INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FUNORTE/SOEBRAS

AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES

PERMANETES: OPÇÕES DE TRATAMENTO

Fabiana de Oliveira Vilela

Contagem

2012

INSTITUDO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FUNORTE/SOEBRAS

AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES

PERMANETES: opções de tratamento

Fabiana de Oliveira Vilela

Monografia apresentada ao programa de especialização

em ORTODONTIA do Instituto de Ciências da Saúde –

FUNORTE/SOEBRAS. Núcleo Contagem, como parte

dos requisitos a obtenção do titulo de especialista em

ortodontia.

Orientadora: Ms. Louise Cristina Cambraia Reis

Contagem

2012

Fabiana de Oliveira Vilela

AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES PERMANENTES: Opções de

Tratamento

Monografia apresentada ao

programa de especialização em

Ortodontia do ICS- Funorte –

Soebras Núcleo Contagem, como

parte dos requisitos para obtenção

do título de especialista.

Aprovada em _____de ______________________de __________

BANCA EXAMINADORA

Professor

Professor

Professor

Aos familiares,

Aos amigos,

Aos colegas de turma,

DEDICO.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por dar-me força nesta conquista.

Aos familiares, pelo apoio e incentivo para vencer mais esta etapa.

A todos os professores da GAPO, em especial à minha orientadora Louise pelos

ensinamentos passados e pela amizade.

Aos colegas de sala, pelo convívio, pelas palavras carinhosas de incentivo e apoio durante a

realização deste trabalho.

Ao Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS.

A todos que, de alguma forma, contribuíram para meu êxito profissional.

“Concedei-nos Senhor, Serenidade necessária,

para aceitar as coisas que não podemos modificar,

Coragem para modificar aquelas que podemos e

Sabedoria para distinguirmos umas das outras.”

Reihold Niebuhr

RESUMO

A agenesia apresenta-se como uma anomalia de desenvolvimento bastante freqüente

na dentição permanente, podendo causar modificações na forma e no tamanho dos dentes

homólogos, além de poderem gerar maloclusões que acarretam danos estéticos e funcionais.A

hereditariedade, os fatores ambientais e a evoluç

fatores envolvidos na etiologia da agenesia. Quanto

freqüentemente ausente, com e . Os casos

de agenesia de incisivos latera

espaços par

-

-

laterais superiores, abordando as vantagens e as desvantagen contra-indicações

Palavras Chave: Agenesia, agenesia de incisivos laterais superiores, fechamento de espaços

ABSTRACT

The agenesis of upper lateral incisors is a relatively common anomaly and can creates

problems of occlusion and an aesthetic discomfort to the patient. The heredity, environmental

factors and the evolution of the human species are the main factors involved in the etiology of

agenesis. Regarding the incidence, the investigators disagreement as to the more often

missing tooth, excluding third molars. Cases of agenesis of lateral incisors above represent a

challenge to the orthodontist both in relation to the treatment as the mechanotherapy. In

orthodontic treatment planning, the orthodontist must assess factors that will determine the

best pipeline between open or maintain the spaces for future rehabilitation prosthesis or close

the spaces with the placing of canine in place of missing teeth, requiring a multidisciplinary

treatment. The two main options of the treatment are the space reopening and posterior

prosthesis replacement or implants or on the orthodontic closure of spaces with the

mesialization of canines replacing the missing upper lateral incisors. Given this, developed

study with the aim to send by the literature review of the options orthodontic treatment in

cases of agenesis of maxillary lateral incisors, addressing the advantages and disadvantages,

indications and contraindications, as well as explain the factors defining the treatment,

prevalence and etiology of dental agenesis.

Keywords: agenesis, agenesis of upper lateral incisors, space closure.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10

2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................................ 12

3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................... 13

3.1 ASPECTOS GERAIS ............................................................................................ 13

3.2 PREVALÊNCIA ................................................................................................... 16

3.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 18

3.4 TRATAMENTO ................................................................................................... 21

3.4.1. ABERTURA DE ESPAÇO PARA COLOCAÇÃO DE PROTESE OU

IMPLANTES ................................................................................................................. 21

3.4.2 FECHAMENTO DOS ESPAÇOS ................................................................... 25

4 DISCUSSÃO ............................................................................................................... 31

5 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 36

LISTA DE FIGURAS....................................................................................................

1 INTRODUÇÃO

Na evolução do ser humano ocorreram grandes mudanças nos hábitos alimentares. A

mudança na alimentação propiciou uma nova adequação do aparelho mastigatório o que

causou a alteração no tamanho e até mesmo na diminuição do número de dentes na arcada.

Essa redução ou ausência recebeu várias denominações como: (“ ”);

Anodontia (ausência completa de dentes); Hipodontia (ausência de um ou mais dentes); Perda

congênita (nascer sem dentes) e Agenesia (falta de desenvolvimento de um ou mais dentes).

As agenesias mais comumente encontradas são as dos 3os

Molares, pré-molares e

incisivos laterais superiores, sendo a prevalência um pouco controversa. No caso da agenesia

dos incisivos laterais superiores podemos dizer que ocorre mais no gênero feminino.

A etiologia da agenesia dentária é multifatorial, incluindo pré disposição genética,

fatores externos, radiações e síndromes.

Dentre as técnicas radiográficas, a radiografia panorâmica é a mais indicada para o

estudo da agenesia, por registrar todo complexo maxilo-madibular numa única tomada assim

como o desenvolvimento do germe dentário do paciente com um mínimo de radiação. Esse

diagnóstico pode ser feito precocemente já que pode ser verificada a presença do germe dos

incisivos laterais superiores a partir dos três anos e meio de idade na maioria dos casos, mas o

que mais ocorre é quando notamos a retenção prolongada do incisivo lateral decíduo e

começamos a investigar.

