HØYRE SIDEHØYRE SIDE

VENSTRE SIDE

AKILLES REFLEKS

AKILLES REFLEKSAkilles refleksen er en av strekkrefleksene som brukes i de nevrologisk orienterende prøvene for under eks-tremitetene. Ved Sentral skade av nervesystemet forventes det en forsterket refleks og ved en perifer skade av nervesystemet forventes det en svekket refleks (Brodal 2007). Reflekssvaret påvirkes også av pasientens avspenningsevne og nedadgående hemmende eller forsterkende signaler. Disse betraktningene må derfor tas med i tolkningen av refleksen. Blant annet av den grunn er det viktig alltid å undersøke reflekser bilateralt og for flere ryggmarksnivåer i løpet av undersøkelsen.

UtførelseAkilles refleksen kan undersøkes med pasienten liggende på magen, på ryggen eller sittende uten at benet er i kontakt med underlaget.

• Liggende på magen: Pasienten ligger med tilnærmet strakt kne og foten utenfor kanten av benken. Terapeuten setter senen på strekk ved å dorsalflektere pasientens ankel. Refleksen slås direkte mot Akilles senen eller mot terapeutens hånd (Solberg og Kirkesola 2007; Ombregt 2002).

• Liggende på ryggen. Terapeuten hviler sin legg mot benken og pasientens kne ligger avslappet flektert over terapeutens lår. Terapeuten tar tak under pasientens fot og dorsalflekterer lett i pasientens ankel. Re-fleksen slås med skaftet av reflekshamme-ren direkte mot akilles senen eller indirekte mot terapeutens hånd (O’Keeffe mfl. 1994; Butler 2006).

• Sittende: Pasienten sitter. Benken løftes så høyt at pasientens føtter ikke når gulvet. Terapeuten står på kne foran pasienten og dorsalflekterer lett i pasientens ankel. Refleksen slås direkte mot Akilles senen (Butler 2006).

side 2

Tolkning

I tolkningen av nevrologisk orienterende prøver og nivådiagnostisering lumbalt er det viktig å huske at nerverøttene lumbalt har et brattere og brattere forløp dess lavere de ligger (Bogduk 2005). Det vil si at L1 nerverot har en vinkel på ca 80 grader mens L5 nerverot forlater dura sekken med en vinkel på kun 45 grader (ibid.) Dette betyr at prolapser i lavere nivåer ikke sjelden affiserer nerveroten som går av til nivået nedenfor - L4 prolaps kan affisere L5 nerverot og L5 prolaps kan affisere S1 nerverot (Bogduk 2005; Ombregt 2002). Det er heller ikke uvanlig med anomalier som kompliserer bildet (Bogduk 2005).

Pasientens avspenningsevne vurderes ved passivt å dorsalflektere og plantarflektere ankelen noen ganger. Ved nedsatt avspenningsevne og svekkede reflekser er det svært vanskelig å tolke svaret. Ved tilfredsstillende avspen-ningsevne vurderes refleksen etter en 5-delt skala fra 0 til 4. Denne skalaen ble innført som standard skala av Na-tional Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) i 1993 (Hallett 1993). I Norsk fagtradisjon er det vanlig å rangere refleksene i + (plusstegn) altså fra 0 til ++++. 2 er normal refleks. 0 er ingen refleks, 1 er svekket, 3 er forøket (livlig) refleks og 4 angis ved klonus (Solberg og Kirkesola 2007). Cook og Hegedeus (2008) scorer reflekser med den samme skalaen, men angir scoringen som 0, 1+,2+,3+ og 4+.

Akilles refleksen er av Butler (2006) og Magee (2007) angitt som en test for S1 og S2 nerverot. Solberg og Kirkesola (2007) angir testen som en test for S1 nerverot eller nn. ischiadicus og tibialis. Ombregt et al. hevder at akilles reflek-sen er hemmet ved affeksjon av L5, S1 eller S2 nerverot (Ombregt 2002).

