aci 4.listo.doc

Universidad Mayor Facultad de Odontología Escuela de Fonoaudiología

Actividad curricular de integración Nº4

05 de octubre del 2012

Integrantes:

Aravena, TammyContador, CamilaGajardo, Constanza Muñoz, Jorge Poblete, Paula Roquefort, Claudia Soto, Natalia Zamora, Fabiola

Tutores:

Flga. Natalia DíazFlgo. Adrian Castillo

Índice

1. Introducción ………………………………………………………………..………3

2. Presentación del Caso Clínico …………………………………………………..5

3. Análisis F.O.D.A. Integral ………………………………………………………..7

4. Diagnostico Fonoaudiológico ……………………………………………………9

4.1 Diagnostico Según la CIF……………………….…………………………...9

4.2 Fundamentación del Diagnostico ...………………………………………...9

5. Diagnostico Diferencial …………………………………………………………15

6. Planificación de las Intervención ………………………………………………20

6.1 Objetivos……....……………………………………………………………..20

6.1.1 Objetivos Gerontológicos….……………………………………...20

6.1.2 Objetivos Foniátricos……………………………….……………..20

6.2 Actividades…………………………………………………………………...22

6.3 Cronograma de las actividades……………………………………………39

7. Conclusión………………………………………………………………………..41

8. Bibliografía………………………………………………………………………..43

2

1. Introducción

Según lo que señala la OMS, el grupo de adultos mayores ha aumentado en los últimos años a nivel mundial, pues la perspectiva de vida ha crecido con los avances en medicina y una adecuada calidad de vida. Además, podemos decir que la población chilena ha manifestado un cambio al que se le ha denominado “población envejecida”, ya que se ha alterado la composición por edades, registrándose un aumento sostenido del número de personas que se encuentran en el tramo de 60 y más años de edad. Se proyecta que para el 2025, la población de adultos mayores aumente a un 16 % (3 millones), por lo que cuidar la calidad de vida del Adulto Mayor a través de la prevención, la rehabilitación y compensación, se ha tornado un tema importante y prioritario para nosotros como fonoaudiólogos especializados en “Fonogeriatría”.

Sabemos que con la edad, muchas funciones del cuerpo comienzan a verse modificadas o afectadas de forma natural, como por ejemplo, la presbifonía, tiene que ver con cambios anatomofisiológicos de los OFAS que interfieren en las funciones del sistema estomatognático deteriorando la voz del adulto mayor. En el caso del sistema fonatorio, se van a presentar una serie de modificaciones en distintos sistemas y aparatos, como: modificaciones en la laringe, en el sistema respiratorio, en las cavidades de resonancia, en los órganos de la articulación y en los aspectos psicológicos, las que en ocasiones pueden interferir de manera importante en la capacidad de comunicación y en la calidad de vida de las personas ancianas. La disfonía en el anciano, se entiende como una presentación de patologías que no necesariamente se vincula a la senectud, pero que aparece en edades avanzadas.

Por otro lado, a nivel cognitivo, también se producen cambios asociados a la edad, como los producidos en las funciones ejecutivas, en la memoria, el lenguaje, en las habilidades viso- espaciales, entre otras, los que se deben principalmente a que las funciones de inhibición, velocidad de procesamiento, memoria operativa y funciones sensoriales, sufren modificaciones provocando cambios significativos en el envejecimiento.

Dentro del envejecimiento también se pueden producir otros cambios más patológicos que no esperamos que aparezcan en un adulto mayor con envejecimiento normal al no estar demenciado según criterios diagnósticos de la DSM IV, como sucede en el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), el cual según el equipo de la Clínica Mayo a finales de los años 90 (Petersen, Smith, Waring, Ivnik,

3

Tangalos y Kokmen, 1997), se define como un estado transitorio entre la normalidad y la demencia, pero según los estudios realizados, no necesariamente puede evolucionar a esta, también puede mantenerse en el tiempo y hasta podría ser reversible dependiendo de las características del paciente. Para poder diagnosticar un DCL, el paciente debe cumplir una serie de criterios que se encontrarán en las próximas páginas del estudio clínico.

Lo mencionado en los párrafos anteriores es muy importante ya que todos estos antecedentes nos demuestran que el abordaje terapéutico del adulto mayor debe estar entre los contenidos más importantes de todas las carreras de salud, ya que esta población sigue aumentando y necesitando mayores profesionales especializados que atiendan sus quejas. En el siguiente informe se abordarán las áreas de gerontología y voz, a través de un caso clínico de un adulto mayor con dificultades a nivel cognitivo y vocal, las cuales serán abordadas a través de una intervención fonoaudiológica con objetivos generales, específicos y posibles actividades a realizar.

4

2. Presentación Caso Clínico En Estudio

Paciente de sexo masculino, 72 años, viudo, 2 hijos, 12 años de escolaridad. Se despeñaba como técnico paramédico en el HSJD hasta el momento de su jubilación. Dentro de sus hobbies se encuentra el cantar en un conjunto folklórico profesional. Como antecedentes mórbidos destacan hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 (diagnosticada a los 57 años de edad).

En los últimos años se agregan hipotiroidismo e hipercolesterolemia. Mantiene tratamiento sistemático con enalapril, atorvasatina, glibenclamida, levotiroxina, sertralina y aspirina.

Durante el mes de Diciembre del año 2011, consulta acompañado de su hija derivado desde Neurología por Trastorno de Memoria en Estudio. Refieren que hace aproximadamente un año comenzó con episodios de pérdida de memoria, los cuales han ido en aumento hasta la actualidad.

Las dificultades se caracterizan por olvidos de eventos recientes, asociado a disminución de la capacidad de concentración, principalmente para recordar tareas del día siguiente o el “lugar en donde ha guardado las cosas”, los cuales se acrecientan al intentar recordar el nombre de conocidos, fechas y letras de las canciones de su grupo musical, que junto a disminución de la intensidad de la voz, temblor vocal, incoordinación fono-respiratoria y problemas con el fiato al cantar impiden que pueda seguir ejerciendo este hobby de forma optima, por lo que ha aparecido irritabilidad, discreta labilidad emocional y dificultad para conciliar el sueño. Las actividades de la vida diaria las sigue desarrollando con adecuada normalidad. No se conocen antecedentes de enfermedades neuropsiquiátricas familiares.

En el examen físico general no se detectaron anormalidades significativas, excepto cataratas. El detalle de la exploración neuropsicológica formal efectuada fue el siguiente: --‐ MMSE: 27 puntos / MOCA: 21 puntos. En ambos test las mayores dificultades se observaron en el ítem de memoria y atención. --‐ Trail Making Test: A: 82 seg. B: fue suspendido por dificultad en la

comprensión de la instrucción. --‐ FAB: 17/18, fallando principalmente fluidez

léxica. --‐ Fluencia verbal: logra evocar 30 palabras. --‐ Test de Dígitos de

5

Barcelona: tanto en directos e inversos logra repetir una serie de hasta 3 dígitos, por lo que presenta déficit en la capacidad para sostener la atención. --‐ Test de Denominación de Boston (49 ítems), el paciente logra nominar adecuadamente 49 de los 60 elementos. A nivel vocal el paciente refiere tener una clasificación vocal de barítono.

En la evaluación vocal se consigna lo siguiente. --‐TME: 10 -- TMF: 8 --‐TMH: Mi2 Entre otros datos el paciente aporta que tiene dificultad para llegar a los tonos bajos que llegaba antes y en los agudos pierde afinación, junto con eso tiene déficit en el manejo del fiato y en el apoyo respiratorio ya que solo maneja postura adecuada.

6

3. Análisis FODA Integral

El análisis de las Fortalezas, Debilidades, Oportunidades y Amenazas que presenta el caso en estudio, son importantes a considerar ya que nos ayudaran a establecer un diagnóstico y pautas para enfocar el tratamiento fonoaudiológico que necesite el paciente. El siguiente FODA fue realizado integralmente con el área geriátrica y foniátrica por lo tanto todos los antecedentes se encuentran en orden jerárquico incluyendo ambas áreas fonoaudiológicas.

Fortalezas Debilidades

1. Escolaridad : Gracias a esto se espera que el paciente tenga redes neuronales más estables, lo que nos permite prevenir diversas patologías. Otro punto muy importante es el conocimiento ya que al tener estudios que se vinculan al área de salud, se presume el paciente maneja ciertos temas importantes como la evaluación, las patologías que presenta y el tratamiento. 2. Conciencia de su dificultad : Es una persona que tiene preocupación por su déficit lo que demuestra que estará comprometido con la terapia fonoaudiológica. 3. Sin anormalidades físicas generales significativas: Permite el desplazamiento del paciente, manteniéndose activo, lo cual lo motiva y previene posibles patologías psicológicas (depresión). 4. Fármacos : Mantienen al paciente estable en cuanto a sus antecedentes mórbidos. 5. Postura : El paciente posee buena postura, lo que nos permite desarrollar o mantener patrones vocales saludables.

