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Louise Guimarães de Araújo
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DAS PROPRIEDADES
PSICOMÉTRICAS DA FORMA C DA ESCALA MULTIDIMENSIONAL
HEALTH LOCUS OF CONTROL (PAIN LOCUS OF CONTROL) PARA
IDOSOS COMUNITÁRIOS COM DOR CRÔNICA.
Belo Horizonte
2008
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Louise Guimarães de Araújo
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DAS PROPRIEDADES
PSICOMÉTRICAS DA FORMA C DA ESCALA MULTIDIMENSIONAL
HEALTH LOCUS OF CONTROL (PAIN LOCUS OF CONTROL) PARA
IDOSOS COMUNITÁRIOS COM DOR CRÔNICA.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação, da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Linha de pesquisa: Inflamação e Dor em Reabilitação
Orientadora: Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira
Co-Orientadora: Profa. Dra. Rosana Ferreira Sampaio
Belo Horizonte
2008
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A663a 2008
Araujo, Louise Guimarães
Adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas da forma C da Escala Multidimensional Health Locus of Control (Pain Locus of Control) para idosos comunitários com dor crônica. [manuscrito] / Louise Guimarães de Araújo. – 2007. 147f., enc.
Orientadora: Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira Co-orientadora: Profa. Dra. Rosana Ferreira Sampaio
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Bibliografia: f. 39-46
1. Psicometria. 2. Instrumentos de medição. 3. Dor intratável. 4. Idosos. I. Pereira, Leani Souza Maximo. II Sampaio, Rosana Ferreira. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.
CDU: 159.938 Ficha catalográfica elaborada por Valdir José Firmo. Bibliotecário CRB6 – 1923
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Ao Helbert, por aceitar a minha ausência, concedendo-me a oportunidade de me realizar ainda mais,
por me ensinar a sonhar como se fosse viver para sempre e viver e ousar como se fosse o último dia.
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AGRADECIMENTOS
A Deus pela oportunidade de crescimento e por me escutar.
Ao Helbert pelo amor e pela paciência incessantes, pelo apoio e incentivo incondicionais, por compreender as minhas ausências e por tornar mais leves os momentos pesados.
Aos meus preciosos pais, Elce e Magali, e ao Rico pelos ensinamentos de luta, pela ajuda, pelas vibrações, pela torcida e por formarem uma base sólida para a minha vida.
À vovó Nina por me despertar desde cedo o interesse por esta área do conhecimento. Obrigada pelos exemplos de simplicidade, humildade, idoneidade, luta e equilíbrio.
Às minhas grandes amigas gerontomaníacas, Bárbara, Dri, Ju, Lu, Taís, Paula e Rita, pelos exemplos de profissionalismo, amizade, companheirismo, cumplicidade, auxílio, respeito, força e compreensão. Este trabalho tem um pouco de cada uma.
À Dani Gomes, por ser amiga, por lutar, sofrer, torcer e vencer todas as etapas ao meu lado.
À Ingrid Bolina e Daniela dos Anjos, por entenderem e respeitarem meus momentos de ausência.
À coordenadora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH, Lívia Ribeiro Borges Lazzarotto. Obrigada pela amizade, pelo incentivo, pelas vibrações positivas, pela compreensão e pelo reconhecimento de cada etapa vencida.
Ao coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade Pitágoras, Márcio Meira Brandão. Obrigada pela sensibilidade e pela positividade perenes, pelo apoio e pelo reconhecimento.
A Arielinha e Carolzinha que com alegria e criatividade tornaram mais fáceis alguns momentos difíceis.
À minha querida irmãzinha Neca por estar sempre ao meu lado trazendo apenas coisas boas para a minha vida.
Aos meus sempre amigos Dê e Paulinho, que me escutaram, ajudaram e apoiaram no vencimento desta etapa de vida. Obrigada por estarem ao meu lado nos momentos difíceis.
À querida Débora Mara Ferreira Lima pelo desprendimento, pela humildade e pelo profissionalismo, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.
À minha família-fisioterapia Ana, Cris, Dalila, Lu, Maira e Ricardo, pela amizade sem limites, pelo apoio sempre que precisei e pelo exemplo de profissionalismo, de ética e de competência.
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À família Lopes pelas inúmeras demonstrações de carinho, apoio, torcida e consideração.
À professora Leani Souza Máximo Pereira, por acreditar desde cedo na minha vontade de crescer. Você será sempre o meu maior exemplo de gerontologia, de profissionalismo e de competência. Obrigada por entender e me ajudar a superar as minhas limitações.
À professora Rosana Ferreira Sampaio pelas contribuições insubstituíveis para a concretização deste trabalho.
Aos professores Paulo Henrique Ferreira, Rosângela Corrêa Dias e João Marcos Domingues Dias pelo auxílio na elaboração deste trabalho.
Às equipes do Centro Mineiro de Tratamento para Dor e Clínica de Dor do Hospital das Clínicas da UFMG pela colaboração e pela disponibilidade na fase de coleta de dados.
A todos os idosos que contribuíram para este sonho. Obrigada por me ensinar os verdadeiros valores da vida.
Ao comitê de especialistas pelas contribuições preciosas para este processo de aprendizagem.
A todos meus familiares e amigos que torceram por este momento.
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RESUMO
Trata-se de um estudo observacional de corte transversal. Foram realizados o processo
de tradução e adaptação transcultural, e a análise das propriedades psicométricas da forma C
do instrumento Multidimesional Health Locus of Control Scale (MHLC) para idosos
brasileiros. Participaram do estudo 211 idosos (71,3 6,6 anos) da comunidade com dor
crônica não-oncológica, sem alterações cognitivas identificadas pelo Mini Exame do Estado
Mental. A seleção da amostra foi feita por conveniência, e os dados foram coletados em
serviços ambulatoriais para o tratamento da dor e grupos de convivência para idosos. Para
verificar a percepção do locus de controle (LC) da dor pelos idosos, foi aplicada a forma C da
escala MHLC, traduzida e adaptada seguindo as recomendações de Beaton et al. (2000). A
partir desse procedimento, foi denominada como Pain Locus of Control Scale ou Escala de
Locus de Controle da Dor - Forma C (PLOC-C). Após a versão final do instrumento, foram
testadas as confiabilidades intra e interexaminadores (coeficiente de correlação de Pearson e
intraclasse) e analisadas as características referentes à validade de construto da escala através
de uma análise fatorial exploratória de componentes principais e análise de consistência
interna (coeficiente Alfa de Cronbach). Os participantes responderam também a um
questionário clínico-sociodemográfico, a avaliação da autopercepção de saúde, a escala visual
análoga para intensidade da dor (EVA), e o número de sintomas depressivos foi verificado
pela escala de depressão geriátrica (GDS). A mobilidade funcional dos idosos foi avaliada
pelo Timed Up and Go (TUG). Foram verificadas a percepção de LC da dor dos idosos (testes
de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney) e as associações entre o LC da dor e as variáveis clínicas,
demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos (análise de regressão linear
multivariada). Em todas as análises considerou-se um nível de significância de 5%. A análise
fatorial exploratória da escala original mostrou a necessidade de redução nas subescalas de
locus de controle interno e ao acaso. A versão reduzida das subescalas de locus de controle
interno e ao acaso apresentaram níveis maiores de consistência interna quando comparados às
subescalas completas originais ( de Cronbach = 0,836 e 0,669 na versão reduzida; 0,759 e
0,665 na versão completa). As confiabilidades da escala reduzida também foram maiores
quando comparados às completas (intra-examinadores r = 0,65 e 0,93 nas reduzidas; r = 0,72
e 0,90 nas completas; interexaminadores r = 0,82 e 0,92 nas reduzidas; r = 0,79 e 0,90 nas
completas). Os idosos mostraram uma percepção de LC da dor preferencialmente em
profissionais de saúde e interno. A análise de regressão multivariada mostrou associação entre
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a baixa escolaridade e maior número de sintomas depressivos avaliados pela GDS com maior
LC da dor ao acaso (R2 ajustado = 0,13). Ser separado, utilizar apenas tratamento
medicamentoso para o controle da dor e pior desempenho no TUG associaram-se à menor
percepção do LC interno da dor (R2 ajustado = 0,10). A avaliação em locais de atendimento
associou-se à maior percepção de LC da dor em profissionais de saúde quando ajustado para a
pontuação na EVA (R2 ajustado = 0,04). Não morar sozinho e maior número de sintomas
depressivos (GDS) associaram-se à percepção do LC da dor em outras pessoas (R2 ajustado =
0,10). Os resultados mostraram à aplicabilidade da escala reduzida em uma amostra de idosos
comunitários e fortalecem as evidências de influências dos fatores clínicos e
sociodemográficos na percepção da dor crônica em idosos da comunidade. A nova versão da
escala poderá contribuir para um maior conhecimento e abordagem da dor crônica em idosos.
Palavras-chave: Adaptação transcultural, Brasil, dor crônica, locus de controle da
dor, idosos.
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ABSTRACT
A cross-sectional observation study was carried out for the translation and cross-
cultural adaptation of Form C of the Multidimensional Health Locus of Control Scale
(MHLC) for use on the Brazilian elderly and analysis of its psychometric properties. Two
hundred eleven elderly individuals (71.3 6.6 years) from the community, with non-
oncological chronic pain and no cognitive difficulties identified by the Mini Mental State
Exam participated in the study. Sample selection was performed by convenience and data
were collected at out-patient services for pain treatment as well as in senior citizens groups.
To determine the perception of the pain locus of control (LC) on the part of the elderly, Form
C was applied from the MHLC scale, which was translated and adapted following
recommendations by Beaton et al. (2000). From this procedure, the Pain Locus of Control
Scale (PLOC-C) was denominated. After the final version of the instrument, intra-examiner
and inter-examiner reliability were tested (Pearson’s correlation coefficient and Intra-Class
correlation coefficient) and characteristics regarding the construct validity of the scale were
analyzed through exploratory factor analysis of principal components and internal consistency
analysis (Cronbach’s alpha coefficient). The participants also responded to a clinical-socio-
demographic questionnaire, a self-perceived health assessment and a visual analogue scale
(VAS) for pain intensity. The number of symptoms of depression was determined using the
Geriatric Depression Scale (GDS). Functional mobility was assessed using the Timed Up and
Go (TUG) test. The perception of pain LC among the elderly individuals was assessed
(Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests) and associations determined between pain LC and
clinical, demographic and social variables as well as mobility and symptoms of depression
(multivariate linear regression analysis). The significance level was set at 5% for all analyses.
Exploratory factor analysis of the original scale revealed the need for a reduction in the
internal and chance locus of control subscales. The reduced version of the internal and chance
locus of control subscales had higher levels of internal consistency when compared to the
original complete subscales (Cronbach’s = 0.836 and 0.669 in the reduced version; 0.759
and 0.665 in the complete version). Reliability of the reduced subscales was also greater in
comparison to the complete subscales (intra-examiner r = 0.65 and 0.93 in the reduced
subscales; r = 0.72 and 0.90 in the complete subscales; inter-examiner r = 0.82 and 0.92 in the
reduced subscales; r = 0.79 and 0.90 in the complete subscales). The elderly individuals
demonstrated a perception of pain LC preferentially in healthcare professionals and internal
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LC. Multivariate regression analysis revealed an association between low schooling and a
higher number of symptoms of depression, as assessed by the GDS, with a higher chance pain
LC (adjusted R2 = 0.13). Being separated, using only medication to control pain and a worse
performance on the TUG were associated to a lower perception of internal pain LC (adjusted
R2 = 0.10). Being evaluated in healthcare services was associated to a higher perception of
pain LC in healthcare professionals, when adjusted for the VAS score (adjusted R2 = 0.04).
Not living alone and a higher number of symptoms of depression (GDS) were associated to
the perception of pain LC in other people (adjusted R2 = 0.10). The results demonstrate the
applicability of the reduced scale on a sample of elderly individuals and strengthen the
evidence of the influence of clinical and sociodemographic factors on the perception of
chronic pain in elderly individuals living in the community. The new version of the scale can
contribute toward greater knowledge and a better addressing of chronic pain in the elderly.
Key words: Cross-cultural adaptation, Brazil, chronic pain, pain locus of control,
elderly.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EVA Escala Visual Análoga
GDS Escala de Depressão Geriátrica
IASP International Association for Study of Pain (Associação Internacional para o Estudo da Dor)
LC Locus de controle
MEEM Mini Exame do Estado Mental
MHLC Multidimesional Health Locus of Control Scale
OMS Organização Mundial de Saúde
PLOC-C Pain Locus of Control Scale - Forma C
TUG Timed Up and Go
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 13 1.1 O envelhecimento populacional brasileiro............................................................ 13 1.2 Conceito, classificação, prevalência e fatores associados à presença de dor
crônica no idoso.....................................................................................................
13 1.3 Perspectivas de avaliação da dor crônica.............................................................. 16 1.4 Aspectos psicossociais e demográficos relacionados à presença de dor crônica.. 17 1.5 Locus de controle................................................................................................... 19 1.6 Escalas de locus de controle da saúde e da dor...................................................... 20 1.7 Evidências relacionadas ao locus de controle da dor............................................. 21 2 OBJETIVOS................................................................................................................. 23 2.1 Geral....................................................................................................................... 23 2.2 Específicos.............................................................................................................. 23 3 MÉTODOS.................................................................................................................... 24 3.1 Delineamento.......................................................................................................... 24 3.2 Amostra................................................................................................................... 24 3.3 Instrumentação....................................................................................................... 25 3.3.1 Escala de locus de controle da dor (Multidimensional Locus of Control
Scale - Forma C).........................................................................................
25 3.3.2 Instrumentação para caracterização da amostra......................................... 27 3.3.2.1 Questionário clínico-sociodemográfico...................................... 27 3.3.2.2 Escala análoga visual de dor....................................................... 28 3.3.2.3 Escala de depressão geriátrica..................................................... 28 3.3.2.4 Avaliação do desempenho funcional............................................ 28 3.4 Procedimentos........................................................................................................ 29 3.5 Métodos estatísticos............................................................................................... 31 3.5.1 Cálculo amostral......................................................................................... 31 3.5.2 Análise estatística....................................................................................... 32 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................... 37 REFERÊNCIAS........................................................................................................... 39
ANEXOS ANEXO A - Mini Exame do Estado Mental ANEXO B - Parecer de Aprovação do Estudo do Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais
ANEXO C - Autorização do autor e recomendação para utilização da forma C da Escala de Locus de Controle
ANEXO D - Multidimensional Health Locus of control Scale - Forma C ANEXO E - Escala visual com as opções de resposta para cada item da Escala
de Locus de Controle da Dor
ANEXO F - Questionário Clínico e Sociodemográfico ANEXO G - Escala Visual Análoga de Dor ANEXO H - Escala de Depressão Geriátrica ANEXO I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a Participação
no Estudo
ANEXO J - Versão final da escala de locus de controle da dor para a análise da confiabilidade e validade de construto
ANEXO K - Artigo: Pain Locus of Control Scale: adaptação e confiabilidade para idosos
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ANEXO L - Artigo: Análise Fatorial da Escala de Locus de Controle da Dor para Idosos
ANEXO M - Artigo: Fatores clínicos, sociais e demográficos associados ao locus de controle da dor em idosos que vivem na comunidade
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1 INTRODUÇÃO
1.1 O envelhecimento populacional brasileiro
O envelhecimento populacional brasileiro é evidente e iniciou-se em 1960 com o declínio da
taxa de fecundidade associada à queda da taxa de mortalidade que ocorreu a partir da década
de 1940 (1, 2). No Brasil, o contingente populacional de idosos aumenta três vezes mais do
que a população em geral. Pesquisas demográficas fazem estimativas de que no período
compreendido entre 2000 e 2050, a proporção de idosos passará de 5,1% para 14,2% da
população total. Assim, teremos atingido 32 milhões de idosos, e o País será considerado o
sexto do mundo em maior número de idosos (3, 4).
O aumento da proporção de idosos é acompanhado de uma mudança no perfil epidemiológico
da população com um aumento da prevalência de doenças crônicas degenerativas e co-
morbidades. Esse novo paradigma de saúde apresenta relações bem conhecidas com a dor
persistente, fazendo com que esta seja a principal queixa do indivíduo idoso (5, 6, 7).
Dellaroza et al. (6) apontam que a dor é um dos sintomas mais significativos conseqüente da
transição demográfica e epidemiológica do processo do envelhecimento.
Com o avançar da idade, a dor assume maior importância devido à sua expressiva prevalência
aliada à freqüente limitação funcional global dela resultante. Clinicamente, a dor e os
sintomas inflamatórios das doenças crônicas são considerados fatores freqüentes e limitantes
nas pessoas idosas, porque diminui a capacidade de reagir às suas manifestações. Turk et al.
(8) relatam que a presença da dor crônica reduz a participação do índivíduo em várias
atividades, ameaça a percepção da qualidade de vida e resulta em alterações emocionais
significativas.
1.2 Conceito, classificação, prevalência e fatores associados à presença de dor crônica no idoso
A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual atual ou potencial anterior.
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP-1994), o indivíduo aprende o significado da palavra dor através de
experiências relacionadas a lesões desde o início da vida contribuindo para que a experiência dolorosa seja sempre individual e subjetiva
(9, 10).
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Alguns critérios são propostos pela literatura para classificar a dor crônica; entretanto, o mais usado é a duração da sintomatologia desde
o seu aparecimento. De acordo com a IASP, a dor crônica é definida como aquela sem disfunção ou lesão neuropática ou nociceptiva
aparente, mas que persiste além do tempo normal necessário para a cicatrização do tecido. Na dor não-oncológica considera-se o ponto
de corte de três meses como divisor temporal para a classificação entre dor aguda e crônica (9).
Nos idosos, a dor crônica tem sido considerada um problema de saúde pública de magnitude
crescente: estimativas indicam que 80 a 86% dos idosos apresentarão um problema de saúde
que irá predispor o aparecimento de dor (11, 12, 13, 14, 15). Gagliese & Melzack (16)
observaram que mais de 20% dos indivíduos que referiram a dor crônica em clínicas
especializadas eram idosos. Rossetto et al. (17), em consonância com Rustoen et al. (18) e
Zyczkowska et al. (19), concluíram, em um estudo de revisão sobre epidemiologia da dor
crônica, que a prevalência de dor no idoso é maior do que em adultos e jovens. Entretanto, a
associação positiva entre idade e prevalência de dor crônica não parece ser linear (18, 19). Em
amostras representativas compostas por idosos comunitários Moosey et al. (20), Rustoen et al.
(18), Yu et al. (21) e Reyes-Gibby et al (22) relataram a presença de dor crônica em
respectivamente 78,5%, 24,4%, 42% e 33% dos idosos. Embora dados referentes à
prevalência de dor crônica nos idosos institucionalizados sejam escassos, estudos prévios têm
indicado percentuais que podem chegar a 83% (10, 18, 21, 22). Alguns autores enfatizam que
a prevalência da dor crônica em idosos pode ser subestimada ou superestimada. A
institucionalização, a prevalência de distúrbios cognitivos nessa faixa etária, a crença por
parte dos idosos de que a dor é um processo inerente ao envelhecimento e as várias definições
propostas pela literatura utilizadas para conceituar dor crônica podem ser alguns dos fatores
que contribuem para a discrepância entre as prevalências encontradas (29, 21, 23).
As conseqüências da dor crônica no idoso são muito importantes. São fatores associados à
presença da dor crônica na população idosa: diminuição da socialização, da capacidade
funcional, da qualidade de vida, alterações na dinâmica familiar, maior prevalência de quedas,
disfunções cognitivas, distúrbios emocionais e do sono, má nutrição, aumento da utilização de
serviços de saúde, polifarmácia e pior percepção de saúde (6, 7, 8).
Anderson (15), em um estudo de coorte, observou que a presença de dor crônica generalizada
em idosos associou-se a um maior risco de mortalidade. Reyes-Gibby et al. (22) identificaram
que os maiores preditores de pior percepção de saúde em idosos, após o controle de outras
variáveis, foram a presença de dor freqüente e o pior estado funcional. Mossey et al. (20), em
um estudo que utilizou uma análise estatística multivariada, observaram que os idosos que
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relataram a presença de dor crônica apresentaram quatro vezes mais limitações funcionais que
os idosos sem dor. Harris et al. (24) identificaram a presença de dor crônica como o maior
preditor de depressão em idosos, mesmo após o controle de outras variáveis. Idosos da
comunidade com relato de dor crônica revelaram uma prevalência de sintomas depressivos de
até 55,3%. E a presença de dores severas que limitam a realização de atividades funcionais foi
verificada em mais de 20% dos idosos pesquisados (8, 13, 20, 22).
Entre os fatores psicológicos, observa-se uma associação positiva entre a presença de dor
crônica e os sintomas depressivos, a fadiga, os distúrbios do sono e o estresse (17, 20, 25).
Turk et al. (8) indicaram ainda que a presença de depressão é um importante preditor de
motivação para o tratamento em pacientes com dor crônica.
A associação positiva entre severidade da dor e depressão é bem documentada na literatura.
Porém, a diferença na magnitude dessa associação entre as faixas etárias ainda não é bem
estabelecida. Turk et al. (8) e Schuler et al. (13) observaram uma associação entre depressão e
intensidade da dor mais forte nos mais idosos quando comparada com a população mais
jovem. Gagliese & Melzack (16) não observaram diferença nessa associação citada entre as
faixas etárias, enquanto Rustoen et al. (18) observaram essa relação mais forte nos mais
jovens.
No Brasil dados referentes à prevalência da dor são escassos e pouco se conhece sobre os
prejuízos advindos da dor crônica em idosos brasileiros. Inquéritos populacionais
representativos mostraram que mais de 60% dos idosos no Brasil relataram doenças crônicas
potencialmente causadoras de dor (4, 12, 14). Dellaroza et al. (6) encontraram prevalência de
dor crônica igual a 51,4% em uma amostra de idosos comunitários da cidade de Londrina, dos
quais 11,5% relataram apresentar mais de uma dor persistente.
A alta prevalência de dor crônica associa-se a maiores custos e utilização de recursos de saúde
refletindo negativamente nos sistemas de saúde, no indivíduo e na sociedade (21, 26).
1.3 Perspectivas de avaliação da dor crônica
A dor é considerada uma experiência multidimensional, que envolve aspectos
neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnico-culturais, religiosos,
cognitivos, afetivos e ambientais, que juntos determinam o comportamento do indivíduo
18
diante dessa condição (26, 27). A experiência dolorosa é descrita como um fenômeno
perceptual complexo e subjetivo, que tem várias dimensões (intensidade, qualidade, tempo de
curso, impacto e significado pessoal) e é experimentado por cada indivíduo podendo ser
avaliado apenas indiretamente (26).
Acredita-se que a síndrome da dor crônica é acompanhada de mudanças no sistema nervoso
central e periférico relacionadas a uma diminuição na função das vias descendentes inibitórias
da dor e a uma hipersensibilização dos nociceptores, tornando-os mais sensíveis a qualquer
estímulo. Para explicar a relação dos múltiplos fatores com a dor crônica, vários autores têm
sugerido que experiências prévias de convívio social podem influenciar as crenças, as atitudes
e os significados dos acontecimentos na vida, gerando vários efeitos na expressão da
experiência dolorosa. Esses efeitos são explicados como mecanismos de influência supra-
espinhal no processamento neurofisiológico da informação nociceptiva e nas respostas
verbais, comportamentais e psicológicas da dor (11, 26, 28, 29).
Como a dor é um fenômeno individual, subjetivo, multidimensional e complexo, conhecer
apenas seus mecanismos biológicos não é suficiente para compreender a síndrome de dor
crônica (30). Assim, cada vez mais estão sendo estudados os aspectos emocionais, cognitivos
e socioculturais relacionados com a experiência de dor persistente. Recomendações têm sido
feitas para que os profissionais que lidam com pacientes com dor incorporem, além dos
componentes físicos (sensoriais), os aspectos psicológicos e socioculturais em seus métodos
de avaliação e práticas de tratamento da dor. Entre os fatores psicológicos podem ser
abordados: o humor, as atitudes, as expectativas, as estratégias e os recursos utilizados pelo
indivíduo para o enfrentamento da dor, a percepção do indivíduo sobre a dor e o impacto
desse sintoma sobre sua vida (31, 32, 33, 34).
Nesse contexto multidimensional, Gatchel (35) propõe um enfoque biopsicossocial para a
avaliação, o tratamento e o entendimento da dor crônica. Nesse modelo, os fatores
psicossociais são avaliados juntamente com os fatores biológicos (20, 26, 28, 31). O enfoque
na perspectiva biopsicossocial tem sido amplamente utilizado na área de saúde porque
introduz um conceito amplo de saúde preconizado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), que defende que saúde não é apenas ausência de doença, mas envolve um estado de
bem-estar físico, mental e social (36). Fundamentada nesse conceito amplo de saúde, a OMS
preconiza mediante a criação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
19
e Saúde que fatores contextuais — como os psicológicos, sociais e o ambiente físico e o
ambiente de atitude no qual o indivíduo vive — interferem nas condições e nos
comportamentos de saúde (37, 38, 39).
A relevância da avaliação de diversos fatores como os aspectos sociais, culturais e
psicológicos na abordagem do paciente com dor crônica propiciou, nas últimas décadas, um
crescimento no número de instrumentos para avaliação da experiência dolorosa. A
diversidade na utilização desses instrumentos tem dificultado a comparação dos resultados
entre diferentes pesquisas e abordagens. Desse modo, verifica-se a necessidade de padronizar
os instrumentos de medidas já existentes e de adaptá-los às várias populações, visando
permitir comparações futuras (13, 40). Considerando que o processo do envelhecimento altera
o comportamento sensorial, afetivo e cognitivo da experiência dolorosa, a avaliação da dor em
idosos carece mais ainda de pesquisas que atendam as necessidades dessa população
específica (17, 23, 40).
1.4 Aspectos psicossociais e demográficos relacionados à presença de dor
crônica
Estudos sugerem que os fatores psicológicos, sociais e demográficos exercem um papel
relevante na iniciação e na perpetuação dos sintomas de dor, predispõem a transição de dor
aguda para crônica e parecem importantes na predição dos comprometimentos funcionais dela
advindos (13, 15, 26, 30, 35, 38). Fatores psicológicos/cognitivos parecem interferir de forma
mais acentuada que os fatores sociais, demográficos e físicos nas experiências dolorosas e
mostram ser mediadores importantes de aspectos relacionados a presença de dor crônica.
