acidente vascular cerebral isquÊmico agudo
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDOAtualização sobre as diretrizes recentes
Prof. Fábio Siquineli
Curso de Medicina – FURBPRM em Neurologia – HSI [email protected]
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Conflitos de Interesse
Potenciais companhias com conflitos de interesses secundários relacionados ao tema, das quais tenho recebido apoio científico nos últimos 2 anos:
• Novartis Biociências S/A
• Allergan Brasil
• Ipsen
• Libbs
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Fluxo Sanguíneo Cerebral x Isquemia
J KOREAN NEUROSURG SOC 2011;49(1):1-7CAPLAN’S STROKE 4th ed.
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O tempo é fundamental...
TRATAMENTOS DISPONÍVEIS
• Tratamento clínico
• r-TPA (NINDS - 1995)
...
...
...
• 2015: r-TPA + Trombectomia
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Janela de Oportunidades
NINDS: 3hECASS: 4,5h
Lancet 2008;372:1303-1309
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Onde nós estamos?
JOINVILLE STROKE REGISTRY 2005 – 2011:
Em 7 anos / 3552 casos
Trombólise: 6%
2005: 1,4 : 100.000
2011: 9,8 : 100.000
Mundo em 2011: 11,0 : 100.000
Trombólise < 1 hora: 30%
Mortalidade (30d): 29%
CEREBROVASC DIS 2013;3:156–166
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Estrutura Eficiente
Reconhecimento precoce
Pré-Hospitalar eficaz
Admissão otimizada
Terapia de reperfusão
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Real Life...
• Vitória, 64 anos
Parou de caminhar
Não está falando
Lado direito paralisado
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Pré-Hospitalar
CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
I. Facial droop
II. Arm drift
III. Speech
Sensibilidade: 59%Especificidade: 89%
ANN EMERG MED 1999;33(4):373-8
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Time is Brain!
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No transporte...
META: 10’
ABC Monitor cardíaco SaO2 > 94% Punção venosa Glicemia capilar Determinar horário inicial
precisamente Contatar hospital
(STROKE TEAM)
STROKE 2013;44:870-947
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No transporte...
O QUÊ NÃO FAZER:
Tratar hipertensão (sem ordem médica)
Hiperidratar Administrar solução
glicosada para paciente normoglicêmico
Utilizar via oral Atrasar remoção
STROKE 2013;44:870-947
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Setor de Emergência
ARQ NEUROPSIQUIATR 2012;70(8):621-629
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Real Life...
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Admissão
• ABC
• Monitorização
• Avaliação clínica
• Glicemia capilar
• TC crânio
• Contatar equipe AVC
• ECG
• Laboratório
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CUIDADO: Stroke Mimickers
STROKE 2013;44:870-947
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TODOS OS CASOS
• TC / RM
• Glicemia
• SaO2
• Eletrólitos / função renal
• Hemograma com plaquetas
• Enzimas cardíacas
• TAP / INR
• TTPA
• ECG
CASOS SELECIONADOS
• Tempo de coagulação
• Função hepática
• Toxicologia
• Alcoolemia
• Teste de gravidez
• Gasometria
• Rx tórax
• Punção lombar
• EEG
Exames Complementares
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Stroke Team
1. Checar avaliação clínica:
Tempo de início dos sintomas
Condições clínicas / exames
Condutas tomadas
2. Escala NIH
3. Neuroimagem
4. Decisão
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NIH Stroke Scale
• Escala padrão para AVCi Severidade
Seguimento
Prognóstico
• Exame neurológico dirigido
• 0 – 42 pontos< 5 “leve”
> 10 “mais severo”
1. Nível de consciência
a) Consciência
b) Perguntas
c) Comandos
2. Olhar conjugado
3. Campos visuais
4. Motricidade facial
5. Motor MMSS
a) MSD
b) MSE
6. Motor MMII
a) MID
b) MIE
7. Ataxia apendicular
8. Sensibilidade
9. Linguagem
10. Disartria
11. Negligência / Inatenção
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NIH Stroke Scale
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Neuroimagem
TC sem contraste
Excluir hemorragia
Sinais indiretos de isquemia
Hipodensidade estabelecida < 1/3 ACM
Angio-TC
Não deve atrasar tratamento
Perfusão por TC
Melhora sensibilidade do diagnóstico
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ASPECTSAlberta Stroke Program Early CT Score
ASPECTS < 7 desfavorável para terapia trombolítica
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ASPECTS
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Sra. Vitória
64 anos
HAS / dislipidemia
Admitida no PS em 15’Estável
Com acesso venoso
SaO2 98%
RCIR, sem sopros
NIH = 8 pontosHemiparesia D / Afasia
Tomografia em 35’
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Terapias de Reperfusão
r-TPA
AVCi de qualquer território
∆T < 3 – 4,5 horasJanela maior exclui:
• > 80 anos
• NIH > 25
• Uso de anticoagulantes
• Ambos: AVC prévio + DM
Trombectomia
Stenting-Devices
∆T < 6 horas
mRanking = 0 ou 1
Oclusão proximal (M1)
NIH ≥ 6
ASPECTS ≥ 6
Idade ≥ 18 anos
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Sra. Vitória
Sem critérios de exclusão:
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - História
AVC ou TCE nos últimos 3 meses
Histórico de AVC hemorrágico ou MAV cerebral
Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
Hemorragia digestiva ou urinária nos últimos 21 dias
IAM nos últimos 3 meses
Punção arterial não compressível nos últimos 7 dias
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - Clínicos
Recuperação espontânea dos sintomas
Sinais e sintomas menores isolados (NIH < 4 – exceto afasia)
Crise convulsiva – se houver evidência de sintomas relacionados ao estado pós-ictal
Sintomas secundários à hemorragia subaracnóide
Elevação persistente da PA (> 185 x 110 mmHg)
Evidência de sangramento ativo ou fratura no exame clínico
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO – Exames complementares
Plaquetas < 100.000
Glicemia < 50
INR > 1,7 (sob uso de warfarina ou discrasia sanguínea)
Elevação do TTPA (sob uso de heparina)
TC com evidência de hemorragia
TC evidênciando isquemia extensa (> 1/3 do hemisfério cerebral)
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Sra. Vitória
• PA 165x90 mmHg
• Glicemia 148 mg/dl
• Cabeceira a 45º / NPO
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Sra. Vitória
Recebeu alteplase após exame de TC• 0,9mg/kg
• 10% bolus• 90% em 1 hora (BIC)
PA elevou-se para 190x110 mHg• Infusão foi interrompida• Recebeu esmolol por 5 minutos
• 0.5mg/kg em 1 minuto • 0.1mg/kg/minuto por 4 minutos
• PA baixou para 160x100 mmHg• Infusão de alteplase reiniciada
NIHPA
15/15 minutos
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Sra. Vitória
Ecocardiograma
– AE aumentado
Angio-TC cervical / Intracraniana
– Ateromas rasos
AVC CARDIOEMBÓLICO
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Sra. Vitória
• Alta
NIH = 1
mRanking = 1
• Anticoagulação oral após 10 dias (NOAC)
• Encaminhada ao cardiologista
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Manejo de Trombólise
CONTROLE DE PA
• Não reduzir o aumento fisiológico da PA
• Exceções:
PPC = PAM – PIC
• IAM• EAP / ICC descompensada• IRA / PRES• Dissecções arteriais• Eclâmpsia / pré-eclâmpsia
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Manejo de Trombólise
CONTROLE DE PA
PA máx. para trombólise: 180x105 mmHg
• Manejo:
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Prevenir Fatores Deletérios
HIPERTERMIA
HIPO/HIPERGLICEMIA
HIPOTENSÃO
CRISE EPILÉPTICA
DISFAGIA
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Manejo de Complicações
TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA
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Manejo de Complicações
TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA
Suspeita: Piora dos déficits
Rebaixamento da consciência
Cefaléia súbita
Náuseas / vômitos
1. Parar r-TPA2. TC urgente3. Coletar:
• Hb / Ht• TAP / TTPA• Fibrinogênio
4. Aval. Neurocirurgia se houver hematoma
Criopreciptado / Plasma Fresco / Plaquetas / Hemácias
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Manejo de Trombólise
Imagem de controle
» Piora clínica
» 24 horas
Introduzir após 24h:
» Antiagregantes
» Profilaxia para TEV
Punções
» Apenas em sítios compressíveis
Sondagens
» Antes
» Após 24h
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Reabilitação
Inicia sempre na fase aguda
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Real Life 2...
• Homem, 66a.
• Hemiparesia D e confusão há 2 horas (NIH 18)
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Real Life 2...
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Real Life 2...
![Page 41: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012410/616a65e511a7b741a3520e7e/html5/thumbnails/41.jpg)
Real Life 2...
![Page 42: ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022012410/616a65e511a7b741a3520e7e/html5/thumbnails/42.jpg)
Craniectomia Descompressiva
DESTINY (2007)DECIMAL (2007)HAMLET (2009)
Análise agrupada:93 casos, < 60 anosmortalidade menor (22% x 71% - NNT 2)apenas 14% de mRS = 2sem diferença entre hemisférios
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Craniectomia Descompressiva
DESTINY II (2014)
Análise:
112 casos, > 60 anos
sobrevivência maior (38% x 18%)
nenhum caso com mRS < 3
INDICAÇÃO:Idade < 60 anosAté 48 horas de evoluçãoEXPECTATIVA:Sobrevida com severa incapacidade
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Obrigado!