1. Edad : Tanto cognitiva como vocalmente, a medida que aumentan los años, el tiempo va generando cambios propios de la edad que deterioran los sistemas del cuerpo provocando distintas dificultades. 2. Pérdida de memoria : Lo que dificulta el desarrollo de ciertas actividades e instancias (olvida eventos recientes, entre otras).3. Disminución de la concentración : Perturba de la misma forma que el punto anterior, afectando el recuerdo de tareas que debe realizar al siguiente día, o el lugar donde ha dejado las cosas, entre otras. 4. Disminución de la intensidad de la voz : Afecta al paciente tanto en la comunicación a nivel conversacional con los demás como en su hobbie (cantante folklórico profesional).5. Temblor vocal : Afecta directamente el canto del paciente.6. Incardinación Fono respiratorio : Afecta tanta la voz conversacional como la cantada.7. Problemas con el fiato : Afecta directamente la voz cantada del paciente. 8. Cataratas : Afecta el rendimiento del paciente. 9. Presenta dificultades para conciliar el sueño: El paciente no restaura las energías necesarias para su organismo, lo que podría afectar la atención y la vigilia

7

provocando depresión e irritabilidad.10. Labilidad emocional : Puede afectar el tratamiento.

Oportunidades Amenazas1. Contexto comunicativo : Con respecto a las funciones cognitivas, es una oportunidad ya que permite que el paciente esté constantemente reforzando estas habilidades, tales como memoria atención a través del canto. 2. Sin antecedentes neuropsicológicos : Al no tener antecedentes familiares de estas enfermedades, el paciente tiene menor riesgo de presentarlas.3. Acceso a tratamiento fonoaudiológico: Permite prevenir patologías más problemáticas a futuro y permite un entrenamiento cognitivo.

1. Fármacos : Estos a pesar que mantienen estable al paciente de distintas enfermedades, tienen contraindicaciones que afectan la musculatura vocal, la visión y el estado anímico. El fármaco Enapril puede provocar depresión, la Atorvasatina puede provocar efectos adversos como insomnio, alteraciones en el sistema nervioso y trastornos endocrinos, entre otros. 2. Enfermedades : El paciente sufre de Hipertensión Arterial (si no está bien manejado puede provocar un ACV), Hipotiroidismo (afectando principalmente la función hormonal del organismo que incide en el funcionamiento vocal), Diabetes millitus tipo 2 (si no se maneja correctamente puede alterar riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos) e Hipercolesterolemia (puede causar múltiples dificultades, especialmente en el sistema cardiovascular) las cuales pueden afectar la salud del paciente. 3. Contexto comunicativo : A nivel vocal y cognitivo, las exigencias son mayores en relación a las capacidades actuales del paciente, lo puede provocar patologías futuras si no es abordado correctamente, ya que en estos contextos es donde se presentan las mayores dificultades del paciente. 4. Jubilación : Es uno de los cambios más importantes en los últimos años de vida, afectando principalmente el ámbito social (amistades, etc.), y el ámbito económico (baja el ingreso) lo que puede provocar depresión.

8

4. Diagnostico Fonoaudiológico

4.1 Diagnostico según la Clasificación de la CIF

A. Estructura y Función:

Deterioro Cognitivo Leve Amnésico (DCL-A) concomitante con Presbifonía y Disodea secundaria a Presbifonía.

B. Actividad:

Limitación de grado moderado en la realización de las actividades a nivel superior, ya que el paciente presenta olvido de eventos recientes, afectando la realización de tareas que impliquen la memoria como base. Ejemplo: terminar actividad que esté realizando por olvido de esta, no poder llamar por teléfono ya que no recuerda los números de teléfono, entre otras. No se afectan las actividades diarias del paciente pero si algunas actividades instrumentales.

C. Participación:

Restricción de grado moderado a nivel social, puesto que los problemas de memoria le impiden recordar canciones de su grupo musical, haciendo que el adulto mayor no pueda seguir practicando su hobby que es cantar, limitando su participación, además al paciente le cuesta recordar nombres, lo cual limita su comunicación con el resto, restringiendo su participación principalmente a nivel social.

4.2 Fundamentación del diagnostico

Deterioro Cognitivo Leve Amnésico (DCL-A)

El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se caracteriza por presentar un declive cognitivo, el cual no afecta las actividades de la vida diaria (A.V.D), las cuales son: comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposiciones, micción, usar retrete, trasladarse, deambular y subir y bajar escalone, también existe un mínimo deterioro de las actividades instrumentales en donde encontramos la capacidad de usar el teléfono, ir de compras, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, utilización de medios de transportes, responsabilidad sobre la medicación y capacidad de utilizar el dinero. Peterson (1999), propone criterios de inclusión del DCL, estos apuntan a que el adulto mayor presente una queja cognitiva

9

corroborada por un informante, pérdida de memoria objetiva teniendo en cuenta la edad y el nivel educacional del sujeto, dificultades en pruebas objetivas pero con conservación de la función cognitiva general, A.V.D intactas y ausencia de demencia (1,3,4). En relación a las características del caso clínico y a los criterios de inclusión del D.C.L, el paciente presenta problemas de memoria corroborados por su hija, es decir, hay una confirmación subjetiva de un informante y del paciente de una queja cognitiva. En MMSE y MOCA, las cuales son pruebas formales objetivas de evaluación cognitiva, se arrojaron leves dificultades en relación a la memoria y atención, por lo tanto se evidencia una dificultad pero hay conservación cognitiva general. Las actividades de la vida diaria no se ven alteradas, las actividades instrumentales se ven levemente afectadas ya que el paciente tiene problemas de memoria y atención.

Según los criterios del CIE-10, la demencia se caracteriza por deterioro significativo en la memoria (alteración en la capacidad de registrar, almacenar y evocar información), deterioro del pensamiento y del razonamiento (reducción del flujo de ideas y deterioro del proceso de almacenamiento de información), interferencia en las actividades de la vida diaria. Las deficiencias se deben presentar durante al menos 6 meses. El DSM–IV también menciona que debe haber perdida de dos o más capacidades cognitivas y debe haber una causa demostrable por una afección orgánica cerebral. Según estos antecedentes, el paciente no tendría demencia, ya que no tiene alterada más de una capacidad cognitiva y no se afectan las actividades de la vida diaria.

Por lo tanto el paciente presenta:

10

Problemas de memoria corroborado por su hija.

DETERIORO COGNITIVO LEVE

Pruebas formales arrojaron leves dificultades

Afectación de la memoria.

Capacidad cognitiva general normal.

Actividades de la vida diaria conservadas

Actividades instrumentales se ven levemente afectadas.

Sin demencia.

Muchos estudios citan a Peterson (1999) en la clasificación de los tipos de deterioro cognitivo leve, por lo tanto, la clasificación que utilizamos para determinar el subtipo de deterioro cognitivo, será postulada por el mismo autor. El autor propone tres tipos de DCL, el amnésico de dominio único, el amnésico con afectación de múltiples áreas y el no amnésico con afectación de múltiples áreas, también llamado de dominio múltiple. El primero se relaciona con pacientes que solo tienen afectación de la memoria, el segundo tiene relación con quejas cognitivas aparte de la memoria y el ultimo, se relaciona con el deterioro de capacidades cognitivas sin considerar la memoria, este sería único en el caso que afecte una capacidad cognitiva y de dominio múltiple en caso que afecte más capacidades cognitivas, siempre excluyendo la memoria. Por lo tanto, según lo revisado bibliográficamente, el diagnostico de deterioro cognitivo del caso clínico es de tipo amnésico, ya que el paciente solo presenta problemas de memoria y no presenta alteradas otras capacidades cognitivas (2, 4,7).

