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Grupo Técnico Nacional da Governação Clínica e de Saúde nos Cuidados de Saúde Primários

Dezembro 2017 ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ Grupo Técnico Nacional da Governação Clínica e de Saúde

Cuidados de Saúde Primários

FICHA TÉCNICA

Este documento é elaborado no âmbito do Grupo Técnico Nacional da Governação Clínica e de Saúde nos Cuidados de Saúde Primários,

Título:

ACES – Novo impulso para a Governação Clinica e de Saúde

Autores:

António Rodrigues

João Rodrigues

José Luís Biscaia

Dezembro 2017 ___________________________________________________________________________



Governação Clínica e Governação de Saúde

AGUPAMENTOS DE CENTROS DE SAÚDE – BREVE HISTÓRIA DAS SUAS ATRIBULAÇÕES

1. Da implantação e funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Saúde …

A implantação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) e o decorrente “modelo

gestionário e funcional” adotado foram efetuados sem que tenha sido levada em devida

consideração a sua natureza jurídica e que tivessem sido criadas as condições essenciais para

o desempenho cabal da sua missão, explicitamente enunciados no Decreto-‐Lei 28/2008 que

os criou.

Assim:

Do Preâmbulo:

“Para efeitos de gestão, salienta-‐se a existência de contratos-‐programa, enquanto

acordos celebrados entre o diretor executivo do ACES e o conselho diretivo da

administração regional de saúde pelo qual se estabelecem, qualitativa e

quantitativamente, os objetivos do ACES e os recursos afetados ao seu cumprimento.”

Artigo 2.º -‐ Natureza jurídica

1 — Os ACES são serviços de saúde com autonomia administrativa, constituídos por

várias unidades funcionais, que integram um ou mais centros de saúde.

(…)

3 — Os ACES são serviços desconcentrados da respetiva Administração Regional de

Saúde, I. P. (ARS, I. P.), estando sujeitos ao seu poder de direção.

Artigo 20.º -‐ Competência

1 — O diretor executivo gere as catividades, os recursos humanos, financeiros e de

equipamento do ACES, competindo-‐lhe:

b). Celebrar contratos-‐programa com o conselho diretivo da ARS, I. P., e contratos de

execução com as unidades funcionais do ACES, e zelar pelo respetivo cumprimento;

c). Elaborar os planos plurianuais e anuais de atividades do ACES, com os respetivos

orçamentos, e submetê-‐los à aprovação do conselho diretivo da respetiva ARS, I.P.;

e). Verificar a regularidade da contabilidade e da escrituração;

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Artigo 39.º -‐ Contratos-‐programa

1 — Para efeitos do presente decreto-‐lei, contrato-‐-‐programa é o acordo celebrado

entre o diretor executivo do ACES e o conselho diretivo da ARS, I. P., pelo qual se

estabelecem, qualitativa e quantitativamente, os objetivos do ACES e os recursos

afetados ao seu cumprimento e se fixam as regras relativas à respetiva execução.

2 -‐ O contrato-‐programa é celebrado anualmente, devendo, designadamente:

e). Prever o tempo e o modo da atribuição de recursos, em função do

cumprimento das metas qualitativas e quantitativas estabelecidas;

f). Estabelecer as regras a que devem obedecer as unidades do ACES a fim de

poderem funcionar como centros de produção e de custos;

Por seu turno, no documento elaborado pela então Unidade de Missão para os Cuidados de

Saúde Primários -‐ datado de 4 de março de 2008 e que se anexa ao presente texto -‐ pode ler-‐

se:

• “… dar resposta `Reforma em curso, implica a transferência direta de competências e

de responsabilidade das Administrações Regionais de Saúde (ARS) para os Aces.”