Det er gjort en rekke studier av den diagnostiske verdien av akilles refleksen. Knuttson publiserte i 1961 et supple-ment til Acta orthopaedica Scandinavica (Knutsson 1961) hvor han gjør rede for verdien av klinisk undersøkelse ved lumbal rotaffeksjon. Han tar utgangspunkt i et tallmateriale med 182 pasienter som ikke tidligere var operert for pro-laps. Et kapittel er viet akilles refleksen (s 28-34). Han finner affisert akilles refleks hos 48 av 60 pasienter (80%) med L5 prolaps. Hos 25 av disse 48 var affisert akillesrefleks det eneste funnet, mens hos 15 var også styrken i m. extensor hallucis longus affisert. Hos 5 av de 48 pasienten var både akilles og patella refleksen affisert, og hos de siste 3 av pasientene var både Akilles- og patellarefleksen og styrken i extensor hallucis longus affisert.

Knuttson (1961) fant at akilles refleksen var affisert hos 28 av 74 pasienter (37,8%) med L4 prolaps. Hos 9 av disse 28 var akilles refleksen eneste funn. Hos 15 pasienter var paretisk Ext. hall. longus kombinert med akilles affeks-jonen, hos 1 pasient var både akilles og patellar refleksen affisert og hos 3 pasienter fant de paretisk extensor hallusis longus, affisert pattelar- og akilles refleks. Ved protrusjon, men ikke prolaps fant de et lignende bilde. Akilles refleksen var affisert hos 72% (8/11 pasienter) med L5 protrusjon og 21,4% (3/14 pasienter) av pasientene med L4 protrusjon. Av de 182 pasientene fant Knuttson (1961) at 20 ikke hadde prolaps eller protrusjon i noen av de lumbale nivåene. Av disse hadde 8 affisert akilles refleks ( 40%). Knuttson (1961) skiller ikke mellom opphevet og hemmet refleks i sitt tallmateriale, og mener selv dette er problematisk da kildene han har brukt heller ikke er klare i dette skillet.

L5 prolaps (n=60)

L4 prolaps (n = 74)

L5 protrusjon (n= 11)

L4 protrusjon (n=14)

Ingen prolaps eller protrusjon (n=20)

Affisert akilles refleks 48 28 8 3 8Samtidig nedsatt kraft Ext. hall. long.

15 18

Samtidig affisert patella refleks

5 4

Rico og Jonkman (1982) fant en sensitivitet på 85,3 %, 10,7 % falske positive og en diagsnostisk nøyaktighet på 87,1 % ved bruk av akilles refleksen for diagnostisering av pasienter med S1 nerverot affeksjon.

side 3

Kerr og medarbeidere tok i 1988 utgangspunkt i 100 pasienter med isjas (47 m. L5 protrusjon, 50 m. L4 protrusjon og 3 m. L3 protrusjon) og 36 personer uten ryggplager i en studie om kliniske undersøkelse for pasienter med lumbale protrusjon (Kerr, Cadoux-Hudson, og Adams 1988). De fant affisert akilles refleks hos 41 av de 47 pasientene (87%) med L5 protrusjon. Kun 7 av de 50 inkluderte pasientene med L4 protrusjon (14%) hadde affisert akilles refleks. 4 av disse 7 hadde sentrale protrusjon, en hadde spinal stenose i tillegg til protrusjonen og 1 hadde tidligere gjennomgått en mislykket operasjon. 13% av pasientene med L5 protrusjon hadde inntakt ankel refleks (Kerr et al. 1988).

Lauder og medarbeidere publiserte i 2000 en studie med 170 pasienter henvist for korsryggsmerter og symptomer i under ekstremitetene. For akilles refleks fant de en sensitivitet på 47% og spesifisitet på 90% for diagnostiser-ing av S1 radiculopati. Lauder og medarbeidere brukte elektrodiagnostisk undersøkelse som kontroll for den kliniske undersøkelsen og angir denne til å svare 73-100% med kirurgi. Det kan derfor stilles spørsmål om denne metoden er tilfredsstillende i evalueringen av kliniske funn som tidligere er vist å være minst like sikre (Lauder et al. 2000; Knutsson 1961; Kerr mfl. 1988)

Muskulaturen som ender i akilles senen, mm. Soleus og Gastrocnemius er innervert av S1 og S2 nerverot (Travell og Simons, 1993, Kendall et al. 2005)) I tillegg er m. Plantaris som også har senefeste ned til akilles senen innervert av grener fra L4 og L5 nerverot. Vi har derimot ikke funnet litteratur som omhandler hvorvidt plantaris påvirkes ved test-ing av akilles refleksen.

Cook og Hegedus (2008) gir test av akilles refleks for diagnostisering av lumbal radiculopati sekundært til prolaps eller hernie lumbalt en utility score på 2 av 3. Beste score er 1, og 3 er dårligste score. De vurderer også flere av de ovenfor nevnte studiene til svært dårlig metodisk gjennomført (Cook og Hegedus 2007).

Body Examination foreslår følgende tolkning av Akilles refleksen

Svekket eller ingen akilles refleks peker mot affeksjon av S1 nerverot. I følge noen forfattere kan refleksen også være nedsatt ved affeksjon av nerverøttene L5 eller S2.

Livlig akilles refleks eller klonus peker mot sentral nevrologisk skade. Pasienten må utredes videre.

Testen må tolkes i lys av, og sammen med anamnesen, de andre nevrologisk orienterende prøvene og helhet-sinntrykket av pasienten.

Indikasjon

Testing av Achilles refleks inngår som en del av de nevrologisk orienterende prøvene for underekstremitetene. I kliniske praksis brukes ofte anamnesen og de nevrologiske kvikk-testene tågange og hælgange sammen med SLR og Slump test for å avgjøre om alle de nevrologisk orienterende prøvene skal gjennomføres. Det anbefales derimot å gjennomføre de nevrologisk orienterende prøvene rutinemessig ved nakke- og ryggundersøkelser. Dette gir sikrere teknisk utførelse og en sikrere tolkning av testene.

side 4

HØYRE SIDEHØYRE SIDE

VENSTRE SIDE

Referanser

• Brodal, Per. 2007. Sentralnervesystemet. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS.• Butler, David S. 2006. Sensitive Nervous System. 1. utg. OPTP.• Cook, Chad, og Eric Hegedus. 2007. Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach. Pren-

tice Hall.• Hallett, M. 1993. «NINDS myotatic reflex scale». Neurology 43(12):2723.• Kendall, F. 2005. Muscles testing and Function with posture and pain. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins• Kerr, R S, T A Cadoux-Hudson, og C B Adams. 1988. «The value of accurate clinical assessment in the surgical man-

agement of the lumbar disc protrusion». Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 51(2):169-173.• Knuttson, B. 1961. «Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical-neurological examina-

tions in diagnosis of lumbar root compression syndrome». Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 49:1-135.

• Lauder, T D mfl. 2000. «Effect of history and exam in predicting electrodiagnostic outcome among patients with suspected lumbosacral radiculopathy». American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 79(1):60-68; quiz 75-76.

• O’Keeffe, S T mfl. 1994. «A comparison of two techniques for ankle jerk assessment in elderly subjects». Lancet 344(8937):1619-1620.

• Ombregt, Ludwig. 2002. A System of Orthopaedic Medicine. 2. utg. Churchill Livingstone.• Rico, R.E, Jonkman, E.J. 1982. «Measurement of the Achilles tendon reflex for diagnosis of lumbosacral root com-

pression syndrome». Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psyhiatry 45(9):791-795.• Solberg, Alf Sigurd, og Gitle Kirkesola. 2007. Klinisk undersøkelse av Ryggen. 2. utg. Kristiansand: Høyskolefor-

laget AS.• Travell, J.G, Simons, D.G. 1992. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 2. The Lower Ex-

tremities. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins

side 5