ANEXO 1:

El deterioro cognitivo leve como ya mencionamos anteriormente, es una patología que afecta una habilidad cognitiva entre otras características, pero debemos tener en cuenta que este puede ser reversible, puede mantenerse en el tiempo o puede finalmente evolucionar a una demencia. Para Morris (2001), no existen estudios específicos que demuestren claramente en que situaciones el deterioro cognitivo puede evolucionar a demencia o tener una regresión de esto, ya que existen muchos factores que lo determinaran y obviamente dependerán de las características del paciente (3). En relación al caso clínico, el nivel educacional, ausencia de alteraciones genéticas y el contexto comunicativo del paciente (estimula al paciente), son características que nos pueden indicar que el DCL puede ser reversible o puede mantenerse en el tiempo, en cambio la Hipertensión arterial (riesgo vascular), el estado anímico del paciente y el estado hormonal son puntos importantes que pueden indicar que el DCL puede evolucionar a demencia. (5, 7,8)

Es importante detenerse en los síntomas conductuales que tiene el adulto mayor, estos son: irritabilidad, labilidad emocional y dificultad para conciliar el sueño, ya que las enfermedades que producen demencia suelen asociarse a síntomas conductuales. (6)

Pronostico del caso clínico: Demencia

Se justifica ya que existen mayores antecedentes que respalden este pronóstico, como: riesgo vascular, riesgo endocrino y alteraciones conductuales que son indicadores que el DCL puede evolucionar a una demencia y en este caso a E.A. (5, 6, 7, 8)

11

Presbifonía

En el caso se hace referencia a signos y síntomas que presenta el paciente en relación al sistema fonatorio, como son: la baja intensidad de su voz, incoordinación fonorespiratoria, temblor vocal, problemas en el fiato, tiempo máximo espiratorio y tiempo máximo fonatorio disminuidos, tono medio hablado desplazado hacia los agudos, dificultad para llegar a tonos graves, desafinaciones en los agudos y apoyo incompleto. Todos estos indicios se explican por el envejecimiento normal del adulto mayor.

Según lo señalado por Gregg (1997), a nivel del sistema fonatorio se evidencian las siguientes alteraciones: modificación laríngea, alteraciones a nivel de sistema respiratorio, alteraciones de las cavidades de resonancia, alteraciones de los órganos de la articulación, patología de etiología neurológica y cambios psicológicos. En relación a la modificación laríngea, Hartman (1979), destaca que son consecuencia del deterioro que se produce en los músculos, cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas modificaciones funcionales y orgánicas conllevan a un cierre glótico incompleto debido a la atrofia muscular, existiendo también una diminución en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa por la atrofia y disminución o pérdida de la capa lubricante.

En relación a las características del caso, se menciona la perdida de afinación en la emisión de tonos agudos que se explicaría por este cierre incompleto y perdida de la mucosa de la glotis, por lo tanto el paciente al tratar de emitir estos tonos agudos (como las cuerdas vocales no se contactan por esta pérdida de fuerza del músculo), se desafina.

Otra característica que podemos encontrar en este envejecimiento es una disminución y pérdida de glándulas secretoras que son importantes para la acción hormonal y determinantes en la voz, influyendo de manera importante en la excitabilidad del esfínter glótico. Hoit (1989), apunta a que los hombres adultos mayores presentan una frecuencia fundamental más alta que los hombres jóvenes. Este desplazamiento hacia los tonos agudos es originado por los cambios en la morfología de las capas de los pliegues vocales, donde la capa superficial de la lámina propia se hace más gruesa y edematosa, pero la que nos explica especialmente este desplazamiento hacia los agudos, es la capa intermedia de la lamina propia que se ve adelgazada. Según lo señalado, el paciente estaría desplazado a los tonos agudos ya que su clasificación vocal es barítono, pero su

12

tono medio hablado (TMH) corresponde a un Mi2, es decir, se encuentra dentro de los tonos más agudos de su tesitura.

Otra característica que presenta el paciente, es un temblor vocal. Según Oyer E(1985), el temblor aparecería por la falta de control de la báscula laríngea (control laríngeo) y apoyo diafragmático. Otra de las causas es el deterioro progresivo de las funciones nerviosas, como son el aparecimiento de placas seniles, aumento de la gliosis y disminución de las fibras nerviosas. Las neuronas comienzan a presentar signos de atrofia y degeneración nuclear, lo que también estaría explicando la disminución de intensidad de la voz del paciente. Otra razón de por qué la intensidad de la voz se ve disminuida, es que las capas de las cuerdas vocales empiezan a perder elasticidad y colágeno, no presentando resistencia ni tampoco aguantando la presión subglótica, resistiendo poco el paso del aire a través de la cuerda vocal.

El paciente también presenta como signo, una incoordinación fonorespiratoria que se produce por la alteración de dos funciones importantes en la fonación que son: la capacidad pulmonar y control muscular producto de las alteraciones respiratorias que se observan en la atrofia de la musculatura respiratoria, el aumento de la densidad pulmonar, la disminución de la elasticidad y la reducción de la capacidad pulmonar. Estas alteraciones respiratorias mencionadas conllevan a la reducción de la extensión tonal que es otro signo del paciente y es por esto que le dificulta llegar a los tonos bajos. Las dificultades respiratorias y musculares antes mencionadas, provocan una reducción de la capacidad respiratoria que es lo que estaría disminuyendo el tiempo máximo fonatorio expresado en el caso.

El déficit en el apoyo respiratorio se explica porque solamente existe una postura adecuada, como mencionamos en una primera instancia, existe incoordinación fonorespiratoria mencionada en el caso, tipo respiratorio costal superior, porque como menciona Oyer E., una de las características de la presbifonía, es que el tipo respiratorio se modifica, tendiendo a ser alto.

Finalmente, el déficit en el manejo del fiato es producto de todas las dificultades antes mencionadas y ausencia de técnica vocal.

Disodea secundaria a Presbifonía

Jorge Perelló, en su libro “Canto-dicción” (1982), señala que las disodeas son “alteraciones que se presentan en la práctica del canto” y estas alteraciones estarían formando un grupo heterogéneo. En el caso se menciona que el paciente canta y es parte de un conjunto folklórico profesional, presentando dificultades

13

para llegar a los tonos graves y cuando llega a los tonos agudos, este pierde la afinación, además existen problemas en el fiato, por lo tanto estas alteraciones se estarían produciendo en la práctica del canto.

Perelló (1982), describe que dentro de las causas de las disodeas, los trastornos en el canto se pueden dividir en: causas físicas, causas fisiológicas y patológicas. Dentro de las causas físicas, se encuentran dificultades en los resonadores, vibración cordal y fuelle pulmonar. Entre las causas fisiológicas, encontramos la mala clasificación vocal, repertorio inadecuado, método defectuoso, escritura musical, mala respiración, ambiente, senilidad vocal e influencias teatrales. Finalmente, en las causas patológicas, están las orgánicas, digestivas, sensoriales y psíquicas.

En relación a lo señalado en el caso y a lo que sabemos que sucede en la vejez y especialmente en la presbifonía, una de las causas más importantes de la Disodea presentada por el paciente, es la causa fisiológica por la senilidad vocal, donde como se señala en el libro “canto-dicción”, se considera que a partir de los 50 años se empiezan a perder estas condiciones de belleza y cualidades de la voz, encontrándose una voz con timbre más opaco, con pérdida de armónicos, se reduce la extensión de la tesitura, disminuye la intensidad de los fortes, el mordiente se metaliza, en la tenuta se observa ligero temblor, el tono se agudiza, el ataque vocal se vuelve débil, desafina con frecuencia y el fiato se acorta. Pese a estas dificultades, las cualidades se podrían mantener dependiendo de la escuela a la que se asistió y a la técnica vocal utilizada. Según lo que señala Perelló, esta última sabemos que por los signos y síntomas expresados en el caso, no estaría desarrollada.

Por lo tanto según las características que presenta el paciente, este tendría Presbifonía y Disodea, la cual es secundaria a la primera patología mencionada.

