addhfinal.pdf

Evolucion del Trastorno de Deficit de Atencin / Hiperactividad TDAH

1900 1920 1940 1960 1980

1902 Defecto Mrbido del Control Moral

2000

1960 Disfuncin

Cerebral Mnima

1968 Reaccin Hperkintica

de la Infancia (DSM-II)

1980 Deficit de Atencin

+ or - Hiperactividad (DSM-III)

1987 Trastorno de Deficit

Atencional con Hiperactividad (DSM-III-R)

1994 El TDAH incluye los subtipos Primariamente Inatentos, Hiperactivos o combinados

(DSM-IV)

2003

1937 Introduccin de las

Anfetaminas en el tratamiento de nios hiperactivos

1956 Introduccin del

Ritalin (methyl-fenidato)

2002

La FDA aprueba StratteraTM

Ritalin is a registered trademark of the Novartis Corporation http://www.strattera.com/cnt_whatis_a/hist_adhd.html

Criterios Diagnsticos DSM-IV TR Cualquiera (A) o (B):

A. 6 o ms de los siguientes sntomas de inatencin deben persistir por al

menos 6 meses:

1. Falla frecuentemente en prestar rigurosa atencin a los detalles

2. Frecuentemente tiene dificultades en mantener la atencin en tareas o

juegos

3. Frecuentemente parece no estar escuchando cuando se le habla

4. Frecuentemente no cumple completamente las instrucciones

5. Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades

6. Frecuentemente evita tareas que requieran un esfuerzo mental

sostenido

7. Frecuentemente pierde elementos necesarios para sus tareas o

actividades

8. Frecuentemente son fcilmente distrado por estmulos externos

9. Frecuentemente olvidadizo en las actividades diarias

B. 6 (o ms) de los siguientes sntomas deben persistir por al menos 6 meses:

Hiperactividad

1. Frecuentemente agita las manos o pies o se retuerce en el asiento

2. Frecuentemente abandona el asiento en el aula o en otras situaciones

3. Frecuentemente corre o trepa en forma excesiva

4. Frecuentemente dificultad en participar tranquilamente en actividades

ociosas

5. Frecuentemente "listo para salir" o acta como movido por un motor"

6. Frecuentemente habla excesivamente

Impulsividad

1. Frecuentemente dispara la respuesta antes que termine de

formularse la pregunta

2. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno

3. Frecuentemente interrumpe o se entromete (p. ej. en conversaciones o

juegos)

Criterios Diagnsticos DSM-IV TR

AD/HD: subtipos segn

DSM-IV

Predominantemente Inatento: cumple criterios DSM-IV de

inatencin pero no cumple criterios de hiperactividad / impulsividad

Predominantemente Hiperactivo: cumple criterios DSM-IV de

hiperactividad e impulsividad, pero no de inatencin

Combinado

Criterios diagnsticos &

epidemiologa La alteracin debida a los sntomas debe manifestarse en 2 o

ms mbitos (ej. [Escuela o trabajo] + hogar)

Debe haber una clara evidencia de alteracin clnicamente

significativa en el funcionamiento social, acadmico u

ocupacional.

Existe la posibilidad de remisin parcial de los sntomas al

llegar a la adolescencia -aunque el trastorno no se cura

Prevalencia en nios 5-8% segn las series

Prevalencia en adultos 4% (50-60% de los casos de ADHD de

comienzo infantil persisten en la adolescencia y adultez)

Qu es el AD/HD? Criterios: ICD-10 versus

DSM IV

Inatencin

Impulsividad

Trastorno de la actividad

(ex-Hiperactividad)

Tipo hiperactivo -impulsivo

314.01

Tipo inatento 314.00

Sndrome hiperkintico

F90

Tipo Combinado

314.01

Esto da cuenta de diferencias en incidencia/prevalencia, ya que difiere la herramienta diagnstica.

Estadsticas

2-6% de los alumnos (edad 6 16) muestran sntomas de AD/HD

La hiperactividad es ms frecuente en varones

En un 70% de los pacientes la sintomatologa calma

en la adolescencia

30% conservan sntomas que necesitan tratamiento

en la adultez

TDAH: Un Trastorno Continuo

Barkley RA, et al. J Atten Disord 1996;1:41-54; Bird HR, et al. Int J Methods Psychiatr Res 1993;3:167-76; Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:180-7; Murphy K, et al. Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments.

