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Agir sur la rénine : Efficacité clinique, pour quels patients,
quand et comment ?
Pr Xavier Girerd
Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires
Groupe Hospitalier Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie, Paris 6
Paris, 9 octobre 2009
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0
−10
−5
−15
−20
L’administration d’aliskiren (150 mg/j ou 300 mg/j) a entraîné des diminutions dose-dépendantes des valeurs de la PAD et de la PAS
*p<0,0001 vs placeboOh BH, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1157-1163
Placebo 150 300
Aliskiren (mg)
150 300Placebo
n=166n=167n=163
−4.9
−10.3−11.1
* *
n=166n=167n=163
−3.8
−13.0
−14.7**
PAD PAS
Aliskiren (mg)
Biodisponibilité 2,7% Affinité pour la rénine IC50 = 0.6
nmol/l
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Effet hypotenseur du doublement de la dose usuelle
Bêta-bloquant
IECAA2
IDR
Inhibiteur
calcique
Diurétique
Efficacité
Rare
Efficacité
Souvent
Efficacité
Parfois
X Girerd 2009
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Les études comparatives avec l’aliskiren en monothérapie ont montré par rapport au ramipril et à l’hydrochlorothiazide (HCTZ)
une supériorité de l’aliskiren.
Comparaison à l’hydrochlorothiazide 12,5 ou 25 mg
– Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2
– Supériorité chez des hypertendus de plus de 65 ans
Comparaison au Ramipril 5 ou 10 mg
– Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2
– Supériorité chez des hypertendus de plus de 65 ans
– Supériorité chez des hypertendus diabétiques
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Comparaison Aliskiren 300 mg vs irbesartan 300mg dans l’hypertension métabolique
W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study investigators
–20
–15
–10
–5
0PASPAD
p=0.001
Irbesartan 300 mg Aliskiren 300 mg
Variation moyenne par rapport à l'état basal de la PA (mmHg)
–2.8
–7.1
n=66 n=72
Semaine 12
p<0.001
–5.8
–13.8
n=66 n=72
p=0.009
–4.1
–7.7
n=58 n=66
p=0.006
–6.8
–13.1
n=58 n=66
PASPADSemaine 8
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Aliskiren vs irbesartan, patients syndrome métabolique. Effets sur l’Activité Rénine Plasmatique
W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study investigators
–20 0
Irbesartan 300 mg Aliskiren 300 mg
Variation moyenne par rapport à l'état basal de l’Activité Rénine Plasmatique (%)
Semaine 12
–40–60–80 20 40 60 80 100
–60%
+99%n=58
n=66
p<0.001
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J Hypertens 2007; 25: 217-226
Aliskiren Association
***
192 183 180 184 173
-6.9
-8.9
-10.3
-11.9***§
*
p=0,0002
***§
-14.3
150 300 300150
12.5 25
Aliskiren (mg)
HCTZ (mg)
n=
–14
–12
–10
–8
–16
Variation moyenne par rapport à l'état basal de la PAD moyenne en position assise (mmHg) à la semaine 8
Placebo
Les études réalisées avec l’aliskiren utilisé en association ont montré un effet antihypertenseur additif de l’aliskiren en association à
l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan
Une association fixe aliskiren + HCTZ (Rasilez HCT®) a obtenu l’AMM.
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–20
–15
–10
–5
0
**
PAD PAS
–1.3
–9.8 –10.1
–14.4
** **
n=81 n=79 n=100 n=94
–1.1
–7.1 –7.1
–10.3
n=81 n=79 n=100 n=94
3.2‡
3.2‡
**
** **
4.3‡
4.7‡
**p<0,0001 vs placebo; ‡p<0,0001 vs association aliskiren/valsartan
Placebo
Aliskiren 300 mg
Valsartan 320 mg
Aliskiren/valsartan 300/320 mg
Variation moyenne par rapport à l'état basal de la MAPA sur 24 heures (mmHg) à la semaine 8
Oparil S, et al. Lancet 2007; 370:221-29
Les études réalisées avec l’aliskiren utilisé en association ont montré un effet antihypertenseur additif de l’aliskiren en association à
l’HCTZ, au ramipril, à l’amlodipine et au valsartan
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IDR
ARA II
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1984 1992 1993 1994 1995 20011989 1990 19911987 19881985 1986 1996
Captopril
Périndopril
Trandolapril
Ramipril
Enalapril
Lisinopril
Bénazépril
SAVE
CONSENSUS
GISSI 3
PROGRESS
AIRE HOPE
AIPRI
TRACE
9
6
14
12
5
4
Compte tenu de l’absence de données de morbi-mortalité, la commission de la transparence considère que l’aliskiren n’est pas un médicament de
première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.
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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
ALTITUDE : 8600 diabétiques de type 2 avec néphropathie, aliskiren vs placebo + traitement conventionnel
ATMOSPHERE : 6600 Insuffisants cardiaques à FEVG<35%, aliskiren vs IEC vs association
APPOLO : 12500 patients âgés avec PAS entre 130 et 159 mmHg, aliskiren vs placebo
ASTRONAUT : 1800 patients insuffisants cardiaques et BNP>400mg, aliskiren vs placebo
Compte tenu de l’absence de données de morbi-mortalité, la commission de la transparence considère que l’aliskiren n’est pas un médicament de
première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.
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Dans les études disponibles, les effets indésirables n’ont pas été globalementplus fréquents sous aliskiren que sous placebo.
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Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier
Aprovel ® 150 ; 300 0,79 € ; 1,06 €
Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,81 € ; 0,82 €
Tareg® 80 ;160 0,81 € ; 1,02 €
Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 €
Cozaar ® 50 ; 100 0,75 € ; 1,26 €
Médicament - IEC Coût du traitement journalier
Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 €
Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 €
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Place du Rasilez®
pour le traitement des hypertendus
Un bloqueur du SRA,plus puissant qu’un IEC, que l’HCTZ et
chez certains patients qu’un AA2, ayant la tolérance du placebo.
Utilisable en monothérapieet en association.
X Girerd 2009
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Le choix d’une monothérapie en 2009
HTA métabolique
ARA2 IEC
IDR Rasilez® 300
1
2
X Girerd 2009
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Le choix d’une monothérapie en 2009
HTA vasculaire
DiurétiqueThiazidique
AntagonisteCalcique
IDR Rasilez® 150
1
2
X Girerd 2009
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Le choix d’une monothérapie en 2009
HTA familiale
Bêta-Bloquant
ARA2IEC1
2
X Girerd 2009
IDR Rasilez® 300
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Le choix d’une association en 2009
HTA métabolique - HTA familiale
ARA2 ou IEC+ HCTZ
ARA2 ou IEC + Ant Calcique
Rasilez®300
1
2
X Girerd 2009
Thiazidique
+Antagoniste
Calcique
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Le choix d’une association en 2009
HTA vasculaire
ARA2 ou IECAntagoniste
Calcique
IDR Rasilez® 300
1
2
X Girerd 2009
+
+AntagonisteCalcique
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IDRARA2IEC
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
« Le triangle de la réussite »
X Girerd 2009
Optimiser la trithérapie en 2009
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Bêta-Bloquant
Centraux
Au delà de la trithérapie ?
ARA2IECIDR
AntagonisteCalcique
DiurétiqueThiazidique
Spironolactone 25 mg
alpha-Bloquant
X Girerd 2009