RSUP H ADAM MALIK

MEDAN

ATRIAL FIBRILASI (AF)

NO. DOKUMEN

NO. TERBIT / REVISI

HALAMAN

PANDUAN

PRAKTEK

KLINIK

TANGGAL TERBIT/ REVISI

DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PENGERTIAN

Takiaritmia supraventrikular yang khas, dengan aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium

ANAMNESIS

Spektrum presentasi klinis sangat bervariasi, mulai dari asimptomatik hingga syok kardiogenik atau kejadian serebrovaskular berat. Hampir >50% episode AF tidak menyebabkan gejala. Beberapa gejala ringan yang mungkin dikeluhkan antara lain; palpitasi, mudah lelah atau intoleransi rendah terhadap aktivitas fisik, presinkop atau sinkop, kelemahan umum serta pusing.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik selalu dimulai dengan pemeriksaan jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), dan sirkulasi (circulation) dan tanda-tanda vital, untuk mengarahkan tindak lanjut terhadap FA.

Tanda Vital

Denyut nadi umumnya ireguler dan cepat, sekitar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160-170x/menit. Pasien dengan hipotermia atau dengan toksisitas obat jantung (digitalis) dapat mengalami bradikadia.

Kepala dan Leher

Pemeriksaan kepala dan leher dapat menunjukkan eksoftalmus, pembesaran tiroid, peningkatan tekanan vena jugular atau sianosis. Bruit pada arteri karotis mengindikasikan penyakit arteri perifer dan kemungkinan adanya komorbiditas penyakit jantung koroner.

Paru

Pemeriksaan paru dapat mengungkap tanda-tanda gagal jantung (misalnya ronki, efusi pleura). Mengi atau pemanjangan ekspirasi mengindikasikan adanya penyakit paru kronik yang mungkin mendasari terjadinya FA (misalnya PPOK, asma).

Jantung

Palpasi dan auskultasi yang menyeluru sangat penting untuk mengevaluasi penyakit jantung katup atau kardiomiopati. Pergeseran dari punctum maximum atau adanya bunyi jantung tambahan (S3) mengindikasikan pembesaran ventrikel dan peningkatan tekanan ventrikel kiri. Bunyi II (P2) yang mengeras dapat menandakan adanya hipertensi pulmonal. Pulsus defisit, dimana terdapat selisih jumlah nadi yang teraba dengan auskultasi laju jantung dapat ditemukan pada pasien FA.

Abdomen

Adanya asites, hepatomegali atau kapsul hepar yang teraba mengencang dapat mengindikasikan gagal jantung kanan atau penyakit hati intrinsik. Nyeri kuadran kiri atas, mungkin disebabkan infark limpa akibat embolisasi perifer.

Ekstremitas bawah

Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dapat ditemukan sianosis, jari tabuh atau edema. Ekstremitas yang dingin dan tanpa nadi mungkin mengindikasikan embolisasi perifer. Melemahnya nadi perifer dapat mengindikasikan penyakit arterial perifer atau curah jantung yang menurun.

Neurologis

Tanda-tanda Transient Ischemic Attack (TIA) atau kejadian serebrovaskular terkadang dapat ditemukan pada pasien FA. Peningkatan refleks dapat ditemukan pada hipertiroidisme.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap (anemia, infeksi), elektrolit, ureum, kreatinin serum (gangguan elektrolit atau gagal ginjal), enzim jantung seperti CKMB dan atau troponin (infark miokard sebagai pencetus FA), peptida natriuretik (BNP, N-terminal pro-BNP dan ANP), D-dimer (bila pasien memiliki risiko emboli paru), fungsi tiroid (tirotoksikosis), kadar digoksin (evaluasi level subterapeutik dan/atau toksisitas), serta uji toksikologi atau level etanol.

Elektrokardiogram (EKG)

Foto toraks

Uji latih atau uji berjalan enam-menit

Ekokardiografi

Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance

imaging (MRI)

Monitor Holter atau event recording

Studi Elektrofisiologi

KRITERIA DIAGNOSIS

Pada EKG dijumpai gelombang P yang irregular dan cepat (gelombang P, frekuensi antara 350-650 kali permenit) serta gelombang QRS yang juga irregular

DIAGNOSIS KERJA

Atrial Fibrilasi

DIAGNOSIS BANDING

Atrial Flutter, Atrial takikardia, Atrial ekstrasistol yang frekuen

TERAPI

1. Medikamentosa

a) Rhythm control. Tujuan dari rhythm control adalah mengembalikan ke irama sinus. Secara teoritis diharapkan akan menjadi lebih baik karena penderita terbebas dari resiko tromboemboli, kemungkinan takikardiomiopati. Tetapi uji klinik akhir-akhir ini (AFFIRM PIAF trials) menunjukkan bahwa kedua cara ini tidak ada yang lebih superior. Obat yang biasa digunakan adalah anti-aritmia golongan I, seperti quinidine, disopiramide dan propafenon. Unluk golongan III dapat diberikan amiodaron. Kadang diperlukan kombinasi dengan tindakan kardioversi dengan DC shock.

b) Rate control dan pemberian antikoagulan. Obat untuk rate control adalah obat-obat yang bekerja pada AV node, dapat berupa digitalis, verapamil, obat penyekat beta. Obat golongan III seperti amiodaron dapat juga digunakan untuk rate control. Verapamil atau obat penyekat beta harus diberikan dengan hati-hati pada penderita dengan hipertrofi ventrikel. Pemeriksaan ekokardiografi akan membantu sebelum pemberian obat di atas.

2. Non - farmakologik

a)Kardioversi ekstrnal dengan DC shock. Kardioversi dapat dilakukan pada setiap penderita AF. Untuk AF sekunder. sebaiknya penyakit yang menyertainya harus dikoreksi tertebih dahulu. Bilamana terjadinya AF leblh dari 48 maka harus diberikan antikoagulan selama 4 minggu dan 3 minggu pasca kardioversi untuk mencegah terjadinya stroke emboli. Target antikoagulan adalah bila pemeriksaan INR menunjukkan 2 sampai 3. Pemerikasaan ekokardiografi trans-esofagus diperlukan bilamana konversi DC harus sagera dilakukan tanpa menunggu pemberian obat antikoagulan untuk memastikan tidak adanya thrombus di atrium.

b) Pemasangan pacu jantung untuk mencegah AF. Beberapa tahun belakangan ini beberapa pabrik pacu jantung membuat pacu jantung yang khusus dibuat untuk penderita paroksismal AF dengan menggunakan algoritme tertentu. Akan lebih bermanfaat lagi bilamana disertai bradikardia. Penelitian menunjukkan pemasangan pacu jantung kamar ganda terbukti dapat mencegah masalah AF dibanding dengan pesangan pacu jantung kamar tunggal. Akhir-akhir ini diketahui bahwa pemasangan lead atrium pada lokasi tertentu seperti di Backman bundle atau di septum atrium bagian bawah dapat mencegah terjadinya AF.

c) Ablasi kateter untuk mengubah ke irama sinus dengan isolasi ven pulmoner dapat dilakukan dan melakukan beberapa lining di atrium dapat dilakukan dengan bantuan navigasi 3 dimensi (mesin CARTO atau NAVIX).

d) Ablasi AV node dan pemasangan pacu jantung permanen (VVIR). Teknik ini digunakan terutama pada penderita AV permanen, dengan pemasangan pacu jantung (VVIR). Penderita masi memerlukan obat antikoagulan.

e) Bedah. Dilakukan operasi modifikasi maze. Dapat dilakukan sekaligus pada penderita dengan kelainan katup mitral.

EDUKASI

LAMA PERAWATAN

3 hari

PROGNOSIS

Dubia et Malam

TINGKAT EVIDENS

Level of Evidence A

TINGKAT REKOMENDASI

Class of Recommendation I

INDIKATOR MEDIS

Hemodinamik tidak stabil, gejala serebrovaskular

LEVEL KASUS

KUALIFIKASI DPJP UTAMA

KEPUSTAKAAN

1. Garreat CJ and Griffit MJ. Electrocardiographic diagnosis of Tachyaritmia. Clinical approach to tachyarhitmias (Camm AJ,editor).Futura Publishing company.Inc, Armonk NY.1994

2. Opie LH, Gersh BJ.Antiarrhytmias Drugs and Strategies.Drugs for the Heart.7th ed. Saunders Elsevier. 2008

3. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et all. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;e149-e246

4. Cohen M, Naccarelli GV. Pathophysiology and Diseases Progression of Atrial Fibrillation : Importance of achieving and maintaining sinus rhythm. J Cardiovasc Electrophysiol.2008; 19(8);885-890

5. Markides V,Schilling RJ. Atrial Fibrillation ; Classification, Pathophysiology, Mechanisms and Drug Treatment. Heart 2003; 89;939-943.

6. Crandall MA, Bradley DJ, Packer DL, et al. Contemporary Management of atrial fbrilation : update on anticoagulant and invasive management strategies.Mayo clinic Proc. 2009 ; 84 : 43-662

Lampiran I : Contoh Format Panduan Praktek Klinik

NO. DOKUMEN

NO. TERBIT / REVISI

HALAMAN

PROSEDUR TINDAKAN

TANGGAL TERBIT/ REVISI

DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

PENGERTIAN

INDIKASI

KONTRA INDIKASI

PERSIAPAN

PROSEDUR TINDAKAN

KOMPLIKASI

MORBIDITAS

MORTALITAS

PASKA PROSEDUR TINDAKAN

TINGKAT EVIDENS

TINGKAT REKOMENDASI

INDIKATOR PROSEDUR TINDAKAN

LEVEL TINDAKAN

KUALIFIKASI DPJP UTAMA

KEPUSTAKAAN

Dibuat Oleh

Ditinjau Oleh

Disahkan Oleh

NAMA

(diisi nama lengkap pembuat PPK dan Penelaah Kritis)

..

(diisi nama lengkap penelaah)

..

JABATAN

.

Ketua Komite Medik

Direktur Medik dan Keperawatan

TANDA TANGAN

Bagian/Unit

Jumlah

Personel

Tanda Tangan

Tanggal

Seksi SPO, Kebijakan dan

Document Control

Lampiran II : Contoh Format Prosedur Tindakan

Dibuat Oleh

Ditinjau Oleh

Disahkan Oleh

NAMA

(diisi nama lengkap pembuat Prosedur Tindakan dan Penelaah Kritis)

..

(diisi nama lengkap penelaah)

..

JABATAN

.

Ketua Komite Medik

Direktur Medik dan Keperawatan

TANDA TANGAN

Bagian/Unit

Jumlah

Personel

Tanda Tangan

Tanggal

Seksi SPO, Kebijakan dan

Document Control