Compr Psychiatry 1996;37:393-401; Hodges K, et al. J Child Fam Stud 1996;5:445-67; Szatmari P, et al. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:205-17.

Trastorno Familia Escuela Social Individuo

Hiperactividad

Interfiere con las rutinas en las comidas,

horas de dormir

No para de moverse,

Molesta a los otros nios

Se siente rechazado Pierde la

autoestima

Otros nios no lo invitan

a eventos sociales

Sn

tom

as

Inatencin

Padres reportan inatencin; hacer

la tarea es una pesadilla

Se Retrasa con la tarea escolar

Los nios reportan que

hacen trampas en los juegos

Piensa de s mismo que no es inteligente

Impulsividad Destructivo Descuelga Respuestas

inapropiadas

Frequentemente se mete en problemas

No espera su turno

A PADRE A MAESTROS

A SUS COMPAEROS

ADDH

ENOJAN AGOTAN

FRUSTRAN

- REFUERZO POSITIVO DE ACTITUDES -AUMENTAR LA AUTOESTIMA. - DESTACAR LO POSITIVO DE SU PERSONALIDAD. - NO CRITICARLO - NO DESVALORIZARLO FRENTE A SUS FAMILIARES - ELOGIARLO

-SE SIENTEN DIFERENTES -BAJA AUTOESTIMA -SON CRITICADOS -SE SIENTEN RECHAZADOS -SE SIENTEN EXPULSADOS

ACTITUDES POSITIVAS ACTITUDES NEGATIVAS

ESTOS NIOS

Comorbilidad

31% sin comorbilidad

61% con comorbilidad

Tics 11%

ADHD 31%

T.de conducta

14%

Depresin y trastorno

bipolar4%

Ansiedad

34%

ODD 40%

Jensen et al. J Am Acad. Child adolesc. Psychiatry, 2001 Feb casos: 579

Comorbidity in Adults with ADHD

Multiple

Anxiety

Disorders

ADHD

alone

Bipolar

Disorder

Tics

Disorders

Major

Depressive

Disorder

Evolucin sin tratamiento

25-50% repitentes

37% no culmina la secundaria

5% termina la Facultad

Embarazos precoces, transgresiones, abuso

de sustancias, subempleo, mayores cambios

laborales

Escuela

Estado laboral Status

socioeconmico

Relacin con los pares

Estado marital

Accidentes de trnsito

Abuso de sustancias

Delincuencia

Los mltiples impactos del

AD/HD

ADHD

Resultados en salud y ADHD en nios

Riesgos del desarrollo en nios

Trastornos del aprendizaje

Trastornos del lenguaje expresivo y pragmatismo del lenguaje, lenguaje social

Trastornos del habla como resultado de problemas en el procesamiento ejecutivo

Alteracin del lenguaje receptivo

Trastorno de la coordinacin motriz, aumento del riesgo de lesiones no ceflicas

Barkley R. J Clin Psych, 2002;63(suppl 12):10-15

Resultados en salud y AD/HD en

adolescentes y adultos

Trastornos comrbidos DSM-IV en adolescentes y adultos AD/HD Trastorno oposicionista desafiante

Trastorno de conducta

Conducta/actividad antisocial

Resultados educacionales Repitencia 42% (vs 13% en controles)

Suspensin 60% (vs 19%)

Expulsin 14% (vs 6%)

Peor promedio acadmico; mayor tasa de desercin escolar

Resultados en empleo 3 veces ms probabilidad de despido vs controles sin ADHD; peor desempeo laboral

Resultados en conduccin de vehculos Multas por exceso de velocidad

Choques

Conductas viales imprudentes, bajo tiempo de reaccin

40% de ADHD tuvieron al menos 2 accidentes en adultez joven (vs 6%)

60% de ADHD tuvieron accidente de trnsito con lesiones (vs 17%)

Cancelacin de registro para conducir 3 veces ms que controles

No concurren a citacin de juzgado de faltas o no contratan abogado

Barkley R. J Clin Psych 2002;63(suppl 12):10-15


adolescentes y adultos

Resultados sexuales y reproductivos Inicio de la actividad sexual ms tempranamente

Mayor nmero de parejas sexuales; no sostienen relaciones prolongadas

Menor uso de anticoncepcin que controles

Alta tasa de embarazo adolescente

Alta tasa de ETS (4 veces mayor que en controles)

Nmero de nacimientos para grupo ADHD:controles hacia los 20 aos es 42:1

Mayora de bebs nacidos de estos embarazos a cargo de abuelos o en adopcin

Resultados en cuidado de salud Aumento de los costos en salud (similar a asma)

Ms probabilidad de lesiones mayores o asma que controles

Ms internaciones en hospital

Mayor atencin ambulatoria y en guardia

Abuso de sustancias: cafena, tabaco, alcohol, marihuana


AD/HD: ms del 50% contina en la

adultez Los criterios clnicos no desaparecen sino que se transforman:

La hiperactividad se transforma en una sensacin de desasosiego

Paciente adicto al trabajo; elige slo trabajos muy activos

Actividad constante le trae conflictos familiares

Abrumado, agenda abarrotada, no llega a terminar nada

Baja tolerancia a la frustracin, arranques temperamentales, renuncias

intempestivas al trabajo; alta tasa de despidos

La inatencin se manifiesta ms en reuniones, lectura, trabajo administrativo

burocrtico, no puede permanecer sentado.

Procrastinacin (tendencia a postergar tareas y obligaciones que le implican un

esfuerzo)

Es considerado por sus pares como inteligente pero lento, ineficiente,

desorganizado con un mal manejo del tiempo.

Diagnstico Antecedentes y anamnesis que incluyan entrevistas

con pacientes, padres y maestros

Cuadro clnico (differentes criterios entre DSM-IV

(AAP) e ICD-10 (OMS).

Escalas (CRS, CBCL, etc.)

Exclusin de otros trastornos mdicos (ej. epilepsia,

dao cerebral, hipertiroidismo) y neuropsiquitricos

(esquizofrenia)

Examen fsico

EEG, laboratorio, coeficiente intelectual

Tratamiento

El tratamiento del ADHD

siempre debe combinar

mtodos educacionales,

psicoteraputicos

y psicofarmacolgicos.

Farmacoterapia

del ADHD

Historia

Bradley 1937 Benzedrina

Estimulantes: aprobados por la FDA en mayores de 6 aos Metilfenidato: 0.3 a 1/2 mg/kg/da ,vida media corta con varias

administraciones diarias Responden el 80% de los nios, se puede suspender los fines de semana y durante las vacaciones, dosis mxima en el momento de mayor concentracin .En caso de efecto rebote por la tarde administrar dosis menores antes de las 4 de la tarde para evitar el insomnio. Puede dar hipertensin e inapetencia y exacerbar tics.

Pemolina Magnsica: Controles hepticos, 1 toma diaria, latencia de 3 semanas

Clonidina y Guanfacina: vida media corta dosis 0,05 mg al inicio, aumentar cada 2 o 3das dosis 0,1 mg 4 veces por da adrenrgicos alfa 2 riesgo de hipotensin e hipertensin al suspender el frmaco

Antidepresivos Bupropin: acta sobre la noradrenalina y dopamina post-

sinptica. Riesgo de desencadenar crisis convulsivas 1 toma diaria

Estabilizantes del nimo

En 1927, la habilidad de la anfetamina para elevar la presin sangunea, contraer los vasos sanguneos, y dilatar los pequeos sacos bronquiales, inici el negocio de los dilatadores bronquiales con el inhalador Benzedrina. Tras la anfetamina propiamente dicha (Benzedrina), aparece la dextroanfetamina (Dexedrina), y en 1938 la metanfetamina (Methedrina): la amina ms activa sobre el SNC. Un reporte de la industria farmacutica en 1946, listaba 39 desrdenes diferentes para los que la Benzedrina era el tratamiento recomendado (Tyler, 1995

Las anfetaminas seran usadas para fines tan variados como la narcolepsia, las crisis de hipo, la prevencin del mareo terrestre, martimo y areo, la obesidad, la depresin, la hiperactividad en nios, el tratamiento de sobredosis por sedantes, rehabilitacin del alcoholismo, hbito de otras drogas, depresin e histeria con altas dosis inyectadas (el llamado shock anfetamnico).

Tratamiento farmacolgico

Los frmacos estimulantes son:

Los ms estudiados

Los ms frecuentemente usados

Los ms eficaces

Agentes de primera lnea

Neurotransmisores involucrados

en el TDAH

Las regiones ricas en noradrenalina y dopamina estan consistentemente implicadas

Sistemas Atencionales

Neurotransmisor Implicado

Actividad

Posterior

Noradrenalina

Posterior

Pliszka SR, McCracken IT, Maas JW. Catecholamines in Attention Deficit

Hyperactivity Disorder: Current Perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(3):264-272; Mefford and

Potter et. al Medical Hypotheses, 1989; Robbins & Everitt, 2000

Anterior

Noradrenalina y Dopamina

Anlisis de datos Preparacin para

la respuesta

Anterior Desconexin con el estmulo. Cambio de foco a un nuevo estmulo. Prestar atencin al nuevo estmulo

Estimulantes

El uso de estimulantes comenz en los aos '30, cuando se descubrieron sus efectos psicotrpicos y estimulantes sobre el sistema dopaminrgico

Al principio se utilizaron slo anfetamina y metanfetamina

Las primeras descripciones del uso de metilfenidato en Disfuncin Cerebral Mnima datan de los aos '60.

Se encuentran descripciones detalladas en los '80 por Wender et al.

Mejora de las funciones

ejecutivas

19,3

32,4

0

10

20

30

40

1er trim.

placebo

atomoxetina

Foco

Activacin

Esfuerzo

Emocin

Memoria

Accin

Metilfenidato (Ritalina)

Respuesta favorable en 80% de los pacientes

Mejora la hiperactividad, la inatencin y el trastorno

conductual

Rpida efectividad

Efecto prolongado sobre el control de la conducta social

Metilfenidato de liberacin

inmediata

La accin

comienza a los 20 40 minutos

dura 2-4 horas

Administracion: de 10 a 60 mg. Comenzar con 5 mg

dos veces por dia con incremento gradual de 5 a 10

mg por semana.

Es necesaria una nueva toma cada 4 horas a menudo

obligatoria durante horas de clase

Se requieren dosis con picos plasmticos a lo largo del

da e intervalo sin droga por la noche

Hechos y Problemas:

Mitos y Realidades del tratamiento

con estimulantes El uso de estimulantes conduce al abuso de sustancias.

El tratamiento se debe discontinuar al llegar a la adolescencia.

El tratamiento con estimulantes produce trastornos del crecimiento en nios.

Este trastorno persiste en la adolescencia y adultez en ms de un 50% de los casos, y se halla indicado continuar con el tratamiento.

Existe controversia en este punto, y hay evidencia de que los trastornos del crecimiento se podran deber a la enfermedad y no al tratamiento en s.

Se demostr que los adolescentes y adultos con ADHD tratados con metilfenidato disminuyeron un 85% su riesgo relativo de padecer abuso de sustancias

Ritalina LA (SODA)

Un rpido inicio de accin por la maana, con dosis matinal alta

Un doble pico farmacocintico con niveles plasmticos altos durante el Objetivos de su desarrollo da

Una duracin de accin de alrededor de 8 10 hs para cubrir el da escolar/laboral, pero que no interfiriese con el sueo nocturno

Fcil de deglutir, sin interaccin con los alimentos

Fcil de rotar desde la medicacin estndar

Varias presentaciones para una dosificacin individualizada

Objetivos de su desarrollo:

Ritalina LA farmacocintica

Va oral

Metabolismo independiente del CP450

Cpsulas rellenas de dos tipos de grnulos (50% y 50%):

Grnulos de metilfenidato de liberacin inmediata

Grnulos de metilfenidato de liberacin extendida

Ritalina METODO SODAS

Forma de liberacin:

02

4

6

8

10

0 4 8 12 16 20 24Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet 2003;42(4):393-401.

Inicio Rpido 8 hs de duracin Mismo inicio de accin que Ritalina de liberacin inmediata

Liberacin bimodal que simula 2 tomas diarias (1 liberacin

inmediata, el otro 4 horas despus

Ritalina LA

Dosis inicial recomendada: 20 mg/da

Cpsulas de 20, 30 y 40 mg

Incrementos recomendados: 10 mg/d

Opcin sprinkle: se puede abrir la cpsula y espolvorear sobre

alimentos blandos no calientes (postrecitos, flancitos, yogur, pur

de manzana)

Fcil conversin desde metilfenidato de liberacin inmediata

Posologa:

Efectos colaterales:

Nerviosismo, insomnio al principio del tratamiento;

generalmente se controlan reduciendo la dosis y/u

omitiendo la dosis de la tarde.

Disminucin del apetito transitoria.

Cefalea

Taquicardia, palpitaciones

Dolor abdominal al comienzo del tratamiento; se alivia con

la ingestin concomitante de alimentos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al metilfenidato o a cualquiera de los excipientes de Ritalina.

Uso de Ritalina durante el tratamiento con IMAO (por produccin de crisis hipertensivas). Esperar un mnimo de 15 das entre el uso de una y otra droga.

Ansiedad, agitacin, hipertiroidismo, arritmias cardacas, angor severo y glaucoma.

Pacientes con tics motores, o antecedentes familiares o diagnstico de sndrome de Tourette.

Interacciones:

El metilfenidato puede inhibir el metabolismo de:

anticoagulantes cumarnicos,

algunos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona,

primidona),

fenilbutazona

antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina,

desipramina).

No combinar metilfenidato + clonidina u otro agonista -2

con accin central

Si se usan anestsicos voltiles halgenos en caso de una

ciruga debe interrumpirse el tratamiento con Ritalina antes

de la misma.

No se han informado interacciones con otros frmacos.

Puede ser necesario disminuir las dosis de estas drogas

Cmo se realiza el pasaje?

El pasaje se puede realizar de un da para el otro

El pasaje a veces requiere un nuevo ajuste de dosis

ATENCION: Comenzar con dosis demasiado altas puede conducir a efectos colaterales iniciales y mal cumplimiento!

40 mg una vez por da Si 20 mg 2 veces/da



Dosis recomendada de Ritalina LA Dosis previa de metilfenidato

Efectos sobre

dopamina: Incremento en el rea prefrontal

Mejora la funcin ejecutiva

No aumenta la actividad dopaminrgica en el ncleo accumbens

Escasa probabilidad de abuso

No aumenta la actividad en el estriado

No aumentan los tics motores

Efecto dopaminrgico Las anfetaminas incrementan los niveles de dopamina, estimulando la liberacin presinptica ms que bloqueando la recaptacin (lo ltimo sucede en el caso de la cocana).activa el "ncleo accumbens" (centro dopaminrgico del placer) vivencia de euforia

Las redes dopaminrgicas del cerebro estn estrechamente vinculadas a los comportamientos de:

exploracin, vigilia, bsqueda del placer, rechazo activo del castigo (huida

o combate).

La poca actividad disminucin del movimiento espontneo, rigidez muscular y temblor. La sobreestimulacin sntomas de paranoia y pnico.

Atomoxetina (Strattera/Recit)

Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina

Dosis 10,18, 40 y 60 mg.

Mayor absorcin a las 2 hs. Con disminucin paulatina a las 24 hs

Vida media de eliminacin aprox. 5 hs.

Responden mejor teraputicamente ante las dosis ms elevadas

0,5 mg/kg/dia aumentar despus de tres das hasta dosis de 1,2 mg/kg/dia dividido maana y tarde.

Efecto noradrenrgico Clave en el efecto anfetamnico es la potenciacin de la transmisin noradrenrgica, y la estimulacin del "locus coeruleus", centro del sistema.

sensacin subjetiva de estar especialmente "despierto",

percepcin ms intensa de los sucesos circundantes,

capacidad de interaccin expandida.

aumento en el nivel de alerta , atencin y aprendizaje,

adquisicin y la asociacin de nuevos conocimientos.

respuesta a las seales de recompensa.

rpida reaccin a las gratificaciones que ofrece el entorno: que pasan a ser causa de placer subjetivo.

mejora la capacidad para cumplir tareas que sean en principio repetitivas y molestas.

Efecto serotoninrgico

El sistema serotoninrgico, aunque en menor medida, tambin es estimulado por las anfetaminas.

Estabiliza el humor

Modera la adrenalina/noradrenalina/dopamina

En el cuerpo estriado, las neuronas serotoninrgicas inhiben a las neuronas dopaminrgicas, lo que provoca una disminucin del movimiento

Algoritmos en Nios con

TDAH

Algoritmo para el tratamiento de nios TDAH (

Academia Americana de Pediatra 2000)

N i o s q u e p r e s e n t a n

d i a g n s t i c o s d e T D A H

1

V e r l a g u i a d e p r c t i c a c l n i c a :

D i a g n s t i c o y E v a l u a c i n d e l

n i o T D A H

M d i c o s , P a d r e s , N i o s y M a e s t r o s :

A ) Id e n t i f i c a r O b j e t i v o s y r e s u l t a d o s

B ) D e s a r r o l l a r u n p l a n d e

t r a t a m i e n t o c o m p r e n s i v o

C ) E v a l u a r l a s r e s p u e s t a s a l p l a n d e

t r a t a m i e n t o

2

1 . - L o s c l n i c o s e n c u i d a d o s

p r i m a r i o s d e b e n e s t a b l e c e r u n

p r o g r a m a q u e r e c o n o z c a e l T D A H

c o m o u n a c o n d i c i n c r n i c a

1 C o n s i d e r a r i n d i c a r

m e d i c a c i n e s t i m u l a n t e

2 R e f o r z a r l a t e r a p i a

c o n d u c t u a l

H a y r e s p u e s t a

a l p l a n d e

t r a t a m i e n t o ?

3

E s t e l n i o c o n

m e d i c a c i n

e s t i m u l a n t e

8

N OIr a l c u a d r o

2 C )

N O

9 1 0

M o n i t o r e o C l n i c o d e

r u t i n a

E l m d i c o d e b e

p e r i o d i c a m e n t e

m o n i t o r e a r e l

S I

4

F u e t r a t a d o c o n

t o d a l a

m e d i c a c i n *

S I

1 C o n s i d e r a r o t r a

m e d i c a c i n *

e s t i m u l a n t e

2 R e f o r z a r l a

t e r a p i a c o n d u c t u a l

1 11 2

Ir a l c u a d r o

2 C )

1 3

N O

S I

E s l a r e s p u e s t a

a d e c u a d a a l p l a n

d e T r a t a m i e n t o ?

5

Ir a l c u a d r o 2

6

E s l a a d h e r e n c i a a l a

m e d i c a c i n e s t i m u l a n t e

o a l a t e r a p i a

c o n d u c t u a l p o b r e ?

1 4

Ir a l c u a d r o

1 7

1 6

S I

1 5

V o l v e m o s

a l c u a d r o 4

7

S I

Ir a l cuad ro 2B ,C

A lgoritm o p ara e l tra tam ien to d e

n i os T D A H ( A cad e m ia

A m erican a d e P ed ia tra 2000)

N O

*Excluyendo la Pemolina

Salir de la guia y

buscar tratamiento

adecuado

18

Se apunt a los

sintomas

apropiados?

Volver al

cuadro 2

Continua del

cuadro 16

17

Es el

diagnstico

correcto?

coexisten

sintomas

asociados?

Los clnicos deben

considerar la medicacin de

2 linea despues de haber

sido tratado con todos los

medicamentos estimulantes

El clnico evalua y

trata los sintomas

asociados

19

2120 22

23 24

NO

NO

SI

SI SI

NO

(Continuacin del cuadro anterior)

Paso 0

Diagnstico y asesoramiento Familiar

referente a las alternativas del

tratamiento

Cualquier paso puede

ser salteado

dependiendo del

cuadro clnico

Paso 1 Monoterapia: Metilfenidato, anfetamina

Paso 2Monoterapia: estimulantes no usados

en paso 1

Paso 3 Monoterapia alternativa: Pemolina*

Paso 4 Bupropin, Imipramina o Nortriptilina

Paso 5 Antidepresivos no usados en Paso 4

Responde

Responde

Responde

Responde

Responde

Responde

Respuesta Parcial

o No Responde

Respuesta Parcial

o No Responde

Respuesta Parcial

o No Responde

Respuesta Parcial

o No Responde

Respuesta Parcial

o No Responde

Algoritmo para el Tratamiento

TDAH sin Trastornos

Comrbidos( Academia Americana de Psiquiatria de

Continuacin

Continuacin

Continuacin

Continuacin

Continuacin

No Medicacin

Tratamientos Alternativos

Paso 6 Agonistas Alfa **

* Monitoreo de la funcin Heptica

** Efectos adversos Cardiovasculares

Mantenimiento

TDAH con Trastornos

Psiquitricos Comorbidos

1.- TDAH comorbidos con depresin o

con trastornos de ansiedad.

2.- TDAH con trastornos de tics.

3.- TDAH con agresin severa

(trastorno explosivo intermitente)

Monoterapia: Estimulantes (Metilfeneidato,

Dextroanfetamina o sales mixtas de

Anfetamina) 2 semanas

Continuar

TDAH comorbidos con depresin o con

trastornos de ansiedad. Academia Americana de Psiquiatra para Nios y Adolescentes. PLISZKA (Ao 2000)

Paso 0 Asesoramiento, diagnstico

y consulta familiar (trat. Alternativos)

No medicacin

Tratamiento alternativos

Paso 1

Continuar con estimulantes y

Comenzar con

algoritmo de Depresin

Comenzar con el algoritmo

de Depresin sin estimulantes

Depresin mejora, TDAH persiste

Se prueba con otro estimulante

Paso 2

Se puede saltear algn paso

de acuerdo al resultado clnico

TDAH y Depresin

responden

TDAH mejora,

Pero no la Depresin

TDAH y Depresin

No mejoran

TDAH con trastornos de tics. Academia Americana de Psiquiatra para Nios y Adolescentes. PLISZKA (Ao 2000)

Paso 0

Paso 1



Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Responde

NO SI

Asesoramiento, diagnstico


No medicacin


Monoterapia:

Estimulantes

TDAH Aumento de tics?

Seguir con el

Algoritmo de TDAH

Combinar con estimulantes

Continuacin

Risperidona

Alfa Agonista***

Continuacin

Pemozida

Continuacin

Haloperidol

Continuacin

Mantenimiento

Responde

Responde

Responde

Respuesta parcial

o no responde

Respuesta parcial

o no responde

Respuesta parcial

o no responde

Respuesta al TDAH

Respuesta parcial o

no responde al TDAH

TDAH con agresin severa (trastorno explosivo intermitente) Academia Americana de Psiquiatra para Nios y Adolescentes. PLISZKA (Ao 2000)

Paso 0

Paso 1



Paso 2

Paso 3

Paso 4

SI

Asesoramiento, diagnstico


No medicacin


Monoterapia:

Estimulantes

TDAH Subsiste la agresin

Siguiente paso

Algoritmo de TDAH

Continuacin

Estabilizadores del humor

o Alfa Agonista**

Continuacin

Continuacin

Continuacin

Mantenimiento

Responde

Responde

Responde

Respuesta parcial

o no responde

Respuesta parcial

o no responde

Respuesta parcial

o no responde

Respuesta al TDAH

Respuesta parcial o

no responde al TDAH

Medicacin no prescripta

en el paso anterior

Antipsicticos atpicos

o neurolpticos***

** Precaucin: Efectos adversos cardiovasculares

*** Precaucin: Riesgo de sntomas extrapiramidales o diskinesia tarda

Muchas Gracias

F91.3 Trastorno negativista desafiante (313.81)

Criterios para el diagnstico

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que

dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los

siguientes comportamientos:

1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2. a menudo discute con adultos

3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus

obligaciones

4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas

5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros

7. a menudo es colrico y resentido

8. a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento

se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en

sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro

clnicamente significativo en la actividad social,

acadmica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestin no aparecen

exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico

o de un trastorno del estado de nimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si

el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno

antisocial de la personalidad.


adolescentes y adultos Trastornos comrbidos DSM-IV en adolescentes y adultos AD/HD

Trastorno oposicionista desafiante

Trastorno de conducta

Conducta/actividad antisocial

Resultados educacionales Repitencia 42% (vs 13% en controles)

Suspensin 60% (vs 19%)

Expulsin 14% (vs 6%)

Peor promedio acadmico; mayor tasa de desercin escolar

Resultados en empleo 3 veces ms probabilidad de despido vs controles sin ADHD; peor desempeo laboral

Resultados en conduccin de vehculos Multas por exceso de velocidad

Choques

Conductas viales imprudentes, bajo tiempo de reaccin

40% de ADHD tuvieron al menos 2 accidentes en adultez joven (vs 6%)

60% de ADHD tuvieron accidente de trnsito con lesiones (vs 17%)

Cancelacin de registro para conducir 3 veces ms que controles

No concurren a citacin de juzgado de faltas o no contratan abogado


Criterios para el diagnstico del

F91.8 Trastorno disocial (312.8)

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o

normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de

tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo

menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:

Agresin a personas y animales

1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas fsicas

3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja,

pistola) 4. ha manifestado crueldad fsica con personas 5. ha manifestado crueldad fsica con animales

6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada)

7. ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destruccin de la propiedad

8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves

9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

Fraudulencia o robo

10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona

11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a

otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin

enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;

falsificaciones)

Violaciones graves de normas

13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este

comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres

o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo)

15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando

esta prctica antes de los 13 aos de edad

GRAVEDAD

Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el

diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros

Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas

son intermedios entre "leves" y "graves"

Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el

diagnstico o los problemas de comportamiento

causan daos considerables a otros.

Muchas Gracias

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