14

5. Diagnostico Diferencial

Deterioro Cognitivo Leve Amnésico

La enfermedad de Alzheimer (E.A) es una enfermedad compleja que se caracteriza anatómicamente por la pérdida de neuronas y sinapsis y por la presencia de placas seniles y de degeneración neurofibrilar Clínicamente se expresa como una demencia de comienzo insidioso y progresivo (5). Para realizar un diagnostico de E.A los requisitos son:

Perdida de dos o más funciones cognitivas Actividades de la vida diaria del paciente afectadas La causa debe ser demostrada por una afección orgánica cerebral Debe excluirse compromiso de conciencia Existencia de una demencia Descartar que la demencia se deba a otras afectaciones al SNC

(hipotiroidismo, carencia de B12, entre otras.) (5)

Existen tres etapas de la enfermedad de Alzheimer, según la Asociación de Alzheimer de Monterrey y la Revista Chilena de Neuropsiquiatría estas serian:

a. Etapa 1: Presenta una duración de 2 a 5 años aproximadamente, esta etapa es la fase inicial de la E.A, la cual se caracteriza principalmente por presentar una pequeña pérdida de memoria, cambios de humor, todavía pueden realizar tareas de forma independiente necesitando ayuda en las actividades más complejas, pueden desorientarse, disminución de la concentración y fatiga más notoria, puede presentar depresión o cambios conductuales ya que se dan cuenta de su condición. Por otra parte, el lenguaje, las habilidades motoras y la percepción están conservadas. El paciente es capaz de mantener una conversación, comprende bien y utiliza los aspectos sociales de la comunicación (gestos, entonación, expresión y actitudes) en forma aún dentro de lo normal.(8,5)

b. Etapa 2: En esta etapa, el enfermo de Alzheimer comienza a volverse una persona dependiente, puede recordar el pasado pero tiene dificultad para recordar hechos recientes, todos los aspectos de la memoria empiezan a fallar progresivamente. Esta etapa tiene una duración de 2 a 10 años donde podemos encontrar importantes alteraciones de la función cerebral, encontrándonos con Afasia, Apraxia, Agnosia, además aparecen rasgos psicóticos. Según la asociación de Alzheimer de Monterrey “En esta etapa, resulta obvio que la capacidad para el pensamiento abstracto y la habilidad para llevar a cabo operaciones de cálculo desaparecen por completo. No pueden realizar las más sencillas operaciones. Finalmente, en esta

15

segunda fase puede apreciarse cierto grado de Parkinson, ya que es muy común ver movimientos bruscos de manos, brazos o pies, cuando la gente enferma está por ejemplo, sentada y dormitando. (8,5)

c. Etapa 3: En esta tercera y última etapa, se presenta una amplia y marcada afectación de todas y cada una de las facultades intelectuales. Los síntomas cerebrales se agravan, acentuándose la rigidez muscular así como la resistencia al cambio postural. Pueden aparecer temblores y hasta crisis epilépticas. El enfermo con Alzheimer no reconoce a sus familiares y llega el momento en que llega a desconocer su propio rostro en el espejo. Los pacientes se muestran profundamente apáticos, perdiendo las capacidades automáticas adquiridas como la de lavarse, vestirse, andar o comer, tienen incontinencia urinaria y fecal. En la mayoría de los casos el paciente finaliza postrado, con alimentación asistida y por lo común, los enfermos con Alzheimer suelen fallecer de neumonía, infección viral u otro tipo de complicación. “Asociación de Alzheimer de Monterrey”. (8,5)

,El diagnóstico diferencial del caso clínico se hace con la Enfermedad de Alzheimer en etapa 1. Las pérdidas de memoria, disminución de la capacidad de concentración, las habilidades motoras están conservadas, su lenguaje se ve levemente alterado como lo indican las pruebas formales, pero no altera la comunicación del paciente (comprensión y expresión sin alteraciones). El trastorno de la conducta (irritabilidad, labilidad emocional y trastorno del sueño) que presenta el paciente es característico tanto del DCL como de la E.A etapa 1. Una de las diferencias que existen entre ambas patologías, es que en el DCL no hay demencia como ocurre en el caso del paciente y para clasificarse como Alzheimer si debe haber demencia, solo existe perdida de la memoria. En el Alzheimer tipo, deben estar afectadas mínimo 2 funciones cognitivas levemente y en el caso clínico, las A.V.D no están afectadas, en la E.A tipo 1, si deben estar afectadas. El diagnóstico diferencial no se puede realizar con la E.A tipo 2 ni 3, ya que las características de estas escapan de las características del paciente.

Presbifonía

a. Disodea con predominio de Síndrome de Esfuerzo

Este tipo de Disodea se produce cuando hay un constante esfuerzo vocal, lo que provoca la imposibilidad de modular un sonido. El sonido en general es emitido en voz fuerte, pero cuando las obligaciones exigen demasiado, la voz pierde su timbre, se vuelve blanca, y por último es imposible emitirla.El esfuerzo que hace el artista lo hace desafinar y tiende a cantar más agudoPresenta:

Ataque duro con golpe glótico.

16

Timbre gutural en notas graves, estridente en agudas y destimbrado en notas de paso (MI-FA), la mezcla entre timbres, da a la voz una heterogeneidad poco agradable. En general el cambio de timbre se efectúa en las notas de paso.

Canto emitido generalmente en <<forte>>. Filado es imposible de ejecutar, legado se hace con rigidez y las

<<staccato>> se cantan sin agilidad. En el vibrato se oye el tremolo, siendo frecuente desafinar el agudo. Se observa esfuerzo al cantar. Dilatación permanente de la tráquea. Deformación cóncava de los repliegues vocales y se instala una Miositosis

crónica del musculo Tiroaritenoideo <<Corditis trófica>> según Tarneaud. Respiración pasiva y fonación forzada (en emisión correcta es al revés).

Se puede realizar un diagnóstico diferencial con la Presbifonía, porque el paciente presenta dificultad para llegar a algunos tonos y a algunas desafinaciones, además presenta dificultad en el apoyo respiratorio. En ambas patologías se observan problemas para llegar a algunos tonos, que es una de las características que presenta el paciente. Además se producen modificaciones a nivel de los pliegues vocales y a nivel del sistema respiratorio, lo que podría explicar su bajo TME, y por ende su problema en el manejo del apoyo respiratorio.

En cuanto a la Presbifonía, esta tiene como diferencia, que es consecuencia del deterioro que se produce debido al envejecimiento, en cambio la Disodea con predominio de Síndrome de Esfuerzo, es causada por un constante esfuerzo vocal. Por otro lado, aunque en ambas patologías existe modificación de los pliegues vocales, en la primera hay una deformación de los pliegues y una Miositosis crónica del musculo Tiroaritenoideo, mientras que en la segunda se produce una atrofia muscular, lo que provoca un cierre glótico incompleto. Además en la presbifonía existe disminución y perdida de glándulas secretoras, aparición de placas seniles, aumento de la gliosis y disminución de las fibras nerviosas, pero estos signos no están en la Disodea con predominio de Síndrome de Esfuerzo.

En cuanto a la Disodea secundaria a Presbifonía, se puede realizar el diagnóstico diferencial, ya que en ambas patologías se comienzan a perder cualidades de la voz, afectando el timbre.

Como se dijo anteriormente la Disodea con predominio de Síndrome de Esfuerzo se produce por un constante esfuerzo vocal, mientras que la Disodea secundaria a Presbifonía, es causada por alteraciones que se producen en la práctica del canto.

b. Disodea con predominio de Síndrome de Debilidad

17

Este síndrome puede aparecer luego de meses sin tener trabajo vocal, después de un embarazo que produce la hipotonía de la musculatura abdominal, o a causa de un tratamiento contra la obesidad, otras veces puede ocurrir por hipotonía sanguínea.

Presenta:

Ataque soplado, el sonido no sale limpio y se mescla con ruido de roce de aire.

Timbre no agradable y muy desigual. Canta por debajo del tono justo, a esto se le llama <<calar>>. Cantante no puede hacer un ataque impecable y recurre al

<<portamento>>. El cantante no puede <<cubrir el sonido>>. Modulación es deficiente. Filados son difíciles de ejecutar. La voz oscila en

un temblor continuo, de tres a cuatro oscilaciones por segundo. Acostumbra a desafinar. Muchas veces no pueden acabarse las frases por falta de fiato. Final de la frase a veces es repentino, pues el cantante no tiene más fiato. Hay fatiga y cansancio. Repliegues vocales fláccidos, gran amplitud de vibración, desfase, vibración

vertical, concavidad de los mismos. Hipotonía de la musculatura de la faringe y de la laringe. Abdomen relajado. Respiración insuficiente; mantener el tono es difícil. A veces fatiga de origen central, falta de excitabilidad de los centros y

requieren una voluntad más fuerte, que causa fatiga.

Se puede realizar un diagnóstico diferencial con Presbifonía, ya que en ambas patologías hay modificaciones a nivel del sistema fonatorio y del sistema respiratorio. Se producen cambios a nivel de la laringe y de los repliegues vocales, lo que podría influir en los problemas para llegar a algunos tonos que se presentan en el caso y también a nivel de la capacidad respiratoria, lo que podría estar influyendo directamente en el bajo TME y por ende en la incoordinación fonorespiratoria del paciente. El paciente presenta además déficit en el manejo del fiato, lo que es característico en ambas patologías.

Como se dijo anteriormente la Presbifonía se origina por un deterioro que produce modificaciones en los distintos sistemas, en cambio la Disodea con predominio de Síndrome de Debilidad, se origina luego de unos meses de permanecer sin trabajo vocal, por otro lado, esta no presenta disminución ni perdida de las glándulas secretoras, temblor, ni modificación del tipo respiratorio.

