acta cancerológica v43-n°1-enero-junio 2014

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍAY DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

VOLUMEN 43NUMERO 1ENERO - JUNIO

2014

ISSN-1033-5545

Acta Cancerológica 1

CÉLULAS TUMORALES CIRCULANTES (CTC): PRESENTE Y FUTURA UTILIDAD

PUBLICACION: 2 números al año.Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Perúcon el No 95-0534.FOTO CARATULA. Cistoadenomas del páncreas

CONTENIDO

EDITORIALCÉLULAS TUMORALES CIRCULANTES (CTC):PRESENTE Y FUTURA UTILIDADDr. Henry Gómez Moreno.

TRABAJOS ORIGINALES

HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS EN CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO TRATADO CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTERaymundo Flores, Katerin Rojas, Esperanza Milla, Claudio Flores,Miluska Castillo y Carlos A. Castañeda.

IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA EN VARONES. EXPERIENCIA EN EL INEN, 2000-2011Herbert Cárdenas del Carpio, Alfredo Moscol Ledesma, Adela Heredia Zelaya,Gustavo Sarria Bardales y Mayer Zaharia Bassan.

FACTORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS CEREBRALKaterin Y. Rojas, Raymundo Flores, Claudio Flores, Joseph Pinto, Christian Pacheco, Laura Acevedo, Miluska Castillo y Carlos A. Castañeda.

“ESTIMACIÓN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRÉS DEL PACIENTE HEMATO-ONCOLÓGICO EN FASE PRE DIAGNÓSTICA ATENDIDO EN EL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS ESPECIALES ADULTOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS 2013”Patricia Villena, Alicia E. Brophy Felles, Miluska Castillo García yCarlos A. Castañeda Altamirano.

VALOR DIAGNOSTICO DEL 18 FDG PET CT EN CÁNCER DE MAMA AVANZADODr. Raymundo Sernaque Quintana.

CISTOADENOMAS DEL PÁNCREAS EN EL INEN.CORRELACIÓN CLÍNICO - PATOLÓGICADr. Juvenal Sánchez Lihón, Dr. Frank Young y Pierina Torres.

REPORTE DE CASOS

COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA: REPORTE DE CASO Y REVISION DE LITERATURAKaterin Rojas, William Vicente, Luis Cuellar, Carlos Vigil, Jorge L. Guerrero yCarlos A. Castañeda.

NÓDULO SOLITARIO PULMONAR. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS 2007 - 2011Carlos Dencel Peláez Pacheco y Edgar Amorín Kajatt.

CONTRIBUCIONES

RADIOTERAPIA: REVOLUCION EN LA MEDICINAAlberto Lachos Dávila, Yesenia Miranda Tunque y Luz Angelica Rojas Quispe.

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ActaCancerológicaÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Volumen 43 Número 1 ENERO - JUNIO 2014

ACTA CANCEROLÓGICA

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Dr. Carlos Luque VasquezInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

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Dr. Luis Meza MontoyaInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Comité Internacional Dr. Frank Campana Dr. Jorge OteroOncólogo Clínico - USA Médico Oncólogo - USA

Dr. Segrio Santillana Dr. Hernán VargasOncólogo Clínico Cirujano General yGlaxo Smith Kline Latinomérica Oncólogo USA

Dra. Mariella Pow Sang GodoyInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dpto. de Urología

SUSCRIPCIONESLas suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CAN-CEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el país $23.00 dólares USA en el extranjero.

Acta Cancerológica2

Dr. Henry Gómez Moreno

ActaCancerológicaÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGÍA

Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

DIRECTORDr. Juvenal Sánchez Lihón

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

COMITE EDITORIAL

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Dr. Alberto Lachos Dávila Dra. Mariella Pow Sang Godoy Departamento de Radioterapia Departamento de Urología Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. Henry Gómez Moreno Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Departamento de Medicina Departamento de Cirugía en Mamas y Tejidos Blancos Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Juan García León Dr. Juan Urquizo Soriano Departamento de Pediatría Jefe del Departamento de Anestesiología Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dra. Indira Oyanguren Miranda Dr. José Asurza Ruiz Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos Servicio de Dental. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Solón Serpa Frías Dr. Raymundo Flores A. Jefe del Departamento de Oftalmología Departamento de Radiodiagnóstico Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. César Samanez Figari Dr. Carlos Santos Ortiz Departamento de Medicina Oncológica Jefe del Departamento de Cirugía Ginecológica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. Abraham Salas Hurtado Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello Jefe del Departamento de Cirugía Plástica y Ortopedia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Dr. Enrique Orrego Puelles Dr. Sandro Casavilca Sambrano Departamento de Neurocirugía Departamento de Patologia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas

Dr. Eloy Ruiz Figueroa Dr. Henry Valdivia Franco Departamento de Abdomen Departamento de Cirugía Ginecológica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas



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LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud

LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud

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5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo.

6. Referencias Bibliográficas. Según las normas de Vancouver.

7. Resumen y Abstract: El resumen será en castellano y en inglés (Abstract). Debe ser una versión concisa de no más de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontró, y 3) lo que se concluyó.

8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores.

9. Los autores podrán revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicación, y deberán aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones.

10. ACTA CANCEROLÓGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilustraciones y material científico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores.

11. Actualmente no se reciben artículos de temas de revisión.

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EDITORIAL

CÉLULAS TUMORALES CIRCULANTES (CTC):PRESENTE Y FUTURA UTILIDAD

En el desarrollo de la carcinogenesis neoplásica, las células tumorales son capaces de ingresar, permanecer en la sangre y agru-parse para luego colonizar nuevos tejidos. Estas células tumorales circulantes (CTC) tienen información sobre el tumor primario y de las lesiones metastasicas. Toda esta información podría ser la clave para el mejoramiento en el diagnóstico y tratamiento del cáncer. La tipificación de las CTCs podría considerarse una “biopsia líquida” con la que podríamos evaluar, que esta ocurriendo en la metástasis en progresión, y así obtener información múltiple sobre la condición general de la enfermedad, sin necesidad de someter al paciente a un procedimiento de biopsia de tumores sólidos.

Las CTC son infrecuentemente encontradas en poblaciones sanas. Dentro de un grupo de 295 personas sanas, solo al 3% se les detecto >1 CTCs en muestras sanguíneas (1) . Contrariamente, en paciente con cáncer de mama, próstata o colorectal, las CTCs fueron consistentes y marcadamente mas prevalentes.

Las CTC son células epiteliales en sangre periférica. Estas células se identifican por la expresión de marcadores como citokerati-nas o moléculas de adherencia. Existen dos métodos para diagnosticar; por inmmunofluorescencia con anticuerpos contra molécu-las de adhesión de células epiteliales (EpCAM), una proteína se encuentra en la superficie de las CTC, pero no en las células sanguíneas normales (CellSearch – aprobado por FDA ) y por métodos basados en RT-PCR (AdnaTest - aprobado en Europa).

Se observaron CTC por primera vez en 1869 en la sangre de un paciente con cáncer metastásico. Fue Thomas Ashworth, quien postuló que "las células idénticas a las del mismo cáncer que se observan en la sangre, tienden a arrojar algo de luz sobre la forma como se originarón los múltiples tumores existentes en la misma persona" (2). En Latinoamerica Do Santos, reporto en 1962, la presencia de células tumorales en sangre por microscopía con fluorescencia (3) . En 2004, los investigadores descubrieron que los pacientes con cáncer de mama, con un menor número de CTCs en la sangre vivieron más que aquellos con más CTCs (4). Resultados similares se han visto en otros tipos de cáncer, incluyendo cáncer de próstata y colorrectal (5). Estudios adicionales han analizado las mutaciones genéticas que las células llevan, la comparación de las mutaciones a las de un tumor primario o correlacionar los resultados con la gravedad de la enfermedad de un paciente o su propagación. La relevancia pronostica del CTC en pacientes con cáncer de mama metastasico depende del método utilizado. El estudio DETECT sugirió que CellSearch fue superior a AdnaTest Breast Cancer , en predecir la evolucion clínica en cáncer de mama avanzado (6)

Otro punto de la investigación fue comparar las CTC con la FDG-PET/CT, los resultados sugirieron que la presencia de mas de 5 CTC en sangre periférica predecía mejor el pronostico en supervivencia global, en las pacientes con cáncer de mama avanzado, que la evaluación metabólica realizada con un FDG-PET/CT (7). En la actualiadad, estudios prospectivos de farmacoeconomía se vienen realizando para determinar su rol.

Además de aislar y hacen un recuento de las CTC, un área interesante de estudio es el cambio genómico que implica; perfil de expresión fenotípica y molecular de las CTC. En este sentido, se puede evaluar la presencia de antígenos determinados en CTC, pudiendo considerarse como una biopsia en tiempo real, mostrando cambios en el fenotipo tumoral durante el curso clínico de la enfermedad y evaluar el consecuente efecto en el tratamiento seleccionado (8). Rubens y colaboradores demostraron la dis-cordancia en la expresión de HER2 entre el tumor primario y las CTC, puede ser útil para mejorar la estrategia terapéutica (9).

Los dilemas con las CTC indetectables. Se trata que solo en el 40% de los cancer de mama avanzado, se detecta CTC con Cell-Search. ¿Cómo podemos explicar niveles tan bajos para casos de mal pronostico?. La razón es sugerida por numerosos estudios que han demostrado que las células de carcinoma a menudo activan programas de transdiferenciación, denominado transición epitelial-mesenquimal (EMT), para adquirir los rasgos necesarios y ejecutar los múltiples pasos de la metástasis (10). A través del proceso de EMT, las células epiteliales pierden los contactos célula a célula y la polaridad celular, desregulando genes de asociación epitelial, adquiriendo genes de expresión mesenquimal sometiéndose a cambios mayores en su citoesqueleto.

Las CTC pueden ayudar a determinar discordancia entre el fenotipo del tumor primario y las CTC, así directamente impactando el beneficio clínico del paciente. La perdida de expresión de las proteínas de superficie EpCAM y la inducción de EMT en las CTC, que en especial se nota luego de la quimioterapia neo adyuvante, son un dilema aun no resuelto (11).



REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

1. https://www.cellsearchctc.com

2. Ashworth, T. R (1869). "A case of cancer in which cells similar to those in the tumours were seen in the blood after death". Austra-lian Medical Journal 14: 146–7.

3. Do Santos L, Asfora J, Lorenzi TF et al (1962) . Neoplastic cells in the circulating blood. Identification by fluorescence micro-socopy. Comparative study of the methods of concentration. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. Sep-Oct;17:369-94.

4. Cristofanilli M, et al. (2004) Circulating tumor cells, disease progression, and survival in metastatic breast cancer. N

Engl J Med 351(8):781–791.

5. Miller MC, Doyle GV, Terstappen LW (2010) Significance of circulating tumor cells detected by the CellSearch system in patients with metastatic breast colorectal and prostate cancer. J Oncol 2010:617421.

6. Muller V, Riethdorf S, Rack S, et al (2012). Prognostic impact of circulating tumor cells assessed with the CellSearch System™ and AdnaTest Breast™ in metastatic breast cancer patients: the DETECT study. Breast Cancer Research 14:R118.

7. De Giorgi U, Valero V, Rohren E et al (2009). Circulating Tumor Cells and [18F]Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography for Outcome Prediction in Metastatic Breast

Cancer. J Clin Oncol 27:3303-3311.

8. McDermott U, Downing JR, Stratton MR et al (2011). Genomics and the Con-tinuum of Cancer CareN Engl J Med. Jan 27;364(4):340-50.

9. Rubens JM, Lee BN, Li C, Gao H et al (2010) Circulating tumor cells and biomar-kers: implications for personalized targeted treatments for metastatic breast cancer. Breast J.;16(3):327-30.

10. Williams SC. Circulating tumor cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Mar 26;110(13):4861.

11. Thiery, J.P.(2013). Epithelial-mesenchymal transitions in development and pathologies. Curr Opin Cell Biol. 15(6): p. 740-6.


Los investigadores tienen que comprender mejor los aspectos genéticos de un tumor; así se puede deducir con las CTC los cam-bios clínicos que posiblemente van a ocurrir, de esta forma se utilizarían a estas células como biomarcadores.

Para el futuro se esta focalizando en la caracterización de la biología de las CTC, para determinar y estandarizar sus métodos de aislamiento de las células tumorales circulantes y su traduccion en la clinica.


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HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS EN CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO TRATADO CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Raymundo Flores1, Katerin Rojas2, Esperanza Milla3,Claudio Flores4, Miluska Castillo5 y Carlos A. Castañeda6

HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS EN CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO TRATADO

CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE*

RESUMEN

La mamografía es el pilar de la evaluación del cáncer de mama (CM). Nosotros estudiamos si la densidad mamaria (DM) y las características de mamografía del tumor pueden proporcionar información tanto de la sensibilidad a la quimioterapia como de otras características clínico-patológicas del CM localmente avanzado (CM LA).Materiales y métodos: Se evaluaron mamografías e información clínico-patológica de pacientes con CM LA que recibieron quimioterapia neoadyuvante (QNA), seguido de la resección del tumor en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas desde 2000 hasta 2011.Resultados: Se seleccionaron 494 casos de CM LA. La mayoría de los casos se encontraban en estadio clínico T-4 (48.5%), N-1 (58.8%) y grado histológico alto (53.3 %). BIRADS de DM 1, 2, 3 y 4 de CM se encontraron en 17, 22, 35 y 25.3% de los pacientes, respectivamente. DM alta ha sido asociado a edad joven (p<0.001), obesidad (p=0.017) y ausencia de compromiso dérmico (p=0.018). Se encontró una asociación entre microcalcificaciones tipo polvillo y el fenotipo HER2-enriquecido; así como entre las microcalcifi-caciones fusionadas y el fenotipo TN (p=0.05). La QNA incluyo antraciclinas y taxanos en 422 casos (85.5%). Se encontró respuesta patológica (pCR) Miller Payne 4 y 5 en lesión primaria y ausencia de compromiso de ganglios linfáticos axilares en el 14.8% de toda la población, y se asoció a DM alta (p=0.001), menor edad (p<0.001) y lesiones con GH-3 (p<0.001), así como mejor SLE (p=0.05). Conclusión: La DM alta está asociado a pCR, y otras imágenes radiográficas se han asociado a características clínico-patológicas específicas de lesiones de CM. Palabras Clave: densidad, neoadyuvante, microcalcificaciones, mama, patológico, respuesta.

ABSTRACT

Mammography is the cornerstone of Breast Cancer (BC) evaluation. We studied if breast density (BD) and mammography features of the tumor can provide information of both BC sensibility to chemotherapy and other clinicopathologic features of locally advanced BC (LA BC). Materials and methods: We evaluated mammography films and clinicopathological information of patients with LA BC who received neoadjuvant chemotherapy (NAC) followed by tumor resection at the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas from 2000 to 2011. Results: 494 LA BC cases were selected. Most cases were at clinical Tumor stage 4 (48.5%), Node stage 1 (58.8%) and had high histologic grade (53.3%). BIRADS 1, 2, 3 and 4 BD were found in 17%, 22%, 35% and 25.3% of patients, respectively. High BD has been associated to younger age (p<0.001), obesity (p=0.017) and no skin infiltration (p=0.018). An association between dusty microcalcifications and HER2 group; as well as between casting microcalcifications and TN BC group (p=0.05) was found. NAC included anthracyclines and taxanes in 422 (85.5%) cases. Four and 5 Miller Payne pathologic response (pCR) in the primary lesion and absence of axillary lymph nodes involvement were found in 14.8% of the whole population and was associated to younger age (p<0.001) and HG-3 lesions (p<0.001), as well as better DFS (p=0.05). Conclusion: High BD is asso-ciated to pCR, and other radiographic images have been associated to specific clinicopathological features of pre-NAC BC lesions.Keywords: density, neoadjuvant, microcalcifications, breast, pathological response.

* Este trabajo es uno de los tres trabajos ganadores del concurso al mejor trabajo de investigación de Médicos Asistentes y Residentes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2014.

1. Médico Radiólogo. Asistente del Departamento de Radiodiagnóstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.2. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Médico Patólogo. Asistente del Departamento de Patología, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.4. Bioestadístico.5. Toxicóloga. Departamento de Investigación, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.6. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Director del Departamento Investigación del Instituto

Nacional de Enfermedades Neoplásicas.Recepción Octubre 2013. Aceptación Noviembre 2013.


Dr. Raymundo Flores y Col.

INTRODUCCIÓN

La mamografía ha sido la prueba estándar para la detección del cáncer de mama (CM). Masas, distorsiones arquitectónicas, asimetrías focales y microcalcificaciones son imágenes de las mamografías que sugieren una lesión maligna (1, 2). Una mayor densidad de mama (DM) refleja un mayor porcentaje de componente fibroso y glandular de la mama, y ha demostrado ser un factor de riesgo de CM (3).

Algunos estudios han descrito que las características mamográficas como forma tumoral, microcalcificaciones y DM se asocian con hallazgos clínico-patológicos del tumor, incluyendo la sobrevida del paciente (Fig. 1). (1, 3-8)

El CM localmente avanzado (CMLA) ha sido definido como aquella neoplasia que es inoperable en su presentación, en la que puede haber compromiso ganglionar regional con o sin compromiso de la piel o de la pared costal. Este estadio es el más frecuente en nuestro país (alrededor del 50%) y clásicamente se ha asociado a un pobre pronóstico. Características del tumor como el tipo y grado histológico, receptores hormonales y el estado de HER2, fenotipo tumoral y respuesta a la quimioterapia neo-adyuvante (QNA) han demostrado influir en el resultado del paciente (9-13).

El objetivo de este estudio retrospec-tivo fue determinar si la DM o caracte-rísticas mamográficas del tumor pueden predecir la respuesta a la QNA o pueden identificar tumores agresivos de acuerdo con la edad de aparición del tumor, la obe-sidad del paciente, el estadio clínico, el estado del receptor, y el fenotipo tumoral, entre otros.

MATERIALES Y MÉTODOS

La identificación de la población del estudio incluyó una revisión retrospectiva de pacientes con CM invasivo atendidos en el Instituto desde 2000 hasta 2011. Los casos seleccionados fueron aquellos con CM LA que recibieron QNA seguida por resección del tumor y que tenían mamo-grafías bilaterales archivadas.

Todas las láminas mamográficas fue-ron revisadas en el formato de ciego a la información clínico-patológica del tumor

para este análisis. La característica domi-nante mamográfica se registró como masa, distorsión de la arquitectura, asimetría focal o microcalcificaciones. Se refiere a masas como lesiones ocupantes de espacio que pueden ser vistas en dos proyecciones. La forma de una masa puede describirse como redonda, oval, lobular o irregular. Los márgenes de una masa modifican la forma de éste y se clasifican como cir-cunscritos, microlobulados, ocultos, mal definidos y espiculados.

Los márgenes circunscritos o bien definidos están delimitados por una brusca transición de la densidad respecto al tejido de alrededor. El contorno puede distinguirse con facilidad y no sugiere invasión. Los márgenes microlobulados constan de pequeñas ondulaciones que se repiten en todo el contorno del nódulo. Los márgenes ocultos están fundidos con el tejido supra o subyacente, de manera que no se identifican con claridad.

Los márgenes mal definidos pre-sentan diverso grado de transición con el tejido que los rodea, de forma que el contorno del nódulo no se distingue con facilidad, no existen densidades super-puestas y su presencia sugiere posible infiltración de la lesión. Los márgenes espiculados presentan líneas rectas que se irradian desde el nódulo.

La asimetría es la falta de simetría, considerando la simetría como una ar-monía de disposición entre las partes o puntos similares del tejido fibroglandular. Siguiendo este concepto, se valora la si-metría de densidad radiológica colocando cada proyección de una mama junto su homóloga contralateral, de forma que una sea “la imagen en espejo” de la otra, y comparando la distribución de densidades en ambas mamas.

El término distorsión arquitectural se refiere a situaciones en las que bien la arquitectura normal esta distorsionada sin masa visible, o se irradian espiculaciones desde un punto, o bien se aprecia una distorsión o retracción focal del borde del parénquima. Se refiere fundamen-talmente a los elementos fibrilares. A veces se presenta en forma de estrella, consistente en una imagen con líneas o estrechas bandas densas que confluyen en un punto distinto del pezón. La distor-sión arquitectural puede ser un hallazgo asociado a microcalcificaciones o a una imagen nodular.

Cuando más de un hallazgo estuvo presente, también se registró la caracte-rística no dominante. La característica dominante era la anormalidad más fácil de percibir, no necesariamente la de apa-riencia más maligna (2).

Figura N° 1Influencia del factor huésped: Microambiente sobre el comportamiento del tumor.



Las microcalcificaciones tumorales, siguiendo las reglas de Tabar, son elemen-tos de pequeño tamaño (< 1mm) y bajo contraste que se encuentran a menudo sobre un fondo inhomogéneo, lo que las hace difíciles de detectar. Se clasifican en polvillo, piedra molida, calcificación distal y fusionadas (Fig. 2) (2).

La DM se informó de acuerdo con la clasificación Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) según lo propues-to por American College of Radiology: BIRADS I: la mama es casi en su totalidad grasa; BIRADS II: hay densidades fibro-glandulares dispersas; BIRADS III: la mama es heterogéneamente densa con áreas grasas intercaladas; BIRADS IV: el tejido mamario es uniformemente denso (Fig. 2) (14).

La información clínica y anatomo-patológica se obtuvo de los archivos de pacientes e informes de patología. Algu-nas muestras tumorales fueron revisadas por el patólogo del Instituto cuando la información relevante no se especificó en el informe de patología.

Los fenotipos tumorales se han deter-minado con respecto a RE, RPg, estado de HER2 y grado histológico (GH) de la siguiente manera: luminal A (RE y RPg-positivos, HER2 negativo y GH1-2); lumi-nal B (RE- positivo y uno de los siguientes: RPg-negativo o HER2-negativo o GH3); HER2- enriquecido (RE y la RPg-negativo y HER2-positivo); TN (RE, la RPg y HER2-negativo). La respuesta patológica se evaluó a través de la escala Miller &

Payne, y se consideró pCR cuando la ausencia de compromiso de los ganglios linfáticos y el grado de respuesta 4-5 se encuentra en la lesión primaria.

La significación de las diferencias se evaluó mediante la prueba Chi cuadra-do. Un valor de p<0.05 fue considerado significativo. Adicionalmente, se realizó un análisis multivariante mediante un mo-delo de regresión logística para evaluar la asociación entre los factores clínico-patológicos y pCR. Los resultados fueron evaluados a través de la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE).

RESULTADOS

Descripción de las características de la población y asociaciones clínico-patológicas: El grupo de estudio fue conformado por un total de 494 pacientes. Las edades estaban comprendidas entre 24 y 82 años con una media de 49 años. El índice de masa corporal (IMC) mostró que 29.5, 39.6 y 30.9% de los pacientes pertenecían a la clase de peso bajo/normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente. La mayoría de los casos debutaron en estadio clínico T-4 (48.5%) y en N-1 (58.8%). La histolo-gía ductal representó el 95.4% y el GH-III el 53,3 % de los casos. El fenotipo Lu-minal A, luminal B, HER2-enriquecido y TN representó el 30; 30.8; 10.3 y 28.9% de los casos, respectivamente. La QNA incluyó antraciclinas y taxanos en 422 casos (85.4%) y 68 pacientes no recibie-

ron antraciclinas. Respuesta patológica Miller Payne 4 y 5 en la lesión primaria, y ausencia de la enfermedad en los ganglios linfáticos axilares (pCR) se encontró en el 14.8% (65 casos). La media de la SLE y la SG fue de 8,2 y 5,8 años, respectivamen-te. SLE fue 78.5mo en casos luminal A, 75.4mo en los casos luminal B, 53.9mo en HER2-enriquecido y 62.1mo en CM TN (p=0.001). La SG fue 110.6mo en casos luminal A, 100.4mo en luminal B, 92.5mo en HER2-enriquecido y 103.9mo en CM TN (p=0,02). La información clínico-patológica adicional de la pobla-ción de estudio se describe en la Tabla 1.

La pCR se asocia a edad joven, alto grado histológico y fenotipo no- luminal (17.8% en HER2- enriquecido, 23% en CM TN versus 10.5% en los casos lu-minales) (p=0.05), así como a SLE más prolongada (p=0.001), pero no mayor SG (p = 0.266) (tabla 3).

Asociación entre DM y características clínico-patológicas.

La DM se clasificó como BIRADS- DM de grado 1, 2, 3 y 4 en 17%, 22%, 35.7% y 25%, respectivamente. Alta DM se ha asociado con edad joven (<45 vs >45 años) (p<0.001). También se ha asociado con obesidad en comparación con bajo peso/IBM normal (p=0.012) y con ausen-cia de afectación de piel (más frecuente en T3 que en T4) (p=0.018) (tabla 2).

También se ha evaluado la relación entre DM y el logro de pCR después

Figura N° 2Características mamográficas: Imagen 1 y 2 representan la densidad mamaria grado 1 y 4, respectivamente. Imagen 3 y 4 representan la

calcificación del tumor perteneciente a microcalcificaciones tipo casting y polvillo, respectivamente.



de QNA. El análisis univariante no en-contró diferencias (p=0.55). El análisis multivariado confirmó las asociaciones anteriores y agrega alta DM (BIRADS III- IV) a los factores que predisponen a pCR (Tabla 2 y 3).

La DM no se asoció con la sobrevida (tabla 2).

Asociación entre la imagen mamográ-fica del tumor y características clínico-patológicas.

La característica dominante mamo-gráfica se registró como masa (n=384) (108 con forma redondeada) o distorsión

de la arquitectura (n=19). El fenotipo triple negativo, cáncer indiferenciado (GH-III), ausencia de componente in situ y pCR se asocian con masa redondeada.

Se encontró microcalcificaciones en 111 casos (31%) y se asoció a la pre-sencia de componente in situ (p<0,001), pero no a la respuesta patológica a QNA ni a la sobrevida (p=0.305 y 0.23). Cuando evaluamos la forma específica de microcalcificaciones; encontramos microcalcificaciones en polvillo, piedra molida, calcificación distal y en molde en 49 (44.1%), 5 (4.5%), 5 (4.5%) y 52 casos (46.8%), respectivamente. Cuando evaluamos los subtipos no-luminales,

encontramos que microcalcificaciones en polvillo tienden a ser más frecuentes entre HER2-enriquecidas que en las lesiones TN (28% vs 10,2%) y las mi-crocalicificaciones fusionadas fueron más frecuentes entre los TN que en las HER2- enriquecidas (34.8% vs 6.5%) (p=0.05), Desafortunadamente, la muestra de este análisis es muy pequeña y no permite emitir conclusiones. No se encontró una predilección de alguna forma de micro-calcificacion por uno de los dos fenotipos luminales (tabla 4).

DISCUSIÓN

La evidencia indica que el comporta-miento del CM, la respuesta al tratamien-to y la evolución de los pacientes se ven influidas no sólo por las características del tumor, sino también por los factores del huésped (3).

La DM es un factor del huésped in-fluenciado por el nivel de estrógeno en el suero. Esta hormona se considera un car-cinógeno para CM y sus niveles séricos son dependientes de la obesidad (el tejido adiposo es la fuente principal de estróge-nos en las mujeres postmenopáusicas), edad (el ovario es la fuente principal de estrógeno en mujeres premenopáusicas), antecedentes de tratamiento hormonal y factores reproductivos (15, 16). Si-milarmente, nuestros datos encuentran que DM se asocia significativamente a factores metabólicos del huésped como edad joven y obesidad. Algunos estudios han informado de una relación entre DM y niveles séricos de factores cancerígenos no hormonales como IGF1 y prolactina (17, 18). Estos factores podrían modular tumores de mama y características del microambiente del tejido para inducir un comportamiento específico de cáncer.

Phipps et al. evaluaron mamografías de 1054466 mujeres (13797 mujeres fueron diagnosticadas posteriormente con CM) incluidas en el Breast Cancer Surveillance Consortium y encontraron que la alta DM se asoció con un mayor riesgo de desarrollar todos los subtipos de CM, sin predisposi-ción por algún fenotipo u otras caracte-rísticas clínico-patológicas (3). Y aunque algunos estudios con muestras pequeñas sugieren una asociación entre DM y esta-do del receptor tumoral, no encontramos una asociación significativa entre la DM contralateral y las características clínico-

Tabla N° 1Características Clinicopatológicas

Variable No. de Pacientes %Total 494 Edad, años Mediana (rango) 49 (24/82) Indice Superficie Corporal : Bajo peso/Normal 145 29.5 Sobrepeso 195 39.6 Obesidad 152 30.9 Desconocido 2 -Estado Clinico T: cT1-2 63 12.8 cT3 190 38.7 cT4 238 48.5Estadio Clinico N: 3 - cN0 97 19.7 cN1 290 58.8 cN2 86 17.4 cN3 20 4.1 Desconocido 1 -Tipo Histologico: Ductal 461 93.5 Lobular 21 4.3 Otros 11 2.2Grado Histologico: GH-III 253 53.3 GH-II 209 44.0 GH-I 13 2.7 Desconocido 19 -Sub tipo Molecular: Luminal A 132 30.1 Luminal B 135 30.8 HER2- enriquecido 45 10.3 TN 127 28.9 Desconocido 55 -Quimioterapia Adyuvante: Antraciclinas y/o Taxanos 61 12,2 Antraciclinas y/ Taxanos 422 85.5 Otros 11 2.3Respuesta Patologica: PCR (M &P:4-5 NA/ND) 75 15.3 No-PCR 416 84.7 Desconocido 3 -Sobrevida Media (años): SLE 8.2 - SG 5.8 -



la respuesta patológica, y que la respuesta a la QNA es un sustito de la supervivencia global en pacientes con CM (19).

Características mamográficas del tumor también se han estudiado ampliamente y algunos estudios han encontrado asociación entre la forma de la imagen y las caracterís-ticas patológicas (1,7,8,20). Y aunque no se encontró ninguna asociación con fenotipo tumoral, encontramos asociación entre forma redondeada del tumor, y presencia de un componente in situ, lesiones bien diferenciadas y ausencia de pCR.

Las microcalcificaciones son caracte-rísticas mamográficas ampliamente estu-diadas. Se encuentran en el 40 % de los CMs y sus características nos acercan al diagnóstico del cáncer (7). Por lo general, están compuestos por hidroxiapatita de calcio con carbono y su desarrollo parece ser un proceso regulado que influye en el comportamiento del tumor (21). Nuestra prevalencia de microcalcificaciones (31.1%) está en el intervalo publicado y se asocia a la presencia del componente in situ (p<0.001). Aunque algunas series encontraron una asociación entre mi-crocalcificaciones y grado histológico alto, el fenotipo no-TN y un resultado desfavorable en subgrupos específicos, no hemos encontrado esta asociación en nuestra población de tumores localmente avanzados (8, 20). La evaluación de la asociación entre la forma específica de microcalcificación (siguiendo la descrip-ción Tabar (2)) y características patológi-cas del tumor mostraron que existe una asociación entre la microcalcificación en polvillo y el fenotipo HER2-enriquecido, así como entre las microcalcificaciones casting y el fenotipo TN (p=0.05). A pesar del pequeño número de casos evaluados con microcalcificaciones, nuestros datos por primera vez confirman el concepto de que el depósito de calcio en el interior del tumor puede afectar su comportamiento.

Desafortunadamente, nuestro aná-lisis tiene algunas limitaciones, entre ellas el uso de diferentes regímenes de quimioterapia porque los tratamientos convencionales han cambiado durante los 11 años evaluados. Del mismo modo, las dosis administradas han experimentado variaciones debido a la decisión clínica del médico tratante basado en las comor-bilidades del paciente. Se han excluido aquellos tumores que progresan durante

Tabla N° 2

Tabla N° 3

Relación entre Densidad Mamaria y características clinicopatológicas

Análisis multivariado de características significativas asociadas con la patología responsable.

Densidad Mamaria (BIRADS) Variables 1: n=83 (%) 2: n=108 (%) 3: n=175 (%) 4: n=123 (%) PEdad (años): < 0.001 Edad <35 2 (2.4) 2 (1.9) 16 (9.2) 20 (16.2) Edad = 36-50 18 (21.7) 38 (35.5) 81 (46.8) 76 (61.8) Edad >50 62 (74.7) 68 (63.5) 77 (44.5) 27 (21.9) Desconocido 1 - 1 - Indice superficie corporal: 0.017 Bajo peso/normal (<25) 14 (16.9) 35 (32.7) 48 (27.7) 46 (37.4) Sobrepeso(25-29) 30 (36.1) 39 (36.4) 74 (42.8) 51 (41.5) Obesidad (BMI>29) 39 (46.9) 34 (31.8) 53 (30.6) 24 (19.5) Desconocido - - - 2 Tipo histologico: 0.395 Ductal 76 (91.6) 99 (92.5) 163 (94.2) 118 (95.9) Lobular 4 (4.8) 6 (5.6) 8 (4.6) 3 (2.4) Otros 3 3 4 2 Grado Histologico: 0.475 GH-I-II 34 (40.6) 47 (43.9) 85 (49.1) 54 (43.9) GH-III 44 (53) 55 (51.4) 85 (49.1) 66 (53.7) Desconocido 5 6 5 3 Estadio T: 0.018 cT1-T2 9 (10.8) 18 (17.0) 24 (13.8) 10 (8.1) cT3 23 (27.7) 36 (34.0) 77 (44.3) 54 (43.9) cT4 51 (61.4) 52 (49.1) 73 (42.0) 59 (48.0) Desconocido - 2 1 - Estadio N: 0.933 cN0 13 (15.7) 23 (21.5) 40 (23.1) 17 (13.8) cN1 50 (60) 62 (57.9) 107 (61.9) 70 (56.9) cN2 17 (20.5) 19 (17.8) 23 (13.3) 27 (21.9) cN3 3 (3.6) 4 (3.7) 4 (2.3) 9 (7.3) Desconocido - - 1 - Sub tipo molecular: 0.991 Luminal A 25 (30) 25 (23.4) 50 (28.9) 30 (24.4) Luminal B 22 (26.5) 32 (29.9) 42 (24.3) 38 (30.9) HER2-enriquecido 6 (7.2) 12 (11.2) 13 (7.5) 14 (11.4) TN 22 (26.5) 28 (26.2) 48 (27.8) 27 (21.9) Desconocido 8 11 22 14 Respuesta Patologica: 0.550 No-PCR 70 (84.3) 93 (86.9) 144 (83.2) 104 (84.5) PCR 13 (15.7) 14 (13.1) 29 (16.8) 19 (15.5) Desconocido - 1 2 - Sobrevida media (años): SLE 5.8 6.2 5.6 5.5 0.314 SG 8.7 8.3 8.8 8.7 0.933

Beta Wald p-valor OR (IC 95%)Edad <45y 0.99 19.64 <0.001 2.7 (1.74, 4.20)Grado Histológico: III 1.18 15.06 <0.001 3.3 (1.79, 5.92)Breast densidad: III-IV 0.73 11.64 0.001 2.1 (1.37, 3.17)Sobrepeso - 2.40 0.121 -Microcalcificacion - 3.06 0.080 -

patológicas del tumor. Se encontró que el compromiso de la piel por el cáncer fue más frecuente en DM baja, un hecho no descrito anteriormente, pero que podría representar diferencias de estroma para permitir infiltra-ción tumoral en piel contigua (4, 6).

El análisis de los factores que influyen en la tasa de pRC mostró por primera vez

que se asocia a mayor DM (BIRADS III- IV DM), una información que podría representar a la prueba-de-concepto que el microambiente del huésped modula las características del cáncer como sensibilidad al tratamiento. También confirmamos que los factores clínico-patológicos: alto grado histológico (un factor tumoral) y edad joven (un factor del huésped) se correlacionan con



la QNA que no fueron a cirugía. Sin em-bargo, un punto fuerte de este análisis es la evaluación uniforme de la respuesta patológica por los patólogos del Instituto, así como la evaluación uniforme de la mamografía por solo un radiólogo del Instituto: El-Autor-Principal.

CONCLUSIÓN

Las características mamográficas se asocian a las características clínico-patológicas en CM. Nosotros hemos encontrado que alta DM se asocia a la respuesta del tumor a la quimioterapia. También encontramos que la forma redondeada se asoció a fenotipo TN, y microcalcificaciones tipo polvillo y casting también se asociaron a los fenotipos HER2-enriquecido y TN, respectivamente.

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Tabla N° 4Relación entre características mamográficas y clinicopatológicas de la lesión neoplásica

Características Características MamográficasClínico – Patológicas Forma: Microcalcificación: Masa con Masa sin Distorción de P* No Con Microcalcificación p forma redonda forma redonda la arquitectura Microcalcificación Polvillo Piedra Molida Calcificación Distal Fisionada (n=108) (n=250 (n=19) (n=247) (n=49) (n=5) (n=5) (n=52)

Fenotipo Tumoral 0.019 0.905 Luminal A 22 (23.9) 81 (36.3) 5 (29.4) 78 (35.9) 12 (30.7) 2 (40) 2 (50) 9 (19.6) Luminal B 29 (31.5) 72 (32.2) 5 (29.4) 63 (29) 16 (41) 3 (60) 1 (25) 18 (39.1) HER2-enriquecido 7 (7.6) 23 (10.3) 4 (23.5) 15 (6.9) 11 (28) 0 1 (25) 3 (6.5) TN 34 (36.9) 47 (21) 3 (17.6) 61 (28.1) 4 (10.2) 0 0 16 (34.8) Desconocido 16 27 2 30 6 - 1 6

Componente In-situ <0.001 <0.001 Ausente 78 (76.5) 122 (50.8) 10 (52.6) 152 (65.2) 20 (41.6) 3 (60) 2 (40) 27 (49.0) Presente 24 (23.5) 118 (49.2) 9 (47.4) 81 (34.8) 28 (58.3) 2 (40) 3 (60) 28 (51.0) Desconocido 6 10 - 14 1 - - 1

Grado Histologico (GH) 0.001 0.998 GH I- II 36 (34.2) 128 (53.6) 11 (57.9) 113 (47.7) 23 (47.9) 4 (80) 4 (80) 20 (40.8) GH III 69 (65.8) 111 (46.4) 8 (42.1) 124 (58.3) 25 (52.1) 1 (20) 1 (20) 29 (59.2) Desconocido 3 11 - 10 1 - - 3

Edad 0.431 0.56 <45 y 42 (38.9) 86 (34.5) 5 (26.3) 91 (36.8) 18 (36.7) 1 (20) 1 (20) 17 (33.3) >45 y 66 (61.1) 163 (65.5) 14 (73.7) 156 (63.2) 31 (63.3) 4 (80) 4 (80) 34 (66.7) Desconocido - 1 - - - - - 1

Respuesta Patologica 0.055 0.305 No pCR 85 (78.7) 216 (86.7) 15 (78.9) 205 (82.9) 44 (89.8) 4 (80) 3 (60) 45 (88.2) pCR 23 (29.1) 33 (13.3) 4 (21.1) 42 (17.1) 5 (10.2) 1 (20) 2 (40) 6 (11.8) Desconocido - 1 - - - - - 1

SLE (3 años) 69.2 67.8 49.2 0.200 70.8 65.6 NE NE 61.8 0.23

SG (3 años) 96.3 96.1 0.9 0.970 95.6 97 NE NE 95.5 0.82



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CORRESPONDENCIA:Dr. Carlos A. Castañeda

[email protected]


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Dr. Herbert Cárdenas del Carpio y Col.

Herbert Cárdenas del Carpio1, Alfredo Moscol Ledesma2, Adela Heredia Zelaya3,Gustavo Sarria Bardales4 y Mayer Zaharia Bassan5.

IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA EN VARONES.

EXPERIENCIA EN EL INEN, 2000-2011

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el beneficio del tratamiento con Radioterapia en pacientes varones con Cáncer de mama. Material y Método: Fueron elegibles 37 casos de varones con cáncer de mama con confirmación patológica, diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedad Neoplásicas (INEN) entre el 1 de enero del 2000 y el 31 de diciembre del 2011. Se evaluaron varia-bles clínico-patológicas e inmunohistoquímica y su relación con la respuesta clínica, periodo libre de enfermedad hasta la progresión, complicaciones y sobrevida asociada al tratamiento con Radioterapia sola o combinada. El cálculo de sobrevida actuarial se realizó por el método de Kaplan-Meier y se estratificaron los pacientes de acuerdo a su riesgo según las variables evaluadas.Resultados: En el grupo de pacientes que recibieron radioterapia (14/37), el seguimiento promedio de la fecha de diagnóstico hasta el último control o deceso para los pacientes con EC II, EC III y EC IV fue de 55.5, 67.3 y 12 meses, respectivamente. La sobrevida global a 5 años en pacientes con EC II se estimó en 80.0%, en EC III en 53.3% y EC IV fue de 0.0%. No hubo casos con EC I.Conclusiones: El tratamiento del CMV debe ser multimodal, multidisciplinario, siendo la mastectomía con disección ganglionar y la determinación del ganglio centinela la primera opción de manejo.De acuerdo a los factores pronósticos, se debe ofrecer el tratamiento adyuvante siguiendo las guías clínicas del cáncer de mama en mujeres.El tratamiento con Radioterapia post mastectomía es recomendada en los pacientes de alto riesgo.En nuestra experiencia se consiguió el control local en el 100% de los pacientes.Palabras Clave: cáncer de mama en varones, control local y/o locorregional, sobrevida global.

ABSTRACT

Purpose: To assess the benefit of treatment with radiation therapy in patients with male breast cancer.Materials and Methods: There were 37 cases eligible for male breast cancer with pathologic confirmation diagnosed at the National Institute of Neoplastic Disease (INEN) between January 1, 2000 and December 31, 2011. We evaluated clinicopathologic and immunohis-tochemical variables and their relationship to clinical response, disease-free interval to progression, survival and complications associated with treatment with radiation therapy alone or in combination. The calculation of actuarial survival was performed by Kaplan-Meier and patients according to their risk stratified according to the variables evaluated.Results: In the group of patients who received radiation therapy (14/37), the average follow-up of the date of diagnosis to the last visit or death for patients with stage II, stage III and stage IV was 55.5, 67.3 and 12 months , respectively. The overall 5-year survival in patients with CD II was estimated at 80.0% in stage III in 53.3% and stage IV was 0.0%. There were no cases with stage I.Conclusions: CMV treatment should be multimodal, multidisciplinary, with mastectomy with lymph node dissection and sentinel node identification the first management option. According to prognostic factors, should be offered adjuvant treatment following clinical guidelines for breast cancer in women. Radiation therapy after mastectomy is recommended in high-risk patients.In our experience, local control was achieved in 100% of patients.Keywords: male breast cancer, local control and / or locoregional, overall survival.

1. Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).2. Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).3. Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).4. Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).5. Profesor Emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Ex Jefe del Dpto. de Radioterapia del Instituto Nacional de

Enfermedades Neoplásicas (INEN).Recepción Octubre 2013. Aceptación Noviembre 2013.


IMPACTO DE LA RADIOTERAPIA EN EL CANCER DE MAMA EN VARONES

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama en varones (CMV) es una entidad clínica poco frecuente de la cual se conoce poco. Representa solo el 1% de todas las neoplasias en varones y acumula una mortalidad masculina de solo 0.1%; en contraste con el grupo femenino que representa el 16% de la mortalidad por cáncer. En el grupo de cáncer de mama, los casos que afectan a varones solo tiene una incidencia de hasta el 1% según diversos reportes.1,2,3 Se describe un aumento de la incidencia mundial en los últimos 25 años.2,4

Wainwright en 1972 publicó el pri-mer artículo para documentar la historia natural de esta enfermedad.5

La variación geográfica es semejante a la del cáncer de mama en mujeres, con tasas más altas en Norte América, Europa y menores en Asia; singularmente la inci-dencia más alta de CMV se da en África, donde se reportan rangos que oscilan entre 5 a 15%.1,6

La incidencia del CMV aumenta con la edad y alcanza un pico de incidencia en la sexta década de la vida.1,7,8

Los factores de riesgo descritos para el desarrollo de esta enfermedad inclu-yen desordenes genéticos y clínicos que condicionan un desbalance hormonal con exceso de andrógenos y deficiencia de testosterona, algunos tipos de exposiciones ocupacionales y/o ambientales e historia familiar de cáncer de mama, lo que indi-ca un componente hereditario relevante. También algunas enfermedades hepáticas como Hepatitis B/C, esquistosomiasis o cirrosis además de la condición de obesi-dad o alcoholismo, condiciones que con-llevan a un estado de hiperestrogenismo, pudiendo constituir factores de riesgo cuyo mecanismo es debido a la aromatización periférica de andrógenos.1,4,8,9,10

Desde el punto de vista clínico y biológico, es diferente en su distribución al cáncer de mama femenino tanto en la distribución de subtipos histológicos como en el estado de los receptores hor-monales así también como en el factor de crecimiento epidérmico Her2.

La sobreexpresión del Her2 /neu está presente aproximadamente en el 5% en

Tabla N° 1Características demográficas

Frecuencia Porcentaje Edad años Promedio/Rango 64.9/[23-88]

lntervalos de edad 20-29 1 2.7 30-39 1 2.7 40-49 4 10.8 50-59 5 13.5 60-69 12 32.4 70-79 7 18.9 80-89 7 18.9 Lugar de nacimiento Lima 11 29.7 Provincias del Perú 24 64 .9 Otro país (Chile, Pakistán) 2 5.4

Figura N° 1Distribución según grupos de edad.

varones y 15% en mujeres24,25, y al igual que en mujeres, más del 40% de los pa-cientes se presentan en estadios clínicos III/IV por lo que sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los hombres1, cifras que de alguna manera se reflejan en la presente experiencia. Se describe también en el CMV una mayor relación respecto a la mutación del gen BRCA2 y con menor frecuencia respecto a la mutación del gen BRCA1, teniendo una edad menor de presentación en los pacientes portadores de la muta-ción del gen BRCA2. En los pacientes

que tienen historia familiar, la frecuencia de la mutación del gen BRCA2 varía entre 60 a 72%, y del gen BRCA1 entre 10 a 16%.1,8,11,12,13

Debido a la rareza de esta enfermedad, solo existen algunas series retrospectivas que proporcionan bases para la com-prensión y manejo del CMV.14,15 Aunque algunos estudios iniciales sugerían que los pacientes con CMV tenían peor pronós-tico que las mujeres, otros estudios más recientes indican que el comportamiento y el manejo debe de ser el mismo, espe-cialmente en la terapia sistémica.16,17,18,19



La Radioterapia adyuvante, es un componente esencial del tratamiento del cáncer de mama.26,27 Son pocos los estudios que describen las tasas de reci-divas locales después de la mastectomía en CMV.20,21 Aunque el tratamiento con radioterapia después de la mastectomía en CMV es controversial para algunos auto-res, el poco tejido mamario inclusive en tumores pequeños, además de los peque-ños márgenes quirúrgicos que se obtienen luego del tratamiento quirúrgico, han sido la razón por la que muchos oncólogos ofrecen tratamiento de radioterapia post mastectomía (RTPM).21,22

Dentro de los pocos trabajos de investigación que existen, sugieren que se debe de considerar el tratamiento de Radioterapia en los pacientes varones con cáncer de mama de alto riesgo con la finalidad de mejorar sus posibili-dades de sobrevida libre de recidiva local.23

Estas consideraciones junto con la incidencia del CMV que va en aumento,

Figura N° 2

Figura N° 5

Figura N° 3

Figura N° 6

Figura N° 4

Figura N° 7

Frecuencia PorcentajeAntecedentes familiares No 28 75.7Ca prostata-padre 2 5.4Ca estomago-padre 1 2.7Ca mama-hermana 1 2.7Ca mama-madre 1 2.7Ca mama-madre-abuelaCa estomago-tía Ca hígado-tía 1 2.7Ca marna-madre-hermanas 1 2.7Ca mama-prima 1 2.7Ca mama-sobrina 1 2.7

Tiempo de enfermedad, meses Promedio / Rango 186 /(05-180)Síntomas Tumor 32 86.5Tumor + prurito 3 8.1Tumor + secreción por pezón 1 2.7Flujo sangrado por pezón 1 2.7

Lado Derecha 20 54.1Izquierda 17 45.9

Estadío clinico IA 4 10.8IIA 3 8.1IIB 11 29.7IIIB 11 29.7IIIC 2 5.4IV 6 16.2

Tabla N° 2Características clínicas



nos motivó a realizar este estudio retros-pectivo con respecto a la radioterapia adyuvante y evaluar su impacto en el tratamiento de esta patología.

MATERIALES Y METODOS

Nuestro estudio fue de tipo retros-pectivo, observacional, transversal y descriptivo realizado en el Departamento de Radioterapia del INEN. Se revisaron historias clínicas de todos los pacien-tes varones con cáncer de mama con histología de carcinoma entre los años 2000 al 2011. De un total de 42 casos de pacientes varones con cáncer de mama en un periodo de 12 años, no cumplían criterios de inclusión 5 casos por tener histología de sarcoma y carcinoma ductal in situ, quedándonos con un total de 37 pacientes que incluimos en el presente estudio de los cuales solo 14 recibieron RT adyuvante.

RESULTADOS

Los pacientes en estudio tuvieron una edad promedio de 64.9 años (rango, 23 a 88 años) (Tabla N° 1). El intervalo de edad de 60 a 69 años presentó la mayor frecuencia con 12 pacientes (32.4%), (Fig. N° 1). Hubo 11 pacientes (29.7%) naturales de Lima, 24 pacientes (64.9%) naturales de provincias y, 2 pacientes (5.4%) provenientes de otro país (Chile y Pakistán), (Tabla N°1).

(Tabla N° 2). Hubo 28 pacientes (75.7%) sin antecedentes familiares de cáncer, 9 pacientes (24.3%) si tuvieron antecedentes familiares de cáncer y 6 pacientes refirieron que hubo mujeres en su familia con cáncer de mama; además 1 paciente refirió antecedente personal de síndrome de Klinefelter tal como lo vemos en las Figuras (N° 2, 3 y 4). El promedio del tiempo de enfermedad fue de 18.6 meses (rango, desde 0.5 a 180 meses). El síntoma más frecuente fue la presencia de tumor en 36 pacientes (97.3%), (ejm. Figuras N° 5, 6 y 7); todo esto representado en la Fig. (N° 8). Además se presentaron 20 lesiones ubicadas en la mama derecha, siendo la localización más frecuente representada en un 54.1%. La mayor concentración de estadio clínico al diagnóstico fue de IIB en 11pacientes (29.7%), y IIIB también en 11 pacientes (29.7%), acumulando casi el 60% de los casos, (Fig. N° 9).

Figura N° 8 Figura N° 9Distribución según síntomas. Distribución según estadío clínico.

Frecuencia PorcentajeTamaño tumoral. mm Promedio / Rango 26.2 / (4-70)

Tipo histologico CDI 29 78.4CDI papilar 2 5.4CDI mucinoso 2 5.4CDI apocrino 1 2.7CDI asociado a enfermedad de Paget 1 2.7CDI cribiforme 1 2.7CDI secretor 1 2.7

Grado histologico G1 5 13.5G2 19 51.4G3 10 2.7NSE 3 8.1

Ganglios comprometidos* 0 9 32.11 a 3 6 21.44 a más 12 42.9

RE Positivo 29 78.4Negativo 6 16.2NSE 2 5.4

RP Positivo 27 7.3Negativo 7 18.9NSE 3 8.1

CERB2 Negativo 27 7.3Dudoso 5 13.5Positivo 1 2.7NSE 4 10.8

Subtipos RE+ RP+ CERB2- 22 59.5Triple Negativo 4 10.8RE- RP- CERB2+++ 1 2.7NSE 10 2.7

* Solo pacientes sometidos a cirugía hubo 7 pacientes sometidos a biopsia y 2 operados en otra institución NSE: No se especifica.

Tabla N° 3Características patológicas



El promedio del tamaño tumoral fue de 26.2 mm (rango, 4 a 70 mm). En todos los pacientes el tipo histológico fue el CDI. El grado histológico 2 se representa el mayor grupo y se presentó en 19 pa-cientes, representando el 51.4%. De los 28 pacientes sometidos a cirugía en el INEN, 12 pacientes tuvieron 4 a más ganglios comprometidos representando el mayor número de pacientes (42.9%). Los recepto-res de estrógeno (RE) fueron positivos en 29 pacientes representando el 78.4%. Los receptores de progesterona (RP) fueron positivos en 27 pacientes representando el 73.0%. El Cerb2 fue negativo en 27 pacientes representando el 73.0%. Hubo 22 pacientes (59.5%) RE+ RP+ CERB2- en mayor proporción (Tabla N° 3).

En mayor frecuencia, 25 pacientes (67.6%) fueron sometidos a mastectomía (Foto N° 7). Recibieron quimioterapia 19 pacientes (51.4%), de los cuales en 11 pacientes fue adyuvante, representando el 57.8%. Recibieron hormonoterapia 24 pacientes (64.9%). Catorce pacientes (37.8%) recibieron radioterapia. De los pacientes que recibieron radioterapia, el campo de tratamiento más frecuente fue locoregional en 12 pacientes (85.7%), recibiendo 10 pacientes tratamiento a la axila (71.4%). Las dosis totales más frecuentes fueron 5000 cGy y 5040 cGy, aplicadas en 6 pacientes (42.9%) y 4 pacientes (28.6%) respectivamente. Seis pacientes (42.9%) presentaron ra-diodermitis G1, y 2 pacientes (14.3%) presentaron radiodermitis G2. Ningún pa-ciente tratado con Radioterapia presentó reacciones a largo plazo. En cuanto a los tipos de tratamientos de los 14 pacientes que recibieron Radioterapia, la secuencia de tratamiento más común fue cirugía seguido de quimioterapia y Radioterapia adyuvante en 9 pacientes (Tabla N° 4).

El siguiente cuadro representa una eva-luación comparativa referente a lo descrito en la literatura en cuanto al CMV y al reporte estadístico oficial del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (Tabla N° 5).

El tiempo de seguimiento promedio de los pacientes en estudio desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control fue de 66.7 meses. La sobrevida global a los 5 años se estimó en 73.4%, (Fig. N° 10).

El tiempo de seguimiento promedio

Frecuencia PorcentajeCirugia Mastectomia 25 67.6Centralectomia + DRA 2 5.4Tumorectomia 1 2.7Cirugia en otra institución 2 5.4Biopsia 7 18.9

Quimioterapia Si 19 51.4No 7 18.9NSE 11 29.7

Tipo de quimioterapia* Adyuvante 11 57.8Neo adyuvante 1 5.3Neo adyuvante + adyuvante 1 5.3Pariativa 2 10.5NSE 4 21.1

Hormonoterapia Si 24 64.9No 6 16.2NSE 7 18.9

Radioterapia No 23 62.2Si 14 37.8

Campos de tratamiento** ELECT 5 MeV a parilla y ASCV 2 14.3ELECT 5 MeV a parilla y SCV 1 7.1ELECT 7 MeV a parilla y ASCV 4 28.5ELECT 7 MeV a parilla y SCV 1 7.1ELECT 9 MeV a parilla 1 7.1Tangenciales 1 7.1Tangenciales y ASCV 2 14.3NSE 2 14.3

Dosis total** 4005 1 7.14320 1 7.14500 1 7.14600 1 7.15000 5 35.75040 4 23.5NSE 1 7.1

Reacciones agudas** No 6 42.9Radiodermis G1 6 42.9Radiodermis G2 2 14.3

Tratamientos Cirugía 11 29.7Quimioterapia 1 2.7Cirugía + quimioterapia 7 18.9Cirugía + radioterapia 3 3.1Quimioterapia + radioterapia 2 8.4Cirugía + quimioterapia + radioterapia 9 24.3Sin tratamiento 4 10.3

• Solo 19 pacientes recibieron quimioterapia. ** Solo 14 pacientes recibieron radioterapia. NSE: No se especifica. 4005*** en 15 sesiones equivale a Dosis Biológica Equivalente (DBE) de 5000cGy en tratamiento convencional. 4320**** Descontinuó tratamiento faltando 4 sesiones de 130cGy.

Tabla N° 4Tratamiento

Tabla N° 5 LITERATURA INENRepresenta 1% 0.3% (frecuencia)Antecedente fam mujer Ca de mama 20% 16%Edad promedio al Dx 67 años 64.9 añosCDI 93% 100%GH tipo 2 58% 51.4%RE 90% 78.4%RP 81% 73%Cerb B2 2-15 hasta 30% 2.7%Luminal A 59.50% 59.50%



desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes con EC I, EC II, EC III y EC IV fue de 55.8, 77.6, 84.1, y 11 meses, respectivamente. La sobrevida global a 5 años en pacientes con EC II se estimó en 91.7%, en pacientes con EC III se estimó en 80.8% y en pacientes con EC IV se estimó en 0.0%, no hubo muertos en el

Figura N° 13Curva estimada de la sobrevida libre de

enfermedad.

Figura N° 14 Figura N° 15Curva estimada de la sobrevida global según

tratamiento con radioterapia.Curva estimada de la sobrevida global según

tratamiento que incluye radioterapia.

Figura N° 10 Figura N° 12Figura N° 11Curva estimada de la sobrevida global. Curva estimada de la sobrevida global

según subtipos.Curva estimada de la sobrevida global

según estadío clínico.

Figura N° 16 Figura N° 17Curva estimada de la sobrevida global según

cirugía y tratamiento adicional.Curva estimada de la sobrevida global según estadío clínico en pacientes que recibierón

radioterapia.

Figura N° 18Curva estimada de la sobrevida global

según estadío clínico en pacientes que no recibierón radioterapia.

grupo de pacientes EC I. Se observa una diferencia significativa entre las curvas de sobrevida estimadas para estadios clínicos (p<0.05), (Fig. N° 11). El tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes con RE+ RP+ CERB2-,

Triple negativo y RE- RP- CERB2+ fue de 72.5, 26 y 10 meses, respectivamente. La sobrevida global a 5 años en pacien-tes con RE+ RP+ CERB2- se estimó en 90.9%, en pacientes triple negativo se estimó en 33.3% y en pacientes con RE- RP- CERB2+++ el único paciente sobrevivió 10 meses desde el diagnóstico, (Fig. N° 12).



Hubo 10 pacientes (27.0%) con re-currencia y/o progresión de enfermedad, siendo los sitios más frecuentes a nivel pleural en 3 pacientes (8.1%) y en otros 3 pacientes (8.1%) en hueso (Tabla N° 6).

El tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de cirugía hasta la fecha de recaída o de último control fue de 66.4 meses. La sobrevida libre de recaída a los 5 años se estimó en 76.3% (IC del 95%, [59.6%-97.8%]), (Fig. N° 13).

El tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes que recibieron radioterapia y que no recibieron radioterapia fue de 58.3 y 71.8 meses, respectivamente. La sobrevida global a 5 años en pacientes con radioterapia se estimó en 63.1% (IC del 95%, [39%-100%]) y en pacientes sin radioterapia se estimó en 77.2% (IC del 95%, 61.4%-97%]). No se observa una diferencia significativa entre las curvas de sobrevida estimadas para los grupos con y sin radioterapia (p=0.932), (Fig. N° 14).

El tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes que recibieron cirugía más radioterapia, cirugía más quimioterapia

más radioterapia y solo quimioterapia más radioterapia fue de 56, 65.8 y 28 meses, respectivamente. La sobrevida global a 5 años en pacientes con cirugía más quimioterapia más radioterapia se estimó en 76.2% (IC del 95%, [52.1%-100%]). No se produjeron decesos en el grupo de pacientes que recibieron cirugía más radioterapia, (Fig. N° 15).

El tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de cirugía hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes que recibieron cirugía más ra-dioterapia, cirugía más quimioterapia más radioterapia y cirugía más quimioterapia fue de 55, 46.3 y 82.9 meses, respectiva-mente. La sobrevida global a 5 años en pacientes con cirugía más quimioterapia más radioterapia se estimó en 76.2% (IC del 95%, [52.1%-100%]). Hasta los 5 años no se produjeron decesos en el grupo de pacientes que recibieron cirugía más radioterapia, así como cirugía más quimioterapia, (Fig. N° 16). En el grupo de pacientes que si recibieron radioterapia, el tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes con EC II, EC III y EC IV fue de 55.5, 67.3 y 12 meses, respectivamente. La sobrevida

global a 5 años en pacientes con EC II se estimó en 80.0% (IC del 95%, [51.6%-100%]), en pacientes con EC III se estimó en 53.3% (IC del 95%, [21.4%-100%]) y en pacientes con EC IV se estimó en 0.0%. No hubo casos con EC I, (Fig. N° 17).

En el grupo de pacientes que no recibieron radioterapia, el tiempo de seguimiento promedio desde la fecha de diagnóstico hasta la fecha de muerte o de último control para los pacientes con EC I, EC II, EC III y EC IV fue de 55.8, 94.1, 103.7 y 10.8 meses, respectivamente. Hasta los 5 años no se produjeron decesos en pacientes con EC II, así como tampoco en pacientes con EC III, y en pacientes con EC IV se estimó a los 5 años en 0.0%. No se produjeron decesos en el grupo de pacientes con EC I, (Fig. N° 18).

En el siguiente cuadro se evalúa el status actual de los pacientes con CMV que recibieron Radioterapia, (Tabla N° 7).

CONCLUSIONES

Es una entidad clínica poco frecuente. En varones se presenta a una edad mayor que en las mujeres.

Debido al retraso en el diagnóstico del CMV, es frecuente encontrarlo en etapas más avanzadas.

Cuando se compara por estadios con el cáncer de mama en mujeres, el pronós-tico es similar.

El tratamiento del CMV debe ser multimodal.

La mastectomía con disección gan-glionar y la determinación del ganglio centinela es la primera opción de manejo.

De acuerdo a los factores pronósticos, se ofrecerá el manejo adyuvante siguien-do las guías de manejo propuestas para el tratamiento de cáncer de mama en las mujeres.

Se debe brindar consejería genética a la familia de los pacientes con CMV debido al alto porcentaje de mutaciones del BRCA 2.

El tratamiento con Radioterapia post mastectomía es recomendada en

Tabla N° 6Primer lugar de recurrencia y/o progresión.

Frecuencia Porcentaje

Localización

No recaída 27 73.0

Pleura 3 8.1

Hueso 3 8.1

Ganglionar cervical 2 5.4

Cerebro 1 2.7

Pulmón 1 2.7

Tabla N° 7Estatus actual de los 14 pacientes que recibieron tratamiento con

Radioterapia.

CARACTERISTICAS Recurrencia Local/regional Metástasis

Vivo sin enfermedad 6 - -

Vivo con enfermedad - - 2

Muerto sin enfermedad - - -

Mueto con enfermedad - - 5

Perdido de vista 1 - -

Control local/regional en 14/14 (100%).



los pacientes de alto riesgo. En nuestra experiencia se consiguió el control local en el 100% de los pacientes.

La sobrevida esta en relación al esta-dio clínico, tipo histológico, RH, tamaño del tumor y ganglios positivos.

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CORRESPONDENCIA:Dr. Herbert Cárdenas del [email protected]

[email protected]


Katerin Y. Rojas y Col.

Katerin Y. Rojas1, Raymundo Flores2, Claudio Flores3, Joseph Pinto4,Christian Pacheco1, Laura Acevedo1, Miluska Castillo5 y Carlos A. Castañeda.6

FACTORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS CEREBRAL*

RESUMEN

El pronóstico después de la metástasis cerebral (MC) por cáncer de mama (CM) es desfavorable, sin embargo, existe un subgrupo de pacientes con mejor pronóstico. Objetivo. Identificar las características asociadas al desarrollo y evolución de las MC por CM. Materiales y métodos. Analizamos exhaustivamente expedientes y revisamos prospectivamente las tomografías cerebrales de 233 casos atendidos en el INEN durante 2000-2011. Resultados. Nuestra población presentó características anteriormente asociadas a MC: edad joven (mediana: 48 años), EC-III (57.8%), GH-III (63.6%), RE-negativos (63.9%), y fenotipo no-luminal (61.4%) y triple-negativo (39%). La respuesta radiológica se asoció con fenotipo no-luminal. La SG después de MC fue de 4.9 meses. Fac-tores asociados con supervivencia a 1 año después de MC fueron RH, HER2, fenotipo, presencia de metástasis extracerebral, tiempo a MC (<15 meses), radioterapia y GPA. Conclusión. Características tumorales agresivas se asociaron con desarrollo de MC. Subtipos luminales se asociaron a mayor sobrevida aunque menor respuesta a radioterapia.Palabras clave: Cáncer de mama, cerebro, radiación, luminal, triple-negativo, GPA.

ABSTRACT

The prognosis after brain metastases (BM) in breast cancer (BC) is poor, however, there is a subgroup of patients with better prognosis. Objective. Identify the characteristics associated with the development and evolution of BM by BC. Materials and methods. We performed file analysis and prospective evaluation of brain CTs of 233 cases treated during 2000-2011 at the INEN. Results. Our patients had characteristics previously associated with BM: young age (median 48 years), CS-III (57.8%), HG-III (63.6%), ER-negative (63.9%), and non-luminal phenotype (61.4%) and triple-negative (39%). Radiological response was associated with non-luminal phenotype. The OS after BM was 4.9 months. Factors associated with 1-year survival after BM were HR, HER2, phenotype, presence of extracerebral metastases, TTCNS (<15 months), radiotherapy and GPA. Conclusion. Aggressive tumor characteristics were associated with development of BM. Luminal subtypes were associated with longer survival but decreased response to radiotherapy.Keywords: Breast cancer, brain radiation, luminal, triple negative, GPA.

* Este trabajo es uno de los tres trabajos ganadores del Concurso al Mejor Trabajo de Investigación de Médicos Asistentes y Residentes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2013.

1. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.2. Médico Radiólogo. Asistente del Departamento de Radiodiagnóstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Bioestadístico.4. Biólogo.5. Toxicóloga. Departamento de Investigación, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.6. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Director Departamento Investigación del Instituto



FACTORES PRONÓSTICOS EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA Y METÁSTASIS CEREBRAL.

INTRODUCCIÓN

La metástasis al sistema nervioso central (SNC) es una de las complica-ciones más graves de cáncer de mama (CM) y provoca una alta morbilidad y mortalidad. Aproximadamente el 4-5% del CM temprano y el 8% en estadio localmente avanzado desarrollan me-tástasis cerebrales (MC), sin embargo, estas tasas podrían ser mayores, ya que algunos casos no son detectados. Diversos factores de riesgo del huésped y tumor se han asociado a una mayor probabilidad de desarrollar metástasis cerebrales (MC) en CM. Los factores del huésped podrían ser especialmente importantes en la MC debido a las ca-racterísticas especiales de parénquima y al aislamiento producidos por la barrera hemato-encefálica (1) (Fig 1).

Por otro lado, características tumora-les pueden definir predisposición tumoral para el desarrollo de MC como describe Bos et al, que encontraron que un perfil de expresión génica puede predisponer a los tumores a desarrollar MC (2-7).

La mayoría de MC aparecen después de 2-3 años del diagnóstico inicial de CM y sólo el 20 % de los pacientes sobreviven después de un año (8). El tratamiento con radioterapia total del cerebro es el tratamiento estándar para múltiples MC e incrementa la supervivencia media en cerca de 5 meses (9, 10).

Algunos índices pronósticos que com-binan las características clínicas y patoló-gicas se han desarrollado para predecir la supervivencia después de MC. Análisis de RPA (recursive partitioning analysis) y la puntuación GPA (Graded Prognostic As-sessment) de mama han sido probados en series de pacientes con CM MC. Sin embar-go, estos indicadores no han sido validados en la raza latina ni se ha realizado un análisis exhaustivo de las variables que influyen en el pronóstico después del desarrollo de MC, incluida su respuesta a radiación (11, 12).

Nosotros realizamos un análisis ex-haustivo de los factores del huésped y tumor que afectan el pronóstico de casos de CM con MC en una población peruana con un seguimiento adecuado.


Población de pacientes:Evaluamos retrospectivamente alrededor de 11.000 archivos de pacientes con nue-vos casos de CM atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas desde 2000 hasta 2011 y se identificaron aquellos que desarrollaron MC (233 casos). Las características clínico-patoló-gicas obtenidas de archivos y tomografías computarizadas cerebrales de pacientes fueron evaluados por un radiólogo del instituto. Algunas muestras de patología fueron revisadas cuando la información relevante no estaba registrada.

Variables evaluadas:Edad, etapa clínica, cirugía realizada, grado histológico (GH), estado de los receptores hormonales (RH) y HER2, fenotipo y respuesta al tratamiento neo-adyuvante (13). El fenotipo se clasificó para Luminal A (RE y RPg >20%, HER2-negativo y GH1-2), Luminal B (RE>20 % y RPg <20% o HER2 +++ o GH3), HER2-enriquecido (RE y RPg-negativo y HER2 +++) y TN (RE, RPg y HER2-negativo).

Las variables evaluadas en el momento de la recidiva cerebral incluyeron ECOG 0-4 (escala del estado funcional en pacien-tes con cáncer), presencia y localización de metástasis extra- cerebrales, tiempo entre el diagnóstico primario y MC, y respuesta a la radioterapia de acuerdo con criterios RECIST 1.1 (14). Nosotros también evaluamos el impacto pronóstico de la puntuación de GPA de mama (basado en estado funcional, fenotipo y edad ) (15).

La asociación entre estas variables se evaluó mediante la metodología t de Student (uni-variable) y mediante la metodología ANOVA (multivariable).

El análisis de la sobrevida global (SG) y su relación con estas variables se realizó utilizando el método de Kaplan-Meier y las diferencias fueron probadas con el test log-rank.

RESULTADOS

Características del tumor primario de Mama:Se evaluaron 233 casos de MC de CM, la mediana de seguimiento fue de 29.8 meses y la mediana de supervivencia después de

Figura N° 1Proceso de Metástasis Cerebral: Comprende los factores relacionados a la capacidad de las

células neoplásicas de invadir el cerebro y los factores del huesped para evitarlo.



la metástasis en el SNC fue de 4.9 meses. Se encontró una mediana de edad de 47.6 años, histología ductal (97.4%), GH-III (63.6%), EC-III (57.8%), tipo inflamatorio (18.7%), RE-negativo (63.9 %), HER2-negativo (73%) y fenotipo TN (39%). Quimioterapia sistémica complementaria se administró en 43% pacientes (sin terapia anti-HER2, se administró en cualquier momento) (Tabla 1).

El tiempo para metástasis en el SNC (TMSNC) fue de 22.2 (1.5-86.9) meses y el análisis univariado encontró que fue más corto en el grupo de pacientes con EC III-IV (p<0.001), GH III (p=0.001), estado RE-negativo (p<0.001), HER2 positivo (p=0.008), Triple-negativo (p =0.001) y subtipo no-luminal (p<0.001) (Tabla 2) (Fig2).

Características a la presentación de MC:Clínica: Síntomas de recurrencia: 131 (61.9%) pacientes tenían ECOG 1 y 131 (60.9%) estaban conscientes. Síntomas meníngeos, de focalización y convulsio-nes fueron encontrados en 36.7%, 40.7%, y 6.5% de los casos, respectivamente. La mayoría de las pacientes tenían en-fermedad concurrente a otros órganos (57%): 54 (23.2%) pacientes al área locorregional, 48 (20.6%) a pulmones y 44 (18.8%) a huesos. El puntaje GPA de mama entre 0-1; 1.5-2; 2.5-3 y 3.5-4 se presentó en 21.6 %, 27.3%, 33% y 18%, respectivamente (Tabla 1).

Imágenes: Análisis de imágenes del cerebro muestra 1 y más de 3 lesiones en el 41.2% y 37.3%, respectivamente. La mediana de diámetro de la lesión más grande fue de 2.5 cm (0.3 a 13) y se encontró imágenes de compromiso meníngeo en 8.6%. Se encontró imáge-nes de edema, desviación lineal media, necrosis e imagen de hemorragia en 80.7%, 37.1%, 17.5% y 5.2% de los casos, respectivamente. La mayoría de las lesiones tenían forma y borde de tipo nodular (60.2%) y circunscrita (91.4%), respectivamente (Fig 2).

RTH se administró a 194 (89.4%) pacientes y la respuesta radiológica según criterios RECIST 1.1 se evaluó en 67 pacientes: RC se observó en 12 (18.2%), RP en 18 (27.3%), EE en 19 (28.8%) y EP en 17 (25.8%). Cuando evaluamos los factores asociados con la respuesta a radiación, se encontró que la mayoría de

luminal A y luminal B desarrollaron PE (40%) y EE (36%), respectivamente, pero la mayoría de HER2 y TN desarrollaron RP (46.2%) y RC (29.4%), respectiva-mente. Sin embargo, el fenotipo luminal continúa teniendo mejor pronóstico incluso en este pequeño subgrupo de pacientes con un control por tomografía computarizada cerebral (Fig 2).

Pronostico luego de MC: Por último, evaluamos los factores que influyen en la supervivencia después de la MC a través del análisis univariado y encontramos que el estado RE-negativo (p<0.001), y fenotipo TN o no-luminal (p<0.001), TMSNC corto (dividido por el primer tertil: 15 meses) (p=0.003), presencia de

metástasis extra-cerebrales (p=0.009), presencia de múltiples lesiones cerebra-les (p=0.04) y puntuación GPA de mama (p=0.018) predijeron una supervivencia más corta después de MC. La edad mayor de 60 años (p=0.16), estado funcional des-favorable (p=0.19), imagen de hemorragia (p=0.17) y edema cerebral (p=0.081) en la ocurrencia de MC mostraron una tenden-cia a pronóstico más corto después de la MC. No se encontró asociación entre la respuesta RECIST de lesiones cerebrales y supervivencia (p =0.7) (Tabla 3) (Fig 1).

DISCUSIÓN

Inicialmente evaluamos la influencia de la biología del tumor inicial de mama

Tabla N° 1Características clínico-patológicas.

N %Pacientes 233 Características al Primer Diagnostico de Cáncer de MamaEdad (años) Mediana / rango 47.6 (24- 80) Estadio clínico I-II 71 33.6 III 122 57.8 IV 18 8.5Histología Ductal 225 97.4 Lobular 4 1.7 Medular 2 0.9Grado Histológico 1-2 83 36.4 3 145 63.6 Características al momento de Metástasis CerebralECOG al diagnostico de MC 1 133 61.9 2 66 30.7 3-4 16 7.4Sintomas neurologicos Conciente 179 76.8 Somnoliento 36 15.5 Coma 18 7.7Borde metastasis mayor Circunscrito 191 91.4 Microlobulado 6 2.9Forma metastasis más grande Nodular 127 60.2 Anillo 41 19.4 Lobulado 13 6.2 Irregular 12 5.7 Quistico 18 8.5Puntuación GPA 0.0-1.0 42 21.6 1.5-2.0 53 27.3 2.5-3.0 64 33 3.5-4.0 35 18Respuesta a radiación CR 12 18.2 PR 18 27.3 SD 19 28.8 PD 17 25.8 No evaluable 128 -



de la lesión del SNC no se correlaciona con la supervivencia (Contradiccion No1) y al parecer la respuesta a la radiación cerebral no mejora el pronóstico en lesio-nes no-luminales (Contradiccion No2). A nuestro entender, este es el primer reporte de estas dos contradicciones en lesiones cerebrales; contradicciones previamente descritas en escenarios diferentes como Neoadyuvancia de CM TN (25-27).

El TMSNC por debajo del tertil infe-rior (<15 meses) se asoció a una menor sobrevida. Así, los tumores con predispo-sición temprana a invadir y crecer dentro del SNC tuvieron peor pronóstico que aquellas lesiones que necesitan adquirir algunas habilidades para realizar estas funciones. La reducción del TMSNC se relaciona con características de agresivi-dad de las lesiones primarias en nuestra serie y informadas anteriormente, y Anders et al encontraron que también se asocia a la raza afro-americana (5).

Presencia de enfermedad extra-cerebral se asocia a mal pronóstico en nuestra serie, así como los informes de otros autores, e indica que la morbilidad y la mortalidad causada por la enfermedad sistémica parece ser relevante incluso después del diagnóstico de MC (13).

Características del tumor en desarro-llo de MC han sido evaluadas a través de características de la lesión cerebral. Así, encontramos que los que presentaron mayor número de lesiones cerebrales (>3) en la TC se asociaron con una menor supervivencia (p=0.04) y la presencia de edema cerebral se asocio a una tendencia a menor sobrevida (p=0.08). Similar-mente, Anders et al. encontraron una asociación entre la presencia de al menos 3 lesiones cerebrales y una supervivencia corta. Este hallazgo se correlaciona con el hecho de que la detección temprana de metástasis ocultas en el SNC parece mejorar la supervivencia y disminuir la mortalidad (5, 11).

Factores del huésped al momento del diagnóstico de MC como edad avanzada (>60 años) tienden a tener una menor supervivencia, aunque no logró un valor significativo. Esta ausencia de relación también se ha informado anteriormente por Anders et al y Sperduto et al. (5, 16).

El mal estado funcional de la MC, otro

Figura N° 2Supervivencia global después de la metástasis cerebral según estado de Receptores Estrógeno.

Tabla N° 2Características relacionadas al tiempo a la metástasis cerebral (desde el

primer diagnóstico de cáncer de mama).

Características Promedio MC a los P TN 2 años 5 (29.4)Edad (años) 3 (30.0) 5 (20.0) 6 (46.2) 4 (23.5) <45 21.1 41.1 0.202 4 (23.5) >45 23.1 49.1 1 (7.7) 4 (23.5)Estadio clínico 55 I-II 32.0 72.6 <0.001 3.8±0.6 III-IV 17.3 34.1 Grado histológico 1-2 26.9 60.3 0.001 3 18.2 36.6 RE Positivo 32.0 71.2 <0.001 Negativo 17.5 33.1 HER2 Positivo 16.3 37.0 0.008 Negativo 23.3 51.3 Subtipo molecular Luminal 31.9 69.7 <0.001 No-Luminal 17.9 32.8 Subtipo molecular No TN 27.9 57.5 0.001 TN 18.2 30.9 Quimioterapia Neoadyuvante No 23.7 50.0 0.827 Si 21.0 41.3

sobre el comportamiento de la MC y de manera similar a otras publicaciones, encontramos que el estado RE-negativo, y fenotipo TN y no-luminal se asociaron a menor TMSNC y menor supervivencia después de MC. Estos factores podrían inducir a las células cancerosas no sólo a invadir sino además a desarrollarse dentro del tejido cerebral. El estado de HER2-positivo también predispone a TMSNC breves pero no predice menor sobrevida después de la MC (a pesar

de que los pacientes de nuestra serie no recibieron agentes anti-HER2). Anders et al. también encontraron que el subtipo TN y el estado de RE-negativo producen menor sobrevida después de MC, pero el estado de HER2 no (5). Nuestro aná-lisis del subgrupo con evaluación post-radioterapia encuentra que la mayoría de fenotipo no-luminal, especialmente CM TN, logra una respuesta de su lesión del SNC mientras que la mayoría del fenotipo no-luminal no. Sin embargo, la respuesta



factor del huésped, tiende a tener una super-vivencia más corta, pero no alcanzó signi-ficación, probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra y que la mayoría de los pacientes incluidos fueron ECOG 1 (60.9%) y alerta (76.8%). Sperduto et al. demostraron que un estado funcional des-favorable está fuertemente asociado a una supervivencia más corta después de MC en CM, así como en otras neoplasias (16).

Algunas herramientas con la com-binación de factores clínico-patológicos han sido desarrolladas por diferentes grupos. El puntaje GPA combina estado funcional, fenotipo y edad; y la iden-tificación de un subconjunto con una pobre supervivencia después de la MC. Sin embargo, su exactitud de predicción está limitada debido a la complejidad de la interacción entre factores del huésped y la heterogeneidad del comportamiento metastásico (17, 18).

Los estudios preclínicos y clínicos han descrito que algunos subconjuntos de CM tienen una predilección particular por el desarrollo de MC (3, 12, 19-24). Nuestra muestra de MC concentra fac-tores tumorales asociados previamente con el desarrollo de metástasis en esta localización: edad joven, GH-III, tumores de mayor tamaño, afectación ganglionar, RH-negativos, HER2-positivo, fenotipo no-luminal y TN. Y la mayoría de ellos también se asociaron a TMSNC más cor-tos. Los resultados de nuestro trabajo son notables para nuestra población, porque la mayoría de las características mencio-nadas que predisponen a MC tienen una alta prevalencia en las mujeres latinas peruanas con diagnóstico de CM (25-27).


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Tabla N° 3Análisis univariado de la supervivencia global después de MC.

Características N Tasa de sobrevida P a 1 año Edad a la ocurrencia de MC (años) 0.166 <60 172 24.2 ≥60 37 12.1 Estado clínico 0.769 I-II 63 25.4 III-IV 134 18.8 GH 0.453 I-II 77 22.4 III 135 20.7 Estado RE <0.001 Positivo 77 38.4 Negativo 134 13.2 HER2 0.121 Positivo 56 20 Negativo 158 23.5 Fenotipo <0.001 Luminal 81 40.4 Non luminal 127 9.9 ECOG 0.191 0-1 131 23.5 2+ 79 19.5 Tiempo intervalo entre diagnostico 0.003inicial de CM y MC (meses) <15 60 11.9 >15 148 24.4 Metastasis extracerebral 0.009 No 36 43.7 Si 133 17.9 Número de MC 0.040 1 88 28.6 02-mar 29 25.6 >3 83 14.9 Edema cerebral 0.081 No 24 50.0 Si 161 18.5 Hemorragia cerebral 0.174 No 189 22.0 Si 11 27.3 Respuesta- RECIST 0.709 CR 12 41.7 PR 18 50.0 SD 19 37.5 PD 17 47.1 Puntuación GPA 0.018 0.0-1.0 40 8.4 1.5-2.0 52 6.0 2.5-3.0 67 28.7 3.5-4.0 37 36.1

Figura N° 3TAC Cerebral; Respuesta Completa: (A) Lesión hipodensa sólida dependiente de lóbulo cerebeloso

derecho asociado a edema vasogénico. (B) Presenta Respuesta Completa a Tratamiento con radioterapia.



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CORRESPONDENCIA:Carlos A. Castañeda

[email protected]


Patricia Villena León y Col.

Patricia Villena1, Alicia E. Brophy Felles2,Miluska Castillo García3 y Carlos A. Castañeda Altamirano4.

“ESTIMACIÓN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRÉS DEL PACIENTE

HEMATO-ONCOLÓGICO EN FASE PRE DIAGNÓSTICA ATENDIDO EN EL SERVICIO DE PROCEDIMIENTOS ESPECIALES ADULTOS DEL

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS 2013”*

RESUMEN

El diagnóstico de cáncer se asocia a pruebas agresivas que implican un alto nivel de estrés. Ob-jetivo: El propósito del presente estudio fue estimar el nivel de afrontamiento de las personas en despistaje de cáncer en el Servicio de Procedimientos Especiales Adultos del INEN durante agosto del 2013 y su aso-ciación con variables epidemiológicas. Materiales y métodos: Estudio observacional descriptivo. Se aplicó el test CAEPO a 40 pacientes en fase pre-diagnostica. Además comparamos el nivel de afrontamiento según variables como sexo, estado civil, grado de instrucción, lugar de procedencia y tipo de seguro. Resultados: El nivel de afrontamiento más frecuente fue APP en 15 (37.5%) pacientes; AP 4 (10.0%), AND 9 (22.5%), APN 10 (25.0%) y AN 2 (5.0%). Conclusiones: La mayoría de los pacientes hemato-oncológicos en etapa pre-diagnostica presentaron afrontamientos positivos. Se necesitan nuevas investigaciones en esta área para implementar conductas que mejoren la adhesión al tratamiento neoplásico.

ABSTRACT

The diagnosis of cancer is associated with invasive procedures involving a high level of stress. Objective: The purpose of this study was to estimate the level of coping with cancer diagnosis performed into the Special Procedures Service of INEN during August 2013 and its association with epidemiological variables. Materials and Methods: Observational study. CAEPO test was applied to 40 patients in pre-diagnosed phase. We also compare variables such as sex, marital status, level of education, place of origin and type of insurance. Results: The most common level of coping with cancer diagnosis was APP in 15 (37.5 %) patients, AP 4 (10.0 %) AND 9 (22.5 %), APN 10 (25.0 %) and AN 2 (5.0 %). Conclusions: Most hemato-oncology patients in pre-diagnosed phase showed positive coping with cancer diagnosis. Further research is needed in this area to implement behaviors that improve adherence to neoplastic treatment.

* Trabajo Ganador del concurso al Mejor trabajo de investigación Enfermeras INEN 2013.1. Enfermera Asistencial del Servicio de Procedimientos Especiales Adultos, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.2. Enfermera Asistencial del Servicio de Quimioterapia Ambulatoria Adultos, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Toxicóloga. Departamento Investigación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.4. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Director del Departamento Investigación del Instituto



ESTIMACIÓN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRÉS DEL PACIENTE HEMATO-ONCOLÓGICO

INTRODUCCIÓN

La OMS refiere que el número de perso-nas diagnosticadas con cáncer cada año en el mundo ha llegado a más de 14 millones y para el 2030 superara los 11 millones(1). El registro de cáncer de Lima Metropolitana ha publicado tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de 150.7 y 78.3 por cien mil habitantes en nuestra capital(2).

Además de su alta morbilidad, el ha-llazgo de una neoplasia se asocia a dolor y deterioro de la calidad de vida. Así, los pacientes atraviesan un periodo de adaptación a la nueva situación vital y un fenómeno de contención al sufrimiento por estos cambios; y requieren que los profesionales de la salud evalúen no solo el manejo antineoplásico sino también el estado emocional de los pacientes(3, 4).

La etapa pre-diagnostica representa la fase potencial del desencadenamiento de respuestas a estresores como temor a la muerte, incapacidad, abandono, pérdida de la independencia personal y económica, así como mecanismos de negación, reacciones de ansiedad y culpa. En la medida en que el paciente posea recursos para afrontar esos estresores, será capaz de activar conductas adapta-tivas que influirán al proceso mismo de la enfermedad(5, 6). Jovell A., médico y paciente con cán-cer, en su libro bibliográfico se cuestiona al momento del diagnóstico ¿por qué a mí y por qué ahora?, permitiéndonos conocer

la lucha de una persona contra el cáncer, no solo como una patología orgánica, sino también como una enfermedad emocional y social. Así, plantea la medicina basada en la afectividad y reclama un cambio de actitud que concierne a las enferme-ras cuando pregunta ¿y si el ángel de la guarda fuera la enfermera?(7).

González a través de un trabajo de 10 años logró la elaboración del “Cues-tionario de Afrontamiento al Cáncer para Pacientes Oncológicos-CAEPO”, instrumento que valora las estrategias de afrontamiento (conductas y pensamientos que emplea; valoración de la situación y posibilidades que tiene de hacer frente a la enfermedad) que utiliza el paciente ante el diagnóstico y tratamiento del cáncer(8).

No existen estudios a nivel nacional que evalúen el afrontamiento frente al estrés en pacientes oncológicos en fase pre-diagnóstica. El presente estudio tiene como objetivo describir cómo los pacientes en despistaje de patología hemato-oncológica (sometidos a pro-cedimientos invasivos) afrontan esta situación mediante CAEPO para poder canalizar la intervención de enfermería de manera holística y mejorar así la calidad de atención de nuestros pacientes.

MATERIAL Y METODO

Estudio descriptivo transversal. La población objetivo la conformaron 40 pacientes con patologías hemato-onco-lógicas (leucemia aguda y linfoma), que

cumplieron los criterios de inclusión (se encuentran en fase pre diagnóstica, están en capacidad mental de brindar informa-ción fluida de tipo personal como edad, estado civil, socioeconómico y de instruc-ción, y además firmen el consentimiento para realizar el cuestionario) antes de ser sometidas a terapias invasivas, como as-pirado de medula ósea y biopsia de hueso. Los pacientes fueron seleccionados al azar entre los que acudieron al Servicio de Procedimientos Especiales Adultos del Instituto Nacional De Enfermedades Neoplásicas y para evitar cualquier tipo de sesgo se evitó el conocimiento del diag-nostico en despistaje (razón por la que no se encuentra en el análisis de variables). Se excluyeron pacientes menores de 17 años o mayores de 67 años.

Como instrumento de medición se utilizó el Cuestionario de Afrontamiento al Cáncer para Pacientes Oncológicos - CAEPO”, conformado por 40 ítems, 20 ítems pertenecen a 3 escalas positivas y las 20 restantes a 4 escalas negativas. La evaluación dura aproximadamente 25 minutos (Fig. 1). La administración y procedimiento de la puntuación de los resultados se van a determinar en función a siete escalas (40 ítems), cada ítems tiene un valor de 0 a 3 puntos. A partir de estos valores se obtiene dos puntuaciones subtotales; una que corresponde a las 3 escalas (ELA, ACE y BAS) positivas y otra a las 4 restantes (APA, PRP, HD y N) negativas. Estas puntuaciones subtotales resultan en una puntuación global que determina el nivel de afrontamiento del

Personal del Servicio de Procedimientos Especiales Adultos realizando encuestas.

Nivel de afrontamiento de pacientes hemato-oncológicos en fasepre-diagnostica (2013)

Figura N° 1 Figura N° 2



DISCUSIÓN

El Servicio de procedimientos inva-sivos adultos del INEN ha incrementado sus procedimientos en los últimos años y actualmente tienen una demanda no menor a 30 procedimientos al día, entre aspira-dos de medula ósea y biopsia de hueso, los cuales incluyen un promedio de tres pacientes nuevos por día con diagnósticos presuntivos. Siendo la casi totalidad de estos diagnósticos los hemato-oncológicas como leucemia, mieloma y linfoma. Este tipo de neoplasias se asocian a enfermedades sisté-micas y pocas veces desarrollan un tumor sólido localizado, lo que dificulta al paciente comprender el proceso neoplásico(9, 10).

paciente: Afrontamiento Positivo (AP), Afrontamiento preferentemente Positi-vo (APP), Afrontamiento No Definido (AND), Afrontamiento preferentemente Negativo (APN), Afrontamiento Negativo (AN). La fiabilidad se calculó mediante los coeficientes de consistencia interna de las escalas alfa de Cronbach.

Se consideró nivel de significancia p<0,05, los datos fueron tratados mediante el sistema estadístico SPSS versión 21.

RESULTADOS

Nuestra población total estuvo con-formada por 40 pacientes oncológicos en fase pre-diagnostica que acudieron al Servicio de Procedimientos Especiales- Adultos INEN y más del 90% de procesos diagnósticos fueron despistaje de leuce-mia, linfoma y mieloma múltiple. La edad promedio fue 41.2 años (rango, 18 a 67 años), 24 hombres y 16 mujeres, el estado civil casado, soltero, conviviente, separa-do y viudo se registró en 12 (30.0%), 11 (27.5%), 10 (25.0), 6 (15.0%) y 1 (2.5%) pacientes, respectivamente. El grado de instrucción más frecuente fue secundaria 25 (62.5%) en comparación con primaria 7 (17.5%), superior 6 (15.0%), universita-ria 2 (5.0%). Los lugares de procedencia reportados fueron costa en 18 (45%) pacientes, sierra 15 (37.5%) y selva 7 (17.5%). Los tipos de vivienda fueron, alquilada 15 (35%), propia 12 (30%), condición de alojamiento 13 (17,5%). El tipo de seguro del que eran usuarios los pacientes fueron SIS 27(67.5%), social 10 (25%) y ESSALUD 3 (7.5%) (Tabla.1).

El nivel de afrontamiento más fre-cuente fue APP en 15 (37.5%) pacientes; AP 4 (10.0%), AND 9 (22.5%), APN 10 (25.0%) y AN 2 (5.0%) (fig. 2).

Afrontamiento positivos se presenta-ron en 12 (75.0%) hombres y 7 (43.7%) mujeres; 2 (50%) del grupo etario ≤ 20 años, 5 (33.3%) >20 - ≤ 40 y 12 (66.7%) >40 - ≤ 60; 3 (27.3%) con estado civil soltero, 7 (58.3%) casado, 5 (50.0%) con-viviente y 4 (66.7%) separado; 2 (28.6%) con grado de instrucción primario, 4 (24.0%) secundario, 4 (66.7%) superior y 1 (50.0%) universitario; además 13 (72.3%) provenientes de la costa y 6 (40.0%) de la sierra, y 9(75.0%) residían en vivienda propia, 8 (63.3%) alquilada y 2 (15.3%) alojada; finalmente 10 (37.0%)

contaban con seguro tipo SIS 10 (37.0%), 6 (60.0%) social y 3 (100.0%) asegurado (Tabla.2).

Afrontamientos negativos se repor-taron en 6 (25.0%) hombres y 6 (37.5) mujeres; 8 (53.4%) del grupo etario >20 - ≤ 40 , 3 (16.6%) >40 - ≤ 60 y 1 (33.3%) > 60; 3 (27.3%) con estado civil soltero, 7 (58.3%) casado, 5 (50.0%) conviviente y 4 (66.7%) separado; 5 (42.9%) con grado de instrucción primario, 8 (32.0%) secundario y 1 (16.7%) superior; además 1(5.6%) provenía de la costa ; 6 (40.0%) sierra y 5 (71.4%) selva; finalmente 11 (40.7%) contaban con seguro tipo SIS y 1 (10%) social.

Tabla N° 1Características de los pacientes hemato-oncológicos

en fase pre-diagnostica (2013).

Característica Frecuencia (%)Sexo Masculino 24 60.0Femenino 16 40.0

Edad (años) ≤ 20 4 10.0>20 - ≤ 40 15 37.5>40 - ≤ 60 18 45.0> 60 3 7.5

Estado Civil Soltero 11 27.5Casado 12 30.0Conviviente 10 25.0Separado 6 15.0Viudo 1 2.5

Grado de Instrucción Primaria 7 17.5Secundaria 25 62.5Superior 6 15.0Universitaria 2 5.0

Procedencia Costa 18 45.0Sierra 15 37.5Selva 7 17.5

Vivienda Propia 12 30.0Alquilada 15 37.5Alojada 13 32.5

Seguro de Salud SIS 27 67.5Social 10 25.0Asegurado 3 7.5

Nivel de Afrontamiento AP 4 10.0APP 15 37.5AND 9 22.5APN 10 25.0AN 2 5.0


ESTIMACIÓN DEL AFRONTAMIENTO FRENTE AL ESTRÉS DEL PACIENTE HEMATO-ONCOLÓGICO

Las investigaciones sobre estrategias de afrontamiento ante situaciones adver-sas son actualmente objeto de estudio y se enfocan en los mecanismos empleados para afrontar estas situaciones e incluyen el uso de numerosas herramientas como CAEPO (otras herramientas psicométri-cas (CAEPO, HADS, POMS, Manual ULM))(11).

Nuestros pacientes en la fase pre-diagnostica presentaron en su mayo-ría afrontamientos positivos (19 casos (47.5%)), lo cual implica el espíritu de lucha, búsqueda de apoyo emocional en su personal médico, familiares y amigos. Esto permite que tengan conciencia de la situación por la que están atravesando y un compromiso importante hacia su salud.

Nosotros encontramos que los casos de afrontamiento positivo fueron más fre-

cuentes entre los hombres que en mujeres (75.0 vs 43.7%), en menores de 20 que en mayores de 60 años (50% vs 0%) y en personas con estudios de al menos secun-daria completa (51.6%). Esta información nos permite identificar y seleccionar según características epidemiológicas aquellos pacientes con mayor posibilidad de tener un afrontamiento positivo ante el diagnostico oncológico y así poder dirigir mejor nuestro esfuerzo para lograr un mejor manejo de esta patología.

Varela et al. evaluaron el afrontamien-to ante el diagnostico de cáncer de mama en 377 pacientes (edad promedio 48 años) y encuentra niveles moderados de ansie-dad y aceptación activa acompañada de una actitud cuidadosa a su enfermedad, quizá estos hallazgos principalmente positivos sean debido a que estos pacien-tes fueron voluntarios, buscando apoyo

anticipadamente. Asimismo señalaron que la situación específica estresante era la incertidumbre del resultado además de ser atendido en un centro exclusivamente oncológico(12).

Algunos estudios sugieren que el tipo de afrontamiento ante la neoplasia suele mantenerse constante, y aunque el posible diagnóstico de cáncer parece inmovilizar a los pacientes al inicio, no significa que el subsiguiente proceso se caracterice por ello(12, 13). Así, Vargas et al. señalan que las etapas iniciales del proceso son las indicadas para direccionar la afronta, ya que mientras más rápido el paciente se vea involucrado en un proceso de apoyo integral, mejor será su capacidad de adaptación a su condición(14). Lugo et al. reportaron en su estudio experimental de 17 pacientes oncológicos (entre 21 y 71 años) con menos de 3 meses de diagnós-tico de cáncer que el uso de técnicas de tipo cognitivo-conductual (con síntomas de ansiedad y depresión medidas por la escala HAD) logra la disminución de los valores HAD y un aumento en los niveles de calidad de vida(15).

Díaz et al. Evaluaron 287 pacientes oncológicos con neoplasias previamente diagnosticadas de neoplasias solidas como mama (28,4%) y próstata (8,7%), y neoplasias liquidas como leucemia (9,7%) y linfoma no Hodking (16.6%) mediante CAEPO en un centro nacional y encontraron diferentes asociaciones entre el autocontrol emocional y dife-rentes características personales de los encuestados Las pacientes con cáncer de mama utilizaron estrategias positivas de afrontamiento (ELA, ACE Y BAS); y por el contrario los pacientes con linfoma no Hodgkin y cáncer de próstata no utiliza-ron estas estrategias (APA, PRR, HD y N) (p<0.018)(6).

Un estudio similar al anterior señaló que los pacientes con instrucción superior presentaron con menor frecuencia los afrontamientos negativos(16).

El estudio epidemiológico de la fundación Puigvert en 76 pacientes oncológicos en fase pre-operatoria y encontró que más del 40% de las mu-jeres y solo 32% hombres presentan afrontamiento positivo. El afronta-miento positivo se mantuvo a lo largo de todo el proceso(13).

Tabla N° 2Nivel de afrontamiento y asociación de variables epidemiológicas.

Nivel de Afrontamiento (%)Variable AP APP AND APN AN (n=4) (n=15) (n=9) (n=10) (n=2)Sexo Masculino 4 (16.7) 8 (33.3) 6 (25.0) 4 (16.7) 2 (8.3)Femenino 0 (0.0) 7 (43.7) 3 (18.8) 6 (37.5) 0 (0.0)

Edad (años) ≤ 20 1 (25.0) 1 (25.0) 2 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0)>20 - ≤ 40 0 (0.0) 5 (33.3) 2 (13.3) 7 (46.7) 1 (6.7)>40 - ≤ 60 3 (16.7) 9 (50.0) 3 (16.7) 2 (11.1) 1 (5.5)> 60 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (66.7) 1 (33.3) 0 (0.0)

Estado Civil Soltero 1 (9.1) 2 (18.2) 3 (27.3) 4 (36.4) 1 (9.1)Casado 1 (8.3) 6 (50.0) 2 (16.6) 2 (16.6) 1 (8.3)Conviviente 1 (10.0) 4 (40.0) 2 (20.0) 3 (30.0) 0 (0.0)Separado 1 (16.7) 3 (50.0) 1 (16.7) 1 (16.7) 0 (0.0)Viudo 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Grado de Instrucción Primaria 0 (0.0) 2 (28.6) 2 (28.6) 3 (42.9) 0 (0.0)Secundaria 3 (12.0) 9 (36.0) 5 (20.0) 6 (24.0) 2 (8.0)Superior 1 (16.7) 3 (50.0) 1 (16.7) 1 (16.7) 0 (0.0)Universitaria 0 (0.0) 1 (50.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Procedencia Costa 3 (16.7) 10 (55.6) 4 (22.2) 1 (5.6) 0 (0.0)Sierra 1 (6.7) 5 (33.3) 3 (20.0) 5 (33.3) 1 (6.7)Selva 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (28.6) 4 (57.1) 1 (14.3)

Vivienda Propia 1 (8.3) 8 (66.7) 1 (8.3) 2 (16.7) 0 (0.0)Alquilada 2 (13.3) 6 (40.0) 3 (20.0) 3 (20.0) 1 (6.7)Alojada 1 (7.7) 1 (7.7) 5 (38.6) 5 (38.6) 1 (7.7)

Seguro de Salud SIS 1 (3.7) 9 (33.3) 6 (22.2) 9 (33.3) 2 (7.4)Social 2 (20.0) 4 (40.0) 3 (30.0) 1 (10.0) 0 (0.0)Seguro Privado 1(33.3) 2 (66.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)



Debido a que el número de pacientes con cáncer en la muestra es pequeño y las metodologías psicométricas utiliza-das son fácilmente aplicables, es viable poder confirmar los hallazgos con nue-vos estudios que consideren poblaciones más extensas en las diferentes fases de la displasia, que permitan identifi-car precozmente los mecanismos de afrontamiento en pacientes y así poder planificar e implementar intervenciones que brinden soporte emocional que me-jore la adaptación a la nueva situación neoplásica.

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes hemato-oncológicos en etapa pre-diagnostica del servicio Procedimientos Especiales Adultos del INEN presentaron mayor proporción a afrontamientos positivos en comparación a los negativos, sin em-bargo se reportó un importante grupo con afrontamiento no definido.

Los resultados hallados a través de CAEPO, prueba psicosométrica sencilla y reproducible, proporcionan información significativa acerca de los diferentes tipos de afrontamiento frente al estrés del pa-ciente hemato-oncológico; confirmando la fiabilidad del instrumento. Existe la necesidad de realizar nuevas investi-gaciones de cómo varían los diferentes recursos de afrontamiento y la calidad de vida no solo en la fase pre diagnos-

tica, sino también en el transcurso de la enfermedad.


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CORRESPONDENCIA:Patricia Villena León [email protected]


VALOR DIAGNOSTICO DEL 18 FDG PET CT EN CÁNCER DE MAMA AVANZADO

Dr. Raymundo Sernaque Quintana1


RESUMEN

Objetivos: Determinar en pacientes con cáncer de mama avanzado la existencia de nuevos ha-llazgos mediante el uso de 18 FDG PET CT que tuvieron estudios convencionales como tomografía (TC), resonancia magnética (RM) ,Gammagrafía y/o marcadores tumorales.Investigar el impacto del PET CT 18 FDG en el estadiaje, sospecha de recurrencia o seguimiento en cáncer de mama avanzado. Analizar las características morfológicas y metabólicas mediante el valor de captación estandarizado (SUV).Materiales y métodos: se realizó un estudio retrospectivo observacional en el centro PET SCAN PERU (2011-2013), se obtuvieron los registros de 350 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama de los cuales se seleccionaron 71 pacientes con cáncer de mama avanzado.Resultados: se detectó hallazgos nuevos en el 71,4% de los casos para estadiaje y en el 60.6% para sospecha de recurrencia, se confirmó los hallazgos tomográficos mediante 18 FDG PET CT en el 81.8%.Conclusión: Casi todas las lesiones sospechosas encontradas por tomografía fueron demostradas por 18 FDG PETC quien además encontró nuevas lesiones. La gran ventaja del 18 FDG PET-TC es que se puede valorar todo el cuerpo en un solo estudio, demostrando su valor diagnóstico y mayor certeza comparándolo con métodos convencionales, por lo que se sugiere incluir esta tecnología en los algoritmos de diagnóstico clínico.

ABSTRACT

Objectives: To determine the existence of new findings using 18-FDG PET-CT that had conven-tional studies as tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), gammagrafy and/or marker tumor in patients with advanced breast cancer.Investigate the impact of the CT 18 FDG PET in the staging, suspicion of recurrence or tracking in advanced breast cancer. Analyze the morphological and metabolic characteristics by means of the standardized uptake value (SUV).Materials and methods: we made a retrospective observational study in the PET SCAN PERU Center (2011-2013), it were obtained records of 350 patients with diagnosis of breast cancer from which 71 patients with advanced breast cancer were selected.Results: it were detected new findings in 71.4% of cases for staging and the 60.6% for suspicion of recu-rrence, it was confirmed the tomographic findings using 18 FDG PET-CT in the 81.8%.Conclusion: Almost all the suspicious lesions found by tomography were demonstrated by 18 FDG PETC who also found new lesions. The great advantage of 18 FDG PET-CT is that it can be measured throughout the body in a single study, showing its Diagnostic value and greater accuracy compared to conventional methods, so it is suggested to include this technology in clinical diagnostic algorithms.

1. Médico Asistente del Departamento de Radiodiagnóstico del INEN. Médico Asistente de PET SCAN PERU. Director Médico de la División Oncológica Resocentro.

Recepción Octubre 2013. Aceptación Noviembre 2013.


Dr. Raymundo Sernaque Quintana

INTRODUCCIÓN

Cuatro mujeres fallecen al día en el Perú por cáncer de mama, el 85% de los casos vistos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas se detectan tarde y es casi imposible curarlos. Cada año hay 8 mil casos de cáncer de mama en el Perú, su incidencia y prevalencia han ido aumentando hasta convertirse esta patología en uno de los principales objetivos de los programas de atención de salud.

El cáncer de mama constituye una enfermedad heterogénea, que requiere un diagnóstico preciso del tumor primario y de su grado de extensión para establecer la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso.

La estatificación se realiza para detec-tar la extensión de la enfermedad a nivel locoregional y a distancia. El cáncer de mama puede afectar a los ganglios axila-res, infra y supraclaviculares y a los de la cadena mamaria interna. Las metástasis a distancia más frecuentes en estas pacien-tes son óseas, pulmonares y hepáticas. Para realizar el estudio de extensión se utilizan diversas técnicas como la Rx tórax, tomografía, ecografía abdominal, resonancia magnética y gammagrafía ósea.

En los últimos años, 18 FDG PET CT se ha ido incorporando como una nueva tecnología no invasiva en el estudio de pacientes con cáncer de mama. Se han publicado numerosos estudios sobre la utilidad diagnóstica de la 18 FDGPET CT en diferentes escenarios clínicos.

Ante las cifras de incidencia, preva-lencia y morbimortalidad de esta patología en las sociedades occidentales y dada la ausencia de informes de evaluación con síntesis cuantitativa de resultados en nuestro contexto, la utilización de 18 FDG PET CT en pacientes afectadas por cáncer de mama avanzado, se consideró oportuno la realización del presente estudio.

El cáncer de mama localmente avan-zado incluye infiltración ganglionar en la axila, el espacio supraclavicular ipsilate-ral, la región infraclavicular o la cadena mamaria interna, carcinoma inflamatorio y tumores T4 con extensión directa a la pared torácica o a la piel.

Tabla N° 1

Tabla N° 2

El valor SUV de las nuevas lesiones fue mayor cuando las lesiones fueron con propósito de reestadiaje

Valor del PET/CT para confirmar hallazgos realizados con TEM en pacientes con estadiaje o reestadiaje de cáncer de mama.

Tipo de hallazgo realizado por PET/CT n %Estadiaje Adenopatias retroperitoneo 1 14,3 Lesión hepática 1 14,3 Lesiones ganglionares hipermetabólicas en la axila ipsilateral, cuello, así como diferentes compartimentos del mediastino, área paravertebral derecha, lesión osteoblástica e hipermetabólica en L3 1 14,3 Metástasis ganglionar ipsilateral. 1 14,3 Nódulos hipermetabólicos, engrosamiento de piel y del intersticio de la mama izquierdo 1 14,3 Ninguno 2 28,6 Total 7 100,0

Reestadiaje Adenomegalias mediastinales, hiliopulmonares, axilar derecha y retroperitoneales 1 3,0 Adenopatías en mediastino, en partes blandas de región escapular derecha y en la derecha y en la cavidad abdominal 1 3,0 Adenopatías hipermetabólicas mediastinales, asociado a lesiones hipermetabólicas 1 3,0 Adenopatías hipermetabólicas supraclaviculares, mediastinales y en cadena mamaria interna izquierda 1 3,0 borde anterior del acetábulo izquierdo 1 3,0 Cadena mamaria interna 1 3,0 Ganglionar y osea 1 3,0 Ganglios cervicales, mediastinales, pleura, pulmones, hígado y huesos 1 3,0 Lecho mamario 1 3,0 Leiones óseas 1 3,0 Lesiones óseas, lesiones hepáticas 1 3,0 Lesiones osteoblásticas, vértebras dorsales 1 3,0 Linfonodo cervical izquierdo, hilio pulmonar, manubrio esternal 1 3,0 Linfonodos mediastinales 1 3,0 Linfonodos mediastinales hiliar bilateral y cervical izquierdo 1 3,0 Nodulo en la cavidad pélvica 1 3,0 Nódulo pulmonar 1 3,0 Nódulos hepáticos, Linfonodo infraclavicular derecho y mediastinal 1 3,0 Región preauricular derecha 1 3,0 Suprarrenal derecha 1 3,0 Ninguno 13 39,4 Total 33 100,0

TEM Hallazgo confirmatorio con PET/CT Total No Si Positivo 6 (18.2%) 27 (81.8%) 33Negativo 10 (90.9%) 1 (9.1%) 11No concluyente 5 (83.3%) 1 (16.7%) 6TOTAL 21 29 50

Las guías NCCN recomiendan el estadiaje del cáncer de mama incluyen-do tomografía tórax abdomen y pelvis, resonancia magnética, gammagrafía ósea también es recomendada, el uso de 18 FDG PETCT es opcional (categoría 2B).

Expertos de la NCCN consideran que 18FDG PET CT es más útil en situaciones

en las que los estudios de estatificación estándar son equívocos o sospechosos. Sin embargo también puede ser útil para identificar la enfermedad ganglionar regional insospechada y / o metástasis a distancia.

Cáncer de mama avanzado se define como un tumor primario T4 N2 o N3



enfermedad de los ganglios linfáticos de acuerdo con la clasificación NCCN:

T4, tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o de la piel (T4a/b/c) o el cáncer inflamatorio de mama (T4d), N2, metástasis ipsilateral en grado I / II de los ganglios linfáticos axilares que están clínicamente fijos o ganglios mamarios internos ipsilaterales en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares, N3, metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares (axilar de nivel III) o supraclavicular ipsilateral o en los ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.

En la serie publicada en 2000 por Avril y cols, que incluye 144 pacientes con 185 tumores confirmados histológicamente, la sensibilidad del 18 FDG PET CT oscila desde un 64%, con criterios más conser-vadores, hasta un 80% si se califica como positivo cualquier foco detectado. En el trabajo publicado por Schirrmeister y cols la sensibilidad aumenta hasta el 93% con una especificidad del 75% utilizando el criterio ultrasensible y la imagen no corregida por atenuación. No obstante, la imagen metabólica 18 FDG PET CT es menos sensible para detectar carcinomas de mama de pequeño tamaño, micro- me-tástasis y ganglios infiltrados por pequeño volumen tumoral. Esta sensibilidad limi-tada no permite el cribado de cáncer de mama en pacientes asintomáticas.

Los factores pronósticos más im-portantes en las pacientes con cáncer de mama son el tamaño del tumor, el tipo y grado histológico, la esta-tificación ganglionar y la presencia o ausencia de metástasis a distancia. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante (80%), seguido por el carcinoma lobulillar infiltrante (10%), el carcinoma me-dular y con menos frecuencia por el resto de tipos histológicos. El cáncer de mama infiltrante se puede presentar como un tumor único, como tumores multifocales creciendo en el mismo cuadrante de la mama o como tumo-res multicéntricos si se presentan en diferentes cuadrantes.

OBJETIVO

Determinar en pacientes con cáncer de mama avanzado la existencia de

Figura N° 2Paciente con resultados negativos en las imágenes convencionales, pequeño nódulo en el

cuadrante interno de la mama y adenopatía a nivel del grupo iv izquierdo.

Figura N° 1

Figura N° 3Pequeño nódulo menor de 1cm en la región pectral derecha , no evidenciado por tomografía convencional, la captación focal determina la localización preciso de la recurrencia local y a

distancia (hepática).



tumorales en los escenarios de estadiaje, recurrencia o seguimiento.

Los datos del estudio se registraron manualmente en el programa Excel.

El trabajo se realizó de acuerdo a la práctica habitual en PET SCAN PERU.

Los examenes fueron efectuados en equipo PET/CT (Siemens LSO, HR True Point) y tomógrafo computarizado multicorte.

Aproximadamente a los 60 min después de la inyección EV de 0.14mCi por Kg. de peso de 18FDG se obtuvie-ron imágenes tomográficas de PET/CT simultáneas desde cráneo a muslos sin o con contraste En el momento previo a la inyección del trazador la glicemia periférica se encontró dentro de rangos normales.

La interpretación de las imágenes estuvo a cargo de medico radiólogo es-pecializado en imágenes oncológicas y medico nuclear.

Los hallazgos PET / CT 18F-FDG ganglios linfáticos regionales y metás-tasis a distancia considerados sugestivos de malignidad se compararon con los resultados de biopsia o seguimiento de los pacientes.

Los criterios de exclusión fueron dia-betes mellitus no controlada y embarazo

RESULTADOS

UTILIDAD DEL PET/CT EN EL CÀNCER DE MAMAEn 71 pacientes con cáncer de mama avanzado, de los cuales 7 (9.9%) fueron con propósitos de estadiaje, 30 (42.3%) para evaluar recurrencia, 33 (46.5%) con propósito de restadiaje y un caso (1.4%) para caracterización de lesiones.

I. UTILIDAD DEL PET/CT EN EL ESTADIAJE- RESTADIAJE

En las pacientes que fueron sometidas a PET-CT con propósitos de estadiaje y restadiaje, se pudo observar que el PET/CT detectó hallazgos nuevos en el 71,4% (5 pacientes) de los casos para estadiaje y en el 60.6% para propósitos de restadiaje (20 pacientes).

Tabla N° 3Valor del PET/CT para determinar nuevos hallazgos comparados con

TEM en pacientes con estadiaje o reestadiaje de cáncer de mama.

Los hallazgos nuevos en PET CT al compararse con TEM fueron en el 68.96% del total de los estudios.

TEM Hallazgo confirmatorio con PET/CT Total No Si Positivo 8 (42.1%) 11 (57.9%) 19Negativo 0 4 (100%) 4No concluyente 1 (16.7%) 5 (83.3%) 6TOTAL 9 20 29

Tabla N° 4Valor del PET/CT para confirmar hallazgos realizados con TEM en

pacientes con evaluación para recurrencia del cáncer de mama.

En pacientes con sospecha de recurrencia de Ca de mama PET CT confirmo los hallazgos tomográficos hasta en un 80%.

TEM Hallazgo confirmatorio con PET/CT Total No Si Positivo 3 (20%) 12 (80%) 15Negativo 4 (100%) 0 4No concluyente 4 (100%) 0 4TOTAL 4 12 23

nuevos hallazgos mediante el uso de PET CT 18 FDG que tuvieron estudios convencionales como tomografía (TC), resonancia magnética (RM) ,Gammagra-fía y/o marcadores tumorales.

Investigar el impacto del PET CT 18 FDG en el estadiaje, sospecha de recu-rrencia o seguimiento en cáncer de mama avanzado.

Analizar las características morfoló-gicas y metabólicas mediante el valor de captación estandarizado (SUV).

MATERIAL Y MÉTODOS:

El trabajo es un estudio retrospectivo observacional.

Se obtuvieron los registros de 350 pacientes con diagnostico de cáncer de mama de los cuales se seleccionaron 71 pacientes con cáncer de mama avanzado sometidos a PET CT durante el periodo de noviembre 2011 a mayo 2013.

Se efectuó la revisión de las historias clínicas del periodo mencionado, para seleccionar las historias que consignen el diagnostico de cáncer de mama avanzado.Se efectuó la revisión de las historias clí-nicas con diagnostico de cáncer de mama avanzado para identificar los indicadores y características del estudio, hallazgos y valor del SUV.

Se consideraron en la selección aque-llos estudios que presentaban tomografía, resonancia, gammagrafía o marcadores



II. UTILIDAD DEL 18 FDG PET/CT EN LA EVALUACIÓN DE RECURRENCIA

En las pacientes que fueron sometidas a PET-CT con propósitos de evaluación de recurrencia, se pudo observar que el PET/CT detectó hallazgos nuevos en el 60,6% (20 pacientes).

Correlación de los resultados del PET/CT para confirmar hallazgos rea-lizados con TEM y verificados con Re-sonancia Magnética en pacientes que se realizó estadiaje, reestadiaje o evaluación de recurrencia.

En todos pacientes que tuvieron mar-cadores positivos y negativos PET CT fue positivo.

En pacientes con Ca. de mama avanzado que asistieron para estadiaje o reestadiaje con tomografía positiva , 18 FDG PET CT confirma los hallazgos con una sensibilidad del 81.8%, especificidad del 88.2% , VPP es del 93.1% y el VPN del 71.4%.

DISCUSIÓN

La utilidad del 18 FDG PET CT en cáncer de mama avanzado fue mayor en sospecha de recurrencia seguido de reestadiaje estadiaje y caracterización de lesiones, estos resultados son acordes a muchas series reportadas.

Se pudo observar que el PET CT detecto hallazgos nuevos en el 71.4% en casos de estadiaje y el 60.6% en pacientes con reestadiaje , este hallazgo demuestra la importancia de este método para una mejor estatificación y reesta-dificacion en pacientes con cáncer de mama avanzado.

Confirma los hallazgos realizados en tomografia con una sensibilidad especi-ficidad VPP VPN, del 81, 88, 93, 71 res-pectivamente con un índice de confianza del 95% estos hallazgos sugieren una alto

Figura N° 4Actividad focal e intensa del radiofarco en la médula ósea del femur derecho, es categórica de secundarismo, los cambios metabólicos antecedentes a los morfológicos en la tomografía.

valor predictivo positivo y alta sensibili-dad hallazgos que también coinciden con muchas series publicadas.

