Pontificia Universidad Javeriana

Departamento de Medicina Preventiva y Social

Especialidad de Medicina Familiar

Reunión Académica: Gran Sesión Viernes 7 de Junio de 2014.

Residente: Leonardo Augusto Medina Ospina

Tutor: Luz Helena Alba Talero, MD. Profesora asociada

ACRETISMO PLACENTARIO

El acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta a la pared uterina, con

ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera pudiendo existir

penetración de las vellosidades coriales al miometrio [1].

Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente, del post parto inmediato, y que

condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna tanto por la patología misma como tambien

por el tratamiento que es necesario instaurar. El principal tratamiento es la histerectomía obstétrica total,

dado que frecuentemente se asocia con placenta previa y cicatrices de cesáreas anteriores [1].

En este documento definiremos ciertos conceptos y enumeraremos las generalidades de las diversas

modalidades terapéuticas. También, se hará énfasis en la prevención de las cesáreas innecesarias,

estrategia considerada como la más efectiva para disminuir el acretismo, especialmente cuando

concurrentemente se presenta placenta previa. Se realiza una revisión de las indicaciones de cesárea de

manera que el médico y la paciente que busca asesoría acerca de la vía del parto tomen una decisión

compartida e informada.

CLASIFICACIÓN

Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta: [4]

• Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina,

sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.

• Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.

• Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero,

pudiendo alcanzar órganos vecinos.

Por su extensión se reconocen tres tipos: [4]

a) Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta

b) Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso

c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.

EPIDEMIOLOGÍA

Su prevalencia mundial está entre 1:533 y 1:2510 partos de recién nacidos vivos (0,6% en promedio).

Presenta una morbilidad mayor al 60% y una mortalidad tan alta como 7 a 10%. La edad media de

presentación es a los 34 años y la paridad promedio es de 2,5 [10].

Los principales factores de riesgo identificados para acretismo placentario son: edad (mayores de 30 años),

gestaciones (multíparas de 2 a 3 partos), placenta previa con antecedente de cesárea (35%), placenta previa

con antecedente de 3 o más cesáreas (67%), historia de legrado uterino (18 a 60%), antecedente de

extracción manual placentaria, historia de retención placentaria y antecedente de infección intramniótica [4,

10, 12].

FISIOPATOLOGÍA

Se piensa que el acretismo placentario se presenta por una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch,

que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso; se sugiere que esta

situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio/decidua basal, especialmente

después de la reparación de una operación cesárea [3].

DIAGNÓSTICO

No hay un cuadro clínico específico en esta entidad por lo que el diagnóstico se basa en la historia clínica

completa, con un alto índice de sospecha y evaluación de los factores de riesgo. Este diagnóstico se apoya

por métodos como el ultrasonido y la resonancia magnética. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de

acretismo placentario se basa en hallazgos histopatológicos, al comprobar la invasión de las vellosidades

coriales en el miometrio [2].

Es importante tener en cuenta que en caso de urgencia no se retrasa la intervención quirúrgica con el ánimo

de obtener un diagnóstico definitivo pues aquí, el diagnóstico es intraoperatorio. En este caso se consigna

claramente la información pertinente en la historia clínica, anotando el carácter urgente de su tratamiento.

- ULTRASONOGRAFÍA: El ultrasonido es una herramienta útil para el diagnóstico de acretismo placentario y

los hallazgos más característicos son: adelgazamiento (<1mm) de la zona miometrial hipoecoica entre este y

la pared uterina, generalmente, en el segmento inferior anterior, presencia de espacios vasculares lacunares

dentro del parénquima placentario (imagen en “queso suizo”), adelgazamiento, irregularidad o disrupción

de la interfase hiperecóica entre las paredes uterinas y la vesical, extensión del tejido placentario más allá

de la serosa uterina, Identificación con Eco-Doppler de vasos placentarios que se extienden al miometrio o a

la vejiga [2].

- RESONANCIA MAGNÉTICA: No es superior que la ultrasonografía y su costo es significativamente mayor, es

por eso que el uso de ese procedimiento no parece tener valor como prueba de uso rutinario y tal vez pueda

utilizarse en casos muy indicados como un medio de diagnóstico complementario, por ejemplo, cuando la

placenta es posterior [2].

- ALFA-FETO PROTEÍNA FETAL SÉRICA MATERNA: Actualmente se ha propuesto que existe una anormalidad

en la interfase placeta-útero, lo cual promueve una fuga de alfa-feto proteína fetal hacia la circulación

materna.

- HISTOLOGÍA: El criterio microscópico más importante para el diagnóstico de acretismo placentario es la

ausencia de la decidua basal. Sin embargo, su diagnóstico no resulta del todo fácil por la distorsión que

ocurre en el momento del alumbramiento, salvo que se deje la pieza in situ y se realice una histerectomía y

así se obtenga la muestra del tejido. En el caso de placenta increta o percreta el diagnóstico es más fácil y

consiste en la presencia de tejido trofoblástico en el espesor uterino o en la estructura invadida [3].

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones del acretismo placentario son: Histerectomía, hemorragia preparto,

hemorragia intraparto y posparto, transfusión sanguínea, septicemia y tromboflebitis [3, 10].

TRATAMIENTO

El tratamiento universalmente aceptado es la histerectomía total abdominal. A su vez ha surgido una

corriente conservadora en cuanto a dejar la placenta in situ y en algunas ocasiones empleando

medicamentos para su expulsión o reabsorción [11].

Manejo conservador: Es una medida que consiste en evitar la histerectomía, al menos en ese momento, y

tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen:

a) Resección del lecho placentario y su reparación con sutura circular de espesor total.

b) Extracción y legrado obstétrico.

Si el acretismo placentario es parcial y la paciente desea conservar la fertilidad, deberá firmar el

consentimiento informado, el cual aclarará que las maniobras de conservación del útero incrementan los

riesgos y que posiblemente se deba recurrir a la histerectomía. Se podrá remover la mayor parte del cuerpo

placentario, realizando hemostasia con electrocoagulación o puntos hemostáticos. Se puede hacer sutura

interrumpida circunferencial (puntos separados) sobre la superficie serosa uterina abarcando todo el

espesor del endometrio [11].

Como parte del tratamiento conservador puede hacerse una embolización de las arterias uterinas.

También hace parte de los tratamientos conservadores el uso de metotrexato.

Si el AP es TOTAL es muy difícil realizar un tratamiento conservador, ya que el éxito del tratamiento consiste

en el control de la hemorragia, que por lo general requiere histerectomía abdominal total y en ocasiones

subtotal.

Histerectomía Sub Total (parcial): Extirpación del útero con conservación del cuello y de los anexos.

Histerectomía total: Extirpación del útero y cuello.

“Si existe diagnóstico previo y no se cuenta con el personal adecuado se deriva de urgencia a un centro de

mayor complejidad”

CUIDADO POST-OPERATORIO

En pacientes que hayan tenido que recibir tratamiento quirúrgico el Médico Familiar puede contribuir y

supervisar el cuidado postoperatorio.

Por ser pacientes poli transfundidas se requiere monitoreo intensivo cuidando la diuresis, la aparición de

edema pulmonar y el sangrado intrabdominal. Además, debemos estar atentos a la aparición de Síndrome

febril, íleo paralitico y complicación uretral manifestada como dolor lumbar y fiebre.

Se debe revisar si la paciente está recibiendo profilaxis contra el tromboembolismo [8, 11].

PREVENCION PRIMARIA:

La estrategia que resultaría más efectiva teniendo en cuenta la fisiopatología, los factores de riesgo y la

epidemiologia de esta entidad seria evitar cesáreas innecesarias, evaluar factores de riesgo y en caso de que

se encuentren presentes intentar el diagnóstico prenatal [4]. La recomendación de la Organización Mundial

de la Salud es que no más del 15% de los embarazos terminen en cesárea, cifra que es ampliamente

rebasada en la mayoría de los países [8].

PREVENCION SECUNDARIA:

Si se cuenta con el diagnóstico previo debemos asegurar los recursos para su asistencia, Informar

adecuadamente a la familia y obtener el consentimiento informado en caso de requerirse algún

procedimiento quirúrgico adicional de urgencia [9].

También hay que derivar a la paciente a un centro de mayor complejidad sino se cuentan con las

instalaciones ni con los profesionales adecuados [9, 11].

PREVENCION TERCIARIA:

Si durante el parto o cesárea se diagnostica acretismo placentario se debe: documentar en la historia clínica

como urgencia obstétrica, informar a la familia y/o paciente para obtener el consentimiento y realizar un

cuidadoso seguimiento post-operatorio [9].

CESÁREA EN LA ACTUALIDAD

Múltiples son los beneficios y las desventajas que le han tratado de atribuir a una u otra vía del parto

(cesárea vs vaginal) sin que realmente haya evidencia de buena calidad que permita sólidamente decidir

cuál es la mejor opción para el bienestar materno y fetal.

A pesar de las recomendaciones de las organizaciones obstétricas internacionales se siguen presentando

incrementos en la tasa de cesáreas a nivel mundial como lo muestran estudios de seguimiento entre 1995 y

2010 en donde hay aumentos entre el 20 a 37% [5].

También se observa como, por ejemplo, en el 2003 la cesárea electiva por petición materna representaba el

1 a 2% del total de cesáreas, cifra que se elevó a más o menos 6 a 7% en el 20095 y en otros estudios hasta

8%.

Recíprocamente, hay una disminución dramática de los nacimientos por vía vaginal cuando ha habido una

cesárea previa (32% en 1995 a menos de 10% en 2009).

Hay diferencias en el porcentaje de cesáreas según si el parto se presenta en hospitales públicos o privados

y de acuerdo al nivel de complejidad, encontrándose mayor porcentaje en los privados y en los niveles más

altos de complejidad, como sería de esperarse [6, 11].

Estudios de orden cualitativo muestran como la asesoría acerca del nacimiento por cesárea electiva o

vaginal después de una cesárea previa es compleja y refleja una intersección de la cultura y la ciencia. Las

mujeres y los médicos entran en la discusión con los diferentes trasfondos y preocupaciones, por lo que se

debe realizar una adecuada consejería a este respecto para lograr una decisión compartida en la que

también sea la paciente sujeto activo del proceso.[7] Es importante tener en cuenta que la cesárea se creó

para recurrir a ella como una medida salvadora ante ciertas complicaciones del trabajo de parto y no como

una simple preferencia [8].

Una vez dicho lo anterior procederemos a recordar las indicaciones vigentes de la cesárea según los

lineamientos del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia de manera que tanto el Medico Familiar

como la paciente, según el contexto en que se encuentren, tengan este tópico lo más claro posible antes de

tomar una decisión.

Finalmente se mencionan las indicaciones, contraindicaciones y las condiciones necesarias para que se

pueda dar un parto vaginal aún con cesárea previa.

Indicaciones fetales: sufrimiento fetal, intolerancia fetal al trabajo de parto, imposibilidad de demostrar

bienestar fetal, distocias de presentación, embarazo múltiple, infección por herpes simple materno y

anomalías congénitas incompatibles con el parto vaginal.

Indicaciones materno-fetales: anomalías del trabajo de parto, detención de la fase activa, detención del

descenso, inducción fallida, contractilidad uterina ineficaz aun con terapia farmacológica, abruptio de

placenta, placenta previa, malformaciones pélvicas con desproporción pélvico-cefálica y macrosomia fetal.

Indicaciones maternas: tumores obstructivos del canal del parto, condiloma vulbar severo, carcinoma

cervical, antecedente de colporrafia vaginal e indicaciones por enfermedad obstétrica materna [11].

PARTO VAGINAL CON CESÁREA PREVIA

Para que una madre pueda considerar tener un parto vaginal luego de haber tenido una cesárea previa,

además de tener un periodo intergenesico mínimo de 2 años, se deben reunir ciertas condiciones como que

la cesárea anterior haya sido con una incisión baja y transversa, con una pelvis clínicamente adecuada y sin

ninguna otra cicatriz uterina. Además debe contarse con un obstetra inmediatamente disponible, realizar

monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y que el personal este entrenado en su interpretación.

Debe haber también anestesiología, sala de cirugía y que el cirujano tenga experiencia en cesárea de

emergencia [9, 12].

CONCLUSIONES

- Ya que es una entidad sin un cuadro clínico patognomónico, el Medico Familiar debe estar alerta a su

ocurrencia desde el control prenatal y tan pronto como se detecten factores de riesgo o factores

predisponentes.

- La medida de prevención primaria más eficaz que existe es evitar toda intervención sobre el útero que

pueda producir tejido cicatricial y posterior acretismo placentario. De todas estas intervenciones, la más

importante porcentualmente y especialmente cuando se acompaña de placenta previa es la operación

cesárea.

- Aunque la elección de la vía del parto es una elección libre de la madre en algunas instituciones, ella debe

estar plenamente informada de los beneficios y las desventajas de cada una de las alternativas para que su

decisión parta de una base sólida y no de la simple preferencia y las especulaciones.

- Finalmente, la decisión respecto a la vía del parto debe ser compartida e informada (gestante y el obstetra)

y no una decisión unilateral de este último y a veces por motivos operativos o de otra índole más que por

verdadera indicación obstétrica.

- El parto vaginal después de una cesárea previa es una alternativa adecuada cuando se dan las condiciones

necesarias, por lo que también debemos educar a las gestantes y difundir este conocimiento entre todo el

personal de salud.

- Cuando la paciente haya requerido algún tipo de procedimiento o incluso tratamiento quirúrgico el Médico

Familiar debe estar alerta a las posibles complicaciones que puedan aparecer después de estos, para tomar

las conductas necesarias si se presentan.

BIBLIOGRAFIA

1. International Journal of Critical Illness and Injury Science, Vol. 3 Issue 3 Jul-Sep 2013

2. Riteau A-S, Tassin M, Chambon G, Le Vaillant C, de Laveaucoupet J, et al. (2014) Accuracy of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Placenta

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3. DANFORTH, “Tratado de Obstetricia y Ginecología” Mc Graw Hill, 9a Edición

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5. Obstet Gynecol. 2011 July ; 118(1): 29–38

6. Redondo, Saenz, Oliva. Variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles. Diciembre de 2012

7. Kennedy, Grant, Walton. Elective caesarean delivery: A mixed method qualitative investigation. Nov 2012

8. Rutilio, g. m. Raúl, Manual de obstetricia II procesos que alteran la reproducción humana. México D.F., 2008

9. Decherney, Alan, et. al. Diagnóstico y Tratamiento Gineco-Obstetricos, 9ª edición, Editorial Manual Moderno. México 2007.

10. Gali Garmi and Raed Salim. Epidemiology, Etiology, Diagnosis, andManagement of Placenta Accreta. Department of Obstetrics and Gynecology, Emek Medical Centre, 18101

Afula, Israel. Rappaport Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology. Copyright © 2012

11. KE Fitzpatrick,a S Sellers,b P Spark,a JJ Kurinczuk,a P Brocklehurst,c M Knighta. The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in the UK: a population-

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University College London, London, UK. 22 May 2013

12. M Kamara, JJ Henderson, DA Doherty, JE Dickinson, CE Pennell. The risk of placenta accreta following primary elective caesarean delivery: a case–control study. School of

Women’s and Infants’ Health, The University of Western Australia,Crawley, WA, Australia. Published Online 28 February 2013..