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ADYUVANCIA EN CANCER DE RECTODE RECTO
Dr Guillermo MéndezSección OncologíaHospital de Gastroenterología“Carlos B. Udaondo” y Fundación Favaloro
- La cirugía es el tratamiento standard- Riesgo de recurrencia es estadio dependiente- El éxito del tratamiento es cirujano dependiente
Generalidades
Cáncer de Recto
- El éxito del tratamiento es cirujano dependiente- La recurrencia local es un problema serio- Es difícil de tratar- Recidiva local post-cirugía convencional 15-45%- En los últimos años mejoría en el control local con
el desarrollo de técnicas de TME
CANCER COLORRECTAL CANCER COLORRECTAL ¿Cómo mejorar los resultados?¿Cómo mejorar los resultados?
11-- PrevenciónPrevención–– Primaria: Identificación de agentes etiológicos, dieta, Primaria: Identificación de agentes etiológicos, dieta,
estilo de vida, quimioprevención, cirugía profiláctica estilo de vida, quimioprevención, cirugía profiláctica en individuos de alto riesgoen individuos de alto riesgo
–– Secundaria: pesquisa y vigilancia adecuadas al Secundaria: pesquisa y vigilancia adecuadas al grupo de riesgo.grupo de riesgo.
22-- Tratamientos adyuvantesTratamientos adyuvantes
33-- Tratamiento de la enfermedad avanzadaTratamiento de la enfermedad avanzada
¿Qué determina que un tratamiento adyuvante sea apropiado?
• En general- Tratamiento eficaz, preferiblemente con un claro
beneficio en sobrevida global- Idealmente con bajo riesgo de toxicidad aguda severa, y - Idealmente con bajo riesgo de toxicidad aguda severa, y
sin secuelas a largo plazo
• Para cada paciente individual- Un significativo riesgo de morir por la enfermedad,
basado en el grado, estadío, etc.- Conducta basada en el riesgo de cada paciente
Stage I Stage II Stage III Stage IV
Disease development
Staging T1 N0 M0T2 N0 M0SV 5 años > 90%
A: T3 N0 M0B: T4 N0 M0SV 5 años 60 -
A: T1-2 N1 M0B: T3-4 N1 M0C: Any T N2 M0
Any T Any N M1SV 5 años 3-5%
AJCC Staging Guidelines for CRC
SV 5 años > 90% SV 5 años 60 -85%
C: Any T N2 M0SV 5 a 25-65%
Definition Invades submucosa (T1)/ muscular propria (T2)
Invades subserosa, nonperitonealized pericolic/perirectal tissues (T3) invades other organs or structures/visceral peritoneum (T4)
Involves 1-3 (N1) or more (N2) lymph nodes
Involves distant metastases
Usual treatment
Surgery Surgery ±chemotherapy/RT
Surgery + chemotherapy/RT
Chemotherapy ±surgery
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. v.1.2004.15% 25% 35%Incidence
60 % candidatos potenciales para tratamiento adyuvante
25%
- Control local
Ca de Recto � Tratamiento con Intención Curativa
Objetivos del tratamiento
IMPACTO DEL TRATAMIENTO
- Sobrevida
- Preservación del esfínter
- Calidad de vida
IMPACTO DEL TRATAMIENTOADYUVANTE
� Estadío
� Invasión vascular venosa, linfática o perineural
� Número de ganglios estudiados
Adyuvancia en ca de recto ¿A quiénes tratar?
FACTORES PRONÓSTICOS
� Perforación de la pared rectal
� Invasión de estructuras adyacentes
� Obstrucción clínica
� Estabilidad de microsatélites
� Pérdida de heterozigocidad del cromosoma 18 q
Grupos de riesgo en cáncer de rectoCarne P., Nelson H., Mayo Clinic, Ann Surg Oncol 2004 (editorial)Carne P., Nelson H., Mayo Clinic, Ann Surg Oncol 2004 (editorial)
Riesgo Estadío RL
T N 2-5%- bajo T1-2 N0 2-5%
- intermedio T1-2 N1 , T3 N0 6-8%
- moderadamente alto T1-2 N2 , T3 N1 , T4 N015%
- alto T3 N2 , T4 N1 15-22%
- bajo
RIESGO DE RECAÍDA A DISTANCIA- Comparable a cáncer de colon- Aumenta con el estadío TN
CANCER DE RECTOTratamiento Adyuvante
• La terapia adyuvante debe ser adecuada al riesgo de recaída local y sistémico, lo cuál permitirá:
- Evitar el subtratamiento
. . Recurrencia pelviana y sus complicaciones
. Peor sobrevida
- Evitar el sobretratamiento
. Complicaciones relacionadas con el tratamiento sobre el intestino, vejiga, disfunción sexual.
Cáncer de Recto
Tratamiento Post-OperatorioTratamiento Post-Operatorio
Ventajas:- Selección de pacientes según anatomía patológica
- Pacientes T1-2 N0 no necesitan adyuvancia
Desventajas:
Cáncer de RectoRT/QT Post-Operatoria
Desventajas:- Se irradia mayor volumen de intestino
delgado
- Mayor índice de complicaciones agudas y
tardías
- Menor control local
- Menor compliance
RT/QT Post-Operatoria en Estadio II - III
Protocolos Randomizados
GITSG ( N Engl J Med 1985 )
NSABP R-01 ( J Natl C Inst 1988 )NSABP R-01 ( J Natl C Inst 1988 )
NCCTG / MAYO ( N Engl J Med 1991 )
NSABP R-02 ( J Natl C Inst 2000 )
Con el tratamiento combinado de RT/QT post-op aumento de los índices de control local y sobrevida. Asociado a ello aumento de la toxicidad
RT / QT � Post-Operatoria en E II-III
Conclusiones – Estudios Fase III
sobrevida. Asociado a ello aumento de la toxicidad aguda G3-4
National Cancer Institute Consensus Conference 1990
RT / QT post-op es el tratamiento standard para estadio II y III de cáncer de recto.
Cáncer de Recto � RT / QT Post-Operatoria
Radioterapia Pelviana � Toxicidad
AGUDA TARDIA (*)
- Diarrea - Enteritis
- Rectitis - Obstrucción
(*) Baja incidencia con técnicas modernas de radioterapia.
- Rectitis - Obstrucción- Dermatitis - Adherencias- Disuria - Fístulas- Hematológica
¿ Todos los Pacientes Estadio II-IIIRequieren RT Post-Operatoria ?Requieren RT Post-Operatoria ?
Datos retrospectivos del MGH y del MSKCC identificaron subgrupos favorables de T3 NO que
¿ Todos los Pacientes Estadio II-IIIRequieren RT Post-Operatoria ?
identificaron subgrupos favorables de T3 NO que post cirugía solamente tienen un índice actuarial de falla local a 10 años menor al 10%, tal vez podrían no necesitar RT
- Datos a 5 años de esta revisión del National Cancer DataBase sugieren que la radioterapia post-operatoria noaumenta la sobrevida en selectos pacientes T3 N0 y/oT1-2 N1 que reciben QT
¿ Todos los Pacientes Estadio II-III
Requieren RT-QT Post-Operatoria ?
- Resultados con respecto al control local no fueronpublicados y son necesarios antes de recomendarquimioterapia adyuvante solamente para estesubgrupo de pacientes
Frederik GreenCarolinas Medical Center, Charlotte, NC JCO 22:1178-84, 2004
Pacientes de bajo riesgo de recurrencia
- Localización alta en el recto- Pacientes T3 N0 / T1-2 N (+)- TME por cirujanos entrenados
¿ Todos los Pacientes Estadio II-IIIRequieren RT-QT Post-Operatoria ?
- TME por cirujanos entrenados- Confirmación AP de 12/14 gl estudiados- Márgenes claramente negativos (sobre todo MRC)
En pacientes que reúnen la mayoría de estas premisas el usorutinario de radioterapia tal vez no sea necesario
A la fecha la adyuvancia con RT/QT es el enfoque standard para los pacientes que no reúnen estos requisitos
Cáncer de RectoNo tratamiento adyuvante en:
- T3 N0T1-2 N1
- ≥ 14 ganglios estudiados
- Márgenes circunferenciales ≥ 2 a 5 mm: (P.Quirke)
- Sin agresividad histológica
-
- Cirujano experto en TME
- Pieza que confirma TME
Cáncer de Recto: ¿cuándo “elegimos” RT/QT post-operatoria?
Cuando recibimos al paciente ya operado…
(Por suerte cada vez menos…)
- con T4 N0 , T3-4 N1-2…
- con T3 N0/T1-2N1 ,sin TME y/o con pocos
ganglios analizados, y/o con factores de riesgo
histológico
- con enfermedad residual locorregional
- en tumores con localización en cara anterior de recto inferior?
• La indicación de QT en pacientes que recibieron RT/QT en el pre-operatorio carece de evidencia científica hasta el momento (habitualmente indicada según momento (habitualmente indicada según criterio del oncólogo, basándose en datos de cáncer de colon)
EORTC 22921
• Pacientes con T3-T4 clínicos, dentro de los 15 cm desde el MA, fueron randomizados en un diseño factorial 2 x 2 entre RT versus RT/QT preop. y entre QT adyuvante y observación
• N= 1011• N= 1011• Sobrevida global a 5 años de 67% en el grupo
de QT adyuvante vs 63% en el grupo control (HR 0.85, p= 0.12)
• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años de 58% en el grupo de QT adyuvante vs 52% en el grupo control (HR 0.87, p= 0.13)
Collette L, J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.
Trial italiano
• Pacientes con estadío clínico T3-T4, dentro de los 12 cm desde el MA, fueron randomizados a QT adyuvante (5-FU/Lv) por 6 meses versus observación
• N= 653• Sobrevida global a 5 años de 68% en el
grupo de QT vs 64% en el grupo control• Igual número de recurrencias en ambos
grupos
Cionini L, Eur J Cancer 2001; 37: S300 (Abstr).
Long-term outcome in patients with a pathological complete response after chemoradiation for rectal cancer: a pooled analysis of individual patient data
The Lancet Oncology, Early Online Publication, 9 August 2010
Patients with pCR after chemoradiation have better long-term outcome than do those without pCR. pCR might be
Jen Kuo-Li, Claus Rödel, Prajnan Das, Vincenzo Valentini, Patty J Nelemans, Monique MaasMohammed , Karin Haustermans, Jones-Rob Glynne, Aguilar-Julio GarcíaFelipe A Calvo
George TheodoropoulosJavier Suárez, William Small, Salvatore Pucciarelli, MohiuddinGeerard L Beets, Tan-Regina GH Beets, Sebastiano Biondo
term outcome than do those without pCR. pCR might be indicative of a prognostically favourable biological tumour profile with less propensity for local or distant recurrence and improved survival.
THE IMPORTANCE OF MULTIDISCIPLINARY TEAM DISCUSSION:
Total no. Rectal cancer pts298
Potentially curative259 (87%)
Palliative cases39 (13%)
Preoperative therapy
* Burton et al, Br J Cancer 2006; 94:391-397
Not discussed62 (24%)
Surgery alone62 (100%)
HistologicalCRM+ve16/62 (26%)
HistologicalCRM-ve46/62 (74%)
Discussed197 (76%)
Surgery alone(Group 1)116 (59%)
HistologicalCRM-ve113/116 (97%)
HistologicalCRM+ve1/116 (1%)
Refused surgery2/116 (1%)
Preoperative therapy(Group 2 and 3)81 (41%)
Paciente
Paciente
Paciente Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Cirujano
Paciente
Paciente
Paciente Paciente
Paciente
Paciente
Cirujano
TC
RMN
Patólogo
Especialista enMedicina Paliativa
Enfermera deCoordinación
GastroenterólogoPET
Paciente Eco-Endoscopista
Especialistaen Nutrición
Biólogo Molecular
Especialista enRiesgo Familiar
Oncólogo
Cirujano
Radio-terapeuta
Endoscopista Paciente
CÁNCER DE RECTO
Es mejor la discusión interdisciplinaria (cirujano, patólogo, imagenólogo,
radioterapeuta, oncólogo, paliatólogo)
ANTES de decidir una estrategia terapéutica
GRACIASGRACIAS