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88 Medicina Infantil Vol. XXV N°2 Junio 2018

TRABAJOS ORIGINALES

ACTUALIZACION EN LA PREVALENCIA DE TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO EN PEDIATRIADres. P. A. Sommerfleck, M. E. González Macchi, M. D. De Bagge, L. G. Quantin, G. Morales, P. C. Bernáldez

INTRODUCCIONLas alteraciones del equilibrio son una causa muy

común de consulta en pacientes adultos1 pero mucho menos habitual en la población pediátrica2. Cuando esta sintomatología aparece en los niños genera gran preocupación, tanto en los padres, como en los profe-sionales consultados3-4.

La base en el diagnóstico de los pacientes con vértigo, se apoya fundamentalmente en el interroga-

Servicio de Otorrinolaringología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: P. A. Sommerfleck. [email protected] de Los Pozos 1881. Buenos Aires, Argentina. (CP1245).

RESUMENLas alteraciones del equilibrio son una causa muy común de consulta en pacientes adultos pero mucho menos habitual en la población pediátrica. Cuando esta sintomatología aparece en los niños genera gran preocupación, tanto en los padres, como en los profesionales consultados. Objetivo: Exponer nuestra ca-suística en alteraciones del equilibrio en pacientes pediátricos y enunciar las patologías prevalentes dividiendo la muestra en grupos etarios. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio re-trospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Se incluye-ron pacientes entre 1 y 17 años que consultaron al servicio de otorrinolaringología de un Hospital Pediátrico de alta compleji-dad entre junio de 2014 y junio de 2017. Resultados: Se inclu-yeron en el estudio 247 pacientes entre 1 y 17 años; 123/247 (49%) niñas y 124/247 (51%) varones. La mediana de edad fue de 9 años. Los síntomas más frecuentes en la consulta fueron: vértigo (63/247); cefaleas (44/247) y la asociación de vértigo + cefaleas (43/247). Las patologías prevalentes fueron: cefaleas 55/247; cerebelitis aguda 30/247; vértigo paroxístico benigno de la Infancia 21/247; migraña vestibular 21/247. Conclusiones: Ante la presencia de un niño con alteraciones del equilibrio, es muy importante la historia clínica y un minucioso examen oto-neurológico pensando en cada prueba qué área o sistema esta-mos evaluando y dónde estaría localizada la lesión (vía vestíbu-lo-ocular; vía vestíbulo-espinal, etc.). Es importante diferenciar, dado que es la causa de consulta más frecuente, que no todo paciente que presenta cefaleas y síntomas vestibulares asocia-dos tiene como diagnóstico una migraña vestibular.

Palabras clave: vértigo, alteraciones del equilibrio, cefalea, mi-graña vestibular.

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ABSTRACTBalance disorders are a common reason for consultation in adult patients but are much less frequent in children. When children present with these symptoms it causes great concern, both in the parents and in the professionals consulted. Objective: To present our series of pediatric patients with balance disturbance and to describe the different underlying disorders dividing the patients according to age. Material and methods: A retrospective, obser-vational, descriptive and cross-sectional study was conducted. Patients between 1 and 17 years of age who consulted at the Department of Otolaryngology at a tertiary care hospital be-tween June 2014 and June 2017 were included. Results: 247 patients between 1 and 17 years of age were included in the study; 123/247 (49%) girls and 124/247 (51%) males. Median age was 9 years. The most frequent symptoms at consultation were: Vertigo (63/247); Headaches (44/247), and an association of vertigo + headaches (43/247). The most common diagnosis were: headaches 55/247; acute cerebellitis 30/247; benign par-oxysmal vertigo of childhood 21/247; vestibular migraine 21/247. Conclusions: In a child with a balance disorder, the diagnostic interview and a thorough oto-neurological examination are im-portant considering what area or system is evaluated in each test and where the lesion may be located (vestibulo-ocular tract; vestibulo-spinal tract, etc.). Differentiation is important as, con-sidering is the most frequent reason for consultation, not every patient who presents with headache associated with vestibular symptoms has vestibular migraine.

Key words: Vertigo, balance disorders, headache, vestibular migraine.