• “Desde o final dos anos 80 diversas organizações, autores e líderes vêm alertando

para a necessidade de descentralizar a gestão para o nível local, seguindo uma lógica

de racionalidade na gestão e os princípios de subsidiariedade e da participação” (Vítor

Ramos);

• “A modernização da administração pública não pode ter como objetivo somente

eficiência administrativa, mas também e sobretudo melhores serviços públicos para

toda a gente “(Vital Moreira):

• “A concentração nas Regiões de Saúde criará macroestruturas administrativas

incapazes de uma gestão flexível e polivalente, tão necessária para responder de

forma efetiva e célere à diversidade dos ACeS;

• “O modelo de reorganização que aproxime as soluções dos problemas, que aproveite

o potencial humano existente, que estimule o desenvolvimento profissional e a

polivalência, é o modelo certo. Este modelo não tem lugar numa reorganização que

aposte numa concentração regional de serviços de suporte”

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• A reorganização de hoje deve ser feita a pensar no futuro, e o futuro dos ACeS, na

qualidade de grandes empresas, passa por iniciar, desde já, a sua autonomia

administrativa e financeira”;

• O novo estatuto das ARS, I.P. não passa pela função de administrar serviços” (António

Branco).

• A reforma da Administração Pública preconiza que a implementação de novas

estruturas ocorra numa estratégia de gradualismo e testagem em pilotos” (PRACE).

Apesar do enunciado na lei e das recomendações expressas neste documento a verdade é

que, até ao presente, a implantação e funcionamento dos ACeS tem-‐se traduzido em não

mais que a fusão e substituição das direções dos mais de 300 Centros de Saúde (CS) e 18 Sub-‐

Regiões de Saúde (SRS) anteriormente existentes, com a nomeação dos seus Diretores

Executivos (DE) e membros dos Conselhos Clínicos e de Saúde, e pela criação das unidades

funcionais legalmente consagradas – Unidades de Saúde Familiar (USF), Unidades de

Cuidados de Saúde Primários (UCSP), Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), Unidades

de Saúde Pública (USP), Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), Unidades de

Saúde Pública (USP) e Unidades de Apoio à Gestão (UAG).

Contudo, as UAG entretanto criadas, a mais das vezes, não possuem a capacidade instalada -‐

leia-‐se, os recursos humanos com adequadas competências de gestão -‐ fundamental para o

cabal desempenho das funções que lhes estão legalmente consagradas. Isto porque, com a

extinção das SRS, ao que de facto se assistiu foi à cooptação por parte das ARS da

generalidade dos quadros mais qualificados que as integravam, “engordando-‐se” as ARS e

concentrando-‐se, ainda mais, responsabilidades e níveis de decisão, e esgotando-‐se a bolsa

de quadros que deveriam passar a integrar as UAG, esvaziando-‐as, deste modo, das

competências em gestão necessárias para os ACeS.

Enquadramento jurídico das UAG – Decreto-‐Lei nº28/2008, de 22 de fevereiro:

Artigo 36.º -‐ Unidade de apoio à gestão

1. A unidade de apoio à gestão, organizada numa lógica de concentração dos serviços

não assistenciais do ACES, presta apoio administrativo e geral ao diretor executivo, ao

conselho clínico e às unidades funcionais, cabendo-‐lhe designadamente:

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a. Prestar assessoria técnica em todos os domínios da gestão do ACES;

b. Acompanhar a execução dos contratos-‐programa celebrados entre o ACES e

o conselho diretivo da ARS, I. P.;

c. Colaborar na elaboração dos planos de atividade e orçamentos e

acompanhar a respetiva execução;

d. Analisar a eficácia das políticas de gestão dos recursos humanos, dos

equipamentos e financeira e elaborar os respetivos relatórios anualmente e

quando solicitados pelo diretor executivo;

e. Monitorizar e disponibilizar informação sobre faturação e prescrição;

f. Assegurar e organizar os procedimentos administrativos respeitantes à

gestão de bens e equipamentos afetos ao ACES e garantir o controlo de

consumos;

g. Assegurar o aprovisionamento, gestão e controlo de vacinas, contracetivos

e demais medicamentos e material de consumo clínico;

h. Coordenar os serviços de segurança, apoio e vigilância ao ACES e suas

unidades funcionais.

2. A unidade de apoio à gestão exerce as suas funções em articulação funcional com

os serviços de apoio da respetiva ARS, I. P., nomeadamente através da utilização de

serviços partilhados.

3. A unidade de apoio à gestão tem um responsável, designado pelo diretor executivo

do ACES, de entre licenciados com experiência e formação preferencial nas áreas de

economia, gestão ou administração e experiência na área da saúde.

4. Para o exercício das tarefas enunciadas na alínea g) do n.º 1 é designado um técnico

superior com formação e experiência adequadas.

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De facto, a extinção das SRS e a criação dos ACeS, ao invés de uma desejada desconcentração

da gestão ancorada numa lógica de contratos-‐programa solidamente contratualizados,

traduziu-‐se num ainda maior reforço do centralismo e decorrente perda de oportunidade

para se avançar para a anunciada e desejada “gestão de proximidade”.

Ao contrário do modelo inovador consentâneo com os objetivos da reforma dos CSP –

desconcentrado e contratualizado – já então assumido pelas USF (Marca SNS – Proximidade

com Qualidade) -‐, extremou-‐se o modelo tradicional de comando-‐controlo, havendo casos

onde até as antigas estruturas das ex-‐SRS se conservaram quase intactas, tendo mudado

pouco mais que o seu endereço postal, e mantendo-‐se o seu poder de órgão intermédio,

assim impedindo a descentralização de competências e recursos para os níveis mais

periféricos então propostos e devidamente consignados no quadro legal.

Apesar de os primeiros Diretores Executivos (DE) e dos membros dos Conselhos Clínicos e de

Saúde terem recebido formação pelo Instituto Nacional de Administração – Programa

Avançado em Gestão -‐, constata-‐se que a principal condicionante ao desempenho dos ACeS

é a ausência de autonomia de gestão, entendida como o poder reconhecido pelas

administrações regional e central de os ACeS tomarem decisões nos domínios funcional,

administrativo, financeiro e organizacional, no quadro dos seus projetos e em função das

competências e dos meios que lhe estariam consignados, tomando por referência o seu

contrato-‐programa.

Neste quadro, também a autonomia organizativa e técnica das unidades funcionais dos ACeS,

contemplada no artigo 8.º do Decreto-‐Lei28/2008, não passou de uma mera intenção nunca

concretizada.

Artigo 8.º -‐ Características comuns -‐ Cada unidade funcional é constituída por uma

equipa multiprofissional, com autonomia organizativa e técnica e atua em

intercooperação com as demais unidades funcionais do centro de saúde e do ACES.

Todo isto agravado, ainda, por práticas menos adequadas de contratualização interna e pela

incapacidade, agora finalmente corrigida, de aperfeiçoamento desse mesmo modelo e das

formas de o executar.

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Urge, pois, resolver a crise resultante da confrontação destes dois modelos organizativos e

proporcionar-‐se maior autonomia responsável aos ACeS.

Neste sentido, torna-‐se imprescindível que as ARS evoluam organizacionalmente e

desenvolvam novas e alinhadas competências no atual contexto de reforma, devendo por

isso, ser equacionada, com brevidade uma nova Lei Orgânica que enquadre as ARS.

2. Da dimensão dos ACeS…

O robustecimento da Governação de Saúde nas instituições prestadoras do Serviço Nacional

de Saúde e, a fortiori, o início de práticas sustentadas de Governação Clínica, desde logo em

cada uma das suas unidades funcionais, têm como pressuposto essencial a adequada

estruturação da rede de serviços.

Assim importa rever, definir e garantir:

• A dimensão das unidades, em função das características populacionais abrangidas e

decorrentes necessidade de saúde,

• A autonomia contratualizada dos objetivos assistenciais que favoreça uma gestão célere,

efetiva e de proximidade;

• A adequada dotação em infraestruturas, recursos tecnológicos e humanos.

No que respeita aos Cuidados de Saúde Primários e, concretamente, aos ACeS as questões

referentes ao seu dimensionamento atual são críticas e exigem uma rápida correção.

Na versão inicial do Decreto-‐Lei 28/2008, de 28 de fevereiro, no seu Artigo 4.º, era postulado

que:

• Parágrafo 1 -‐ “É fixado em 74 o número máximo de ACES” (…)

• Parágrafo 2, alínea a) -‐ “O número de pessoas residentes na área do ACES, que não

deve, em regra, ser inferior a 50 000 nem superior a 200 000”.

Este Decreto–Lei já foi objeto de seis revisões, todas pontuais, mas que introduziram

alterações de especialidade que deitaram a perder o quadro conceptual de referência em que

ele assentava.

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E é deste modo que chegamos à anacrónica realidade atual, ilustrada no gráfico 1: Gráfico 1. Dimensão populacional dos ACeS, no presente

Dizemos anacrónica, uma vez que a sua dimensão atual varia entre os 30 395 habitantes

abrangidos e os 381 134. Uma razão superior a 1 para 10.

A média de inscritos por ACeS é, atualmente, de 183 479 habitantes (linha vermelha, no

gráfico).

Se o Decreto-‐Lei original, de 2008, não tivesse sido revisto, passando-‐se dos 74 ACeS aí

contemplados para os 55 ACeS atuais, essa média seria de 136 370 inscritos (linha azul, no

gráfico) – menos 47 109 habitantes por ACeS.

Por outro lado, os cinco ACeS que abrangem populações de cerca de 350 000 habitantes, ou

mais, pura e simplesmente não existiriam.

Esta é a consequência mais visível da decisão tomada pelo XIX Governo Constitucional ao

impor a redução do número de ACeS para não mais que 55.

Recorda-‐se que a proposta apresentada pela Unidade de Missão para os Cuidados de Saúde

Primários (UMCSP) ao Ministro da Saúde – estrutura encarregada da elaboração da versão

inicial do Decreto-‐Lei da criação dos ACeS, durante o XVII Governo Constitucional, no

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mandato do Prof. Correia de Campos, apontava limites populacionais bem mais apertados –

mínimo de 50 000 habitantes em áreas de grande dispersão geográfica e de 100 000 nas áreas

urbanas.

A fundamentação para esta proposta pode ser consultada no estudo então encomendado

pelo Ministério da Saúde à Associação Portuguesa de Economia da Saúde 1, onde era

demonstrado que existiam ganhos de escala demonstrados até aos 50 000 utilizadores, sendo

estes mitigados a partir desse valor.

A fundamentação para o apontar dos limiares críticos então apontados pela UMCSP, recorda-‐

se, eram os de contemplar esses ganhos de escala -‐ 50 000 como limite inferior -‐ mas,

simultaneamente, evitar a pulverização da rede de cuidados – daí a proposta dos 100 000

como dimensão máxima nas áreas de dispersão geográfica.

Por outro lado, noutro estudo então encomendado também pelo Ministério da Saúde ao

Gabinete de Análise Económica da Universidade de Lisboa (GANEC), concluiu que para as

dimensões de ACeS propostas pela UMCSP era apontado, quanto à dimensão financeira que

1 Miguel Gouveia, Sofia Nogueira da Silva, Pedro Oliveira e Luís Siva Miguel - Análise dos Custos dos Centros de Saúde e do Regime Remuneratório Experimental, Grupo de Trabalho da Associação Portuguesa de Economia da Saúde, Lisboa, 2007

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os custos de exploração dos ACeS iriam variar entre os 10 e os 70 milhões de euros,

concentrando-‐se a maioria entre os 20 e os 40 milhões de euros e que em relação ao número

de profissionais por ACeS, este variaria entre 127 e 921.

Esta magnitude de recursos envolvidos na maior parte dos ACeS, em termos financeiros, de

número e diversidade de unidades prestadoras diretas de cuidados, de número de

profissionais, de população coberta e área abrangida enquadra-‐os na definição de

organizações complexas de média/grande dimensão.

A estrutura de custos dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) é diferente da dos hospitais. Em

termos indicativos, com grandes variações entre ACES, cerca de 32 a 38% dos custos são com

pessoal dedicado à prestação direta de cuidados de saúde (incluindo pagamentos a Empresas

intermediárias de pessoal médico e de enfermagem), 30 a 35% são gastos com

medicamentos, 25 a 30% estão relacionados com meios complementares de diagnóstico e

terapêutica (MCDT) e custos associados como, por exemplo, transportes.

Descontando os custos com internamentos em entidades convencionadas e com material de

consumo clínico e de enfermagem fica uma fração da ordem dos 3% para outros custos

(energia, água, limpeza, consumíveis administrativos, papelaria).

Provavelmente, menos de 2% dos custos totais são atribuíveis aos órgãos e serviços de apoio

de gestão organizacional dos ACeS.

Por tudo isto, a nova implementação dos ACeS deverá assentar na aplicação dos seguintes

critérios:

1. Reorganizar os ACeS com limites populacionais bem mais apertados – mínimo de

50 000 habitantes em áreas de grande dispersão geográfica e de 100 000 nas áreas

urbanas.

2. Implementação de uma efetiva autonomia administrativa e gestionária, em que o

contrato-‐programa traça o quadro fundamental da governação do ACeS. Pela

estrutura orgânica prevista e pelas competências atribuídas, é notório o objetivo de

conferir competências amplas aos ACeS. Todavia, é claro que o Conselho Diretivo da

ARS, porque tem de fiscalizar a execução do contrato-‐programa, pode, a todo o

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tempo, controlar também os dados relativos aos planos e aos orçamentos. Se há

contrato, ambas as partes aprovam os planos e os orçamentos;

3. Robustas (mas leves) componentes de gestão e de logística com potencial de

obtenção de economias de escala, com agregação e partilha de recursos ao nível dos

ACeS

4. Acesso à informação necessária e comparada através de redes de transmissão de

dados minimamente compatíveis com uma gestão eficiente;

5. Ganhos de produtividade por via da especialização exercida pela autonomia

gestionária dos ACeS e decorrente da necessidade de serviços de back-‐office

qualificados (Unidade de Apoio à Gestão) neles sedeados, e não pelo comando e

controle das ARS;

6. Desenvolvimento da Governação Clínica e de Saúde, tendo em conta que será a área

com maior potencial de ganhos em eficiência e efectividade, visto representar 60%

das despesas dos ACeS.

3. Conclusão

Tomando-‐se em consideração tudo o acima exposto somos da opinião que para a

construção de um processo efetivo de aprofundamento e êxito da Governação Clínica e

de Saúde se torna imprescindível:

1. O adequado redimensionamento dos ACeS;

2. A sua dotação de níveis de autonomia gestionária na execução do contrato-‐

programa previamente contratualizado e construído à luz do novo modelo de

contratualização;

3. A definição explícita do envelope financeiro de que cada ACeS dispõe para a

execução do seu contrato-‐programa.

Sem que se cumpram estes três quesitos, essenciais, a nosso ver, não divisamos outra forma

de serem obtidos, com êxito, passos robustos na construção da Governação Clínica e de

Saúde.

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4. Medidas propostas

• Revisão do modelo organizacional dos ACeS (redimensionamento, autonomia,

contrato-‐programa e unidades funcionais), com elaboração de documento de

fundamentação – 1.º trimestre de 2018

• Discussão pública – 2.º trimestre de 2018

• Lançamento de cinco experiências-‐piloto (uma por Região) de contratos-‐programa

com ACeS redimensionados – 4.º trimestre de 2018

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