El valor de captación estandarizada (SUV) fue mayor en pacientes sometidos a recurrencia reestadiaje llegando hasta 18, cu-yas localizaciones en orden fueron ganglionar locoregional , ósea, hepática y suprarrenal , estos hallazgos también son correlativos a los publicados en muchas series, este valor depende generalmente del grado de diferen-ciación del tumor, de sus receptores y de su índice de proliferación, falsos positivos están relación a procesos infecciosos o inflamato-rios por lo que es importante la correlación con una buena entrevista clínica.

18 FDG PET CT confirmo los ha-llazgos por resonancia magnética en el

Figura N° 5El valor SUV de las nuevas lesiones fue mayor cuando las lesiones fueron con propósito de

reestadiaje.

Tabla N° 6En pacientes con estadiaje o reestadiaje de cáncer de mama PET CT

confirmo los hallazgos positivos por TEM en un 60%.

TEM Hallazgo confirmatorio con PET/CT Total en pacientes con recurrencia que han tenido TEM No- Si+ Positivo + 3 10 20Negativo - 6 1 7TOTAL 9 11 20

Tabla N° 5Valor del PET/CT para determinar nuevos hallazgos comparados con

TEM en pacientes con estadiaje o reestadiaje de cáncer de mama.

TEM Hallazgo confirmatorio con PET/CT Total No Si Positivo 6 (40%) 9 (60%) 15Negativo 0 4 (100%) 4No concluyente 1 (25%) 3 (75%) 4TOTAL 7 16 23



90.9% y en todos los casos, esto sugiere el alto valor diagnostico de la resonancia magnética sin embargo los hallazgos fue-ron limitados a un segmento en estudio por este método y el numero pacientes relativamente bajo sugiere verificar esta relación con estudio similares y con ma-yor muestra.

Todos los pacientes con marcadores tu-morales elevados fueron PET CT positivos sin embargo se dio el mismo escenario con marcadores negativos por lo que en parti-cular en este estudio no fue concluyente.

PET CT y gammagrafía ósea mostro una sensibilidad y especificidad del 88% y 72% respectivamente, el limitado nu-mero de pacientes (11) sugiere estudios selectivos con esta modalidad, sin embar-go se observo que en tres pacientes con gammagrafía negativa tuvieron PET CT positivo este hallazgo se explica por la limitada especificidad de la gammagrafía en las lesiones secundarias líticas, esta ultima observación también son corro-boradas con series bibliográficas.

Tabla N° 7

Tabla N° 8


Nivel de confianza: 95%

Nivel de confianza: 95%


Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 81.82 67.14 96.49 Especificidad (%) 88.24 69.98 100 Índice de validez (%) 84 72.84 95.16 Valor predictivo + (%) 93.1 82.16 100 Valor predictivo - (%) 71.43 49.73 93.13 Prevalencia (%) 66 51.87 80.13

Valor IC (95%) Sensibilidad (%) 80 56.42 100 Especificidad (%) 100 93.75 100 Índice de validez (%) 86.96 71.02 100 Valor predictivo + (%) 100 95.83 100 Valor predictivo - (%) 72.73 41.86 100 Prevalencia (%) 65.22 43.58 86.86

Área ROC EE IC (95%) 0.9 0.0535 0.7952 1.0048 Delong 0.0647 0.7731 1.0269 anley & McNeil

Figura N° 6Extensa lesión neoformativa con marcada actividad metabólica en la mama derecha y su marcada disminución de volumen y actividad tumoral después del tratamiento, muestra la

habilidad de esta tecnología en predecir la agresividad y respuesta al tratamiento.



Con respecto a la detección de me-tástasis óseas, la ventaja del 18 FDG PET-TC versus gammagrafía es que con el equipo híbrido se tiene información de todos los órganos y no sólo del hueso. En líneas generales, el 18 FDGPET-TC es mejor para la detección de lesiones os-teolíticas . Habitualmente los tumores con lesiones osteolíticas son más agresivos, por lo que es fundamental su detección temprana. La otra gran ventaja del 18 FDGPET CT es que detecta la actividad tumoral y el nivel de la misma, mientras que gammagrafía detecta la reacción reparadora peri tumoral del hueso. Este concepto tiene mucha importancia en la respuesta al tratamiento.

18 DFG PET-TC no está indicado como método de screening tumoral, a pesar de realizar segundo tiempo y estudio dedicado en posición decúbito prono, debido a que

Tabla N° 10

Tabla N° 9

Correlación de los resultados del PET/CT para confirmar hallazgos realizados con TEM y verificados con Resonancia Magnética en

pacientes que se realizó estadiaje, reestadiaje o evaluación de recurrencia

Hallazgo confirmatorio con PET/CT Total - + Hallazgo RM Positivo 10 1 11 Negativo 4 0 4

Tipo de hallazgo realizado por PET/CT n %Adenomegalias mediastinales, hiliopulmonares, axilar derecha yretroperitoneales 1 3,0Adenopatías en mediastino, en partes blandas de región escapularderecha y en la cavidad abdominal 1 3,0Adenopatías hipermetabólicas mediastinales, asociado a lesioneshipermetabólicas hepáticas y múltiples lesiones hipermetabólicas óseasa nivel del esqueleto axial y apendicular 1 3,0Adenopatías hipermetabólicas supraclaviculares, mediastinales y encadena mamaria interna izquierda 1 3,0Borde anterior del acetábulo izquierdo 1 3,0Cadena mamaria interna 1 3,0Ganglionar y osea 1 3,0Ganglios cervicales, mediastinales, pleura, pulmones, hígado y huesos 1 3,0Lecho mamario 1 3,0Lesiones óseas 1 3,0Lesiones óseas, lesiones hepáticas 1 3,0Lesiones osteoblásticas vértebras dorsales 1 3,0Linfonodo cervical izquierdo, hilio pulmonar, manubrio esternal 1 3,0Linfonodos mediastinales 1 3,0Linfonodos mediastinales hiliar bilateral y cervical izquierdo 1 3,0Nodulo en la cavidad pélvica 1 3,0Nódulo pulmonar 1 3,0Nódulos hepáticos, Linfonodo infraclavicular derecho y mediastinal 1 3,0Región preauricular derecha 1 3,0Suprarrenal derecha 1 3,0Ninguno 13 39,4

la detección de las lesiones tiene un límite de resolución y en tumores pequeños la tasa de detección es muy baja, resonancia magnética sigue siendo el método ideal con alto valor predictivo negativo.

18 FDG PET-TC sólo tendría algún rol en el diagnóstico de tumor primario muy agresivos indiferenciados, en mamas densas, con implantes o en mamas que han sido operadas, se destaca la utilidad de la Resonancia Magnética, con mayor sensibilidad y especificidad.

Está descripta la utilidad del 18 FDG PET-TC inicialmente en los cánceres in-flamatorios de mama los cuales son muy agresivos.

18 FDG PET-TC en metástasis a distancia asintomática mostró enferme-dad ganglionar en el 90%, confirmadas,

recordemos que los cambios metabolicos preceden a los morfológicos, una ventaja sobre métodos convencionales.

Seria interesante realizar 18 FDG PET-CT basal para valorar la respuesta al tratamiento evitando procedimientos intervencionistas innecesarios y costosos.

La probabilidad de compromiso axilar está directamente relacionada con el tumor primario. En general el 18 FDG PET-TC no detecta lesiones en los ganglios axilares menores a 0.8cm.

Es sabido que 18 FDG PET-TC no está indicado en la estatificación de la axila en la enfermedad temprana, debi-do a que no es útil para la detección de micrometástasis.

En algunas series la sensibilidad de 18 FDG PET-TC para la detección de metástasis axilares fue baja (37%).

Sin embargo, la especificidad fue del 96%. Por lo que las pacientes con 18 FDG PET-TC positivo en la axila debe-rían tener linfadenectomía axilar para la estatificación axilar en lugar de biopsia selectiva de ganglio centinela.

18 FDG PET-TC tiene un valor po-tencial en la detección de los ganglios de la cadena mamaria interna y supra-clavicular, en especial en pacientes con cáncer avanzado con mayor sensibilidad, especificidad, VPP, VPN que los métodos convencionales.

En pacientes que tienen enfermedad localmente avanzada y van a recibir quimioterapia, 18 FDG PET CT puede ser un método fiable para determinar la extensión de la enfermedad y monitorizar la respuesta mediante el SUV (valor de captación estandarizado)

En pacientes que tenían enfermedad metastásica o recidiva, 18 FDG PET FDG fue capaz de identificar metástasis ganglionares intratorácicas con una sen-sibilidad y una especificidad del 85% y 90% respectivamente.

La precisión diagnóstica global del 18 FDG PET FDG fue mayor (88%) que de la TC (73%). Se concluye, por tanto, que a pesar de la limitación en la detección de



pequeño volumen tumoral, PET CT FDG es actualmente la técnica de imagen no invasiva más sensible para la detección de metástasis ganglionares, incluyendo los ganglios de mediastino y cadena mamaria interna.

CONCLUSION

La gran ventaja del 18 FDG PET-TC es que se puede valorar todo el cuerpo en un solo estudio, demostrando su va-lor diagnostico y mayor certeza que los estudios convencionales en especial al de la tomografía, detectando metástasis nue-vas no sospechadas, ya que los cambios metabólicos preceden a los morfológicos.

Casi todas las lesiones encontradas por tomografía fueron demostradas por 18 FDG PETC quien además encontró nuevas lesiones hasta en un 60-70%.

La sensibilidad del 18 FDG PET-TC en la detección de enfermedad recurrente estadiaje es superior a los métodos convencionales, es muy útil en la estadificación regional ganglio-nar de cáncer de mama avanzado local-mente, en la detección de recurrencia mediastinal o enfermedad de cadena mamaria, en el diagnóstico diferencial de compromiso del nervio braquial o post- actínico y en la localización de enfermedad cuando hay marcadores tumorales elevados con imágenes convencionales negativas.

Con respecto a la recurrencia local, el 18 FDG PET-TC es inferior a la RM, sobre todo si las lesiones son muy pe-queñas. Una técnica que puede ayudar en focos dudosos, es hacer una adquisición temprana y otra tardía donde en general las lesiones malignas incrementan la captación de FDG, a diferencia de las le-siones inflamatorias en las que se reduce, modifica el manejo del paciente hasta en el 32% de los pacientes.

El 18 DFG PET-TC ha demostrado ser un excelente método para detectar enfermedad residual y recurrencia tanto localmente como a distancia.

Los cambios en el tamaño tumoral suceden inmediatamente al inicio del tratamiento. De ahí la importancia que tiene el 18 FDG PET-TC en la respuesta al tratamiento al poder evaluar estos cambios funcionales.

El uso de 18 FDG PET-TC, un mé-todo en el cual el resultado es más que la suma de las partes, haciendo que la certe-za diagnóstica se potencie enormemente.

El diagnóstico precoz de la recidiva tumoral permite ofrecer un tratamiento de la enfermedad más eficaz, bien sea con intención paliativa o curativa. De ahí que la inclusión de la 18FDG PET-TC, durante el seguimiento del cáncer de mama, ha facilitado una mayor seguridad en el manejo clínico de los pacientes con sospecha de recidiva dirigiendo el tipo de tratamiento hacia alternativas más eficaces. En este terreno y en compa-ración con otros métodos diagnósticos la aportación del 18 FDG PET CT y su impacto terapéutico es muy significati-va, llegando a influir en el cambio de la modalidad terapéutica hasta en un 50% de los pacientes.

Hay evidencia de la gran capacidad diagnóstica de 18 DFG PET CT en pacientes para estadiaje y sospecha de recurrencia de cáncer de mama, por lo que se debería recomendar incluir esta tecnología en los algoritmos diagnósticos de manejo clínico.


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3. 18F-FDG PET/CT in Staging Patients with Locally Advanced or Inflammatory Breast Cancer: Comparison to Conventional Sta-ging David Groheux1,2, Sylvie Giacchetti3, Marc Delord4, Elif Hindié2,5, Laetitia Ver-cellino1, Caroline Cuvier3, Marie-Elisabeth Toubert1, Pascal Merlet1,6, Christophe Hen-nequin7, and Marc Espié3 J Nucl Med 2013; 54:5–11.

4. Retrospective Study of 18F-FDG PET/CT in the Diagnosis of Inflammatory Breast Cancer: Preliminary Data Selin Carkaci1, Homer A. Macapinlac2, Massimo Cristofa-nilli3, Osama Mawlawi4, Eric Rohren2, Ana M. Gonzalez Angulo3, Shaheenah Dawood3, Erika Resetkova5, Huong T. Le-Petross1, and Wei-Tse Yang1 J Nucl Med 2009; 50:231–238.

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7. Triple-Negative Breast Cancer: Early As-sessment with 18F-FDG PET/CT During Neoadjuvant Chemotherapy Identifies Patients Who Are Unlikely to Achieve a Pathologic Complete Response and Are at a High Risk of Early Relapse David Gro-heux1,2, Elif Hindie'1,2, Sylvie Giacchetti3, Marc Delord4, Anne-Sophie Hamy3, Anne de Roquancourt5, Laetitia Vercellino1, Nathalie Berenger1, Michel Marty3,6, and Marc Espie'3 J Nucl Med 2012; 53:249–254.

CORRESPONDENCIA:Dr. Raymundo Sernaque Quintana

[email protected] [email protected]


CISTOADENOMAS DEL PÁNCREAS EN EL INEN. CORRELACIÓN CLÍNICO - PATOLÓGICA

Dr. Juvenal Sánchez Lihón1, Dr. Frank Young2 y Pierina Torres3.


RESUMEN

Objetivo: Estudio clínico - patológico de casos de pacientes con cistadenomas del páncreas.Resultados: De 80 pacientes con lesiones quísticas del páncreas encontramos 43 con cistadenomas. 36 son de tipo seroso, 5 mucinosos y 2 IPMN “Border line”. La mayoría se presenta en mujeres. Más entre los 61 a 70 años. El tratamiento fue quirúrgico.Conclusiones: La mayoría de lesiones quísticas del páncreas son Cistadenomas serosos, el diagnós-tico con imágenes es importante. El tratamiento es quirúrgico.Palabras clave: Páncreas. Cistadenomas serosos, mucinosos, IPMN.

ABSTRACT

Objective: Clinic pathologic study of patients with pancreatic cystadenomas.Results: From 80 patients with pancreatic cystic lesions we found 43 cystic adenomas-36 serous type, 5 mucinous and 2 IPMN “Border Line”. The mayority are female. Between 61 a 70 years old. The treatment was surgical.Conclusions: Cystadenomas serous, are the mayority of cystic lesions of pancreas, the picture by x rays are important in the diagnosis. The treatment are surgery.Keywords: Pancreas. Serous, and mucinous Cystadenomas. IPMN.

1. Médico Patólogo Ex - Jefe del Departamento de Patología del INEN.2. Médico Cirujano Oncólogo. Departamento de Abdomen del INEN.3. Estudiante de Medicina. Universidad de San Martín de Porres.Recepción Mayo 2014. Aceptación Junio 2014.


Dr. Juvenal Sánchez Lihón y Col.

INTRODUCCIÓN

Los cistadenomas del páncreas son generalmente neoplasias quísticas, benig-nas.Histologicamente pueden ser serosas las mas frecuentes o mucinosas las menos frecuentes que las anteriores.

El cistadenoma seroso es una neopla-sia benigna que se origina de las células centroacinares(1). Representa el 25% del total de tumores quísticos del páncreas(2), 68 a 85% ocurre a los 65 años de edad. Es asintomática. Puede el paciente tener masa abdominal o malestares inespecí-ficos como alteraciones gástricas(3). La localización pueden ser en cuerpo o cola del páncreas, pueden ser uniquísticos o estar formados por múltiples cavidades quísticas delimitadas por septos de tejidos conjuntivo. Pueden tener la apariencia en “panal de abejas” o ser resistentes y esponjosas. Los hallazgos radiológicos en cortes seriados muestran imágenes de cavidades separadas por tabiques que irradian desde el centro que da lugar a una cicatriz central en forma de estrella hasta en el 38% de los casos dándole un carácter patognomónico(4,5).

Microscopicamente los cistadenomas serosos presentan las cavidades quísticas tapizadas por un epitelio cubico rico en glucógeno y son la coloración de PAS son positivos. Los espacios quísticos es-tán delimitados por estroma fibroso con vasos sanguíneos y en algunos casos con calcificaciones(6).

Se describen tres tipos histológicos 1-clasico o microquistico que ocurre en el 60%. 2- oligoquistico o microquistico ,en el 30%. 3- La asociada a von Hippel Lindau en el 10%; y en esta variedad tanto en hombres como en mujeres ocurre alrededor de los 40 años de edad. En lo referente a la degeneración maligna es decir cistadenocarcinoma seroso, hay 10 casos descritos en la literatura(7,8).

El cistadenoma mucinoso, ocurre en el 50% de las neoplasias quísticas del páncreas(9). Es mas frecuente en mujeres, 84% y la edad promedio es 53 años de edad. Los pacientes no presentan signos específicos y se reporta dolor abdominal, masa palpable a veces y perdida de peso. Generalmente los tumores son grandes, mas frecuentes en cuerpo y cola, no se comunican con los conductos del pán-

creas. La superficie del tumor es lisa, de bordes precisos. Los quistes están llenos de mucina. Pueden tener septos de tejido conjuntivo fibroso a veces con calcifica-ciones; microscópicamente las cavidades quísticas están tapizadas por células productoras de mucina. Se describe variedades histológicas. 1-cistadenoma mucinoso de células típicas epiteliales y ocurre en el 65%. 2-cistadenoma mucino-so con epitelio proliferativo sin invasión que pueden tener displasias de distinto grado y zonas de carcinoma “in situ” es decir neoplasia intraepitelial. Ocurre en el 30% de casos.

Cuando el tumor es invasivo corres-ponde a cistadenocarcinoma mucinoso que ocurre en el 5% y es de mal pronos-tico(10).

Neoplasia intraductal papilar mu-cinosa. La Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoce a esta neoplasia en 1996. (NIPM)(11). Este tumor fue des-crito en 1982 por Ohhashi(12) y la OMS lo reconoce y acepta en 1996. Ocurren en el 2 a 7% de las neoplasias del páncreas(13) y se han incrementado muchos casos en los últimos años. Es más frecuente en varones y con un promedio de edad de 68 años. Los síntomas son variables y pueden simular pancreatitis crónica. Estas neoplasias son mas frecuentes en la cabeza del páncreas asi como en el proceso uncinado.

Microscopicamente puede afectar solo al conducto principal del pán-creas asi como las ramas secundarias del conducto o adoptar la forma mixta comprometiendo ambas estructuras ductales. Es importante los estudios de endoscopia retrograda y colangios pancreatografias. Microscopicamente este grupo de neoplasias intraduc-tales papilares mucinosas, pueden ser benignas sin cambios atípicos.Otros casos además pueden tener cambios atípicos que es importante catalogarlos como displasias leves, moderadas o severas y en ocasiones

encontrar zonas de carcinoma In situ o carcinoma infiltrante.De esta manera el aspecto, proliferativo papilar con atipia lo hace una lesión pre-maligna. El 30 a 60% de estas neoplasias son malignas(14,15,16).


De la revisión de 80 historias clí-nicas de los Archivos de Estadística del Instituto Nacional de Enfermeda-des Neoplásicas (INEN) con lesiones quísticas del páncreas durante 15 años (1996-2011). Encontramos 43 pacientes con cistadenomas. Se consignan datos en relación al sexo, edad, síntomas y signos clínicos, estudios radiológicos y tratamiento quirúrgico. El estudio de las piezas operatorias resecadas en ana-tomía patológica con las características morfológicas en relación al tamaño, aspecto de la superficie al corte y el examen microscópico con coloraciones de Hematoxilina y Eosina. Se realiza la tipificación histológica catalogándolas en serosas, microquísticas, mucinosas y neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN).

RESULTADOS

SÍNTOMAS y SIGNOS. La mayoría de pacientes presentan disconfor y dolor ab-dominal. Sólo un caso tenía balonamiento abdominal y tumor palpable. La neoplasia medía 40 x 30 cm.

SEXO. La mayoría de pacientes con esta patología son de sexo femenino. 37 mujeres y 6 varones.

EDAD. La mayor incidencia ocurre en adultos mayores, 17 casos (61 a 70 años), 13 casos (51 a 60 años) y 5 casos (71 a 80 años).

TIPOS HISTOLÓGICOS. 36 casos corresponden a Cistadenomas sero-sos microquísticos; 5 a cistadenomas mucinosos y 2 a Neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN). El tamaño

TIPO HISTOLOGICO MASCULINO FEMENINO TOTAL SEROSO 5 31 36 MUCINOSO 0 5 5 IPMN ”BORDER LINE” 1 1 2 TOTAL 6 37 43

Tabla N° 1Cistadenomas de pancreas y sexo



Figura N° 1MACROSCOPÍA: 1 - Tumor seroso Microquístico. 2 - Tumor seroso Microquístico. 3 - Tumor Seroso Macro y micro quístico. 4 - IPMN.

MICROSCOPÍA: 5 - Cistoadenoma Seroso, epitelio cúbico. 6 - Con focos de calcificación. 7 - Cistoadenoma Mucinoso. 8 - IPMN

del tumor fue variable siendo los más pequeños de 3 cm y los más grandes de 40 x 30 cm. Los más pequeños ge-neralmente serosos y los más grandes mucinosos. Dos pacientes tuvieron complicaciones con formación de fístu-la pancreática y una paciente de 58 años de edad falleció en el post-operatorio por complicaciones cardíacas, tenía antecedentes de cardiopatía coronaria. El tratamiento de todos los pacientes

1 2

3

5

7

4

6

8

Tabla N° 2 Tabla N° 3Cistadenomas de pancreas y edad

(años)Cistadenomas de pancreas y

tamaño del tumor

EDAD PACIENTES21-30 231-40 041-50 651-60 1361-70 1771-80 5TOTAL 43

TUMOR (cm) PACIENTES1-2 2>2-4 4>4-6 2>6 35TOTAL 43


Dr. Juvenal Sánchez Lihón y Col.

fue quirúrgico la mayoría con resección del tumor, pancreatectomía distal con esplenectomía ya que la mayor parte de casos el tumor era de cuerpo y cola del páncreas. El seguimiento de los pacientes fue continuo, están vivos.

DISCUSIÓN

Es importante el estudio de lesiones quísticas del páncreas, ya que en general son poco frecuentes y ocupan el 10% de toda las lesiones quísticas de este órgano(17, 18, 19). Con el incremento de las técnicas radiológicas el diagnóstico pre-operatorio diferencial con lesiones pseu-doquísticas inflamatorias o traumáticas así como las neoplasias sólido papilares y quísticas como el tumor de Frantz y la correlación con la edad y sexo hace posi-ble la mayor eficacia del diagnóstico clí-nico radiológico. La anatomía patológica muchas veces lo que hace es corroborar dicho diagnóstico. De esta manera se ha incrementado la frecuencia y algunas estadísticas llegan hasta el 25%(1). En el presente trabajo encontramos: 36 casos de cistadenomas serosos. Brugge(2) reporta que corresponde al 25% de tumores quís-ticos del páncreas. Es más frecuente en el sexo femenino, 31 de nuestros casos y sólo 5 varones. En la literatura se señala que ocurre más a los 65 años de edad en un rango de 35 a 90 años lo que concuerda con nuestros hallazgos. Frecuentemente el cistadenoma seroso es benigno y sólo en la literatura mundial se ha descrito 10 casos de degeneración maligna(7, 8). 5 de nuestros casos corresponden a Cis-tadenomas mucinosos. Son en general más grandes que los serosos, pueden ser palpables como una de nuestras pacientes donde el tumor mide 40 x 30 cm. Box y colaboradores(9) reporta más del 50% de sus pacientes con esta variedad histoló-gico mucinosa. Es importante estudiar múltiples cortes de estos tumores ya que presentan atipia celular con displasias de distintos grados. Es decir tienen un alto

potencial maligno. 2 casos corresponden a Neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN). En los trabajos reportados ocu-rre en el 2 a 7% de los tumores pancreá-ticos(13, 14) antiguamente se la confundía con pancreatitis crónica, se menciona que es más frecuente en varones; nuestros 2 casos corresponden a 1 hombre y una mu-jer. El estudio microscópico de este tumor muestra proliferación celular intraductal papilar, células productoras de mucina, sin estroma y que producen dilatación quística del sistema ductal del páncreas. La proliferación celular es atípica que puede llegar a ser Carcinoma “In Situ” de allí el nombre de Border Line.

