut usia Kerahasiaan informasi tentang pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan : Resusitasi / BHD Tindakan atau pengobatan SPO penolakan resusitasi/ BHD SPO penolakan tindakan atau pengobatan Formulir penolakan resusitasi Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri Rekam medis : pengkajian nyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga

i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan SPO pemberian informasi pelayanan

Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

3. PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGAa. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif) Buku registrasi edukasi pasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga Rekam medis : 1. Keyakinan2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan

3. Hambatan emosional & motivasi4. Keterbatasan fisik & kognitif5. Kesedian pasien untuk menerima informasi

d. Pembentukan panitia PKRS SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

4. PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIENa. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien Formulir laporan insiden keselamatan pasien Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien Laporan bulanan KTD

b. Keselamatan pasien

c. Standar pelayanan kedokteran

5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALSa. Pembentukan Tim PONEK RS SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus SPO SPO SPO SPO

d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS SPO SPO SPO SPO

e. Rawat gabung ibu & bayi SPO SPO SPO SPO

f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif SPO SPO SPO SPO

g. Perawatan metode kangguru pada BBLR SPO SPO SPO SPO

h. Rumah Sakit sayang ibu bayi SPO SPO SPO SPO

i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir

r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi Laporan kegiatan

6. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANANa. Skrining/ triase SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer MoU UPK rujukan

f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning

g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan

i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat : Skrining/triase Transfer pasien Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

7. ASESMEN PASIENa. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

c. Pedoman pengorganisasian lab.Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan staf tentang K3 Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

i. Program kerja unit

8. PELAYANAN PASIENa. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi

c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi

d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi

f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

9. PELAYANAN ANESTESI & BEDAHa. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi Formulir monitoring selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi

c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

10. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBATa. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b. Pedoman pengorganisasian farmasi

c. Pedoman pelayanan farmasi : Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya Cara obat sample disimpan dan dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit Daftar stok obat RS Laporan narkotik, psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru, daftar obat baru Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

11. MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASIa. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi SPO pemberian informasi Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi

12. KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF a. Pedoman SDM : Penerimaan staf Persyaratan jabatan Uraian jabatan Pola ketenagaan SPO penerimaan staf SPO pengangkatan STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir Usulan penambahan & pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja audit medis Hasil rapat komite medis

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir

e. Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi & imunisasi

g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

13. PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSIa. Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda tajam dan jarum Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne Asesmen risiko infeksi sertifikat pelatihan PPI Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika Hasil pemeriksaan air Laporan kultur kuman, analisa outbreak check list pemakaian alat MoU dengan RS pemilik incinerator

c. Hand hygiene SPO cuci tangan

d. Program kerja : Pelatihan cuci tangan

14. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHANa. SK SOTK Dokumen kredensial Dokumen perjanjian kontrak Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Laporan bulanan kpd dewan pengawas Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis Audit kinerja Laporan indikator mutu

b. SK pemilik tentang renstra & RKA

c. SK pendelegasian kewenangan

d. Hospital by laws

e. SK direktur & pejabat struktural lainnya

f. Mutu & keselamatan pasien

g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS

h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional

i. Struktur organisasi RS & unit kerja

j. SK etika pegawai RS

k. SK panitia etik RS

l. SK ijin RS

15. MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATANa. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas fisik

d. Bahan & limbah berbahaya SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya SPO pembuangan limbah berbahaya Daftar inventaris B3

e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD

f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RSPemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medisDaftar inventaris

i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alatBukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif) SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

l. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi