accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione

Accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione Pubblicato sul n. 33-34/1998 di “Agenzia sanitaria italiana” 09/07/1998 Franco Pesaresi, Marina Simoncelli

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PREMESSA1

Una volta si chiamavano “Centri riabilitativi ex art. 26”, terminologia questa ormai obsoleta e da

accantonare. Oggi si chiamano (secondo il DPR 14/1/1997) presidi di riabilitazione

extraospedaliera e sono "strutture sanitarie residenziali che erogano prestazioni a ciclo diurno o

continuativo provvedendo al recupero funzionale e sociale di soggetti portatori di disabilità fisiche,

psichiche, sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa".

Il presente lavoro si propone l’obiettivo di presentare il quadro normativo ed organizzativo relativo

all’accreditamento e all’organizzazione dei Presidi residenziali di riabilitazione previsto dalle

regioni italiane dopo l’emanazione dei D. legislativi N. 502/92 e 517/93. A questo proposito si sono

analizzati solo gli atti formalmente adottati dalle singole regioni cercando, in qualche caso, di

sintetizzare e semplificare realtà e schemi organizzativi assai diversi ai fini di una più facile

comprensione della situazione.

1. I PRESIDI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERI

Dopo un difficile lavoro di ricerca abbiamo stimato in oltre 25.000 i posti letto (0,44 posti letto

per 1000 abitanti) dei presidi residenziali di riabilitazione extraospedaliera distribuiti in circa 368

strutture in Italia.

Tab. 1 - PRESIDI DI RIABILITAZIONE (1995/1997).

REGIONE Popolazione N. Presidi P.L. Degenza P.L. diurni Totale P.L./1000 ab

Piemonte 4290248 7 570 89 659 0,154

Val D’Aosta 118753 0 0 0 0 0

Lombardia 8922891 77 4981 1001 5982 0.67

P.A. Bolzano 451440 4 154 2 156 0.346

P.A. Trento 461443 3 65 0 65 0,141

Veneto 4431998 10 287 510 797 0.18

Friuli V.G. 1189175 9 156 447 603 0.507

Liguria 1657636 20 386 27 413 0,249

Emilia Rom. 3923492 7 401 182 582 0.148

Toscana 3521438 23 732 678 1410 0.4

Umbria 825737 5 179 112 291 0.352

Marche 1443338 10 640 288 928 0.643

Lazio 5199927 49 2669 1250 3519 0.677

Abruzzo 1270516 12 566 730 1296 1.02

Molise 331586 3 273 20 293 0.883

Campania 5761426 55 1351 462 1813 0,315

Puglia 4081934 16 1020 510 1530 0.375

Basilicata 609392 6 1106 67 1173 1.925

Calabria 2076532 9 570 183 753 0.363

Sicilia 5094781 19 270 145 415 0,081

Sardegna 1660987 24 37 37 0,022

ITALIA 57324670 368 16413 6702 23115 0.40 Fonte: Ministero della Sanità, Dipartimento della programmazione, 1996; Ministero della Sanità, Dipartimento della

programmazione, Progetto riabilitazione, 1996; Piemonte P.S.R. 1997-1999; Lombardia DGR 23593/ 96 e 23990/97;

Marche DGR 2207/97; P.A. Bolzano, relaz. Sanitaria 1996; Toscana, DGR 732/97, 1341/97, 1342/97.

1 di Franco Pesaresi (Responsabile staff Assessore regionale sanità delle Marche) e Marina Simoncelli (Medico

specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione)

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Di questi posti letto circa un terzo sono in regime di degenza diurna (seminternato). Le stime sono

indispensabili dato che, in questo settore, i dati sono largamente incompleti. Tale incompletezza

riguardante un po’ tutte le regioni risulta più accentuata in Liguria, Sicilia e Sardegna, dove su 63

presidi di riabilitazione esistenti conosciamo i dati quantitativi solo di 15 strutture. Abbiamo i dati

di dettaglio relativi a 23.115 letti (cfr. Tab. 1) che ci dimostrano l’estrema variabilità nella

distribuzione di queste strutture che sono del tutto assenti nella Val d’Aosta mentre raggiungono il

loro picco massimo in Basilicata con 1,9 posti letto per 1000 abitanti.

Dal censimento delle strutture di riabilitazione realizzato dal Ministero della Sanità, Dipartimento

della programmazione, nel marzo del 1996, possiamo trarre degli ulteriori dati per cercare di capire

la tipologia delle attività di riabilitazione svolte nei presidi di riabilitazione. La rilevazione non è

facile per la incompletezza dei dati e per la insoddisfacente classificazione per tipologia dei letti

che deriva da terminologie disomogenee e diversificate regione per regione. Da tale censimento

risulta comunque che i posti letto sono dedicati prevalentemente alla tipologia di attività espressa

nella Tab. 2.

Tab. 2 - RIPARTIZIONE POSTI LETTO RIABILITATIVI

TIPOLOGIA DI ATTIVITA’ QUOTA SUL TOTALE DEI P.L.

1. Disabili fisici e psichici in età evolutiva 26.7 % (di cui 60 % diurni)

2. Disabili fisici e psichici 22.1 % (di cui 27 % diurni)

3. Riabilitazione e recupero funzionale 17.7 % (di cui 25 % diurni)

4. Riabilitazione neuromotoria 21.8 % (di cui 24 % diurni)

5. Riabilitazione neuropsicologica 3.6 % (di cui 41 % diurni)

6. Disabili sensoriali 1.7 % (di cui 36 % diurni)

7. Patologie cerebrali degenerative 1.5 % (di cui 84 % diurni)

8. Lungodegenza riabilitativa 1.5 % (di cui 17 % diurni)

9. Disabili gravi pluriminorati 1.2 % (di cui 39 % diurni)

10. Riabilitazione neuromotoria e psichiatrica 0.9 % (di cui 7 % diurni)

11. Altro 1.3 % (di cui 33 % diurni) Fonte: Nostra elaborazione su dati del Ministero della Sanità, Dip. della programmazione, Progetto riabilitazione 1996.

I presidi di riabilitazione, nel 1995, hanno registrato un tasso di utilizzazione dell’86% nei letti a

degenza continua (esclusa quindi la degenza diurna o seminternato). La durata della degenza media

è stata invece di 107 giorni. Prendendo come punto di riferimento la durata della degenza media è

possibile classificare i presidi residenziali di riabilitazione in tre diversi gruppi :

1. i presidi con degenza media inferiore a 121 giorni ;

2. i presidi con degenza media compresa fra 121 e 300 giorni ;

3. i presidi con degenza media superiore a 300 giorni (cfr. tab.3).

Il primo gruppo di presidi (DM<120gg.) è il principale per dimensioni ed è costituito dal 41,7%

delle strutture che hanno gestito il 38,3% dei posti letto e, soprattutto, il 74,4% dei ricoveri. In

questi centri la degenza media è stata di 54 giorni (concentrandosi soprattutto fra 1 e 3 mesi).

Invece , il secondo gruppo (DM 121-300gg) ha gestito il 29% dei posti letto a degenza continua

ed il 14,9% dei ricoveri con una degenza media di 203 giorni.

Infine, il terzo gruppo (DM>300gg.) ha gestito il 32% dei posti letto (distribuiti nel 30,8% delle

strutture) gestendo il 10,7% dei ricoveri con una degenza media di 338 giorni. Per quel che riguarda

invece il numero delle giornate di degenza i tre gruppi hanno sostanzialmente gestito (con poche

differenze) la stessa quota di giornate.

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Se aggiungiamo a questi dati quelli relativi alle dotazioni di personale si evidenziano, abbastanza

nettamente, le tre tipologie dei presidi di riabilitazione che si basano proprio sulla durata della

degenza e sull’intensità dell’assistenza erogata.

Tab. 3 - CLASSIFICAZIONE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE IN BASE ALLA

DEGENZA MEDIA - ANNO 1995. (esclusa degenza diurna)

Strutture con degenza media %

strutture

% p. l. %

ricoveri

%

gg. dd.

Tasso %

utilizzo

Degenza

Media g.

Inferiore a 121 giornate 41,7 38,3 74,4 32,9 85 54

Fra 121 e 300 giornate 27,5 29,0 14,9 30,5 84 203

Superiore a 300 giornate 30,8 32,7 10,7 36,6 90 338

TOTALE 100 100 100 100 86 107 Fonte: nostra elaborazione su dati del ministero della Sanità, SISTAN, USL, 1997.

La tab.4 relativa al rapporto dipendenti/p.l. dei presidi residenziali di riabilitazione rende evidente

il fatto che al crescere della durata della degenza media decresce l'utilizzo del personale e quindi,

presumibilmente, l'intensità delle cure sanitarie. Registriamo infatti che nelle strutture con una

degenza media inferiore ai 120 giorni sono impiegati 1,640 dipendenti per ogni posto letto, di cui

0,113 costituiti da medici 0,348 da infermieri. Spiace dover rilevare che i dati messi a disposizione

riferiscono della presenza infermieristica e non di quella dei tecnici della riabilitazione che in

questo caso sarebbe assai più significativa.

Un dato apparentemente contraddittorio è quello relativo al secondo gruppo di strutture (DM 121-

300gg.) che registra il rapporto dipendenti/p.l. più basso (1,037) ma se analizziamo i dati sul

personale dedicato all'assistenza sanitaria per ogni posto letto possiamo verificare che tali strutture

si collocano in una posizione intermedia con una quantità di personale medico pari a 0,041 e

infermieristico pari a 0,314.

Il terzo gruppo di strutture (DM >300gg.) ha il rapporto dipendenti/p.l. pari a 1,143 e fra questi gli

operatori esplicitamente dedicati alle cure sanitarie registrano una presenza minore rispetto alle

altre strutture (0,030 medici/p.l. e 0,253 infermieri/p.l.).

In sostanza possiamo dunque riconoscere tre tipologie di presidi residenziali tenendo conto della

durata della degenza media e dalla intensità assistenziale desumibile dalle caratteristiche quali-

quantitative del personale impiegato. Infatti nel primo gruppo di presidi, dove la durata media della

degenza oscilla fra uno e tre mesi e si riscontra un maggior utilizzo di personale, viene erogato un

intervento assistenziale che possiamo definire “intensivo”. Nel secondo gruppo la degenza media si

concentra fra i 5 e i 9 mesi mentre nel terzo gruppo di strutture i ricoveri sono tendenzialmente

permanenti con l'erogazione di standard assistenziali corrispondentemente più bassi (al crescere

della degenza media si riduce la quantità di personale assistenziale impiegato).

Tab. 4 - RAPPORTO DIPENDENTI/POSTI LETTO NEI PRESIDI RESIDENZIALI DI

RIABILITAZIONE - ANNO 1995.

Strutture con degenza media Dipendenti/p. l. Di cui medici Di cui infermieri

Inferiore a 121 giornate 1,640 0,113 0,348

Fra 121 e 300 giornate 1,037 0,041 0,314

Superiore a 300 giornate 1,143 0,030 0,253

TOTALE 1,301 0,065 0,307 Fonte: nostra elaborazione su dati del ministero della Sanità, SISTAN, USL, 1997.

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2. OBIETTIVI DEI PIANI SANITARI REGIONALI

La gran parte delle regioni si sono occupate nei loro piani sanitari dei presidi residenziali di

riabilitazione sottolineando l’importanza di una rete regionale integrata di servizi basata su

criteri di unitarietà e continuità assistenziale, assegnando alla rete residenziale extraospedaliera

uno spazio più o meno vasto. Più precisamente, considerando solo il numero di posti letto

assegnati ai presidi di riabilitazione, occorre dire che solo 6 regioni hanno previsto il

dimensionamento ottimale di questo settore. Come evidenziato dalla tab. 5, ci sono atteggiamenti

assai diversificati da parte delle regioni che vedono da un lato l'Abruzzo prevedere 1 posto letto per

1.000 abitanti e dall’altro la regione Piemonte indicare solo 0.1 posti letto per 1.000, con un

rapporto addirittura da 1 a 10.

In generale, è possibile affermare che le previsioni da parte delle varie regioni, tendono a

riconfermare il numero di posti letto già esistente nella realtà extraospedaliera.

Tab. 5 - OBIETTIVI REGIONALI: POSTI LETTO DEI PRESIDI RIABILITATIVI

REGIONE

P.L. x 1.000 TIPOLOGIA

Abruzzo 1

Intens. + Estens.

Marche 0.42

0.18

Intens. + Estens.

RSA Disabili

Molise 0.15

0.33

Intens. + Estens.

Disabili

Liguria

0.2 Intens. + Estens.

Toscana 0.2

Intens. + Estens.

Piemonte 0.1

Intens. + Estens.

Fonti: citate nelle norme regionali di riferimento.

3. TIPOLOGIE DI PRESIDI DI RIABILITAZIONE

Le Regioni hanno identificato formalmente diverse tipologie di presidi di riabilitazione

extraospedaliera, operando una distinzione in base :

1. alle diverse patologie, disabilità di afferenza;

2. alla intensività dell’assistenza erogata;

3. ad entrambi i suddetti due criteri.

Più precisamente la Lombardia rifacendosi al primo criterio ha distinto gli Istituti zonali di

riabilitazione convenzionati ex art 26 nel seguente modo:

a) Istituti di riabilitazione geriatrici ;

b) Istituti di riabilitazione per disabili psichici;

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c) Istituti di riabilitazione psichiatrici ;

d) Istituti e Centri di riabilitazione handicap;

e) Nuclei Alzheimer.

La maggior parte delle altre Regioni, tra cui la Toscana, l'Abruzzo, il Piemonte, il Veneto e l'Emilia

Romagna, tenendo conto del grado di intensità delle cure erogate, ha invece suddiviso la

riabilitazione extraospedaliera in due principali livelli :

“Riabilitazione intensiva”, contraddistinta da un elevato impegno terapeutico rivolto alle

menomazioni più gravi ed alle disabilità più complesse, abitualmente collocata nella cosiddetta

fase della immediata post-acuzie della malattia, quando la disabilità è maggiormente

modificabile;

“Riabilitazione estensiva”, caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte di un

forte intervento di supporto assistenziale diretto a pazienti non autosufficienti inseriti in

programmi terapeutici di mantenimento delle abilità residue.

Alcune regioni hanno previsto un maggior numero di livelli comunque riconducibili alla

classificazione intensiva/estensiva; in tale direzione si è mossa, ad esempio, la Campania

identificando quattro sublivelli: Internato gravi, Internato medio livello riabilitativo, Internato

Gravissimi, Internato alto livello riabilitativo.

Nella terza tipologia rientra invece la regione Marche, che tiene conto da un lato della intensività

del trattamento erogato e dall’altro della patologia di afferenza.

La classificazione delle Marche prevede pertanto:

la Residenza sanitaria riabilitativa (R.S.R.) intensiva;

la Residenza sanitaria riabilitativa (R.S.R.) estensiva.

Accanto alle :

Unità Speciale per comi prolungati;

Unità speciale per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali.

4. L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE

4.1 NOTE STORICHE

Le attività di certificazione ed accreditamento della qualità delle strutture e delle prestazioni

sanitarie sono iniziate nei primi anni del secolo. Nel 1912 i chirurghi dell’ American College of

Surgeon nella dichiarazione finale del loro congresso (III Congresso dei chirurghi del Nord

America) affermavano: “standardizzare la struttura e il modo di operare degli ospedali, per far sì

che le istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità

professionale e che le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del

loro lavoro. In tal modo i pazienti riceveranno il trattamento e la gente avrà qualche strumento per

riconoscere quelle istituzioni che si ispirano ai più alti ideali della medicina”. Quanto appena

affermato riconduce all’attività di accreditamento, la quale appunto nasce dall’ esigenza di

professionisti di garantire un giusto riconoscimento professionale e tendere al miglioramento ed

alla diffusione della qualità dell’assistenza. L’accreditamento consiste infatti in una attività di

valutazione periodica per rilevare non soltanto l’adesione ai criteri previsti a leggi e regolamenti,

ma soprattutto per promuovere la buona qualità delle prestazioni erogate dai servizi sanitari in

termini di continuo miglioramento e di adeguatezza ai bisogni di salute.

Tale attività inizialmente promossa, come appena visto, negli Stati Uniti (dove attualmente opera la

“Joint Commission on Accreditation of Health Organization” con riconoscimento da parte di ben

42 stati) ha poi coinvolto altri paesi occidentali quali: Canada (1953 – “Canadian Council on Health

Facilities Accreditation”), Australia (1974 – “Australian Medical Association” ed “Austalian

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Hospital Association”), e numerose Nazioni Europee (Gran Bretagna, Olanda, Francia, Belgio,

Spagna, Svezia, Svizzera e Germania) sino a giungere al più recente interessamento ai sistemi di

accreditamento da parte di paesi quali l’Argentina e l’area dell’Est Europa che solo ora cominciano

ad avere una domanda sanitaria più elevata concordemente allo sviluppo della democrazia e del

mercato.

Di fronte a questa comune esigenza di regolazione dell’accesso al mercato sanitario, ognuno di

questi paesi ha sviluppato il proprio approccio alla struttura dell’organismo accreditante, al suo

funzionamento ed alla sua applicazione nell’erogazione dell’assistenza sanitaria.

4.2 L’ACCREDITAMENTO IN ITALIA

Il D.P.R. 502/92 e le successive modificazioni in attuazione della Legge delega 23 ottobre1992 n.

421 contengono, in tre differenti articoli, indicazioni circa l’accreditamento dei servizi.