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Trastornos del equilibrio 89

torio. Este paso es bastante dificultoso y requiere de mucha paciencia cuando se trata de niños5-6. Para lle-gar entonces a un diagnóstico correcto se requiere una anamnesis más dirigida, un minucioso examen oto-neurológico y físico en general y la realización de pruebas y estudios audio-vestibulares7-8-9. Es fun-damental comprender el síntoma. Vértigo se define como una ilusión de movimiento, generalmente rota-toria, ya sea del propio cuerpo o del entorno. Es ha-bitualmente episódico y comienza de forma abrupta. Se puede acompañar de sudoración, palidez y vómi-tos como consecuencia de la activación autonómica, pero no de pérdida de conocimiento. El mareo, en cambio, es una sensación de malestar general con pérdida del equilibrio un poco más difícil de describir por el paciente, ocasionalmente se menciona como: “sensación de cabeza pesada” o “caminar sobre las nubes”.

Los exámenes habituales del equilibrio exigen la colaboración activa del paciente para su correcta realización, es por eso que es necesario lograr una relación agradable y de juego con el niño para lle-gar a resultados certeros y favorables. Dentro de esta población existen diferencias significativas. No es lo mismo la exploración física e instrumental en un niño de edad pre-escolar, que un escolar o un adolescen-te. Así como tampoco son las mismas las patologías prevalentes.

El objetivo de este trabajo es exponer nuestra ca-suística en alteraciones del equilibrio en pacientes pediátricos y enunciar las patologías prevalentes di-vidiendo la muestra en grupos etarios.

MATERIALES Y METODOSSe realizó un estudio retrospectivo, observacional,

descriptivo y transversal. Se incluyeron pacientes en-tre 1 y 17 años que consultaron al servicio de otorrino-laringología de un Hospital Pediátrico de alta comple-jidad por alteraciones del equilibrio (vértigo, mareos, inestabilidad) que llegan a la consulta por demanda espontánea o derivados de otras áreas del hospital como: neurología, emergencias, cardiología o clínica pediátrica; entre junio de 2014 y junio de 2017.

A todos los pacientes se les realizó una anamne-sis completa: haciendo hincapié en las características del vértigo/ mareo, teniendo en cuenta como dato re-levante que nos orienta a pensar en el diagnóstico: el tiempo de duración de las crisis, si se acompañan de síntomas vagales, si existen factores que lo desen-cadenen, si se acompaña de síntomas auditivos (hi-poacusia, acúfenos, sensación de plenitud auditiva), o de cefaleas; si fue un solo episodio o son episodios reiterados. Estos datos no deben faltar al momento de realizar el interrogatorio. Realizamos un examen físico otorrinolaringológico (otomicroscopía, examen de fauces, rinoscopia anterior) y neurológico: eva-luando fundamentalmente las vías vestíbulo-espinal y vestíbulo-ocular. Para ello se realizan las siguientes

pruebas: prueba de Romberg, Romberg sensibiliza-do, prueba de indicación de Bárány, marcha de Un-terberger y prueba de impulso cefálico; evaluación del seguimiento lento, movimientos sacádicos y pre-sencia de nistagmus. También es necesario la eva-luación de la dismetría, diadococinesia y de los pares craneales. Dentro de los estudios complementarios vestibulares: a los pacientes mayores de 4 años se les realizó videonistagmografía y video head impulse test: prueba de impulso cefálico video asistida. Tam-bién se solicitaron estudios audiológicos.

La distribución etaria utilizada en este trabajo, es la considerada por la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS)10 la cual permite distinguir adecuadamente las diferentes patologías e identificar su prevalencia según la edad. En esta clasificación se considera: 1 a 5 años: lactantes y preescolares; de 6 a 11 años: escolares y de 12 a 17 años adolescentes.

Se estudiaran las patología prevalentes, y se dis-cutirá acerca de una entidad denominada MIGRAÑA VESTIBULAR (MV). Existen criterios formulados por el Comité de clasificación de los trastornos vestibu-lares de la Sociedad Bárány y el subcomité de cla-sificación de Migrañas de la Sociedad Internacional de Cefaleas para encuadrar la cefalea dentro de esta entidad11. Estos criterios se exponen en la Tabla 1.