Vários autores demonstraram que os fatores psicológicos relacionados à percepção da dor
apresentam impacto na presença de depressão, intensidade da dor, incapacidade funcional e
pior qualidade de vida (6, 41, 42). Turk et al. (8) e Sanwell et al. (43), após a realização de
análises estatísticas multivariadas em amostras compostas por adultos e idosos com dor
crônica, concluíram que os fatores psicológicos e cognitivos (percepção de controle,
sentimento de incapacidade em lidar com a dor e estratégias de enfrentamento passivas) estão
associados à depressão, à incapacidade e à intensidade da dor.
20
Os fatores sociodemográficos que parecem interferir negativamente na expressão da dor são
viver sozinho, ser separado ou divorciado, ser mulher, ter baixa escolaridade, ter pouco
convívio social e realizar atividade ocupacional com esforço físico intenso. Além disso,
fatores étnicos, culturais e espirituais são vistos como determinantes da condição dolorosa
(19, 27, 35, 40, 41, 44).
De acordo com Rabelo & Neri, os fatores psicológicos refletem a percepção subjetiva do
indivíduo e a sua avaliação da situação (45). Acredita-se que os fatores psicológicos
associados à dor crônica influenciam o comportamento do indivíduo diante da experiência
dolorosa.
O comportamento individual frente à dor é compreendido como a manifestação dos elementos
psicológicos, sociológicos e envolvem as várias percepções, crenças, pensamentos,
sentimentos e atitudes frente àquela condição. Esse comportamento retrata a maneira como o
indivíduo se relaciona com a condição e é determinado por experiências prévias (35, 46). A
literatura identifica a existência de comportamentos inadequados que podem ser assumidos
pelo indivíduo na presença de dor persistente como idéias catastróficas (visão exagerada e
negativa da condição), sentimentos de incapacidade, ansiedade e medo diante da dor. A
utilização desses comportamentos associa-se positivamente com o desenvolvimento de
desordens psicológicas, tais como depressão, maior percepção da dor e incapacidade física
influenciando negativamente os resultados de tratamentos médicos e de reabilitação. Por outro
lado, comportamentos considerados adequados, como percepção de auto-eficácia no controle
da dor, estratégias de enfrentamento adequadas, prontidão para mudança e aceitação,
mostraram uma associação negativa com o desenvolvimento de disfunções psicológicas, a
pior percepção da dor e da incapacidade física (31, 34, 43).
A importante influência do comportamento, das crenças, das percepções e das expectativas na experiência dolorosa e a tendência atual
de traçar abordagens e medir resultados de intervenção focados nas expectativas do paciente apontam para a necessidade da observação
desses fatores como métodos adequados para avaliar, traçar e adequar condutas de tratamento e detectar a eficácia de intervenções (30,
47). Dessa maneira, fica clara a necessidade de instrumentos que avaliem questões relacionadas ao comportamento, à atitude, às
percepções, às crenças e às expectativas do indivíduo diante da dor.
21
1.5 Locus de controle
Entre os fatores psicológicos/cognitivos relacionados à percepção da dor destaca-se a
percepção do local (locus) de controle da dor. O locus de controle (LC) é baseado em um
construto criado para explicar a percepção ou a crença das pessoas sobre quem ou o que
detém o controle sobre sua vida (48).
O locus de controle tem seu construto baseado na teoria do aprendizado social proposta por
Albert Bandura (1940) e Julian Rotter (1957). A teoria defende que, em decorrência do
processo de aprendizagem social baseado nas experiências pessoais de sucesso ou fracasso
previamente vividas pelos indivíduos e nas causas atribuídas a esses acontecimentos, as
pessoas adquirem uma percepção que é relativamente estável, mas que pode sofrer influência
de novas experiências relacionadas à crença de controle das coisas que vivenciam (49). O
locus de controle tem se tornado fundamental para entender como as percepções, as
expectativas e as crenças se relacionam ao comportamento e atitudes, inclusive diante das
condições de saúde (49). De acordo com essa teoria, as ações dos indivíduos perante uma
determinada situação são desencadeadas pelos valores, pelas expectativas e pelas experiências
prévias e atuais vivenciadas (50).
A literatura define que existem dois locais nos quais o indivíduo pode perceber
predominantemente quem ou o que detém o controle da sua vida: internamente (o indivíduo
percebe que os eventos da vida são controlados por ele mesmo) ou externamente (49, 51, 52).
Os fatores externos são subdivididos em controle ao acaso (o indivíduo percebe que os
eventos da vida são controlados por fatores, como azar, sorte ou destino) ou por pessoas
poderosas (o indivíduo percebe que quem controla os eventos são profissionais de saúde,
familiares e outras pessoas) (52).
22
1.6 Escalas de Locus de controle da saúde e da dor
De acordo com a teoria do aprendizado social, vários pesquisadores utilizaram o construto do
locus de controle para a formulação de escalas que visam observar o locus de controle da
saúde, entre as quais pode-se destacar a Multidimensional Health Locus of Control scale ou
Escala Multidimensional de Locus de Controle da Saúde (MHCL), formas A e B, propostas
por Wallston et al. em 1978 (52). Essa escala preconiza que os indivíduos possuem
percepções gerais sobre a origem e controle de suas condições de saúde e propõe, após
demonstrações estatísticas (análises fatoriais), três dimensões de percepção: LC interno, LC
ao acaso e LC em outras pessoas poderosas (52). A escala tem demonstrado níveis aceitáveis
de validade de construto e confiabilidade em várias populações, inclusive na população
brasileira (49, 53, 54, 55, 56, 57, 58). Pasquali et al. (54) analisaram as propriedades
psicométricas das formas A e B da escala e Rosero et al. (32) as da forma A em amostras de
adultos jovens brasileiros sem problemas de saúde. Nos dois estudos foram observadas,
através de análise fatorial, as três dimensões propostas pela escala original. Esses autores
verificaram, respectivamente, a consistência interna, medida através do coeficiente alfa de
Cronbach igual a = 0, 65 e = 0, 78 na subescala de LC ao acaso, = 0, 54 e 0, 67 na
subescala de LC interno e = 0, 66 e = 0, 71 na subescala de LC em outras pessoas
poderosas (32, 54).
A escala multidimensional de locus de controle da saúde é baseada em uma expectativa
generalizada de saúde. Entretanto, considerando-se o construto teórico, acredita-se que a
percepção de controle será diferente em condições e situações específicas de saúde (32, 33,
51, 59). Dessa maneira, a escala tem sido amplamente utilizada e adaptada para diferentes
populações e condições de saúde, tais como pacientes portadores de câncer, epilepsia,
diabetes, obesidade e dor. Alguns estudos avaliaram as propriedades psicométricas da escala
MHLC adaptada para a dor e observaram a presença das três dimensões propostas (31, 32, 49,
60).
Tendo em vista, a necessidade da adaptação da escala MHCL para avaliar condições
específicas, tais como a dor, o autor da escala original propôs o desenvolvimento da forma C
da escala (51). Essa escala visa classificar o local no qual o indivíduo pode perceber
predominantemente quem ou o que detém o controle da sua dor. A análise fatorial dos
componentes principais dessa nova escala revelou quatro dimensões: LC interno, LC ao
23
acaso, LC em outras pessoas (amigos e familiares), LC em médicos e profissionais de saúde
(51). Não foram encontrados outros estudos publicados que tivessem realizado a adaptação
transcultural para o Brasil e avaliado as propriedades psicométricas dessa nova escala
específica para a dor, tornando-se um tema importante a ser pesquisado.
1.7 Evidências relacionadas ao locus da dor
Dentro do construto de locus de controle referente à dor, estudos têm mostrado que indivíduos
que percebem o controle da dor externamente (por outros poderosos ou ao acaso) possuem
menor habilidade de controlar e diminuir os sintomas álgicos, apresentam maior incapacidade
funcional e percebem a dor com maior intensidade. Eles exibem mais alterações psicológicas,
sintomas depressivos, obsessivos compulsivos, de ansiedade e medo, utilizam mais serviços
de saúde e estratégias de enfrentamento tais como: catastróficas, preces, diminuir as
atividades para enfrentar a dor e divergir mais a atenção do problema (31, 32, 33, 60, 61, 62,
63). Bates et al. (28) observaram que indivíduos que percebiam o LC externamente
apresentaram relatos de maior intensidade dolorosa, após ajustamento estatístico para outros
fatores. Vandenberghe et al. (46) demonstraram que a atribuição predominantemente externa
para o controle da dor contribuiu para relatos de sua maior intensidade e que os indivíduos
que acreditam na auto-eficácia para o controle da dor toleram melhor a dor e reagem com uma
secreção aumentada de opióides quando confrontados com um estímulo doloroso.
Indivíduos que possuem uma percepção de controle predominantemente interno descrevem a
dor com menor freqüência e intensidade e apresentam limiar de dor mais alto (medido através
de algesímetro). Demonstraram ainda maior habilidade para controlar a dor e melhorar a
funcionalidade, utilizar estratégias de enfrentamento focadas no problema, apresentar menor
incapacidade funcional e psicológica, maior integração social e melhor percepção de saúde
mesmo em condições de múltiplos problemas de saúde (23, 52, 63, 64, 65, 66, 67).
Em relação à aderência ao tratamento visando melhorar a dor, indivíduos classificados com o
LC da dor predominantemente externo apresentaram melhor aderência ao tratamento
medicamentoso e às terapêuticas guiadas por profissionais, independentemente da idade. Já os
sujeitos classificados com o LC predominantemente interno, mostraram maior aderência às
terapêuticas baseadas em orientações e mudanças de hábitos (49, 60, 65, 68). Estudos prévios
24
demonstraram que tratamentos multidisciplinares e focados na mudança das percepções
aumentaram significativamente a percepção de controle interno (23, 51, 60, 69, 70).
Masters & Wallston (71) encontraram achados referentes à presença de associação entre os
locus de controle predominantemente: interno e externo, respectivamente, e melhores e piores
comportamentos de saúde mesmo após controle de outras variáveis.
Apesar de ser um fator identificado como relevante e bastante estudado, foram encontrados no
Brasil poucos estudos utilizando o construto de locus de controle da saúde e da dor. Os
estudos encontrados apresentaram resultados consistentes com os obtidos em outras
populações, mostrando um melhor desempenho dos indivíduos que percebem o controle
interno em seguir as recomendações de saúde, conhecer sua doença e colaborar mais com o
tratamento (33). Nessa revisão da literatura encontrou-se apenas um estudo que utilizou como
desfecho a percepção de controle da dor, por meio da escala MHLC. Observou-se nele que os
indivíduos que apresentaram uma percepção do LC da dor predominantemente interno
demonstraram menor adesão ao tratamento medicamentoso para a dor crônica, e a maioria dos
indivíduos classificou o controle da sua dor em pessoas poderosas (33).
A literatura aponta que fatores socioculturais e demográficos influenciam a experiência e a
percepção do controle da dor e da saúde. Bates et al. (28) e Chaplin et al. (72) ao comparar a
percepção de LC em diferentes grupos culturais, demonstraram que a base cultural e étnica
individual influencia a percepção da intensidade dolorosa, as atitudes, as emoções e os
comportamentos relacionados à experiência de dor. Estudos prévios mostraram que
indivíduos com baixos níveis de escolaridade apresentaram percepção predominantemente
externa de controle da sua saúde e indivíduos com maior nível de escolaridade tiveram
predominância da percepção interna do controle da dor (32, 52, 55). Johansson et al. (59), em
um estudo de revisão, concluíram que a percepção predominante de LC da dor em diferentes
faixas etárias não está bem estabelecida na literatura. Melding (73) e Gibson & Helme (60)
apontam para um locus de controle predominantemente externo nos idosos (ao acaso ou em
outras pessoas poderosas) quando confrontados com problemas de saúde e dor. Waller &
Bates (69) e Thomas & Hooper (50) avaliando idosos comunitários sem maiores problemas de
saúde e Ersek et al. (63) uma amostra de idosos com dor crônica demonstraram que os idosos
apresentaram crença predominante no controle interno da saúde e da dor.
25
Nesse contexto, a literatura defende a relevância da avaliação dos aspectos biopsicossociais e
culturais na abordagem do paciente com dor crônica. Nas últimas décadas identifica-se um
crescimento do número de instrumentos para avaliação da experiência dolorosa e uma grande
diversidade na utilização desses instrumentos, dificultando a comparação entre resultados de
diferentes pesquisas e abordagens (13, 40, 60).
Assim, torna-se necessário conduzir pesquisas que façam a tradução, a adequação e a análise
das propriedades psicométricas de instrumentos focados nos aspectos cognitivos que
influenciam nas manifestações da dor crônica em idosos. Dessa forma, será possível verificar
os fatores envolvidos na percepção e na experiência da dor crônica em idosos a fim de
possibilitar o seu entendimento e as propostas de intervenção terapêutica nessa condição (74).
No Brasil, embora tenham sido encontrados estudos que utilizaram o construto de LC da dor,
não se encontrou nenhum trabalho publicado, metodologicamente padronizado que verificasse
a aplicabilidade da forma C da MHLC para avaliar o LC da dor em idosos.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Realizar o processo de tradução para a língua portuguesa (Brasil), adaptação transcultural
e a análise das propriedades psicométricas (confiabilidade e validade de construto) do
instrumento Pain Locus of Control Scale - forma C da escala MHLC (PLOC-C) para
idosos com dor crônica residentes na comunidade.
2.2 Específicos
1. Testar a confiabilidade intra e interexaminadores da versão em português do instrumento
Pain Locus of Control Scale para idosos comunitários com dor crônica.
2. Estudar as características relacionadas à validade de construto da escala através de uma
análise fatorial exploratória.
3. Descrever a percepção de locus de controle da dor em uma amostra de idosos
comunitários com dor crônica.
26
4. Observar as relações entre o locus de controle da dor e as variáveis clínicas,
demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos em uma amostra de
idosos comunitários com dor crônica.
3 MÉTODOS
3.1 Delineamento
Realizou-se um estudo observacional de corte transversal no período de julho de 2006 a julho
de 2007, utilizando a Escala Pain Locus of Control - forma C da escala MHLC (PLOC-C) em
idosos brasileiros comunitários, com dor crônica.
3.2 Amostra
Participaram do estudo 211 idosos que preencheram os seguintes critérios de inclusão: ter
nacionalidade brasileira, idade igual ou superior a 60 anos, ter vivido a maior parte de sua
vida no Brasil, ser residente na comunidade, apresentar dor crônica não-oncológica por mais
de três meses, conforme o critério temporal estabelecido pela Associação IASP e pela
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Os idosos deveriam estar clinicamente estáveis e
ser capazes de se levantar de uma cadeira e sentar-se e deambular com ou sem acessório para
marcha. Foram excluídos idosos institucionalizados, que tinham doenças ou dor em estágio
agudo, que apresentavam déficit visual e/ou auditivo, ou de equilíbrio incapacitantes para a
realização das avaliações e/ou apresentavam alterações sugestivas de déficit cognitivo,
indicadas através de triagem pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM), como proposto
por Bertolucci et al. (75) para a população brasileira (ANEXO A).
Esse teste foi escolhido por sua facilidade de aplicação e por apresentar propriedades
psicométricas adequadas para sua utilização na população idosa brasileira (76). Utilizaram-se
os pontos de corte sugeridos por Bertolucci, a saber: 13 para indivíduos analfabetos, 18 para
indivíduos com 1 a 8 anos de escolaridade e 26 para indivíduos com mais de 8 anos de
escolaridade (75).
27
Esses idosos foram selecionados por conveniência em serviços ambulatoriais de clínicas-
escolas de instituições de ensino superior de Belo Horizonte: Clínica de Dor do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG, n = 25
idosos) e Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH (n = 71
idosos); serviço ambulatorial particular: Centro Mineiro para o Tratamento da Dor (n = 25
idosos) e em grupos de convivência ou igrejas da comunidade da Região Metropolitana de
Belo Horizonte (n = 90 idosos). Optou-se por vários locais de seleção, considerando o
propósito da pesquisa em validar a escala e a necessidade de aumentar a validade externa do
estudo (7). Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, através do
Parecer n. ETIC 110/06, de 28/06/2006 (ANEXO B).
3.3 Instrumentação
Para a caracterização da amostra, utilizou-se um questionário clínico sociodemográfico
elaborado pelas pesquisadoras com base nas informações obtidas na revisão da literatura. A
forma C da Escala Muldimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC), denominada
Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus de Controle da Dor, forma C (PLOC-C), foi
usada para a observação do locus de controle da dor após a adaptação transcultural para
idosos brasileiros, realizada nesta pesquisa. A escala visual análoga (EVA) foi usada para a
avaliação da intensidade da dor; a escala geriátrica de depressão (GDS), para a observação
dos sintomas depressivos e o Timed Up ang Go (TUG), para a análise da mobilidade
funcional. Todas as avaliações foram realizadas com privacidade e treinamento prévio dos
dois examinadores. De acordo com os índices propostos por Landis & Koch (77), foi
identificada confiabilidade interexaminadores boa a quase perfeita (0.84 no MEEM, 0.86 na
PLOC-C, 0.80 na EVA, 0.93 na GDS e 0.97 no TUG).
3.3.1 Escala de Locus de Controle da Dor (Multidimensional Locus of
Control Scale - Forma C)
A escala Pain Locus of Control é uma adaptação da Escala Muldimensional de Locus de
Controle da Saúde (MHLC) (51, 52). A escala original (MHLC) foi proposta para explorar as
percepções de que as fontes de origem e controle de fatores relacionados à saúde são interna,
ao acaso ou por parte de outras pessoas. A escala é composta por três formas (Forma A, B e
28
C), e cada forma tem 18 itens que classificam a percepção de controle predominante. Cada
item é classificado de acordo com um formato tipo Likert de 6 pontos, variando de “Não
acredito fortemente” (pontuado como 1) a “Acredito fortemente” (pontuado como 6), que
devem ser preenchidos na forma de auto-administração. De acordo com as recomendações do
autor, as formas A e B permitem avaliar as percepções de locus de controle da saúde em geral,
e a forma C permite particularizar as percepções de locus de controle, considerando condições
específicas de saúde tais como a dor. Neste estudo, conforme a recomendação direta do autor
(ANEXO C), foi utilizada a forma C da escala original substituindo-se a palavra “saúde” pela
palavra “dor”.
A forma C da escala é composta por 18 itens, que se subdividem para a análise final em
quatro subescalas: LC interno (6 itens), LC ao acaso (6 itens), outros poderosos: LC em
médicos e profissionais de saúde (3 itens) e outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa
escolaridade da maioria dos idosos brasileiros, foi solicitada e obtida a permissão do autor
para a aplicação da escala em forma de entrevista, além da utilização de apenas quatro pontos
da escala de Likert, com as seguintes opções de resposta: “Não concordo muito” (1 ponto),
“Não concordo pouco” (2 pontos), “Concordo pouco” (3 pontos) e “Concordo muito” (4
pontos). Cada subescala recebe uma pontuação independente, que pode variar de 6 a 24 nas
subescalas de LC interno e ao acaso, e 3 a 12 nas subescalas de LC em profissionais de saúde
e outras pessoas. Cada subescala pode ser aplicada separadamente, de modo que não existe
uma pontuação geral. Quanto maior a pontuação na subescala correspondente, maior a
percepção do locus de controle na dimensão. Os resultados foram analisados considerando as
subescalas de maior pontuação que mostram a(s) crença(s) predominante(s) do indivíduo. A
escala original pode ser observada no ANEXO D.
Wallston et al. (51), ao aplicar a forma C da Escala Muldimensional de Locus de Controle da
Saúde (MHLC) em adultos jovens com várias condições de saúde como câncer, artrite
reumatóide, dor crônica de várias etiologias e diabetes, mostraram que a escala apresentou
propriedades psicométricas aceitáveis: consistência interna com um de Cronbach maior que
0.7 em todas as subescalas. A confiabilidade teste-reteste, testada através do coeficiente de
correlação de Pearson, em um intervalo de seis semanas foi de regular a forte: na subescala de
controle interno r = 0.64 a 0.80; no controle ao acaso r = 0.72; nos médicos r = 0.58 e nas
outras pessoas r = 0.40.
29
Antes da aplicação da escala foi explicado ao idoso que não havia resposta certa ou errada
para os itens, ou seja, concordar ou não com o item dependia das experiências individuais
relacionadas à dor. Após o estabelecimento da versão final, durante sua aplicação foi
mostrada uma escala visual com as opções de resposta, para a escolha da resposta final em
cada item (ANEXO E).
3.3.2 Instrumentação para caracterização da amostra
3.3.2.1 Questionário clínico-sociodemográfico
O questionário clínico-sociodemográfico (ANEXO F) foi aplicado com a finalidade de
caracterizar a amostra e complementar a análise da validade de construto da escala através das
associações entre os locus de controle da dor e as varíáveis clínicas e sociodemográficas.
Foram incluídos no questionário estes itens: (a) dados pessoais do participante: nome, idade,
sexo, profissão, escolaridade, estado civil, condições econômicas e seguros de saúde; (b)
dados clínicos: diagnósticos clínicos, número de medicações em uso, número de quedas no
último ano, número de problemas de saúde associados, localização da dor (o idoso deveria
indicar colocando a mão no local), tempo de evolução da dor em meses, características
temporais, sensoriais e espaciais da dor, influência da dor na vida (“Como você acha que a
dor interfere/atrapalha a sua vida?”, com as seguintes opções de resposta: muito, mais ou
menos, pouco), tipos de tratamento para a dor realizados anteriormente e atualmente,
orientações recebidas para o controle da dor e dados referentes à realização de atividades
físicas, religiosas e de lazer. Além das perguntas com relação aos aspectos clínicos e
sociodemográficos, o questionário incluiu uma pergunta sobre a avaliação da autopercepção
de saúde (APS) segundo a proposta de Lima & Costa (78) para a população brasileira (“Você
diria que a sua saúde é muito boa, boa, razoável, ruim ou muito ruim?”). Essa varíável tem
merecido considerável atenção na área de determinantes de mortalidade na população idosa.
A APS é considerada uma variável simples e objetiva com potencial de sintetizar uma
complexa interação de fatores envolvidos na saúde de um idoso e com autovalor preditivo de
mortalidade, refletindo uma percepção integrada do indivíduo que inclui as dimensões
biológicas e psicossocial (78, 79).
30
3.3.2.2 Escala visual análoga de dor
A intensidade da dor na última semana foi mensurada de acordo com a escala visual análoga
(EVA) proposta por Andrade et al. (40). Existem evidências na literatura para suportar a
validade e a confiabilidade dessa escala para a população idosa, e sensibilidade, simplicidade,
reprodutibilidade e universalidade são as vantagens dessa escala (16, 35). A EVA foi aplicada
representada por uma reta de 10 cm, com uma seta móvel marcadora, ancorada pelas
expressões “sem dor” (0 cm) e “pior dor” (10 cm) (ANEXO G). Inicialmente o idoso foi
solicitado a pensar na sua dor na última semana; em seguida explicou-se a ele que uma
extremidade da reta representava a pior dor que pode existir, e a outra extremidade, a ausência
de dor. O idoso, então, deveria mover a seta marcadora até o ponto que demonstrava a
intensidade da dor na última semana. No lado contrário da reta, o avaliador foi capaz de
pontuar o número que representava a intensidade da dor do participante do estudo, mas esses
números não eram visíveis para o idoso.
3.3.2.3 Escala de depressão geriátrica
Foi aplicada nos participantes do estudo a Escala de Depressão Geriátrica (GDS)
desenvolvida por Yesavage et al. (80) e amplamente utilizada para a detecção de sintomas
depressivos em idosos. Foi usada a versão de 15 itens proposta por Almeida et al. (81) para a
população brasileira. Para um ponto de corte de 5 pontos para caso e não-caso, objetivando a
detecção de possível depressão, Almeida et al. (81) acharam nos resultados do estudo índices
de sensibilidade igual a 85,4% e de especificidade igual a 73,9%. No presente estudo a escala
foi utilizada para quantificar o número de sintomas depressivos dos idosos da amostra
(ANEXO H).
3.3.2.4 Avaliação do desempenho funcional
Para a avaliação do desempenho funcional, foi realizado o teste Timed Up and Go conforme descrito por Podsiadlo & Richardson (82).
Proposto inicialmente como Get Up and Go por Mathias et al. (83), tem sido amplamente utilizado para a avaliação do desempenho
funcional na população idosa e consiste em solicitar que o indivíduo levante-se de uma cadeira com encosto e braços, caminhe
confortavelmente por três metros, retorne e sente-se novamente. O tempo para a realização dessa tarefa foi mensurado com um
cronômetro, originando o resultado do teste. O cronômetro foi disparado no momento em que o idoso iniciou a retirada da região glútea
da cadeira para se levantar e foi interrompido quando encostou os glúteos na cadeira para se sentar. O teste foi explicado ao idoso
quantas vezes fossem necessárias, mas realizado apenas uma vez.
31
3.4 Procedimentos
Após o esclarecimento aos participantes do estudo e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido assinado (ANEXO I), foram convidados a participar do estudo 211 indivíduos
com as características acima descritas para o processo de adaptação transcultural da escala, a
verificação das propriedades psicométricas e das relações entre o locus de controle da dor e as
variáveis clínicas, demográficas, sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos.
O estudo foi dividido em duas fases: (a) tradução e adaptação transcultural; (b) análise das
propriedades psicométricas da escala e observação do LC da dor nos idosos. Na primeira o
processo de tradução e adaptação transcultural seguiu a metodologia proposta por Beaton et
al. (84), que prevê o cumprimento de cinco etapas:
1a Etapa: Tradução inicial
As traduções foram realizadas de maneira independente por três tradutores bilíngües cuja
língua materna é a mesma do país de origem da escala (Estados Unidos da América, inglês
americano). Os tradutores foram selecionados em escolas e serviços de idiomas reconhecidos.
2a Etapa: Síntese das traduções Foi estabelecida uma versão comum de todas as traduções produzidas na primeira etapa. Essa versão-consenso foi então a referência
para a fase seguinte.
3a Etapa: Retrotradução Foi vertida a tradução ao idioma de origem (inglês). A retrotradução foi realizada também de maneira independente por três outros
tradutores bilíngües, que não tinham conhecimento da escala original.
4a etapa: Comitê de especialistas
Uma equipe multidisciplinar de experts no assunto — composta de profissionais de saúde (um
médico anestesiologista, um médico geriatra, um psicólogo e um fisioterapeuta), um
metodologista da pesquisa científica, um tradutor e um retrotradutor, envolvidos nas etapas de
tradução e de retrotradução — opinou, discutiu e elaborou a proposta de uma versão pré-final
equivalente à escala original. Os membros do comitê de especialistas trabalharam as
discrepâncias entre a proposta da escala original com as versões das traduções e
32
retrotraduções atentos à garantia das equivalências semântica, idiomática, cultural e
conceitual.
5a Etapa: Testagem da versão pré-final
Em um projeto piloto, a versão pré-final da escala proposta pelo comitê de especialistas foi
aplicada em 30 idosos com o mesmo perfil adotado na amostragem da segunda. fase do
estudo. Na oportunidade foram detectadas algumas expressões de difícil interpretação e
compreensão pelos participantes. No momento da aplicação a pesquisadora solicitou que o
idoso selecionasse o grau de dificuldade (muita, razoável, pouca ou nenhuma) percebido na
interpretação da escala, conforme a proposta de alguns autores em estudos semelhantes (85,
86). As expressões de difícil compreensão foram novamente submetidas à análise do comitê
de especialistas e, após uma segunda discussão, foi estabelecida a versão final, para a coleta
de dados referente à observação das propriedades psicométricas da escala e do LC da dor nos
idosos (ANEXO J).
Tendo em vista que a escala foi novamente modificada pelo comitê de especialistas, os dados
coletados nos 30 participantes do projeto piloto foram descartados para as análise das
confiabilidades intra e interexaminadores e da validade de construto da escala.
Na segunda fase do estudo, para a análise das propriedades psicométricas da escala, foram
coletados dados de 181 idosos para testar a confiabilidade intra e interexaminadores e realizar
a análise fatorial exploratória da versão em português da MHLC - Forma C. No presente
estudo a MHLC - Forma C foi denominada Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus
de Controle da Dor - Forma C (PLOC-C). Nessa fase, também foi verificado o LC da dor
preferencial dos idosos comunitários com dor crônica, bem como a relação entre o LC da dor
e as variáveis clínicas, demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos da
amostra.
Para a caracterização da amostra, foram coletados dados clínicos e sociodemográficos com
um questionário estruturado. A aplicação da Pain Locus of Control Scale e do questionário
clínico-sociodemográfico foi feita em forma de entrevista, por duas fisioterapeutas treinadas e
com experiência clínica na área de gerontologia, considerando os baixos níveis de
escolaridade da maioria dos idosos brasileiros.
33
Para a análise das confiabilidades intra e interexaminadores da escala de locus de controle da
dor, a escala foi aplicada de maneira independente e mascarada quanto ao resultado anterior.
Nenhum tratamento adicional poderia ser iniciado durante o período entre as duas avaliações.
A confiabilidade intra-examinador foi realizada em um intervalo máximo de cinco dias, e a
interexaminadores, no mesmo dia, com um intervalo de 60 minutos entre as aplicações.
3.5 Métodos estatísticos
3.5.1 Cálculo amostral
Na primeira fase do estudo, referente à tradução e à adaptação transcultural da escala de locus
de controle da dor, foram avaliados 30 idosos, conforme a recomendação de Beaton et al.
(84). Os dados referentes a esses indivíduos foram descartados na realização da segunda fase
do estudo devido à necessidade de modificação da escala pelo comitê de especialistas.
As análises das confiabilidades intra e interexaminadores foram realizadas utilizando-se o
coeficiente de correlação de Pearson (CCP), conforme realizado pelo autor da escala original
e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Para a análise com o coeficiente de correlação
de Pearson, o cálculo amostral indicou a necessidade de 22 idosos e para a análise com o CCI
identificou-se a necessidade de 28 idosos. Para esses cálculos, considerou-se uma correlação
(utilizando-se o CCP) e concordância (utilizando-se o CCI) significativa maior ou igual a 0,5,
duas medidas repetidas, um poder de 0.8 e um nível de significância de 5% (87). Assim,
foram avaliados 28 idosos.
O número de sujeitos necessários para a utilização da análise fatorial apresenta uma
inconsistência nas recomendações, e a literatura recomenda que seja o maior possível (88, 89,
90). A literatura é unânime em afirmar que são necessários no mínimo 100 sujeitos (88, 89,
90, 91). Como regra geral, o mínimo é ter pelo menos cinco vezes mais observações do que o
número de variáveis (nesse caso, de itens da escala) e, segundo o critério estabelecido por
Garigal et al. (2000), um tamanho de amostra aceitável seria dez sujeitos para cada variável
contida no modelo (91). Considerando um tamanho aceitável de 10 sujeitos para cada item
contido na escala, foram avaliados 181 idosos para a análise. Esse número de sujeitos (181
idosos) foi usado para a análise da consistência interna das subescalas através do coeficiente
Alpha de Cronbach.
34
Com o intuito de complementar as evidências da validade de construto da escala adaptada,
realizou-se uma análise de regressão linear multivariada. Para isso, excluíram-se os idosos
com dor de origem neurológica (17 idosos) ou desconhecida (2 idosos) visando a
homogeneidade da amostra. Para o cálculo amostral foram assumidos quatro modelos com 10
variáveis independentes em cada um, segundo as recomendações de Mingoti (92). O cálculo
considerou um tamanho de efeito f2 = 0, 15, um nível de significância de 5% e um poder igual
a 80%. Esse cálculo mostrou a necessidade de avaliar 116 idosos. Como essa análise foi
secundária à análise fatorial, consideraram-se os dados de 162 idosos para a análise de
regressão multivariada.
5.2 Análise estatística
Os dados quantitativos referentes à caracterização da amostra foram analisados através de
medidas de tendência central e dispersão (média ou mediana, desvio-padrão e intervalo de
confiança à 95%), baseadas na distribuição de cada variável. Os dados qualitativos ou
categóricos foram analisados de acordo com a distribuição de freqüência.
Para atingir o primeiro objetivo específico — testar a confiabilidade intra e interexaminadores
da versão em português da PLOC-C —, as análises de confiabilidade foram realizadas
utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson (CCP), conforme realizado pelo autor da
escala original e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Para determinar as
confiabilidades, foi considerado um nível de significância de 5%.
A interpretação dos resultados obtidos no ICC baseou-se nos pontos de corte sugeridos por
Landis & Koch (1977) que adota: abaixo de 0 = pobre; 0 a 0.20 fraca; 0.21 a 0.40 = regular;
0.41 a 0.60 = moderada; 0.61 a 0.80 boa e 0.81 a 1 = quase perfeita (77). Para a interpretação
dos resultados obtidos com o CCP, foram adotados os critérios sugeridos por Tiboni (2003)
que adota r = 0.0 (correlação nula); 0.1 a 0.3 (fraca); 0.31 a 0.6 (regular); 0.61 a 0.9 (forte),
0.91 a 0.99 (muito forte) e 1.0 (perfeita) (93).
Para atingir o segundo objetivo específico — estudar as características relacionadas à validade
de construto da escala através de uma análise fatorial exploratória —, foi realizada uma
análise dos componentes principais, com rotação ortogonal varimax. A análise dos
componentes principais é uma técnica estatística de análise multivariada, que transforma
35
linearmente um conjunto original de variáveis em conjuntos substancialmente menores de
variáveis pouco ou não-correlacionadas, que contêm a maior parte da informação do conjunto
original (94). Essa análise tem o objetivo de identificar o modo como um conjunto original de
itens de uma escala se comporta e é utilizada quando se acredita que os itens são reunidos (por
apresentarem correlação) em grupos menores e independentes, denominados fatores. Um fator
representa um grupo de itens fortemente correlacionados entre si e fracamente relacionados
com os itens de outro fator. A análise dessa correlação de itens sugere que os fortemente
correlacionados representam um conceito único (fator) diferente de outro fator, ou seja, cada
fator representa uma combinação única entre itens, que reflete diferentes componentes
teóricos do construto proposto (90, 91, 95). Nesse contexto, a análise fatorial tem sido
utilizada para testar a validade de construto de escalas e como um guia para refinar teorias
(90, 95). Esse modelo de análise foi utilizado para confirmar as quatro dimensões propostas
pela forma C da escala MHLC: LC interno, LC ao acaso, LC em profissionais de saúde e LC
em outras pessoas.
Para a utilização da análise fatorial, verificou-se a adequação da matriz correlacional através
dos critérios de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), e o teste de Bartlett considerando nível de
significância de 5%, segundo recomendações descritas por Mingoti (92).
Foram considerados relevantes para a extração dos fatores as variáveis que mostraram um
autovalor (eigenvalue) maior ou igual a 1 (um). Somente os itens da escala com carga fatorial
superior a 0.45, foram incluídos nos fatores. Esse valor foi estipulado a partir do tamanho da
amostra (n = 181 idosos), considerando um poder de 0.8 e um nível de significância de 5%
(91).
Os dados da análise fatorial foram também estudados graficamente por meio de
representações tridimensionais através do software Maple, versão 7.0.
Para a análise da consistência interna das subescalas foi utilizado o coeficiente Alfa de
Cronbach.
Para atingir o terceiro objetivo específico — descrever a percepção de locus de controle da
dor preferencial na amostra —, foi realizada, após a constatação de distribuição não-
paramétrica do LC, uma comparação entre as pontuações das subescalas de LC da dor. Nessa
36
análise foram utilizados os testes Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, considerando um nível de
significância de 5%. Para essa comparação, os dados brutos foram transformados em médias
aritméticas devido à diferença do número de itens em cada subescala.
Todas as análises acima descritas foram realizadas com o pacote estatístico SPSS versão 13.0,
instalado em ambiente Windows.
Para atingir o quarto objetivo específico — observar as relações entre o locus de controle da
dor e as variáveis clínicas, demográficas e sociais, a mobilidade e os sintomas depressivos —,
foi realizada uma análise de regressão linear multivariada. Essa análise foi feita com o intuito
de complementar a observação da validade de construto da escala adaptada e do LC da dor
nos idosos. Para a análise foram consideradas como variáveis independentes, as características
clínicas e sociodemográficas, e as pontuações na EVA, na GDS e no TUG. Utilizaram-se
quatro modelos de predição considerando-se como variáveis dependentes os locus de controle
interno, ao acaso, médicos/profissionais de saúde e outras pessoas. Antes da análise
multivariada foi feita uma análise de regressão univariada, utilizando-se o teste de Wald, para
a verificação de significância estatística.
Nessa análise univariada, para observar suas relações com os locus de controle da dor, foram
utilizadas as seguintes variáveis independentes:
Idade (como variável contínua e estratificada: até 70 anos/71 a 79 anos e acima de 80
anos);
Sexo (feminino e masculino);
Estado civil (solteiro/separado/viúvo/casado/outros);
Número de filhos (como variável quantitativa e estratificada: sem filhos/1 e 2 filhos/3 e 4
filhos/5 ou mais filhos);
Arranjo familiar (sozinho/filhos/cônjuge/cônjuge e filhos/cônjuge, filhos e netos/filhos e
netos/outros);
Escolaridade (0 anos/1 a 7 anos/8 ou mais anos);
Participação em atividades religiosas (sim/não);
Renda (sem rendimento/até 2 salários mínimos/2 a 5 salários/mais de 5 salários);
Número de problemas associados;
37
Utilização de seguros de saúde (sim/não);
Prática de atividade física (sim/não);
Tempo de evolução da dor (em anos);
Número de modalidades de tratamentos para a dor já realizados;
Tratamentos para a dor realizados atualmente (nada/medicação/medicação e
outros/outros);
Seguir as orientações dos profissionais de saúde para o controle da dor (sim/não);
Percepção da influência da dor na vida (muita/razoável/pouca);
Autopercepção de saúde (boa e muito boa/razoável/ruim e muito ruim);
Prática de atividades de lazer (sim/não);
Número de sintomas depressivos (pontuação na GDS);
Pontuação no TUG (tempo em segundos);
Pontuação na EVA;
Avaliação em locais de atendimento para a dor (sim/não).
O nível de significância menor que 0.10 na análise de regressão univariada e a relação entre as
variáveis dependentes e independentes, já constatadas na literatura, foram utilizados para
restringir o número de variáveis nos modelos multivariados. Foi realizada uma análise de
regressão multivariada backward, que considerou vários modelos com grupos diferentes de
variáveis candidatas para a regressão multivariada. Esses modelos foram examinados antes da
especificação do modelo final. As variáveis que mostraram associação na análise univariada
com o locus de controle foram selecionadas para a análise linear multivariada, a saber:
Variáveis independentes associadas ao locus de controle ao acaso
Renda (p = 0.06);
Escolaridade (p = 0.0001);
Número de sintomas depressivos (p = 0.005);
Número de problemas associados (p = 0.08);
Percepção da influência da dor na vida (p = 0.09).
Variáveis independentes associadas ao locus de controle interno
Estado civil (p = 0.03);
Pontuação no TUG (p = 0.02);
38
Tratamentos para a dor realizados atualmente (p = 0.04).
Variáveis independentes associadas ao locus de controle em profissionais de saúde
Intensidade da dor: pontuação na EAV (p = 0.05);
Avaliação em locais de atendimento para a dor (p = 0.008).
Variáveis independentes associadas ao locus de controle em outras pessoas
Arranjo familiar (p = 0.07);
Percepção da influência da dor na vida (p = 0.07);
Número de sintomas depressivos (p = 0.003);
Intensidade da dor: pontuação na EAV (p = 0.08);
Avaliação em locais de atendimento para a dor (p = 0.002).
O ajuste dos modelos para a observação dos fatores associados ao locus de controle foi
analisado considerando-se o coeficiente de correlação beta (), o valor p de cada variável
independente no modelo e do modelo como um todo, bem como o coeficiente de
determinação R2 e o coeficiente de determinação R2 ajustado. O coeficiente de correlação beta
indica a magnitude da influência da variável independente sobre a dependente. Os
coeficientes de determinação R2 e R2 ajustado representam a proporção (percentual) de
variação da resposta verificada, que é explicada pelo modelo estatístico utilizado. O R2
ajustado representa melhor a explicação do modelo por considerar as peculiaridades da
amostra em questão (95).
As análises de regressão linear uni e multivariada foram realizadas no pacote estatístico Stata
versão 9.0 instalado em ambiente Windows.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O instrumento Multidimensional Health Locus of Control Scale - Forma C, denominado no
presente estudo Pain Locus of Control Scale ou Escala de Locus de Controle da Dor (PLOC
C), mostrou sua aplicabilidade em uma amostra de idosos brasileiros comunitários com dor
crônica.
39
Durante o processo de tradução e adaptação transcultural e no projeto piloto, foi verificada a
presença de expressões de difícil interpretação e compreensão pelos idosos, nos itens 1, 2, 4,
6, 15 e 18. Essas expressões foram novamente submetidas à análise do comitê de especialistas
e, após as modificações sugeridas pelo comitê, os idosos relataram maior facilidade na
compreensão da escala.
No estudo a análise fatorial exploratória de componentes principais da escala completa, com
18 itens, mostrou uma estrutura fatorial diferente da encontrada no estudo original, no qual foi
proposta. No presente estudo, verificou-se, na análise fatorial da escala com 18 itens, que
quatro itens (1 e 6 da subescala de LC interno da dor e 2 e 4 da subescala de LC da dor ao
acaso) apresentaram cargas fatoriais baixas nos fatores previstos e cargas fatoriais altas em
fatores imprevisíveis.
Assim, visando estabelecer uma escala com melhor validade de construto com base nas
dimensões propostas pelo autor — LC da dor interno, ao acaso, profissionais de saúde e
médicos e outras pessoas (amigos e familiares) — optou-se, após permissão do autor, pela
realização de nova análise fatorial com a retirada dos itens 1, 2, 4 e 6. Essa nova análise da
escala, com 14 itens, mostrou melhor estrutura fatorial e maiores índices de consistência
interna e confiabilidade intra e interexaminadores se comparada à escala completa com 18
itens.
Alguns fatores facilitaram a aplicabilidade da escala nos idosos, bem como a compreensão
dos itens para a população específica: (a) a aplicação em forma de entrevista; (b) a utilização
de uma escala visual com apenas quatro opções de resposta; (c) a explicação dos objetivos da
escala pelo examinador; e (d) a permissão da fala espontânea e exemplos por parte dos idosos
para a escolha das respostas. A escala reduzida mostrou melhor validade de construto, mais
facilidade e rapidez na aplicação.
As evidências de aplicabilidade da escala são importantes na perspectiva científica e na
perspectiva clínica. Na perspectiva científica, a adequação da escala para o idoso permitirá a
realização de pesquisas e o maior conhecimento da percepção de controle da dor crônica
nessa população específica.
40
Na perspectiva clínica a aplicação da escala juntamente com o entendimento sobre as relações
entre o LC da dor e os fatores clínicos e sociodemográficos poderá auxiliar no entendimento
da dor crônica e na identificação de possíveis fatores de risco para uma pior percepção de
controle da dor. A aplicação da escala em um ambiente clínico poderá ajudar no
direcionamento de melhor abordagem e programas de tratamento mais adequados para idosos
com essa condição. Conhecer a percepção de locus de controle da dor poderá ampliar a visão
do profissional de saúde sobre outros fatores relacionados à presença de dor crônica e aos
comportamentos do indivíduo frente à dor. Esse conhecimento permitirá uma abordagem mais
eficaz da dor crônica.
Estudos com amostras maiores, randomizadas, com características diferentes e focados em
outros tipos de propriedades psicométricas devem ser desenvolvidos para fortalecer as
evidências de aplicabilidade da versão reduzida da Escala de Locus de Controle da Dor -
Forma C (PLOC-C).
41
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72. CHAPLIN, W.F. et al. A structural evaluation of the expanded multidimensional health locus of control scale with a diverse sample of Caucasian/European, Native, and Black Canadian Women. Journal of Health Psycology, London, v. 6, n. 4, p. 447-455, 2001.
73. MELDING, P. S. How do older people respond to chronic pain? A review of coping with pain and ilness in elderly. Pain Review, v. 2, p. 65-75, 1995.
74. YONG, H. H. Can attitudes of stoicism and cautiousness explain observed age-related vatiation in levels of self-rated pain, mood disturbance and functional interference in chronic pain patients? European Journal of Pain, Frankfurt, v. 10, p. 399-407, 2006.
75. BERTOLUCCI, P. H. F. et al. O Mini-Exame do Estado Mental em uma população geral - impacto da escolaridade. Arquivos de Neuropsiquiatria. São Paulo, v. 52, n. 1, p. 1-7, 1994.
76. BRUCKI, S. M. D. et al. Sugestões para uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria. São Paulo, v. 61, n. 3B, p. 777-781, 2003.
77. LANDIS, J. R.; KOCH, G. G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics, v. 33, p. 159-174, 1977.
78. LIMA-COSTA, F. M.; FIRMO, J. O. A.; UCHÔA, E. Estrutura da auto-avaliação da saúde entre idosos: Projeto Bambuí. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 38, n. 6, p. 827-34, 2004.
47
79. ALVES, L. S.; RODRIGUES, R. N. Determinantes da autopercepção de saúde entre idosos do município de São Paulo, Brasil. Revista Panamericana Salud Pública, Washington, v. 17, n. 5/6. p. 333-41, 2005.
80. YESAVAGE, J. A.; BRINK, T. L. Development and validation of a Geriatric Depression Screening Scale: a preliminary report. Journal Psychiatry Research, v. 17, n. 1, p. 37-49, 1983.
81. ALMEIDA, O. P.; ALMEIDA, S. A. Confiabilidade da versão Brasileira da Escala de Depressão em Geriatria (GDS) - versão reduzida. Arquivos de Neuropsiquiatria, São Paulo, v. 57, n. 2B, p. 421-426, 1999.
82. PODSIADLO, D.; RICHARDSON, S. The Timed “Up and Go”: a test of basic functional mobility for a frail elderly persons. Journal of American Geriatrics Society, v. 39, p. 141-148, 1991.
83. MATHIAS, S.; NAYAK, U. S. L.; ISSACS, B. Balance in elderly patients: the “Get Up and Go” test. Archives Physical Medicine Rehabilitation, Chicago, v. 67, p. 387-389, 1986.
84. BEATON, D. E. et al. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, v. 25, n. 24, p. 3186-3191, 2000.
85. MIYAMOTO, S. T. et al. Brazilian version of the Berg Balance Scale. Brazilian Jounal Medie Biology Research, Ribeirão Preto, v. 37, n. 9, p. 1411-1421, 2004.
86. FERRAZ, M. B. et al. Crosscultural reliability of the physical ability dimension of the Health Assessment Questionnaire. The Journal of Rheumatology, Toronto, v. 17, n. 6, p. 813-817, 1990.
87. WALTER, S.; ELIASZIW, M.; DONNER, A. sample size and optimal designs for reliability studies. Statistics in Medicine, v. 17, p. 101-110, 1998.
88. MAC CALLUN, R. C. et al. Sample size in factor analysis. Psychological Methods, v. 4, p. 84-99, 1999.
89. MAC CALLUN, R. C. et al. Sample size in factor analysis: the role of model error. Multivariate Behavioural Research, v. 36, n. 4, p. 611-637, 2001.
90. HENSON, R. K.; ROBERTS, J. K. Use of exploratory factor analysis in published research. Education and Psychological Measurement, v. 63, n. 3, p. 393-416, 2006.
91. HAIR JR, J. F. et al. Análise multivariada de dados. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.
92. MINGOTI, S. A. Análise de dados através de métodos de estatística multivariada. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2005.
48
93. TIBONI, C. G. R. Estatística básica para o curso de turismo. 2. ed. São Paulo: Atlas, 2003.
94. FLECK, M. P. A.; BOURDEL, M. C. Método de simulação e escolha de fatores na análise dos principais componentes. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 3, p. 267-272, 1998.
95. PORTNEY, L. G.; WALTKINS, M. P. Foundations of Clinical Research aplications to practice. 2 ed. New Jersey: Upper Saddle River/ Prentice Hall Health, 2000.
49
ANEXO A - MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
Mini-Exame do Estado Mental (Folstein, Folstein & McHugh, 1975). Versão para a população brasileira (Bertolucci et al., 1994) .
FECHE OS OLHOS
ORIENTAÇÃO: Pontos Pontuação Dia da semana 1 Dia do mês 1 Mês 1 Ano 1 HORA APROXIMADA: 1
Orientação temporal: Um ponto para cada resposta certa. Considere correta até 1h a
mais ou a menos em relação a hora real/local.
Local específico (aposento ou setor) 1 Local genérico (Instituição: hospital, residência, clínica.)
1
Bairro ou rua próxima 1 Cidade 1 Estado 1
Orientação temporal: Um ponto para cada resposta certa.
MEMÓRIA IMEDIATA: Carro, vaso, tijolo. 3
Um ponto para cada palavra repetida na primeira tentativa. Repita até as 3 palavras serem entendidas ou o máximo de 5 tentativas.
ATENÇÃO E CÁLCULO: 100-7 sucessivos = 93; 86; 79; 72; 65 5*
um ponto para cada resposta certa.
Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente. 5* UM PONTO PARA CADA LETRA NA POSIÇÃO CORRETA *Obs: Será considerado apenas a nota referente ao melhor desempenho.
EVOCAÇÃO Recordar as três palavras 3
Um ponto para cada uma das 3 palavras evocadas.
Linguagem: Nomear um relógio e uma caneta 2 Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá.” 1
Um ponto para cada resposta certa.
Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão”.
3
Ler e obedecer: “Feche os olhos” 1
Um ponto para cada etapa correta.
Escrever uma frase (NO VERSO DESTA FOLHA)
1 Um ponto se compreensível.
Copiar um desenho 1 Um ponto se 5 ângulos em cada figura com 2 ângulos sobrepostos.
Total 30 TOTAL 30
50
ANEXO B - PARECER DE APROVAÇÃO DO ESTUDO DO COMITÊ
DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS
GERAIS (COEP/UFMG)
51
ANEXO C - AUTORIZAÇÃO DO AUTOR E RECOMENDAÇÃO PARA
UTILIZAÇÃO DA FORMA C DA ESCALA DE LOCUS DE CONTROLE
52
ANEXO D - MULTIDIMENSIONAL HEALTH LOCUS OF CONTROL SCALE - FORM C
Instructions: Each item below is a belief statement about your pain with which you may agree or disagree. Beside each statement is a scale which ranges from strongly disagree (1) to strongly agree (6). For each item we would like you to circle the number that represents the extent to which you agree or disagree with that statement. The more you agree with a statement, the higher will be the number you circle. The more you disagree with a statement, the lower will be the number you circle. Please make sure that you answer EVERY ITEM and that you circle ONLY ONE number per item. This is a measure of your personal beliefs; obviously, there are no right or wrong answers.
1=STRONGLY DISAGREE (SD) 2=MODERATELY DISAGREE (MD) 3=SLIGHTLY DISAGREE (D) 4=SLIGHTLY AGREE (A) 5=MODERATELY AGREE (MA) 6=STRONGLY AGREE (SA)
SD MD D A MA SA
1 If my pain worsens, it is my own behavior which determines how soon I will feel better again. 1 2 3 4 5 6
2 As to my pain, what will be will be. 1 2 3 4 5 6 3 If I see my doctor regularly, I am less likely to have problems with my pain. 1 2 3 4 5 6 4 Most things that affect my pain happen to me by chance. 1 2 3 4 5 6 5 Whenever my pain worsens, I should consult a medically trained professional. 1 2 3 4 5 6 6 I am directly responsible for my pain getting better or worse. 1 2 3 4 5 6
7 Other people play a big role in whether my pain improves, stays the same, or gets worse. 1 2 3 4 5 6
8 Whatever goes wrong with my pain is my own fault. 1 2 3 4 5 6 9 Luck plays a big part in determining how my pain improves. 1 2 3 4 5 6
10 In order for my pain to improve, it is up to other people to see that the right things happen. 1 2 3 4 5 6
11 Whatever improvement occurs with my pain is largely a matter of good fortune. 1 2 3 4 5 6 12 The main thing which affects my pain is what I myself do. 1 2 3 4 5 6 13 I deserve the credit when my pain improves and the blame when it gets worse. 1 2 3 4 5 6
14 Following doctor's orders to the letter is the best way to keep my pain from getting any worse. 1 2 3 4 5 6
15 If my pain worsens, it's a matter of fate. 1 2 3 4 5 6 16 If I am lucky, my pain will get better. 1 2 3 4 5 6
17 If my pain takes a turn for the worse, it is because I have not been taking proper care of myself. 1 2 3 4 5 6
18 The type of help I receive from other people determines how soon my pain improves. 1 2 3 4 5 6
SCORING INSTRUCTIONS FOR THE MHLC SCALES
SUBSCALE FORM(s) POSSIBLE RANGE ITEMS Internal A, B, C 6 – 36 1, 6, 8, 12, 13, 17 Chance A, B, C 6 – 36 2, 4, 9, 11, 15, 16 Powerful Others A, B 6 – 36 3, 5, 7, 10, 14, 18 Doctors C 3 – 18 3, 5, 14 Other People C 3 – 18 7, 10, 18 The score on each subscale is the sum of the values circled for each item on the subscale (i.e., where 1 = "strongly disagree" and 6 = "strongly agree"). No items need to be reversed before summing. All of the subscales are independent of one another. There is no such thing as a "total" MHLC score
53
ANEXO E - ESCALA VISUAL COM AS OPÇÕES DE RESPOSTA PARA
CADA ITEM DA ESCALA DE LOCUS DE CONTROLE DA DOR
NÃO
CONCORDO MUITO
NÃO
CONCORDO POUCO
CONCORDO
POUCO
CONCORDO
MUITO
54
ANEXO F - QUESTIONÁRIO CLÍNICO E SOCIODEMOGRÁFICO
Data da coleta: _______/_________/200__ - Hora: __________
Responsável pela coleta: _________________________________________________
DADOS PESSOAIS:
Nome:_______________________________________________________________
DN:____/____/19_____ - Idade: ______ - Sexo: M F - Cor: ___________
Responsável: _______________________ Parentesco: ____________ Tel.: __________
Endereço: ________________________________________________________________
Cidade: _____________________ UF: ____ Tel.: _______________________________
Nacionalidade: _______________ - Naturalidade: ________________________
Em qual local viveu a maior parte do tempo: _______________________________
Diagnóstico clínico: _________________________________________________________
Número de medicação em uso: ________________________________________________
Número de quedas no último ano: _____________________________________________
Estado civil: Solteiro - Casado - Viúvo - Divorciado - Outros:___________
Com quem mora? ___________________________ - Número de filhos vivos: ___
ESCOLARIDADE:
Analfabeto ou sabe escrever o nome: 0 ano de escolaridade.
Ensino fundamental (da 1a à 7a série do 1° grau) : 1 a 7 anos de escolaridade.
Ensino médio (da 8a série do ensino fundamental até 3o ano do ensino médio - científico ou
magistério) : 8 anos de escolaridade ou mais.
Ensino superior: Tem 8 anos de escolaridade ou mais.
Pós-graduação: Tem 8 anos de escolaridade ou mais.
PROFISSÃO: ____________________________________________
Exerce atividade profissional atualmente? Sim (número de horas/dia________) Não
Participa de alguma atividade religiosa? Sim Qual? _________________
Freqüência (_____/semana) Não
55
CONDIÇÃO ECONÔMICA:
Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME, 1996)
Sistema de Pontos
Possui 0 1 2 3 4 5 6 ou +
Televisão em cores 0 2 3 4 5 5 5 Videocassete 0 2 2 2 2 2 2
Rádio 0 1 2 3 4 4 4 Banheiro 0 2 3 4 4 4 4 Automóvel 0 2 4 5 5 5 5 Empregada mensal 0 2 4 4 4 4 4
Aspirador de pó 0 1 1 1 1 1 1
Geladeira e Freezer Pontos Não possui 0 Possui só geladeira sem freezer 2 Possui geladeira duplex ou freezer 2
Grau de Instrução Pontos Analfabeto/Primário incompleto 0
Primário completo/Ginasial incompleto 1 Ginasial completo/Colegial incompleto 2 Colegial completo/Superior incompleto 3
Superior completo 4 Cortes do Critério Brasil (dados LSE 96) Pontos A1 30 – 34 A2 25 – 29 B1 21 – 24 B2b 17 – 20
C 11 – 16 D 6 -10 E 0 – 5
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) :
Do idoso Da família
Até 2 salários mínimos (R$ 700,00)
De 2 a 5 salários mínimos (R$ 700 a 1750,00)
De 5 a 10 salários mínimos (R$ 1750,00 a 3500,00)
De 10 a 20 salários mínimos (R$ 3500,00 a 7000,00)
Mais de 20 salários mínimos (R$ 7000,00)
Sem rendimento Problemas Associados:
Alterações visuais Diabetes I ou II
Alterações auditivas Distúrbiospsiquiátricos
Artrite reumatóide Depressão
56
AVC HAS
Doença cardíaca Alterações metabólicas
Doença respiratória Doença vascular
Dificuldade de locomoção Osteoartrite
Câncer (local____________) Osteoporose – deformidade postural
Incontinência urinária e/ou fecal. Qual?______________________________________
Outros:___________________________________________________________________________
Localização da dor principal: pedir que coloque a mão no local ( ) cabeça e face ( ) região cervical ( ) coluna torácica ( ) coluna lombar ( ) ombros e membros superiores ( ) região abdominal ( ) pelve e quadril ( ) membros inferiores ( ) pés Tempo de evolução da dor: ______ meses Como é a dor: (descritores temporais- sensoriais) ( ) que vai e vem ( ) que pulsa ( ) latejante ( ) em pancadas Como é a dor: (descritores espaciais- sensoriais) ( ) que salta aqui e ali ( ) que se espalha em círculos ( ) que irradia Como é a dor: (descritores sensoriais) ( ) como uma pontada de faca ( ) que repuxa ( ) que esquenta ( ) em formigamento ( ) pesada ( ) que prende Tipos de tratamento que estão sendo realizados para a dor: ( ) medicamentoso oral ( ) medicamentoso tópico ( ) fisioterápico ( ) medicamento injetável (infiltração) ( ) terapia comportamental ( ) psiquiátrico ( ) terapias alternativas Tipos de tratamento já realizados para a dor: ( ) medicamentoso oral ( ) medicamentoso tópico ( ) fisioterápico ( ) medicamento injetável (infiltração) ( ) terapia comportamental ( ) psiquiátrico ( ) terapias alternativas Você já recebeu alguma orientação referente ao que você deve e não deve fazer para sua dor melhorar? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quem recomendou? _____________ Você segue estas orientações? ( ) Sim ( ) Não Qual é a influencia da dor na sua vida? ( ) muita ( ) razoável ( ) pouca Você diria que a sua saúde é muito boa, boa, razoável, ruim ou muito ruim?________________________ Realiza atividade física? ( ) sim ( ) não Qual? _________________Quantas vezes por semana? ______ Possui plano de saúde? ( ) sim ( ) não Você realiza alguma atividade de lazer? ( ) sim ( ) não Qual(is) ?___________________________________ Quantas vezes por semana? ____
57
ANEXO G - ESCALA VISUAL ANÁLOGA DE DOR
58
ANEXO H- ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA
Escala Geriátrica de Depressão (Almeida & Almeida, 1999)
1.Você está basicamente satisfeito com sua vida? ( ) não (1) ( ) sim (0) 2. Você deixou muitos de seus interesses e atividades? ( ) não (0) ( ) sim (1) 3. Você sente que sua vida está vazia? ( ) não (0) ( ) sim (1) 4. Você se aborrece com freqüência? ( ) não (0) ( ) sim (1) 5. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? ( ) não (1) ( ) sim (0) 6. Você tem medo que algum mal ? ( ) não (0) ( ) sim (1) 7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? ( ) não (1) ( ) sim (0) 8. Você sente que sua situação não tem saída? ( ) não (0) ( ) sim (1) 9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? ( ) não (0) ( ) sim (1) 10. Você se sente com mais problemas de memória que a maioria das outras pessoas? ( ) Não (0) - ( ) Sim (1) 11. Você acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? ( ) não (1) ( ) sim (0) 12. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? ( ) não (0) ( ) sim (1) 13. Você se sente cheio(a) de energia? ( ) não (1) ( ) sim (0) 14. Você acha que sua situação é sem esperanças? ( ) não (0) ( ) sim (1) 15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você? ( ) Não (0) - ( ) Sim (1) Quando a resposta: Total>5 = suspeita de depressão
59
ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PARA A PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DAS PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DA ESCALA PAIN LOCUS OF CONTROL PARA IDOSOS COM DOR CRÔNICA Informações sobre a pesquisa
Você está sendo convidado (a) a participar do programa de pesquisa acima citado, que faz parte do processo para conclusão do título de mestre do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pelo Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa. Esse estudo será realizado com pessoas com idade a partir de 60 anos. O estudo tem como objetivo verificar o funcionamento de um protocolo de avaliação da dor crônica em idosos e não tem a pretensão de fazer nenhum diagnóstico. Esse protocolo permite avaliar como você percebe que a sua dor é controlada: por você mesmo, por outras pessoas ou pelo destino.
Você deve estar ciente que:
1. O estudo é necessário para que possa se verificar se este protocolo é adequado para ser utilizado em idosos.
2. Para participar do estudo, você precisará responder a um protocolo que avalia a sua atenção, sua memória, sua orientação no tempo e no espaço e sua capacidade de entender um comando. As respostas a esse questionário irão avaliar se você poderá participar do estudo. Em caso positivo, logo em seguida serão feitas algumas perguntas de forma verbal, como idade, sexo, endereço, estado civil, escolaridade, condição econômica, quantidade de medicação em uso, localização, tempo de evolução e intensidade da sua dor. Você precisará também responder a um protocolo que irá avaliar se você apresenta sintomas depressivos e, em seguida, será aplicado o protocolo-alvo do estudo (PLOC). Você deverá ainda realizar um teste que consiste em pedir que você se levante de uma cadeira, ande três metros, retorne, volte e sente-se novamente na cadeira. Enquanto isso, será cronometrado o tempo que você levará para realizar essa atividade. O teste será realizado em um local reservado, tranqüilo, claro e arejado. O encontro para essas avaliações poderá ser antes do seu tratamento/ encontro ou logo após, ou então será marcado um horário em que você esteja disponível.
60
3. Essas avaliações ocorrerão nas dependências do local onde você realiza o tratamento/encontro ou seja, onde você já é atendido/participante em um horário que poderá ser previamente marcado de acordo com a sua disponibilidade e levará cerca de 40 minutos. Todas as avaliações e o teste acontecerão em local tranqüilo e reservado.
4. Depois dessas avaliações, você deverá voltar para que o protocolo (PLOC) seja repetido.
5. Os indivíduos convidados a participar desse estudo foram selecionados em um sorteio realizado entre aqueles cadastrados no local onde você é atendido ou realiza o encontro.
6. Todos os dados são confidenciais. A sua identidade não será revelada publicamente em hipótese alguma. Somente os pesquisadores envolvidos nesse projeto terão acesso a essas informações, que poderão ser utilizadas apenas para fins científicos. As respostas aos questionários e ao teste serão utilizadas apenas para esse estudo e em nada influenciarão no seu tratamento ou na sua participação no grupo. Após as consultas e os tratamentos que você já realiza, você deverá disponibilizar tempo para responder aos questionários e realizar o teste ou, se preferir, será marcado um outro horário, um outro dia de acordo com a sua disponibilidade.
Os possíveis riscos e benefícios deste estudo incluem:
Riscos A sua participação neste estudo oferece riscos mínimos à sua saúde. Um dos riscos que você poderá sofrer é o constrangimento de responder verbalmente aos questionários. Porém, esses riscos serão diminuídos, porque os questionários serão realizados em um ambiente calmo e reservado, sem outras pessoas por perto. Durante a realização do teste descrito acima, você poderá sentir um leve cansaço físico, dor e desequilíbrios. No entanto, o teste é adaptado para as pessoas idosas e será aplicado por pessoas treinadas. E todos os cuidados serão tomados para evitar eventuais complicações.
Benefícios 1. As informações coletadas nesse estudo poderão beneficiar idosos,
famílias, profissionais de saúde e a sociedade geral, contribuindo para direcionar ações voltadas para um melhor entendimento e tratamento da dor crônica.
2. Não está prevista nenhuma forma de remuneração para os voluntários. 3. Você terá a liberdade de desistir ou de interromper sua colaboração neste
estudo, no momento em que desejar, sem necessidade de explicações.
61
4. A desistência não causará nenhum prejuízo à sua saúde nem ao seu bem-estar físico. Também não irá interferir no seu atendimento ou tratamento de saúde ou participação no grupo. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas você deve concordar que sejam divulgados em publicações científicas, desde que seus dados pessoais não sejam mencionados. Para isso, cada participante receberá um número de identificação, de modo que o seu nome jamais seja citado.
5. Você dispõe de total liberdade para tirar qualquer dúvida que possa surgir durante o andamento da pesquisa, com os membros da equipe responsáveis por este estudo no local ou pelo telefone (31) 9216-74-47, com a fisioterapeuta e pesquisadora do estudo, Louise Guimarães de Araújo.
6. Caso você deseje, poderá tomar conhecimento dos resultados pessoalmente, ao final desta pesquisa. a. ( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa. b. ( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Você receberá uma cópia deste Termo de Consentimento e, caso
queira, poderá consultar alguém de sua confiança antes de assiná-lo. Os pesquisadores podem decidir sobre a sua exclusão do estudo por
razões científicas, sobre as quais você será devidamente informado. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós. Mas, se
desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
62
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ___________________________________________________, ______________
___________________________________________________________________________
(nome, profissão, domicilio) portador da cédula de identidade, RG_________________, e
inscrito no CPF/MF______________, nascido(a) em ____/_____/_____, concordo, de livre e
espontânea vontade, em participar como voluntário(a) da pesquisa: Tradução, adaptação
transcultural e análise das variáveis psicométricas da escala Pain Locus of Control para
idosos portadores de dor crônica, coordenada pela fisioterapeuta Louise Guimarães de
Araújo, como parte do processo para conclusão do título de mestre do Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação pelo Departamento de Fisioterapia da Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais.
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Belo Horizonte, ____ de ________________ de 2006.
( ) Paciente ( ) Responsável
Testemunha 1:
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2:
Nome / RG / Telefone
Telefone para contato com o Comitê de Ética em Pesquisa –
COEP/UFMG: (31) 3499-45-92
Declaro que expliquei os objetivos deste estudo ao voluntário,
dentro dos limites dos meus conhecimentos científicos.
63
Louise Guimarães de Araújo Pesquisadora responsável Fisioterapeuta CREFITO - 4 / 46.187-F
ANEXO J - VERSÃO FINAL DA ESCALA DE LOCUS DE CONTROLE
DA DOR PARA A ANÁLISE DA CONFIABILIDADE E VALIDADE DE
CONSTRUTO
Pain Locus of Control Scale (Escala de Locus de controle da dor) - Forma C (PLOC-C) Instruções para auto-aplicação: leia atentamente às instruções abaixo. Cada item abaixo reflete uma percepção de dor, com a qual você pode concordar ou não concordar. Ao lado de cada afirmação há uma escala que vai desde não concordo muito (1) até concordo muito (4) . Para cada item, solicitamos que você marque o número que melhor representa o quanto você concorda ou não concorda com a afirmação. Quanto mais você concordar com uma afirmação, maior será o número que irá marcar. Por favor responda TODOS OS ITENS e marque APENAS UM NÚMERO em cada item. Não existem aqui respostas certas ou erradas.
Não
concordo muito
Não concordo
pouco
Concordo pouco
Concordo muito
1 Se a minha dor ficar pior, é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido ou devagar.
1 2 3 4
2 Pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer.
1 2 3 4
3 Se eu consultar meu médico regularmente, vou ter menos problemas com minha dor.
1 2 3 4
4 A maioria das coisas que afetam minha dor acontece por acaso (ou seja, sem motivo, à toa, porque tem que ser) .
1 2 3 4
5 Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de saúde.
1 2 3 4
6 Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor. 1 2 3 4
7 Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhante, cuidadores) são importantes para que minha dor melhore, fique igual ou piore.
1 2 3
4
8 Tudo que acontece de errado com minha dor é por minha culpa.
1 2 3 4
9 Grande parte da melhora da minha dor é causada pela sorte.
1 2 3 4
10 Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas.
1 2 3 4
11 Qualquer melhora da minha dor é em grande parte por causa da sorte.
1 2 3 4
64
12 O que mais melhora ou piora a minha dor é o que eu mesmo faço.
1 2 3 4
13 Eu mereço os parabéns quando minha dor melhora e mereço ser culpado quando ela piora.
1 2 3 4
14 Seguir as orientações médicas corretamente (ou seja, fazer o que o médico disse) é o melhor para não piorar a minha dor.
1 2 3 4
15 Se minha dor ficar pior, é por causa do destino (ou seja, porque tem que ser) .
1 2 3 4
16 Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor. 1 2 3 4
17 Se minha dor ficar pior, é porque não cuido bem de mim.
1 2 3 4
18 O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares, cuidadores, acompanhante) faz minha dor melhorar mais rápido ou mais devagar.
1 2 3 4
Instruções de pontuação para a escala
Subescala Variação possivel Itens Interno 6-24 1,6,8,12,13,17 Acaso 6-24 2,4,9,11,15,16 Outros poderosos Médicos 3-12 3,5,14 Outras pessoas 3-12 7,10,18
A pontuação em cada subescala é a soma dos valores marcados em cada item da
subescala (onde 1 = não concordo muito, e 4 = concordo muito). Todas as subescalas são independentes uma das outras. Não existe uma pontuação total para a escala. A pontuação é observada em cada subescala de modo que a subescala com a maior pontuação reflete a crença predominante do indivíduo diante da crença do controle da dor.
Manual de instruções para aplicação da escala
Instruções para aplicação em forma de entrevista: O aplicador deverá ler para o entrevistado.
Cada item abaixo reflete uma percepção de dor, com a qual você pode concordar ou não concordar. Ao lado de cada afirmação há uma escala que vai desde não concordo muito (1) até concordo muito (4). Para cada item, solicitamos que você escolha uma resposta que representa melhor o quanto você concorda ou não concorda com a afirmação. Depois você deverá escolher se CONCORDA muito ou pouco, OU se NÃO CONCORDA muito ou pouco. As respostas dependem das suas percepções e das suas experiências. Assim, não existem respostas certas ou erradas nem melhores ou piores na escala.
Por exemplo: Fazer caminhada melhora a dor. Você CONCORDA ou NÃO CONCORDA com essa afirmação? Após a escolha da resposta, o examinador deve enfatizar que a resposta vai depender das experiências e das expectativas do indivíduo, portanto não há respostas certas nem erradas.
65
Treinamento do avaliador para a aplicação em forma de entrevista: 1. As afirmativas devem ser lidas pelo aplicador bem devagar e exatamente da maneira
como estão escritas na escala. 2. Caso o indivíduo não entenda, as afirmativas poderão ser repetidas quantas vezes forem
necessárias, e outras palavras poderão ser substituídas conforme as instruções abaixo, para um melhor entendimento.
3. É permitido deixar que o indivíduo fale sobre o assunto, buscando interpretar sua afirmação.
4. Após o avaliador ter certeza do entendimento das afirmações pelo indivíduo, este deve escolher inicialmente entre as respostas: CONCORDO ou NÃO CONCORDO com a afirmação.
5. Após a escolha, deve ser mostrada ao indivíduo uma escala com as opções: “Concordo muito”, “Concordo pouco”, “Não concordo pouco” e “Não concordo muito”, e o indivíduo deverá escolher entre as respostas MUITO ou POUCO. Ou seja, entre as respostas: “Concordo muito” ou “Concordo pouco” OU “Não concordo muito” ou “Não concordo pouco”, o indivíduo deve escolher apenas UMA opção como resposta e o avaliador deverá marcar o número que corresponde à resposta escolhida pelo indivíduo.
Instruções de aplicação para cada item, visando facilitar a compreensão: Inicialmente deve-se ler a afirmação para o indivíduo. As orientações serão utilizadas, se após a leitura, for observada a necessidade de orientações para melhorar o entendimento da afirmação.
Item 1: Se a minha dor ficar pior é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido ou devagar. Pode ser explicado que o que eu fizer significa o modo como agir.
Item 2: Pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer. Item 3: Se eu consultar meu médico regularmente, vou ter menos problemas com minha
dor. A palavra regularmente pode ser substituída por: freqüentemente, de tempos em tempos ou sempre.
Item 4: A maior parte das coisas que melhoram ou pioram a minha dor acontecem por acaso (ou seja: sem motivo,`a toa, porque tem que ser) . A palavra acaso pode ser substituída por: sem motivo, à toa ou por que tem que ser).
Item 5: Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de saúde. Podem ser citados os profissionais de saúde: médico, fisioterapeuta, psicólogo entre outros.
Item 6: Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor. É importante ter certeza que o indivíduo concorda ou não concorda com toda a afirmação (ou seja, com a melhora e a piora da dor) e não apenas com uma parte.
Item 7: Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhante, cuidadores) são importantes para que minha dor melhore, fique igual ou piore. É importante ter certeza que o indivíduo concorda ou não concorda com toda a afirmação (ou seja, com a melhora, manutenção ou piora da dor) e não apenas com
66
uma parte.
Item 8: Tudo que acontece de errado com minha dor é por minha culpa. Item 9: Grande parte da melhora da minha dor é causada pela sorte.
A expressão “é causada pela sorte”, poderá ser substituída por: “depende da sorte”.
Item 10: Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas. Podem ser citados exemplos de outras pessoas: amigos, familiares, pessoas que o acompanham ou cuidam.
Item 11: Qualquer melhora da minha dor é em grande parte por causa da sorte. Item 12: O que mais melhora ou piora a minha dor é o que eu mesmo faço Item 13: Eu mereço os parabéns quando minha dor melhora e mereço ser culpado
quando ela piora. É importante ter certeza que o indivíduo concorda ou não concorda com toda a afirmação e não apenas com uma parte.
Item 14: Seguir as orientações médicas corretamente (ou seja: fazer o que o médico disse) é o melhor para não piorar a minha dor. Podem ser citados exemplos de orientações como: tomar o remédio no horário e dose certa, não realizar algumas atividades, fazer atividades físicas.
Item 15: Se minha dor ficar pior, é por causa do destino. A expressão “é por causa do destino” poderá ser substituída por “é porque tem que ser”.
Item 16: Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor. Item 17: Se minha dor ficar pior, é porque não cuido bem de mim. Item 18: O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares, cuidadores,
acompanhante) faz minha dor melhorar mais rápido ou mais devagar.
67
ANEXO K - ARTIGO ENCAMINHADO PARA A A REVISTA:
PSICOLOGIA: TEORIA E PESQUISA
Pain Locus of Control Scale: adaptação e confiabilidade para idosos
Pain Locus of Control
Pain Locus of Control Scale: adaptation and reliabilty for elderly
68
Pain Locus of Control Scale: adaptação e confiabilidade para idosos
Pain Locus of Control
Pain Locus of Control Scale: adaptation and reliabilty for elderly
1Leani Souza Máximo Pereira 1, Louise Guimarães de Araújo 2, Débora Mara Ferreira Lima 3,
Rosana Ferreira Sampaio1
1 1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil.
2 Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte,
Brasil.
3 Fisioterapeuta.
Autor para correspondências: Profa Leani Souza Máximo Pereira
Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
Minas Gerais. Avenida Presidente Antônio Carlos 6627, Campus Pampulha. Belo Horizonte,
Minas Gerais. 31.270.901, Brasil.
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Informamos que este trabalho é parte de dissertação de mestrado desenvolvida no
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Minas
Gerais. A coleta de dados foi efetuada na Clínica de Dor do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais e na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro
Universitário de Belo Horizonte. 2
Resumo
Realizou-se a adaptação transcultural para o Brasil do instrumento Pain Locus of
Control Scale e avaliou-se sua confiabilidade intra e interexaminadores em uma amostra de
68 idosos, comunitários, com dor crônica não oncológica. A adaptação transcultural da escala
foi feita conforme metodologia padronizada por Beaton e cols. (2000). Para análise estatística
foram usados os coeficientes de correlação de Pearson (CCP) e intraclasse (CCI) (p0.05). A
média de idade dos idosos foi 69,6 5,5 anos, predominando as mulheres, de baixa renda e
escolaridade. O tempo médio de evolução da dor foi 10,2 anos e o principal diagnóstico
clínico foi a osteoartrite. A confiabilidade da escala mostrou-se adequada com correlação
regular a muito forte com CCP (0,60 a 0,93) e moderada a quase perfeita com CCI (0,60 a
0,93), principalmente nas subescalas de controle ao acaso e médicos e profissionais de saúde.
Verificou-se a aplicabilidade da escala na amostra estudada.
70
Palavras chaves: dor crônica, locus de controle, confiabilidade, adaptação transcultural,
idosos.
Abstract
The present study performed the cross-cultural adaptation of the Pain Locus of Control
Scale for Brazil and assessed its intra and inter-examiner reliability among a sample of 68
elderly individuals with non-oncological pain living in the community. The cultural
adaptation of the scale was performed using the methodology standardized by Beaton et al.
(2000). Pearson’s correlation coefficient (PCC) and the intraclass correlation coefficient
(ICC) were used for the statistical analysis (p0.05). Average age of the subjects was 69.6
5.5 years; most were women, with low levels of income and schooling. The average evolution
time of pain was 10.2 years and the main clinical diagnosis was osteoarthritis. The reliability
of the scale proved adequate, with a regular to very strong PCC (0.60 to 0.93) and a moderate
to nearly perfect ICC (0.60 to 0.93), principally in the chance control and medical and
healthcare professionals subscales. The applicability of the scale was verified with the sample
studied.
71
Key words: chronic pain, locus of control, reliability, cross-cultural adaptation, elderly.
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) tem considerado o ano de
2007 como o ano de combate a dor crônica no idoso. Estimativas indicam que 80 a 85% dos
idosos apresenta um problema de saúde que os predispõe ao desenvolvimento de dor crônica
(Moosey, Gallagher e Tirumalasetti, 2000 e Rossetto, Dellaroza, Kreling e Cruz, 1999). As
repercussões da dor crônica na qualidade de vida do idoso envolvem sua associação com
depressão, incapacidade e mortalidade (Andersson, 2003; Schuler, Hestermannn, Oster e
Hauer, 2004). Inquéritos populacionais brasileiros mostraram que mais de 60% dos idosos,
referiram apresentar doenças crônicas potencialmente causadoras de dor (Almeida, Barata,
Montero e Silva, 2002; Ramos, 1998). A alta prevalência de dor crônica demanda a utilização
72
de maiores recursos financeiros e de saúde refletindo negativamente nos sistemas de saúde, no
indivíduo e na sociedade (Geertzen, Van Wilgen, Schrier e Dijkstra, 2006).
Estudos relacionados à experiência de dor persistente apontam para a necessidade de
considerar a sua avaliação e tratamento em uma perspectiva baseada no modelo
biopsicossocial preconizado pela Organização Mundial de Saúde (Ustun Chatterji,
Bickenbach e Kostanjsek, 2003). Nesta proposta, são considerados os fatores psicológicos,
sociais, de atitude pessoal e o ambiente físico no qual o indivíduo vive bem como suas
conseqüências, juntamente com os fatores somáticos (Geertzen e cols., 2006; Moosey e cols.,
2000, Ustun e cols., 2003).
A dor é conceituada como uma experiência multidimensional que envolve aspectos
neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnico-culturais, religiosos,
cognitivos, afetivos e ambientais que juntos, determinam o comportamento do indivíduo,
individual e subjetivo, diante da dor (Geertzen e cols., 2006; Perez, 2006). A literatura aponta
também, que os fatores psicológicos, sociais e demográficos exercem um papel relevante no
início e na perpetuação dos sintomas de dor, na predisposição à transição de dor aguda para
crônica e parecem ser importantes para predizer a duração da dor crônica e os
comprometimentos funcionais advindos desta (Andersson, 2003; Schuler e cols., 2004). Neste
contexto, associada à tendência atual de traçar abordagens e medir os resultados de
intervenção focados nas expectativas de cada paciente, surge a necessidade de estudar os
aspectos emocionais, cognitivos e sócio-culturais relacionados com a experiência de dor
persistente.
Entre os fatores relacionados à percepção da dor destaca-se a percepção do local (locus) de controle da dor do indivíduo. O locus de controle é baseado em um construto criado para explicar a percepção ou crença das pessoas sobre quem ou o que detém o controle sobre sua vida. O locus de controle teve seu construto baseado na teoria do aprendizado social proposta por Albert Bandura (1940) e Jullian Rotter (1954) e tem se tornado fundamental para entender como as expectativas e crenças, se relacionam aos comportamentos e atitudes, frente às condições de saúde (Dela Coleta, 2004, p. 199). A teoria postula que, baseado nas experiências pessoais previamente vividas de sucesso ou fracasso, e nas causas atribuídas a estes acontecimentos, as pessoas adquirem uma percepção da fonte de origem e controle de suas condições de saúde (Dela Coleta, 2004). Atualmente, há relatos da existência de duas fontes nas quais o indivíduo pode perceber predominantemente quem ou o quê detém o controle da sua saúde: internamente (o indivíduo percebe que os eventos relacionados à sua saúde são controlados por ele mesmo) ou externamente, que subdividi-se em: controle ao acaso (o indivíduo percebe que os eventos relacionados à sua saúde são controlados por fatores tais como: azar, sorte ou destino) ou por pessoas poderosas (profissionais de saúde, familiares e outras pessoas) (Wallston e Wallston, 1978).
73
Embasados nesta teoria Wallston e Wallston (1978), formularam a escala
Multidimensional Heath Locus of Control (MHCL) (formas A e B) desenvolvidas para avaliar
o locus de controle da saúde. As formas A e B desta escala já foram traduzidas e adaptadas
para o Brasil e suas propriedades psicométricas já foram observadas na população brasileira
(Pasquali, São Paulo, Bianchi e Solha, 1994; Rosero, Ferriani e Dela Coleta, 2002). Os
autores da escala e outros pesquisadores defendem que as formas A e B são baseadas em uma
expectativa generalizada dos estados de saúde e apontam que a percepção do locus de
controle será diferente em condições e situações específicas de saúde. (Luszczynska e
Schwarzer, 2005; Wallston, 2005). A partir desta observação, os autores da escala original
propuseram o desenvolvimento de uma escala para avaliar a percepção do locus de controle
em condições específicas de saúde tais como a dor. Essa escala foi denominada: forma C.
A análise fatorial de componentes principais da forma C revelou quatro dimensões nas
quais o indivíduo pode acreditar: no locus de controle interno, no acaso, nas outras pessoas e
nos médicos e profissionais de saúde (Wallston, Stein e Emiyh, 1994). Dentro do construto de
locus de controle referente à dor, estudos têm demonstrado que os indivíduos que percebem o
controle da dor predominantemente externo (por outras pessoas poderosas ou ao acaso)
possuem menor habilidade para controlar e diminuir os sintomas álgicos, maior incapacidade
funcional, exibem mais alterações psicológicas, utilizam mais dos serviços de saúde e das
estratégias de enfrentamento baseadas no repouso, preces e catastrofismo (Gibson e Helme,
2000; Kurita e Pimenta, 2004; Rosero e cols., 2002). Em contra partida, indivíduos que
possuem uma percepção de controle preferencialmente interno descrevem a dor com menor
freqüência e intensidade, possuem limiar de dor mais alto, maior habilidade para controlar a
dor, melhorar a funcionalidade e utilizar estratégias de enfrentamento focadas no problema.
Estes indivíduos apresentam também menor incapacidade funcional e psicológica, maior
74
integração social e melhores condições de saúde (Couglin, Bandura, Fleisher e Guck, 2000;
Toomey, Mann, Abashian, Carnirike e Hernandez, 1993)
Apesar do locus de controle ser um fator identificado como relevante e bastante
estudado, no Brasil, na revisão de literatura realizada para o presente estudo, foram
encontrados poucos estudos utilizando o construto de locus de controle da saúde e da dor. Não
foi encontrado nenhum estudo publicado, metodologicamente padronizado de tradução,
adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas da forma C da escala para a
avaliação do locus de controle da dor para os idosos brasileiros.
O objetivo do presente estudo foi realizar o processo de tradução e adaptação
transcultural do instrumento Pain Locus of Control Scale (forma C) para idosos brasileiros
com dor crônica residentes na comunidade e testar a confiabilidade intra e interexaminadores
da versão brasileira do instrumento nesta população.
Método
Trata-se de um estudo do tipo metodológico.
Amostra
Participaram do estudo 68 idosos, brasileiros, residentes na comunidade, com idade igual ou superior a 60 anos. Os participantes apresentaram dor crônica não oncológica, presente há mais de três meses, conforme critério temporal estabelecido pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (Merskey e Bodguk, 1994). Os participantes foram selecionados em serviços ambulatoriais de Clínicas Escolas de Belo Horizonte/MG.
Foram excluídos os participantes com dor aguda, com déficits visuais e/ou auditivos
ou que apresentavam alterações cognitivas avaliadas pelo Mini Exame do Estado Mental
(MEEM, versão brasileira), Bertolucci, Brucki, Campacci e Juliano (1994). Esse estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 110/06).
Instrumento
75
A escala utilizada no estudo foi a forma C da Escala Muldimensional de Locus de
Controle da Saúde (MHLC) (Wallston e cols., 1994) que mostrou propriedades psicométricas
aceitáveis no estudo original: consistência interna com um maior que 0,7 em todas as
subescalas. A confiabilidade teste-reteste, em um intervalo de seis semanas foi de regular a
forte (boa): na subescala de controle interno r = 0,64 a 0,80; no controle ao acaso r = 0,72; nos
médicos e profissionais de saúde r = 0.58 e nas outras pessoas r = 0.40.
Segundo recomendação do autor a adaptação da forma C da escala original, para a
avaliação do locus de controle da dor, foi realizada substituindo-se a palavra saúde pela
palavra dor (Wallston e cols., 1994). Esta escala é composta por 18 itens que se dividem para
a análise final em quatro subescalas: percepção de controle interno (6 itens), ao acaso (6
itens), outros poderosos: médicos e profissionais de saúde (3 itens) e outras pessoas (3 itens).
Considerando a baixa escolaridade da maioria dos idosos brasileiros foi solicitado ao autor e
permitido, a aplicação da escala em forma de entrevista e utilizando-se uma escala de Likert
de apenas quatro pontos, com as seguintes opções de resposta: não concordo muito (1 ponto),
não concordo pouco (2 pontos), concordo pouco (3 pontos) e concordo muito (4 pontos). Os
resultados foram analisados considerando as subescalas de maior pontuação que mostram a(s)
crença(s) predominante (s) do indivíduo.
Procedimentos Após o consentimento por escrito do autor autorizando a adaptação transcultural da
forma C da escala e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos
participantes o estudo foi dividido em duas fases. Na primeira fase, foi realizado o processo de
tradução e adaptação transcultural da escala, seguindo a metodologia proposta por Beaton,
Bombardier, Guilemmin e Ferraz (2000) que contempla as seguintes etapas: tradução, síntese
das traduções, retrotradução, discussão com um comitê de especialistas e aplicação da versão
pré-final da escala (fase piloto). Realizou-se um piloto aplicando a versão pré-final da escala
76
em 30 indivíduos. Nessa oportunidade, foram detectadas algumas expressões de difícil
interpretação e compreensão pelos participantes. No momento da aplicação a pesquisadora
solicitou que o idoso selecionasse qual foi o grau de dificuldade (muita, razoável, pouca ou
nenhuma) percebido na interpretação da escala. As expressões de difícil compreensão foram
novamente submetidas para análise do comitê e após esta segunda discussão com o comitê, foi
estabelecida a versão final, para a coleta de dados referente à análise da confiabilidade
(ANEXO I).
Durante a aplicação da versão final foi mostrada uma escala visual com as opções de
resposta, para a escolha da resposta final em cada item. Antes da aplicação da escala, foi
explicado ao idoso que não haviam respostas certas/erradas ou melhores/piores para os itens e
que, concordar ou não com o item, dependia das experiências individuais relacionadas à dor.
Todas as avaliações foram realizadas com privacidade e um treinamento prévio dos dois
examinadores foi realizado.
Na segunda fase do estudo, referente à análise das confiabilidades intra e
interexaminadores a escala foi aplicada, de maneira independente e mascarada quanto ao
resultado anterior. Nenhum tratamento adicional poderia ser iniciado durante o período entre
as duas avaliações. A confiabilidade intra-examinador foi realizada em um intervalo máximo
de cinco dias e a interexaminadores foi realizada no mesmo dia, com um intervalo de 60
minutos entre as aplicações. Para a caracterização da amostra foram coletados dados clínicos
e sociodemográficos com um questionário estruturado.
Análise estatística As análises foram realizadas utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson
(CCP), conforme realizado pelo autor da escala original e o coeficiente de correlação
intraclasse (CCI). Para a análise com o coeficiente de correlação de Pearson, o cálculo
amostral mostrou a necessidade de 22 idosos e para a análise com o CCI identificou-se a
necessidade de 28 idosos. Para esses cálculos considerou-se uma correlação (utilizando-se o
77
CCP) e concordância (utilizando-se o CCI) significativas maior ou igual a 0,5, duas medidas
repetidas, um poder de 0,8 e um nível de significância de 5% (Cohen, 1998; Walter, Elias e
Donner, 1998). Assim, foram avaliados 28 idosos.
Para determinar as confiabilidades foi considerado um nível de significância de 5%. A
interpretação dos resultados obtidos no ICC baseou-se nos pontos de corte sugeridos por
Landis e Koch (1977) que adota: abaixo de 0= pobre; 0 a 0,20 fraca; 0,21 a 0,40= regular;
0,41 a 0,60= moderada; 0,61 a 0,80 boa e 0,81 a 1= quase perfeita. Para a interpretação dos
resultados obtidos com o CCP foram adotados os critérios sugeridos por Tiboni (2003) que
adota r = 0,0 (correlação nula); 0,1 a 0,3 (fraca); 0,31 a 0,6 (regular); 0,61 a 0,9 (forte), 0,91 a
0,99 (muito forte) e 1,0 (perfeita).Os dados referentes à caracterização da amostra foram
analisados através de medidas de tendência central e dispersão e distribuição de freqüências,
baseadas na distribuição de cada variável.
Resultados A média de idade dos idosos foi de 69,6 5,5 anos. Os dados clínicos e
sociodemográficos são apresentados na Tabela 1. (inserir tabela 1).
As pontuações médias e os respectivos desvios padrão em cada subescala de locus de
controle da dor são apresentadas na Tabela 2 (inserir tabela 2). As maiores pontuações foram
observadas nas subescalas de controle interno e médicos e profissionais de saúde indicando
que estas são as crenças predominantes de locus de controle da dor nesta amostra.
Os valores médios obtidos em cada subescala nas duas avaliações e os índices para
demonstração da confiabilidade intra e interexaminadores com o CCP e o CCI podem ser
observados nas Tabelas 3 e 4 (inserir tabelas 3 e 4).
Discussão
Durante o processo de tradução e retrotradução da escala, uma dificuldade encontrada
e já relatada na literatura, foi a escolha de sinônimos para alguns termos que mostravam
78
adjetivos ou descrição de sentimentos como os termos: a big role, plays a big part, a matter
of fate (Andrade e Shirakawa, 2006). Considerando que alguns termos ou expressões não
podem ser traduzidos literalmente, faz-se necessário que a tradução seja realizada pelo
contexto e não pela tradução literal dos termos. Frente à dificuldade na tradução literal, a
subjetividade do construto avaliado pela escala (crença frente ao controle da dor) e as
características da amostra estudada (idosos brasileiros, nos quais a presença de doenças,
comorbidades e problemas associados bem como as peculiaridades emocionais e cognitivas
inerentes ao processo do envelhecimento são a regra e não uma exceção) tornou-se
imprescindível uma maior flexibilidade na sua aplicação. Foram permitidos a fala espontânea
e exemplos por parte dos idosos para a escolha das respostas. Esta forma de aplicação
facilitou a compreensão dos itens da escala para esta população específica.
A realização de um piloto, com a aplicação da escala, em 30 idosos, antes do
estabelecimento da versão final, fortaleceu a importância desta etapa, no processo de tradução
e adaptação de instrumentos. Neste estudo, durante a fase piloto, foram identificadas as
dificuldades dos idosos na interpretação de alguns itens e expressões. Foi necessária uma
segunda discussão com o comitê de especialistas, visando solucionar discrepâncias semântica
nos itens que se mostraram pouco compreensíveis pelos idosos. A importância do comitê de
especialistas no processo de tradução e adaptação da escala foi evidenciada neste estudo. A
discussão interdisciplinar com os participantes: um médico anestesiologista, um médico
geriatra, um psicólogo, um fisioterapeuta, um metodologista da pesquisa científica, um
tradutor e um retro-tradutor auxiliou na solução das discrepâncias semântica, idiomática,
cultural e conceitual entre a versão original e a versão adaptada da escala. Sugestões e
adequações tais como a utilização de uma escala visual para a escolha das respostas, a
explicação inicial de que as respostas não têm consenso e dependem de experiências
individuais frente à dor facilitaram tanto a aplicação quanto a compreensão da escala.
79
Na aplicação da primeira versão, 53,4% dos idosos relatou dificuldade razoável e 20%
muita dificuldade no preenchimento da escala. Após as adequações: 42% relatou nenhuma,
31,6% razoável, 26,4% pouca dificuldade e nenhum idoso relatou muita dificuldade. Assim,
recomendamos a utilização da escala visual com as opções de respostas e a permissão da fala
espontânea do idoso, antes da escolha final da resposta em cada item. Scherest, Fai e Zaid
(1972) apontam que, muitas vezes, é mais importante explicar o significado de uma expressão
do que tentar parear vocábulos sinônimos.
As consistências das subescalas mostraram-se adequadas com índices de
confiabilidade intra e interexaminadores, no mínimo moderada no CCI e regular e muito forte
no CCP. A comparação dos resultados encontrados com outros estudos foi limitada devido às
diferentes formas de análise da confiabilidade propostas pela literatura. A maioria dos estudos
propostos avaliou a consistência da escala utilizando somente uma análise da consistência
interna das formas A ou B da escala MHLC (Gibson e Helme, 2000; Malcarne, Fernandez e
Flores, 2005; Pasquali e cols., 1994). Wallston e cols. (1994) utilizaram a forma C da escala,
como no presente estudo, para análise da confiabilidade teste-reteste, em uma população
jovem, de bom nível educacional, com vários tipos de dor crônica não oncológica e em
tratamento para o controle da dor. Esses autores observaram uma correlação de Pearson
variando de regular a forte nas subescalas em um intervalo de seis semanas: 0,80 na subescala
de controle interno, 0,72 na ao acaso, 0,58 na médicos e profissionais de saúde e 0,40 na
outras pessoas. Os autores desse estudo justificam que o intervalo de seis semanas entre as
aplicações da escala pode ter influenciado as percepções das fontes de controle pelos
participantes, interferindo na confiabilidade (Wallston e cols., 1994).
No presente estudo, foram encontrados índices maiores de correlação de Pearson se
comparados ao estudo de Wallston e cols. (1994). Estas diferenças podem estar relacionadas
ao intervalo de tempo decorrido entre as aplicações da escala que no presente estudo foi de no
80
máximo cinco dias e no estudo anterior foi de seis semanas. Estes achados fortalecem a
evidência, já relatada por outros autores, de que o locus de controle da dor é um construto
subjetivo e relativamente estável que pode, portanto, sofrer influência de novas experiências
relacionadas à crença (Couglin e cols., 2000; Dela Coleta, 2004; Gibson e Helme, 2000).
Neste estudo, foi observada uma maior consistência das respostas nas subescalas de
controle ao acaso e médicos e profissionais de saúde e uma menor consistência destas, nas
subescalas de controle interno e outras pessoas. Embora, não tenha sido encontrado nenhum
estudo que discuta estas diferenças, supomos que este resultado pode estar relacionado aos
acontecimentos e experiências do cotidiano relatadas pelos idosos que pareceram influenciar
as crenças de controle da dor.
Durante a segunda aplicação da escala para a análise da confiabilidade
interexaminadores que permitiu um intervalo de até cinco dias entre a primeira e a segunda
aplicação, situações objetivas foram conscientemente relatadas: três idosos perceberam a
diferença na escolha das respostas fornecidas ao examinador e justificaram que haviam
ocorrido acontecimentos que afetaram a sua dor. Um deles relatou ter carregado peso
excessivo e ter feito faxina em casa, outro relatou ter tido um contato social prazeroso com
uma vizinha e o outro relatou ter brigado com familiares. Estes fatos mesmo corriqueiros
podem ter influenciado a escolha das respostas e repercutido em uma menor consistência das
respostas nas subescalas que avaliam a percepção de controle da dor interno e em outras
pessoas.
Um outro fator que pode ter influenciado a menor consistência nas respostas da
subescala outras pessoas é o número de itens contidos nesta subescala (três itens), conforme já
pontuado em outros estudos (Wallston e cols., 1994; Norman, Bennet, Smith e Murphy,
1998). Porém, esta justificativa deve ser interpretada com cautela, pois a menor consistência
81
não foi observada na subescala médicos e profissionais de saúde, que também possui três
itens.
Quanto aos fatores que parecem influenciar a crença de controle ao acaso e em
médicos e profissionais de saúde: não foi permitido iniciar novos tratamentos ou realizar
consultas médicas no intervalo entre as aplicações da escala. Nenhum idoso relatou fatos
diferentes dos relatados na primeira avaliação que pudessem ter influenciado as suas crenças.
Embora a literatura mostre que a confiabilidade intra-examinador é na maioria dos
estudos melhor que a confiabilidade interexaminadores, no presente estudo, este resultado foi
diferente. Este resultado pode ter sofrido influência do tempo decorrido entre as duas
aplicações para a análise da confiabilidade: para a análise interexaminadores as aplicações
foram realizadas no mesmo dia, com um intervalo de aproximadamente 60 minutos entre as
avaliações e para a análise intra-examinadores foi admitido um intervalo máximo de cinco
dias entre as aplicações. Assim, as avaliações realizadas após cinco dias podem ter sido
influenciadas por acontecimentos na vida dos participantes que alteraram a estabilidade das
respostas e os índices de confiabilidade das subescalas. Ressaltamos que trata-se de uma
escala multidimensional onde situações e fatos do cotidiano que refletem sobre os aspectos
emocionais possivelmente repercutem na resposta dos idosos na escala. Entretanto, no
presente estudo, mesmo com diferentes pontuações nas subescalas entre as duas avaliações, os
idosos continuaram sendo classificados com a mesma crença predominante de controle da
dor.
Neste estudo verificou-se que a forma de aplicação da escala permitindo relato dos
idosos e utilizando-se a escala visual para a escolha das respostas, contribuiu para a
consistência e para os índices de confiabilidade encontrados.
A crença ou percepção predominante de locus de controle da dor em idosos não está
bem estabelecida na literatura. Os idosos desta amostra apresentaram uma crença
82
predominante de locus de controle da dor interno e em médicos e profissionais de saúde.
Embora existam poucos estudos sobre este tema em pessoas idosas, eles apontam para um
locus de controle predominantemente externo nesta faixa etária (ao acaso ou em outras
pessoas poderosas) quando confrontados com problemas de saúde e avaliados pela escala
MHLC (Folkman e Lazarus, 1980; Melding, 1995). Gibson e Helme (2000) observaram a
mesma crença em relação ao controle da dor: predominantemente externo. Entretanto, Ersek,
Turner, Mc Curry, Gibbons e Kraybil (2003) demonstraram que idosos com dor crônica
apresentam crença predominante no controle interno da dor. As discrepâncias entre os estudos
podem estar associadas aos fatores culturais e étnicos, já que, como apontado por vários
estudos, as experiências vividas ao longo da vida, determinada pela cultura e sistema de
valores nos quais o indivíduo vive, influenciam as crenças de controle da dor (Bates, Edwards
e Anderson, 1993; Luszczynska e Schwarzer, 2005).
Na população brasileira, uma amostra de adultos jovens com dor crônica não
oncológica mostrou uma crença de controle da dor externo, predominante em outras pessoas
(Kurita e Pimenta, 2004). Este achado corrobora para a suposição que a idade, refletindo as
experiências vividas frente à dor, modificam a percepção do locus de controle da mesma.
Neste estudo pode-se inferir que a crença predominante de controle interno, observada
nos idosos desta amostra pode ter sofrido influência das características clínicas e sócio-
demográficas observadas. A baixa renda e as condições de vida relatadas pelos idosos são
fatores que limitam o acesso a diferentes opções de tratamento. Esses fatores podem ter
desenvolvido nos idosos uma maior resiliência (conceituada como a habilidade para
reconhecer um problema, perceber seu sentido e tolerá-lo até resolver os conflitos de forma
construtiva, Rabelo e Neri, 2005; Pinheiro, 2004) frente à manifestação da dor. Alguns
estudos já demonstraram que o idoso frente à dor persistente aceita este sintoma
positivamente acreditando que é um processo inerente ao envelhecimento. Esses estudos
83
indicam que esta aceitação da dor pode levar a uma maior percepção de controle da condição
(Rustoen, Wahl, Hanestad, Lerdal, Paul e Miaskowski, 2005; Wittink, Rogers, Lipman, Mc
Carberg e Ashburn, 2006).
Deve-se considerar também no presente estudo o gênero dos participantes, pois 58
(85,3%) eram mulheres, e Myers, Riley e Robinson (2003) em um estudo de revisão,
concluíram que as mulheres possuem um maior autocontrole da dor, quando comparadas aos
homens. A maior prevalência de mulheres na amostra estudada pode ser justificada pela maior
expectativa de vida das mulheres, caracterizando a feminização da velhice, já descrita
amplamente na literatura e pelo local de seleção da amostra, já que as mulheres procuram e se
engajam mais em atividades de promoção de saúde (Chaimowicz, 1997; Trentini, Silva, Valle
e Harmmershmidt, 2005).
Finalmente, um fator a ser considerado para justificar a crença preferencial de controle
interno nesta amostra, é o diagnóstico clínico responsável pela dor, que na maioria dos
indivíduos baseou-se em doenças musculosqueléticas. É conhecido que as doenças
musculosqueléticas, geram dor de origem principalmente mecânica (dependente do
movimento) sendo, assim, mais fáceis de serem exacerbadas com movimentos inadequados
realizados no desempenho das atividades no dia-a-dia (Walter, Ettinger e Richard, 1994).
Assim, pode-se supor que, sendo a dor de origem musculosquelética, dependendo do
movimento, esta consegue ser melhor controlada pelos movimentos e atividades realizadas
pelo idoso no dia-a-dia, influenciando a crença de que eles mesmos conseguem controlar a
dor.
Os idosos desta amostra apresentaram também, pontuações elevadas na subescala de
locus de controle externo em médicos e profissionais de saúde. Este achado pode ter sido
influenciado pelo local onde esta amostra foi selecionada: serviços ambulatoriais de saúde,
onde espera-se que indivíduos que procuram um atendimento acreditam que o profissional
84
possa ser uma fonte de controle da sua dor. O número de problemas de saúde crônicos
associados nos idosos avaliados, também pode ter influenciado esta percepção já que, a
literatura aponta que indivíduos com doenças crônicas como câncer, diabetes e insuficiência
coronariana, apresentam locus de controle preferencialmente externo em profissionais de
saúde (Wallston e cols., 1994 e Winefield ,1982).
Uma possível especulação, baseada em dados empíricos, seria que em uma sociedade
onde o sistema de saúde é baseado no modelo biomédico, os idosos tradicionalmente
respeitam o profissional médico, potencializando sua crença nestes profissionais.
Algumas limitações deste estudo merecem consideração. A amostra foi de
conveniência e houve heterogeneidade clínica dos idosos, o que pode ter interferido nos
resultados.
O estudo mostrou a aplicabilidade da escala de locus de controle da dor em uma
amostra de idosos residentes na comunidade com dor crônica. A utilização da escala permitirá
um maior conhecimento do locus de controle da dor do idoso possibilitando desta forma, uma
abordagem mais adequada da dor crônica nesta população. O presente estudo deve ser visto
como um marco inicial no sentido do desenvolvimento da versão do instrumento Pain Locus
of control (PLOC-C) para o português uma vez que amostras maiores e com características
diferentes devem ser avaliadas, além da realização de estudos investigando outras
propriedades psicométricas.
85
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90
Tabela 1: Perfil clínico sociodemográfico da amostra estudada (n=68) Variáveis n % Sexo Feminino Masculino
58 10
85,3 14,7
Idade (anos) Média desvio padrão (mínimo-máximo)
69,6 5,5 (60-81)
Estado civil Casados Solteiros Viúvos Separados
32 3 27 6
47,0 4,4 39,7 8,9
Escolaridade 0 anos 1 a 7 anos 8 ou mais anos
12 51 5
17,6 75,0 7,4
Renda Sem rendimento Até 2 salários mínimos 2 a 5 salários mínimos 5 a 10 salários mínimos
6 54 6 2
8,8 79,4 8,8 3,0
Localização da dor principal Coluna cervical Membros superiores e ombro Coluna torácica Coluna lombar Pelve e quadril Membros inferiores Pé
5 13 3 16 5 27 4
7,3 19,1 4,4 23,5 7,3 39,7 5,9
Tempo de evolução da dor (anos) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
10,22 10,43 (0,5-51)
Principais diagnósticos clínicos Osteoartrite Osteoporose Alterações inflamatórias musculoesqueléticas Fibromialgia Outras patologias reumáticas
50 10 12 8 5
73,5 14,7 17,6 11,8 7,35
Número de patologias associadas Média desvio padrão (mínimo- máximo)
6 2,32 (0-11)
91
Tabela 2: Pontuações nas subescalas de locus de controle da dor (forma C)
Subescalas da escala de locus de controle da dor Média desvio padrão Locus de controle interno (6- 24)
18,89 4,09
Locus de controle ao acaso (6-24)
14,19 4,82
Locus de controle médicos e profissionais de saúde (3-12)
10,45 2,06
Locus de controle outras pessoas (3-12)
8,01 2,75
92
Tabela 3: Análise da confiabilidade intra-examinadores analisados com o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e coeficiente de correlação de Pearson (CCP)
Subescala locus de controle
Examinador primeiro momento
Média (desvio padrão)
Examinador segundo momento
Média (desvio padrão)
CCI (valor p)
CCP (valor p)
Interno
19,6 3,7
20 3,25
0,72*
0,72*
Acaso 14 5,12 12,9 5 0,90* 0,90* Médicos 10,5 2,13 10,6 2,11 0,93* 0,93* Outras pessoas
7,9 3 7,35 3,15 0,60* 0,60*
* p< 0.0001
93
Tabela 4: Análise da confiabilidade interexaminadores analisados com o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e coeficiente de correlação de Pearson (CCP)
Subescala locus de controle
Examinador 1 Média (desvio padrão)
Examinador 2 Média (desvio padrão)
ICC (valor p)
CCP (valor p)
Interno
20 3,8
19,7 4,5
0,77*
0,79*
Acaso 13,5 5,4 14,1 5,26 0,90* 0,90* Médicos 10,9 2,8 11 1,88 0,80* 0,81* Outras pessoas
7,9 3,15 6,9 3,11 0,72* 0,72*
* p< 0.0001
94
ANEXO I
Escala de locus de controle da dor- Forma C
Pain Locus of Control Scale (Escala de Locus de Controle da Dor) - Forma C (PLOC-C) Instruções para o preenchimento da escala: cada item abaixo reflete uma percepção de dor,
com a qual você pode concordar ou não concordar. Ao lado de cada afirmação há uma escala
que vai desde não concordo muito (1) até concordo muito (4). Para cada item, solicitamos que
você marque o número que melhor representa o quanto você concorda ou não concorda com a
afirmação. Quanto mais você concordar com uma afirmação, maior será o número que irá
marcar. Por favor, responda TODOS OS ITENS e marque APENAS UM NÚMERO em cada
item. Não existem aqui respostas certas ou erradas.
Instruções para a pontuação da escala (utilizada pelo aplicador): a pontuação em cada
subescala é a soma dos valores marcados em cada item da subescala (onde 1 = não concordo
muito e 4 = concordo muito). Todas as subescalas são independentes uma das outras. Não
existe uma pontuação total para a escala. A pontuação é observada em cada subescala de modo
que a subescala com a maior pontuação reflete a crença preferencial do indivíduo frente à
crença/percepção do controle da dor.
Subescala Variação possível Itens
Locus de controle interno 6-24 1,6,8,12,13,17
Locus de controle ao acaso 6-24 2,4,9,11,15,16
Locus de controle em médicos e
profissionais de saúde
3-12 3,5,14
Locus de controle em outras pessoas 3-12 7,10,18
95
Não concordo
muito
Não concordo
pouco
Concordo pouco
Concordo muito
1 Se a minha dor ficar pior, é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido ou devagar.
1 2 3 4
2 Pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer.
1 2 3 4
3 Se eu consultar meu médico regularmente, vou ter menos problemas com minha dor.
1 2 3 4
4 A maioria das coisas que afetam a minha dor acontece por acaso (ou seja, sem motivo, à toa, porque tem que ser).
1 2 3 4
5 Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de saúde.
1 2 3 4
6 Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor.
1 2 3 4
7 Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhante, cuidadores) são importantes para que a minha dor melhore, fique igual ou piore.
1 2 3
4
8 Tudo que acontece de errado com a minha dor é por minha culpa.
1 2 3 4
9 Grande parte da melhora da minha dor é causada pela sorte.
1 2 3 4
10 Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas.
1 2 3 4
11 Qualquer melhora da minha dor é em grande parte por causa da sorte.
1 2 3 4
12 O que mais melhora ou piora a minha dor, é o que eu mesmo faço.
1 2 3 4
13 Eu mereço os parabéns quando minha dor melhora e mereço ser culpado quando ela piora.
1 2 3 4
14 Seguir as orientações médicas corretamente (ou seja, fazer o que o médico disse) é o melhor para não piorar a minha dor.
1 2 3 4
15 Se minha dor ficar pior, é por causa do destino (ou seja, porque tem que ser).
1 2 3 4
16 Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor. 1 2 3 4 17 Se minha dor ficar pior, é porque não cuido bem
de mim. 1 2 3 4
18 O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares, cuidadores, acompanhante) faz minha dor melhorar mais rápido ou mais devagar.
1 2 3 4
96
ANEXO L - ARTIGO QUE SERÁ ENCAMINHADO PARA A A
REVISTA: ARQUIVOS DE NEUROPSIQUIATRIA
Análise Fatorial da Escala de Locus de Controle da Dor para Idosos
Factorial Analysis of Pain Locus of Control Scale for Elderly
Leani Souza Máximo Pereira3
Louise Guimarães de Araújo2
Débora Mara Ferreira Lima3
Rosana Ferreira Sampaio1
João Paulo Amaral Haddad4
3 Doutora, Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Especialista, Professora do Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH, Belo Horizonte, Brasil. 3 Especialista, Fisioterapeuta. 4 Doutor, Professor do Departamento de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. Autor para correspondência: Leani Souza Máximo Pereira Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais. Avenida Presidente Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha. 31270-901 Belo Horizonte - MG - Brasil. E-mail:<[email protected]>.
97
Resumo
Analisaram-se a estrutura fatorial e a confiabilidade intra e interexaminadores da
versão brasileira do instrumento Pain Locus of Control - Forma C (PLOC-C) em idosos
comunitários com dor crônica. Participaram 181 idosos (71.5 6.8 anos) com dor não-
oncológica. A análise fatorial extraiu seis fatores. Quatro itens (1 e 6 da subescala de locus de
controle ao acaso; 2 e 4 da subescala de locus de controle interno) migraram para fatores
imprevisíveis na estrutura fatorial original. Nova análise fatorial com a retirada dos quatro
itens das subescalas de locus de controle interno e ao acaso mostrou melhor estrutura fatorial,
níveis maiores de consistência interna ( = 0.836 e 0.669) e confiabilidade (intra: r = 0.65 e
0.93; interexaminadores: r = 0.82 e 0.92) em comparação com as subescalas completas. Foi
observada a aplicabilidade da versão da escala reduzida na amostra. Essa versão poderá
contribuir para mais conhecimento e melhor abordagem da dor crônica no idoso.
Palavras-chave: locus de controle, dor crônica, idosos.
98
Abstract
Factorial structure, intra-examiner reliability and inter-examiner reliability were
analyzed for the Brazilian version of the Pain Locus of Control - Form C (PLOC-C) on
elderly with chronic pain living in the community. One hundred eighty-one elderly (71.5 6.8
years) with non-oncological pain participated in the study. Factor analysis extracted six
factors. Four items (1 and 6 from the chance locus of control subscale; 2 and 4 from the
internal locus of control subscale) migrated toward unpredictable factors in the original
factorial structure. Further factor analysis with the removal of the four items from the internal
and chance locus of control subscales demonstrated a better factorial structure as well as
higher levels of internal consistency ( = 0.836 and 0.669) and reliability (intra-examiner: r =
0.65 and 0.93; inter-examiner: r = 0.82 and 0.92) when compared to the complete subscales.
The results demonstrate the applicability of the reduced scale on the sample. This version of
the scale can contribute toward greater knowledge and a better addressing of chronic pain in
the elderly.
Key words: locus of control, chronic pain, elderly.
99
Os problemas associados à incapacidade, entre os quais se destacam os sintomas
álgicos freqüentes em idosos com disfunções crônicas constituem uma preocupação mundial
diante do envelhecimento populacional1, 2. Inquéritos populacionais brasileiros mostraram que
mais de 60% dos idosos apresentam doenças crônicas potencialmente causadoras de dor2, 3, 4.
A dor é considerada uma experiência multidimensional que envolve aspectos
neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnico-culturais, religiosos,
cognitivos, afetivos e ambientais, que juntos determinam o comportamento do indivíduo
diante da dor5. Nesse contexto, experiências previamente vividas podem influenciar crenças,
atitudes e significados gerando vários efeitos na expressão da dor5, 6.
Entre os fatores relacionados à percepção da dor, destaca-se o locus de controle da dor.
O locus de controle (LC) fundamenta-se na teoria do aprendizado social proposta por Albert
Bandura (1940) e Jullian Rotter (1954). Essa teoria defende que experiências pessoais de
sucesso ou fracasso previamente vividas desencadeiam no indivíduo uma percepção
relativamente estável, sobre a origem e o controle das coisas que vivencia7.
A literatura descreve a existência de duas principais percepções de controle dos
eventos da vida nas quais o indivíduo pode acreditar predominantemente: locus de controle
interno (LCI) e locus de controle externo (LCE).
O indivíduo com LCI acredita que os eventos da vida são controlados por ele mesmo8.
O LCE subdivide-se em controle ao acaso (o indivíduo acredita que os eventos da vida são
controlados por fatores como azar, sorte ou destino) e por outras pessoas (o indivíduo acredita
que quem controla os eventos são profissionais de saúde, familiares e outras pessoas)9.
O LC da dor é importante, pois considera a percepção individual de controle da dor e
possibilita prever comportamentos de saúde. Em uma perspectiva clínica o LC mostrou ser
modificável com terapêuticas específicas que promoveram melhor habilidade em lidar com a
dor9, 10, 11.
100
No Brasil foram encontrados poucos estudos que utilizaram o construto de LC da
saúde e da dor, e nenhum deles avaliou o LC da dor em idosos.
Várias escalas foram formuladas na tentativa de analisar o LC da saúde, entre as quais
se destaca a Escala Multidimensional de Locus de Controle da Saúde (MHLC), formas A e B,
propostas por Wallston et al. 1978. A MHLC foi desenvolvida para avaliar a percepção do LC
da saúde em geral e é amplamente utilizada em diferentes populações. Entretanto, tem-se
argumentado que há diferenças na percepção do LC da saúde em geral quando se compara
com condições e disfunções específicas de saúde9, 12. Wallston et al. (1994) propuseram o
desenvolvimento da forma C da MHCL para avaliar situações de saúde específicas como a
dor9.
O construto teórico das escalas de LC tem sido verificado utilizando-se a análise
fatorial exploratória de componentes principais. Trata-se de uma análise estatística
multivariada, que identifica como o conjunto original de itens da escala se comporta. A
análise agrupa os itens em grupos menores, denominados fatores13, 14.
A forma C da MHCL foi aplicada em adultos (41-55 anos) com múltiplas condições
crônicas de saúde e dor crônica de várias etiologias. A análise fatorial exploratória apontou
quatro dimensões da escala: LC interno, ao acaso, em outras pessoas e em profissionais de
saúde. A forma C mostrou boa consistência interna > 0.7 em todas as dimensões e
confiabilidade teste-reteste regular a forte (0.40 a 0.80)9.
Indivíduos que percebem predominantemente LCE da dor (por outras pessoas ou ao
acaso) possuem menor habilidade no controle da dor, maior incapacidade funcional e
psicológica e necessitam de supervisão direta mais intensa dos profissionais e dos serviços de
saúde. Eles utilizam estratégias de enfrentamento baseadas no repouso, preces e catastrofismo
e aderem melhor ao tratamento medicamentoso do que a outras formas terapêuticas6, 10, 15. Já
os indivíduos que possuem uma percepção preferencial no LCI demonstraram maior
101
habilidade seja para controlar a dor, seja para perceber positivamente a saúde. Eles aderiram
melhor aos tratamentos focados em orientações e mudança de hábitos, utilizaram mais
estratégias de enfrentamento focadas no problema bbe demonstraram melhor capacidade
funcional, psicológica e de integração social9, 16, 17.
Nesse contexto, são pertinentes o desenvolvimento e a adequação de instrumentos que
avaliem os aspectos cognitivos relacionados às manifestações da dor crônica em idosos1, 10.
Os objetivos do presente estudo foram analisar a estrutura fatorial e testar a
confiabilidade intra e interexaminadores da versão brasileira do instrumento Multidimensional
Health Locus of Control - forma C (Pain Locus of Control Scale - PLOC-C) em idosos com
dor crônica, residentes na comunidade.
Métodos
Foi realizado um estudo metodológico com 181 idosos (71.5 6.8; 60-91 anos). Os
critérios de inclusão foram estes: ser brasileiro, residir na comunidade, ter vivido a maior
parte de sua vida no Brasil, apresentar dor crônica não-oncológica há mais de três meses e
estar clinicamente estável. Foram excluídos idosos institucionalizados, com doenças ou dor
agudizadas, que apresentassem déficits visuais e/ou auditivos incapacitantes e alterações
cognitivas avaliados pelo Mini Exame do Estado Mental18. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 110/06).
Selecionados por conveniência, os idosos responderam a um questionário clínico
sociodemográfico e a escala PLOC-C. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e julho de
2007, em clínicas especializadas para o tratamento da dor (n = 45), ambulatórios de
fisioterapia (n = 46) e grupos de convivência para idosos (n = 90). A PLOC-C foi previamente
traduzida e adaptada para a população idosa brasileira por esses autores19. Os instrumentos
foram aplicados por duas fisioterapeutas previamente treinadas.
102
Para a análise das confiabilidades intra e interexaminadores, a escala foi aplicada em
um intervalo de cinco dias no máximo, de maneira independente e mascarada quanto ao
resultado anterior. Nenhum tratamento adicional foi iniciado no período entre as avaliações.
A PLOC-C é composta por 18 itens divididos em quatro subescalas: percepção de LC
interno (6 itens), LC ao acaso (6 itens), LC outros poderosos: médicos e profissionais de
saúde (3 itens) e LC outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa escolaridade dos idosos
brasileiros, foi solicitada ao autor da escala original e permitida por ele a aplicação em forma
de entrevista e a utilização de uma escala visual para pontuação com somente quatro opções
de resposta: “Não concordo muito” (1 ponto), “Não concordo pouco” (2 pontos), “Concordo
pouco” (3 pontos) e “Concordo muito” (4 pontos). Cada subescala recebe pontuação
independente, que pode variar de 6 a 24 nas subescalas de LC interno e ao acaso e de 3 a 12
nas subescalas de LC em profissionais de saúde e outras pessoas. Cada subescala pode ser
aplicada separadamente e, quanto maior sua pontuação, maior o locus de controle na
dimensão. A aplicação da escala seguiu as recomendações descritas no estudo de tradução e
adaptação transcultural para a população idosa brasileira19. As percepções predominantes de
controle da dor foram analisadas considerando-se as subescalas com maiores pontuações.
Métodos estatísticos
Para a caracterização da amostra, foram utilizadas medidas de tendência central,
dispersão e distribuição de freqüência, com base na distribuição das variáveis.
A PLOC-C foi aplicada em 181 idosos para a análise fatorial. O tamanho da amostra
baseou-se no critério estabelecido por Garigal et al. (2000), que indicam como adequados dez
sujeitos para cada item contido na escala20. A mesma amostra foi usada para a análise da
consistência interna das subescalas através do coeficiente Alpha de Cronbach.
103
Na realização das análises de confiabilidade foram utilizados os coeficientes de
correlação de Pearson (CCP), conforme o estudo original da escala. O cálculo amostral
indicou a necessidade de 22 idosos, considerando-se uma correlação significativa 0.5, um
poder de 0.8 e um nível de significância = 0.05. A interpretação dessa análise seguiu os
critérios sugeridos por Tiboni (2003)21.
Para o estudo da validade de construto da escala, foi realizada a análise fatorial
exploratória dos componentes principais, com rotação ortogonal varimax. Verificou-se a
adequação dos dados para essa análise por meio dos critérios de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)
e do teste de Bartlett.
As variáveis que mostraram um autovalor (eigenvalue) maior ou igual a 1 (um) foram
consideradas relevantes para a extração dos fatores. Somente os itens da escala com carga
fatorial superior a 0.45 foram incluídos nos fatores. Esse valor foi estipulado a partir do
tamanho da amostra (n = 181 idosos), considerando um poder de 0.8 e um nível de
significância = 0.0521.
Todas as análises foram realizadas com o pacote estatístico SPSS, versão 13.0,
instalado em ambiente Windows.
Resultados Os dados clínicos e sociodemográficos dos idosos são apresentados na Tabela 1.
[Inserir Tabela 1.]
Na análise fatorial, o Fator 1 agrupou os itens da escala referentes ao LC ao acaso e
mostrou uma consistência interna = 0.759. Os itens do LC ao acaso de números 2 e 4
mostraram maior carga fatorial em um fator diferente do originalmente previsto.
104
O Fator 2 agrupou os itens referentes ao LC interno e mostrou uma consistência
interna = 0.665. Os itens de números 1 e 6 da subescala de LC interno mostraram maior
carga fatorial em um fator diferente do originalmente previsto.
O Fator 3 agrupou os itens referentes ao LC em médicos e profissionais de saúde, e
mostrou uma consistência interna = 0.717. O Fator 4 agrupou os itens referentes ao LC em
outras pessoas e mostrou uma consistência interna = 0.664. Nessas duas subescalas, todos
os itens convergiram com cargas fatoriais satisfatórias apenas para os fatores previstos na
escala original.
A análise fatorial da PLOC-C, composta por 18 itens, mostrou a extração de seis
fatores. Essa análise e as respectivas cargas fatoriais, eigenvalues, percentual de variância
explicada e coeficientes Alphas de Cronbach são apresentados na Tabela 2. [Inserir TAB. 2.]
Na análise fatorial da escala com 18 itens, os quatro fatores previstos explicaram 48.69% da
variância total.
A retirada do item 1 contribuiu para o aumento da consistência interna da subescala de
LC interno, = 0.665 para = 0.670. Quando se retirou o item 2, verificou-se um aumento
da consistência interna da subescala LC ao acaso de = 0.759 para = 0.779. Assim
também, a retirada do item 4 dessa subescala aumentou a consistência interna de = 0.759
para = 0.786. Já a retirada do item 6 da subescala de LC interno não elevou a consistência
interna da subescala = 0.665 para = 0.635.
Considerando-se a carga fatorial inexpressiva (<0.45) dos itens descritos anteriormente
nos fatores previstos, discutiu-se com o autor da escala original a possibilidade da retirada
desses itens. Após sua autorização, realizou-se nova análise fatorial com a retirada dos itens 1,
2, 4 e 6. Os resultados referentes a essa análise são apresentados na Tabela 3. [Inserir TAB.
3.] A nova análise fatorial mostrou que, após a retirada dos quatro itens, a variância explicada
pelos quatro fatores previstos passou de 48.69% com 18 itens para 62.38% com 14 itens.
105
A Tabela 4 apresenta os valores das confiabilidades intra e interexaminadores das
subescalas de LC da dor completas e reduzidas. [Inserir TAB. 4.]
Discussão A nova escala com 14 itens apresentou melhor estrutura fatorial, consistência interna e
confiabilidade em comparação com a escala completa com 18 itens.
Ao realizar a análise fatorial da escala completa, quatro itens 1 e 6 da subescala de LC
interno e 2 e 4 da subescala de LC ao acaso apresentaram cargas fatoriais importantes em
outros fatores que não eram previstos na escala original.
De acordo com Skinner (1996) o senso de controle de uma situação é determinado por
dois elementos: a crença na estratégia (o indivíduo acredita que determinada ação leva a um
resultado que controla a situação) e a crença na capacidade (o indivíduo acredita que possui
habilidades para produzir o resultado que controla a situação)22. A teoria do aprendizado
social, na qual se fundamenta o LC da saúde e da dor, aponta que o LC é uma crença na
estratégia11. Entretanto, Baken & Sthephens (2005), utilizando uma análise fatorial,
verificaram que a escala de LC da saúde (Forma A) contém itens que englobam tanto a crença
na capacidade quanto na estratégia22. Nesse estudo os itens de número 1, “se a minha dor ficar
pior, é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido ou devagar”, e o de número 6, “sou eu
que posso melhorar ou piorar a minha dor”, da subescala de LC interno, quando comparados
aos outros itens da subescala, mostraram maior ênfase na crença na capacidade individual de
melhorar a dor. As expressões "é o que eu fizer" e "sou eu" reforçam a idéia de que a
capacidade de melhorar ou piorar a dor é baseada em uma ação pessoal. Possivelmente, a
crença na capacidade pessoal de melhorar a dor pode ter contribuído para a convergência
destes itens para um fator imprevisível na análise fatorial.
A contextualização e a interpretação dos itens 1 e 6 também podem ter interferido na
estrutura fatorial encontrada. Nas respostas dadas pelos idosos, alguns itens foram citados
106
como ações desenvolvidas para melhorar a dor: tomar remédio, ir à fisioterapia, procurar o
médico, colocar gelo e fazer uma oração. Essas ações podem confundir-se com outras crenças
de controle. Muitos idosos tiveram dificuldade na escolha de uma resposta acurada no item 6,
pois concordaram que as suas ações podem apenas melhorar ou piorar a dor. As dificuldades
na interpretação e conseqüentemente na escolha das respostas nesses itens podem ter
favorecido uma carga fatorial pequena no fator previsto.
Na subescala de LC ao acaso os itens de número 2, “pensando na minha dor, o que
tiver que acontecer vai acontecer”, e de número 4, “a maioria das coisas que afetam a minha
dor acontece por acaso, ou seja, sem motivo, à toa, porque tem que ser”, mostraram cargas
fatoriais altas em fatores que não eram previstos na estrutura fatorial da escala original.
Durante a aplicação da escala, constatou-se uma dificuldade na compreensão das expressões
“o que tiver que acontecer vai acontecer” e “acontece por acaso” por parte dos idosos. Muitos
idosos relataram nas respostas desses itens que essas expressões se relacionam à vontade de
Deus. A dificuldade na interpretação e a idéia de divindade suscitada por essas expressões
podem ter contribuído na convergência desses itens para fatores imprevisíveis. Correlações
positivas entre os LC ao acaso e em Deus já foram observadas em estudos prévios23, 24. Idosos
utilizam estratégias, tais como a oração, para lidar com o envelhecimento e com a dor
crônica25, 26. A presença de um quinto LC, em Deus, é defendida como uma crença de
controle independente do LC em outras pessoas11, 16, 22. No estudo verificou-se que 86% dos
idosos participavam de atividades religiosas, o que leva a crer que a idéia de divindade
suscitada nas respostas dos idosos tenha justificado em parte a estrutura fatorial encontrada.
Estas observações indicam a necessidade de considerar a percepção de controle da dor em
Deus na população idosa, tornando-se um locus de controle importante de ser observado nesta
população.
107
Em relação aos itens de número 2 e 4, a tradução das expressões originais “what will
be will be” e “happen to me by chance” para “o que tiver que acontecer vai acontecer” e
“acontece por acaso” podem não ter reproduzido a idéia original proposta para a cultura
americana, mesmo após uma discussão com o comitê de especialistas. Os idosos tinham
escolaridade mais baixa em comparação com o estudo original9. As diferenças sociais e
culturais podem ter dificultado o entendimento dos itens da escala9, 27.
Finalmente, a estrutura fatorial observada pode ter sofrido influência de outras crenças
de controle já descritas na literatura e não contempladas na escala, tais como LC na genética,
no ambiente físico, na condição psicológica e na condição financeira, na atividade
profissional e em fontes sobrenaturais de controle11, 22.
Diferentes estruturas fatoriais da escala de LC da dor e da saúde já foram encontradas
em estudos prévios, que reforçam a necessidade da realização desse tipo de análise como
forma de validação das escalas, para utilização em diferentes culturas e populações16, 28, 29.
A análise fatorial da escala com 14 itens mostrou-se adequada ao modelo esperado,
isto é, todos os itens agruparam-se no fator inicialmente previsto com cargas fatoriais maiores
que 0.69 no fator correspondente e menores que 0.3 nos outros fatores. A convergência exata
dos itens para o fator ao qual pertencem, fortalece a evidência de que a nova escala explica
melhor o construto teórico do LC da dor. Esses achados foram confirmados com o aumento
da variância total explicada com os quatro fatores na versão com 14 itens. As análises
fatoriais observadas no presente estudo fortalecem a divisão da subescala “outros poderosos”,
em duas dimensões: “médicos e profissionais de saúde” e “outras pessoas”, conforme
observado na escala original9.
