ACTES DE DERMATOLOGIE-ESTHETIQUE:REGLES ET VIGILANCE

Pr. Gérard GUILLETCHU - Poitiers

Cours DIU Janvier 2014

L’Esthétique et la peau

• La peau-vitrine:– Momies d’Egypte: maquillages et miroirs dans les tombes– La peau..est la vie

• Objectifs de la « simple » cosmétique : – Remise en ordre par camouflage

en trichant sans ou avec mesure (tendance au naturel) – Maintenance et valorisation de la personne:

« nous le valons bien »...

L ’esthétique médicale

• Domaines / objectifs :– Cosmétique médicale et actes invasifs – Maintenance/réparation…et embellissement

• Exercice:– Partage entre dermatologie /médecine/chirurgie– Demande de traitements non ou micro-invasifs…

Retour sur la médecine versus chirurgie

La banalisation

• Messages de marketing« Accepteriez vous de laisser 50 dollars vous séparer de la vraie beauté ? »

• Prouesses promesses– toxine qui détend le visage

– injections qui le remodèlent

– laser qui efface rougeurs et tâches

– Épilation « finale »

– liposuccion qui re-sculpte le corps

(NB: 1/4 des obèses donneraient 3 ans de vie !)

La situation de l’esthétique

• Consommation– Préoccupation accrue en 60 ans (sur échelle de 0 à 3):

• Femmes: 1.5 2.1//Hommes : 0,9 1,5

– Consommation accrue de cosmétiques• x3 en 25 ans (milliards d’€, même en crise)

– Demande d’actes : 56% des femmes et 15% des hommes

• Entrée de l’esthétique– dans le vocabulaire nouveau :

• effet tenseur, coup d’éclat, remodelage, réjuvénation, resurfaçage..

• Peau mature…

– dans la pratique ?

Les Limites

• Défaut de repère scientifique :– Capacité de régénération ? (derme/épiderme)

• Possibilités du fibroblastes..?

– Cellules souches (cf prix Nobel) ?

• Complications..possibles– Connaître, c’est prévoir …– Et c’est choisir d ’agir….ou pas.

Le demandeur et ses raisons

Pathologie ou esthétique ?Les contraintes financières

• Le problème du non remboursement…– non remboursement des actes dermo-esthétiques– même en prolongement d ’une pathologie ( rosacée,

pilosité)

• La taxation ( 19.6%) en dermatologie– Tempérée par le quota ( 30%) d ’activité esthétique

Société et Dermo-esthétique

• Les mensonges: • Promesses de Jouvence ...contre réalités biologiques

• Modèles retouchés... désir d ’y ressembler– Outil de liberté ?? …et esclavage .

• Les demandes– Disgrâces pathologiques

• Rosacée,mélasma , lentigos, pilosité/hirsutisme

– Vieillissement physiologique cutané • Tâches, couperose, ridules et rides, ptose, …

La motivation

• Meilleure image message positif :– symbolique de la belle peau sans défaut– symbolique du poil, symbolique du teint…etc..

– symbolique de la jeunesse créative → lutte anti-âge

• Raisons– estime de soi à renforcer :

pour « tous ceux qui se trouvent pas mal du tout mais qui pourraient mieux faire »

– espérance de plaire et d’être aimé– pression de l’entourage ou du travail

L’intervention médicale

• Maîtriser les risques• échec• iatrogénie...esthétique (réseau http://vigipil.eu.)

• Gérer…les complications

• Apporter un « mieux-être » :• Aider les demandeurs à s’accepter

NB: 43% finissent par le faire « spontanément »

Le demandeur

• Terrain fragile– insatisfaction, angoisse, dépression, fragilité narcissique,

…aggravées par échec et complications possibles

• Prudence: obligation d’information ..– risques de la technique: lasers, injectables, peelings

– délais de survenue des complications: – parfois très longs ex: granulomes: 20j... à…10 ans!

– évolution des complications: • durables ( non résorbables) ou non ( résorbable).

La peau vieillissante

Variabilité:Environnementaux Environnementaux

Expositions solaires excessives, tabac…..Expositions solaires excessives, tabac…..

Facteurs individuels Facteurs individuels ↔↔génétique et hormonesgénétique et hormonesRécepteurs d’oestrogènes et androgènes : Récepteurs d’oestrogènes et androgènes :

Kératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacéesKératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacées

Mécanismes :Dégâts et accumulationsDégâts et accumulationsAffaiblissement métabolique et fonctionnel Affaiblissement métabolique et fonctionnel

I- I- Part génétique :Part génétique :Prolifération cellulaire Prolifération cellulaire , , Différenciation cellulaire Différenciation cellulaire

Réparation par les télomérases Réparation par les télomérases mort cellulaire mort cellulaire

II- II- Part hormonale (hormones et récepteurs)Part hormonale (hormones et récepteurs)Réduction œstrogénique amincissement

-Atrophie épidermique,

-- Production de collagène, élastine, glycosaminoglycans Perte de 2% collagène par an // à la perte osseusePerte de 2% collagène par an // à la perte osseuse

Hyper androgénie relative

Hyperpilosité, alopécie, atrophieHyperpilosité, alopécie, atrophie

  PEUT-ON RÊVER  ?PEUT-ON RÊVER  ?

III -Accumulation inéluctable de dommages

• UltravioletsUltraviolets

• Stress oxydant Stress oxydant (radicaux libres -1956)(radicaux libres -1956) • Phosphorylation d’ATP → formes réactives d’O2 Phosphorylation d’ATP → formes réactives d’O2

interagissant avec d’autres moléculesinteragissant avec d’autres molécules

• Inflammation : Inflammation : Processus naturel Processus naturel d’autodéfensed’autodéfense → → molécules potentiellement délétèresmolécules potentiellement délétères

Fondements histologiques du vieillissement:

Que peut on y faire ?

Diminution de tous les constituants Épiderme aminci (corps muqueux)/Épiderme aminci (corps muqueux)/Couche cornée épaissieCouche cornée épaissie

Élastose actinique, DermatoporoseÉlastose actinique, Dermatoporose Sécrétion sébacée et sudorale Sécrétion sébacée et sudorale … …peau sèchepeau sèche

Perte de connexion épiderme/derme →→ Ridules, et aspect de vêtement trop grandRidules, et aspect de vêtement trop grand

TelangiectasiesDyschromies...

« Progression »

• Chronologie1°1° Perte de tonicité Perte de tonicité

2°2° Aspect flétri Aspect flétri

3°3° Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente

• Modifications générales (++ zones photoexposées):

Peau amincie, sèche, déshydratéePeau amincie, sèche, déshydratéeElasticité et densité diminuéesElasticité et densité diminuéesPtose et rides (défaut de tissu de soutien)Ptose et rides (défaut de tissu de soutien)

L’irréparable « dermatoporose »

Syndrome d’insuffisance cutanée chronique • Surtout aux faces d’extension des membresSurtout aux faces d’extension des membres

• De plus en plus fréquent (durée de vie)De plus en plus fréquent (durée de vie)

Mécanisme: moléculaire Défaut de liaison hyaluronate- récepteurrécepteur CD44

↔↔ activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et contrôle l’homéostasie localecontrôle l’homéostasie locale

I- Actes anti-âge

Efficacité limitée (Causes biologiques ) • Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité, Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité,

• Atteinte de l’armature vasculaireAtteinte de l’armature vasculaire

• Vieillissement cellulaireVieillissement cellulaire !!!! !!!!

• fibroblaste, kératinocyte et mélanocytefibroblaste, kératinocyte et mélanocyte

Cibles éventuelles:• ridules, rides d’expressionridules, rides d’expression

• aspect flasque et distendu, et …..rides d’usureaspect flasque et distendu, et …..rides d’usure

• couperose et tachescouperose et taches

Tous actes….

II-Demande : vaisseaux et pigment

.. Peau jeune ou vieillissante

…les lasers, peelings..

III- Les poils …IV- La graisse ?

Lasers, liposuccion et chirurgie..

Comment optimiser la pratique ?

Diplômes, congrès, expériences

Formations diplômantes???????????????

• DES Dermatologie• D.I.U. Dermatologie esthétique , Cosmétologie et Laser • D.I.U. Laser en dermatologie, angéiologie et chirurgie

plastique• DU Medecine morphologique et anti-âge (Paris XIII)• DU Evaluation et contrôle des techniques d’injection et de comblement en

dermatologie et chirurgie (Necker Paris V)• D IU Lasers médicaux (Bordeaux)

• D.I.U. Européens des lasers médicaux (Université Pierre et Marie Curie. Paris

• Formation Toxine botulinique ( DU Montpellier)• DU Anatomo-morphologie des tissus superficiels (DU Bordeaux)

• Diplômes privés d’esthétique

Seventh Aesthetic Skin therapy:What ’s the truth ?