A- Migrañavestibulardefinida1. Almenos5episodiosdesíntomasvestibularesdeinten-

sidadmoderadaosevera,conunaduraciónentre5miny72 h.

2. Historiaactualopreviademigrañaconosinaurasegúnla ICHD*.

3. Unaomáscaracterísticasdemigrañaenalmenosel50%delosepisodiosvestibulares:– a.Cefaleaconalmenos2delassiguientescaracte-

rísticas:unilateral,pulsátil,dolordeintensidadmo-deradaosevera,agravamientoconlaactividadfísicarutinaria.

– b.Fotofobiayfonofobia.– c.Auravisual.

4. Los síntomasno seatribuyenmejoraotraenfermedadvestibularoaundiagnósticodelaICHD*.

B- Migrañavestibularprobable.1. Almenos5episodiosdesíntomasvestibularesdeinten-

sidadmoderadaosevera,conunaduraciónentre5miny72 h.

2. Solo se cumpleunode los criteriosByCdemigrañavestibular(historiademigrañaocaracterísticasmigraño-sasduranteelepisodio).

3. Los síntomasno seatribuyenmejoraotraenfermedadvestibularoaundiagnósticodelaICHD*.

*ICHD:InternationalClassificationofHeadacheDiseases.

TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA MIGRAÑA VESTIBULAR.




Estudios complementarios vestibularesEl estudio de videonistagmografía, (Ecleris mode-

lo: VNG-PLUS con doble cámara) se realiza para la evaluación de la motilidad ocular extrínseca: reflejos ópticos, optokinéticos, sacádicos y valoración del nis-tagmus sin fijación ocular. También se realizan prue-bas posicionales sin fijación ocular para sensibilizar la evaluación de los canales semicirculares.

La evaluación con video head impulse test - test de impulso cefálico video-asistido (ICS Impulse - aporta-do por la empresa Otometrics a la institución para su uso en edad pediátrica), consiste en una prueba ba-sada en el reflejo vestíbulo-ocular. Este consiste en la compensación de movimientos cefálicos por parte de los músculos extrínsecos oculares, de tal forma que la mirada pueda permanecer fija en un objeto, pese a movimientos rápidos de la cabeza.

La técnica consiste en pedirle al paciente que mire un punto fijo y aplicarle sobre la cabeza movimien-tos horizontales (para evaluar los canales horizonta-les) de baja amplitud y alta velocidad en un ángulo aproximado de 15° hacia la derecha y hacia la izquier-da de manera aleatoria, estimulando de esta forma la función del canal semicircular horizontal hacia el cual realizamos el movimiento. Figura 1. El aparato vestibular estimulado, activa a su vez a los múscu-los extrínsecos de ambos ojos (recto medial en el ojo ipsilateral y recto lateral en el ojo contralateral, inhi-biendo a su vez a los músculos antagonistas) para contraerse en directa proporción al giro cefálico, mo-viendo ambos ojos en forma compensatoria, logrando mantener la vista fija en el objeto. Figura 2. En un paciente con una disfunción vestibular este reflejo se encuentra alterado y disminuido. Al no ser estimulado no se genera un impulso nervioso hacia los múscu-los extrínsecos oculares, los que se quedan inmóviles respecto a la cabeza, desviando la mirada del objeto en el que estaban fijos.

Los datos obtenidos se recogieron en una base de datos en programa Excel 2013 y se analizaron en el paquete estadístico SPSS (versión 15.0)

RESULTADOSSe incluyeron en el estudio 247 pacientes entre

1 y 17 años; 123/247 (49%) niñas y 124/247 (51%) varones. La mediana de edad fue de 9 años. Los sín-tomas que llevaron a los pacientes a la consulta se exponen en la Figura 3.Figura 1: Técnica para la realizacion del video Head Impulse

Test (vHIT).

Figura 2: Reflejo vestíbulo-ocular.




A partir del estudio de estos pacientes se arribó a los siguientes diagnósticos. Figura 4.