En conclusión los Cistadenomas del páncreas tienen una Correlación Clíni-copatológica importante. Los serosos son de mejor pronóstico y curativos los mucinosos están más relacionados a casos “Border Line” (IPMN) y a Cistadenocar-cinomas mucinosos del páncreas.


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CORRESPONDENCIA:Dr. Juvenal Sánches Lihón

[email protected]

Tabla N° 4Cistadenomas de pancreas y

cirugia

TIPO DE CIRUGIA PACIENTES (%)Solo resección de tumor 0Pancreatectomia distal 17Pancreatectomia central 8Whipple 13Otros 5TOTAL 43


COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA

Katerin Y. Rojas1, William Vicente2, Luis Cuellar3,Carlos Vigil4, Jorge L. Guerrero5 y Carlos A. Castañeda6.

COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA:

REPORTE DE CASO Y REVISION DE LITERATURA

RESUMEN

El cáncer y la tuberculosis (TBC) son dos procesos que pueden compartir algunas características moleculares y clínicas. La TBC puede preceder al cáncer, aparecer sincró-nicamente o acontecer tras el diagnóstico y tratamiento de la neoplasia. Sin embargo esta concurrencia es infrecuente para neoplasias como el cáncer de mama (CM). El deterioro de la inmunidad debido a la neoplasia o al tratamiento administrado (Quimioterapia o Radiotera-pia) puede jugar un papel en la reactivación de una TBC latente. El presente reporte describe el caso de una paciente con CM temprano que desarrollo y se trató de TBC pulmonar durante el manejo antineoplásico; así mismo se realiza una revisión y actualización del tema.

ABSTRACT

Cancer and Tuberculosis (TBC) are two processes which may share molecular and clinical features. TBC may precede cancer, occur synchronously or after the diagnosis and treatment of neoplasia. However, this concurrent event is uncommon for malignancies such as breast cancer (BC). The impaired immunity due to malignancy or to treatment (Chemotherapy or Radiotherapy) may play a role in the reactivation of latent TBC. This report describes the case of a patient who developed early BC and was treated for pulmonary tuberculosis during adjuvant chemotherapy, likewise a review and update of the literature is performed.

1. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.2. Médico de Laboratorio Clínico. Asistente del Departamento de Radiodiagnóstico, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Médico Infectólogo. Jefe del Servicio de Infectología, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.4. Médico Mastólogo. Oncosalud - AUNA.5. Médico Radiólogo. Oncosalud - AUNA.6. Médico Oncólogo Clínico. Asistente del Departamento de Oncología Médica, Director Departamento Investigación del Instituto



Dra. Katerin Y. Rojas y Col.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de TBC es más alta en pacientes con algún grado de compromiso de la inmunidad1, como pacientes con cán-cer de pulmón, cabeza y cuello, y transtor-nos linfoproliferativos. Su asociación con Cáncer de Mama (CM) es infrecuente.1-3

El CM es el más común y la primera causa de muerte en mujeres a nivel mun-dial.4 La vía de diseminación del cáncer de mama es por continuidad, hematológica y linfática.5 Los ganglios axilares son frecuentemente comprometidos por la neoplasia y desarrollan variación en su estructura e incremento en su tamaño que se puede evidenciar al examen clínico o en estudios de imágenes. Esta neoplasia puede también producir lesiones metastá-sicas a distancia, siendo las más frecuentes en pulmón, hueso e hígado; lesiones que a veces presentan morfología infrecuente en los órganos mencionados.6,7

Sin embargo, la presencia de lesiones en los órganos descritos puede tener una etiología no neoplásica, y en un País en-démico de TBC como el nuestro, debemos descartar que estas lesiones no sean parte de un proceso específico. La experiencia nos ha demostrado que existen situaciones en las que se sospecha de tuberculosis y finalmente se confirma una neoplasia y en otros casos ocurre a la inversa.

El presente reporte de Caso describe la coexistencia de CM con tuberculosis pulmo-nar durante el tratamiento antineoplásico.

REPORTE DEL CASOCLÍNICO:

Paciente mujer de 59 años, sin antece-dentes personales de importancia. Niega contacto tuberculosis.

Acude a nuestro centro con una tumo-ración de crecimiento progresivo en mama izquierda desde hace un año. Al Examen Físico se encuentra: Tumoración blanda, móvil de 2 cm, con retracción de la piel, sin compromiso clínico axilar. Es sometida a Biopsia Core (13.12.10) y el informe AP: Carcinoma Ductal Infiltrante, sin subtipo histológico. Vasos linfáticos con émbolos neoplásicos. GH: III. IHQ: RE: 100%, RP: 100%, HER2: positivo (Figura 1).

Los estudios de estadiaje no eviden-cian lesiones metastásicas a distancia.

Es sometida a Mastectomía Izquier-da con Biopsia de Ganglio Centinela (25.01.11) y el informe A.P: Carcinoma Ductal Infiltrante de Mama NOS. GH: II/III. Ausencia de compromiso vascu-lar. Presencia de invasión perineural. Bordes quirúrgicos libres de lesión. Tamaño tumoral: 2.2 cm. Ganglios linfáticos: 0/1.

Recibe tratamiento quimiote-rápico adyuvante con Esquema: Adriamicina-Ciclofosfamida seguida de Paclitaxel durante 5 meses, poste-riormente recibe hormonoterapia con Anastrozol.

En Octubre 2011 acude con tos con expectoración amarillenta de 1 semana de evolución, realizándose radiografía de Tórax de reevaluación que muestra opacidad parenquimal heterogénea con broncograma aéreo en lóbulo inferior de pulmón derecho. Ecografía abdominal de la misma fecha solo evidencia esteatosis hepática severa (Figura 2).

Se solicita TAC tórax que muestra alteraciones intersticiales localizadas en región apical izquierda y atelecta-sias basales posteriores derecha siendo los resultados compatibles para TBC pulmonar. Estudio de BK en esputo es positivo +++.

De esta forma, en diciembre 2012 inicia tratamiento anti TBC esquema I con Isoniazida, rifampicina, pirazina-mida y etambutol en forma concurrente con Anastrozol, con tolerancia adecuada. La paciente fue evaluada por consultorio externo en el mes de Julio de este año, habiendo culminado el tratamiento de TBC con desaparición del bacilo en el esputo, mejoría del cuadro clínico respi-ratorio y sin evidencia de actividad del cáncer.

DISCUSIÓN

La Tuberculosis es una enferme-dad infecciosa crónica caracterizada por tres tipos de periodos: Infección temprana (a menudo asintomática), la-tencia y recurrencia tardía. Este cuadro infeccioso puede ser pulmonar o extra pulmonar.7,8

La ocurrencia simultanea de tuberculo-sis y CM no es usual y la literatura incluye solo algunos reportes de casos (alrededor de 100 casos totales).9,10 Kaplan et al reviso 28 casos de tuberculosis coexistentes con CM (de un total de más de 14000 casos de CM).11 Y aunque el uso de terapia sistémica como quimioterapia se asocia a neutropenia febril, no se ha descrito un incremento en el riesgo de presentar TBC aguda o reagudizada durante este tratamiento.

El riesgo que los pacientes con CM desarrollen tuberculosis se incrementa si existen otros factores asociados como DM, desnutrición, estilos de vida desordenados (hacinamiento y pobreza), así como con-tacto con casos de tuberculosis.9,18

Figura N° 1Lesión parenquimal base pulmón derecha compatible con foco de infección TBC.


COEXISTENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA PACIENTE CON CANCER DE MAMA

Diversos estudios han descrito la aso-ciación entre neoplasia y enfermedades infecciosas crónicas, asociación que puede deberse a que ambos procesos están pre-dispuestos por un compromiso del sistema inmune. Así, como prueba de concepto tenemos que el incremento de la población linfocitaria supresora T-reg (Foxp3) se asocia a una infección por tuberculosis y al microambiente del CM.12

La presencia de un sistema inmune alterado modifica además la conducta tumoral y la respuesta a los agentes an-tineoplásicos. Además hay que tomar en consideración que la detección del proceso infeccioso tuberculoso nos obliga a retra-sar el inicio de tratamiento quimioterapia, factor también asociado a un pronóstico desfavorable.13,14

La terapia anti-TBC requiere el uso de múltiples drogas para prevenir la selección de variantes resistentes a drogas dentro de la población bacteriana; y debe tener una duración de al menos 6 meses caracteri-zada por una fase inicial para eliminar los bacilos con replicación activa seguido de un tratamiento más prolongado para elimi-nar los bacilos persistentes. Estas drogas tienen un grado de toxicidad importante, especialmente a nivel hepático, que podría incrementar la toxicidad asociada al trata-miento antineoplásico.

En conclusión, la coexistencia de tuberculosis y cáncer es un evento que se debe descartar en países endémicos como el nuestro, pues lesiones de etiología es-

pecífico pueden confundir el estadiaje de la neoplasia, y desencadenar en error de pronóstico y manejo en las pacientes.


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Figura N° 2Estudio inmunohistoquímico del tumor de mama.

CORRESPONDENCIA:Carlos Castañeda Altamirano

[email protected]


Carlos Dencel Peláez Pacheco y Col.

Carlos Dencel Peláez Pacheco1 y Edgar Amorín Kajatt2

NÓDULO SOLITARIO PULMONAR. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS 2007 - 2011

RESUMEN

En el presente estudio se evalúa a noventa y seis pacientes con diagnóstico de nódulo so-litario pulmonar radiológico, en quienes se evaluaron aspectos relacionados al tamaño del nódulo, características clínicas e imagenológicas, localización topográfica entre otros. Los pacientes fueron sometidos a cirugía, utilizándose diferentes técnicas quirúrgicas, el diagnóstico final estuvo vinculado a patología benigna antes que maligna.Palabras claves: nódulo pulmonar solitario, cirugía, cáncer.

ABSTRACT

In the present study evaluates ninety six patients with diagnosis of radiological solitary pulmonary nodule in whom it has been evaluated aspects related to lung nodule size, their charac-teristics, topographic location and others. The patients underwent surgery, using different surgical techniques and the final diagnosis was related to benign tumor rather than malignantKeywords: solitary pulmonary nodule, surgery, cancer.

1. Médico Residente del Departamento de Tórax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima - Perú.2. Médico del Departamento de Tórax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima - Perú.Recepción Octubre 2013. Aceptación Noviembre 2013.



INTRODUCCIÓN

El nódulo solitario pulmonar es una patología frecuente y está relacionada tanto a neoplasias malignas primarias pulmonares, a metástasis de neoplasias extra pulmonares o tumores benignos (1). El presente estudio tiene por objeto analizar y comparar un grupo de pacientes portadores de neoplasia pulmonar única, sexo de los pacientes, edad, el compor-tamiento clínico del nódulo solitario pulmonar, sus características, manejo quirúrgico y resultados de la naturaleza histológica del nódulo resecado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio retrospectivo, correspon-de a serie de casos, habiéndose evaluado las historias clínicas de 96 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de Lima Perú, durante el pe-riodo de cinco años, entre enero de 2007 a diciembre de 2011. Se consideró incluir al estudio a todos los pacientes portadores de nódulo solitario pulmonar radiológico, con diagnóstico indeterminado, asociados o no a cáncer extrapulmonar. Los criterios de exclusión fueron: presencia de más de un nódulo pulmonar, durante la exploración quirúrgica y datos incompletos recogidos de la historia clínica. Se analizaron varia-bles de edad, sexo, consumo de tabaco y/o exposición a humo de leña, antecedente de cáncer extra pulmonar, sintomatología, metodología diagnostica, localización topográfica del nódulo pulmonar, tamaño, bordes, densidad, calcificaciones, tipo de cirugía, estudio patológico post quirúrgi-co. Se realizó análisis estadístico con el programa SPSS 11.5.

RESULTADOS

Se estudiaron 96 pacientes, cuya edad promedio fue de 44 años, con un rango entre 3 a 89 años; el 51% (49) de los casos fueron varones y 49% (47) mujeres. La exposición a tabaco y/o humo de leña fue de 40.6% (39). Del total de pacientes estudiados, el 51% (49) fueron portadores de cáncer extra pulmonar. El 57% (55) de los pacientes fueron asintomáticos, mientras que el 20% (19), presentó tos improductiva, hemoptisis en el 12% (11), disnea 10% (10) y el 1 % correspondió a otros tipos de sintomatología. Todos los pacientes

tuvieron radiografías simples del tórax y en 92.7% (89) se complemento con TAC. El diagnóstico del nódulo solitario pulmonar se realizó durante la cirugía en el 93.7% (90) de los casos, mientras que la biopsia intratorácica percutánea por aspiración pulmonar se realizó en el 4.2% (4) de pacientes, fibrobroncoscopía mas biopsia transbronquial en el 2.1% (2). Estos resultados se resumen en la tabla N°1. En relación a la localización del nódulo pulmonar, en el 64% (61) se encontró en el pulmón derecho y la ubica-

ción en el pulmón izquierdo correspondió al 36% (35). En cuanto a la ubicación lobar del nódulo en el pulmón derecho, se identificó que el mayor porcentaje correspondió al lóbulo superior en el 44% (27), seguido del lóbulo inferior 38% (23) y lóbulo medio 18% (11). En el pulmón izquierdo el nódulo se ubicó con mayor frecuencia en lóbulo superior 69% (24) y lóbulo inferior 31% (11). El tamaño promedio del nódulo resecado corres-pondió a 1.3 cm con rangos entre 0.5 a 3 cm. En cuanto a las características de los

VARIABLE N°/PORCENTAJEEdad: - Menor 3 - Media 44 - Mayor 89

Sexo: - Masculino 49 (51%) - Femenino 47 (49%)

Exposición a tabaco/ humo de leña 39 (40,6%)

Antecedente de cáncer extrapulmonar 49 (51%)

Sintomatología: - Asintomático 55 (57%) - Tos 19 (20%) - Hemoptisis 11 (12%) - Disnea 10 (10%) - Otras 1 (1%)

Estudios de Imagen: - Rx 96 (100%) - TAC 89 (92.7%)

Fibrobroncoscopia 2 (2.1%)

BIPA 4 (4.2%)

Tabla N° 1Distribución de los 96 pacientes con nódulo pulmonar solitario en

función a diferentes variables.

Figura N° 1



bordes del nódulo, predominaron los bor-des regulares 58.3% (56). Se estableció densidad a partes blandas en el 76.05% (73) y ausencia de calcificaciones en el 90.6% (87) de los pacientes. Tabla N°2. La cirugía realizada con mayor frecuen-cia fue la resección local en el 74% (71), lobectomía 15% (14) y segmentectomía 8% (8). Se realizó estudio patológico intra operatorio mediante biopsia por congelación en 53 pacientes (55.1%). En 4 (7.5%) el diagnóstico patológico no fue definitivo, en 3 de ellos se informo como metástasis de primario conocido, sin embargo el resultado del estudio final fue informado por el patólogo como un segundo primario pulmonar.

El diagnostico patológico final por parafina correspondió a nódulo benigno en el 53% (51), metástasis en el 30% (29), cáncer pulmonar en 14% (13) y en el 3% (3) segundo primario pulmonar. Figura N°1. El nódulo benigno en su mayoría fue identificado como granu-loma tuberculoso, seguido del quiste hidatídico, neumonitis, hamartoma, antracosis y otros. Tabla N°3. La me-

tástasis más frecuente correspondió al cáncer de mama, seguido de cáncer de colon, carcinoma renal y otros menos frecuentes. Tabla N°4.

De todos los pacientes portadores de cáncer extra pulmonar 20.4% (10) correspondió a nódulo pulmonar benigno. La asociación para riesgo de malignidad solo tuvo significancia estadística en las

variables de tamaño de tumor y paciente portador de cáncer extra pulmonar.

DISCUSIÓN

El presente estudio fue realizado en un instituto especializado en cáncer, 51 % de los pacientes eran portadores de patología maligna extrapulmonar y varios de los pacientes fueron derivados de otras instituciones y hospitales con sospecha de nódulo pulmonar de etiología maligna.

En el análisis comparativo Tabla N°5, se observa edad promedio inferior a las series publicadas (5-10), siendo en nuestro estudio de 44 años, aproxima-damente una década de diferencia. El paciente de menor edad correspondió a 3 años. Consideramos que la inclusión y exclusión de pacientes en la población de estudio, agrupó mayores pacientes con factores de riesgo indeterminado; muchos de ellos, jóvenes portadores de cáncer extrapulmonar, en los cuales de manera rutinaria se realizan estudios de imagen pulmonar para el estadiaje de la enfermedad de base. Estos incre-mentan el hallazgo casual de nódulos pulmonares y de presentación solitaria. No hay que olvidar que con pacientes de presentación poco usual y difícil diagnóstico, que han sido derivados de otros centros asistenciales.

En cuanto a la presentación de acuerdo a sexo, no hubo diferencias en la mayoría de series publicadas, señalando un aproximado de 50 % para cada sexo, con variaciones mínimas. Es de señalar, que en el estudio realizado en Málaga-España existe un 88% de frecuencia

Tabla N° 2Características del Nódulo Pulmonar en los 96 pacientes según

diferentes variables.VARIABLE N°/PORCENTAJEUbicación: - Pulmón derecho 61 (64%) • Lóbulo superior 27 (44%) • Lóbulo medio 11 (18%) • Lóbulo inferior 23 (38%)

- Pulmón izquierdo 35 (36%) • Lóbulo superior 24 (69%) • Lóbulo inferior 11 (31%)

Tamaño en cm: - Menor 0.5 cm - Promedio 1,3 cm - Mayor 3 cm

Bordes: - Regulares 56 (58.33%) - Mixtos/lobulados 17 (17.71%) - Irregulares/espiculados 23 (23.96%)

Calcificaciones: - ausentes 87 (90.6%) - benignas (sólida difusa, central laminada, popcorn) 9 (9.4%) - malignas (excéntricas, irregulares) 0 (0%)

Densidad en Unidades Hounsfield: - -40 a – 100 ( grasa) 0 (0%) - 0 a 20 (fluido) 0 (0%) - 20 a 100 ( partes blandas) 73 (76.05%) - 100 a 300 (solido o calcificado) 3 ( 3.12%) - Indeterminado/ no reportado 20 (20.83%)

Figura N° 2



consideran que la prevalencia oscila entre 3 al 10% para la etiología metastásica (18). Sin embargo en la comparación entre series publicadas, en Malaga, España se alcanzaría otra cifra elevada del 24,52%.

Dentro el análisis de las caracterís-ticas del nódulo pulmonar existe varia-ciones (2,18-20). En cuanto al tamaño, se observa la relación: mayor tamaño de nódulo- mayor porcentaje de etiología maligna. Datos similares han sido publi-cados en estudios de alto valor estadístico y se considera actualmente como criterio de disquisición diagnóstica. (4,13,21).

La cifra del equivalente de 50% resu-me la comparación entre estudios en cuan-to a la presentación de bordes irregulares contra regulares. En nuestro estudio de 58,3 % a favor a presentación con bordes regulares. Actualmente se considera que la presentación con bordes irregulares añade aproximadamente un 30% de probabilidad de malignidad (23), sin olvidar que esta relación varía entre observadores e incluso equipos utilizados (16,26).

En cuanto a la densidad del nódulo como ayuda diagnostica, existe referen-cias de que los nódulos sólidos guar-dan relación con la etiología maligna (6,12,19,23). Aún se encuentra en revi-sión las directrices de manejo del nódulo subsolido(14). La variable en nuestro es-tudio presento predominancia subsolida; no ha sido motivo de estudio en las series publicadas y lamentablemente no puede ser comparada.

Es definido que la presencia de calcificaciones en el nódulo pulmonar solitario sugiere benignidad (3,4,13) Sin embargo, algunas formas de pre-sentación con calcificaciones pueden ayudar a la discrepancia diagnóstica (3,19,20,22). En el análisis comparativo predomino la presentación con ausencia de calcificaciones, en una serie incluso mayor al 96%, en nuestra serie 90.6%. Consideramos que aquello estaría rela-cionado a la presentación de diagnostico difícil por imagen; motivo también de nuestra población de estudio.

En relación de nódulos de etiología benigna, es de esperar gran variación por la epidemiologia de cada región. Sin embargo, cabe destacar la importancia que ha adquirido la tuberculosis a nivel

Tabla N° 3

Tabla N° 4

Etiología benigna del nódulo pulmonar solitario.

Etiología del nódulo pulmonar solitario metastásico.

PATOLOGIA N°/ PORCENTAJETuberculosis 14 (27.45%)Quiste hidatídico 10 (19.6%)Neumonitis crónica 7 (13.71%)Hamartoma 5 (9.8%)Antracosis 5 (9.8%)Fibroma 2 (3.9%)Aspergillosis 2 (3.9%)Necrosis 2 (3.9%)Quiste broncogénico 1 (1.96%)Absceso 1 (1.96%)Bronquiolitis obliterante 1 (1.96%)No reportado 1 (1.96%)

TIPO N°/ PORCENTAJECA MAMA 6 (20.1%)CA COLON 4 (13.7%)CARCINOMA RENAL 3 (10.34%)HEPATOCARCINOMA 2 (6.9%)OSTEOSARCOMA 2 (6.9%)SARCOMA UTERINO 2 (6.9%)MELANOMA 2 (6.9%)CARCINOMA PIEL 1 (3.45%)CA PROSTATA 1 (3.45%)CA REBORDE ALVEOLAR 1 (3.45%)CA CERVIX 1 (3.45%)HEPATOBLASTOMA 1 (3.45%)SCHWANNOMA MALIGNO 1 (3.45%)SARCOMA PARTES BLANDAS 1 (3.45%)TUMOR DE WILMS 1 (3.45%)

en relación a sexo masculino (5), esta cifra es similar a un estudio reciente, multicéntrico, realizado en Francia (22); lamentablemente en ninguno de ellos el por que fue analizado.

En todas las series, más de la mitad de los pacientes se presentaron asin-tomáticos, por lo tanto descubiertos casualmente en estudios de imagenes. La sintomatología asociada tampoco ha mostrado diferencias. La tos y hemop-tisis son sintomas de mayor frecuencia de presentación y los resultados son parecidos a estudios anteriores (2-4).

Un dato llamativo pero de difícil ex-plicación, muestra que la ubicación mas frecuente se encuentra en pulmón derecho (65%). Bilateralmente existe predilección por lóbulos superiores. Cabe señalar que este dato agrupa el nódulo pulmonar solitario de etiología benigna y maligna. Existen varias hipótesis en relación con la anatomía pulmonar, la compleja fisio-logía y las nuevas bases de relación entre perfusión y ventilación (13,18). Pero aún

esto no puede ser afirmado y requerirá estudios subsecuentes. Lo definido ac-tualmente señala que todo nódulo basal en pleura, yuxtavascular o adyacente a fisuras sugiere etiología benigna(23).

La etiología benigna (en nuestro estu-dio 53%), fue porcentualmente menor a todas las series comparadas. En relación a publicaciones realizadas en centro y sud america (6-9) el porcentaje de diferen-cia oscila entre 11 y 30%. Los estudios realizados en España e Inglaterra (5,10); presentan un porcentaje muy alto a favor a etiología maligna (82.58% y 77.7%), incluyendo la etiología metastásica. Al parecer, la relación se da por la edad avanzada de presentación de sus pacien-tes con medias de 60 a 70 años, y otros factores de riesgo como la exposición a tabaco (> 80% contra < 50%).

La etiología metastásica, fue mayor en nuestro estudio (30%). Lo cual estaría en directa relación a nuestra población de estudio (51% portadores de patología ma-ligna extrapulmonar). Algunas revisiones



Tabla N° 5Características del nódulo pulmonar solitario en diferentes series publicadas.

AUTOR Arrabal Sánchez Yu Tensg F Camilo R.J., Villalva C.J. Peña V. Ben Davis Pelaez C., y cols. (5) y cols. (6) Monroy M. (7) y cols. (8) Alejandro (9) y cols. (10) Amorin E.

Centro Hospital Carlos Hospital Rafael Fundación Instituto Hospital Northern Instituto Haya. Málaga A. Calderon Cardio Infantil Nacional de Nacional E. General Nacional de España San Jose Bogotá Enfermedades Rebagliati. Hospital Enfermedades Costa Rica Colombia Respiratorias Lima - Perú Sheffield Neoplasicas INER Inglaterra INEN México DF Lima - Perú

Periodo de estudio 1991-1994 1996-2001 1996-1998 1984-1999 1998-2000 1998-2003 2007-2011

N° de pacientes 62 49 23 100 25 150 96

Edad promedio 40 a 70 52.2 52 54.5 52,32 64,7 44

Sexo- Masculino 88% 47% 43.5% 50% 44% 53% 51%- Femenino 18% 53% 56.5% 50% 56% 47% 49%

Exposición tabaco 80.64% - 69.5% 47% 16% - 40,6%

Sintomatología- asintomático 46.77% - 66.2% - - - 57%- tos 24.19% 13% 20%- hemoptisis 0% - 12%

Ubicación- Pulmón derecho 56.46% - 65.74% - - - 64% • Lóbulo superior 27.42% 13.04% 44% • Lóbulo medio 12.9% 0% 18% • Lóbulo inferior 16.14% 52.7% 38%- Pulmón izquierdo 43.54% 34.77% 36% • Lóbulo superior 30.64% 13.04% 69% • Lóbulo inferior 12.9% 21.73% 31%

Tamaño en cm- Mayor 3 cm - - 3.5 cm - 3 cm 3 cm- Frecuencia 2 a 2.5 1.3 a 2.1 0.5 a 2 2.6 cm 1.8 1.3- Menor < 0.5 - 0.5 - 0.5 0.5 cm

Bordes:- Regulares 41.93% - - - 50% - 58.33%- Mixtos/lobulados - - - 17.71%- Irregulares/ 58.06% 21.7% 50% 23.96% espiculados

Calcificaciones:- ausentes 96.78% - 44.2% - 61% - 90.6%- benignas (sólida 0% 60.1% - 9.4% difusa, central laminada, popcorn)- malignas 3.22% 4.3% - 0% (excéntricas, irregulares)

Etiología- Benigna 27.41% 83.67% 78.3% 87% 64% 20,3% 53%- Maligna Primario 58.06% 14.33% 17.4% 12.19% 36% 65,5% 17% pulmonar- Maligna Metástasis 24.52% 2% 4.3% 0.81% 0% 12,2% 30%

Cirugía- Resección local 37% - - - - 34% 74% o atípica- Segmentectomía 61.3% - - 15%- VATS 6.4% 34.8% - 1%- Bilobectomía 1.6% - 9% -- Lobectomía - - 57% 8%



mundial, con porcentajes entre 20 y 40%, siendo la primera o segunda causa de presentación (2,4,19,22). Continúan otras causas infecciosas (histoplasma, aspergillosis), inflamatorias y mal-formaciones. En nuestro estudio la tuberculosis como primera causa con un 27,45% seguido de otro dato llama-tivo, el quiste hidatídico con un 19,6%; dato similar se presenta en otro estudio realizado en el medio (9).

En cuanto la etiología metastásica, ha sido poco analizada en estudios anteriores, sin embargo en nuestro estudio y otros similares (5,10) se señalan como primeros factores causales al cáncer de colon, mama y carcinoma renal, los cuales; dentro su pre-sentación pueden corresponder a metástasis única o incluso asociarse sincrónicamente a un primario pulmonar (17).

El tipo de cirugía también ha sido de poco análisis. En datos comparativos, predominan las cirugías conservadoras (resecciones

locales y segmentectomías). La videotora-coscopía actualmente esta adquiriendo gran importancia en el estudio y tratamiento de nódulo pulmonar solitario (19,22,25). En nuestra institución se realiza en los últimos años, siendo cada vez mas frecuente su uso. Esperamos en un futuro, presentar estudios comparativos con cirugía abierta.

La disponibilidad de nuevos métodos de despistaje como la tomografía computa-rizada de bajas dosis, biomarcadores mole-culares y/o genéticos (6,11); la eficacia de nuevos métodos de precisión diagnóstica como TAC de alta resolución(3,4), estu-dios de difusión(6), PET CT (9,15,21), etc.; están determinando nuevos cambios en el manejo del nódulo pulmonar solita-rio, muchos aún en debate (10,20).

Será preciso realizar estudios pros-pectivos, separando cada grupo en un trabajo individual. Sin embargo no hay que olvidar que la población es limitada y de varios años.

CONCLUSIONES

El nódulo pulmonar solitario con-lleva varias similitudes y diferencias de comportamiento en cuanto a regiones; influidas por factores de riesgo, epide-miología y tipo de pacientes de estudio. En nuestra institución especializada en cáncer, existe una pequeña diferencia en la presentación (3%), a favor del nódulo pulmonar benigno contra el nódulo pul-monar maligno; dentro de este, un alto componente metastásico (30%). La edad promedio de presentación se encuentra en la cuarta década de la vida. El diagnóstico preoperatorio indeterminado es más fre-cuente, guardando riesgo de malignidad con el tamaño de tumor y cáncer extra pulmonar. La etiología benigna presenta a la tuberculosis como primera causa y al quiste hidatídico como segunda. En pacientes con nódulo pulmonar solitario y cáncer extra pulmonar asociado se puede esperar un nódulo benigno en un porcentaje poco mayor al 20%.

Tabla N° 6Etiología benigna del nódulo pulmonar solitario en diferentes series publicadas.

AUTOR Arrabal Sánchez Yu Tensg F Camilo R.J., Villalva C.J. Peña V. Ben Davis Pelaez C., y cols. (5) y cols. (6) Monroy M. (7) y cols. (8) Alejandro (9) y cols. (10) Amorin E.

Centro Hospital Carlos Hospital Rafael Fundación Instituto Hospital Northern Instituto Haya. Málaga A. Calderon Cardio Infantil Nacional de Nacional E. General Nacional de España San Jose Bogotá Enfermedades Rebagliati. Hospital Enfermedades Costa Rica Colombia Respiratorias Lima - Perú Sheffield Neoplasicas INER Inglaterra INEN México DF Lima - Perú

Etiología benigna- Hamartoma 35.3% 9.8% 22.2% 2.35% 13% 30% 9.8%- Histoplasmoma - 64.41% 77.8% 5.88% - - -- Aspergilloma 5.9% 2.41% - - 26% 13,33% 3.9% micetoma- Quiste bronquial 11.7% 4.46% - - - 3,3% 1.96%- Quiste hidatídico 5.9% 4.46% - - 20% - 19.6%- Inflamatorio s/e * 5.9% - - 12.94% 7% 16,67% 13.71%- Tuberculoma 23.5% 4.46% - 40% 20% 26,67% 27.45%- Infarto- neumonía 5.9% - - - - - -- Antracosis - 2.41% - - - - 9.8%- Papiloma - 2.41% - - - - -- Lipoma - 2.41% - - - - -- Nódulo fibrótico - 2.41% - - - - 3.9% hialino- Castleman - 2.41% - - - - -- Metaplasia ósea - 2.41% - - - - -- Granuloma s/e * - - - 34.12% - - -- Hemangioma - - - - - - - esclerosante- Coccidioidomicosis - - - 2.35% - - -- Sarcoidosis - - - 2.35% - - -- Nódulo con cristales - - - - 7% - - de colesterol- Condroma - - - - 7% - -- otros - - - - - 6,67% -* ABREVIACION s/e sin especificación




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CORRESPONDENCIA:Dr. Carlos Dencel Peláez Pacheco

[email protected]


RADIOTERAPIA: REVOLUCION EN LA MEDICINA

Alberto Lachos Dávila1, Yesenia Miranda Tunque2

y Luz Angelica Rojas Quispe3

RADIOTERAPIA:REVOLUCION EN LA MEDICINA

RESUMEN

Con el descubrimiento de los rayos X en 1895, la radiactividad en 1896 y posteriormente el Ra-dium en 1898, se da inicio a la era de la radioterapia al descubrirse la aplicación clínica de los mismos en el tratamiento de distintas enfermedades, especialmente oncológicas.La radioncología es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del cáncer, que continúa en cons-tante progreso, el que va de la mano con la vertiginosa innovación de la tecnología en la adquisición de imágenes e ingeniería informática, pasando de los tratamientos en campos directos, a los tratamiento en dos dimensiones, posteriormente al tratamiento conformado en 3D con o sin modulación de intensidad, luego los tratamientos en 4D (conformado y tomando en cuenta el movimiento respiratorio y de órganos internos), hasta llegar a la radiocirugía. Así mismo otras modalidades de tratamiento en radioterapia son la braquiterapia y la radioterapia intrao-peratoria utilizando fuentes de irradiación colocadas muy cerca o en contacto con el área que se desea irradiar, protegiendo así los órganos vecinos y entregando la dosis de tratamiento en periodos muy cortos.El propósito de este artículo es hacer llegar información sobre el desarrollo de la radioterapia y sus mo-dalidades de tratamiento a la comunidad médica.

ABSTRACT

With the discovery of X-raysin 1895, radioactivity in 1896 and subsequently in 1898 the Radium, it begins the era of radiation therapy with the discovered of its clinical application in the treatment of various diseases, especially oncological.Radiation oncology is one of the cornerstones in the treatment of cancer, which continues in constant progress, which goes hand in hand with the dramatic technology innovation in imaging and computer engineering, from direct field treatments, to treatment in two dimensions, then the 3D conformal with or without intensity modulation, then the treatments in 4D (conformal and taking into account respiratory motion and internal organs), up to the radiosurgery treatment.Likewise other treatment modalities are brachytherapy and intraoperative radiotherapy using radiation sources placed close to or in contact with the area to be irradiated, thus protecting neighboring organs and the treatment dose delivered in very short periods.The purpose of this article is to describe innovations in radiation oncology and treatment modalities to the medical community.

1. Médico Asistente del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.2. Médico Residente del 3er año del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.3. Médico Residente del 2do año del Departamento de Radioterapia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.Recepción Octubre 2013. Aceptación Noviembre 2013.


Alberto Lachos Dávila y Col.

INTRODUCCIÓN

Con el descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Röntgen en 1895, la radioactividad por Bequerel en 1896, y el Radium por los esposos Marie y Pierre Curie en 1898, se inicia la aplicación clínica de las radiaciones ionizantes en el tratamiento de un paciente con cáncer de piel, iniciando la era de la radioterapia.

Hoy en día, más de un siglo después, la radioterapia se ha consolidado como un pilar fundamental en el tratamiento de las enfermedades oncológicas.

Los avances en la práctica de la radio-oncología están en constante progreso, que van de acuerdo con la innovación vertigi-nosa de la tecnología en la adquisición de imágenes e ingeniería informática, por ello la radioterapia ha evolucionado desde los tratamientos en campos directos, pasando por el tratamiento en dos dimensiones, tra-tamiento tridimensional conformado con o sin modulación de intensidad, tratamientos en 4D (conformada y tomando en cuenta el movimiento respiratorio y de órganos internos), hasta la radiocirugía. Además del desarrollo tecnológico en el área de braquiterapia y la radioterapia intraopera-toria utilizando fuentes de irradiación que nos permiten realizar los tratamientos en periodos muy cortos.

RADIOTERAPIA EN 2DEn los inicios de la radioterapia, los tratamientos se realizaban previa plani-ficación con ayuda de radiografías que tomaban en cuenta las estructuras óseas, que servían como única guía para la de-limitación de los campos de tratamiento, luego las dosis prescritas eran calculadas de forma manual. (Fig.1) A fin de ase-

gurar la presencia del tumor y las áreas ganglionares de drenaje afectadas en el volumen irradiado, los radioterapeutas estaban obligados a recurrir a campos lo más grandes posibles, exponiendo al mismo tiempo a irradiar una proporción más importante de tejido sano.

RADIOTERAPIA CONFORMADA Gracias a los avances en tecnología de adquisición de imágenes tales como la Tomografía Computarizada y Resonan-cia Magnética Nuclear que surgieron en los años 80, nace la radioterapia con-formada, que permite una descripción tridimensional completa de la anatomía de cada paciente, localizando con pre-cisión el área a tratar, reducir el tama-ño de los campos, excluir los tejidos normales, determinar las dosis exacta recibida en cualquier punto en las tres dimensiones y disminuir los efectos secundarios asociados al tratamiento.

La radioterapia conformada permite la orientación precisa del blanco de tra-tamiento en la región anatómica elegida, permitiendo que las estructuras normales adyacentes reciban menos radiación. Esto consigue un doble beneficio: la reducción de la morbilidad prevista del tratamiento, y aumentar el beneficio terapéutico al permitir la escalamiento de dosis. Dado que, el control local para muchos tumores está en función de la dosis de radiación; el aumento de la dosis específica puede aspirar a mejorar las estadísticas actuales de supervivencia de muchos tipos de cáncer. (Fig.2 y 3)

En un estudio de tratamiento de cáncer de próstata del MD Anderson se

demostró un mejor control de enferme-dad en el tratamiento conformado en 3D de 72% comparado con el convencional de 53%.

IMRTRADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADAEn la década de los 90, la comunidad de radioncólogos, obtuvo una nueva he-rramienta en precisión, la “radioterapia de intensidad modulada”, que utiliza imágenes generadas por ordenador y un software de planificación inversa de tratamiento, para entregar un haz de intensidad modulada que coincide con la forma del tumor. (Fig.4 y 5)

La radioterapia de intensidad modula-da tiene ventajas adicionales. Actualmen-te tenemos a disposición nuevas varian-tes de la técnica IMRT, que son Rapid Arc, VMAT, realizando un tratamiento mucho más rápido en uno o varios ar-cos, variando la velocidad de rotación del gantry ó cabezal y la taza de dosis mientras se realiza la rotación en arco realizando un tratamiento volumétrico. Esto permite mejorar la precisión en el tratamiento disminuyendo la posi-bilidad del movimiento intrafracción en la posición del paciente y de los órganos internos ya que cada sesión de radioterapia dura aproximadamente dos minutos contra 10 a 30 minutos de otras técnicas de IMRT - IGRT (radioterapia guiada por imágenes).

RADIOCIRUGÍA Y RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACCIONADALa Radiocirugía es una técnica de radio-terapia, consistente en irradiar en una sola

Representación de los campos de irradiación tradicionales (en 2D) para el tratamiento del

cáncer rectal

Figura N° 1

Tratamiento convencional en 2D (la zona roja que incluye los órganos a riesgo, recibe la misma dosis que el volumen tumoral), comparado con la terapia conformada tridimensional,

donde la zona roja se limita al volumen tumoral.

Figura N° 2

Two Fields2 Campos

Four Fields4 Campos



sesión, lesiones pequeñas de cualquier localización anatómica, mediante múlti-ples haces no coplanares, dirigidos desde diferentes puntos o arcos de tratamiento, haciendo intersección en la posición exacta del volumen blanco con precisión mili-métrica y minimizando la dosis fuera del volumen a tratar. Su objetivo es producir la destrucción de poblaciones celulares para

detener el crecimiento o reducir el volumen de un tumor benigno o maligno, provocar cambios tisulares que conduzcan a la oclu-sión de los vasos en las malformaciones arteriovenosas y/o a la disminución de una alteración funcional determinada. (Fig.6)

Las fuentes de radiación que utiliza pueden ser : fotones en forma de rayos

gamma (Gammaknife) o en forma de rayos X, producidos en un acelerador lineal (LINAC) o bien partículas pesadas, protones, producidas en un ciclotrón.

El concepto de radiocirugía tiene más de 50 años, Lars Leksell fue el primero en usarla en 1951 y construyó la primera máquina de radiocirugía, Gammaknife, en 1967, la cual sigue siendo usada para tratamiento de lesiones intracraneales.

Inicialmente se utilizó esta técnica para el tratamiento de tumores localizados en la cabeza por la facilidad de sujetarla y por la relativa quietud de sus órganos internos, pero desde 1990 se ha pretendido extender este procedimiento al resto del cuerpo, y en la actualidad se usa además en lesiones localizadas en columna (espinales y para-espinales), pulmón, la próstata, hígado, páncreas, entre otras. (Fig.7)

Existen diversas máquinas diseñadas para el tratamiento con Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica Fraccionada como Gammaknife, CyberKnife y acele-radores lineales acondicionados para tal propósito. La similitud entre todas ellas es la capacidad de entregar el tratamiento con precisión milimétrica. Los métodos para mantener esta exactitud son varios, incluyendo una exacta reproducción del posicionamiento del paciente y segui-miento cuidadoso de sus movimientos.

El desarrollo de la Radiocirugía, como consecuencia de ver ampliado su campo de aplicación a lesiones diferentes de las inicialmente abordadas, ha dado lugar a incorporar estrategias de tratamiento pro-pias de la radioterapia, como la aplicación de los tratamientos de forma fraccionada, siendo la dosis de radiación distribuida en varias sesiones. Esta variante técnica de la Radiocirugía es conocida como Radiotera-pia Estereotáxica Fraccionada (RTEF), y no suele diferir más que en el ya mencio-nado fraccionamiento, en la utilización de dispositivos específicos de localización y posicionamiento reposicionables, también de alta precisión, de manera que pueden ser utilizados en las diferentes sesiones de que consta el tratamiento, y en que las lesiones pueden estar localizadas también extracranealmente. (Fig.8)

RADIOTERAPIAINTRAOPERATORIALa radioterapia intraoperatoria (RTIO)

Imágenes del tratamiento moderno del cáncer rectal(se observan tomografías computarizadas que permiten la reconstrucción tridimensional de

los órganos y los campos de tratamiento)

Figura N° 3

Mediante los colimadores multiláminas se logra modificar la forma y tamaño del campo para “esculpir el tumor” y así limitar la dosis que reciben los órganos a riesgo.

Este esquema nos permite observar las ventajas del IMRT, ya que en la Radioterapia conformada convencional es difícil proteger completamente el órgano a riesgo, mientras

que en IMRT se esculpe la dosis delimitando exactamente el área a tratar y protegiendo los órganos a riesgo (OAR).

Figura N° 4

Figura N° 5


Alberto Lachos Dávila y Col.

nace empíricamente en 1915, cuando Finsterer irradia por primera vez a cielo abierto un cáncer gástrico. EI interés en la RTIO se extiende rápidamente por Japón y otros lugares deI mundo en el afán de lograr un método alternativo de incrementar el control local de ciertas neoplasias, ya que irradiando el tumor o el lecho tumoral expuesto directamente, se esperaría minimizar la dosis en los tejidos normales circundantes, a la vez que aumentar la dosis entregada aI tumor, disminuyendo de este modo la tasa de recurrencia local.

Teniendo en cuenta que la dosis a entregar aI tumor está principalmente limitada por la tolerancia de los tejidos sanos circundantes u órganos críticos interpuestos en el campo de radiación, la alternativa de exponer el área a tratar directamente en una cirugía permite:

• Retirar deI campo de radiación los tejidos normales muy radiosensibles tales como pequeños vasos, estoma-go, intestino delgado.

• Determinar e irradiar de forma más precisa las áreas de alto riesgo, con un margen mínimo, pues es impo-sible el movimiento de un paciente bajo anestesia, y el campo puede ser visualizado directamente durante el procedimiento.

Inicialmente, la más importante indi-cación para la RTIO era el tratamiento de tumores profundos de la cavidad abdomi-

nal, a los que no podía entregárseles una dosis terapéutica con radioterapia externa sin dañar o comprometer seriamente las estructuras vecinas. Actualmente, el ma-yor uso de la RTIO es el de irradiación suplementaria del lecho tumoral y de las áreas ganglionares adyacentes en los casos en que el tumor primario puede ser resecado. Esencialmente se trata de una irradiación "única" del área donde se encuentra persistencia de enfermedad microscópica, y donde no puede realizar-se una cirugía más radical. (Fig.9)

BRAQUITERAPIALa radioterapia interna también se conoce como braquiterapia, término que significa terapia a corta distancia. Con este méto-do, las fuentes de radiación se colocan dentro, cerca del área o en cavidades anatómicas que necesita tratamiento. La radiación solo se desplaza a una corta dis-tancia de manera que hay menos riesgo de daño a los tejidos normales adyacentes.

Esta terapia es útil para tumores que necesitan una alta dosis de radiación o

En esta imagen vemos como la alta precisión en la técnica de radiocirugía permite tratar pequeños tumores con dosis muy alta de radiación sin dañar tejido pulmonar sano, igualando

las tasas de control del tumor con las obtenidas mediante cirugía.

Figura N° 6

Acelerador lineal, Gammaknife y Cyberknife utilizados para realizar Radioterapia Estereotáxica Fraccionada y Radiocirugía.

Figura N° 8

Tratamiento de metástasis cerebral con radiocirugía y su evolución en el tiempo hasta la completa desaparición del tumor. Así mismo tratamiento de lesiones tumorales en cuerpos

vertebrales en contacto con la médula espinal, cuya dosis de tolerancia no permite el tratamiento con dosis tumoricidas en técnicas convencionales.

Figura N° 7



que se encuentran cerca de tejidos nor-males que son afectados fácilmente por la radiación, se puede usar en un área pequeña en un periodo de tiempo breve.

Los principales tipos de braquiterapia son:

• Radiación intersticial: la fuente de radia-ción se coloca directamente en el tumor o junto a él usando pequeños gránulos, semillas, cables, tubos o recipientes.

• Radiación intracavitaria: se coloca un recipiente con material radioactivo en una cavidad del cuerpo, como el esófago, bronquios, el recto, el útero o la vagina.

La colocación puede ser permanente o temporal:

• La braquiterapia permanente usa pequeños recipientes, a menudo lla-mados gránulos o semillas,se colocan directamente dentro del tumor me-diante agujas huecas y delgadas. Una vez en su lugar, los gránulos emiten radiación durante varias semanas o meses. Debido a su pequeño tamaño, su presencia causa pocas molestias y simplemente se dejan en ese lugar después de que se agota su actividad.

• La braquiterapia temporal puede ad-ministrarse en alta tasa de dosis o en baja tasa de dosis.

• La braquiterapia de alta tasa de dosis, por la alta actividad de las fuentes de radiación el tratamiento se realiza en minutos. Este proceso se puede repetir desde dos veces por día hasta una vez a la semana durante varias semanas.

• La braquiterapia de baja tasa de dosis,

la fuente de radiación permanece en la cavidad o tejidos a tratar durante varios días. (Fig.10)


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Radioterapia Intraoperatoria. El procedimiento se realiza con el paciente bajo anestesia, el cirujano reseca la tumoración y en el lecho operatorio se procede a administrar la radiación en un quirófano especial recubierto con paredes plomadas para protección del personal de

salud.

Figura N° 9

Braquiterapia de próstata. La colocación de agujas transperineal bajo anestesia general. Al lado podemos observar la alta conformación de la dosis prescrita limitada a la próstata.

Figura N° 10

CORRESPONDENCIA:Dr. Alberto Lachos Dávila [email protected]

acta cancerológica v43-n°1-enero-junio 2014

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