Estudos prévios citaram a possibilidade de diminuição da consistência interna de uma
escala com a retirada de itens11, 29. Neste estudo a retirada dos itens 2 e 4 da subescala de LC
ao acaso aumentou a consistência interna da subescala de = 0.759 para = 0.836. Na
108
subescala de LC interno, a retirada dos itens 1 e 6 também aumentou a consistência interna
desta subescala de = 0.665 para = 0.669.
No presente estudo, a consistência interna das subescalas de LC ao acaso, outras
pessoas e médicos/profissionais de saúde mostraram valores superiores aos observados na
subescala de LC interno. Esse achado difere dos encontrados por alguns autores que
observaram maior consistência interna na subescala de LC interno8, 9, 11, 30. Entretanto, Gibson
et al. (2000) e Robinson-Whelen & Storandt (1992), analisando a consistência interna das
formas A e B da escala MHLC adaptada para a dor em idosos, observaram valores menores
na subescala de LC interno quando comparada às outras subescalas10, 31.
Os resultados mostraram que as subescalas de LCE (ao acaso e em outras pessoas)
apresentaram consistências internas semelhantes ou maiores àquelas obtidas nas subescalas
originalmente propostas por Wallston et al. (1994). Na subescala de LC ao acaso, a
consistência interna aumentou de = 0.79 para = 0.836. Nas subescalas que não sofreram
alterações, os valores encontrados foram similares ( = 0.71) na subescala de LC em médicos
e muito semelhantes na subescala de LC em outras pessoas ( = 0.664 no presente estudo e
= 0.70 no estudo de Wallston). A subescala de LC interno mostrou consistência interna menor
( = 0.669) do que a obtida no estudo original ( = 0.85)9. Entretanto, conforme Willians
(1988) propôs, essa subescala continuou sendo classificada com consistência boa e muito boa
(0.6-0.85)32.
Na análise da confiabilidade da nova escala, foram encontrados maiores índices de
correlação de Pearson em comparação com os resultados de Wallston et al. (1994)9. No
estudo citado foi encontrada confiabilidade teste-reteste regular a forte nas subescalas em um
intervalo de seis semanas: 0.80 na subescala de LC interno, 0.72 na LC ao acaso, 0.58 na LC
em profissionais de saúde e 0.40 na LC em outras pessoas9. Possivelmente intervalos de
tempo maiores na aplicação da escala contribuíram para esses resultados.
109
Os resultados mostraram também maior consistência interna e confiabilidade das
respostas nas subescalas de LC ao acaso e LC médicos/profissionais de saúde, além de menor
consistência e confiabilidade nas respostas das subescalas de LC interno e outras pessoas.
Pode-se inferir que os resultados podem estar relacionados tanto aos acontecimentos quanto
às experiências do cotidiano relatados pelos idosos, que pareceram influenciar as percepções
de controle da dor tais como ter carregado peso excessivo, ter feito faxina em casa, ter tido um
contato social prazeroso com uma vizinha e ter brigado com familiares19. A confiabilidade da
escala foi melhorada com a retirada dos itens das subescalas de LC interno e ao acaso.
Diante do exposto, recomenda-se a utilização da Escala de Locus de Controle da Dor
para idosos em forma de entrevista, retirando-se os itens 1, 2, 4 e 6, utilizando uma escala
visual de respostas e permitindo que o idoso dê exemplos para facilitar a escolha das
respostas. Essa forma de aplicação contribuiu para o aumento da consistência interna e para a
melhora dos índices de confiabilidade da escala.
Algumas limitações do presente estudo merecem consideração. A amostra foi de
conveniência e composta principalmente por mulheres, o que pode ter interferido nos
resultados.
Conclui-se que a escala de LC da dor com 14 itens é aplicável em uma amostra de
idosos residentes na comunidade com dor crônica. De acordo com a análise fatorial e as
consistências internas observadas, pode-se inferir que a escala possui validade de construto.
A utilização da forma reduzida da PLOC-C permitirá a realização de pesquisas e o
maior conhecimento sobre o locus de controle da dor do idoso possibilitando uma abordagem
mais adequada da dor crônica nessa população. Estudos com amostras maiores,
randomizadas, com características diferentes e focados em outros tipos de validade devem ser
desenvolvidos para fortalecer a aplicabilidade da versão reduzida.
110
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114
Tabela 1: Perfil clínico e sociodemográfico da amostra estudada (n=181) Variáveis n % Sexo Feminino Masculino
159 22
87.8 12.2
Idade (anos) Média desvio padrão (mínimo-máximo)
71.5 6.8 (60-91)
Estado civil Casados Solteiros Viúvos Separado
69 16 84 12
38.1 8.8 46.4 6.6
Escolaridade 0 anos 1 a 7 anos 8 ou mais anos
23 116 42
13 64 23
Arranjo familiar Sozinho Cônjuge e filhos Filhos e netos Outros
33 66 72 10
18.2 36.4 40 5.4
Renda Sem rendimento Até 2 salários mínimos 2 a 5 salários mínimos 5 a 10 salários mínimos
18 115 32 16
10 63.5 17.7 8.8
Localização da dor principal Coluna cervical/ cabeça e face Membros superiores e ombro Coluna torácica Coluna lombar Pelve e quadril Membros inferiores Pé
11/ 3 40 7 33 9 63 15
6/1.7 22 3.8 18.2 5 34.8 8.5
Tempo de evolução da dor (anos) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
9.57 10.60 (0.5-51)
Principais diagnósticos clínicos Osteoartrite Osteoporose e fraturas osteoporóticas Alterações inflamatórias musculoesqueléticas Fibromialgia Outras patologias reumáticas Alterações neurológicas Origem desconhecida
110 16 22 8 6 17 2
60.8 8.8 12.2 4.4 7.4 9.4 1.1
Número de patologias associadas Média desvio padrão (mínimo- máximo)
4.79 2.11 (0-10)
Intensidade da dor (EAV) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
4 2 (1-10)
Auto avaliação da saúde Muito boa e boa Razoável Ruim e muito ruim
98 70 13
54 39 7
Percepção da influência da dor na vida Muita Razoável Pouca
75 58 48
41.5 32 26.5
115
Tabela 2: Escala PLOC-C com 18 itens-Solução fatorial com as cargas fatoriais,
eigenvalues, percentual de variância e alphas de cronbach.
Itens Fatores 1 2 3 4 5 6 1) Se a minha dor ficar pior, é o que eu fizer que vai me fazer melhorar rápido ou devagar. .000 .096 ,197 -.046 .769 .262
2) Pensando na minha dor, o que tiver que acontecer vai acontecer. .165 .007 -.056 .014 -.011 .873
3) Se eu consultar meu médico regularmente, vou ter menos problemas com minha dor. .025 .072 .667 .297 .175 -,196
4) A maioria das coisas que afetam a minha dor acontece por acaso (ou seja, sem motivo, à toa, porque tem que ser). .188 .129 -.037 -.022 .577 .239
5) Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de saúde. .096 .078 .841 .059 -.012 -.012
6) Sou eu que posso melhorar ou piorar a minha dor. -.021 .370 -.086 .223 .592 -.118 7) Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhante, cuidadores) são importantes para que a minha dor melhore, fique igual ou piore.
.271 -.057 -.024 .755 .051 -.046
8) Tudo que acontece de errado com a minha dor é por minha culpa. .092 .692 -.068 -.002 .099 -.175
9) Grande parte da melhora da minha dor é causada pela sorte. .886 .045 .050 .077 .027 -.064 10) Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas. -.009 .025 .118 .716 -.002 .123
11) Qualquer melhora da minha dor é em grande parte por causa da sorte. .907 .120 .061 .134 -.008 .009
12) O que mais melhora ou piora a minha dor é o que eu mesmo faço. .109 .693 .079 -.120 .257 .108
13) Eu mereço os parabéns quando minha dor melhora e mereço ser culpado quando ela piora. .089 .710 .125 .206 -.123 .204
14) Seguir as orientações médicas corretamente (ou seja, fazer o que o médico disse) é o melhor para não piorar a minha dor. .029 .129 .833 .000 .040 .086
15) Se minha dor ficar pior, é por causa do destino (ou seja, porque tem que ser) ,608 .008 -.043 .126 -.235 .362
16) Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor. ,763 .104 .091 .128 -.095 .167 17) Se minha dor ficar pior, é porque não cuido bem de mim. -.004 .680 .227 .084 -.053 -.024 18) O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares, cuidadores, acompanhante) faz minha dor melhorar mais rápido ou mais devagar.
,169 .191 .161 .748 .054 -.064
eigenvalue % variância explicada variância total explicada com 4 fatores: 48.69%
2.65 14.74
2.14 11.89
2.04 11.36
1.98 10.70
1.49 8.29
1.31 7.30
Alpha de Cronbach Total: 0.748
0.759 0.665 0.717 0.664
Fator 1: locus de controle ao acaso. Fator 2: locus de controle interno. Fator 3: locus de controle em médicos/profissionais de saúde. Fator 4: locus de controle em outras pessoas.
116
Tabela 3: Escala PLOC-C com 14 itens-Solução fatorial com as cargas fatoriais, eigenvalues,
percentual de variância e alphas de cronbach .
Itens Fatores 1 2 3 4 3) Se eu consultar meu médico regularmente, vou ter menos problemas com minha dor. -.038 .065 .714 ,301
5) Toda vez que minha dor ficar pior, eu devo consultar um profissional de saúde. .091 .083 .833 .056
7) Outras pessoas (amigos, familiares, acompanhante, cuidadores) são importantes para que a minha dor melhore, fique igual ou piore. .257 -.062 -.004 .758
8) Tudo que acontece de errado com a minha dor é por minha culpa. .030 .693 -.053 .030 9) Grande parte da melhora da minha dor é causada pela sorte. .837 .067 .060 .107 10) Para que minha dor melhore, outras pessoas devem fazer as coisas certas. .019 .035 .101 .715 11) Qualquer melhora da minha dor é em grande parte por causa da sorte. .881 .131 .074 .146 12) O que mais melhora ou piora a minha dor é o que eu mesmo faço. .073 .752 .077 -.091 13) Eu mereço os parabéns quando minha dor melhora e mereço ser culpado quando ela piora. .148 .695 .099 .181
14) Seguir as orientações médicas corretamente (ou seja, fazer o que o médico disse) é o melhor para não piorar a minha dor. .053 .132 .832 -.029
15) Se minha dor ficar pior, é por causa do destino (ou seja, porque tem que ser) .716 -.005 -.066 .070 16) Se eu tiver sorte, a minha dor vai ficar melhor. .801 .103 .089 .104 17) Se minha dor ficar pior, é porque não cuido bem de mim. .009 .675 .209 .075 18) O tipo de ajuda que recebo de outras pessoas (amigos, familiares, cuidadores, acompanhante) faz minha dor melhorar mais rápido ou mais devagar.
.146 .209 .162 .765
eigenvalue % variância explicada variância total explicada com 4 fatores: 62.38%
2.76 19.72
2.09 14.95
2.01 14.40
1.86 13.30
Alpha de Cronbach Total: 0.768
0.836 0.669 0.717 0.664
Fator 1: locus de controle ao acaso. Fator 2: locus de controle interno. Fator 3: locus de controle em médicos/profissionais de saúde. Fator 4: locus de controle em outras pessoas.
117
Tabela 4: Resultados das análises da confiabilidade intra e interexaminadores analisados com o coeficiente de correlação de Pearson (CCP) nas subescalas completas e reduzidas.
Intra Examinador
18 itens
Intra Examinador
14 itens
Inter Examinadores
18 itens
Inter Examinadores
14 itens
Subescalas de locus de controle
Interno
0.72*
0.65*
0.79*
0.82*
Acaso
0.90*
0.93*
0.90*
0.92*
Médicos/profissionais de saúde
0.93*
0.93*
0.80*
0.80*
Outras pessoas
0.60*
0.60*
0.72*
0.72*
* p< 0.0001
118
ANEXO M - ARTIGO QUE SERÁ ENCAMINHADO PARA A A
REVISTA: PAIN MEDICINE
Fatores clínicos, sociais e demográficos associados ao locus de controle da dor
em idosos que vivem na comunidade
Clinical, social and demographic factors associated to the pain locus of control of
community-dweling elderly
Pain Locus of control in elderly
Leani Souza Máximo Pereira4, Louise Guimarães de Araújo 2, Rosana Ferreira Sampaio1
4 Doutora, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Especialista, Departamento de Fisioterapia, Centro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil. Autor para correspondência: Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira
Endereço para correspondência: Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais. Avenida Presidente Antônio Carlos 6627, Campus Pampulha. Belo Horizonte, Minas Gerais. 31.270.901, Brasil. [email protected]
119
Abstract
Objective: To analyse the perception of pain locus of control (LC) in elderly
individuals along with its association to clinical, demographic and social variables. Design: A
cross-sectional observation study. Subjects: 162 elderly Brazilians (71.86.6 years) with
chronic musculoskeletal pain living in the community, selected by convenience and with no
cognitive difficulties. Outcomes Measures: A structured clinical-socio-demographic
questionnaire, assessment of self-perception of health, Form C of the Multidimensional
Health Locus of Control Scale (Pain Locus Control - PLOC-C), visual analogue scale (VAS)
for pain, geriatric depression scale (GDS) and the Timed Up and Go test (TUG) were
administrated. The Kruskal-Wallis test, Mann-Whitney test and multivariate linear regression
were employed to analyze pain LC and associated clinical-socio-demographic variables.
Results: The elderly preferentially perceived pain LC in healthcare professionals and internal.
Low schooling and a higher GDS score were associated with a greater perception of chance
pain LC (adjusted R2= 0.13). Being separated, using only medication to control pain and a
worse TUG performance were associated to a lower perception of internal pain LC (adjusted
R2= 0.10). Being evaluated at healthcare services was associated to a greater perception of
pain LC in healthcare professionals when adjusted for the VAS score (adjusted R2= 0.04). Not
living alone and a worse GDS score were associated to a greater perception of pain LC in
others (adjusted R2= 0.10). Conclusions: These findings strengthen evidence of the influence
of clinical-socio-demographic factors in the perception of chronic pain among elderly
individuals living in the community.
Key words: pain locus of control, elderly, clinical-socio-demographic factors.
120
Introdução
A dor crônica tem sido considerada um problema de saúde pública de magnitude crescente.
Estimativas indicam que 80 a 86% dos idosos apresenta um problema de saúde que predispõe
o aparecimento de dor (1, 2, 3). A dor é apontada como um dos sintomas mais significativos
decorrentes da transição demográfica e epidemiológica do processo do envelhecimento (4).
Entre os fatores associados à presença da dor crônica na população idosa, destacam-se
diminuição da socialização, da capacidade funcional e da qualidade de vida, bem como
alterações na dinâmica familiar, maior prevalência de quedas, disfunções cognitivas,
distúrbios emocionais e do sono, má nutrição, aumento da utilização de serviços de saúde,
polifarmácia e pior percepção de saúde (4, 5, 6). A alta prevalência de dor crônica associa-se a
maiores custos e utilização mais freqüente de recursos de saúde, refletindo negativamente nos
sistemas de saúde, no indivíduo e na sociedade (7, 8).
A dor é considerada uma experiência multidimensional, que envolve aspectos
neurofisiológicos, bioquímicos, psicológicos, emocionais, étnicos, culturais, religiosos,
cognitivos, afetivos e ambientais que juntos determinam o comportamento do indivíduo
diante dessa condição (8, 9). Como é um fenômeno individual, subjetivo e complexo, não é
suficiente conhecer apenas os mecanismos biológicos da dor para compreendê-la (10).
Estudos sugerem que os fatores psicológicos, sociais e demográficos exercem um
papel relevante na iniciação e na perpetuação dos sintomas de dor e parecem importantes na
predição dos comprometimentos funcionais advindos dessa disfunção (3, 8, 10, 11).
Comparados com os fatores demográficos e físicos, os fatores psicológicos parecem interferir
e mediar de forma mais acentuada as experiências de dor crônica (12, 13). Fatores étnicos,
culturais e espirituais também podem influenciar a manifestação e a percepção da condição
dolorosa (9, 11, 14, 15).
121
Turk et al. (6) e Sanwell et al. (16), após estudar adultos e idosos com dor crônica por
meio de análises estatísticas multivariadas, concluíram que fatores psicológicos (percepção de
controle, sentimento de incapacidade em lidar com a dor e estratégias de enfrentamento
passivas) associaram-se à depressão, à incapacidade física e à intensidade da dor.
Entre os fatores psicológico-cognitivos relacionados à percepção da dor, destaca-se a
percepção do local (locus) de controle da dor (17). O locus de controle (LC) tem seu construto
inserido na teoria do aprendizado social, que preconiza que, a partir de experiências pessoais
de sucesso ou fracasso previamente vividas, os indivíduos adquirem uma percepção
relativamente estável sobre a origem e o controle das coisas que vivenciam. Essa percepção
de controle pode sofrer a influência de novas experiências (18). O LC tem se tornado
fundamental para entender como as crenças e as percepções se relacionam aos
comportamentos e às atitudes diante da dor crônica (18).
São definidas essencialmente dois fatores nos quais o indivíduo pode perceber
predominantemente quem ou o que detém o controle da sua dor: o fator interno (o indivíduo
percebe que a dor é controlada por ele mesmo) ou os fatores externos (18, 19). Os fatores
externos são subdivididos em controle ao acaso (o indivíduo percebe que a dor é controlada
por fatores como azar, sorte ou destino) e controle por pessoas poderosas (o indivíduo percebe
que quem controla a sua dor são profissionais de saúde, familiares e outras pessoas) (19). O
LC da dor tem merecido considerável atenção por mostrar-se associado à comportamentos de
saúde, mesmo após controle de outras variáveis (20).
Indivíduos que percebem o controle da dor predominantemente externo (por outras
pessoas ou ao acaso) possuem menor habilidade de controlar os sintomas álgicos e
apresentam maior incapacidade funcional. Eles exibem mais alterações psicológicas e
sintomas depressivos, utilizam mais serviços de saúde e adotam estratégias de enfrentamento
122
baseadas em repouso, preces e catastrofismo, mas apresentam melhor aderência ao tratamento
medicamentoso e às terapêuticas guiadas por profissionais (21, 22).
Indivíduos que possuem uma percepção predominante de controle interno
descreveram a dor com menor freqüência e intensidade, manifestaram menor incapacidade
funcional e psicológica, maior integração social e melhor percepção de saúde. Eles utilizaram
estratégias de enfrentamento focadas no problema e apresentaram maior aderência às
propostas terapêuticas baseadas em orientações e mudança de hábitos (19, 23, 24, 25, 26, 27,
28).
Bates et al. (29) e Chaplin et al. (30), ao comparar diferentes grupos culturais,
verificaram que a base cultural e étnica individual influencia a percepção do LC da dor, a
intensidade dolorosa, as atitudes, as emoções e os comportamentos relacionados à experiência
de dor.
Os objetivos do presente estudo foram descrever a percepção de locus de controle da
dor em uma amostra de idosos residentes na comunidade com dor crônica e analisar sua
associação com variáveis clínicas, demográficas e sociais.
Métodos
Estudo observacional de corte transversal, realizado no período de julho de 2006 a agosto de
2007.
Sujeitos
Amostragem por conveniência de 162 idosos comunitários com dor crônica. Foram incluídos
no estudo idosos brasileiros residentes na comunidade com dor crônica não-oncológica, de
origem musculosquelética há mais de três meses, conforme critério estabelecido pela
123
Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP). Os idosos deveriam estar clinicamente
estáveis e ser capazes de se levantar de uma cadeira, sentar-se e deambular com ou sem
acessório para marcha.
Foram excluídos os idosos institucionalizados, com doenças ou dor agudizadas, com
déficits visuais e/ou auditivos ou de equilíbrio incapacitantes para a realização das avaliações.
Foram excluídos também aqueles que apresentavam possíveis alterações cognitivas avaliadas
pelo Mini Exame do Estado Mental (31, 32).
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Minas Gerais (ETIC 110/06).
Medidas de resultados
Foi elaborado um questionário estruturado para coletar as características clínicas e
sociodemográficas dos participantes, os dados referentes à dor, interferência da dor na vida do
idoso, os tipos de tratamento e a realização de atividades físicas, religiosas e de lazer. O
questionário incluiu ainda uma pergunta sobre a avaliação da autopercepção de saúde (APS)
segundo a proposta de Lima & Costa (33) para a população brasileira (“Você diria que a sua
saúde é muito boa, boa, razoável, ruim ou muito ruim?”).
Para a avaliação do locus de controle da dor, foi utilizada a forma C da
Multidimensional Health Locus of Control Scale, denominada Pain Locus of Control Scale ou
Escala de Locus de Controle da Dor (PLOC-C), já traduzida e adaptada para a população
idosa brasileira (34, 35). A escala é composta por 14 itens divididos em quatro subescalas:
percepção de LC interno (4 itens), LC ao acaso (4 itens), LC em médicos e profissionais de
saúde (3 itens) e LC em outras pessoas (3 itens). Considerando a baixa escolaridade dos
idosos brasileiros, a aplicação se deu em forma de entrevista e utilizou-se uma escala visual
para pontuação com quatro opções de resposta: “Não concordo muito” (1 ponto), “Não
124
concordo pouco” (2 pontos), “Concordo pouco” (3 pontos) e “Concordo muito” (4 pontos). A
aplicação da escala seguiu as recomendações descritas em estudo anterior (35). As
percepções predominantes de controle da dor foram analisadas considerando-se as subescalas
com maior pontuação. No estudo de validação da escala para a população idosa brasileira,
foram encontradas consistência interna com um de Cronbach maior que 0.66 em todas as
subescalas e confiabilidade intra e interexaminadores de regular a muito forte a saber:
subescala LC interno (r = 0.65 a 0.72); LC ao acaso (r = 0.90 a 0.93); LC nos profissionais de
saúde (r = 0.80 a 0.93) e LC outras pessoas (r = 0.60 a 0.72) (34).
A intensidade da dor na última semana foi medida com escala visual análoga (EVA),
ancorada pelas expressões “Sem dor” (0 cm) e “Pior dor” (10 cm), conforme Andrade et al.
(14). Evidências na literatura suportam a validade e a confiabilidade dessa escala para a
população idosa (36).
O número de sintomas depressivos foi avaliado pela escala de depressão geriátrica
(GDS) formulada por Yesavage et al. (37). Foi aplicada a versão composta por 15 itens,
considerada com propriedades psicométricas adequadas para a população brasileira (38).
Todas as avaliações acima descritas foram aplicadas em forma de entrevista por duas
pesquisadoras treinadas e com experiência clínica na área de gerontologia.
A mobilidade funcional foi avaliada pelo Timed Up and Go conforme descrito por Podsiadlo & Richardson (39).
As avaliações foram realizadas uma vez, em serviços ambulatoriais para o tratamento da dor e em grupos de convivência para idosos e levaram cerca de 40 minutos.
Análise estatística
Para se determinar o tamanho da amostra, assumiram-se modelos com 10 variáveis
independentes. O cálculo considerou um tamanho do efeito f2 = 0.15, um nível de
significância de 5% e um poder igual a 80%. Estimou-se um número de 116 sujeitos para a
125
análise e usou-se uma amostra de conveniência a partir de um banco de dados com
informações relativas a 162 idosos.
A análise descritiva foi feita por meio de medidas de tendência central, dispersão e
freqüência, baseadas na distribuição de cada variável.
Foi feita uma análise de regressão linear multivariada backward para a análise das
associações entre o LC e as variáveis clínicas, demográficas e sociais. Nessa análise
considerou-se como variáveis independentes as características clínicas, sociais, demográficas
e as pontuações na EVA, na GDS e no TUG. Utilizou-se quatro modelos de predição
considerando, como variáveis dependentes, os LC da dor: interno, ao acaso,
médicos/profissionais de saúde e outras pessoas. Inicialmente realizou-se uma análise de
regressão univariada com o teste de Wald. As variáveis independentes utilizadas na análise
univariada foram idade, sexo, estado civil, número de filhos, arranjo familiar, escolaridade,
participação em atividades religiosas, renda, número de problemas associados, utilização de
seguros de saúde, prática de atividade física, tempo de evolução da dor, número de
modalidades de tratamentos para a dor já realizados e realizados atualmente, adesão às
orientações dos profissionais de saúde para o controle da dor, percepção da influência da dor
na vida, APS, prática de atividades de lazer, número de sintomas depressivos (pontuação na
GDS), pontuação no TUG (tempo em segundos), pontuação na EVA e avaliação em locais de
atendimento para a dor, como mostra a Tabela 1.
O nível de significância menor que 0.10 na análise de regressão univariada e as
associações entre as variáveis independentes e o LC, já constatadas na literatura, foram
considerados, a fim de restringir o número de variáveis independentes para fazer parte dos
modelos multivariados.
Assim, foram criados quatro modelos detalhados a seguir. No modelo 1 foi
considerada como variável dependente a pontuação na subescala de LC ao acaso e como
126
independentes as variáveis renda (p = 0.06), escolaridade (p = 0.0001), número de sintomas
depressivos (p = 0.005), número de problemas associados (p = 0.08) e percepção da influência
da dor na vida (p = 0.09). O modelo 2 considerou a pontuação na subescala de LC interno
como variável dependente; as variáveis independentes foram estado civil (p = 0.03),
pontuação no TUG (p = 0.02) e tratamentos para a dor realizados atualmente (p = 0.04). O
modelo 3 considerou a pontuação na subescala de LC em médicos e profissionais de saúde
como variável dependente; as variáveis independentes foram pontuação na EVA (p = 0.05) e
avaliação em locais de atendimento para a dor (p = 0.008). O modelo 4 considerou a
pontuação na subescala de LC em outras pessoas como variável dependente; as variáveis
independentes foram arranjo familiar (p = 0.07), influência da dor na vida (p = 0.07), número
de sintomas depressivos (p = 0.003), pontuação na EVA (p = 0.08) e avaliação em locais de
atendimento para a dor (p = 0.02).
O ajuste dos modelos para a análise dos fatores associados ao locus de controle da dor
foi analisado considerando-se o coeficiente de correlação beta (), a significância estatística
de cada variável no modelo e do modelo como um todo e o coeficiente de determinação R2 e
R2 ajustado.
Com o objetivo de verificar o LC da dor predominante nessa amostra, foi realizada
uma comparação entre as pontuações das subescalas de LC. Após constatação de distribuição
não-paramétrica utilizaram-se os testes Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, considerando-se um
nível de significância de 5%. Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico Stata
versão 9.0 instalado em ambiente Windows.