Dentro de este grupo de pacientes estudiados 76/247 (30%) refirieron síntomas vestibulares y cefa-leas. Tanto la cefalea como el vértigo son síntomas inespecíficos que pueden aparecer ante diferentes tipos de patologías.

En nuestra muestra, 15/76 (20%) pacientes cum-

plieron criterios diagnósticos de MV definida y 6/76 (8%) cumplen criterios de MV probable, es decir, que 21/76 (28%) pacientes quedan incluidos en esta en-tidad. Lo cual representa un 8.5% (21/247) del total de la muestra considerada en el trabajo. Cincuenta y cinco pacientes/76 (72%) no cumplen con los criterios de MV. Figura 5.

Figura 4: Patolgías Prevalentes.

Figura 3: Síntomas de Consulta.

VPBI: Vertigo Paroxístico Benigno de la Infancia. MV: Migraña Vestibular. TEC: Traumatismo Encefalocraneano. VPPB: Vértigo Posicional Paroxístico Benigno. SNC: Sistema Nervioso Central. OME: Otitis Media con Efusión.

4

32

63

43

4

44

6 15

22

6 6 2

0

10

20

30

40

50

60

70

Síntomas de consulta

7

55

30

21 21 15 15

10 8 6 6 6 6 5 4 3

36

0

10

20

30

40

50

60

Patologías prevalentes




Los antecedentes familiares de migraña son un dato relevante a tener en cuenta en este grupo de pa-cientes. El 100% (15/15) pacientes con migraña ves-tibular definida presentaron antecedentes familiares de migraña. Dentro de los 6 pacientes con criterios de migraña vestibular probable, solo uno negó tener antecedentes familiares.

Pacientes entre 1 – 5 años. (Lactantes y pre-escolares)

Se evaluaron 60/247 (24.3%) pacientes con eda-des comprendidas entre 1 y 5 años (Figura 6). Vein-tiséis (43.3%) de ellos fueron niñas y 34 varones (56.7%). Las patologías prevalentes en este grupo etario se representan en la Figura 7.

Pacientes entre 6 – 11 años: EscolaresSe evaluaron 109/247 (44.1%) pacientes con

edades comprendidas entre 6 y 11 años (Figura 8). Cincuenta y dos (47.7%) de ellos fueron niñas y 57 varones (52.3%). Las patologías prevalentes en la Figura 9.

Pacientes entre 12 – 17 años: Adolescentes.Se evaluaron 78/247 (31.6%) pacientes con eda-

des comprendidas entre 12 y 17 años (Figura 10).

Figura 5: Pacientes que consultan por cefales + vértigo.

15,20%

6,8%

55,72%

Cefaleas MV definida MV prob

Figura 6: Distribución de pacientes de 1 a 5 años.

10

14

20

8 8

0

5

10

15

20

25

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

Distribución por edad

VPBI: vértigo paroxístico benigno de la infancia. MV: migraña vestibular.

Figura 7: Patologías prevalentes en pacientes de 1 a 5 años.

19 17

2 4 5

2 2 3 6

0 2 4 6 8

10 12 14 16 18 20

Patologías Prevalentes Pacientes de 1 -5 años

16

24

12

18 16

23

0

5

10

15

20

25

30

6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años

Distribución por edades

31

15

9 7 5 5 5 4 3

12 13

0

5

10

15

20

25

30

35

Patologías prevalentes Pacientes de 6-11 años





Cuarenta y siete (57.7%) de ellos fueron niñas y 33 varones (42.3%). Las patologías prevalentes en la Fi-gura 11.

Gracias al nuevo equipamiento logramos mayor precisión en el diagnóstico. Como mencionamos an-teriormente, con la prueba de impulso cefálico video asistida valoramos la ganancia del reflejo vestíbulo ocular. Los valores normales se encuentran entre 0.8 – 1.2. Figura 12. Cuando existe una hipovalencia la-beríntica, ya sea uni o bilateral este reflejo se encuen-tra disminuido. Por otro lado, dado que este reflejo no funciona correctamente, no se logra mantener la mi-rada en el blanco y aparecen movimientos sacádicos (llamados movimientos covert y overt, dependiendo de su ubicación) que son anormales. Mostraremos

distintos gráficos para poder ejemplificar como se ob-servan distintas patologías. Figuras 13, 14, 15.