Le Regioni, nell’esercizio dei poteri di vigilanza, verificano il rispetto dei requisiti minimi di

funzionamento da parte delle strutture, ed autorizzano al funzionamento le istituzioni sanitarie di

carattere privato. Successivamente in due diversi articoli viene attribuito al ministero della Sanità,

d’intesa con la conferenza Stato-Regioni, la federazione degli ordini dei medici, gli altri ordini e

collegi, il compito di fissare i contenuti e le modalità di utilizzo di indicatori di efficienza e qualità

dei servizi e delle prestazioni sanitarie finalizzate alla personalizzazione ed umanizzazione

dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere nonché all’andamento delle

attività di prevenzione delle malattie. Ad un comitato nazionale per la valutazione della qualità

tecnico-scientifica e umana dei servizi e degli interventi sanitari per l’accreditamento delle

istituzioni sanitarie è affidato il compito di raccogliere proposte e verificare l’appropriatezza degli

indicatori. Vengono così radicalmente cambiate le regole relative ai rapporti fra Servizio sanitario

nazionale ed erogatori pubblici o privati di prestazioni sanitarie. Per poter erogare le prestazioni

sanitarie occorre ottenere e conservare l’autorizzazione all’esercizio dell’attività. Sono le regioni

che stabiliscono i requisiti minimi, il cui possesso dà diritto ad ottenere l’autorizzazione

all’esercizio dell’attività, ma non all’accreditamento che richiederà il rispetto di ulteriori requisiti

“qualitativamente” più elevati (stabiliti dalla regione).

In tale contesto occorre rammentare che le strutture non appartenenti al Servizio sanitario nazionale

per poter lavorare per esso, oltre che autorizzate ed accreditate, dovranno essere titolari di un

contratto (o accordo) di fornitura di prestazioni sanitarie (D.P.R. 14/1/1997). Le regioni e le

aziende USL provvedono dal canto loro all’instaurazione dei “nuovi rapporti” fondandoli su tre

indispensabili elementi, che costituiscono il contenuto minimo dei nuovi accordi :

1. l’accreditamento delle strutture sanitarie;

2. l’accettazione della modalità di pagamento a prestazione , ovvero i soggetti che vogliono essere

erogatori per il SSN devono formalmente accettare il regime di pagamento a tariffa;

3. la verifica e la revisione della qualità delle attività svolte, intesa sia come attività formale di

revisione e miglioramento della pratica clinica (audit sulle cartelle cliniche, revisione periodica

delle procedure tecnico-professionali ecc.) che come raccolta sistematica di indicatori di qualità

(nazionali e regionali) e comparazione degli stessi con gli standard di qualità attesi.

4.3 LE ESPERIENZE REGIONALI

Come hanno interpretato questa fase le regioni italiane, con specifico riferimento ai presidi

residenziali di riabilitazione ?

L’AUTORIZZAZIONE. Una sola regione, la Calabria, ha approvato i requisiti strutturali,

tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per ottenere l’autorizzazione sanitaria. Lo ha fatto in

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maniera molto semplice nel 1997 recependo integralmente e senza modifiche il D.P.R. 14/1/1997

(“Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di

Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per

l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”).

L’ACCREDITAMENTO PROVVISORIO. Molte regioni invece si sono impegnate sul fronte delle

norme per l’accreditamento. In attesa dell’approvazione dei requisiti per l’accreditamento

definitivo diverse regioni come l’Abruzzo, la Calabria, la Lombardia, il Veneto, le Marche, la

Liguria ed il Piemonte hanno provveduto ad accreditare provvisoriamente i presidi residenziali di

riabilitazione. L’accreditamento provvisorio ha riguardato tutte le strutture pubbliche e private già

convenzionate in base a norme e requisiti precedentemente stabiliti. Due sole regioni hanno

introdotto nell’accreditamento provvisorio dei nuovi requisiti. Il Piemonte richiede il rispetto di

nuovi standard di personale entro il 31/12/1998, in mancanza dei quali, gli istituti perderanno

l’accreditamento provvisorio. Invece, l’Abruzzo richiede da subito il rispetto dei requisiti minimi

strutturali e tecnologici generali (protezione antisismica, antincendio ecc.) già contenuta nel

D.P.R. 14/1/1997, l’attivazione di programmi di valutazione e di miglioramento della qualità delle

prestazioni rese nonché la presenza, in ogni presidio, di un regolamento interno nel quale siano

esplicitati la missione, l’organizzazione interna, le prestazioni erogate, le modalità di erogazione

delle stesse e il responsabile dell’aggiornamento del personale e del sistema informativo della

struttura.

L’ACCREDITAMENTO DEFINITIVO. Una sola regione, il Friuli Venezia Giulia, ha approvato

delle norme, ancora incomplete, sull’accreditamento definitivo delle strutture. In particolare, la

regione ha approvato i requisiti inerenti gli aspetti organizzativi generali ed le attività specialistiche

in regime ambulatoriale riferite a varie branche fra cui la riabilitazione nonché le procedure per

ottenere l’accreditamento. La regione ha rinviato a successivi atti il completamento del quadro

normativo.

Pertanto attualmente coloro che vogliono lavorare all’interno o per conto del SSN devono essere in

possesso dell’autorizzazione sanitaria e del certificato di accreditamento. L’accreditamento è

concesso a domanda dalla Direzione Regionale della Sanità dopo aver verificato la documentazione

ed effettuato le visite ispettive. Il giudizio, effettuato con l’ausilio della Agenzia regionale della

sanità, può essere di tre tipi :

accreditabile a pieno titolo ;

accreditabile con riserva ;

non accreditabile.

L’attività di vigilanza sull’accreditamento è svolta dall’Agenzia che si avvale di operatori delle

aziende sanitarie o di esperti anche effettuando sopralluoghi di controllo senza preavviso. Se le

aziende perdono i requisiti per l’accreditamento lo stesso viene revocato.

Un’altra regione, la Toscana, non ha ancora approvato le norme definitive ma ha invece avviato,

nel

settembre del 1997, un “progetto accreditamento” per sperimentare gli effetti delle norme previste.

Tale progetto, che si concluderà al momento della presentazione delle norme definitive, ha

coinvolto tutte le strutture pubbliche e solo quelle private che vi hanno aderito volontariamente

Occorre inoltre segnalare che tre regioni (Emilia Romagna, Marche, e Piemonte) hanno definito i

rispettivi manuali generali per l’accreditamento e stanno ora vivendo la fase della verifica e delle

prime sperimentazioni e simulazioni, di cui non diamo conto perché non sono stati ancora approvati

con atti formali (Cfr. tab. 6).

Infine la Lombardia è in procinto di approvare con atto di giunta “ i requisisti ed gli indicatori per

l’accreditamento delle strutture sanitarie”.

La situazione nazionale dunque , per tale aspetto strategico, è quella dei “lavori in corso”. Questo è

naturale vista la complessità e la novità delle procedure per l’accreditamento che le regioni devono

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affrontare sostanzialmente da sole. Sebbene forse era lecito attendersi qualche cosa di più sul fronte

dei requisiti minimi per l’autorizzazione.

E’ curioso osservare come alcune regioni, impegnatesi sul fronte dell’accreditamento con buoni

risultati (Emilia Romagna, Marche, Toscana, ecc.), abbiano però sottovalutato la necessità di

operare anche in direzione della definizione dei requisiti minimi indispensabili per ottenere

l’autorizzazione all’esercizio delle attività. Ma relativamente al suddetto adempimento il recupero è

più facile, potendo essere utilizzato sia il lavoro già fatto per l’accreditamento sia il

D.P.R. 14/1/1997.

Tab. 6 - ACCREDITAMENTO DEI PRESIDI NELLE DIVERSE REGIONI

Stabiliti i requisiti per :

AUTORIZZAZIONE

Solo la Calabria, recependo il DPR 14.1.1997.

ACCREDITAMENTO

PROVVISORIO

Deliberato nella maggior parte delle Regioni, per Presidi già

operanti (in attesa dell’Accreditamento definitivo).

ACCREDITAMENTO

DEFINITIVO

Deliberato dal Friuli unicamente per gli aspetti organizzativi

generali e le attività ambulatoriali

La Toscana sta sperimentando il suo “Progetto

Accreditamento”

L’ Emilia Romagna, le Marche, il Piemonte, la Lombardia

sono in una fase avanzata di elaborazione delle norme.

4.4 GLI STANDARD STRUTTURALI

La definizione degli standard strutturali generali e specifici vede uno dei maggiori ritardi delle

regioni italiane. Infatti le sole regioni Calabria e Toscana hanno affrontato in sede legislativa il

tema dei requisiti minimi strutturali generali e specifici. La Calabria, avendo recepito il DPR

14/1/1997, ha esplicitamente determinato i requisiti minimi strutturali e tecnologici generali e

specifici per l’autorizzazione anche se non per l’accreditamento. Invece la Toscana nel suo

“progetto accreditamento” (avente comunque un carattere sperimentale, quindi non vincolante)

prevede l’adozione degli stessi requisiti strutturali generali contenuti nel D.P.R. 14/1/1997, mentre

per quanto concerne quelli specifici entra in una previsione di dettaglio sia per le strutture che per

le attrezzature e le dotazioni necessarie all’accreditamento.