Con respecto a la Disodea secundaria a Presbifonía, se puede observar en ambas patologías, una pérdida de las cualidades de la voz con una alteración del timbre.

18

Además se presentan dificultades en el manejo de algunos tonos y el fiato se hace menos eficiente. Mientras que la Presbifonía, tiene como causa un deterioro. La Disodea se va a producir por alteraciones que se presentan en la práctica del canto, esta además se caracteriza por un ataque vocal que se vuelve débil.

6. Planificación de la intervención

19

6.1 Objetivos

6.1.1 Objetivos: Gerontología

Objetivos Generales

a. Rehabilitar y mantener las habilidades cognitivas, para lograr funcionalidad en las actividades de la vida diaria.

b. Prevenir dificultades comunicativas que puedan afectar su desempeño funcional en las actividades de la vida diaria.

Objetivos Específicos

a.1 Estimular habilidades de atención sostenida

a.2 Estimular habilidades de atención focalizada

a.3 Facilitar habilidades de atención selectiva

a.4 Estimular habilidades de memoria operativa

a.5 Estimular habilidades de memoria episódica

b.1 Potenciar la formulación de discurso a nivel de distintos contextos comunicativos

6.1.2 Objetivos: Foniatría

Objetivos Generales

a. Prevenir y mantener el proceso de declive en estructuras que participan en la fonación.

b. Instaurar y optimizar una técnica vocal adecuada para satisfacer las demandas comunicativas del paciente en voz hablada y cantada en relación a sus características fisiológicas.

20

Objetivos Específico

a.1 Que el paciente logre el fortalecimiento de la musculatura de la respiración fonatoria.

Indicador: Palpación y movilización de las diferentes zonas del tórax y abdomen, durante la inspiración y expiración.

a.2 Que el paciente logre aumentar la elasticidad y resistencia en la musculatura intrínseca y extrínseca laríngea.

Indicador: Aumento del rango de movimiento, en ausencia de fatiga, dolor y molestia.

a.3 Que el paciente logre un tipo respiratorio costodiafragmático.

Indicador: Aumento del perímetro de la cincha abdominal.

a.4 Que el paciente logre un control espiratorio.

Indicador: Aumentar el TME.

b.1 Que el paciente logre un eficiente control fonatorio.

Indicador: CRF, TMF.

b.2 Que el paciente logre el control de la intensidad en voz hablada y cantada.

Indicador: Fiato y aumento en dB.

b.3 Que el paciente logre afianzar el rango de frecuencia de tonos graves en voz cantada.

Indicador: Que aumente la tesitura hacia los tonos graves.

b.4 Que el paciente logre afianzar el rango de frecuencia de tonos agudos en voz cantada.

Indicador: Que aumente la tesitura hacia los tonos agudos.

b.5 Que el paciente logre establecer resonancia anterior en voz hablada y cantada.

Indicador: Mayor definición de formantes 1 y 2.

21

b.6 Que el paciente logre establecer una CFR en voz hablada y cantada.

Indicador: Aumento del número de silabas por carga de aire.

b.7 Que el paciente logre apoyo respiratorio.

Indicador: Volumen intenso medido con sonómetro, en ausencia de fatiga muscular y vocal.

6.2 Actividades Integrales

NOTA: Al comenzar cada sesión, se indicará al paciente que recuerde el trabajo que va a ejecutar ya que en la sesión siguiente se le realizaran preguntas al respecto, de esta forma se estará trabajando transversalmente la memoria episódica.

ACTIVIDAD 1

Enfoque: Directo e indirecto.

Modalidad de Intervención: Individual.

Objetivos a cumplir:

1.1Estimular habilidades de atención sostenida.1.2Estimular habilidades de atención focalizada.1.3Facilitar habilidades de atención selectiva.1.4Estimular habilidades de memoria episódica.1.5Desarrollar tipo respiratorio costodiafragmático.

Procedimiento:

El paciente sentado debe fijar su atención en cómo esta respirando y explicar cuáles son las zonas que se están movilizando en él (aquí se estarán trabajando la atención sostenida, focalizada y selectiva). Luego de esto, el paciente se ubica en posición decúbito-supino, se le pone un libro sobre su abdomen, y se le pide que lo movilice ejerciendo fuerza en esta zona. Al finalizar lo anterior, el terapeuta ubicará sus manos en el borde libre de las costillas del paciente, pidiéndole que realice una fuerza contraria a la de su mano, siempre describiendo sus sensaciones y concentrando su atención en el paso del aire y las zonas que se están movilizando. Se medirá el diámetro de la cincha abdominal indicándole la medición. Estos ejercicios se repetirán 10 veces cada uno. Se le dirá al sujeto que

22

preste atención a los ejercicios realizados en la sesión ya que deberá recordarlos la próxima vez.

Se indica que debe practicar el ejercicio de manera sistemática al menos 2 veces al día en casa.

Instrucción:

“Antes de comenzar le voy a pedir que preste atención a los ejercicios que vamos a trabajar, porque la próxima semana usted deberá decirme cuales fueron los ejercicios realizados”.

“Cerrando los ojos, dígame cómo siente que está respirando, cuales son las zonas que usted siente que se movilizan”.

“Le pondre un libro sobre su abdomen, y usted debe tratar de movilizarlo con la fuerza de él, tratando de dejar los hombros relajados, inspirando por nariz y luego botando por la boca”.

“Pondre mis manos sobre sus costillas, usted deberá realizar una fuerza contraria a la mía, tratando de movilizar mis manos”

Materiales:

Una figura que representa el tipo respiratorio adecuado, en la que se destaquen las zonas que debe sentir el paciente.

Colchoneta y silla. Un libro medianamente pesado. Un tríptico en que se muestren las ventajas del tipo respiratorio adecuado. Hoja de registro de la actividad.

Estímulo: Visuales, auditivos, propioceptivos.

Apoyos: Visuales y auditivos.

Duración: 20 minutos.

Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad al obtener 5 pts. (Correspondientes al 80%)

Registro:

SI(1 punto)

NO(o pts)

El paciente presta atención al interlocutor.

23

El paciente sigue la instrucción sin reformulación.

El paciente focaliza su atención en su forma de respirar y la describe.

El paciente realiza respiración costodiafragmática en posición sentado.El paciente realiza respiración costodiafragmática en posición acostado.El paciente logra recordar la instrucción en la segunda parte de la actividad.Observaciones:

ACTIVIDAD 2

Enfoque: Directo.

Modalidad de Intervención: individual.


Disminuir tensión de cabeza y cuello. Estimular habilidades de memoria episódica.

Procedimiento:

Antes de empezar con los ejercicios de disminución de la tensión, se le debe explicar al paciente que es lo que se realizará y que preste atención, porque la otra semana deberá contar lo que vimos en la sesión y se le harán algunas preguntas.

Se le realizarán masajes de relajación de la musculatura de cabeza y cuello, para esto el paciente debe estar sentado, también se le pedirá que realice movimientos lentos de rotación de cabeza para complementar el ejercicio. Por otra parte la manipulación laríngea se realiza utilizando técnicas de reducción manual de la tensión laríngea. Para la elongación y relajación de las cuerdas vocales se le pedirá al paciente que realice 10 veces un glissando.

Instrucción:

“Le realizaré un ejercicio de relajación, quiero que note como está ahora su musculatura, para que después pueda notar los cambios”

Materiales: Una silla.

24

Estímulos: Auditivos y propioceptivos.

Apoyos: Auditivo.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad una vez que el paciente aumente el rango de movimiento de los músculos trabajados, es importante que no exista dolor fatiga y/o molestia.

Registro:

Movimientos de cabeza y cuello cm cmFlexión y extensión de cabeza y cuello Flexión Extensión Flexión lateral de cabeza Derecha Izquierda Rotación de cabeza y cuello Derecha Izquierda Otros (crujidos, dolor, oposición al movimiento) Presente Ausente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Glissando

ACTIVIDAD 3 (Consta de tres partes)

Enfoque: Directo.



1.1Estimular habilidad de atención selectiva.1.2Desarrollar un control espiratorio.1.3Lograr un eficiente control fonatorio.

Parte 1.

Procedimiento:

Se pondrá una canción de Buddy Richard en donde el paciente deberá levantar la mano cada vez que escuche la palabra “cielo”.

Instrucción:

25

“A continuación escuchara una canción de Buddy Richard, cada vez que escuche la palabra “cielo” debe levantar la mano”

Materiales: Canción Buddy Richard.

Estímulo: Auditivo.

Apoyos: Sin apoyos.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad cuando el paciente levante la mano 9 veces.

Registro:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12CIELO

Parte 2.

Procedimiento: Se trabajará la emisión en fases. Se le pide al paciente que inspire por nariz, que haga una pausa, y posterior a esto que espire haciendo una vocal sorda. Esta parte consta de 3 fases, la primera es que el paciente inspire, haga una pausa y espire diciendo /a/, /o/, /u/ de forma áfona. En la segunda fase, el paciente inspira, hace una pausa, y espira diciendo /a/, /e/, /i/, de manera aislada y luego junta /a-e/, /e-i/. La última fase es con tres vocales. Estas series serán repetidas 5 veces cada una.

Instrucción:

“A continuación trabajaremos el control de su respiración a través del uso de las vocales de forma sorda, se le ejemplificará que el ejercicio consta de distintas fases, estas se le iran nombrando a medida que avanzamos en el ejercicio”.

“Lo primero que debe hacer es tomar aire por la nariz, mantenerlo y luego botar ese aire por la boca diciendo la vocal sorda” Usando los tiempos de la canción.

Materiales: No se requieren.


Apoyos: Auditivo

26


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad una vez que el paciente realice adecuadamente 4 intentos de 5.

Registro:

1 2 3 4 5/a/ /o/ /u//a/ /e/ /i//ae/ /ei/

Parte 3.

Se realizarán los mismos ejercicios e instrucciones de la parte 2 pero de forma sonora.

Materiales: No se requieren.


Apoyos: Auditivo.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad una vez que el paciente realice adecuadamente 4 intentos de 5.

Registro:

1 2 3 4 5/a/ /o/ /u//a/ /e/ /i//ae/ /ei/

ACTIVIDAD 4



27


Estimulas habilidades de memoria operativa. Estimular habilidades de memoria episódica. Control de la intensidad en voz hablada y cantada.

Procedimiento:

Se relatará al paciente la cueca “El guatón Loyola” como si fuera una historia, luego se le mostrarán imágenes con acontecimientos de la canción, los cuales estarán desordenados con el fin que el paciente los ordene temporalmente según la historia, de esta manera se estará trabajando la memoria operativa. Para trabajar la memoria episódica se le pedirá al paciente que recuerde esta historia porque tendrá que hablar de ella en una sesión futura.

Instrucción:

“Le voy a leer la historia que aparece en la canción llamada “El guatón Loyola”, ponga mucha atención porque después tendrá que ordenar imágenes de la historia desde el principio hasta el final y contarme lo que pasó”

“Debe recordar esta historia porque tendrá que contarla en otra sesión”

En una segunda etapa se le pedirá al paciente que recite y luego que cante la canción aumentando y disminuyendo gradualmente la intensidad en las estrofas que se le solicitan, para esto es necesario que el paciente recuerde el trabajo del tipo respiratorio realizado en sesiones anteriores, así se estarán estimulando habilidades de memoria episódica en conjunto con el control de la intensidad.

Instrucción:

“Usted deberá recitar la canción aumentando o disminuyendo la intensidad dependiendo de lo que yo le pida en cada estrofa, recuerde utilizar el tipo respiratorio que trabajamos anteriormente”

“Ahora haremos el mismo trabajo pero cantando la canción”

Materiales:

Imágenes con acontecimiento ocurridos en la cueca “El guatón Loyola”. Hoja de registro de la actividad.

Estímulo: Visual, auditivo.

28

Apoyos: Auditivo.

Duración: 30 minutos aproximadamente.

Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad con 13 puntos. (Correspondiente al 80%)

Registro:

Logrado(4 pts)

Medianamente logrado (2 pts)

No logrado(o pts)

Ordena temporalmente las imágenes de la historia.Cuenta la historia entregando toda la información.

Aumenta o disminuye la intensidad cada vez que es requerido.Utiliza el tipo respiratorio mientras habla / canta.

ACTIVIDAD 5

Enfoque: Directo e Indirecto.



Estimular habilidades de memoria operativa. Establecer resonancia anterior en voz cantada. Afianzar el rango de frecuencias de tonos graves en voz cantada. Afianzar el rango de frecuencias de tonos agudos en voz cantada.

Procedimiento:

Al paciente se le presentará que haga en el teclado una melodía que él no conozca, la que deberá junto con el terapeuta cantar acompañada de la vocal /i/, de esta manera se trabajará la memoria operativa y la resonancia anterior. Una vez que el paciente se haya habituado con la melodía, se procederá a bajar medios tonos para afianzar el rango de frecuencia de los tonos graves y luego se trabajará lo inverso, es decir, subiendo medios tonos hasta llegar a los límites fisiológicos de paciente. Mientras se realizan estas vocalizaciones, el terapeuta

29

deberá dar sugerencias con respecto a la respiración, postura, anterioridad del sonido, etc.

Instrucción:

“A continuación le voy a tocar una melodía, usted deberá repetirla con una /i/”.“Ahora vamos a ir bajando y subiendo el tono según lo que le indique”.“Recuerde mantener respiración y postura adecuada”.

Materiales: Teclado.

Estímulos: Auditivos.

Apoyos: Se le dará el modelo y se le proporcionarán sugerencias en cuanto a la voz.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad una vez que el paciente obtenga 13 puntos. (Correspondientes al 80%)

Registro: Logrado(4 pts)

Medianamente logrado(2 pts)

No logrado(0 pts)

Memoriza la melodía.

Disminuye el tono.

Aumenta el tono.

Aplica las sugerencias.

ACTIVIDAD 6


Modalidad de Intervención: Individual y grupal.


Establecer resonancia anterior en voz hablada y cantada.

30

Potenciar la formulación de discurso a nivel de distintos contextos comunicativos.

Procedimientos:

Se le pedirá al paciente que elija una de las tarjetas que el terapeuta le mostrará, cada una de estas tarjetas tienen un tema sobre la música folklórica, luego de esto, al paciente se le realizarán rondas de preguntas o de comentarios para que pueda ir estructurando su discurso conversacional. Se le mostrarán unas láminas secuenciadas que tienen relación con el tema a tratar, pidiéndole que las describa, volviéndolo a hacer nuevamente para que lo recuerde, con el propósito de que el paciente estructure su discurso y lo haga informativo. Se le irán quitando los apoyos visuales, pidiéndole que nos cuente el conjunto en forma ordenada y con ayuda de este esquema visual.

Una vez estructurado el discurso y teniendo el conocimiento previo de la región alveolar y palatina, el paciente deberá emitir una /i/ de forma áfona dirigiendo la columna de aire hacia esas zonas. Posteriormente se trabajará el mismo ejercicio pero con la vocal en forma sonora.

Una vez trabajada la resonancia anterior, se ejercitará el nivel discursivo y la resonancia anterior juntas, pidiéndole al paciente que nos relate el tema seleccionado en la tarjeta, incorporando en su discurso una adecuada proyección de la voz.

Instrucción:

“Usted debe elegir una de estas tarjetas que tengo en mis manos, cada una de ellas tiene un tema que debemos desarrollar, para esto yo le hare preguntas, comentarios y también le mostrare una serie de imágenes para que nos vayamos apoyando y así poder organizarnos”.

“Póngase de pie, derecho y diga una /i/ sin sonido, como si fuera un susurro, dirigiendo el aire hacia la zona del paladar, es decir, lo más adelante posible”.

“Ahora vamos a decir la misma /i/ pero ahora con sonido, siempre tratando de proyectar nuestra voz hacia la zona anterior”.

“Delante de sus familiares y amigos, cuéntenos el tema del que nos iba a hablar”.

Materiales: Láminas y tarjetas con temas a tratar.

Estímulos: Auditivo y visual.

Apoyos: Auditivo y visual.

31


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad al haber mayor definición de formantes 1 y 2 en software Praat / Se considerará lograda la actividad si el discurso del paciente tiene cohesión.

Registro:

Se utilizara el software Praat para observar la definición de los formantes 1 y 2. Transcripción del discurso.

ACTIVIDAD 7




Estimular habilidades de memoria operativa. Establecer coordinación fonorespiratoria en voz hablada y cantada.

Procedimiento:

Se le cantará al paciente la estrofa de una canción la cual debe memorizar, la canción no debe ser conocida por el paciente ya que se estará trabajando la memoria operativa. Una vez aprendida la letra de la estrofa se le pedirá al paciente que se ponga de pie y que recite lo que memorizó, luego se le indicará que inspire cada 4 palabras. A continuación el paciente deberá ir aumentando la cantidad de palabras leídas entre inspiración e inspiración, así se estará trabajando la coordinación fonorespiratoria.

Instrucción:

“Usted debe memorizar la estrofa de esta canción, una vez que esté listo deberá recitar la canción. Cuando termine debe volver a empezar pero inspirando cada vez que se le indique”.

Este ejercicio se practicara posteriormente en voz cantada.

32

Materiales:

Letra de canción. Hoja de registro de la actividad.

Estímulo: Visuales y auditivos.

Apoyos: Modelo al comenzar la actividad.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad con 9 puntos. (Correspondiente a 80%).

Registro:

Logrado(6 pts)


No logrado(0 pts)

Memorizar la estrofa de la canción.

Aumentar el nº de palabras por carga de aire.

ACTIVIDAD 8




Estimulas habilidades de memoria operativa. Estimular habilidades de atención sostenida. Estimular habilidades de atención focalizada. Reforzar coordinación fonorespiratoria en voz hablada y cantada.

Procedimiento:

Se le presentará al paciente una de las canciones que se utiliza en su grupo musical y que según lo señalado por él, le causa dificultades en relación a la letra. El paciente deberá leerla, tratando de inspirar cada 4 palabras, se irá aumentando la cantidad de palabras leídas por inspiración, de esta forma se estará trabajando

33

la coordinación fonorespiratoria, se hará el mismo ejercicio al cantar la canción. Ya terminada la lectura de la canción, se procederá a utilizar claves compensatorias, como son la clave semántica y la fonológica para que el paciente logre recordar la letra.

Posteriormente el terapeuta cantará la canción pero le cambiará la letra con el propósito que el paciente se dé cuenta de este error, lo cual lo obligará a permanecer atento en la actividad.

A continuación se procederá a cantar la misma canción pero ahora se le irá cambiando el ritmo, por lo que él tendrá que hacernos saber en cuales frases son las que nosotros cometimos el error, igual que en la actividad anterior, el paciente tiene que estar atento en la actividad.

Instrucción:

“Como usted me conto, tiene dificultades con las letras de las canciones de su grupo musical, entonces leeremos y luego cantaremos una de sus canciones, no olvide utilizar la CFR que hemos estado trabajando en las sesiones”.

“Ahora le daré “ayudas” para que usted pueda recordar la letra de la canción”.

“Ahora voy a cantar su canción y usted debe decirme si se me bien la letra o me estoy equivocando”.

“voy a volver a cantar la canción pero ahora usted fíjese si yo la canto con el ritmo que corresponde”.

Materiales:

Hoja de registro de la actividad. Canción del grupo folklórico del sujeto.

Estímulo: Visual, auditivo.

Apoyos: Auditivos.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad si el paciente obtiene 9 puntos. (Correspondientes al 80%)

34

Registro:

Logrado(2 pts)

No logrado(0 pts)

CFR eficiente.

Recuerda la letra de la canción.Percibe error de la letra.Percibe error del ritmo.

ACTIVIDAD 9


Modalidad de Intervención: Individual y grupal.


Estimular habilidades de memoria episódica. Lograr apoyo respiratorio. Potenciar la formulación de discurso a nivel de distintos contextos

comunicativos.

Procedimientos:

Se le pedirá al paciente que haga una inspiración normal y luego que espire en vocales abiertas sin sonido manteniendo todo el tiempo la sensación inspiratoria. Posteriormente el paciente deberá inspirar y luego botar en vocales áfonas en Staccato, el corte se debe iniciar desde la musculatura costal y abdominal, de esta manera se estará trabajando el apoyo respiratorio. Además se le recordará al paciente que deberá utilizar la CFR que aprendió en sesiones anteriores para poder hacer la segunda etapa de esta actividad.

En una segunda etapa se reforzará la memoria episódica con el tema de la canción “El guatón Loyola” tratado en sesiones anteriores. Para esto, el paciente debe realizar un discurso oral acerca los sucesos ocurridos en la canción al terapeuta que estará a 5 metros de distancia del él.

Instrucción:

35

“Póngase de pie, derecho, inspire y bote el aire con una /a/ sin sonido, manteniendo la misma de inspiración”.

“Ahora inspire y bote el aire de forma larga y entrecortada (se le da un ejemplo) siendo consciente que la musculatura costal y abdominal se está moviendo”.

“Para la segunda etapa de la actividad usted deberá utilizar la CFR que aprendió en sesiones anteriores”.

“Cuénteme la historia de la canción “El guatón Loyola”, yo estaré a 5 metros de usted y debo escucharle así que no olvide aplicar todo lo que ha aprendido”.

Materiales: Sin materiales.

Estímulos: Visual y auditivo.

Apoyo: Visual.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad una vez que el paciente obtenga 19 puntos. (Correspondientes al 80%).

Registro: Pauta de cotejo de las cualidades de la voz.

Logrado (4 ptos)

Medianamente logrado (2 ptos)

No logrado (0 ptos)

Postura adecuadaRespiración adecuadaCFR eficienteProyección de la voz adecuada Selección de la información entregadaCoherencia de la información entregadaObservaciones:

ACTIVIDAD 10

Enfoque: Directo.

36

Modalidad de Intervención: Individual/grupal.

Objetivos

Estimular habilidades de atención selectiva. Estimular habilidades de atención sostenida. Estimular habilidades de memoria operativa. Lograr el apoyo respiratorio.

Procedimiento

Se le proporcionará al paciente una hoja con canciones escritas que forman parte de la música popular, pop y rock and roll (que sean conocidas), las que estarán escritas en distintos colores aleatoriamente. El paciente deberá seleccionar y encerrar en un círculo por ejemplo, las que forman parte del género folklórico y que sean de color rojo.

Al finalizar esta actividad, el paciente deberá decir cuales canciones estaban en color rojo, cuales estaban de color verde y cuáles eran las que tenían el color amarillo, para luego elegir una de las canciones y cantarla, tratando de incorporar una buena postura, coordinación fonorespiratoria y respiración costodiafragmática. El terapeuta le irá dando sugerencias mientras realiza el canto.

Instrucción:

“En esta hoja tenemos canciones que forman parte del estilo musical folklórico, rock and roll y pop, cada una de ellas representa un color (amarillo, rojo y verde). Usted deberá encerrarme en un circulo las canciones que formen parte del genero folklórico de color rojo, luego debe tachar las que formen parte del estilo musical rock and roll y sean de color verde y finalmente haga una cruz a las canciones que formen parte del estilo musical pop y estén escritas de color amarillo”.

“Dígame cuales eran las canciones que estaban de color rojo, verde y amarillo”.

“Elija una de las canciones, para que la cante utilizando las técnicas que habíamos trabajado, como la postura, CFR y respiración adecuada”.

Materiales: Hoja con las canciones (15 canciones, 5 de cada estilo) escritas en diferentes colores.

37

Rock and roll

Cancion 1 Verde Cancion 2 RojoCancion 3 Rojo Cancion 4 Amarillo Cancion 5 RojoRock and rollCancion 6 Verde Cancion 7 Verde Cancion 8 Rojo Cancion 9 Amarillo Cancion 10 verdePopCancion 11 AmarilloCancion 12 Verde Cancion 13 Amarillo Cancion 14 Rojo Cancion 15 Amarillo

Estímulo: Auditivo y visual.

Apoyos: Visuales ya auditivos.


Criterio de corte: Se considerará lograda la actividad al obtener 12 puntos. (Correspondientes al 80%).

Registro:

Logrado (5 pts)


No logrado (0 pts)

Encerrar en un circulo/ Folklórico/ color Rojo.

Tachar /Rock and roll/ color Verde.

Cruz / Pop / color Amarillo.

Observaciones:

6.3 Cronograma de intervención

38

Contenidos y Objetivos a

trabajar

SESIONES

1 2 3 4 5 6 7 8

Estimular habilidades de atención sostenida

X X X X X X X X

Estimular habilidades de atención focalizada

X X X

Facilitar habilidades de atención selectiva

X X X

Estimular habilidades de memoria operativa

X X X X X X X X

Estimular habilidades de memoria episódica

X X X X X X X X

Potenciar discurso en distintos contextos

X X

Fortalecer la musculatura de la respiración fonatoria

X

Aumentar la elasticidad y resistencia de la musc. intrínseca y extrínseca laríngea

X

Lograr un tipo respiratorio costodiafragmático

X

lograr un control espiratorio

X X X

lograr un eficiente control fonatorio

X X

Lograr el control de la intensidad en voz hablada y cantada.

X

Afianzar el rango X X

39

de frecuencias de tonos graves y agudos en voz cantadaLograr resonancia anterior en voz hablada y cantada

X

Establecer CFR en voz hablada y cantada

X X

Lograr apoyo respiratorio

X X

7. Conclusión

40

A lo largo de el análisis clínico nos encontramos con muchas interrogantes, una de ellas fue ¿las cataratas afectaran el rendimiento del paciente? según toda la bibliografía analizada y discusión entre integrantes de la investigación las cataratas si afectan el rendimiento del paciente pero en este caso no es significativo ya que impactarían principalmente en las evaluaciones relacionadas con el lenguaje y en el caso clínico solo se observan alteraciones significativas en la memoria y atención en las pruebas neuropsicológicas. Por lo tanto se debe tener en cuenta este dato físico en el tratamiento, ya que de alguna forma el paciente no recibiría el apoyo óptimo en la vía sensorial visual.

Por otra parte, el adulto mayor en estudio, presenta antecedentes mórbidos importantes, los cuales se mantienen estables debido a fármacos. Se debe tener cuidado con este punto cuando se realiza una evaluación ya que muchos medicamentos tienen efectos secundarios, como por ejemplo alteraciones en la conducta, alteraciones hormonales, alteraciones en el sistema nervioso, sequedad, entre otros; por lo cual muchos de los síntomas del paciente se podrían explicar por esto y no por una patología especifica. El adulto mayor del caso ingiere fármacos con efectos secundarios que afectan tanto el área gerontológica como foniátrica y aunque estos no son los causantes maximizan los síntomas presentados.

Con respecto al diagnostico de Deterioro Cognitivo Leve Amnésico (D.C.L –A) propuesto en la investigación y fundamentado en la misma, surge la siguiente interrogante ¿es el D.C.L una enfermedad cognitiva que antecede a la demencia?, esta interrogante surge debido a que, para hacer una intervención fonoaudiológica en el ámbito gerontológico debemos saber cuáles son las habilidades y debilidades del paciente, además de saber cuál es el pronóstico de la patología que presenta, ya que sabiendo esto se pueden determinar los objetivos y el hilo conductor de la terapia fonoaudiológica, es decir, sabremos si nuestro objetivo en prevenir, compensar o rehabilitar. Según las investigaciones revisadas no se llega a un consenso sobre esta interrogante, pero según todos los antecedentes reunidos y los conocimientos previos podemos concluir que esta no necesariamente evoluciona a demencia, sino que también puede mantenerse en el tiempo o ser reversible; obviamente todo esto dependerá de las características del paciente. Esto último conlleva a otra pregunta, ¿Qué características nos pueden indicar si el pronóstico del paciente puede ser reversible, mantenerse o definitivamente evolucionar a demencia?, como todo postulado científico, no todos los autores llegan a un consenso, pero mucho material bibliográfico menciona que si el paciente no presenta antecedentes mórbidos muy graves, si su escolaridad es alta, no tiene problemas conductuales, es positivo, solo tiene afectación de grado leve a moderado en la memoria, y este DCL podría ser reversible o mantenerse en el tiempo por lo tanto el labor fonoaudiológico en este caso sería mantener y potenciar las habilidades del paciente, pero si nos encontramos con problemas conductuales, antecedentes mórbidos importantes, baja escolaridad, alteraciones a nivel social y familiar podemos pronosticar que este D.C.L puede

41

evolucionar a Demencia, ya que en la revisión de material científico se menciona que uno de los síntomas más significativos para determinar si el D.C.L puede evolucionar a demencia son las alteraciones conductuales, las cuales estarían presentes en el paciente analizado, y el labor fonoaudiológico en este caso sería mantener y prevenir una patología más severa.

Por otra parte, en la investigación nos encontramos con el área foniátrica, ya que el paciente en cuestión presenta síntomas vocales importantes, en primera instancia concluimos que el paciente tenia presbifonia ya que todos los antecedentes reunidos indicaban que el deterioro de la voz cantada y conversacional eran propios del envejecimiento normal, pero analizando más profundamente el caso, nos preguntamos: ¿si el paciente es cantante folklórico también seria disodia?, esta última es una patología que se da en la práctica del canto, y el paciente presenta problemas que no tenía antes en esta área por lo tanto inferimos que si hay disodia, pero esta es secundaria al envejecimiento, es decir, secundaria a la presbifonia.

Cuando nos enfrentamos a los objetivos que necesitaba el paciente, no nos encontramos con mayores problemas ya que los dividimos a nivel gerontológico y luego foniátrico. Obviamente esta es una intervención transversal, por lo cual ambas áreas deben estar integradas. Esto lo realizamos a nivel de actividades, consideramos lo que es más adecuado ya que así se explican mejor las necesidades del paciente y se integran en las actividades que se realizarán en la intervención.

Debemos tener en cuenta que la población mayor de 60 años ha ido aumentando debido a cambios en las tasas de natalidad (menor tasa de natalidad) y cambios en la mortalidad (menos mortalidad); además, el proceso de envejecimiento ejerce repercusiones en el funcionamiento de las sociedades y en el bienestar del adulto mayor y de las personas más jóvenes. Por ende, es muy importante incluir en todas las aéreas de salud planes de promoción, prevención e intervención en el adulto mayor puesto que la población cada vez aumenta más y faltan especialistas que ayuden a este grupo etario.

8. Bibliografía

42

1. Sanchez, J y Torrelias, C. (2011). Revisión del constructo deterioro cognitivo leve: aspectos generales. Revista neurológica 52 (5); 300-305.

2. Ardila, A y Rosselli, M (2010). La detección temprana de las demencias desde la perspectiva neuropsicológica. Revista Acta neurol Colomnb 3 (21), suplemento (3:1); 50 – 68.

3. Ardila, A y Rosselli, M (2012). Deterioro cognitivo leve: definición y clasificación. Revista neuropsicología, neurosiquiatra y neurociencias 1 (12); 151- 162.

4. Meléndez, J; Navarro, E y Sanz, T (2012). Deterioro cognitivo leve: Método y procedimiento de clasificación. Revista anales de psicología 2 (28); 604- 610.

5. Nogales, J; Godoy, J y Fuentes, P (2003). Enfermedad de Alzheimer. Revista chilena de neuro- psiquiatría 41 (2); 13- 22.

6. Baquero, M; Blasco, R; Campos, A; Garces, M; Fages, E y Andreu- Catala (2004). Estudio descriptivo de los trastornos conductuales en el deterioro cognitivo leve. Revista neurológica 4 (38); 323- 326.

7. Mulet, B; Sanchez, R; Figuera, L y Rosich, M (2005). Deterioro cognitivo ligero anterior a la enfermedad de alzheimer: tipologías y evolución. Revista Psicothema 2 (17); 250- 256

8. Concejo de desarrollo social- Indesol- Sedesol. 2000. Folleto Informativo de la Asociación Alzheimer de Monterrey, A.C. Las tres etapas de la enfermedad de Alzheimer. 1-4

9. Jorge Perelló. (1982). Canto-diccion. Capitulo 3 “Disodias”. España: Cientifico-Médica. Pag. 84; 181-192

10. R Martha Lucia Bustosa, O Monica soto, G maria Grisales, R Erica Bermudez. (2009). Envejecimiento Comunicativo "perspectiva fonoaudiológica". Bogotá: Universidad Manuela Beltrán.

11.M maria celina. Envejecimiento del Sistema Estomatognático: Repercusiones en Voz y Deglución. Chile: Universidad de Valparaiso.

12.Giovanni Canales F, Claudio Maldonado C, Miguel Sepúlveda C. (2007). Intervención de la Voz en Adultos Mayores Institucionalizados. Chile. Facultad de medicina de la Universidad de Chile.

13.Burin, D; Drake, M y Harris, P (2007). Evaluación neuropsicologica en adultos. “Exámenes cognitivos breves”. Buenos Aires: Paidos. (pp. 66)

43

14.Burin, D; Drake, M y Harris, P (2007). Evaluación neuropsicologica en adultos. “Evaluación de la atención”. Buenos Aires: Paidos. (pp. 137- 138).

15.Burin, D; Drake, M y Harris, P (2007). Evaluación neuropsicologica en adultos. “Evaluación del lenguaje”. Buenos Aires: Paidos. (pp. 234 -235)

16.Neira, L. (2004). La educación de la voz. “Trabajo corporal y respiratorio”. Buenos Aires: Quorum. (pp. 26- 28).

17.Calais-Germain, B. (2006). La respiración. “Páginas prácticas”. Barcelona: La liebre de marzo. (pp. 176- 179).

18.Fernández González, S; San Miguel, R, et al. (2006). La voz del anciano. Revista medicina universitaria Navarra 50, (3) ; 44-48

44

aci 4.listo.doc

Documents