Esses são casos muito comuns de encontrarmos nos consultórios odontológicos.

Embora a agenesia possa ocorrer em qualquer dente, há uma tendência para ocorrer em alguns

dentes com mais freqüência do que outros. Dos pacientes que procuram tratamentos

odontológicos, os dentes mais acometidos por agenesias são os incisivos laterais superiores e

pré-molares, não necessariamente nessa ordem. Esses pacientes chegam ao consultório por

causa da não aceitação estética e social da maloclusão, que normalmente ocorre por causa dos

dentes ausentes, causando grandes diastemas.

As agenesias na maioria das vezes devem receber o tratamento multidisciplinar,

envolvendo não somente procedimentos ortodônticos e restauradores, mas também a

periodontia, a prótese e a implantodontia.

O ortodontista tem 2 opções de tratamento no caso das agenesias de incisivos laterais

superiores: a abertura do espaço para posteriormente reabilitação protética ou o fechamento

dos espaços pela movimentação mesial e reabilitação estética do canino, transformando-o em

lateral.

A escolha do tratamento vai depender da análise de diversos critérios como oclusão,

idade do paciente, posicionamento, cor e morfologia dos caninos, comprimento do lábio

superior, desejo do paciente, grau de apinhamento ou de diastemas e o tipo da maloclusão

encontrada, sendo que ambos os tratamentos apresentem resultados estéticos satisfatórios.

Com base na revisão de literatura o objetivo desse trabalho foi estudar considerações

gerais das agenesias, prevalência, diagnóstico e opções de tratamento da agenesia dental, de

forma especial a agenesia do incisivo lateral.

.

2 PROPOSIÇÃO

O propósito deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a agenesia de

incisivos laterais superiores, descrevendo os aspectos gerais, a prevalência, o diagnóstico e

tratamento ortodôntico, abordando as vantagens e desvantagens, indicações e contra

indicações.

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Aspectos Gerais

Agenesia tem por definição a diminuição numérica, no caso de determinados

elementos dentários conforme a origem grega deste termo, a própria ausência de geração. Ela

também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia,

caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes. (GRIECO et al 2007)

Grieco et al 2007 cita que sua etiologia pode estar relacionada a fatores nutricionais,

traumáticos, infecciosos, hereditários e filogenéticos. Também são citados outros fatores

como as doenças virais, na qual se destaca a rubéola ou certos distúrbios endócrinos.

Entretanto para ele a hereditariedade tem sido considerada o fator etiológico principal da

agenesia dentária e sua patogenia esta relacionada com alterações no processo de formação e

desenvolvimento da lâmina e dos subseqüentes germes dentários.

Paula 2007; Nader 2000 dizem que a ausência congênita de dentes permanentes é de

etiologia desconhecida, no entanto várias hipóteses têm sido estudadas, tais como a evolução

da espécie humana fundada por Lamarck no qual afirma que a mutação filogenética deve ser

explicada com base na lei do uso e desuso, no qual diz que todo animal com desenvolvimento

incompleto terá seus órgãos desenvolvidos pelo uso continuado ou atrofiado pelo desuso com

a mudança de hábitos alimentares.

No entanto existem várias controvérsias; Dahlberg 1953(apud MATHEUS 1985)

discorda dessa hipótese, de acordo com a histogênese, ele classifica dentes como estáveis e

instáveis ou variáveis, assim a diminuição do número de dentes ocorre em função a grupos

dentais instáveis sendo o ultimo de cada série (terceiros molares, segundo pré- molares e

incisivos laterais superiores) os que encontramos nas agenesias e não os dentes estáveis

especialmente caninos que são os dentes mais fortes da arcada.

Segundo Morais, Modesto, Gleiser (2003) existe uma tendência familiar da ACILP

(agenesia congênita dos incisivos laterais permanentes). Há uma associação freqüente de

oligodontia com várias doenças genéticas de ordem sistêmica, em alguns casos a ACILP pode

ser uma forma branda de displasia ectodérmica. É válido citar como causas principais para a

falta congênita desses dentes a genética, expressão de mudanças evolutivas na dentição,

condições sistêmicas como raquitismo, sífilis, severos distúrbios intra uterinos, inflamações

localizadas ou infecções, displasia congênita, fatores ambientais como: irradiações, tumores,

rubéola, talidomida.

A maioria dos ortodontistas já tratou ou tratará em sua rotina ortodôntica, pelo menos

um paciente com agenesia de um ou ambos incisivos laterais superiores, ou com alguma

discrepância de tamanho dentário. Em busca dos objetivos ortodônticos de estética dental e

facial, função e saúde do sistema estomatognático e estabilidade dos resultados atingidos,

todos os elementos de diagnostico devem ser clara e minuciosamente analisados e ponderados

para a elaboração de um planejamento ortodôntico individualizado. É impossível atingir esses

objetivos se o profissional eliminar ou omitir o diagnóstico diferencial científico que pode

levar ou não à extração de dentes ou mal administrar a agenesia de um incisivo lateral

superior aliada à falta de habilidade artística no manuseio de seu instrumento de trabalho.

(TANAKA et al 2003).

Para Freitas (1998), de uma maneira geral, as anomalias dentárias são displasias

compreendendo alterações da morfologia e estrutura histológica, e em muitos casos, de

função do dente. Essas anomalias displásicas podem obedecer a influências hereditárias,

congênitas, ou transtornos no decorrer do desenvolvimento do dente após o nascimento.