127
Resultados
A média de idade dos idosos foi de 71.86.6 (60-91) anos. A maioria dos idosos eram
mulheres (91.4%), viúvos (46.9%) ou casados (35.8%), com baixa escolaridade (77.2% com
até 7 anos de estudo), baixa renda (75.3% com até 2 salários mínimos), residia com cônjuge,
filhos e netos (79%). O tempo médio de evolução da dor foi de 910.2 (0.3-51) anos, sendo a
localização da dor principal mais prevalente nos membros inferiores (36.3%), seguido por
membros superiores e ombros (22%). Os idosos relataram uma média de intensidade da dor
na EVA igual a 4.32.1 (1-10). A média do número de sintomas depressivos foi de 3.42.8
(0-12), e o tempo para a realização do TUG apresentou uma média de 12.43.7 (7.41-31)
segundos. Aproximadamente um terço dos idosos relatou utilizar mais de quatro medicações
diariamente (30.4%), perceber muita influência (39.5%) ou influência razoável (31.5%) da
dor na vida. Os dados clínicos e sociodemográficos são apresentados na Tabela 1. [Inserir
TAB. 1].
Na análise de regressão linear multivariada, os modelos finais que explicaram melhor
o efeito das variáveis independentes nos quatro LC da dor são apresentados na Tabela 2.
[Inserir TAB. 2].
No modelo 1, LC da dor ao acaso como variável dependente, a baixa escolaridade foi
a variável que melhor explicou a percepção de LC da dor ao acaso. Após o ajuste com outras
variáveis, a combinação que mostrou o melhor coeficiente de determinação ajustado (R2 =
13%) para explicar a maior percepção de LC da dor ao acaso foi baixa escolaridade e maior
número de sintomas depressivos.
No modelo 2, LC da dor interno como variável dependente, o melhor coeficiente de
determinação ajustado (R2 = 10%) para explicar a percepção desse LC envolveu o ajuste das
variáveis ser separado, utilizar atualmente apenas tratamento medicamentoso para o controle
da dor e desempenho dos idosos no TUG.
128
No modelo 3, LC da dor em médicos e profissionais de saúde como variável
dependente, a única variável independente que explicou a percepção desse LC foi a avaliação
do indivíduo em locais de atendimento para controle da dor. Porém, um melhor coeficiente de
determinação ajustado (R2 = 4%) foi observado com a influência da intensidade da dor.
No modelo 4, LC da dor em outras pessoas como variável dependente, o melhor
coeficiente de determinação ajustado para explicar a percepção desse LC foi observado com o
ajuste das variáveis morar sozinho e sintomas depressivos. Nesse modelo, morar sozinho e
sintomas depressivos, explicaram 10% da variância na percepção do LC da dor em outras
pessoas.
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 3, as maiores pontuações foram
observadas nas subescalas de LC da dor em médicos e profissionais de saúde e interno,
indicando que essas são as crenças preferenciais entre os idosos pesquisados (p<0.0001).
[Inserir TAB. 3].
Discussão
Os idosos da amostra eram em sua maioria mulheres, viúvos ou casados, com baixa
escolaridade e baixa renda. A maior parte relatou residir com cônjuge e filhos. Esses dados
estão de acordo com estudos realizados anteriormente em idosos, inclusive no Brasil (4, 6, 7,
12).
A alta prevalência de mulheres na amostra estudada pode ser justificada por sua maior
expectativa de vida, o que caracteriza a feminização da velhice, já descrita amplamente na
literatura (40). A maior susceptibilidade do relato de dor entre mulheres é também indicada
pela literatura e decorre não só da prevalência de dor induzida por problemas ósseos, mas
129
também da permissão cultural às mulheres para expressar sentimentos mais do que aos
homens (12, 41).
Os idosos do presente estudo mostraram apresentar uma média de intensidade da dor
classificada como moderada e poucos sintomas depressivos. Esses resultados confirmam os
resultados prévios em alguns estudos com idosos comunitários com dor crônica (4, 7, 12, 25,
42).
A prevalência da localização da dor principal foi maior, respectivamente, nos
membros inferiores, nos membros superiores ou nos ombros e na coluna lombar, sendo a
osteoartrite o principal diagnóstico clínico. Os idosos relataram ainda apresentar em média 4.8
patologias associadas. Esses dados podem ser também observados em estudos prévios que
avaliaram idosos comunitários com dor crônica (4, 25). A semelhança entre as características
clínicas e sociodemográficas observadas nos idosos da amostra contribuem para a validade
externa do estudo.
A mobilidade funcional pareceu estar comprometida nos idosos da amostra. O tempo
gasto por eles na realização da tarefa proposta pelo TUG foi de 12.4 segundos, tempo maior
do que aquele gasto pelos idosos comunitários, sem dor crônica (9.4 segundos) (43). Essa
diferença demonstra que idosos com dor crônica possuem um desempenho em tarefas de
mobilidade funcional pior que idosos sem dor crônica.
Segundo Triola (2005), a equação de regressão multivariada pode ser utilizada para
ver o efeito de múltiplas variáveis independentes sobre uma variável dependente (44). Nesse
estudo foram observados valores baixos dos coeficientes de determinação (R2 e R2 ajustado),
que são utilizados para observar a adequação dos modelos, ou seja, o quanto as variáveis
independentes explicam e predizem a variação da resposta. No entanto, o objetivo desse
estudo não foi predizer o LC da dor, mas verificar o efeito das variáveis clínicas, sociais,
130
demográficas e as pontuações na EVA, TUG e GDS sobre os LC da dor. Assim, os baixos
valores dos coeficientes de determinação não invalidam a interpretação dos modelos.
Os baixos valores dos coeficientes de determinação podem estar relacionados à
natureza das variáveis respostas dos modelos que, no presente estudo, foram os quatro locus
de controle da dor. O construto locus de controle, conforme apontam outros autores, é
multidimensional e bastante subjetivo, sofrendo influência das experiências prévias do
indivíduo, do suporte social, da raça, da crença religiosa, da percepção de auto-eficácia, do
valor dado à condição, do medo frente ao comportamento, da percepção de custo e benefício
de ações específicas, de características da personalidade, da auto-estima, do otimismo e do
modo de enfrentamento das situações adversas (19, 20, 24, 45, 46, 47).
As variáveis que explicaram melhor a variância na percepção do LC da dor ao acaso
foram o nível de escolaridade e a pontuação na escala de depressão geriátrica (GDS) ( =
0.015), (R2 ajustado = 0.13). A baixa escolaridade pareceu explicar melhor a variância, porém
o coeficiente de determinação mostrou-se mais adequado com o ajuste pelo número de
sintomas depressivos (maior pontuação na GDS). Após a análise dos coeficientes de regressão
( = -0.15 para 1 a 7 anos e = -0.28 para 8 ou mais anos de escolaridade), verificou-se que,
quanto menor o nível de escolaridade, maior a percepção dos idosos no LC ao acaso. Esses
resultados estão de acordo com estudos prévios, que mostraram que adultos e idosos com
maior percepção de LC ao acaso apresentaram níveis menores de escolaridade (21, 23, 29, 47,
48, 49). Possivelmente, a baixa escolaridade interfere nas oportunidades para obter acesso às
informações diminuindo, dessa forma, as possibilidades de o indivíduo adquirir
conhecimentos para aliviar e manusear a condição de dor persistente (7, 21).
A associação positiva entre sintomas depressivos e a maior percepção de LC ao acaso
já é bem documentada na literatura (11, 25, 50, 51) e pode ser explicada pelo modelo teórico
mediador cognitivo-comportamental. Nesse modelo, o impacto de uma condição se saúde
131
associado à tentativa sem sucesso para aliviar o problema e continuar a desempenhar os
papéis sociais previstos diminui a percepção de autocontrole da situação, afetando a
motivação e interferindo na procura e aprendizagem de condutas para controlar suas
conseqüências. Essa dificuldade em controlar a situação pode, por sua vez, influenciar o
aparecimento da depressão (6, 47, 52).
O melhor modelo estatístico para explicar a variância na percepção de LC interno da
dor envolveu as seguintes variáveis: ser separado ( = -0.018), utilizar apenas o tratamento
medicamentoso para o controle da dor ( = -0.014) e a pontuação mais alta no TUG ( = -
0.01), (R2 ajustado = 0.10). Vale ressaltar que, quanto maior a pontuação no TUG, pior a
mobilidade funcional.
Ser separado associou-se a uma menor percepção do LC interno da dbor ( = -0.018).
Noriega et al. (47) observando o LC da vida em uma população brasileira nordestina
identificaram também uma associação entre não ter um parceiro e a menor percepção de LC
interno. Nos estudos revisados, a percepção do indivíduo no LC interno é vista como um
ajuste psicológico positivo frente a situações adversas (19, 23, 25, 26, 27, 51). Nesse sentido a
literatura aponta que menor suporte social associa-se a desajustes psicológicos diante de
condições de doença e dor (6, 7, 42, 53). Embora não tenham sido encontrados nesta revisão
da literatura estudos que discutam a associação entre ser separado e menor percepção de LC
interno, a ausência de suporte social associa-se a desajustes psicológicos frente à dor. Esses
achados justificam em parte a associação encontrada no presente estudo. Yu et al. (7)
suportam essa associação quando descreveram que o indivíduo que vive sem um companheiro
possui menor suporte social demorando para estabelecer ações para melhorar a sua dor. Por
outro lado, Karoly & Ruehlman (28) relataram que a insensibilidade de outras pessoas
importantes pode desencadear e mobilizar o indivíduo com dor a tentar resolver e acionar suas
próprias fontes motivando o autodirecionamento e ações independentes diante da dor. Nesse
132
sentido, a associação entre ser separado e menor percepção de LC da dor interno necessita ser
mais explorada.
Os resultados do presente estudo mostraram que utilizar apenas medicações como
forma de controle da dor associou-se a menor percepção de LC interno. Esses achados
corroboram os de Kurita & Pimenta (22, 54), que concluíram que indivíduos com maior
percepção de LC da dor interno aderem menos ao tratamento medicamentoso. Indivíduos com
maior percepção de LC interno da dor relataram acreditar que o uso de medicamentos para o
controle da dor influencia pouco a sua melhora e tomaram a decisão de interromper ou mesmo
de não aderir à terapia medicamentosa.
A associação positiva entre maior percepção de LC interno da dor interno e melhor
capacidade funcional já é bem documentada na literatura (15, 23, 24, 28, 55). Masters &
Wallston (20) demonstraram que indivíduos com maior percepção de LC da saúde interno e
em Deus são caracterizados como emocionalmente positivos e motivados. Esse estado de
positividade pode mediar a saúde mental e física. Crisson & Keffe (50) apontaram que
indivíduos que possuem um LC interno acreditam que existe uma relação positiva de causa e
efeito entre o seu comportamento e os resultados alcançados. Assim, a percepção de controle
interno parece influenciar a reação aos estímulos aversivos, melhorando a capacidade de
realizar as próprias atividades.
Schroder et al. (55) realizaram uma análise estatística de regressão multivariada e
verificaram que a maior percepção de controle interno foi capaz de predizer a melhor
capacidade funcional observada pelo examinador e auto-relatada pelo indivíduo. O presente
estudo fortalece esses achados ao verificar associação entre melhor desempenho funcional e
maior percepção de LC da dor interno. Schroder et al. (55) observaram associação mais forte
entre a percepção de LC da dor interno e a capacidade funcional auto-relatada quando
comparada ao real desempenho funcional. Essa observação pode ter contribuído para o baixo
133
valor do coeficiente de regressão do TUG ( = -0.01) no modelo estatístico do presente
estudo, já que este é um teste por meio do qual o examinador observa a realização da
mobilidade funcional dos idosos em tarefas determinadas.
A única variável que mostrou influenciar significativamente a percepção do LC da dor
em médicos e profissionais de saúde foi a avaliação em locais de atendimento para a dor ( =
0.07). Porém, a variância na percepção desse LC da dor foi melhor explicada quando
influenciada pela intensidade da dor (R2 ajustado = 0.04). Estudos relataram associações
positivas entre percepção de LC em outras pessoas e maior número de visitas ao médico e a
serviços de emergência para a dor (48, 51). Embora não tenha sido encontrado nenhum estudo
que tenha analisado as variáveis relacionadas especificamente a esse locus de controle
específico, acredita-se que esse achado já era esperado. As pessoas que procuram um
atendimento especializado para a dor acreditam que esses profissionais tenham a capacidade
de exercer algum controle sobre o seu sintoma. Embora a intensidade da dor não tenha
mostrado influência significativa na percepção de LC da dor em profissionais de saúde, essa
foi uma variável importante no ajuste para a explicação desse locus de controle. Considera-se
que a intensidade da dor relatada pelos idosos, a maioria leve e moderada, possa ter limitado a
observação da influência dessa variável.
As variáveis que explicaram melhor a variância na percepção de LC da dor em outras
pessoas foram morar sozinho ( = -0.15) e pontuação na escala geriátrica de depressão GDS
( = 0.02) (R2 ajustado = 0.10). Morar sozinho contribuiu para uma menor percepção do LC
da dor em outras pessoas. Suportando esse achado Yu et al. (7) demonstraram que idosos que
moram sozinhos aprendem a suportar mais a dor sem auxílio de outras pessoas. Assim, infere-
se que o fato de morar sozinho pode limitar a possibilidade de auxílio de outras pessoas
(amigos, familiares) no controle da dor diminuindo a percepção em outras pessoas para o
controle da dor.
134
O maior número de sintomas depressivos mostrou influenciar a maior percepção de
LC da dor em outras pessoas: amigos e familiares. Embora não tenham sido encontradas na
literatura revisada discussões referentes a essa influência específica, a associação entre
sintomas depressivos e LC externo foi documentada nos estudos revisados (47, 55). O maior
número de sintomas depressivos está associado à maior percepção de LC em outras pessoas, o
que pode ser explicado pelo modelo teórico mediador cognitivo-comportamental.
Uma limitação para a discussão dos achados referentes aos LC da dor em
médicos/profissionais de saúde e em outras pessoas deve-se ao fato de que estes são
subdivisões da dimensão LC externo. Desse modo, existem poucos relatos na literatura
investigando especificamente esses locus de controle separados.
Ainda não está claro na literatura qual seria a percepção preferencial do LC da dor em
idosos. Os idosos participantes desse estudo apresentaram uma percepção preferencialmente
de LC da dor em médicos e profissionais de saúde e secundariamente, interno. Embora
existam poucos estudos com idosos sobre esse tema, alguns apontam para um locus de
controle da saúde preferencialmente externo (ao acaso ou em outras pessoas poderosas) (48,
56). Gibson & Helme (23) verificaram também maior percepção de LC da dor externo em
idosos com faixa etária de 60 a 80 anos. Waller & Bates (58) e Thomas & Hooper (57),
avaliando idosos comunitários sem maiores problemas de saúde e Ersek et al. (25) uma
amostra de idosos (n = 46; 82 5, 8 anos) com dor crônica, demonstraram que os idosos
apresentaram maior crença no controle interno da saúde e da dor. As discrepâncias entre os
estudos podem estar associadas à composição da amostra, aos instrumentos de medidas
utilizados e aos fatores culturais e étnicos. Vários estudos apontam que as experiências
adquiridas ao longo da vida, intrincadas com a cultura e o sistema de valores do indivíduo
possivelmente, influenciam as percepções de controle da dor (36, 46, 59).
135
Os idosos da amostra do presente estudo apresentaram maiores pontuações na
subescala de locus de controle externo em médicos e profissionais de saúde. O elevado
número de problemas crônicos de saúde associados nessa amostra pode ter influenciado essa
percepção. A literatura aponta que indivíduos com múltiplas doenças crônicas apresentaram
maior LC externo em profissionais de saúde (18, 60). Uma possível explicação, baseada em
dados empíricos, seria que os idosos tradicionalmente e culturalmente respeitam os
profissionais da área de saúde, potencializando sua crença neles.
A elevada percepção de controle interno dos idosos pesquisados pode ter sofrido
influência das características individuais, clínicas e sociodemográficas observadas. As
características individuais e as condições de vida observadas nos idosos desta amostra podem
ter limitado o acesso a diferentes opções de tratamento e desenvolvido uma maior resiliência
(habilidade para reconhecer um problema, perceber seu sentido e tolerá-lo até resolver os
conflitos de forma construtiva) (61, 62) diante da manifestação da dor. Estudos prévios já
demonstraram que a dor persistente no idoso leva a uma adaptação psicológica fazendo com
que o idoso aceite esse sintoma positivamente acreditando que é um processo inerente ao
envelhecimento (5, 63, 64). Alguns desses estudos pontuam que a aceitação da dor pode levar
a uma maior percepção de controle da condição (5, 63). A inferência de que os idosos
possuem um melhor ajuste diante da presença da dor e de outras condições de saúde pode ser
suportado nesse estudo, pela alta prevalência de relatos de interferência, pouca ou razoável da
dor sobre a vida (relatados por 60% dos idosos) e de percepção de saúde boa e muito boa,
relatadas por 54% dos idosos, mesmo na presença de vários problemas associados.
Acreditamos que o número pequeno de idosos que avaliaram sua saúde como ruim e muito
ruim (11 idosos, 6.7%) pode ter limitado a observação das associações entre essa variável e o
LC da dor.
136
Deve-se considerar também no presente estudo o gênero dos participantes, pois 91.4%
eram mulheres. Embora existam poucos estudos que exploraram as diferenças no controle da
dor entre os gêneros, Myers, Riley e Robinson (65), em um estudo de revisão, concluíram que
as mulheres possuem um maior autocontrole da dor em comparação com os homens. Por
outro lado, Tsai (12) não encontrou diferenças na percepção do controle da dor entre idosos
de gêneros diferentes. A percepção de controle da dor nos gêneros diferentes necessita ser
mais explorada.
Finalmente, um fator a ser considerado para justificar a maior crença de controle
interno nessa amostra, é o diagnóstico clínico responsável pela dor, que se baseou em doenças
musculosqueléticas. A dor de origem musculosquelética é caracterizada como dor de origem
principalmente mecânica (dependente do movimento); assim, é mais fácil de ser exacerbada
com movimentos inadequados realizados no desempenho das atividades no dia-a-dia (66).
Assim, pode-se supor que esse tipo de dor consegue ser mais controlado quando são evitados
os movimentos e as atividades realizadas pelo idoso no dia-a-dia. Dessa forma, reforçam a
crença de que eles mesmos conseguem controlar a dor. Fortalecendo esse achado, Cross et al.
(24) mostraram que as crenças preferenciais de locus de controle encontradas em uma amostra
de adultos e idosos com diagnóstico de osteoartrite e artrite reumatóide, foram interno e em
outras pessoas, corroborando os resultados encontrados no presente estudo.
O locus de controle da dor interno e externo tem sido associado respectivamente a
melhores e piores condições e comportamentos de saúde. A percepção predominante de
controle da dor sofre influência de várias características individuais relacionadas às
experiências prévias de cada indivíduo. Assim, essas associações devem ser interpretadas com
cautela considerando que um indivíduo portador de uma condição crônica e progressiva de
saúde, que possui um locus de controle da dor predominantemente externo, pode ser
funcionalmente bem adaptado frente a condição, aceitando-a melhor.
137
A observação da percepção de locus de controle da dor nesta amostra mostrou, durante
a entrevista, uma crença por parte dos idosos de que Deus é responsável pelo controle da dor.
O locus de controle da dor em Deus é defendido como uma crença de controle independente
do LC em outras pessoas46. Esta observação associada à verificação que 86% dos idosos
participavam de atividades religiosas, indica que esta é uma percepção de controle da dor
importante de ser considerada na população idosa.
Algumas limitações podem ter afetado a análise das associações na regressão linear
multivariada neste estudo. A amostra composta na maioria por mulheres e a homogeneidade
da amostra em relação aos sintomas depressivos, intensidade da dor e mobilidade funcional
pode ter limitado a observação da magnitude das associações. A seleção por conveniência e a
heterogeneidade clínica dos idosos podem também ter interferido nos resultados.
Outras limitações merecem consideração. Não foi realizada uma análise estatística dos
dados coletados estratificados pela idade dos participantes ou envolvendo uma crença em dois
ou mais LC da dor ao mesmo tempo ambos, considerados, segundo relato de Master &
Wallston (20) e Turk et al. (6) como pontos importantes para a observação de associações. O
LC é uma variável multidimensional, por isso as características individuais também devem ser
levadas em consideração.
O estudo de desenho transversal não permite inferências de causalidade e
estabelecimento das direções das associações.
Em síntese, verificou-se que, após a análise de regressão linear multivariada, os
resultados mostraram a existência de uma associação linear entre a melhor capacidade
funcional e o LC interno da dor. Presença de mais sintomas depressivos, baixa escolaridade,
menor suporte social (ser separado) e utilizar apenas medicação para o controle da dor
associaram-se à pior percepção de LC da dor. Esses resultados enfatizam que um enfoque
especial deve ser dado às terapêuticas e aos tratamentos multidimensionais que favoreçam a
138
percepção de um controle interno da dor pelo indivíduo. Tratamentos adequados também
devem ser dados aos sintomas depressivos, aos idosos com baixa escolaridade, com menor
suporte social e que utilizam apenas medicação para o controle da dor, já que tais fatores se
associaram à maior percepção de locus de controle da dor ao acaso e em outras pessoas e
menor percepção de locus de controle interno.
Entender como as variáveis clínicas e demográficas relaciona-se com a percepção de
LC da dor nos idosos pode auxiliar na identificação de possíveis fatores de risco para uma
pior percepção de controle da dor e ajudar a traçar programas de tratamento mais adequados.
139
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144
Tabela 1: Perfil clínico sociodemográfico da amostra estudada (n=162) Variáveis n % Sexo Feminino Masculino
148 14
91.4% 8.6%
Idade (anos) Média desvio padrão (mínimo-máximo)
71,86.6(60-91)
Estado civil Casados Solteiros Viúvos Separado
58 16 76 12
35.8% 9.9% 46.9% 7.4%
Escolaridade 0 anos 1 a 7 anos 8 ou mais anos
22 103 37
13.6% 63.6% 22.8%
Arranjo familiar Sozinho Cônjuge e filhos Filhos e netos Outros
30 55 73 4
18.5% 34% 45% 2.5%
Renda Sem rendimento Até 2 salários mínimos 2 a 5 salários mínimos 5 a 10 salários mínimos
17 105 28 12
10.5% 64.8% 17.3% 7.4%
Localização da dor principal Coluna cervical Membros superiores e ombro Coluna torácica Coluna lombar Pelve e quadril Membros inferiores Pé
9 40 8 25 6 59 15
5.5% 22% 4.9% 18 % 5% 36.3% 8.3%
Tempo de evolução da dor (anos) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
9 10.20 (3-51)
Principais diagnósticos clínicos Osteoartrite Osteoporose e fraturas osteoporóticas Alterações inflamatórias musculoesqueléticas Fibromialgia Outras patologias reumáticas
110 16 22 8 6
67.9% 9.9% 13.6% 4.9% 3.7%
Número de patologias associadas Média desvio padrão (mínimo- máximo)
4.85 2.12 (0-10)
Intensidade da dor (EVA) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
4.3 2.1 (1-10)
Sintomas depressivos (GDS) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
3.4 2.8 (0-12)
TUG (segundos) Média desvio padrão (mínimo- máximo)
12.4 3.7 (7.41-30.97)
Locais de avaliação Locais de atendimento para a dor Comunidade
81 82
50 50
Auto avaliação da saúde Muito boa e boa Razoável Ruim e muito ruim
88 63 11
54.3 39 6.7
Percepção da influência da dor na vida Muita Razoável Pouca
64 51 47
39.5 31.5 29
145
Tabela 2 - Análise de regressão linear multivariada dos locus de controle interno, ao acaso, médicos e
outras pessoas a partir das variáveis clínicas e sociodemográficas
Coeficiente beta ()
Intervalo de confiança do coeficiente beta
(95%)
Valor p * p<0.05
Locus de controle da dor ao acaso F/ R2 (R2 ajustado): 0.001/ 0.14 (0.13)
Escolaridade: 1 a 7 anos -0.15 -0.26/-0.03 0.015* Escolaridade: mais de 8 anos -0.28 -0.42/-0.15 0.000* Pontuação na GDS (sintomas depressivos) 0.015 0.0003/0.0289 0.046*
Locus de controle da dor interno F/ R2 (R2 ajustado): 0.001/ 0.13 (0.10)
Tratamento medicamentoso para controle da dor -0.14 -0.25/-0.03 0.011* Tratamento medicamentoso e outras modalidades para o controle da dor
-0.10
-0.21/-0.01 0.074
Tratamento com outras modalidades para o controle da dor
-0.06 -0.21/-0.08 0.396
Ser separado -0.18 -0.30/-0.05 0.006* Pontuação no TUG -0.01 -0.12/-0.002 0.016*
Locus de controle da dor em médicos/profissionais de saúde F/ R2 (R2 ajustado): 0.01/ 0.05 (0.04)
Avaliação em locais de atendimento 0.07 0.009/0.013 0.02* Pontuação na EVA (intensidade da dor) 0.01 -0.004/0.02 0.16
Locus de controle da dor em outras pessoas F/ R2 (R2 ajustado): 0.0001/ 0.11 (0.10)
Morar sozinho -0.15 -0.24/-0.05 0.02* Pontuação na GDS (sintomas depressivos) 0.02 0.009/0.035 0.01*
146
Tabela 3 - Pontuações nas subescalas de locus de controle da dor
Subescalas da escala de locus de controle da dor (Mediana) Média desvio-padrão
Locus de controle interno Escore bruto 4- 16 Escore em média aritmética
(12) 11.60 3.14a
(3) 2.92 0.79 a
Locus de controle ao acaso Escore bruto 4- 16 Escore em média aritmética
(7) 7.88 4.01b
(1.75) 1.97 0.98 b
Locus de controle outros poderosos: médicos Escore bruto 3- 12 Escore em média aritmética
(10) 9.93 2.48c
(3.33)2.46 0.96c
Locus de controle outros poderosos: outras pessoas Escore bruto 3- 12 Escore em média aritmética
(8) 7.72 3.48d
(2.67) 3.34 0.80d
abcd (p<0.0001). Testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney