acp y ptos gatillo

8/7/2019 ACP y Ptos Gatillo

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Originales |Original articlesAcupunturaEn colaboracin con Deutsche Zeitsch rift fr Akupunktur,Revista Alemana de Acupuntura y Tcnicas Relacionadas

Revista Internacional de

1 Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Clnica Mayo, Jacksonville, Florida (EE.UU.).2 Centro Interdisciplinario del Dolor, Departamento de Anestesiologa, Universidad Ludwig Maximilian de Mnich.* Se trata de una versin resumida del artculo. El artculo completo con una tabla adicional que contempla las correlaciones de puntos con las reerencias anatmicas del libro de Chen Cross-

sectional anatomy of acupoints puede encontrarse en la pgina web de la revista DZA en www.elsevier.de/dza.

DOI: 10. 1016/j.dza.2 008.07.004 15 Rev Int Acupuntura. 3, ene-mar/2009

P. T. D, MD1; J. Fk, MD2

Puntos gatillo y puntos de acupuntura clsicaPrimera parte: Relaciones anatmicas cualitativas y cuantitativas

Trigger Points and Classical Acupuncture PointsPart 1: Qualitative and quantitative anatomic correspondences*

Dr. Peter T. DorsherDepartamento de Medicina Fsica y RehabilitacinClnica Mayo

4500 San Pablo RoadJacksonville, FL 32224 (EE.UU.)[email protected]

AbstractBackground: Data rom a recently published study sug-gest that substantial anatomic, clinical, and physiologicoverlap o myoascial trigger points (mTrPs) and acupointsexists in the treatment o pain disorders.Objective: To evaluate the anatomic relationships between

classical acupoint locations and those o mTrPs both quali-tatively and quantitatively.Methods: Graphics sotware was used to demonstrate thedi erent muscle layers o a virtual, digitized human ca-daver. The locations o 255 common mTrPs described inthe Trigger Point Manual were superimposed as a separatelayer to these graphics as were the locations o the 361classical acupoints and the meridians they exist on. Therelationships o the anatomic locations o acupoints andmeridians to those o muscles and common mTrPs couldthen be directly visualized. Classical acupoints and mTrPsthat entered the same muscle regions and were physicallyclosest to each other, as conf rmed by acupuncture and hu-

man anatomy reerences, were termed anatomically cor-responding point pairs. A quantitative analysis o theseanatomically corresponding mTrP-acupoint pairs was alsoperormed.Results: O 255 common mTrPs, 238 (93.3%) had ana-tomically corresponding classical acupoints. Quantitative-ly, 89 (37%) o these 238 corresponding mTrP-acupointpairs were estimated to be within 1 cm o each other,107 point pairs (45%) within 12 cm o each other, andanother 32 point pairs (13%) within 23 cm o each other.Triggeracupuncture point correspondences would rise to95.7% i six other common mTrPs are considered anatomi-cally corresponding.Conclusions: Analysis o the relationships o the anatomic

locations o mTrPs and acupoints while adhering to themodern conceptualization o myoascial pain as a regionalmuscle disorder demonstrates 93.3% anatomic corre-spondence o common mTrPs to classical acupoints.

ResumenAntecedentes: La posible coincidencia entre puntos gati-llo mioasciales (PGM) y puntos de acupuntura en cuantoa propiedades anatmicas clnicas y f siolgicas para eltratamiento de sndromes dolorosos es un tema del que seocupan las publicaciones ms recientes.Objetivo: Analizar cualitativa y cuantitativamente las re-laciones anatmicas entre los puntos clsicos de acupun-tura y los PGM.Mtodos: Para representar las distintas capas muscularesse utiliz un programa especial de visualizacin de un ca-dver humano virtual digitalizado. Tambin se introduje-ron en el programa como planos superpuestos las loca-lizaciones de los 255 PGM de uso comn descritos en elManual de los puntos gatillo (Trigger Point Manual) y los361 puntos clsicos de acupuntura con sus correspondien-tes canales. De esta orma se visualizaban las relacionesespaciales anatmicas existentes entre los puntos y meri-dianos de acupuntura clsica y los PGM. Los puntos cl-

sicos de acupuntura y los PGM que pertenecan al mismogrupo muscular y que se encontraban espacialmente msprximos como se contrast tambin con las uentes bi-bliogrf cas se def nieron como puntos anatmicamentecorrespondientes. Tambin se realiz un anlisis cuanti-tativo de estos pares de puntos de acupuntura y gatillomioasciales anatmicamente correspondientes.Resultados: De los 255 PGM comunes, 238 (93,3%) se co-rrespondan anatmicamente con los puntos de acupunturaclsica. De estos 238 pares mixtos de puntos de acupunturay gatillo, 89 (37%) se situaban a menos de 1 cm entre s,107 (45%) a una distancia de entre 1 y 2 cm y otros 32 pa-res (13%) a una distancia de entre 2 y 3 cm.Conclusiones: El concepto actual del dolor mioascial se

sustenta sobre la base de un trastorno patof siolgico delmsculo regional. El anlisis de las relaciones anatmicasespaciales entre los PGM y los puntos de acupuntura de-muestra que existe una correspondencia anatmica de msdel 93,3% entre los PGM comunes y los puntos de acu-puntura.


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RIA 16 Rev ista Internacional de Acupuntura. 3 , ene-mar/2009

AcupunturaEn colaboracin con Deutsche Zeitsc hrift fr Akupunktur,Revista Alemana de Acupuntura y Tcnicas Relacionadas


Introduccin

El contenido principal del Clsico de Medicina del Empera-dor Amarillo, que enunci por primera vez los principiosde la medicina tradicional china (MTC) data del perodo deguerras entre los estados chinos (475-221 a.C.)1, aunqueeste in uyente trabajo puede que re eje hasta 2.500 aosde desarrollos tericos y clnicos previos2. La acupuntura seha utilizado en la prctica clnica al menos durante3.000 aos. Los 361 puntos clsicos de acupuntura (situa-dos en meridianos), de los cuales un 95% ya haban sidodescritos en el siglo III3, re ejan los puntos de acupuntura

ms importantes clnicamente encontrados a lo largo demilenios de uso. Pero la acupuntura sigue utilizndosede orma generalizada en la prctica clnica. Un estudiorealizado en China revel que aproximadamente el 28% delos encuestados todava utilizaban la MTC como tratamien-to de primera eleccin4, y en EE.UU. el 1% (~ 2,1 millones)de los individuos encuestados ref rieron haber recibido re-cientemente un tratamiento con acupuntura5. Casi el 30%de la bibliograa sobre acupuntura investiga su aplicacinpara el tratamiento de los trastornos dolorosos6.La terapia de puntos gatillo para tratar aecciones doloro-sas se utiliza de orma generalizada en la prctica mdicacontempornea7. En Canad, las inyecciones en puntos ga-

tillo mioasciales (PGM) constituyeron el procedimientoms aplicado por los anestesistas (despus de las epidura-les) para tratar el dolor crnico8. Los principios de trata-miento de los puntos gatillo para los sndromes de dolormioascial, que re ejan dcadas de investigacin y expe-riencia clnicas, se presentaron exhaustivamente por pri-mera vez en los volmenes de 1983 y 1992 del Manual depuntos gatillo9,10. La puncin seca de los PGM se discute enesta reconocida obra. Asimismo, los cursos de ormacinactuales sobre el sndrome del dolor mioascial utilizanagujas de acupuntura para desactivar (tratar) los puntosgatillo11. Aunque hay una corriente contempornea lidera-da por algunos tericos del dolor mioascial que contemplalos PGM como potencialmente ubicados a lo largo de ms-

culos o regiones musculares, ms que en localizacionesanatmicas relativamente f jas, el Manual de puntos gati-llo describe aproximadamente 255 localizaciones de pun-tos gatillo comunes en los msculos estudiados que re- eja la vasta experiencia clnica de los autores de la obra.Adems, otros investigadores del dolor mioascial, inclui-dos Kelly, Sola, Kellgren, Kennard y Haugen12 encontraronde orma independiente localizaciones de PGM que sonanatmicamente semejantes a las de los PGM comunesdescritos en el Manual de puntos gatillo mencionado. Porsu parte, Simons13 se centr en las regiones de las placasmotoras (las cuales no se encuentran distribuidas de mane-

ra uniorme en los msculos) como lugares potenciales deubicacin de los PGM. Esto sugiere que los PGM comunesse encuentran en localizaciones anatmicas consecuentesde los msculos.As, aunque les separen ms de 2.000 aos de desarrollo atravs de metodologas y conceptos de f siologa humanamarcadamente dierentes, tanto los mtodos de la acupun-tura como del dolor mioascial utilizan tradicionalmente lapuncin seca en localizaciones anatmicas especialmentedesignadas para tratar las aecciones dolorosas (puntos deacupuntura y puntos gatillo, respectivamente).Melzack et al12 publicaron el primer estudio que comparla acupuntura con el tratamiento de los puntos gatillo

para el dolor musculoesqueltico. Ref rieron una corres-pondencia anatmica del 100% de los puntos de acupun-tura y gatillo estudiados, y una correspondencia clnicadel 71% para el tratamiento de los sndromes dolorosos.Sin embargo, su estudio presentaba algunas limitacionesimportantes. Tan slo 48 (< 20%) de los PGM ms comu-nes posteriormente descritos en el texto de Travell y Si-mons9,10 se contemplaron en su comparacin con un n-mero limitado de puntos clsicos de acupuntura utilizadoshabitualmente para tratar los principales sndromes dolo-rosos o dolores en localizaciones discretas. El estudio deMelzack et al12 tambin adopt una distancia de separa-cin elevada (3 cm) entre los PGM y los puntos de acu-

puntura para def nir su correspondencia anatmica, sindeterminar si el punto de acupuntura realmente penetrabaen el mismo msculo del punto gatillo anatmicamentecorrespondiente. El objetivo del presente estudio ue exa-minar nuevamente las conclusiones del estudio de Mel-zack et al12 de que los puntos de acupuntura y los puntosgatillo poseen similitudes anatmicas y clnicas, as comoampliar sus resultados examinando las relaciones anat-micas, clnicas (de dolor y somatoviscerales) y f siolgicas(dolor mioascial reerido con respecto a los canales deacupuntura) entre los 255 PGM comunes descritos en elManual de puntos gatillo y los puntos de acupuntura cl-sica. Este trabajo (parte 1) examinar estas relaciones ana-tmicas, tanto cualitativa como cuantitativamente. Las

correspondencias clnicas y f siolgicas entre los PGM ylos puntos clsicos de acupuntura, que se deducen de suscorrespondencias anatmicas, sern tratadas en las partes2 y 3 del presente estudio, respectivamente.

Mtodos

Los puntos clsicos de acupuntura se han descrito duranteal menos 2.000 aos y clnicamente representan la clasems importante de puntos de acupuntura3. Por lo tanto, seexaminaron las localizaciones de los 361 puntos clsicos

Key wordsAcupuncture, acupuncture points, acupuncture meridian,myoascial pain, pain, trigger point therapy.

Palabras claveAcupuntura, punto de acupuntura, canal, meridiano, dolormioascial, dolor, tratamiento de puntos gatillo


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P. Dorsher Puntos gat i llo y puntos de acupuntura cls ica

de acupuntura en cuanto a sus similitudes anatmicas conlas localizaciones de los 255 PGM comunes descritos en elManual de puntos gatillo, la reerencia ms autorizada so-bre dolor mioascial.Las correspondencias anatmicas entre puntos gatillo y de

acupuntura se estudiaron tanto cualitativa como cuantita-tivamente. La comparacin cualitativa de las localizacionesclsicas de los puntos de acupuntura con las de las zonas delos PGM comunes permite el anlisis de sus corresponden-cias anatmicas, teniendo en cuenta tambin la concepcinmoderna de que los PGM pueden encontrarse en msculoso regiones musculares. La comparacin cuantitativa de las255 localizaciones de los PGM comunes con las de los pun-tos clsicos de acupuntura permite realizar estimaciones delas distancias que existen entre los mismos.En el anlisis cualitativo se utiliz el programa Adobe Pho-toshop (Adobe Sotware, Palo Alto, Caliornia) para modi-f car las imgenes grf cas de las interpretaciones anat-micas humanas de la empresa Primal14, a f n de visualizar

las regiones anatmicas de los puntos gatillo y los 255PGM que se encuentran en estas regiones, segn se descri-be en la reerencia bibliogrf ca citada del dolor mioas-cial, el Manual de puntos gatillo. A estas imgenes se su-perpusieron unas capas grf cas adicionales para mostrar

los 14 canales principales de acupuntura y los 361 puntosclsicos de acupuntura que se encuentran en sus trayecto-rias, tal y como se describe en la reerencia bibliogrf casobre acupuntura de Deadman et al15. Un mdico con msde 10 aos de experiencia en acupuntura conf rm en estosgrf cos la exactitud del emplazamiento de cada uno de lospuntos clsicos de acupuntura y meridianos. Estos grf cospermiten realizar comparaciones visuales directas entre laslocalizaciones de msculos, regiones musculares y susPGM comunes, y las localizaciones de los puntos clsicosde acupuntura y los meridianos principales.Los PGM y los puntos clsicos de acupuntura para los quelos grf cos del estudio mostraban que se localizaban ana-tmicamente en las mismas regiones musculares y sica-

Tabla 1 C ,

U Manual de puntos gatillo9

C

V ,C16, N17 C18

C fi ,

ID 18 L 3 f fi

C fi ,

E 7 L 3 f fi

C fi ,

E 6 L 3 f fi

C fi

,

E 6 L 3 f fi

C fi f ,

E 5 L 3 f fi

C fi f ,

E 5 L 3 f fi

P f

E 7 L 3 f fi

T, fi TR 23 C , 31/48 N fi 507/539 C q fi , TR23

T, fi , VB 3 L 3 f fi

T, fi , VB 7 L 3 f fi T, fi TR 20 C , 48 N fi 507/535

C q TR 20 fi

P S N

P , E 7 L 3 f fi

P , f E 7 L 3 f fi

O , TR 23 L 3 f fi

C E 6 L 3 f fi

Of VB 14 L 3 f fi


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mente ms prximos entre s, se consideraron pares depuntos anatmicamente correspondientes. No obstante,antes de def nir estos pares de puntos anatmicamente co-rrespondientes, el presente estudio requiri una validacinindependiente de dichas relaciones anatmicas mediante

reerencias bibliogrf cas de anatoma. El estudio anatmi-co transversal de los puntos de acupuntura de Chen16, y lasreerencias bibliogrf cas de anatoma humana de Netter17y Clemente18 ueron las uentes principales utilizadas paraestas validaciones. En la tabla 1 y f gura 1 se muestra unejemplo representativo de los resultados del anlisis cuali-tativo de la regin de la cabeza. Ntese que las reerenciasbibliogrf cas sobre anatoma humana17,18 demostraron quelas descripciones anatmicas de los puntos de acupuntura

Tabla 2 C

CAMBIOS MENORESPunto gatillo comn Cambio de correspondencia

T f D V 42 V 43

T D V 41 V 42

C D . ECM D TR 16 VB 12

C fi , f

D E 6 E 5

E D R 19 R 18

V ,

D VB 33 VB 32

V ,

f

D VB 33 VB 32

B f, f D V 38 V 37

B f, f D V 38 V 37

S D V 57 V 58

CAMBIOS MAYORES

Punto gatillo comn Cambio de correspondencia

D D R 23

Mfi D V 10

E D ID 14

S D C 1

B q, D C 2

A D TR 9

P D MC 4

G , D V 27 V 53

G , D V 53

M D VB 31 VB 32

C D R 2

A ( )

D R 1

Tabla 3 U f q

Nmero Ubicacin de los puntos gatillo comunes segnel Manual de puntos gatillo

1 P ()

2 D,

3 Mfi

4 E

5 S, ( )

6 S, f ( f PGM)

7 S, ( f PGM)

8 A

9 P

10 I, x

11 O , ,

12 O , ,

13 G , ()

14 G,

15 G, f

16 C

17 C

F. 1: V q , ( , , f, )


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de Chen16 contenan inexactitudes en 27 de los puntos exa-minados en este estudio, as como descripciones anatmi-cas incompletas en otros 15 puntos de acupuntura.Los datos completos del presente estudio, incluidos los gr-f cos, ueron validados de orma independiente por el se-gundo autor del artculo (J. Fleckenstein) en un centro aca-dmico de otro pas, empleando para ello las mismasreerencias bibliogrf cas de anatoma, dolor mioascial yacupuntura. Su revisin inicial de los datos verif c 233 de

las 255 (91%) correspondencias anatmicas entre PGM ypuntos de acupuntura clsica. Aproximadamente la mitad(45%) de las restantes 22 correspondencias controvertidasde puntos se debieron a ligeras dierencias anatmicas(p. ej., correlacin de un punto gatillo romboide con el V 42rente al V 43), que se resolvieron cilmente por consenso(tabla 2). La revisin se materializ en 2 cambios importan-tes en los resultados de las correspondencias anatmicas,cambindose 9 correspondencias anatmicas positivas en-tre puntos a ausencia de correspondencia. Estos cambiosno se debieron a que la aguja al estimular este punto deacupuntura no pudiera alcanzar el msculo del PGM ini-cialmente correspondiente, sino ms bien a que la proun-didad y la direccin de insercin de la misma para lograrlo

no observara las directrices de las reerencias bibliogrf casacupunturales3,15 para estos puntos de acupuntura. Por lotanto, en conjunto, la revisin de todos los datos de corres-pondencia entre los puntos demostr que en los datos ini-ciales 243 de las 255 (95,3%) correspondencias anatmicashalladas entre PGM comunes y puntos clsicos de acupun-tura eran esencialmente vlidas; utilizando para ello mlti-ples reerencias de acupuntura y anatoma humana paravalidar cada correspondencia anatmica entre puntos.Finalmente, se llev a cabo un anlisis cuantitativo de lospares de puntos resultantes anatmicamente correspon-dientes. Se midieron las localizaciones de los 255 PGM

comunes a partir de las grf cas del Manual de puntos ga-tillo y se convirtieron al sistema cun chino que se utilizapara la localizacin de los puntos de acupuntura. Esto per-miti la comparacin cuantitativa de las posiciones super-f ciales corporales aproximadas de cada PGM comn y supunto de acupuntura clsica correspondiente (en caso detenerlo). Las distancias en cuns entre los pares de puntosanatmicamente correspondientes ueron convertidas acentmetros empleando la conversin de que 1 cun equiva-

le aproximadamente a 2 cm (Dorsher, datos sin publicar).

Resultados

De los 255 puntos gatillo descritos en el Manual de puntosgatillo, en 238 de ellos (93,3%) se constat que poseanuna correspondencia anatmica indudable con puntos deacupuntura clsica. Esto signif ca que las reerencias ana-tmicas16-18 han conf rmado que para cada uno de estospares mixtos de puntos, el punto de acupuntura clsicapenetra (o es capaz de penetrar) en la regin muscular enla que se ha descrito9,10 que se encuentra su PGM anatmi-camente correspondiente.

Los 17 PGM comunes que no tenan puntos acupunturaclsica anatmicamente correspondientes se muestran enla tabla 3. Cuatro de estos msculos de los PGM son ana-tmicamente inaccesibles, por 5 de ellos pasa directamentela trayectoria de un canal pero no hay en su proximidad unpunto de acupuntura clsica y 8 msculos se encuentranentre meridianos. En cuanto a los msculos anatmica-mente inaccesibles, ningn punto de acupuntura clsicapenetra en el msculo pterigoideo medial, que se encuentrasituado muy proundo en la cavidad oral. Las otras 3 re-giones musculares de puntos gatillo que son inaccesibles ala puntura o inyeccin se encuentran muy proundas en la

F. 2: T 7 ( X, , , )

F. 3: Z , q , , , ; ( X, , , )


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cavidad plvica (una en la parte proximal del msculo ila-co y 2 en la porcin medial del msculo obturador inter-no)10. Cinco de los PGM comunes que no mostraron corres-pondencias s posean relaciones anatmicas y f siolgicascon puntos de acupuntura y/o meridianos. Introduciendola aguja en el punto de acupuntura ID 14 a ms proundi-dad de la recomendada en las reerencias bibliogrf casacupunturales3,15, se llega a entrar en el msculo escaleno

medio14,17,18

pero se corre el riesgo de penetrar en la cpuladel pulmn. Ningn punto de acupuntura clsica penetraen la regin de los PGM comunes descrita a la altura C4-5del msculo multf do cervical9, pero el meridiano de lavejiga pasa directamente por encima de esta regin. Deorma semejante, ningn punto de acupuntura clsica pe-netra en el msculo ancneo, pero el canal del triple reca-lentador pasa por encima del mismo. Igualmente, ningnpunto de acupuntura clsica penetra en el msculo grcil,en el cual se han descrito 2 regiones de PGM comunes10,pero el canal del rin recorre este msculo3,15,17,18. Nteseque los patrones de dolor mioascial reerido descritos paracada una de estas 5 regiones de PGM9,10 se encuentran si-tuados en gran medida en las trayectorias de los canales de

acupuntura que los recorren. Ocho msculos examinadosse encuentran situados entre las trayectorias de meridianosde acupuntura adyacentes. Ningn punto de acupunturaclsica penetra en las regiones de los puntos gatillo comu-nes descritas para el msculo palmar largo, parte lateraldel glteo medio (curioso) ni msculos cuadrados plan-tares9,10, que se localizan anatmicamente entre el canaldel corazn y pericardio (o maestro corazn), vejiga y ve-scula biliar, y rin y vejiga, respectivamente3,15. El patrnde dolor reerido descrito para el msculo palmar largo9 seencuentra en gran parte en el recorrido del meridiano delpericardio, y el del msculo glteo medio lateral10 en el del

meridiano de la vejiga. Ningn punto de acupuntura pene-tra en el vientre anterior del msculo digstrico, que sesita anatmicamente ligeramente lateral al Ren Mai3,15, sibien el patrn de dolor reerido de esa regin muscular9sigue la trayectoria de ese meridiano. Ningn punto deacupuntura penetra en la cabeza transversa del msculoaductor del dedo gordo del pie, pero el canal del rin pasapor sus f bras laterales3,15. Finalmente, las grf cas del estu-

dio sugirieron que el punto C 1 puede corresponder anat-micamente al msculo subescapular, pero la bibliograaanatmica3,15-18 muestra que este punto de acupuntura nopenetra en el subescapular. Si se tiene en cuenta la concep-cin moderna de los puntos gatillo que los considera situa-dos potencialmente a lo largo de un msculo o regin delmismo, entonces 6 de estas 17 regiones de PGM descritasen el Manual de puntos gatillo podran considerarse corre-lacionadas anatmicamente con meridianos de acupuntu-ra, tal y como se ha esbozado anteriormente. Esto aumen-tara el nivel de correspondencia anatmica entre puntosgatillo y de acupuntura hasta 244/255 (95,7%).Las f guras 2 a 7 muestran ejemplos representativos de losresultados grf cos cualitativos. Ilustran las relaciones en-

tre los canales y los puntos clsicos de acupuntura, y losmsculos del cuerpo y sus PGM comunes. Como generali-zacin puede decirse que en las extremidades los meridia-nos de acupuntura discurren en su mayora paralelos a laorientacin de los msculos, mientras que en el tronco aexcepcin del msculo recto del abdomen y los msculosparavertebrales, los meridianos se sitan en su mayorparte perpendiculares a la orientacin de los msculos. Enlas f guras 2 a 5 se muestran 4 capas musculares cada vezms proundas de la regin posterior del cuello y superiorde la espalda, mientras que las ltimas f guras (6 y 7)muestran el torso anterior con los brazos y la regin ante-

F. 4: Z , , , q

,f, fi ; ( X, , , )

F. 5: Z , , q

, fi , ; ( X, , , )


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rior de las extremidades ineriores, respectivamente. Ob-srvese que en las f guras 2 a 5 la escpula se encuentraligeramente en abduccin con respecto a su posicin ana-tmica normal, lo que debe tenerse en cuenta al evaluar lascorrespondencias anatmicas entre PGM y puntos de acu-puntura en dichas imgenes. Estas 6 f guras contribuyen ademostrar la proundidad y amplitud de las relaciones ana-tmicas de los msculos y sus PGM comunes9,10 con los

canales y puntos clsicos de acupuntura. En la tercera par-te de este estudio se utilizarn estas mismas f guras parademostrar las estrechas relaciones que existen entre los pa-trones de dolor reerido de las regiones de los puntos gati-llo y las trayectorias de los meridianos de acupuntura. Esdecir, los patrones de dolor reerido que describe el Manualde puntos gatillo para cada msculo (o regin muscular)casi siempre siguen la trayectoria del canal de acupunturaque recorre por encima ese msculo (o regin muscular).En lo que respecta a las distancias entre PGM comunes ysus puntos de acupuntura anatmicamente correspondien-tes, se estim que el 37% (89/238) de los pares de puntosse encontraban a un mximo de 1 cm de distancia entre s,y el 82% (196/238) a un mximo de 2 cm (~ 1 cun). Otros

32 pares de puntos correspondientes (13%) que implicaban27 puntos de acupuntura discretos se estimaron situados auna distancia de 2-3 cm. Los textos sobre acupuntura3,15permiten la insercin de la aguja como mnimo a esta dis-tancia para 22 (82%) de estos puntos de acupuntura.

Discusin

El presente estudio determin que el 93,3% de los 255 pun-tos gatillo comunes descritos en el Manual de puntos gati-llo9,10 poseen un punto de acupuntura clsica anatmica-

mente correspondiente, dato ligeramente inerior a lascorrespondencias anatmicas de 100% entre puntos gatillo

y de acupuntura preerida por Melzack et al12

. El menorporcentaje de puntos correspondientes de este estudio pro-bablemente est relacionado con unos criterios ms estric-tos de determinacin de las correspondencias anatmicasentre PGM y puntos de acupuntura, ms concretamente conel requisito de que la bibliograa anatmica constate que,

F. 6: R q , q,

, , q, fl x fi ; ( X, , , )

F. 8: C f

F. 7: Z q f , , f, , , , ; ( X, , , , )

rea objetivo

de la aguja

Aguja deinyeccin

Aguja deacupuntura


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para cada par de puntos, el punto de acupuntura clsicapenetra en la regin muscular de su punto gatillo comnanatmicamente correspondiente.El presente estudio tambin se dierenci del de Melzacket al12 por no establecer una distancia arbitraria entre los

pares de PGM y puntos de acupuntura como criterio paradef nir correspondencias anatmicas. Este aspecto de lametodologa del presente estudio se seleccion por 3 moti-vos. En primer lugar, el Manual de puntos gatillo no orecedescripciones precisas de las localizaciones de los PGM co-munes, sino que ms bien ilustra su situacin aproximadaen los msculos. Sin embargo, los PGM comunes ilustradosproporcionan anclajes anatmicos dentro de los msculospara subregiones musculares que pueden tener eectos cl-nicos y patrones de dolor reerido dierentes (p. ej., el tra-pecio posee 7 regiones de puntos gatillo con distintos pa-trones de dolor reerido, algunos de los cuales con eectossomatoviscerales descritos9). Del mismo modo, el sistemade localizacin de puntos de acupuntura con cuns no def -

ne la posicin exacta de los mismos, tan slo sus ubicacio-nes aproximadas3. Por lo tanto, parece ms adecuado pro-porcionar una estimacin de a qu distancia se encuentranlos pares de puntos correspondientes anatmicamente queintentar def nir una distancia mxima de separacin entrelos pares de puntos. En segundo lugar, la metodologa delpresente estudio tambin es coherente con la concepcinmoderna de los puntos gatillo como situados en regionesmusculares ms que en lugares anatmicos def nibles conexactitud. Finalmente, las directrices de la bibliograa deacupuntura3,15 en cuanto a la insercin de la aguja puedepermitir una proundidad de insercin en algunos puntosde acupuntura de 1,5 a 3 cun (~ 3-6 cm). Adems, la pro-

undidad de la puncin de los puntos gatillo no est def -nida estrictamente en el Manual de puntos gatillo. A pesarde estos actores, resulta extraordinario que el anlisiscuantitativo del presente estudio arrojara unas estimacio-nes de que el 82% de los pares de puntos anatmicamentecorrespondientes se encuentran a un mximo de 2 cm dedistancia entre s, y que el 95% se encuentran a un mxi-mo de 3 cm entre s.La f gura 8 presenta la interpretacin de la razn por la queexisten semejanzas anatmicas y clnicas entre PGM y pun-tos acupuntura correspondientes. Para expresarlo con pala-bras sencillas, el lugar anatmico estimulado por la punta dela aguja de acupuntura no se conoce, lo que es extensible allugar anatmico tratado en la puncin de los puntos gatillo.

Aunque las agujas de acupuntura se insertan inicialmenteen los planos existentes entre los msculos, tendones y/ohuesos, y las agujas para los puntos gatillo se insertan en losmsculos, en ltima instancia ambas podran estar estimu-lando el mismo sustrato anatmico para producir eectosclnicos (dolor y respuesta somatovisceral) y f siolgicos(dolor reerido y eectos sobre meridianos) semejantes.El estudio de Birch de 200319 examin nuevamente los da-tos de Melzack et al12, que haba encontrado correspon-dencias anatmicas y clnicas sustanciales en cuanto aldolor entre puntos gatillo y puntos de acupuntura clsica,pero su anlisis conceptual y clnico concluy que los

puntos gatillo no pueden (no deben) compararse ni tenercorrespondencias con los puntos clsicos de acupuntura.Sin embargo, en el estudio de Birch19 hay def ciencias con-ceptuales undamentales, as como de presentacin y an-lisis de los datos que hacen que los datos sobre los que se

apoya sean incorrectos, y que por tanto sus conclusionesno sean vlidas. La opinin conceptual de Birch de que losPGM slo deben compararse con los puntos Ashi de acu-puntura19, porque solamente estos puntos se def nen porser dolorosos a la palpacin, ignora el hecho de que la bi-bliograa sobre acupuntura3,15 documenta que el dolor a lapalpacin es una caracterstica clnica undamental de to-dos los puntos de acupuntura (para localizar la posicinexacta de un punto de acupuntura, la orma sencilla deguiarse ms importante es la sensibilidad: texto proce-dente del Shanghai College of Traditional Medicine,p. 1.223). Birch oreci una segunda razn conceptual porla cual slo deban compararse los puntos Ashi con losPGM: que los puntos Ashi estn asociados con el sistema

Jing-jin, que tiene como sntomas asociados espasmos ydolor muscular, y dolor articular, los sntomas principalesde los PGM. Esta af rmacin ignora el hecho de que delos 361 puntos clsicos de acupuntura, todos menos 2(V 8 y E 17) tienen indicaciones dolorosas descritas3,15 queprcticamente siempre son para padecimientos de dolormusculoesqueltico proximal. Adems, el razonamientoconceptual de Birch implica que los puntos Ashi se cir-cunscriben clnica y anatmicamente a canales muscula-res, y los puntos de acupuntura a los principales canales,lo que literalmente contradice las reerencias bibliogrf -cas sobre acupuntura. La reerencia de Shanghai3 estableceque los canales musculares no se contemplan como enti-

dades anatmicas def nidas, sino que ms bien representanuna descripcin temprana de la estructura y uncin de lamusculatura del organismo dentro del marco general delsistema tradicional de canales [] debido a las relacionesntimas entre los canales principales y los canales muscu-lares, se puede seleccionar un punto de acupuntura situadoen el canal principal relacionado [] para tratar un snto-ma del canal muscular local (p. 99-100). El autorizadotexto de Maciocia sobre los canales de acupuntura20 esta-blece (p. 285) que los canales musculares se denominanJing Jin en el Eje Espiritual, lo que podra traducirsecomo msculos semejantes a canales o msculos de loscanales. As, la estrecha relacin anatmica entre los ca-nales principales y musculares (es decir, sin ninguna ron-

tera anatmica entre ellos) queda establecida por estas re-erencias, al igual que el uso de puntos acupuntura clsicapara tratar enermedades de canales musculares.La demostracin clnica de Birch del motivo por el cual lospuntos gatillo no se pueden comparar con los puntos clsi-cos de acupuntura tambin se puede demostrar que no esvlida. Su estudio del ao 200319 recopil la recuencia conla que los puntos clsicos de acupuntura relacionados clni-camente con los PGM de Melzack et al12 se mencionabanpara tratar el dolor u otras indicaciones en las seccionessobre aplicaciones clnicas de 5 textos de reerencia sobreacupuntura, concluyendo que los puntos gatillo y los puntos


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clsicos de acupuntura no pueden corresponderse porquelos puntos de acupuntura relacionados por Melzack et al12no se utilizan recuentemente para el dolor (ni para otrasindicaciones). Todo el anlisis estadstico del estudio deBirch19 puede demostrarse que es inexacto por def ciencias

en el anlisis de los datos (vase ms adelante) lo que socavaan ms su suposicin insostenible de que su anlisis esta-dstico es suf ciente para invalidar aquellas indicaciones do-lorosas documentadas3,15 para los puntos clsicos de acu-puntura (las cuales re ejan miles de aos de experienciaclnica).El estudio de Birch19 no examin adecuadamente los datosde Melzack et al12, interpretando todos sus resultados esta-dsticos como inexactos. Birch no examin los datos deMelzack et al sobre 15 correspondencias de dolor negati-vas entre puntos de acupuntura y gatillo, y tampoco pre-sent los datos que demuestran las correspondencias so-matoviscerales entre PGM y puntos de acupuntura y lasin uencias de los PGM sobre lugares dolorosos distantes.

Al menos 9 y probablemente 14 de dichas corresponden-cias negativas eran de hecho positivas (indicacionesdolorosas comparables) como un PGM iliocostal con el V47, un PGM isquiotibial con el V 37, un PGM del longsimocon el V 18 y V 19, un PGM subescapular con el C 1, unPGM del gastrocnemio con el R 10, un PGM del extensordel dedo del pie con el E 37, un PGM del tibial anterior conel E 36, un PGM del escaleno con el IG 17, PGM del primerinterseo dorsal y aductor del pulgar con el IG 4, un PGMdel pectoral mayor con el VB 22 y PGM del aductor largocon el H 10 y H 11. As, las correspondencias de dolor cl-nico entre puntos gatillo y de acupuntura de los datos deMelzack et al12 aumentaran a un 98% (49/50).

El estudio de Birch an reivindicaba otra razn clnica porla cual los PGM no se podan corresponder con los puntosde acupuntura clsica, a saber, que los datos de Melzack etal12 no presentaban pruebas de correspondencias somato-viscerales entre los pares de puntos, ni eectos de PGMsobre lugares dolorosos distantes. Sin embargo, la reali-dad es que Birch simplemente no ue capaz de documentardichas pruebas. Los datos de Melzack et al12 documentan9 correspondencias somatoviscerales entre PGM y puntosclsicos de acupuntura (todas positivas). stas incluan unPGM del trapecio para tratar sndromes de dolor cardacoy el V 16 utilizado para el dolor cardaco y la pericarditis3,un PGM pectoral para tratar la angina de pecho y el R 23utilizado para la pectoralgia por obstruccin3, as como un

PGM del msculo esplenio de la cabeza para tratar la ce-alea y el TR 16 utilizado para la cealea3. El estudio deMelzack et al12 tambin muestra 8 PGM con accin a dis-tancia contra el dolor, incluso un PGM del trapecio queprovoca dolor temporal, un PGM del escaleno que provo-ca dolor en el dedo ndice, varios PGM de los multf dosque causan dolor periumbilical y un PGM del glteo me-nor que causa dolor lateral de tobillo. El Manual de puntosgatillo proporciona otros ejemplos de PGM que in uyensobre estados dolorosos distantes (como un PGM del ms-culo sleo prximo al V 57, cuyo dolor reerido se cir-cunscribe a la columna lumbar, as como otro cercano al

VB 35 cuyo dolor reerido se limita a la regin de la sieny la mejilla).Por lo tanto, el estudio de Birch de 200319 simplemente nore ej esas notables correspondencias clnicas entre PGMy puntos clsicos de acupuntura ni para trastornos soma-

toviscerales (100%) ni para trastornos dolorosos (hasta un98%), ni tampoco las pruebas de que los PGM pueden in- uir sobre sitios dolorosos distales que ueron presentadasen el estudio de Melzack et al12. La suma de errores concep-tuales mltiples expuesta, de errores de documentacin yde anlisis de los datos del estudio de Birch de 2003, todosellos a avor de la ausencia de correspondencia entrePGM y puntos de acupuntura clsica, sugiere un sesgo sis-temtico en este inorme, y el reciente editorial de Birch21sobre este tema no hace ms que corroborarlo an ms.Los escpticos podran seguir preguntndose por qu haypuntos clsicos de acupuntura que no poseen puntos gati-llo mioasciales anatmicamente correspondientes (hay361 puntos clsicos de acupuntura descritos pero nica-

mente 255 PGM comunes). En primer lugar, el Manual depuntos gatillo slo re eja datos clnicos y experiencia acu-mulados durante alrededor de 100 aos, mientras que lospuntos de acupuntura re ejan ms de 3.000 aos de cono-cimientos y experiencia clnica. De ah que la experienciaclnica en dolor mioascial y, por lo tanto, los datos que haacumulado sobre PGM siguen todava relativamente enpaales. En segundo lugar, aunque el Manual de puntosgatillo es el texto reconocido sobre dolor mioascial y sutratamiento, no presenta todos los datos disponibles sobrePGM. Abordar todos los datos disponibles sobre PGM que-da uera del objetivo y alcance del presente estudio. En lasf guras 1 a 7 se muestran casi el 25% de los PGM comu-

nes descritos en el Manual de puntos gatillo. En tercerlugar, al revisar estas f guras, la mayora de los demspuntos clsicos de acupuntura s poseen relaciones anat-micas con msculos y regiones musculares (algunos se en-cuentran tambin anatmicamente prximos a los 255 PGMcomunes9,10) que podran tener PGM; de orma que muchosPGM comunes potencialmente importantes desde el pun-to de vista clnico podran simplemente no haberse descu-bierto an en este campo relativamente joven del dolormioascial. Finalmente, centrarse en qu puntos de acu-puntura no se correlacionan con PGM nos aparta del hechode que el presente estudio demuestra que al menos el 93,3%de los PGM comunes que se describen en el Manual depuntos gatillo s poseen puntos clsicos de acupuntura

anatmicamente correspondientes.Tericamente hay un nmero inf nito de puntos acupun-tura (p. ej., de puntos Ashi) que pueden utilizarse en laprctica clnica, y los 361 puntos clsicos de acupunturarepresentan localizaciones de puntos de acupuntura clni-camente comunes y/o importantes que plasman al menos1.000 aos de experiencia clnica acumulada3. De ormaanloga, algunos tericos22 def enden que los puntos gati-llo pueden situarse en cualquier punto de los msculos ode regiones musculares (potencialmente un nmero inf ni-to de PGM), pero esto no contradice que las 255 regionesde puntos gatillo comunes descritos en el Manual de


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puntos gatillo re ejan los PGM que se ven con ms re-cuencia, que estn mejor descritos, y por tanto son losPGM clnicamente ms importantes que se han visto en lasdcadas de experiencia clnica de sus autores. Otros inves-tigadores del dolor mioascial, inclusive Kelly, Sola, Kell-

gren, Kennard y Haugen9,12

describieron por separado loca-lizaciones de PGM que son semejantes en cuanto a posicinanatmica a los PGM comunes descritos en el Manual depuntos gatillo. Es ms, tenemos pruebas de que otras civi-lizaciones ajenas a la tradicin de acupuntura y al dolormioascial por tratarse de pocas, culturas y lugares geo-grf cos dierentes, tambin llegaron a conceptos semejan-tes de tratamiento de las enermedades. tzi, el hombre dehielo de 5.200 aos de antigedad encontrado en los Alpestiroleses, presenta marcas de tatuajes en su rodilla y tobillo(cerca de los puntos de acupuntura H 8 y V 60, respectiva-mente) que se cree que representan puntos de tratamientopara la citica parecidos a los de acupuntural23. Imhotep,mdico de los araones egipcios que vivi alrededor del

2600 a.C., es la uente probable de los tratamientos de laslesiones medulares y de las extremidades descritos en lospapiros de Ebers y Smith (siglo XVII a.C.). Algunos de estosconceptos de tratamiento son similares a los de la MTC24.Los sanadores mayas (curanderos) utilizaban tcnicas depuncin jup y tok anlogas a las de la MTC para mo-vilizar la sangre y el aire estancados en puntos que sesuperponen anatmica y clnicamente con los de la acu-puntura clsica25. Por qu todos estos clnicos, que practi-caban en distintas pocas y culturas, con dierentes nivelesde desarrollo cientf co y dierentes concepciones sobre laf siologa humana, describen unos hallazgos tan semejan-tes? Esto sugiere que estas tradiciones estn describiendo

hallazgos clnicos que deben re ejar propiedades unda-mentales de la anatoma y/o f siologa humanas. Yo piensoque existe una razn anatmica para ello (que ser tema deun uturo inorme). Estos asuntos tambin los deben abor-dar los tericos del dolor mioascial22 que recomiendanabandonar las localizaciones de los PGM comunes del Ma-nual de puntos gatillo para considerarlos ubicados a lo lar-go de msculos o regiones musculares. Lo mismo es exten-sible para los tericos de la acupuntura19 que se aerran21 ala opinin demostrablemente incorrecta de que los puntosde acupuntura clsicos son enmenos anatmica y f sio-lgicamente nicos.La notable correspondencia anatmica ( 93,3%) de laslocalizaciones de los PGM comunes descritos en el Manualde puntos gatillo9,10 y las de los puntos clsicos de acupun-tura demostrada en el presente trabajo constituye tan slola primera parte de una demostracin que documenta lascorrespondencias undamentales entre puntos gatillo ypuntos de acupuntura desde el punto de vista anatmicoy f siolgico. La segunda parte de este estudio presentarlas notables correspondencias clnicas, tanto para indica-ciones dolorosas como somatoviscerales de estos pares depuntos anatmicamente correspondientes, y la tercera par-te del estudio presentar las marcadas correspondenciasf siolgicas (entre dolor mioascial reerido y meridianosde acupuntura) de estos pares de puntos.

Conclusiones

Hay al menos una correspondencia anatmica del 93,3%(potencialmente de hasta el 96%) entre las localizacionesde los puntos gatillo comunes descritas en el Manual depuntos gatillo y las localizaciones de los puntos clsicosde acupuntura. Por correspondencia anatmica entre unpunto gatillo comn y otro de acupuntura entendemos quedichos puntos se encuentran prximos y las reerenciasbibliogrf cas anatmicas y de acupuntura demuestran quepenetran en la misma regin muscular. El 82% de estospares de puntos anatmicamente correspondientes se en-cuentran a una distancia mxima entre s de 2 cm, y el95% a una distancia mxima entre s de 3 cm. Estos resul-tados proporcionan la demostracin anatmica del estudiode que los puntos gatillo comunes y los puntos clsicos deacupuntura probablemente representan el mismo enme-no f siolgico, conf rmando as los hallazgos de Melzack et

al12

. A pesar de separarles 2.000 aos, culturas dierentes,conceptos f siolgicos distintos y dierentes mtodos detratamiento, las tradiciones curativas de la acupuntura ydel dolor mioascial muestran una similitud manif esta enlas localizaciones anatmicas de sus puntos de tratamientoclnicamente ms importantes (los puntos clsicos de acu-puntura y los puntos gatillo comunes respectivamente).

AutoresLa investigacin principal ha sido realizada por elDr. P. Dorsher. Por su parte, el Dr. J. Fleckenstein, con msde 10 aos de experiencia en acupuntura, conf rm laexactitud del emplazamiento de cada uno de los puntosclsicos de acupuntura y meridianos en los grf cos y con-

tribuy a redactar el manuscrito.

FinanciacinEste estudio no ha sido subvencionado por otras instituciones.

Confl icto de interesesNinguno.

AgradecimientosNuestro agradecimiento a la Dra. Adria I. Johnson por revi-sar las imgenes de este estudio. Muchas gracias tambin ala empresa Primal Pictures Ltd.; www.primalpictures.com.

Resumen E 93,3% 255 -

Manual de puntos gatillo -

. E 37%

q x 1 , 82% x 2 , 95% x 3 .


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2008 M F f ME R.

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