( Harvard Medical School-Boston 26 Oct 2012)

• Interaction peau/laser• Angiomes et malformations

• Lasers et PTD pour acné• Cellulite: laser, ultrasons, radiofréquence

• Botuline et nouvelles indications

• Materiel « maison »• Lasers non ablatifs ou ablatifs, resurfaçage et cicatrices

• Avenir des traitements fractionnels• Complications et erreurs

• Traitement du pigment :naevus congenital, Ota, Hori’s macule, Melasma

• Indication et complications du comblement• Perspectives internationales de la PTD

• Laser endoveineux et sclérothérapie• restauration pilaire

• Avenir du laser et sources lumineuses

Questions récurrentes

• Indication et risques du peeling• Quel peeling, pour quelle indication et comment ?

• Choix des différents lasers et lampes• Promesses, indications, effets secondaires

• Risques des produits de comblement• Du collagène aux acides hyaluroniques…des doutes ?

• Risques de granulomes?, mode d’injection..

• Indications en extension:• Chéloïdes, vergetures, vitiligo, psoriasis, acné

• PTD et esthétique ?

Les pièges et les risques

• Les pièges:– Image d’innocuité du geste – Promesse déçue

• Les risques– de l’acte: Terrain, Indication, Technique, « Produit »– de la reprise esthétique (post-silicone)

Evaluer le rapport bénéfice/risque

Règles de l’art et vigilance

• Des RèglesConnaissance physiopathologiqueBonne indication et bon contexteBon produit, bonne lampe, bonne technique

• De l’Art et de la techniqueRéflexion préalable et « patte personnelle »

• De la Vigilance (à deux niveaux)Suivi dermatologique

Connaître et prévenir les complications

I- Risques du terrain

• Pour les injectables: contre-indications• Maladies auto-immunes (M. Hashimoto, ACAN)

• DA ou atopie, Maladies auto-inflammatoires?• Prise d’interferon, AINS

• Pour les peelings• Psoriasis, vitiligo, DS?

• Pour les lasers• …phototype..

II- Risques des injections

• Matériel– non résorbable ( silicone )+++++

– résorbable ( rejet du 8ème au 12ème mois)

– trop épais (ac hyaluronique)– allergie ? (réticulation au carmellose), cancers??? (souris)

• Technique– zone injectée, niveau d ’injection ( trop superficiel ?)

Difficulté du retour en arrière• Seulement la chirurgie pour granulome fibreux…

III- Risques des actes« destructeurs »

peelings/lasers et PTD

Peelings (phénol)• cicatrice dyschromique• cicatrice hypertrophique

Lasers• peau sensible (ablatifs), • Impact sur la régénération• échec (détatouage)

• rebond (pigmentaire), dyschromies

PTD• Douleur…(préférence solaire)

TOUJOURS PRÉVOIR AVANT et APRÈS LES ACTES

Gestion « dermatologique  » des complications

• Peau sensible et dyschromiesTrt Cosmétique spécifique et photoprotection

• Inflammation Rejet « immunologique »

Granulome à corps étranger (Dermalive, Artecol)

• Ttt par corticoïdes, laser vasculaire ( en phase inflammatoire)…et risques d’atrophie), Technique par puits d ’extraction…

• Chéloïde• essai de laser vasculaire, ablatif (CO2, Erbium)

Une règle: la réflexion préalable

L’ Exemple du choix d’un peeling

Premiers niveaux :• peelings bio de l’antiquité

lait d’ânesse /ac. lactique, citron /ac citrique, vin

• peelings abrasifs ou gommages

Peelings agressifs des chimistes• Unna (1882): résorcine, acide TCA, phénol

Peelings «régénérants» esthétiques risques du produit, de l’indication, de la technique et du terrain

1 ° Adéquation d’ indication

• Objectifs : • Epidermolyse et Régénerescence (ilôts résiduels ou annexes)

• Choix du produit: selon le niveau• Superficiel (lentigo, mélasma épidermique, kératoses)

TCA 10 à 25%, Résorcine, ac glycolique,

• Moyen ( mélasma dermique et ridules) TCA 30 à 50%

– Profond /derme réticulaire ( rides d’expression) Phénol

2° Apprécier les risques

• Liés au patient:– contexte :

• médicament (isotrétinoïne), herpès, grossesse...

– peau: sensible ou foncée….attention • foncée: risques constants = contre-indication• sensible: érythème/œdème des peelings moyens+++

• Liés au site :– dos des mains (réparation),cou, décolleté: zones difficiles

3°: Planifier le peeling

• Bonne indication? :– teint brouillé, melasma postinflammatoire, héliodermie,cicatrices...

• Bien planifier …Rien n’est anodin:– intégrité de barrière, zone traitée– dégraissage,

– concentration et quantité– mode d’application (tamponnement ou frottement)– durée (ac glycolique)– nombre d’applications– occlusion ?

4°: Action en trois phases

• Pré-peeling– pour une pénétration uniforme et risques pigmentaires

• Peeling• superficiel, moyen, ou phénolique

• Post-peeling: – Emollient (! croûtes), écran, vit C..?

– Prévention des complications: • infection, dépigmentation, cicatrice, érythème persistant

suivi de 2j en 2j pour peeling moyen

Règles de l’art du peeling

• Effet durable …pour peu de risques…– Mieux vaut sous-traiter (effet cumulatif des peelings

superficiels)

• Entretenir et protéger la peau dans tous les cas.– éviction tabac et soleil

– et des mois de soins quotidiens: cosmétique médicale• ex: toilette abrasive, AHA, vit A…

LASERS

Maîtriser, c’est connaître

• La Physique • Les Bases biologiques d’efficacité • Les Risques (médical et légal)• La réponse attendue chez un sujet donné

• Le choix du meilleur laser…pour une indication bien choisie

• Les « promesses » technologiques (et la réalité).• La prise en charge pré et post-laser

LASERLight Amplification by the Stimulated

Emission of Radiation

• Concept d ’Einstein (1917 ). un photon stimule l’émission de photons identiques

• Premier laser (1959 - Maiman) Cristal Ruby : 694 nm

• Premières utilisations cutanées (1963 - Goldman)Carcinome baso cellulaire (1968)

• Evolution en Dermatologie : 40 ans de recherche

. Argon (488 à 514 nm) - bleu vert (→ cicatrices hypertrophiques)

. CO2 (10600 nm) (→ cicatrices et pigmentation)

. KTP, colorants, Alexandrite…• Photothérapie dynamique

⇒ traitements de première ligne

BASES PHYSIQUES

• Les modes d’action:• photothermique : énergie → chaleur• mécanique : vagues acoustiques• chimique (réaction de photosensibilisation): PTD

• Une loi (Grotthus-Draper -1817-1841)

• Seules les radiations absorbées par les espèces chimiques peuvent induire une réaction photochimique (# réflexion ou transmission)

• Trois paramètres: – ,Longueur d’onde, temps, énergie

PRINCIPES DE LA PHOTOTHÉRAPIE SÉLECTIVE

• LIMITER L ’ÉNERGIE :• Fluence ( densité energie/cm2) suffisante

mais dans un temps autorisé • Exposition plus courte que le temps de relaxation du

chromophore (moitié du temps de refroidissement)

• JOUER SUR 3 PARAMÈTRES SELON L ’ INDICATION :

• Fluence, λ , durée du pulse, … réduire les effets collatéraux

LES DIFFÉRENTS LASERS

• LES NIVEAUX D’ACTION– F (profondeur)– F(Chromophores)

• MODE : CONTINU OU PULSÉ– Continus : CO2, KTP (K/titanyl/ Phosphate), Cu, Krypton

– Pulsés (Haute énergie mais en pulses courts)– Pulse « long » : Colorants (de 450µs à 40ms)– Pulse très court : YAG (Ytrium/Al/Grenat), Q switch ruby– Ultrapulse (CO2)

EFFETS GÊNANTS / COMPLICATIONS

RESURFAÇAGE : • Erythème, œdème, acné, milium, dermite de contact, prurit• Infection (Bactéries et virus)• Pigmentation, chéloïde, ectropion...

COLORANT PULSÉ (↓ avec refroidissement) • purpura (↑ avec la fluence, chevauchements, peau sombre)• vésicules, croûtes, hyper pigmentation, cicatrices

KTP, CUIVRE, KRYPTON

• érythème, croûtes fines• insuffisance d ’effet, pigmentation… (↔ spécificité croisée pour mélanine)

QS• altération pigmentaire transitoire (qq mois)

- difficulté du traitement : tache café au lait, Becker, naevus spilus → récurrence• dépigmentation, allergie aux pigments altérés

EPILATION : • rougeur, œdème, bulles, trouble pigmentaire…

ANTICIPER LES SOINS ADAPTÉS

• BONNE ENQUÊTE PRÉVISIONNELLE• Allergies ?• Cicatrices anormales ? • Comportement solaire ? Lupus? Herpès ?

• PRISE EN CHARGE PRÉ ET POST-LASER• Préparation de la peau• Soins immédiats• Soins à moyen terme

– Prévention anti-solaire – Cosmétique de soin: peau sensible, fragile ou

allergique– Hygiène et maquillage

• Approche allergologique en cas de problème

MAITRISE DE L’ANESTHÉSIE

• Colorant pulsé et Long pulse : Inconfort mineur

• QS → anesthésie par grandes zones

• Resurfaçage :• EMLA 30 à 90 mn avant

• anxiolytique • Lidocaïne (CO2, Er YAG), anesthésie tronculaire• AG

• PDT• Acupan ?..Hypnose

LASERS VASCULAIRES

LASERS VASCULAIRES

• CIBLE : OXYHÉMOGLOBINE

Problème de refroidissement → utilisation de scanner (intervalle de temps entre les spots)

• DIFFERENTS LASERS : – Lasers continus ..à pulses courts (20ans) : type KTP 532

nm

Limitation de la réaction thermique, Refroidissement ↓ érythème, œdème et croûtes

– Colorant pulsé 595nm (1986 USA)*

• INDICATIONS ELARGIES ( COLORANTS PULSÉS ) ?

→ Poïkilodermie de Civatte, cicatrices, morphée, nécrobiose lipoïdique…

LASERS PIGMENTAIRES

• MOYENS : Alexandrite 755nm,diode, QS rubis 694 nm• La profondeur exclut les lasers continus

• INDICATIONS : • lentigines, T. café au lait

• naevus bleu, Ota, cernes orbitaires, Becker…? • Pigmentation des cyclines, tatouages

• RISQUES : • Effet insuffisant

• Cicatrices , hyperchromies

ÉPILATION LASER

• Approuvée FDA en 1996• Mélanine folliculaire du bulbe en phase anagène

– Rubis long pulse (694nm), – Alexandrite (755nm) long pulse– lasers diode (800nm),

• Intérêt : • Rapide, peu douloureux…

mais… hypochromie possible

LASERS ABLATIFS

• LASER CO2 A TIR FOCALISE : Bistouri lumineux • Émet dans l ’IR, absorbé par l ’eau (1000 à 1500 nm)→ photovolatilisation: zone de dommage à 1 mm

• LASER CO2 ULTRAPULSE: resurfaçage et relissage• Importance de la distance de focalisation

• LASERS FRACTIONNES• Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de séances…mais moindre

éviction sociale

• ERBIUM YAG (depuis 1990) - (2940 nm)• Meilleure absorption• 1 semaine de réépithélialisation

⇒ resurfaçage, xanthelasma à discuter...

LE LASER EN PROGRÈS

• Lasers fractionnels Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de

séances…

• Laser endoveineux par sondes percutanées:Destruction sous échographie (en bloc avec anesthésie).

• Phototherapie dynamique: ALA (metvixia) Potentiel esthétique: rejuvénation….. ?

…en marge de l’esthétique

• Psoriasis focal rebelle (1981 : Parrish): – Laser excimer 308 nm ≅ 311 nm (UVB) , efficace à 75% après 10 séances

• Vitiligo? (Spencer)– Une autre sorte de stimulation avec 57% d’amélioration

• Acné : – Diodes → ¢ sébacées (± indocyanine et diode 810 nm) 1450 nm

ET …des possibilités..?

• CHELOIDES ?– 1980 : essai de laser continu (C02, Nd YAG)

– 1995 : colorant pulsé 585 nm sur cicatrices présternales– mode d ’action : Vaisseaux, hypoxie? collagénolyse?

• VERGETURES (Mc Daniel) ?– colorants pulsés :

� ↑ élastine??? mais risque pigmentaire

– systèmes à refroidissement– Nd : YAG 1320 et diode 1450 nm ↔ cicatrices atrophiques?

AU DELA DES TECHNIQUES

• Vigilance• Promesses technologiques…à vérifier• Optimisation

• Philosophie : ... • Réflexion sur le sens du numerus clausus

Mais nécessité de maîtriser une technique• Revalorisation des revenus

…ou dévalorisation du médecin auprès du public?• Mercantilisation d’une profession altruiste = Danger

» La dermato-esthétique doit rester un « art » médical.