16

24

12

18 16

23

0

5

10

15

20

25

30



31

15

9 7 5 5 5 4 3

12 13

0

5

10

15

20

25

30

35

Patologías prevalentes Pacientes de 6-11 años


VPPB: Vértigo Posicional Paroxístico Benigno. TEC: Traumatismo Encefalocraneano. OME: otitis media con Efusión.

24

7 7 5 5 4 4 4 3

15

0 5

10 15 20 25 30

Patologías prevalentes Pacientes 12-17 años


18

16 17

16

6 5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20




Figura 12: Grafico normal: Valores de ganancia dentro de parámetros normales. No se observan movimientos sacádicos de corrección. No presenta asimetría.




Sacádicos de corrección (patológicos)

Figura 13: Paciente con neuritis vestibular izquierda: Oído izquierdo presenta disminución de la ganancia del VOR: 0.67, mientras que el oído derecho se encuentra dentro de valores normales: 0.94. Existe una asimetría del: 29%. Del lado derecho del grafico podemos visualizar en rojo aquellos movimientos sacádicos patológicos que realiza el paciente para compensar el déficit del VOR.

Figura 14: Paciente con diagnóstico de Neuritis vestibular izquierda. Las gráficas nos permiten ver el progreso y la mejoría del estu-dio tomado en distintas fechas.




DISCUSIONLas publicaciones acerca de las alteraciones del

equilibrio en niños no son muy abundantes, y gran parte de ellas se basa en la descripción de las dife-rentes patologías sin presentar una casuística. En nuestra serie se presentan 247 pacientes, evaluados durante 3 años en un servicio de otorrinolaringología.

La cefalea es una de las causas más frecuentes de consulta en neuropediatría. Es común en la infan-cia y todavía más en la adolescencia. Antes de la pu-bertad predomina en los varones y luego de la misma, predomina en las niñas12. Esta entidad fue el motivo de consulta prevalente en todos los grupos etarios13. Analizando en profundidad los niños que consultan por “cefaleas” asociadas a mareos se logra determi-nar que 21/247 (28%) cumplen con los criterios for-mulados para MV. Existe un porcentaje de pacientes que consultan por “cefaleas y vértigo” que quedan fuera de esta clasificación; la asociación de ambos síntomas no significa migraña vestibular.

Cabe destacar que en los niños de 1-5 años don-de no aparece directamente este cuadro, el vértigo paroxístico benigno (VPBI) de la infancia es la pato-logía más frecuente; y éste es considerado, de todas maneras, una manifestación migrañosa14-15-16.

La distribución en 3 grupos etarios permite definir la patología prevalente en cada uno de ellos. Es así que en los pacientes menores de 5 años los cuadros claramente se polarizan en dos entidades importan-tes: las cerebelitis agudas (generalmente post-virales) y el vértigo paroxístico benigno de la infancia. Otra particularidad es que en este grupo se desarrollan la mayor cantidad de otitis media aguda, y su posible complicación: la laberintitis. Llegar a este diagnóstico es muy dificultoso sobretodo en pacientes no deam-buladores17 o que recién comienzan a caminar, es por eso que muchas veces pasa desapercibido y no se muestra en las series publicadas.

En el segundo grupo de pacientes (entre 6 y 11

años) las cefaleas asociadas a síntomas vestibulares ocupa la mayoría de las consultas, pero cabe insistir en el hecho que no toda cefalea + vértigo es una mi-graña vestibular. La MV (definida y probable) ocupa el segundo lugar, 15/109 pacientes: 13.8% en este grupo. El VPBI casi desaparece y también disminu-yen las cerebelitis agudas. Se muestran una serie va-riedad de posibilidades diagnósticas y requieren de un estudio muy detallado. Los niños comienzan a ex-presar mejor sus ideas y dolencias. Lo importante es prestarle atención a su relato y no minimizar ningún dato por ellos aportado.

Los pacientes entre 12 y 17 años presentan como patologías prevalentes cuadros más semejantes a los de los adultos. Las consultas por cefaleas siguen siendo preponderantes, pero aparecen patologías como la neuritis vestibular más frecuentes en adultos jóvenes. La mayoría de los VPPB fueron diagnostica-dos en esta etapa y generalmente se asociaron a la práctica de deportes de contacto (kick boxing- karate, etc). Hay que tener presente los trastornos de ansie-dad, ya que en la adolescencia puede ser ésta una forma de manifestarse.

Considerando algunas publicaciones realizadas sobre este tema, nuestra casuística tiene ciertas diferencias en relación con otros autores. Wiener – Vacher publicó en 2008 una serie de 2000 pacientes evaluados en 14 años3 donde la migraña asociada a vértigo ocupa el primer lugar en el 25% de los casos, el VPBI el segundo lugar (20%) seguido por el vértigo post traumático (10%) en este trabajo no están consi-deradas las cerebelitis y no se especifica el rango eta-rio considerado ni la distribución según las edades. Otra publicación realizada por Manrique Lipa7 y cola-boradores estudia 125 pacientes en 12 años dividién-dolos por grupos etarios sin coincidir esa casuística con la presentada en el presente trabajo. Este equipo considera al VPBI como la entidad más frecuente, es-tudiando si la misma se asocia o no a migraña común.

Figura 15: Paciente con diagnóstico de vestibulopatia bilateral. La causa es atribuible al uso de gentamicina por sepsis neonatal en niño prematuro. En ambos oídos la ganancia de VOR se encuentra disminuida (menor a 0.8) y aparecen sacádicos correctivos muy evidentes en toda la prueba.




Herraiz y col.4 presentan otra serie de 76 evaluados en 8 años donde el VPBI ocupa el primer lugar, no se consideran otras patologías centrales ni su distribu-ción etaria. Soto Varela y col. revisaron historias clíni-cas de 145 pacientes pediátricos en 15 años, en este estudio el vértigo asociado a migraña ocupa el primer lugar en frecuencia (32% de los casos). Klaus afirma que el vértigo y las alteraciones del equilibrio en la infancia no son tan infrecuentes y que entre el 25 – 50% se relaciona con migrañas (MV, VPBI)18. Otras publicaciones revisadas realizan reseñas de las prin-cipales causas a modo de revisión bibliográfica.

En nuestra experiencia, la incorporación en el es-tudio de pacientes pediátricos del video head impulse test (VHIT) fue fundamental para afianzar el diagnós-tico. Como dijimos anteriormente, el interrogatorio es muy importante, pero a su vez bastante dificultoso en estos pacientes. Por un lado, el relato del niño suele ser impreciso por la imposibilidad en darse a entender y expresar lo ocurrido; y por otro lado los padres, que no son quienes realmente experimentaron la situa-ción y que pueden distorsionar el hecho de acuerdo a su interpretación y a sus preocupaciones. Es por eso que la herramienta fundamental que representa el interrogatorio se ve sesgada en los niños, especial-mente en los más pequeños.

La realización del VHIT logra un resultado objeti-vo, reproducible, no invasivo y de fácil realización en esta población19. Se logra complementar el examen físico y definir confiablemente el origen (central o pe-riférico) de la lesión.

CONCLUSIONAnte la presencia de un niño con alteraciones del

equilibrio, es muy importante la historia clínica y un minucioso examen oto-neurológico. Hay que prestar mucha atención al relato del niño, ya que existe un amplio abanico de posibilidades diagnósticas, desde una simple otitis media con efusión hasta un tumor de sistema nervioso central. El examen físico debe ser ordenado pensando en cada prueba qué área o siste-ma estamos evaluando y dónde estaría localizada la lesión (vía vestíbulo-ocular; vía vestíbulo-espinal, etc).

La posibilidad de contar en la actualidad con apa-ratología moderna, facilita mucho la localización de

la lesión y la orientación al diagnóstico y eventual tra-tamiento.

Es importante diferenciar, dado que es la causa de consulta más frecuente, que no todo paciente que presenta cefaleas y síntomas vestibulares asociados tiene como diagnóstico una Migraña Vestibular.

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