16

BAB IPENDAHULUAN

Gangguan bipolar atau gangguan manik depresif (juga dikenal sebagai bipolarism atau manik depresi) adalah diagnosis psikiatrik yang menggambarkan kategori gangguan mood yang didefinisikan sebagai adanya satu atau lebih episode dari peningkatan mood yang abnormal yang secara klinis dikenal sebagai mania atau, jika lebih ringan disebut sebagai hipomania. Seseorang yang mengalami episode manik umumnya juga mengalami episode atau gejala depresif, atau episode campuran yang ditandai dengan adanya mania dan depresi pada saat yang sama.(1) Gangguan mood dialami sekitar 3-5 % populasi pada suatu saat dalam kehidupannya. Dua bentuk gangguan mood yg dikenal, yaitu depresi dan mania.(1,2)Ada 4 jenis gangguan bipolar yaitu gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguan siklotimia dan gangguan bipolar yang tak diklasifikasikan.(3) Prevalensi gangguan bipolar I atau gangguan manik depresif klasik selama kehidupan mencapai 2,4%, bipolar II berkisar antara 0,3-4,8%, siklotimia antara 0,5-6,3%, dan hipomania antara 2,6-7,8% . Total prevalensi spektrum bipolar yaitu 2,6- 7,8%.(2)Data dari Amerika Serikat tentang prevalensi seumur hidupnya bervariasi, namun menunjukkan angka sekitar 1% untuk Bipolar I, 0,5-1% untuk Bipolar II atau siklotimia, dan 2-5% untuk kasus di bawah ambang yang memenuhi sebagian, tapi tidak semua kriteria. Awitan gejala yang lengkap umumnya terjadi saat remaja akhir atau dewasa muda. Diagnosis didasarkan pada pengalaman seseorang yang dilaporkannya sendiri, maupun perilaku yang diamati. Episode abnormalitas berhubungan dengan distress dan kekacauan, dan peningkatan risiko bunuh diri, khususnya selama episode depresif. Pada beberapa kasus, episode depresif dapat menjadi suatu gangguan yang sifatnya merugikan dan dapat bertahan lama; pada kasus lain episode depresif juga telah dihubungkan dengan kreativitas, bekerja mencapai tujuan, dan prestasi yang positif.(3)Gangguan bipolar merupakan penyakit yang sulit diterapi karena siklusnya yang berputar, gejala residual, dan kepatuhan minum obat yang buruk. Efek yang ditimbulkan akibat dari gangguan bipolar yang tidak diobati sangat merugikan. Episode depresi dan mania yang merupakan karakteristik dari gangguan ini dapat membuat orang yang menderita gangguan ini tidak dapat hidup dengan stabil dan produktif. Pada fase mania, pasien dapat menjadi hiperaktif dan tidak bertanggung jawab. Pada fase depresi menjadi sangat sulit untuk mengerjakan apapun. Karena dampak dari gangguan bipolar dapat mengenai seluruh aspek kehidupan maka diagnosis dini dan terapi sesegera mungkin sangatlah dibutuhkan. (2,3)Secara umum prevalensi gangguan bipolar menurun sejalan dengan meningkatnya usia(1,9). Prevalensi satu tahun gangguan bipolar pada kelompok usia lebih dari 65 tahun adalah 0,4%, sama untuk pria maupun wanita, dengan tingkat kekambuhan antara 85-100%.(7) Dahulu Weissman dkk, mengemukakan angka yang berbeda; prevalensi di usia lebih dari 65 tahun adalah 0,1%, dengan rasio antara penderita pria dan wanita 2:1. Prevalensi tersebut jauh lebih kecil dibandingkan prevalensi penderita depresi yang sekitar 1-2%.(8,9)Awitan gangguan bipolar diatas usia 60 tahun, menurut Loranger & Levine, jarang terjadi. (5) Pada sekitar 10% penderita gangguan bipolar awitan sakit terjadi setelah berusia lebih dari 50 tahun.(5,6) Kajian Goodwin & Jamison, 1984, juga mendapatkan bahwa awitan kasip berkaitan dengan seringnya kekambuhan. Spar dkk memperkirakan, jarangnya ditemukan awitan pada usia lanjut, mungkin juga karena masalah diagnostik. Sekitar 8 % penderita gangguan bipolar baru terdeteksi saat berobat ke pelayanan kesehatan jiwa setelah berusia lebih dari 65 tahun.(1,10)Gangguan bipolar merupakan alasan yang cukup bermakna bagi perawatan dirumah sakit, yaitu mencakup sekitar 5-l2% penderita. Pada penelitian Snowdon J dkk di Australia, menjadi alasan perawatan bagi 12% penderita berusia lanjut. Spicer, mendapatkan bahwa angka kejadian mania tidak berkurang dengan bertambahnya usia. Gejala-gejala mania didapatkan pada 5-l9% penderita gangguan mood berusia lanjut. (7) Gangguan bipolar pada usia lanjut sering tidak terdiagnosis atau salah didiagnosis sehingga upaya penanggulangan terlambat atau tidak tepat dan pada akhirnya prognosis manjadi buruk. (10,11)Dengan pengobatan secara teratur, penderita dengan gangguan bipolar akan dapat sembuh seperti semula. Tetapi karena siklus mood pada pasien bipolar terjadi berulang maka pengobatan tidak hanya berfokus pada keadaan akut tetapi juga pada keadaan krisis tetapi juga perawatan jangka panjang. Rencana terapi yang komprehensif pada pasien dengan gangguan bipolar bertujuan untuk menekan gejala yang terjadi saat ini, mencegah episode mood berikutnya, dan mendata atau mencatat masalah dalam pekerjaan dan hubungan relasi yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Rencana terapi yang menggabungkan psikoterapi dengan obat-obatan merupakan strategi yang terbaik untuk meraih tujuan di atas.(2)

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 SEJARAHKira-kira tahun 400 SM, Hipocrates menggunakan istilah mania dan melankolia untuk gangguan mental. Kira-kira tahun 30 Masehi Aulus Cornelius Celsus menggambarkan melankolia didalam karyanya De Re medecina sebagai suatu depresi yang disebabkan oleh empedu hitam. Istilah terus digunakan oleh peneliti medis lainnya, termasuk pada abad 12, Moses Maimonides menganggap melankolia sebagai keadaan penyakit yang tersendiri. Pada tahun 1854, Jules Falret menggambarkan suatu keadaaan yang disebut folie circulaire, dimana pasien mengalami perubahan mood depresi dan mania. Kira-kira pada waktu yang sama, dokter psikiatrik lainnya, Jules Baillager, menggambarkan suatu keadaan folie a double forme, di mana pasien menjadi sangat terdepresi dan masuk ke dalam keadaan stupor . Di tahun 1882, dokter psikiatrik Jerman Karl Kahlbaum, menggunakan istilah siklotimia untuk menggambarkan mania dan depresi pada stadium penyakit yang sama.(1)Pada tahun 1899 Emil Kraepelin, dengan berdasarkan pada pengetahuan dari dokter psikiatrik Jerman dan Perancis sebelumnya, menggambarkan suatu psikosis manik depresif yang memiliki sebagian besar kriteria yang digunakan oleh psikiatrik sekarang ini untuk menegakkan diagnosis gangguan bipolar I. Ia melihat adanya perbedaan antara manik depresif dengan skizofrenia. Awitan manik depresif tiba-tiba dan perjalanan penyakit berfluktuasi dengan keadaan yang relatif normal diantara episode, terutama di awal-awal perjalanan penyakit. Sebaliknya pada skizofrenia, bila tidak diobati, terdapat penurunan yang progresif tanpa kembali ke keadaan sebelum sakit. Walaupun demikian pada keadaan akut kedua penyakit terlihat serupa, yaitu adanya waham dan halusinasi.(4,7)

2.2 BATASAN Secara umum yang menandai Gangguan Bipolar adalah pada riwayat hidup penderita sedikitnya pernah terjadi satu episode mania, hipomania atau campuran mania dan hipomania.(4) Dengan demikian, keadaan mania atau hipomania adalah mutlak untuk diagnosis Gangguan Bipolar.(5) Seseorang yang mengalami episode manik umumnya juga mengalami episode atau gejala depresif, atau episode campuran yang ditandai dengan adanya mania dan depresi pada saat yang sama.(6) Episode-episode ini biasanya dipisahkan oleh periode mood "normal," tapi pada beberapa individu, depresi dan mania mungkin bergantian dengan cepat, dikenal sebagai siklus cepat. Episode manik yang hebat kadang-kadang dapat membawa pada gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. Gangguan ini dibagi menjadi bipolar I, bipolar II, siklotimia, dan tipe lainnya, berdasarkan pada sifat dasar dan beratnya episode mood yang dialami; kisarannya seringkali digambarkan sebagai spektrum bipolar.(1)Penderita Gangguan Bipolar berusia lanjut terdiri dari dua kelompok. 1. Penderita- penderita yang pernah menderita Gangguan Bipolar di masa lalu.2. Para penderita yang terbukti baru pertama kali menderita Gangguan Bipolar pada usia lanjut (late onset, awitan kasip). Kelompok pertama lebih dominan jumlah kasus penderitanya. Pada kelompok kedua, sebagian diantaranya dilatarbelakangi oleh kelainan organik di otak, ditandai oleh ada relasi temporal antara gangguan neurologik dengan gejala-gejala manik dan tanpa riwayat Gangguan Bipolar dalam keluarga, oleh Krauthammer dan Klerman, disebut mania sekunder.(3,4) Usia awitan sakit 49-50 tahun di sepakati sebagai patokan untuk menandai Gangguan Bipolar awitan kasip.(3)

2.3 EPIDEMIOLOGIPrevalensi seumur hidup dari gangguan bipolar tipe I, yang meliputi sedikitnya sebuah episode manik seumur hidupnya, umumnya diperkirakan sebesar 2%. Namun, suatu re-analisis data dari survei the National Epidemiological Catchment Area di Amerika Serikat, menunjukkan bahwa 0.8 persen mengalami sebuah episode manik sedikitnya satu kali (ambang diagnostik untuk bipolar I) dan 0.5 persen mengalami sebuah episode hipomanik (ambang diagnostik untuk bipolar II atau siklotimia). Termasuk kriteria diagnostik di bawah ambang, seperti satu atau dua gejala selama suatu periode waktu yang singkat, tambahan 5.1% populasi menambahkan hingga total 6.4% dikelompokkan mengalami suatu gangguan spektrum bipolar. Analisis data yang lebih baru dari US National Comorbidity Survey kedua menemukan bahwa 1% memenuhi kriteria prevalensi seumur hidup untuk bipolar I, 1.1% untuk bipolar II, dan 2.4% untuk gejala di bawah ambang.7 Terdapat batasan dan variasi konseptual dan metodologi pada penemuan ini. (1,2)

2.4 Tanda dan gejalaGangguan bipolar merupakan suatu kondisi dimana seseorang mengalami keadaan yang meningkat secara abnormal (manik atau hipomanik) dan keadaan yang menekan secara abnormal selama suatu periode waktu dengan cara yang mengganggu fungsi. Gangguan bipolar diduga telah menyerang lebih dari 5 juta penduduk Amerika sekitar satu setiap 45 orang dewasa. Gangguan ini ditemukan sama pada pria maupun wanita, dan ditemukan di seluruh kelompok budaya dan etnis.(1) Tidak setiap gejala yang dialami adalah sama, dan tidak ada tes darah untuk mengkonfirmasi gangguan ini. Peneliti mendalilkan bahwa gangguan bipolar mungkin disebabkan oleh ketidakseimbangan kimia di otak. Gangguan bipolar dapat tampak sebagai depresi unipolar. Mendiagnosis gangguan bipolar seringkali sulit, bahkan untuk ahli kesehatan mental. Apa yang membedakan gangguan bipolar dari depresi unipolar adalah bahwa orang yang terkena mengalami keadaan mania dan depresi. Seringkali bipolar tidak tetap diantara pasien karena beberapa orang lebih sering merasakan depresi dan sedikit mengalami mania sementara yang lainnya terutama mengalami gejala manik.(3,11,12)

Episode depresifTanda dan gejala dari fase atau episode depresif gangguan bipolar meliputi perasaan sedih yang menetap, cemas, perasaan bersalah, marah, mengasingkan diri, atau putus harapan; gangguan pada pola tidur dan nafsu makan; kelelahan dan kehilangan ketertarikan pada kegiatan yang biasanya dinikmati; masalah dalam konsentrasi; kesendirian, membenci diri sendiri, apati atau tidak acuh, depersonalisasi, kehilangan minat pada aktivitas seksual; malu atau cemas sosial; mudah marah, nyeri yang kronis (dengan atau tanpa penyebab yang jelas); kurang motivasi; dan ide bunuh diri yang tidak wajar (7). Pada kasus yang berat, seseorang mungkin menjadi psikotik, suatu kondisi yang juga dikenal sebagai depresi bipolar berat dengan ciri psikotik.(2)

Episode manikMania umumnya ditandai dengan periode yang nyata akan keadaan mood yang meningkat, meluas, atau mudah marah. Penderita umumnya mengalami peningkatan energi dan penurunan kebutuhan tidur. Pembicaraannya mungkin memaksa, dengan pikiran yang meloncat-loncat muncul (flight of ideas). Lama atensi yang rendah dan seseorang yang berada pada keadaan manik dapat dengan mudah teralih perhatiannya. Penilaian dapat terganggu; penderita mungkin pergi berbelanja dan berfoya-foya menghabiskan uang atau melakukan perilaku yang sangat abnormal bagi mereka. Penderita juga dapat melakukan penyalahgunaan zat, khususnya alkohol, kokain atau stimulan lainnya, atau pil tidur. Perilaku mereka mungkin menjadi agresif, tidak toleran atau mengganggu. Penderita dapat merasa tidak terkontrol atau tidak dapat dihentikan. Mereka mungkin merasa bahwa mereka telah "dipilih," "berada pada misi tertentu," atau ide kebesaran atau waham lainnya. Dorongan seksual mungkin meningkat. Pada fase bipolar I yang lebih hebat, seseorang yang berada pada keadaan manik dapat mulai mengalami psikosis, atau terputusnya dengan kenyataan, dimana pikiran dipengaruhi sejalan dengan mood.(8) Banyak orang yang berada pada keadaan manik mengalami kecemasan yang berat dan sangat mudah marah (kemarahan secara spontan dan langsung), sementara yang lainnya mengalami euforia dan perasaan kebesaran.(9)Agar dapat didiagnosis mania berdasarkan the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (umumnya dikenal sebagai DSM) seseorang harus mengalami keadaan peningkatan mood atau mudah marah maupun gejala lainnya, selama sedikitnya satu minggu, kurang jika dibutuhkan rawat inap. Berdasarkan the National Institute of Mental Health, "Suatu episode manik didiagnosis jika peningkatan mood yang terjadi disertai dengan tiga atau lebih gejala lainnya hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, selama satu minggu atau lebih. Jika moodnya mudah marah, empat gejala tambahan harus ada.(9)

Episode hipomaniaHipomania umumnya merupakan mania dengan tingkatan atau gradasi yang ringan hingga sedang, ditandai dengan optimisme, dorongan untuk bicara dan beraktivitas, dan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. Beberapa orang mengalami kreativitas yang meningkat sementara yang lainnya memperlihatkan penilaian yang buruk dan mudah marah. Lainnya mengalami hiperseksualitas. Mereka umumnya memiliki energi yang meningkat dan cenderung menjadi lebih aktif dari biasanya. Namun, mereka tidak memiliki waham atau halusinasi. Hipomania dapat sulit untuk didiagnosis karena mungkin tersamar sebagai kegembiraan belaka, meskipun membawa risiko yang sama dengan mania.(9)Hipomania mungkin merasa gembira terhadap orang yang mengalaminya. Jadi, bahkan ketika keluarga dan teman belajar mengenali irama mood, seseorang sering kali akan menyangkal bahwa segala sesuatu adalah salah.(10)

Episode afektif campuranDalam konteks gangguan bipolar, keadaan campuran merupakan kondisi dimana gejala mania dan depresi klinis terjadi secara bersama-sama sebagai contoh, agitasi, cemas, agresif atau senang bertengkar, bingung, kelelahan, impulsif, insomnia, mudah marah, ide-ide yang abnormal dan/atau bunuh diri, panik, paranoia, waham kejar, dorongan untuk bicara, pikiran yang berlomba-lomba, gelisah, dan marah.(11) Skala klinisThe Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS) dikembangkan oleh Ronald Pies, MD dan kemudian diperbaiki dan diuji oleh S. Nassir Ghaemi, MD, MPH dan rekan-rekan. BSDS muncul dari pengalaman Pies sebagai seorang konsultan psikofarmakologi, yang sering dipanggil untuk menangani kasus "depresi yang resisten terhadap pengobatan." Terdapat 19 item pertanyaan dan dua bagian dalam BSDS versi bahasa Inggris. Skala ini divalidasi dari versi awalnya dan menunjukkan sensitivitas yang tinggi.(5,7) Pada penelitian di Thailand, terdapat alat pengukuran untuk Health Related Quality of Life (HRQOL) dengan gangguan bipolar. SF-36 saat ini merupakan pengukuran Health Related Quality of Life (HRQOL) yang paling luas digunakan. Alat ini terdiri dari kuesioner 36 item yang mengukur fungsi terkait kesehatan dalam 8 ranah : fungsi fisik (PF); batasan peran sehubungan dengan masalah fisik (RP); nyeri badan (BP); vitalitas (VT); persepsi kesehatan umum (GH); fungsi sosial (SF); batasan peran sehubungan dengan masalah emosional (RE), dan kesehatan mental (MH). (15)

2.5 DIAGNOSIS GANGGUAN BIPOLAR PADA USIA LANJUT

2.5.1. Diagnosis Gangguan Bipolar pada Usia Lanjut:

1. Memenuhi kriteria umum gangguan bipolar (6,8) diagnosis diprediksi bila didapatkan gejala-gejala mania atau depresi berat disertai ansietas pada seseorang yang . sebelumnya pernah menderita gangguan mood. Usia awitan umumnya 50-60 tahun.(5)2. Awitan gangguan sering merupakan gejala mania sekunder yang terjadi sesudah mengalami penyakit fisik atau karena efek obat-obat tertentu.(5,7)3. Setiap penderita dengan riwayat gangguan bipolar, apabila terjadi perubahan kondisi emosi, terutama episode mania pertama, atau terjadi perubahan kemampuan fungsional yang sangat berat sehingga menyebabkan dekompensasi, harus dilakukan pemeriksaan lengkap dan menyeluruh, termasuk pencitraan otak, untuk menentukan ada tidaknya gangguan medis-neurologis tertentu sebagai penyebab.(5,6)

2.5.2. Diagnosis Banding Gangguan Bipolar pada Usia Lanjut(5)

1. Demensia Tahap awal demensia bisa ditandai oleh gejala gejala mania seperti iritabilitas, labilitas,emosi, gangguan tidur dan gangguan daya nilai sosial..2. Depresi Agitasi Bila didapat skor MMSE kurang dari 15, untuk membedakan mania dari demensia, delirium atau depresi agitasi dipertimbangkan hal hal berikut:(5)a. Awitan.episoda mania pada penderita demensia ditandai oleh penurunan cepat kemampuan kognitif disertai fluktuasi emosi, energi dan tidur. b. Gejala campuran dan depresi sering didapatkan pada penderita mania berusia lanjutc. Pada demensia biasanya akan didapatkan gejala gejala gangguan neurologik (afasia, apraksia dan gangguan visuospasial)d. Pada penderita demensia dan delirium sering didapatkan agitasi dan kebingungan di senja-malam hari (sundowning)

2.5.3. Gejala-Gejala dan Fenomenologi Gangguan Bipolar pada Usia Lanjut

2.5.3.1. Gejala-Gejala Umum

a. Iritabilitas bisa mengganggu relasi dalam keluarga dan sering menjadi alasan untuk perawatan dini.(10,11)b. Penyalahgunaan zat psikoaktif biasanya lebih sering dan melatarbelakangi ketidakpatuhan terhadap pengobatan, seringnya hospitalisasi dan buruknya relasi psikososial..(10,11) c. Prevalensi gangguan cemas dapat tinggi sekitar 50%.(10,11) d. Distimia dan gangguan panik adalah komorbiditas lain pada penderita.(11)e. Masa laten yang panjang sering ditemukan, sekitar 15 tahun, antara awitan masa sakit yang ditandai oleh gejala depresi dengan munculnya gejala mania.(13) f. Banyak penderita yang pertama kali mengalami episode manik pada usia lanjut, ternyata sudah mengalami episode depresi pada usia pertengahan.(14) g. Penelitian Snowdon J, mendapatkan bahwa diantara penderita yang episode pertamanya adalah depresi, sebagian besar pernah mengalami beberapa episode sebelum depresi dalam rentang waktu yang cukup lama, yaitu mengalami episode mania yang pertama , rentang waktu atau masa latensi tersebut adalah sekitar 25 tahun. Hal ini mendukung pandangan Shulman dan Post, agar hati hati membuat diagnosis depresi unipolar, karena mungkin saja itu sebenarnya adalah gangguan bipolar.(7,13)h. Gangguan bipolar biasanya didiagnosis pertama kali pada rentang usia dewasa muda. Tapi, tidak jarang episoda mania pertama kali terjadi sesudah usia 50 tahun.(8)i. Episoda mania yang awitannya pada usia lanjut, kemungkinan besar dilatarbelakangi oleh kelainan neurologik tertentu (kelainan serebrovaskuler, SOL, infeksi, trauma kepala). Selain itu, mania pada penderita berusia lanjut juga bisa diinduksi oleh obat obat tertentu, seperti antiansietas (alprazolam), antidepresan, antiparkinson, steroid anabolik, obat obat kardiovaskuler, analgetik, antiemetik, antagonis reseptor H2, hiperikum perforatum (St. John's wort), metilfenidat, dan opiat, kokain, dextroamfetamin halusinogen dll (3,8). Kaitan dengan penggunaan zat, psikoaktif sebenarnya relatif jarang. (1,4).j. Secara umum angka kejadian diantara keluarga lebih rendah dibandingkan penderita yang berusia lebih muda, komorbiditas gangguan neurologik dan penyakit penyakit fisik lain lebih tinggi dan kecenderungan untuk kekambuhan juga lebih tinggi.(5) k. Meskipun peran faktor genetik cenderung dianggap teratas bagi penderita gangguan bipolar awitan kasip, ternyata menurut beberapa penelitian, prevalensi gangguan mood pada keluarga tingkat pertama masih cukup tinggi (50-85%) (4). Peneliti lain mengemukakan, bahwa pada lebih sepertiga penderita mania awitan kasip ada kerentanan genetik. (1,7,13)l. Sequele early loss atau trauma dini pada masa anak atau masa remaja tampaknya cukup berperan. Ada pendapat yang mengatakan bahwa losses of early life sebenarnya lebih berperan bagi timbulnya gangguan afektif pada usia lanjut dibandingkan dengan berbagai macam "kehilangan" yang terkait dengan usia lanjut itu sendiri.(13)

2.5.3.2. Gejala-Gejala Spesifik

a. Gejala-gejala gangguan bipolar pada usia lanjut menyerupai gejala gejala pada penderita usia dewasa, hanya intensitas gejala biasanya tidak terlalu kuat.(4) b. Pada keadaan manik akan didapatkan iritabilitas, insomnia, distraktibilitas, waham kebesaran, flight of ideas, bicara dengan suara yang keras, inhibisi menurun.(10)c. Gejala-gejala pada penderita berusia lanjut lebih sering berbentuk episoda campuran, yaitu gejala-gejala mania dan depresi timbul bersamaan atau silih berganti secara cepat (ultra rapid cycling). Disatu sisi mood penderita jelas depresif, tetapi disisi lain ia juga banyak bicara dan gelisah.(6)d. Ada agitasi psikomotor yang hebat, iritabilitas, intrusifitas, flight of ideas, sirkumstansial, anoreksia dan insomnia.(8)e. Manifestasi gangguan bipolar pada usia lanjut mirip seperti pada remaja. Episoda campuran, ultra rapid cycling, labilitas emosi dan psikosis sering didapatkan. Dianggap bentuk gangguan bipolar yang lebih berat, maka diperlukan kajian lebih lanjut tentang aspek neurobiologik.(1)f. Penelitian Koukopoulos dkk mendapatkan bahwa penderita yang awitan penyakitnya merupakan tipe campuran, cenderung berusia lebih lanjut dan tampilan pola rapid cycling akan terjadi kemudian sesudah gejala afektif. Kesamaan manifestasi gejala mungkin berkaitan dengan kesamaan kondisi fungsional otak, pada remaja belum berkembang sepenuhnya, sedangkan pada usia lanjut sudah mengalami proses degeneratif.(1)g. Broadhead dan Jacoby berpendapat, penderita gangguan bipolar pada usia lanjut prevalensi disfungsi kognitif tampaknya lebih tinggi dan juga lebih banyak mempunyai gejala gejala psikotik.(13) Prediktor mania pada penderita berusia lanjut belum dapat dipastikan. Proses degenerasi yang normal karena usia, kerentanan afektif, patologi otak dan atau lokasi lesi di korteks orbitofrontal kanan mungkin merupakan determinan khas mania pada usia lanjut.(1)

2.6 KRITERIA DAN SUBTIPETidak ada kesepakatan yang jelas tentang berapa banyak tipe gangguan bipolar yang ada.(14) Pada DSM-IV-TR dan ICD-10, gangguan bipolar dikonsepkan sebagai suatu spektrum gangguan yang terjadi pada rangkaian kesatuan. DSM-IV-TR mencantumkan empat tipe gangguan mood yang cocok dengan kategori bipolar : Bipolar I, Bipolar II, Siklotimia, dan Gangguan Bipolar NOS (Not Otherwise Specified).(1,4)

Bipolar IPada gangguan Bipolar I, seseorang mengalami satu atau lebih episode manik dengan atau tanpa episode depresif mayor. Untuk suatu diagnosis gangguan Bipolar I berdasarkan DSM-IV-TR dibutuhkan satu atau lebih episode manik atau campuran. Suatu episode depresif tidak dibutuhkan untuk diagnosis Bipolar I tapi episode ini sering terjadi.(1,2)Bipolar IIGangguan Bipolar II ditandai dengan episode hipomanik dan bukan episode manik yang sebenarnya, dengan sedikitnya satu episode depresif mayor. Pasien dengan diagnosis Bipolar II menurut kriteria DSM IV tidak pernah mengalami episode manik. Namun, suatu diagnosis Bipolar II bukan merupakan jaminan bahwa mereka pada akhirnya tidak akan mengalami episode tersebut di masa depan. Episode hipomanik tidak menjadi mania yang lengkap dan hebat (yaitu biasanya tidak menyebabkan gangguan sosial dan pekerjaan yang berat, dan tanpa psikosis), dan hal ini dapat membuat Bipolar II lebih sulit untuk didiagnosis, karena episode hipomanik bisa dipastikan tampak sebagai suatu periode produktivitas tinggi yang berhasil dan dilaporkan kurang sering dibandingkan depresi yang menekan dan melemahkan.(1,4)

SiklotimiaSiklotimia melibatkan adanya atau riwayat adanya episode hipomanik dengan periode depresi yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor. Suatu diagnosis Gangguan Siklotimik membutuhkan adanya sejumlah episode hipomanik, bercampur dengan episode depresif yang tidak memenuhi kriteria lengkap untuk episode depresif mayor. Gagasan utamanya adalah terdapat siklus mood tingkat rendah yang tampak sebagai ciri kepribadian, dan dapat mengganggu fungsi.(1,4,5)

Bipolar NOSGangguan Bipolar NOS, kadang disebut Gangguan Bipolar "di bawah ambang," merupakan suatu diagnosis "keranjang sampah" yang digunakan untuk menunjukkan gangguan bipolar yang tidak memenuhi kategori diagnosis bipolar formal manapun menurut DSM-IV (Bipolar I, Bipolar II, atau siklotimia). Jika seseorang tampaknya menderita gejala spektrum bipolar (contoh : beberapa gejala manik dan depresif) namun tidak memenuhi kriteria salah satu subtipe yang disebutkan di atas, maka didiagnosis sebagai Gangguan Bipolar NOS (Not Otherwise Specified). Meskipun tidak memenuhi salah satu dari kategori diagnostik formal, Bipolar NOS dapat tetap secara bermakna mengganggu dan membawa pengaruh buruk pada kualitas hidup pasien.(2,4)

Siklus cepatKebanyakan orang yang memenuhi kriteria gangguan bipolar mengalami sejumlah episode, rata-rata 0.4 hingga 0.7 per tahun, berlangsung tiga sampai enam bulan.(10,16) Namun, siklus cepat merupakan suatu penentu kasar yang dapat diterapkan pada subtipe manapun di atas. Kondisi ini didefinisikan mengalami empat atau lebih episode per tahun dan ditemukan cukup banyak pada individu dengan gangguan bipolar. Definisi siklus cepat paling sering dikutip dari literatur (termasuk DSM) milik Dunner dan Fieve : sedikitnya empat episode depresif mayor, manik, hipomanik atau campuran harus terjadi selama suatu periode 12 bulan.(1) Terdapat referensi yang menggambarkan siklus yang sangat cepat (ultra-rapid) atau luar biasa cepat (ultra-ultra atau ultradian). Satu definisi siklus ultra-ultra rapid adalah pergantian mood yang nyata dalam periode 24 hingga 48 jam.(3,4)

2.7 DAMPAK GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR USIA LANJUT

Alexopoulos mengemukakan 4 dampak yang perlu diperhatikan pada penderita gangguan bipolar berusia lanjut : (1)l. Gangguan fungsi kognitif ditemukan pada sekitar 40-60% penderita, mencakup aspek daya perhatian, fungsi eksekutif dan daya ingat. Hal ini dapat terkait dengan disfungsi jaras kortikostriatal.2. Komorbiditas gangguan medis atau serebrovaskuler. Penderita mempunyai faktor-faktor risiko stroke yang lebih tinggi. Mania awitan kasip sering berkaitan dengan gangguan vaskular dan kelainan Struktural. Patologi jantung, gangguan fungsi ginjal dan tiroid juga sering didapatkan. Gangguan-gangguan medik dan serebrovaskuler ini bisa mempengaruhi toleransi dan efikasi obat-obat stabilisator mood.3. Disabilitas gangguan bipolar menyebabkan disabilitas perilaku .4. Keterbatasan dukungan sosial, terkait dengan seringnya episode penyakit atau lamanya suatu episode.

2.8 PENATALAKSANAANPenatalaksaan Farmakologis Penderita Gangguan Afektif Bipolar: Obat obat-obat untuk untuk gangguan bipolar, termasuk mood stabilizer, yang pertama dikenal yaitu litium, kemudian golongan antikonvulsan dan antipsikotik atipikal.Farmakoterapi yang direkomendasikan pada pengobatan mania akut(14): Lini pertama : Lithium, divalproex, olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole, ziprasidone, lithium atau divalproex + risperidone, lithium atau divalproex + quetiapine, lithium or divalproex + olanzapine Lini kedua : Carbamazepine, oxcarbazepine, ECT, lithium + divalproex Lini ketiga :Haloperidol, chlorpromazine, lithium atau divalproex + haloperidol, lithium + carbamazepine, clozapine Tidak direkomendasikan : Monotherapy dengan gabapentin, topiramate, lamotrigine, verapamil, tiagabine, risperidone + carbamazepine

Farmakoterapi yang direkomendasikan pada pengobatan gangguan afektif bipolar I dengan depresi (14): Lini pertama : Lithium, lamotrigine, lithium atau divalproex + SSRI, olanzapine + SSRI, lithium + divalproex, lithium atau divalproex + bupropion, quetiapine monotherapi Lini kedua : Quetiapine + SSRI, lithium atau divalproex + lamotrigine Lini ketiga: Carbamazepine, olanzapine, divalproex, lithium + carbamazepine, lithium + pramipexole, lithium atau divalproex + venlafaxine, lithium + MAOI, ECT, lithium atau divalproex atau AAP + TCA, lithium atau divalproex atau carbamazepine + SSRI + lamotrigine, adjunctive EPA, adjunctive riluzole, adjunctive topiramate Tidak direkomendasikan : Monotherapy dengan gabapentin

Farmakoterapi yang direkomendasikan pada maintenance gangguan bipolar (14): Lini pertama : Lithium, lamotrigine monotherapi (mild manias), divalproex, olanzapine Lini kedua : Carbamazepine, lithium + divalproex, lithium + carbamazepine, lithium atau divalproex + olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine, ziprasidone, lithium + risperidone atau quetiapine, lithium +lamotrigine atau SSRI atau bupropion, olanzapine + fluoxetine Lini ketiga: Adjunctive phenytoin, clozapine, ECT, topiramate, omega-3-fatty acids, oxcarbazepine, or gabapentin Tidak direkomendasikan : Adjunctive flupenthixol, monotherapy dengan gabapentin, topiramate or antidepressants.

Prinsip pemberian farmakoterapi pada pasien usia lanjut adalah "start low, go slow. Pemberian psikoterapi, ditujukan untuk meredakan gejala inti, mengenali pemicu episode, mengurangi ekspresi emosi negatif dalam relasi, mengenali gejala prodromal sebelum kekambuhan dengan gejala lengkap, dan, melatih faktor-faktor yang membawa pada pemeliharaan remisi. Terapi kognitif perilaku, terapi berpusat pada keluarga, dan psikoedukasi memiliki bukti yang paling banyak untuk efikasi sehubungan dengan pencegahan kekambuhan, sementara terapi interpersonal dan irama sosial serta terapi kognitif perilaku tampak paling efektif sehubungan dengan gejala depresif residual. Namun, kebanyakan penelitian didasarkan hanya pada bipolar I, dan pengobatan selama fase akut dapat menjadi tantangan. Beberapa klinisi menekankan pemberian psikoterapi pada usia lanjut dengan efektif dan efisien, untuk mengembangkan hubungan terapeutik dalam mendukung pemulihan (1,2,13)

2.9 PROGNOSIS Bagi banyak penderita gangguan bipolar, prognosis yang baik dihasilkan dari pengobatan yang baik dan adekuat, yang pada gilirannya dihasilkan dari diagnosis yang akurat. Karena gangguan bipolar dapat memiliki angka yang tinggi untuk kurang didiagnosis dan salah diagnosis, seringkali sulit bagi individu dengan kondisi ini untuk menerima pengobatan yang tepat waktu dan kompeten.(1,2)Gangguan bipolar dapat menjadi kondisi medis yang sangat merugikan. Namun, banyak individu dengan gangguan bipolar dapat menjalani hidup secara optimis dan memuaskan. Cukup sering, obat diperlukan untuk memaksimalkan dan mengefektifkan hal ini. Penderita gangguan bipolar dapat memiliki periode dengan fungsi normal atau mendekati normal diantara episode.(1)Pada akhirnya, prognosis seseorang bergantung pada banyak faktor, beberapa diantaranya berada di bawah kontrol dirinya. Faktor tersebut dapat meliputi : obat yang tepat, masing-masing dengan dosis yang tepat; pengetahuan yang menyeluruh tentang penyakit dan pengaruhnya; relasi positif dengan dokter medis dan terapis yang kompeten; dan kesehatan fisik yang baik, yang meliputi olah raga, nutrisi, dan kadar stres dalam kehidupan sehari-hari serta pengontrolan stress itu sendiri.Tentu saja terdapat faktor lain yang membawa pada prognosis yang baik, seperti sangat menyadari perubahan kecil pada energi, mood, tidur dan perilaku makan seseorang, maupun memiliki rencana bersama dengan dokternya tentang bagaimana mengatasi perubahan tidak terlalu terlihat yang dapat menunjukkan permulaan perubahan mood (swing mood). Beberapa studi meneliti dan menemukan bahwa menyimpan catatan mood pasien dapat membantu mereka dalam memprediksi perubahan.(2,3)

BAB IIISIMPULAN DAN SARAN

3.1 SIMPULAN 1. Pengenalan atau deteksi dini pada gangguan bipolar merupakan hal yang penting sehubungan dengan peningkatan risiko bunuh diri pada pasien yang tidak diobati atau diobati secara tidak adekuat. 2.Pengobatan secara tepat dengan dosis yang tepat (adekuat), pengetahuan yang baik dan benar tentang penyakit dan pengaruhnya, relasi yang terbina baik antara pasien dengan dokter atau terapis yang kompeten, serta penatalaksanaan yang baik dan terarah diharapkan mencapai hasil yang maksimal. 3.Pengobatan dapat menyebabkan pengurangan gejala atau remisi sempurna, maka penting bagi seseorang dengan gangguan bipolar bahwa mereka harus melanjutkan pengobatan. Hal ini untuk mencegah terjadinya kekambuhan.4.Dukungan psikososial sebagai tambahan terhadap pengobatan yang cepat dan tepat dapat mempengaruhi faktor penyembuhan serta psikoedukasi yang baik kepada pasien dan keluarga akan menekan faktor kekambuhan.

3.2. SARAN1. Dukungan psikososial (psikoterapi dan psikoedukasi) pada pasien usia lanjut dengan gangguan bipolar serta dukungan keluarga (caregiver) dapat lebih ditingkatkan sehingga mendukung dalam proses penyembuhan dan menekan angka terjadinya kekambuhan.

R E F E R E N S I1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry : Behaviour Sciences/Clinical Psychiatric. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007: hal.528-5622.Akiskal HS, Rihmer Z, Hagop S, Post RM, McQuaid JR, et al. Bipolar disorders.In : Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry, vol.I C, 8th ed., Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 2005: hal.1559-81, 1611-1717. 3. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Moller HJ. Reevaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorder. J Affect Disorder. 2000: hal.59-85. 4.Bipolar Conferences Home, Highlights of the Frist International Conference on Bipolar Disorder, University of Pittsburgh, Pennyslvania June 2004: hal.23-345. Trinh NH, Forester B, Bipolar disorder in the elderly: Differential diagnosis and treatment. Psychiatric Times. 2007,December; 24: hal.14 6. Shulman KI., Herrmann N,. Manic syndromes in old age. In : Jacoby R,. Oppenheirmer K,. editor Psychiatry in the elderly, Oxford University Press, 2002: hal.683-695 7.Basco, Monica Raminez, The Bipolar Workbook: Toola for Controlling Your Mood Swings, ISBN 1-59385-162-6, 2006: hal.8 8.American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder: Fourth Edition Text Revision (DSM-IV-TR). Hal.941-943 9.Mareno C, Laje G, Blanco C, Jiang H, Schimdt AB, Olfson M(September 2007) National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth Archives of general Psychiatry.: hal.1032-1039.PMID 17768268 10.Kahn DA, Keck PE, Perlis RH. Treatment of bipolar disorder: a guide for patients and families. 2002: hal.109-11611. Thase ME. Mood disorders in Bj, Saddock VA, Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight Ed. Philadelphia, Lippicott Williams & Willkins, A wolter Kluwer Company, 2005: hal.1594-640.12. Pope HG Jr, Jonas JM, Hudson JI, Cohen BM, Gunderson JG (2003). "The validity of DSM-III borderline personality disorder: A phenomenologic, family history, treatment response, and long term follow up study". Arch Gen Psychiatry: hal.2330.13. Shulman KI, Herrmann N. Manic syndromes in old age. In : Jacoby R, Oppenheimer K, editors. Psychiatry in the elderly. Oxford: Oxford University Press; 2005: hal.683-695.14. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009: hal. 225255.15. Ronnachai Kongsakon, Prakarn Thomyangkoon, Buranee Kanchanatawan, Suthiporn Janenawasin, Health related quality of life in thai bipolar disorder, J Med Assoc Thai 2008: hal.913-918

16