A etiologia da agenesia dentária, ausência total de desenvolvimento do dente, causa

discussões, visto que o modo de transmissão é desconhecido, contudo, muitos autores

acreditam que a ausência congênita esteja associada à combinação de influências poligênicas

e ambientais, dentre outras causas, como: distúrbios endócrinos, doenças exatematosas,

radiações, presenças de outras anomalias (hipotricose, hipoplasia focal dérmica, displasia

anidrótica e fissura palatina), e muitas síndromes que podem estar associadas, como:

Displasia cleidocraniana; oral facial digital do tipo I; Saethere Chotzen (é uma síndrome

hereditário com craniossinostose, que combina a fusão prematura das suturas cranianas

(craniostenose) e anomalias dos membros. A características clínicas mais comuns, presentes

em mais de 1/3 dos doentes, consistem em sinostose coronal, braquicefalia, implantação

frontal do cabelo baixa, assimetria facial, hipertelorismo, halluces largos e clinodactilia.)

(NEVILLE, 1998).

Segundo Garib et al 2008 a etiologia das agenesias dentárias apresenta um caráter

: “ G

mediante a estudos em famílias, gêmeos homozigóticos, e em pacientes com certas síndromes

genéticas. Estudos mais recentes em Biologia Molecular, já identificaram alguns genes

MSXI 4”

Segundo Macedo et al (2008) A ausência congênita de um ou mais dentes na espécie

humana tem sido observada desde o período Paleontológico. Com a evolução da espécie, a

face e os maxilares tendem a diminuir no sentido ântero-posterior. Esta tendência retrognata

acaba por limitar o espaço necessário para acomodar todos os dentes, e conseqüentemente o

último dente de cada série tende a desaparecer (terceiros molares, segundos pré molares e

incisivos l ) “I

hereditário: uma geração que apresenta um dente com forma anômala (microdontia/conóide)

ira gerar descendentes que não possuirão esse dente”, explica Renato Rodrigues, professor

associado Do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da USP bauru e

da Unopar. (2008). Conforme ele, ainda as agenesias podem estar associadas a outros fatores,

como deformidades congênitas, incluindo a displasia ectodérmica, radiação e distúrbios

nutricionais.

Silva et al. (2005) afirmou que dentre todas as anomalias dentárias de número a

agenesia é a forma mais freqüente de anomalia humana, afetando aproximadamente 20% da

populaç . -

a seis. Quando a agenesia for de seis ou mais dentes permanentes, sem desordens sistêmicas

associadas, .

Segundo Furquim et al. (1997) a respeito da etiologia dos incisivos laterais superi

: “

reduç ro

de dentes. A segunda teoria seria

, que se manifestam como agenesia dos incisivos laterais

superiores.”

Chu, Cheung, S ( )

, terapia com drogas e irradiaç

. Para os autores existe uma alta

incidência de agenesia de incisivos laterais superiores em crianças portadores de fenda

palatina.

A formaç

: inicia , histodiferenc , morfodiferenciaç ,

apo . Cada um destes

induç , que alteram a fisiologia e morfologia dos tecidos. Estas

alteraç às vezes, indeterminadas.

Cerca de 10% das malformaç ê

(SILVA,

BELÉM, 2004.)

Consolaro ( )

os genes e cromossomos envolvidos na determinaç

maxilares. Apenas sugere-se que os genes MSX1 e PAX9 estejam envolvidos na origem da

anodontia parcial. M es,

como na anodontia parcial , tal como

a forma da coroa e da raiz, resultando no fenômeno da simplificaç .

Vastardis (2000) cita que o conhecimento da genética orodentofacial humana e seu

impacto no diagnóstico, prevenção e, eventualmente no tratamento de pacientes afetados pelas

agenesias dentárias são partes integrantes dos cuidados com a saúde. Neste mesmo trabalho, a

autora relata em sua revisão de literatura que as populações estudadas têm demonstrado que

as agenesias dentárias podem ser manifestadas como um achado isolado ou como parte de

uma síndrome, sendo que as formas isoladas podem ser esporádicas ou familiares. As

agenesias familiares podem ser o resultado de um simples defeito de um gene dominante,

recessivo ou ligado ao cromossoma X. Esses estudos também revelam que as agenesias

apresentam um padrão de transmissão predominantemente autossômico dominante.

As agenesias dentárias também podem apresentar associações com anomalias de

desenvolvimento que incluem um atraso na formação dentária, esfoliação prolongada dos

dentes decíduos, dentes decíduos retidos, espaço interdentário, desenvolvimento reduzido do

osso alveolar e aumento do espaço livre. (KELLER 2004)

3.2 Prevalência

Segundo Santos et al. (2002) as agenesias mais freqüentemente

( ) -

molares ( ) - ( 4 )

m mulheres.

Para Endo et al. (2006) numerosos estudos tem sido publicados sobre a prevalência de

hipodontia (excluindo os tercei ) . A prevalência da

hipodontia varia de 3,7% na populaç americana para 10,1% na populaç norueguesa.

Quase todos os estudos relataram ocorrência mais alta nas mulheres do que nos homens. A

taxa de hipodontia na populaç 7,4% a 8,5%.

Paula (2007) realizaram um levantamento prevalê

ria numa amostra de 800 radiografias panorâ

Ortodontia da cidade de Goiânia na faixa etária de 12 a 53 anos, com média de 26,5 anos. Da

amostra, 537(67,2%) eram do gênero feminino e 263 (32,8%) do gênero masculino. Com isso

tivemos 25.600 dentes. Da amostra foi constatada a ausência de 759 dentes correspondendo a

uma prevalência de 2,9%, dos quais 360(1,4%) eram 3º. Molares inferiores ausentes,

286(1,1%) eram 3º. Molares superiores, 71(0,2%) eram incisivos laterais superi ( )

- 4( ) -molares inferiores, 1(0, 004%) incisivo lateral inferior

e 1(0, 004%) canino. A maior prevalência de dentes ocorreu na mandíbula com 48,4%

enquanto na maxila houve prevalência de 46,5%. Em outra amostra consistindo de 5127

pacientes, as agenesias dos incisivos laterais superiores ocorreram em uma freqüência de

2,2% e do segundo pré molar em 3,4%. Com relação aos segundos pré molares, a agenesia em

um único segundo pré molar é a forma mais comum e a ausência dos três pré molares ocorre

menos freqüentemente.

Farias et al (2006) realizou um estudo com pacientes da Faculdade São Leopoldo

Mandic onde foram utilizadas 1000 radiografias panorâmicas, de jovens do gênero feminino

da faixa etária de 08 a 15 anos, leucodermas, onde nenhum apresentava problemas sistêmicos

ou fissura lábio e/ou palato, obteve-se o seguinte resultado: 79 (7,9%) apresentaram

hipodontia, sendo somente na dentição permanente. Destas 79, foram encontradas 135

agenesias. Não houve diferença estatística significante entre lado direito 72 (53,33%) e o

esquerdo 63 (46,67%) (Gráfico 1). A proporção entre maxila e mandíbula observou-se que a

maxila 78 (57,78%) é maior que a mandíbula 57 (42,22%) (Gráfico 2).

Foram encontrados 119 casos de unilateralidade (88,15%) e 16 de bilateralidade

(1,85%) (Gráfico 3). E nesse estudo ocorreu maior incidência de agenesia no incisivo lateral

superior 41(30,37%), segundo pré molar inferior 32 (23,7%), segundo pré molar superior 18

(13,33%) e nos demais elementos dentários 44 (32,6%). (Gráfico 4)

Segundo Figueiredo et al. ( )

apresentam uma maior freqüência . A ausência congênita de dentes

mais comum do que a presenç

4

e palato apresentam 64% de ausê

, sendo que, em 44% dos casos, desse grupo ocorre ausência bilateral.

Outros estudos avaliaram a relação entre os tipos de maloclusão e a presença de

anomalias dentais congênitas como a ausência de incisivos laterais superiores, caninos

impactados, incisivos laterais conóides, transposição dentária e dentes supranumerários

(Basdra; kiokpasoglou; komposch 2001). A amostra consistia de 200 pacientes portadores de

maloclusão de classe III e 215 classe II divisão 1º, não sindrômicos e sem estória de

tratamento ortodôntico. O estudo mostrou uma prevalência de agenesia de incisivos laterais

superiores de 5,5% da amostra em pacientes classe III e 1,9% da amostra de classe II divisão

1º e a prevalência de incisivos conóides foram de 3% nos casos de Classe III e 0,9% nos casos

de Classe II. Os caninos impactados fora 9% nos casos de Classe III e 3,3% na Classe II, as

transposições foram apenas 0,5% nos casos de Classe III. O resultado mostrou que

estatisticamente há uma tendência para os casos de Classe III estar associados a anomalias

dentais congênitas.

3.3 Diagnóstico

Segundo Gartner et al. (2009) dentre os exames mais solicitados para fo

, a radiografia panorâmica for

formaç , forma e tamanho

dos dentes. As anomalias de têm como conseqüências freqüentes

a fo , inclinaç o dos eixos dos dentes e migrac

. A imagem rad

panorâmica

retidos, daquelas situações de agenesias dos elementos.

Tanaka et al.(2003) afirmaram que as opç de tratamento ortodôntico escolhidas

pelo profissio : os dos incisivos laterais

para a reabilitaç ; fechamento dos espaços c

, estabel II, fechamento dos

espaços, extraç -molares ou incisivos laterais infe

I. ,

espaços

movimentar os caninos permanentes superiores nas posiç

depende de fatores que podem influenciar o profissional no plano de tratamento, tais como:

idade do paciente; conformaç ; conveniência dos incisivos

centrais e caninos como pilares; desejo do paciente; profundidade da mordida; grau de

apinhamento ou de diastemas e estado da oclusão.

O sucesso na estética e na função nos casos de agenesia de incisivos laterais

superiores, está diretamente relacionado com o formato original dos caninos superiores, o

quadro geral apresentado na maloclusão, às alterações na forma do arco superior e a

habilidade do operador em remodelar os caninos estética e funcionalmente. (TANAKA et al

2003)

Existem critérios muito importantes para o tipo de tratamento dos pacientes com

agenesia Segundo Gregory et al 2010 para selecionar o paciente ideal temos que observar

alguns fatores como:

Maloclusão:

Há dois tipos que permitem a substituição pelos caninos: a primeira é em caso de cl II sem apinhamento

no arco inferior. Neste padrão a relação molar permanece em Cl II e os pré molares ocupam a posição dos

caninos. A segunda é a relação de cl I com apinhamento suficiente no arco inferior para ser resolvido com

extrações.

Perfil:

Geralmente um perfil reto é o ideal. Contudo um perfil levemente convexo pode ser aceitável.

Forma e Cor do Canino:

A cor do canino deve estar semelhante à do incisivo central. Normalmente eles são mais escuros que os

incisivos centrais e a forma mais conservadora de resolver o problema é fazer um clareamento individual nos

caninos.

Com a coroa mais larga e mais convexa o canino frequentemente precisa de um desgaste considerável e

se a camada do esmalte for totalmente desgastada e a dentina começar aparecer o dente deve ser restaurado.

Também deve ser observado quando o desgaste é feito na incisal e palatal do canino, sendo necessário

restauração.

Nível do Lábio:

Os níveis da gengiva são mais visíveis em pacientes com sorriso gengival. A margem gengival do

canino natural está ligeiramente posicionada para a incisal em relação ao incisivo central. Isto ajuda a

camuflagem do canino substituído. Ocasionalmente pode ser necessário realizar uma gengivectomia para se

posicionar a gengiva marginal corretamente.

Finalmente, em pacientes com linhas altas de sorriso uma eminência canina muito proeminente pode se

tornar uma preocupação estética.

Umas das dificuldades na Ortodontia é a correção de maloclusões com ausência

congênita de incisivo lateral superior. Nesses casos, o planejamento geralmente inclui o

fechamento ou abertura de espaços. ( LIMA FILHO et al 2004)

Atualmente com a evolução dos materiais dentários, resinas compostas, coroas de

porcelana e ainda opções de clareamento dentário pode se chegar a bons resultados com o

fechamento de espaços. (ROSA, M ; ZACHISSON, B. U. 2002). As possibilidades de

tratamento serão discutidas com o paciente em sua consulta inicial, onde poderá determinar a

linha do sorriso desejada, a reversibilidade do procedimento, os riscos causados por tipos de

preparos mais agressivos, preservação de dentes presentes, a qualidade e quantidade de osso,

estética, o tipo de aparelho, o tempo de tratamento, o custo operacional e o grau de motivação

e cooperação do paciente.

Asher & Lewis (1986), alertam ainda que o fechamento de espaços demanda um maior

tempo de tratamento, mas produz um resultado mais permanente não necessitando de

substituições artificiais.

Já o tratamento para abertura de espaços é mais rápido, porém, existe ainda o tempo

necessário para a reabilitação protética e o resultado do tratamento dependerá do sucesso das

próteses ou implantes. O paciente deve ser bem esclarecido a respeito desses fatores e o

profissional deve considerar as expectativas dele na opção de tratamento. (ASHER & LEWIS

1986).

Furquim (1997) e Robertsson (2000) concordam que as opç

comuns para a agenesia de incisivos laterais maxi : o fechamento ortodôntico de

espaços com o posicionamento dos caninos no lugar dos incisivos au

usentes.

3.4 TRATAMENTO

3.4.1 Abertura de Espaço para Colocação de Próteses ou Implantes

Keller (2004) sugere que a abertura de espaço para a colocação de próteses

convencionais ou sobre implantes, posicionando-se os caninos em relação Classe I de Angle

resulta em melhor oclusão e produz menos achatamento no perfil facial. Com o advento dos

implantes ósseo integrados, essa opção teve maior aceitação.

Rosa et al. (2002) descrev

nenhu -

posteriores; diastemas generalizados no arco superior; mal III e perfil

retr diferenç -molares.

Beyer et al (2006) studo com 14 pacientes com ausência

congêni ratamento ortodôntico

com abertura de espaço e colocaç . Dos 14 pacientes, 12 apresentavam ausê

e

, o que normalmente ocorre com a esfoliação

a esfoliação , o permanente foi movido distalmente para abrir espaço para o

implante. A quantidade de osso definida pelo volume da

13,02± 1,49 anos, no final

(15,55± 1,38 anos) e no momento do implante (18,67± 2,83 anos).

. A profundidade do

implante foi determinada em relaç

ortodôntico. Os resultados

tratamento (0,26mm) para o final do tratamento (1,92mm) oi

realizado o implante (3,77mm2) e foi observado um aumento de 9,4º na inclinaç

dos incisivos. Os autores consideram, portanto

ortodôntico com abertura de espaç

.

Nos pacientes com reabilitaç , 89% exibiram uma funç

, foi estudado o efeito periodontal em longo prazo da reabilitaç

que em quadrantes onde os espaç

ta (FURQUIM et

al.1997).

Suguino; Furquim (2003) ainda relataram que a introduç

osseointegrados tem cont

estudos confirmam que tais implantes se comportam como dentes anquilosados, e desta

m

crescimento, pod -

coroas suportadas por implantes.

fi fl

conjunto de variáveis realistas, o prognóstico torna-se mais previsível. As estruturas que estão

em íntimo relacionamento com a mucosa periimplantar, posição do implante, tipo de sorriso,

fi

restauração a ser utilizada e, acima de tudo a saúde das estruturas que circundam o elemento

que será reposto, são fatores de extrema importância para o sucesso das restaurações

protéticas (TERRA et al 2011).

Em um artigo da Revista de Odontologia de São Paulo Março/Agosto 2011 Terra et al

relatam um caso clinico:

Paciente TCL, gênero feminino, leucoderma, 30 anos, compareceu à clínica do Curso de Especialização

em Implantodontia da SPO/FAÍSA, para a instalação de implante osseointegrado na região do elemento 22, onde

havia a agenesia do elemento dental. A paciente tinha sido encaminhada pelo curso de Especialização em

Ortodontia da SPO/FAÍSA, por onde tinha passado por tratamento Ortodôntico para fechamento de diastemas,

tratamento de mordida cruzada posterior correto alinhamento dos arcos e adequação do espaço protético do

elemento 22 e ajustes de oclusão para posterior instalação de implante osseointegrado. Ao exame clínico foi

fi fi

depressão na vestibular da região Do elemento 22. Foi fi

fi

que a paciente apresentava boa saúde geral e a quantidade óssea disponível era de 22 mm de altura e 4 mm de

espessura óssea, onde seria necessário o uso de expansores/compactadores ósseos para aumentar o volume ósseo

em espessura.

A evolução do tratamento é mostrada na Figura 1.

Após todo procedimento, foi verificada estética final com a aprovação do paciente.

(TERRA 2011)

Figura 1 – Evolução do tratamento. Paciente TCL citado de TERRA et al. Revista de Odontologia de

São Paulo. Março/Agosto 2011.

A literatura mostra que a irrupção dentária pode continuar até os 30 anos de idade ou

mais. Assim, torna-se difícil estabelecer uma idade ideal para a instalação dos implantes e eles

não apresentam estabilidade adequada em longo prazo, mesmo em pacientes adultos, adverte

MACEDO (2008).

Thilander et al 1992, com o objetivo de testar o efeito a longo prazo de implantes

instalados em indivíduos jovens, reuniram uma amostra com 18 adolescentes (11 meninos e 7

meninas) os quais apresentavam ausência de dentes, cujo tratamento se baseou na instalação

de implantes nas áreas edêntulas. Os pacientes foram acompanhados por um período de 10

anos. Os resultados dos implantes colocados na área dos incisivos laterais (13 implantes) ao

final do período de observação, 10 das coroas suportadas pelo implante se apresentavam com

uma aparência estética boa ou aceitável e em 7 verificou-se uma alteração na posição vertical

da coroa, resultando em uma infra-oclusão. Durante os 6 últimos anos de observação, com a

fase de crescimento completa, a infra oclusão média aumentou de 0,59 mm para 0,98mm, isto

é uma media de 0,1 mm ao ano.

Devemos considerar que grande parte dos pacientes diagnosticados e tratados

precocemente finaliza o tratamento ortodôntico no início da adolescência, o potencial de

crescimento dos maxilares deve ser cuidadosamente avaliado principalmente quando a

intenção de se realizar implantes. No caso de abertura de espaço para colocação de implantes

a época ideal é após o completo crescimento da maxila, mandíbula e do processo alveolar,

pois antes desse período os implantes se comportarão como dentes anquilosados (SPEAR

1997 et al). Geralmente a finalização do crescimento facial em indivíduos do gênero

masculino, pode não ocorrer até a idade de 21 anos de idade, e nas do gênero feminino pode

estar completo aos 15 anos de idade.

Quando s espaços for a colocaç , alguns

cuidados devem ser tomados pelo profissional. O ortodontista deve criar um espaço adequado

entre os dentes adjacentes ao implante. Alguns autores afirmam que a quantidade de espaç

determinada pela largura mesio

do lateral compreende dois

terços da largura do incisivo central. Millar; Taylor (1995), Richardsson (2001) concordam

que nos cas

3,75mm, deve ser criado um

espaço que p ncia de 1mm entre o implante e o

;

( ) -

- o canino devem estar

paralelas ou levemente divergentes.

3.4.2 Fechamento dos Espaços

Lima Filho et al. (2004) sugeriram que em casos de fechamento de espaço, para que

resultados satisfatórios sejam obtidos, os caninos devem ser alterados em seu contorno por

meio de desgaste e/ou restauração. Nesses casos, à medida que a oclusão posterior se desloca

de classe I para classe II, torna-se fundamental a colaboração do paciente no uso de mecânicas

de protração. A escolha adequada do plano de tratamento depende do tipo de má oclusão, do

tamanho e da estética do canino.

Os avanços recentes nos tratamentos restauradores, em conseqüência da verdadeira

revolução que temos vindo a assistir tanto nos materiais como nas técnicas. A Dentística

restauradora intervém quando os caninos maxilares mesializam para a posição dos incisivos

laterais maxilares ausentes, necessitando assim de remodelação estética conservadora, que

consiste no seu recontorno, dando-lhes a forma de incisivos laterais. (PINHO et al 2011).

Segundo Rosa et al. (2002) uma vez que o canino apresenta-se mais largo no sentido

vestibulo-lingual que o incisivo lateral, existe a necessidade da realizaç off set nos

arcos de nivelamento, para obtenç

incisivo central. Do mesmo modo, a rotaç - (

) pode ser obtida com um off set distal e/ou

com uma posiç . ra o canino que

ocupa a posiç , observando cada

paciente diretamente de frente, tendo em mente a grande variaç

.

Rosa et al 2004 estudaram e exemplificaram as “Chaves para o Sucesso do

Tratamento Clínico”:

• “S -U ”: U (“S -U ”)

pode identificar claramente os problemas de tamanho dentário e a quantidade

necessária de alteração (desgastes) na coroa. O objetivo principal, independente da

técnica utilizada, é fazer uma predição precisa do tamanho, da morfologia, da

angulação e do torque da co “ ”

de diagnóstico também auxilia na decisão da quantidade ideal de gengiva no incisivo

lateral e nos caninos (Figura 2), além da relação precisa entre os dentes anteriores e os

lábios (falando e sorrindo), de acordo com a idade e o tipo facial do paciente.

Figura 2 – Jovem paciente do gênero feminino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores

antes (A, C) e após (B, D) o ótimo fechamento ortodôntico do espaço e cuidadoso recontorno estético dos

caninos e dos primeiro pré-molares, (B). Correção da linha média, torques coronários ideais (setas), e

nivelamento gengival. (D) Restaurações de resina composta. (E) Níveis da gengiva marginal após o tratamento.