5. MODALITA’ASSISTENZIALI

Tale tematica non viene affrontata in maniera organica dalle regioni italiane, ciascuna delle quali

ha focalizzato la propria attenzione su pochi aspetti specifici perdendo di vista gli obiettivi generali.

Pertanto, per avere un quadro più strutturato composto di elementi di sicuro interesse, occorre

integrare la produzione delle varie regioni italiane che anche in questo ambito hanno previsto dei

requisiti minimi organizzativi specifici.

In particolare, devono essere garantiti:

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L’esistenza di una équipe pluridisciplinare, composta sia da personale sanitario laureato e non

laureato, che da personale di assistenza sociale, ed adeguata alla tipologia e al volume delle

attività svolte (come indicato dalla Calabria e anche dalla Toscana nel suo Progetto

Accreditamento);

La visita di accertamento finalizzata sia alla “presa in carico” per trattamenti riabilitativi, che al

“monitoraggio” dei soggetti già dimessi dalle strutture, per una ripuntualizzazione dello stato di

disabilità e quindi per valutare l’opportunità di “cicli di trattamento” volti a contrastare gli effetti

involutivi del danno stabilizzato (Veneto);

L’integrazione della cartella clinica con un piano individualizzato di trattamento comprendente

uno o più programmi terapeutici con monitoraggio dell'evoluzione e delle modificazioni delle

disabilità. (Veneto, Marche, Lombardia, Calabria, Progetto Accreditamento della Toscana);

Il piano di intervento, prescritto dagli specialisti abilitati, deve essere predisposto dall’istituto

convenzionato erogatore delle prestazioni riabilitative ed inviato alla azienda U.S.S.L. di

ubicazione dell’assistito entro 10 giorni dall’accoglimento dello stesso (Lombardia);

La disposizione da parte di ogni unità operativa di linee guida scritte, confermate o aggiornate

da non più di tre anni, controfirmate dal responsabile dell’unità stessa. Di ogni linea guida

devono essere indicati : motivo obiettivo che ne ha determinato lo sviluppo, ambito di

applicazione, autore o referente data della compilazione o della conferma o aggiornamento

(Friuli);

La esatta determinazione delle prestazioni riabilitative, o connesse con le stesse, ripartite per

settori di intervento riabilitativo (chinesiterapia, psicologia, psicomotricità, logopedia,

neuropsicologia, rieducazione neurovisiva, terapia occupazionale, esami strumentali, interventi

sociali, interventi collegiali interni ed esterni, prestazioni infermieristiche, prescrizione-collaudo

ortesi ed ausili, terapia medica e visite specialistiche) (Veneto);

L’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di compilazione,

conservazione, archiviazione dei documenti comprovanti una attività sanitaria (cartelle cliniche,

schede ambulatoriali, referti specialistici ecc.) (Friuli, Calabria, Progetto Accreditamento della

Toscana);

L’obbligo di esibire, a richiesta degli organi incaricati della vigilanza, le cartelle cliniche o gli

altri documenti attestanti l'assistenza erogata, nonché l'obbligo di fornire i dati statistici

(Calabria);

L’adeguata informazione e l’accesso del familiare alla struttura nonché lo specifico

addestramento prima del rientro del paziente al proprio ambiente di vita (come indicato dalla

Calabria e dalla Toscana nel suo Progetto Accreditamento);

La possibilità di un trattamento diurno, contraddistinto dalle stesse tipologie di intervento di

quello residenziale, per l’assistenza di soggetti in età evolutiva in cui, quando la situazione di

disabilità lo consente, è preferibile mantenere il più possibile il soggetto in stretto collegamento

con la famiglia (Veneto);

Il rispetto degli orari di funzionamento : nel trattamento a tempo pieno il centro funziona 24 ore

su 24 per 7 giorni settimanali (Calabria). Nel trattamento a carattere diurno, gli assistiti sono

accolti per un tempo non inferiore a 6 ore giornaliere (Calabria), che diventano 8/9 ore

giornaliere per almeno 5 giorni alla settimana nel Progetto Accreditamento della Toscana.

il possesso, da parte di ogni unità operativa, di linee guida o regolamenti per le modalità con cui

si garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenze ed eventi imprevisti

(clinici, organizzativi, tecnologici) (Friuli e Progetto Accreditamento della Toscana);

l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di pulizia e

sanificazione degli ambienti (Friuli);

l’esistenza in ogni unità operativa di documenti che specifichino le modalità di situazioni per le

quali è necessario il consenso scritto del paziente, procedure per informare ed ottenere il

11

consenso, descrizione dei casi in cui vi possono essere soggetti sostitutivi (genitori, parenti,

tutori, ecc.) e procedure conseguenti (Friuli).

Tra le attività assicurate agli utenti la regione Calabria inserisce anche le garanzie:

di accesso all’istruzione scolastica ai sensi dell’art. 29 della L.118/71 ;

all’orientamento, alla qualificazione e riqualificazione professionale ai sensi degli artt. 3 m), 4 d)

e 8 h) della L.845/78 ;

di trasporto, dal domicilio ai Centri, a carico degli enti di competenza secondo le normative

regionali ;

per le provvidenze previste dalla L.104/92.

6. DURATA DELLA DEGENZA

Negli atti regionali la Toscana e le Marche stabiliscono che gli interventi riabilitativi a carattere

“intensivo” eseguiti presso le strutture residenziali di riabilitazione devono avere una durata

massima di 120 giorni. Da parte della regione Toscana viene però specificato che, nella fase di

riconversione delle strutture preesistenti eroganti trattamenti di più lunga durata, tale limite di 120

giorni è da ritenersi non applicabile nei casi di gravi disabilità permanenti per patologie genetiche e

malformative, ovvero insorte in età infantile e comunque con persistente alto grado di dipendenza

sanitaria. Mentre la regione Marche prevede per gli interventi di ordine “estensivo” la possibilità di

rinnovi annuali dell’autorizzazione alla degenza con le ordinarie procedure di accesso.

Inoltre la regione Molise indica alcuni parametri tendenziali di riferimento per le strutture

residenziali riabilitative, che sono:

degenza media 75 giorni

n. ricoveri anno per assistito 1,15

n. massimo gg. degenza annuo per assistito 150 giorni

tasso di utilizzo obbligatorio >=90%.

La Lombardia sancisce invece che gli specialisti abilitati, cui compete la prescrizione

personalizzata e dettagliata dei trattamenti riabilitativi, debbono specificare o la quantità di

giornate di degenza o il numero di prestazioni necessarie al completamento del processo

riabilitativo prescritto. Quindi, al fine di garantire le esigenze di efficacia dei trattamenti

riabilitativi viene imposto il rispetto della data d’inizio degli interventi riabilitativi, co llocando di

norma, la loro conclusione entro il limite dei 12 mesi successivi. Vengono previste due sole

eccezioni, l’una concernente l’inizio dei trattamenti, posticipabile di un massimo di 90 giorni

qualora il differimento si renda assolutamente necessario e comunque non pregiudichi l’esito del

piano di riabilitazione; e l’altra riguardante il termine dell’intervento prolungabile oltre i 12 mesi in

presenza di menomazioni rimaste immodificate nel periodo previsto (Cfr. tab. 7) Per la Lombardia

costituiscono tuttora un utile riferimento i parametri massimi temporali individuati dalla circolare

ministeriale del 7 maggio 1984 :

per degenza a tempo pieno : impegnativa di 300 giorni ;

per degenza diurna : impegnativa di 230 giorni.

12

Tab. 7 – DURATA DELLA DEGENZA

Riabilitazione Intensiva

MAX : 120 giorni

(Marche – Toscana)

Riabilitazione Intensiva ed

Estensiva

MAX :120 giorni

(Molise)

MAX : 300 giorni

(Lombardia)

7. IL PERSONALE DEI PRESIDI DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA

La determinazione degli standard di personale, indispensabile passaggio per garantire la qualità

dell’assistenza erogata, rappresenta una delle parti più ricche e complete delle previsioni delle

regioni. Ciononostante si rilevano delle differenze consistenti fra una regione e l’altra,

verosimilmente riconducibili alla diversa tipologia delle strutture chiamate ad assistere pazienti con

caratteristiche ed esigenze spesso assai diversificate.

Quanto affermato risulta particolarmente evidente nella successiva tab. 8 riferita agli standard di

personale (rapporto personale-utenti), da cui emerge che:

1. gli standard di personale vengono differenziati, dalle singole regioni, in svariati modelli in

relazione alla tipologia assistenziale o alle caratteristiche del paziente da assistere ;

2. gli standard di personale dei presidi di riabilitazione residenziali tendenzialmente possono

afferire a tre gruppi principali. Il primo gruppo per l’attività riabilitativa di tipo intensivo o

dedicata soggetti che richiedono un elevato assorbimento di risorse vede la previsione di

standard che vanno da 0,72 unità di personale per assistito a 1,5. Il secondo gruppo per l’attività

di tipo estensivo prevede l’impiego di 0,5 unità di personale per assistito in un caso e fino a 0,82

in un altro caso. Nel caso della degenza diurna gli standard vanno da 0,26 a 0,32 unità di

personale per assistito ma che può arrivare, secondo la proposta della Toscana a 0,71 nel caso di

assistenza ai soggetti autistici.

13

Tab. 8 - STANDARD DI PERSONALE : RAPPORTO PERSONALE/UTENTI. ANNI 1996-

97.

REGIONE TIPOLOGIA DI

STRUTTURA

RAPPORTO

PERSON. / UTENTI

PERSONALE

ASSISTENZIALE

ABRUZZO Alta intens. assist. 1,5 / 1

MARCHE Comi prolungati 1,4 / 1

MARCHE Sordociechi e plur. 1,4 / 1

PIEMONTE Degenza ordinaria 1,2 / 1

PIEMONTE RAF tipo A 0,98 / 1 0,71

MARCHE Degenza intensiva 0,9 / 1

MOLISE Degenza ordinaria 0,87 / 1

PIEMONTE RAF tipo B 0,82 / 1 0,55

MARCHE Degenza estensiva 0,8 / 1

LOMBARDIA Degenza post-acuta 0,8 / 1 0,6

LOMBARDIA Degenza liv. differ. 0,72 / 1 0,52

LOMBARDIA Nucleo Alzheimer 0,57 / 1 0,57

LOMBARDIA Degenza ordinaria 0,56 / 1 0,4

TOSCANA (p.a.) Degenza ordinaria 0,51 / 1

MARCHE Centro Acc. Disabili 0,5 / 1

TOSCANA (p.a.) Deg. diurna x Autistici 0,71 / 1

LOMBARDIA Deg. diurna liv. differ. 0,32 / 1 0,25

TOSCANA (p.a.) Deg. diurna 0,26 / 1

LOMBARDIA Deg. diurna 0,25 / 1 0,19

Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici

Anche dal punto di vista della dotazione qualitativa del personale le differenze fra le varie regioni

sono evidenti come mostra la successiva tab. 9, riferita ad una struttura a degenza continua di 60

posti letto. Le differenze maggiori le troviamo nella presenza medica; infatti, nel progetto

accreditamento della Toscana, bastano 12 ore settimanali di un medico specialista, mentre nei

presidi di riabilitazione ex art. 26 del Piemonte e nelle degenze post-acute (riabilitazione geriatrica)

della Lombardia di medici ne servono 3. Il rapporto è addirittura di 1 a 10. L’unico elemento

accomunante le diverse strutture sotto questo profilo è costituito dalla determinata necessità della

figura di un medico spesso definito dirigente medico o direttore medico, anche se non sempre viene

richiesto al medesimo un rapporto di dipendenza né la sua presenza continua.

Una maggiore omogeneità la ritroviamo nelle previsioni riguardanti i terapisti della riabilitazione

ed il personale ausiliario (compresi gli OTA). Per i primi in tutte le strutture viene considerata una

presenza che oscilla tra 8 e 16 unità, con l’unica eccezione delle RAF piemontesi in cui sono

previsti 2 soli terapisti per degenze molto lunghe; mentre nell’ambito del personale ausiliario

vengono indicati, a parte un caso, fra i 14 e 20 operatori. Inoltre, rispetto alla normativa nazionale

14

si segnala la mancata identificazione, con l’eccezione di due regioni (Molise e Piemonte),

dell’operatore professionale dirigente di area riabilitativa con compiti di coordinamento funzionale

del servizio riabilitativo.

Infine appare decisamente elevata la previsione di personale amministrativo e tecnico (cuochi,

personale di pulizia ecc.) che, in genere supera, le 11 unità.

Tab. 9 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA CONTINUA

DI 60 POSTI LETTO .

QUALIFICA TOSC.

(p.a.)

LOMB.

d. ordin.

LOMB.

d. differ.

LOMB.

d. p.-ac.

MOL. PIEM.

Art. 26

PIEM.

RAF A

PIEM.

RAF B

Direttore sanitario 1 0,4

Personale medico 0,31 0,63 0,82 3 1 2,63 1 1

Psicologi 0,3

Ter. riab. coordin. 1 1

Personale di riabilitaz. 9 7,8 10,2 12,6 15 16 2 2

Caposala 2

Inferm. profess. 6 16 2 4

Pers. ass. (ed., a.soc.) 7

Educatori 16 6

Assistenti sociali 0,24

Cons. x anim. e recup. 7,5

Pers. ausil. (ota, ecc.) 15 15,6 20,4 20,7 27 16 14 20

Pers. amm. e tecnico 9,3 12,3 12,3 16 11,5 11,5

TOTALE 30,3 33,3 43,7 48,6 52,0 70,6 54,0 44,5

Fonte : nostra elaborazione di dati bibliografici.

La tab. 10 indica invece gli standard qualitativi di personale per una struttura a degenza diurna di 20

posti letto. In questo caso, se escludiamo la struttura per i soggetti autistici prevista dalla Toscana,

le differenze regionali sono assai contenute oscillando fra le 5 unità e le 6,3 unità di personale.

15

Tab. 10 - STANDARD DI PERSONALE PER UNA STRUTTURA A DEGENZA DIURNA

DI 20 POSTI LETTO.

QUALIFICA TOSCANA

(p.a.)

TOSCANA

sogg. autistici

LOMBARDIA

base

LOMBARDIA

diff.

Medico specialista 0,131 0,263 0,263 0,342

Psicologi e psicoterapeuti 3

Personale di riabilitazione 3 (o educ.) 11 2,3 3

Personale ausiliar. (ota,

ecc.)

2 1,2 1,5

Pers. amm. e tecnico 1.2 1,5

TOTALE 5,13 14,26 4,96 6,34


Le sole regioni Toscana (p.a.), Friuli e Calabria (in realtà quelle regioni che più di altre hanno

deliberato in materia di accreditamento e requisiti minimi per l’autorizzazione) hanno previsto

alcuni requisiti organizzativi minimi organizzativi generali relativi al personale, stabilendo che:

1. Il personale deve essere munito di apposito tesserino di riconoscimento allo scopo di consentire

all’utente l’identificazione dell’operatore (Toscana) ;

2. per l’accesso al lavoro nelle aziende private vale per il personale la necessità degli stessi

requisiti necessari nel pubblico (Toscana) ;

3. deve essere predisposto un piano di formazione-aggiornamento del personale a valenza annuale,

indicando il responsabile (Toscana, Friuli, Calabria) ;

4. devono essere individuate le modalità per l’inserimento del personale di nuova acquisizione

(Toscana, Friuli, Calabria) ;

5. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano i compiti e le funzioni di tutte le figure

professionali (Friuli);

6. l’azienda attesta che tutto il personale possiede i titoli previsti dalla normativa vigente per il

ruolo e la funzione svolti (Friuli, Calabria) ;

7. l’azienda adotta uno o più documenti che specificano modalità di sostituzione dei responsabili

dell’unità operativa od articolazione operativa in caso di loro assenza (Friuli) ;

8. a scadenze predeterminate i dipendenti vengono informati del grado di applicazione dei

programmi e di raggiungimento degli obiettivi (Friuli) ;

9. vengono effettuate analisi dei rischi professionali e ambientali e gli operatori sono

adeguatamente informati e formati su tali rischi (Friuli).

Infine un gruppo più ampio di regioni (Emilia Romagna, Marche, Liguria e Friuli) ha ribadito

l’incompatibilità assoluta del personale dipendente dal SSN, nonché del restante personale

compresi gli universitari, che comunque intrattiene rapporti con il SSN, a prestare la propria attività

presso i Presidi di riabilitazione.

8. COSTO DI GESTIONE E TARIFFE

Un aspetto che nessuna regione italiana poteva trascurare è quello della determinazione delle tariffe

delle prestazioni sia di degenza continua (o internato) sia in regime di degenza diurna (o

seminternato). Anche in questo settore si ravvisa un percorso disomogeneo da parte delle singole

regioni che hanno previsto differenti tariffe in relazione agli obiettivi, alle strutture presenti nel

16

territorio ed alla tipologia i pazienti da assistere. Tali tariffe però, e con qualche cautela, si possono

suddividere in due grandi gruppi tariffari relativi alla:

degenza riabilitativa che potremmo definire “estensiva” (per lungoassistiti);

degenza riabilitativa che potremmo definire “intensiva” (con durata massima predeterminata).

Le tariffe della degenza riabilitativa continua “estensiva” ammontano mediamente a L.178.000 al

giorno, con oscillazioni che vanno da un minimo di L. 150.000 al giorno (Marche) ad un massimo

di L. 220.000 (Piemonte) (Cfr. tab. 11).

Nell'attività residenziale intensiva le differenze tariffarie sono ancora più evidenti dato che si passa

dalle 202.150 lire giornaliere della Liguria alle 405.600 dell'Emilia Romagna e Abruzzo (media

tariffaria 282.000). Alcune regioni infatti hanno legato la tariffa alla tipologia della struttura

erogatrice delle prestazioni, mentre altre regioni (Abruzzo, Emilia Romagna Toscana) hanno legato

la tariffa alla patologia del paziente utilizzando le tariffe ospedaliere del D.M. 14/12/1994,

riducendole del 20% (Emilia Romagna ed Abruzzo) o del 50% circa (Toscana) (Cfr. tab. 11).

17

Tab. 11 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI

RIABILITAZIONE. DEGENZA CONTINUA (o internato).

RIABILITAZIONE ESTENSIVA

REGIONE Anno TARIFFA NOTE

Abruzzo 1997 180.312

Calabria 1994 155.500

Campania 1996 183.000

Emilia Romagna 1996 213.600 (Estensiva)

Friuli V.G. 1997 174.200

Liguria 1996 155.500

Lazio 1995 155.500

Lombardia 1997 172.500 Compresa fornitura ausili agli invalidi incontinenti

Marche 1997 208.000 Estensiva

Marche 1997 150.000 Accoglienza disabili

Molise 1995 155.500

Piemonte 1997 203.300 Strutture che rispettano i requisiti stabiliti nel 1987

Piemonte 1998 220.000 RAF tipo A x disab. adulti (93.000 a carico utente)

Piemonte 1998 185.000 RAF tipo B x disab. adulti (69.000 a carico utente)

Sicilia 1997 170.000

Veneto 1997 176.000 Solo per un istituto

Toscana 1997 192.000 Estensiva di alto livello con DM> 60 gg.

Toscana 1997 155.000 Estensiva di livello iniz. in strutt. con DM >60 gg

Umbria 1997 178.200

RIABILITAZIONE INTENSIVA

REGIONE Anno MDC1 MDC5 MDC 8 MDC4 altri MDC

Abruzzo 1997 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000

Emilia Romagna 1996 405.600 388.800 367.200 357.600 312.000

Toscana 1997 235.200 213.360 219.340 194.000 194.000

Toscana 1998 257.600 233.680 240.120 212.530 212.530

Toscana 1999 280.000 254.000 261.000 231.000 231.000

tutti MDC

Friuli V.G. 1997 226.400 (Per soggetti gravi)

Liguria 1996 202.150 Retta differenziata

Lombardia 1997 224.000 Compresi ausili per invalidi incontinenti

Lombardia 1997 239.700 Per nuclei alzheimer ; compresi ausili per invalidi incont.

Lombardia 1997 280.000 Per gli ist. di riabilitaz. geriatrica intensiva post acuta

Marche 1997 365.000 Unità speciale per comi prolungati

Marche 1997 365.000 Unità sp. per sordociechi e pluriminorati psicosensoriali

Marche 1997 300.000 Intensiva

Piemonte 1997 250.000 Per chi rispetta i nuovi requisiti funzionali dal 1998

Veneto 1997 208.000 Solo per un istituto

Veneto 1997 229.000

Umbria 1997 231.650 Solo per un istituto x pluriminorati gravissimi

Fonte : nostra elaborazione su dati della bibliografia.

Riassumendo:

18

LIVELLO ESTENSIVO LIVELLO INTENSIVO

TARIFFA

MINIMA : £ 150.000 al giorno

Marche (“Accoglienza disabili”)

MASSIMA : £ 220.000 al giorno

Piemonte (RAF Tipo A per disab.

adulti)


Liguria


Emilia Romagna, Abruzzo

TARIFFA

MEDIA

£ 178.000 al giorno

Considerando tutte le Regioni



In merito al regime tariffario degli interventi riabilitazione in regime di degenza continua diverse

regioni hanno cominciato ad affrontare problematiche importanti, quali :

L’abbattimento delle tariffe in particolari situazioni. L'Emilia Romagna ha previsto per le

strutture intensive, dopo il 60° giorno di ricovero, una riduzione tariffaria del 40%, che non

viene però applicata ai soggetti gravissimi (mielolesioni, traumatismi cranio-encefalici gravi,

comi post-anossici, gravi cerebropatie). Il Piemonte ha invece previsto per le strutture di

riabilitazione, dal 1/1/1998, un abbattimento del 10% della tariffa giornaliera a decorrere dal

91° giorno di ricovero consecutivo. In caso di ulteriore ricovero di uno stesso paziente non

possono intercorrere meno di 30 giorni, in quanto diversamente si considera continuità di

ricovero.

Assenze temporanee dei pazienti . La Toscana si è espressa per una remunerazione della

attività anche nel caso di brevi interruzioni della permanenza nella struttura, ivi comprese

quelle determinate da ricoveri ospedalieri durante i quali la struttura è pertanto tenuta a

garantire il necessario supporto assistenziale. Il Piemonte invece prevede un abbattimento pari

al 30% della tariffa giornaliera di ricovero per le assenze superiori al1e 12 ore e per un periodo

massimo di 14 giorni. Tali assenze devono, comunque essere concordate con l’azienda USL ove

ha la residenza anagrafica l’assistito. Infine, in Lombardia, le assenze temporanee degli ospiti

dovute a brevi ricoveri ospedalieri, rientri in famiglia per festività o vacanze possono essere

fatturate come giornate di presenza, se viene garantito all’ospite lo stesso posto residenziale e

purché non eccedano il limite massimo di 10 giorni e non pregiudichino il piano di

riabilitazione.

Tetti di durata delle degenze. Per esempio la Toscana applica le tariffe per la riabilitazione

residenziale intensiva solo per le strutture che hanno una degenza media inferiore ai 60 giorni.

Computo delle giornate di degenza. La Lombardia ritiene di dover precisare che nel computo

delle giornate quella di accettazione e quella di dimissione vanno considerate come una unica

giornata.

Spese per farmaci, ausili e/o accertamenti non connessi alla patologia invalidante che ha

determinato il ricovero del paziente. Nelle strutture dell’Emilia Romagna, nell’unità comi

prolungati e nell’unità per sordociechi e pluriminorati sensoriali delle Marche le tariffe della

riabilitazione intensiva sono comprensive di ogni onere di carattere sanitario. Allo stesso modo

nella retta differenziata della Lombardia sono ricompresi gli ausili per gli invalidi incontinenti.

Partecipazione alla spesa da parte dell’utente. Solamente il Piemonte si è occupato di tale

argomento, a proposito delle RAF di tipo A (rivolte a soggetti disabili adulti che pur nella

19

complessità della patologia mantengono potenzialità di recupero, in particolare sul piano socio-

relazionale) e delle la RAF di tipo B (per soggetti disabili adulti con gravi e plurimi deficit

psico-fisici, che necessitano di un elevato grado di assistenza alla persona per mantenere le

abilità residue). Distinguendo tra oneri sanitari e non (spese per la mensa, la cucina, le pulizie)

la quota di partecipazione dell’utente è risultata di L. 93.000 al giorno quale retta non sanitaria

nelle RAF di tipo A e di 69.000 nelle RAF di tipo B, ovvero pari rispettivamente al 42% (RAF

tipo A) e al 37% (RAF tipo B).

Passando ora all’altro grosso capitolo rapprentato dalla degenza diurna, le rette delle prestazioni a

carattere estensivo o di base vanno da L. 94.450 (Calabria) a L.126.000 giornaliere (Piemonte),

(media tariffaria pari a L.105.200), mentre nel livello definito intensivo o differenziato, le tariffe

giornaliere vanno da L.102.000 (Toscana) a L. 168.000 (Toscana), (media tariffaria pari a

L.132.000). Anche in questo caso, la Toscana applica delle tariffe legate a quelle della

riabilitazione ospedaliera, ma con abbondanti abbattimenti delle stesse legandole dunque alla

patologia prevalente del paziente, come indicato nella successiva tab.12.

20

Tab. 12 - LE TARIFFE GIORNALIERE DEI PRESIDI RESIDENZIALI DI

RIABILITAZIONE. DEGENZA DIURNA (o seminternato).

LIVELLO INTENSIVO (o DIFFERENZIATO)

REGIONE Anno Alto livello Livello Iniz. Soggetti autistici DM>60 gg.

Toscana 1997 134.000 102.000 190.000 DM>60 gg.

Liguria 1996 117.400 Retta differenziata

Lombardia 1997 135.300

Friuli V.G. 1997 137.500 (Per soggetti gravi)

Veneto 1997 140.000

Umbria 1997 140.650 Un solo istituto per pluriminorati gravissimi

MDC1 MDC5 MDC8 altri MDC

Toscana (3) 1997 141.000 128.000 131.000 116.000 DM<60 gg.

Toscana (3) 1998 154.500 140.200 143.800 127.300 DM<60 gg.

Toscana (3) 1999 168.000 152.400 156.600 138.600 DM<60 gg.

LIVELLO ESTENSIVO (o DI BASE)

REGIONE Anno TARIFFA

Abruzzo 1997 109.521

P.A. Bolzano 1997 105.750

Calabria 1994 94.450

Campania 1996 116.700

Friuli 1997 105.750

Liguria 1996 94.450

Lazio 1997 97.500

Lombardia 1997 104.200

Marche 1997 103.000

Molise 1995 94.450

Piemonte 1997 126.000 Requisiti stabiliti nel 1987

Puglia 1997 103.121

Sicilia 1997 103.400

Veneto 1997 108.000-114.000 Solo per tre istituti

Umbria 1997 108.200


21

Riassumendo:

LIVELLO ESTENSIVO LIVELLO INTENSIVO

TARIFFA


Calabria


Piemonte


Toscana


Toscana

TARIFFA

MEDIA





Nessuna regione ha calcolato le tariffe con il metodo del costo standard di produzione per

prestazione, determinato in via preventiva dalle Regioni, sulla base dei costi rilevati presso un

campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, operanti rispettivamente nell'ambito del servizio

sanitario nazionale del territorio regionale, preventivamente individuato secondo criteri di

efficienza ed efficacia. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori

produttivi utilizzati per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei prezzi unitari

medi di acquisto. Le regioni per la determinazione hanno invece seguito un’ altra strada

presumibilmente più legata alla libera trattazione fra le parti mentre una sola regione, la Toscana,

ha annunciato per il futuro la determinazione delle tariffe sulla base del costo standard.

Infine, le regioni determinano i volumi massimi di spesa o di prestazioni, spesso in seguito ad intesa

con i centri interessati (Emilia Romagna, Toscana, Lombardia, Veneto, Marche e Liguria), poi i

piani annuali delle prestazioni vengono di fatto contrattati direttamente fra aziende sanitarie di

ubicazione dei presidi e centri di riabilitazione riconosciuti dalla programmazione regionale. I tetti

per il 1997 in genere sono costituiti dal volume delle prestazioni o della spesa realizzata nel 1996.

Poche regioni come il Veneto (trattamenti + 2%) e la Liguria (spesa + 10%) hanno previsto degli

aumenti.

9. LIBERTA’ DI SCELTA E MODALITA’ DI ACCESSO ALLE PRESTAZIONI

RESIDENZIALI EXTRAOSPEDALIERE

Stabilita una parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nell’attuazione

della libertà di scelta per il cittadino, nell’introduzione di una tariffa uniforme valevole per tutti e di

controlli di qualità fondati su regole uguali ed omogenee.

In questo senso, le Regioni Emilia Romagna, Marche, Veneto, Abruzzo hanno definito le modalità

di accesso alle prestazioni riabilitative extraospedaliere seguendo appieno il criterio della piena

libertà di accesso alle strutture accreditate, senza vincoli , sulla base della semplice prescrizione

compilata sul modulario del SSN dal medico di fiducia dell’interessato o dallo specialista del SSN.

Da parte della regioni Emilia Romagna e Marche viene solamente specificato che hanno priorità di

accesso quegli utenti inviati dalle Aziende USL su progetto realizzato dalla unità operativa di

riabilitazione.

22

Invece le Regioni Toscana e Lombardia, pur nel rispetto della libertà di scelta dell’utente,

stabiliscono che l’accesso alle attività riabilitative deve avvenire sulla base di apposito piano di

trattamento riabilitativo, validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente.

Da parte delle Regioni Campania ed Umbria viene posta una ulteriore limitazione al criterio di

libertà di scelta in quanto in tali realtà l’accesso alle attività riabilitative extraospedaliere

subordinato alla prescrizione ed alla autorizzazione stabilita dalla azienda USL e dai suoi

specialisti.

Per giungere infine, ad una situazione di mancata libertà di scelta del luogo di cura, così come

stabilito dalla Sicilia, dove in alcune aziende USL, l’accesso al percorso riabilitativo è condizionato

alla certificazione di invalidità ottenuta dal disabile secondo le procedure della legge 104 (Cfr. tab.

13).

Tab. 13 – LIBERTA’ DI SCELTA

1. Stabilita la parità tra i soggetti erogatori pubblici e privati, tale parità si traduce nella

piena libertà di accesso dell’assistito alle strutture accreditate senza vincoli o

impegnative, sulla base della semplice prescrizione compilata sul modulario del S.S.N.

dal medico di fiducia o dallo specialista del S.S.N. (Emilia Romagna, Marche, Veneto,

Abruzzo, Lombardia).

2. L’accesso alle attività è subordinato alla prescrizione di un apposito piano di trattamento

validato dalla azienda USL di appartenenza dell’utente (Toscana).

3. L’accesso alle attività è subordinato alla prescrizione ed alla autorizzazione stabilita

dalla azienda USL e dai suoi specialisti (Campania, Umbria).

4. Mancata libertà di scelta del luogo di cura (Sicilia).

10. GESTIONE E REGOLAMENTI ORGANIZZATIVI INTERNI

Questo argomento è stato trattato soprattutto in relazione alle norme sull'accreditamento e sulle

autorizzazioni all'esercizio delle attività, per cui è stato affrontato solo dalle tre regioni (Friuli,

Calabria e Toscana p.a.) che su questo hanno adottato degli atti. In particolare è stato previsto,

tenendo soprattutto conto della normativa nazionale di riferimento, che l’azienda e le sue

articolazioni operative adottino uno o più documenti che specifichino :

la missione, ovvero lo scopo fondamentale cui l’organizzazione deve e vuole puntare, in altre

parole la ragion d’essere ed i valori cui ispira (Friuli, Toscana p.a.);

le strategie complessive, cioè i campi prioritari di azione e le principali attività per raggiungere

gli obiettivi generali (Friuli, Toscana p.a.);

l’organizzazione interna generale, in particolare attraverso l’individuazione di dipartimenti, unità

operative od altre modalità organizzative interne, ed i rispettivi responsabili (Friuli, Toscana

p.a.);

le prestazioni e le attività erogate (Friuli, Toscana p.a.) ;

23

le modalità di erogazione del servizio (Friuli, Toscana p.a.) ;

il piano annuale di lavoro, che deve essere approvato per iscritto dalla Direzione generale entro

il mese di dicembre dell’anno precedente, comprendente sia gli obiettivi relativi a tipologia e

volume di attività sia quelli in tema di qualità del servizio (Friuli, Calabria, Toscana p.a.);

i programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con

l’individuazione dei rispettivi responsabili, l’evidenza della esecuzione degli interventi e la

conoscenza da parte del personale di tali programmi e procedure (Friuli, Calabria, Toscana

p.a.) ;

le procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei

dispositivi medici, la dimostrazione della loro applicazione nei capitolati con la definizione di

standard di qualità e costo ed il coinvolgimento del personale utilizzatore nelle varie fasi del

processo (Friuli) ;

un inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto e la

documentazione attestante che le apparecchiature biomediche sono a norma di legge (marchio

CE) (Friuli, Calabria) ;

l’effettuazione di un periodo di adeguata formazione nel caso di acquisto di una nuova

tecnologia (Friuli);

la responsabilità nella rilevazione dei dati, le modalità di verifica della loro qualità, della loro

completezza e le modalità di diffusione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;

i criteri utilizzati per la definizione del sistema premiante (Toscana p.a.).

Le stesse regioni si sono occupate anche di partecipazione ed informazione dell’utenza, prevedendo

l’adozione di:

materiale informativo predisposto dalla direzione che specifichi tutte le informazioni relative

alla struttura, ovvero prestazioni, tariffe, personale ecc. ( Friuli, Calabria, Toscana p.a);

un documento in cui sono esplicitati i rapporti con le formazioni e/o associazioni rappresentative

dell’utenza (Toscana p.a.);

segnaletica chiara e leggibile anche a distanza (Toscana p.a.);

un sistema di raccolta e registrazione di rilievi funzionali presentati dagli utenti (Toscana p.a.).

11. VERIFICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’

Per la prima volta, in questi ultimi due anni, la tematica della verifica e del miglioramento della

qualità entra nelle norme e negli accordi relativi ai presidi residenziali di riabilitazione.

Così è stato previsto che :

In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività

con l’identificazione di un responsabile. Per ogni progetto devono essere specificati i criteri di

priorità che hanno portato alla sua selezione (Friuli, Calabria, Toscana p.a.) ;

tutte le aziende devono possedere una Carta dei servizi, contenente le informazioni essenziali per

l’utente. La Carta presenta anche informazioni su realizzazioni e impegni ; in quest’ultimo caso

è contenuta una chiara scadenza temporale entro cui è prevista l’effettiva realizzazione. Tutte le

aziende devono definire e rendere pubblici una serie di standard di qualità (Friuli) ;

l’azienda e le sue articolazioni operative adottano uno più documenti che

specificano l’attestazione che annualmente ogni unità operativa effettua al proprio interno o

partecipa ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo la

maggior parte del personale interessato (Friuli) ;

si realizzi un documento sulle politiche di qualità delle strutture e l’elaborazione di un piano

triennale per il miglioramento continuo della qualità in ogni struttura (Toscana p.a.).

24

Le Marche hanno previsto che, in attesa del provvedimento regionale di definizione delle

procedure di controllo dei risultati di qualità dell'assistenza, le aziende USL di ubicazione

garantiscono le attività di verifica della qualità dell'assistenza mediante:

la previsione negli accordi locali delle procedure per l'attivazione dei processi di miglioramento

della qualità;

l'attività di vigilanza e controllo sui presidi di riabilitazione circa il rispetto degli standard e dei

comportamenti richiesti (anche Toscana p.a.);

la previsione dell'attivazione di flussi informativi relativi agli indici di qualità contenuti nel

D.M.S. 15/10/1996.