(F) Sorriso pós-tratamento praticamente idêntico ao sorriso de um paciente com uma oclusão ótima, não tratada

ortodonticamente. Revista Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

• : é possível transformar o canino em incisivo lateral,

obtendo uma forma quase ideal, por meio de desgastes com rocas diamantadas. Os

efeitos iatrogênicos do desgaste tais como a maior sensibilidade ao frio e ao calor,

além de outras reações da polpa e da dentina, podem ser prevenidos com uma atenção

cuidadosa a dois procedimentos: o resfriamento adequado com jato de ar e água

abundantes e a preparação de superfícies lisas. Uma reanatomização mais simples

pode ser realizada antes do início do tratamento ortodôntico, deixando o refinamento

mais para o final, se necessário. Considerando que a porção vestibular do esmalte,

perto da sua junção com o cemento às vezes apresenta-se fina, pode ser mais seguro

evitar a diminuição das superfícies vestibulares dos caninos e aceitar uma forma um

pouco arredondada. A dimensão mesiodistal também pode ser reduzida,

particularmente na superfície distal, a qual pode ser muito convexa se comparada a de

um incisivo lateral. Para evitar diferenças de cor com o esmalte do canino, as

restaurações devem ser executadas após um clareamento. Outra forma possível de

tratamento seria a utilização de uma ou de várias facetas de porcelana.

• Diferenças de tamanho em casos de agenesia: a obtenção de resultados esteticamente

agradáveis torna-se mais difícil quando há um incisivo lateral conóide em um lado e

agenesia do incisivo lateral no outro. A combinação entre o fechamento de espaço e a

colocação de

uma faceta laminada de porcelana no dente conóide (Figura 3) apresenta-se como a

melhor solução nestes casos.

Figura 3- Um caso de uma jovem, de difícil solução, com agenesia de incisivo lateral superior direito e

um incisivo lateral conóide (A-C). O canino direito foi extruído e alterado em sua forma apenas com o desgaste

(A, D); faceta de porcelana feita para o lateral conóide. Note-se que após alguns anos houve uma retração

gengival, porém ainda assim observa-se uma excelente reflexão da luz sem o escurecimento da superfície

radicular exposta (seta em F). . Revista Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

• a secundária para o aumento da coroa: quando o fechamento do espaço é

executado em pacientes jovens (Figura 4), ao mesmo tempo em que os caninos estão

irrompendo na cavidade bucal, a gengiva marginal ao redor do canino movido

mesialmente às vezes pode se tornar hiperplásica, o que causa uma redução

significante no comprimento da coroa. Uma simples gengivectomia aumentará o

comprimento desta coroa.

Figura 4 – Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do

incisivo lateral superior direito. A paciente foi tratada durante irrupção do canino (A). Note-se coroas clinicas

curtas e hiperplasia gengival após o tratamento (B). Para melhorar a aparência estética das margens gengivais,

realizou-se gengivectomias simples no canino e no primeiro pré-molar (C, D, F). Note-se excelente cicatrização

gengival (E) após escovação cuidadosa durante dois meses. . Revista Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v 1, n

1, p 41-55- fev/mar. 2002

• amento: uma oclusão funcional

mutuamente protegida geralmente não é possível somente com o fechamento

ortodôntico do espaço. Normalmente, consegue-se uma desoclusão em grupo

(movimentos de lateralidade) com toques nos caninos e pré-molares superiores. Nestes

casos, pode-se notar um desgaste no incisivo lateral inferior se o contato com o canino

superior for excessivo. Se possível, as forças funcionais devem estar no primeiro pré-

molar reposicionado mesialmente. Às vezes pode ser preferível desgastar a cúspide

palatina deste dente para evitar contatos de balanceio, mas se o pré-molar for girado

mesialmente de maneira correta, a maioria dos contatos com o canino inferior estará

na crista mesial da cúspide vestibular.

• eabertura de espaço a longo prazo:

normalmente há uma tendência acentuada para a reabertura de espaços na região

ântero-superior após o fechamento e a contenção convencional com placas. Por essa

razão, a contenção nestes casos de fechamento dos espaços deve ser levada a sério.

Recomenda se a contenção de longo prazo (10 anos ou mais) ou até mesmo a

contenção permanente, com os fios trançados colados na face lingual de seis dentes

combinada a uma placa removível, que deve ser usada continuamente durante os

primeiros seis meses e depois apenas à noite. A reabertura de espaços na região

posterior do arco apresenta-se como outra alternativa interessante quando o

fechamento dos mesmos está contra-indicado (Figura 5). Esta técnica tem as mesmas

vantagens biológicas na porção anterior da maxila que o fechamento de espaço

convencional e pode promover uma melhor estabilidade a longo prazo,

particularmente se o caso apresentar uma discrepância de tamanho dentário ou uma

discrepância esquelética. Os espaços abertos distalmente aos segundos pré-molares

podem ser preenchidos com implantes ou por uma prótese fixa. Os implantes

localizados atrás dos segundos pré-molares não necessitam obedecer às mesmas

exigências estéticas rígidas como se localizado na região anterior, além disto, estes

implantes também receberão uma carga axial mais favorável.

Figura 5 – Uma opção de tratamento alternativo quando os incisivos laterais superiores estão ausentes é

abrir espaço na região posterior. Os espaços podem ser preenchidos por implantes ou por próteses fixas. (A-D)

Paciente adulto jovem do gênero feminino, tratada com a abertura de espaço na distal dos segundos pré-molares

(setas). (E-H) Observa-se a excelente condição gengival quatro anos após o tratamento. . Revista Clin Ortodon

Dental Press, Maringá, v 1, n 1, p 41-55- fev/mar. 2002

O detalhamento do tratamento faz a maior diferença na finalização do tratamento.

Macedo et al (2008) diz que é muito importante a colagem de braquetes, a colagem

diferenciada, onde os caninos receberão os braquetes de incisivos laterais. Segundo ele

também haverá necessidade de ajustes de off set para os caninos e primeiros pré-molares,

além da necessidade de extrusão dos caninos e intrusão dos pré-molares para acertar o nível

gengival. Os caninos deverão receber torque lingual de raiz e os primeiros pré-molares, por

sua vez vão receber os braquetes dos caninos para que ocupem a posição vestibulolingual e

mesiodistal adequadas, assim como poderão ser intruídos e torqueados para aumentar a

margem gengival e a bossa semelhante dos caninos.

4 DISCUSSÃO

Para Paula et al. (2007) a redução denominações:

hipodontia, oligodontia, anodontia, perda congênita . Freitas et al. (1994) e

Silva et al. (2004) concordaram que a freqüente de anomalia humana,

afetando aproximadamente 20% da população.

(GRIECO et al. 2007, SILVA et al. 2004, OLIVEIRA et al. 2001, NADER et al. )

congênita ;

mudanças evolutivas na dentição; as condições sistêmicas

ios intra-uterinos; as inflamações localizadas ou as infeç ES; a displasia congênita; os

fatores ambientais como radiações

Os autores concordaram que a a freqüentemente encontrada em

mulheres (TANAKA et al. 2003, McNAMARA et al. 2006, SANTOS- PINTO et al. 2002,

ENDO et al. 2006, PAULA et al. 2007). Em relação localização, com exceção

(VASTARDIS et al. 2000). Para Santos-Pinto et al. (2002), Paula et al. (2007) e Farias et al.

(2006) os dentes mais afetados pela agenesia, com exceção

- molares inferiores. Para Antoniazzi et

al. (1999) e Silva et al. ( ) -

.

, mas a confirmação requer ex (SANTOS-PINTO et al. 2002, PAULA

et al. 2007). Segundo Gartner et al ( )

traso no processo de calcificaç

, usamos a imagem r panorâmica. A radiografia panorâmica

radiografias periapicais de todos os dentes (PAULA et al. 2007).

Entre as opções de abrir e fechar os espaços . Furquim et

al (1997); Freitas et al. (1998); Robertsson, (2000); Rosa & Zachisson, (2002) relatam que o

fechamento de espaços com

abertura dos espaços com instalação .

Indica-se a abertura de espaços nos seguintes casos: pac adolescentes,

ausência de significativa maloclus , nos casos de intercuspidaç

posteriores; III (MILLAR; TAYLOR, 1995; ROSA & ZACHISSOM,

2002), diastemas generalizados no arco superior (MILLAR; TAYLOR, 1995);

-

(MILLAR & TAYLOR, 1995)

alguns casos de classe III (MILLAR & TAYLOR, 19 ); e diferença

-molar; pacientes com pe tico ( S

ISS M ); ;

I; ausência congênita de outros dentes no

quadrante

Millar & Taylor (1995) e Macedo et al (2008) concordam que a colocação de

implantes tem sido o procedimento restaurador de escolha quando a opção de tr

abertura de espaço

que esteja cessado o crescimento facial. Se os implantes forem colocados antes de finalizado o

crescimento facial, o osso alveolar pode continuar seu crescimento vertical e os dentes

adjacentes continuarem a irrupcionar causando uma discrepância

o que fora verificada

no estudo de Pereira em 2005. Millar & Taylor (1995) afirmam que pacientes jovens com

crescimento vertical dos maxilares podem ser mais bem tratados com reposicionamento dos

caninos no lugar dos incisivos laterais.

S indicações para o fechamento de espaços: tendência

, quando o perfil inclinação dentá (ROSA

& ZACHISSOM, 2002); maloclu extração de dentes inferiores;

uir o incisivo

lateral (MILLA; ); -molares com tamanhos semelhantes,

pacientes com perfil equilibrado, inclinação d espaço no arco

superior (ROSA; ZACHISSOM, 2000); casos de protru dento alveolar (SOUZA, 2000);

II (ROSA; ZACHISSOM, 2002). Freitas (1998) consideram importante

a relação molar, o grau de protrusao dos incisivos,

, a inclinação .

A manutenção dos espaços om: nenhu

-

- III (ROSA et al. 2002); espaços

generalizados entre os dentes, tendência III rdida anterior topo-a-topo,

agenesia concomitante de outros dentes (LIMA; FILHO et al 4)

/baixo (MACEDO et al. 2008).

crescimento vertical, oferecem menor resistência movimentação ortodôntica.

Para Furquim et al (1997), as desvantagens em fechar os espaços no tratamento das

agenesias de incisivos latera : adequação

que os can proeminência vestibula

; o na forma do arco pela colocação -

; -molar quando posicionado muito

vestibularmente.

5 CONCLUSÃO

ncia de

incisivos laterais superiores, pode-se concluir que:

A ause ncia conge

, mas que aparece com certa frequ e ncia na dentic . Os dentes

mais frequ -

nero masculino;

;

confirmac radiografia, sendo a radiografia de escolha a panorâmica.

O plano de tratamento deve ser estabelecido individualmente, avaliando

as indicac ;

, idade do pacient

, devem ser levados em

considerac , normalmente os caninos são mais escuros que os incisivos centrais e a

forma mais conservadora de resolver o problema é fazer um clareamento individual

nos caninos.

A abertura de espac os possibilita ao paciente uma relac

Classe I e envolve substituic

convencionais ; ; ou implantes;

Os implantes os , atualmente, a opc de tratamento

mais conservadora

devemos avaliar bem a necessidade e idade do paciente, a época ideal é após o

completo crescimento da maxila, mandíbula e do processo alveolar, pois antes desse

período os implantes se comportarão como dentes anquilosados

O fechamento de espac

o do

canino e mesializac

paciente;

Em geral, o fechamento ortodo ntico dos espac

I dento alveolar

.

O sucesso na estética e na função nos casos de agenesia de incisivos

laterais superiores, está diretamente relacionado com o formato original dos caninos

superiores, o quadro geral apresentado na maloclusão, às alterações na forma do arco

superior e a habilidade do operador em remodelar os caninos estética e

funcionalmente.

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