A questo proposito il Molise ha stabilito che, oltre agli indicatori di efficienza e di qualità riportati

nel D.M. 24/7/95, devono essere aggiunti anche i seguenti indicatori per la verifica dei risultati

raggiunti :

numero di posti in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale ;

numero di casi trattati per anno in strutture residenziali di riabilitazione/popolazione generale.

Per concludere, le previsioni delle regioni in questa materia sono abbastanza complete ed

impegnative, ma coinvolgono ancora un numero troppo limitato di regioni.

12. CONCLUSIONI

I presidi di riabilitazione rappresentano una realtà importante sia per il settore di intervento che per

le dimensioni quantitative della loro presenza. Essi infatti gestiscono circa 25.000 posti letto a

fronte dei circa 10.000 della riabilitazione ospedaliera, distribuiti in modo disomogeneo in tutto il

territorio nazionale, con l’eccezione della Val D’Aosta dove non sono presenti.

Le regioni italiane, in passato, hanno fortemente sottovalutato il settore realizzando una rete

residenziale molto eterogenea anche sotto il profilo organizzativo.

In questi ultimi anni in cui la riabilitazione ha assunto un grande rilievo nel sistema sanitario anche

le regioni hanno cominciato a porre una rinnovata attenzione nella riorganizzazione di questo

settore.

Infatti le regioni operando soprattutto sul fronte organizzativo hanno cercato di adeguare i presidi

residenziali di riabilitazione alle diversificate esigenze dei pazienti puntando su una

differenziazione delle strutture basata sulla intensità delle cure erogate.

L’altro settore di intervento privilegiato dalle regioni è quello delle norme sulla autorizzazione ed

sull’ accreditamento delle strutture sanitarie alla luce delle disposizioni del D.Lgs. 502/92 e

successive modificazioni. Tale processo procede piuttosto lentamente con forti differenze tra una

regione e l’altra.

Dunque, i presidi residenziali di riabilitazione stanno vivendo un momento di transizione verso un

sistema maggiormente rivolto verso gli obiettivi della specializzazione e della qualità. Le

esperienze in atto evidenziano però la mancanza di una riflessione unitaria che ricerchi un livello

minimo di omogeneità negli orientamenti delle singole regioni.

25

NORME REGIONALI DI RIFERIMENTO

ABRUZZO :

L.R. 25/10/1994, n.72 “Piano sanitario regionale” ;

D.G.R. 18/4/1997, n.893 “provvedimento in ordine alla introduzione del sistema di

accreditamento provvisorio delle strutture sanitarie eroganti prestazioni di assistenza sanitaria

ridenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare in materia di riabilitazione

extraosedaliera di cui all’art.26 della L.833/78.

D.G.R. (.........) “Centro riabilativo ex art. 26 L.833/78 Fondazione Papa Paolo VI° in Pescara

- Riordino quali-quantitativo delle prestazioni da allocare nella sede di Madonna del Monte in

Bolognano (PE)

CALABRIA :

L.R. 3 aprile 1995, n.9 “Piano sanitario regionale 1995/97.

D.G.R . 16 giugno 1997, n. 3428 : “Determinazioni in merito alle disposizioni di cui all’art. 8

comma 4 D.L.vo 502/92 e 517/93 - DPR 14/1/197 relativamente all’istituto dell’accreditamento

-Accreditamento provvisorio delle strutture di ricovero e cura e Centri di riabilitazione socio-

sanitaria a far data dal 1/1/1997.

EMILIA ROMAGNA :

D.G.R. 2/4/1996, n. 591 : “Centri riabilitativi ex art.26 L.833/78. Recepimento intesa

sottoscritta in data 14 marzo 1996 in applicazione de’art.4 - comma settimo - dei D.Lgs. 502/92

e 517/93 per l’anno 1996.

FRIULI V.G. :

D .G.R. 20/6/97, n. 1.852 : “D.Lgs. 502/92 art.8, comma 7 - Accreditamento delle strutture

pubbliche e private - approvazione requisiti e procedura.

D.G.R. 29/8/97, n. 2.565 : “ Ridefinizione delle rette per l’assistenza riabilitativa ex art.26

L.833/782” .

LIGURIA:

D.G.R: 24/7/1996, n.2.491: "Indicazioni per l'accreditamento provvisorio delle strutture

ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali in materia di riabilitazione dei portatori di

handicap (art.26 L.833/78), assistenza socio-sanitaria ad anziani, a pazienti psichiatrici, e

tossicodipendenti";

D.G.R. 14/3/1997, n.865: "Indicazioni alle aziende sanitarie e alle aziende ospedaliere in materia

di interventi sanitari a rilievo socio-sanitario per l'esercizio finanziario 1997".

LOMBARDIA :

D.G.R. 30 dicembre 1996, n. 6/23593 : “Istituti zonali di riabilitazione convenzionati ex art.26

L.833/78 : - autorizzazioni delle modifiche dei volumi e dei livelli di prestazioni convenzionate

con le relative aziende USSL di ubicazione ; - determinazione delle rette per l’anno 1996.

D.G.R. 1/7/1997, n. 29538 : “Accreditamento provvisorio dei presidi sanitari di riabilitazione

extraospedaliera già convenzionati ex art.26 L.833/78”.

MARCHE:

D.G.R. 2/9/97 n. 2.207: "Approvazione dell'accordo sottoscritto tra l'Assessore alla sanità e i

rappresentanti dei centri di riabilitazione convenzionati ex art.26 L.833/78 ai fini

dell'accreditamento provvisorio degli stessi istituti";

D.G.R. 24/11/97 n. 3.061 : “Accreditamento provvisorio per l’anno 1997 dei presidi di

riabilitazione già convenzionati ai sensi dell’art.26 della L.833/78”;

D.G.R. 30/12/1997, n. 3.501: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati

autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche";

26

D.G.R. 16/2/1998, n. 291: "D.L:vo 502/92 - Accreditamento provvisorio dei presidi privati

autorizzati all'esercizio delle attività sanitarie nell'ambito della regione Marche - integrazione

alla DGR 3501/97".

MOLISE :

D.C.R. 30 dicembre 1996, n.505 : “Piano sanitario regionale - anni 1997/99”.

PIEMONTE

L.R. 12 dicembre 1997, n.61: “Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario

regionale per il triennio 1997-1999”.

D.G.R. 24/2/1997, n. 178-17.016 : “Determinazione tariffe centri ex art.26 l.833/78” ;

D.G.R. 29/12/1997, n. 43-23.753 : “Provvisorio accreditamento ai sensi del D. Leg.vo 50/92 e

successive norme di modificazione, integrazione ed attuazione dei centri ed istituti ex art.26

della L.833/78” ;

D.G.R . 22/12/1997, n. 230-23699 : “Standard organizzativo gestionali dei servizi a favore delle

persone disabili”.

SICILIA :

Decreto Assessorato alla Sanità 28 maggio 1997 : “ determinazione delle rette da corrispondere

ai centri di riabilitazione che erogano assistenza sanitaria ai portatori di handicap per gli anni

1995, 1996 e 1997.”

TOSCANA:

D.C.R. 21/12/1995, n.527 “Piano sanitario regionale 1996-98” ;

D.G.R. 21/4/1997, n.459: “ Recepimento accordo regionale struttura di riabilitazione ex art. 26

per tariffe anno 1997.”

D.G.R. 23/6/1997, n. 732: Instaurazione nuovi rapporti tra aziende USL e strutture di

riabilitazione ex art. 26 L.833/78 ai ssensi del D. Lgs. 502/92. Elenco strutture, individuazione

prestazioni e tariffe;

D.G.R. 1/9/1997, n. 980 :”Approvazione progetto regionale denominato “Progetto

Accreditamento”;



prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.

Fondazione "Stella Maris" (S: Miniato);



prestazioni e tariffe. Integrazione elenco di cui all'allegato 1 del G.R. n.732 del 23/6/1997.

Fondazione "F. Turati".

UMBRIA:

D.G.R. 10/6/1997, n.3.734: "Adeguamento rette per le prestazioni dei centri di riabilitazione già

convenzionati ex art.26 L.833/78 - Determinazioni per gli anni 1995-1996-1997".

VENETO :

L.R. 3 febbraio 1996, n.5 : “Piano socio-sanitario regionale per il triennio 1996/1998” ;

D.G.R. 27 maggio 1997, n. 1.889 :”Istituti e Centri convenzionati ai sensi dell’art.26 della

L.833/78. Definizione tariffe per gli anni 1996 e 1997. Principi e criteri direttivi per il governo

del sistema di erogazione e di remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione

nell’attuale fase transitoria di accreditamento”.

accreditamento ed organizzazione dei presidi residenziali di riabilitazione

Health & Medicine