ACCIDENTS DE PLONGEE CONDUITE A TENIR

Dr  Thierry CHARLAND

4ème

Journée Ploërmelaise

de Médecine  d’Urgence

RAPPELS

Plongée sous marine

• Niveau 1:– Plongée encadrée <20 m– 14 ans

• Niveau 2:– Autonomie <20 m– 16 ans

• Niveau 3:– Autonomie <60 m– 18 ans

• Niveau 4:– Autonomie <60m– Encadrement autres niveaux, préparation enseignement

– 18 ans

Le matériel

La pression

Loi de BOYLE‐MARIOTTE

Loi de HENRY

A T°

Constante et à saturation, la 

quantité

de gaz dissous dans un liquide 

est proportionnelle à la pression du gaz au

dessus de ce liquide.

Q = coef

de solubilité

x P

Facteurs de dissolution

1: Pression                                 Profondeur

2: Durée d’exposition               Temps d’immersion

3: Surface de contact                Surface alvéolaire

4: Température                          T°

corporelle

5: Nature du liquide                   Sang

6: Agitation                                  Effort

7: Nature du gaz respiré Mélange utilisé

Plongée à l’air

Tables de plongée MN 90

L’ordinateur

PROFONDEUR

PROFONDEUR MAX

TEMPERATURE

TEMPS DE PLONGEE

TEMPS RESTANT

LES ACCIDENTS

Mécanismes multiples

2 GRANDS GROUPES D’ACCIDENTS

L’ADD                    Le  BAROTRAUMATISME

L’ADD , une affaire de bulles 

Mécanismes de la MDDLES BULLES

Circulantes                                      INTRAVASCULAIRES

Stationnaires                                  Veines

Artères

EXTRAVASCULAIRES   

Arrêt circulatoire

Compressions                                        Ischémie(os, capsules,tendons)               

Amont                          Aval(Moëlle)          (Oreille int – Cerveau) 

La clinique

ADD de type 1 :• Le malaise général• Les accidents cutanés• Les accidents lymphatiques• Les accidents ostéo‐arthro‐musculaires

ADD de type 2: • Les accidents neurologiques médullaires• Les accidents cérébraux• Les accidents labyrinthiques• Les accidents respiratoires

Le malaise général

• Asthénie ++• Céphalées• Lipothymie• Angoisse• CHOKES 1% des ADD‐

douleur rétrosternale

‐

toux ‐

dyspnée

=> Evolution possible vers  ADD type 2 ….. SDRA

Les accidents cutanés

• Présence de bulles dans la  couche cellulo‐adipeuse 

du derme

• Puces: prurit , piqures  ,sur le tronc, les membres 

, la face.

• Moutons

: éruption  papulomaculeuse

• Rash hémorragique

• Emphysème sous cutané

Les accidents ostéo‐myo‐articulaires

BENDS 

• Le plus souvent au  niveau d’une grosse 

articulation

• Tendons• Os ……. ostéonécrose

• ½ heure à

plusieurs  heures après la plongée

• Atteinte  monoarticulaire

• Résistance aux  antalgiques

• Evolution spontanée en  2 à 3 jours

• RX normale

Les accidents médullaires

• Les plus fréquents : 70% des ADD avérés , 75% des ADD  neuro. 

• Origine veineuse par obstruction et stase des veines  épidurales

• Délai court ( 1°

signes au palier ou dans les 15 mn)• Signes précurseurs: asthénie intense , douleur en coup de 

poignard , rétention aigüe d’urines• Polymorphisme clinique

TOUT SIGNE NEUROLOGIQUE  DOIT ETRE EVACUE  VERS UN CENTRE HYPERBARE 

0 1 2 3 4 5 6plongée successive non X

oui XEvolution clinique avant OHB Amélioration X

Stabilité XAggravation X

Troubles sensitifs objectifs Non XOui X

Troubles moteurs Absents Xmono-paraparésie Xtétra-parésie Xparaplégie Xhémiparésie X

Troubles urinaires Non XOui X

Indice de gravité de BOUSSUGES

<

7  FAVORABLE                           > 7  RISQUE DE SEQUELLES

AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION

SCORE MOTEUR :

10 Mouvements 

testés à D et à G 

SCORE SENSITIF :

Sensib

au tact et à

la piqure de chaque 

dermatome

D et G 

Les accidents cérébraux

• 25 % des ADD neurologiques• Meilleur pronostic • 70 % dans les 10 mn suivant la sortie• Clinique:‐

Ischémie bilatérale (emboles bicarotidiens)

‐

Ischémie partielle (unicarotidienne)‐

Accident vertébrobasilaire

RECHERCHER LES SIGNES PULMONAIRES ASSOCIES

Accidents vestibulaires

• 20 à 25 % des ADD • Clinique :‐

Vertige s’aggravant rapidement

‐

Syndrome vestibulaire harmonieux

‐

Absence de douleur

‐

Signes cochléaires purs exceptionnels

A RETENIR• Pas de prévalence selon l’expérience 

• Plongée profonde (80 % des ADD > 30 m)

• Erreurs fréquentes : remontée trop rapide, erreur de décompression (manque 

d’air)

• FDR: Plongeur: Age , surpoids , manque d’APS, fatiguePlongée: Pression et temps d’exposition

Variations rapides de pressionIntervalle court entre 2 plongéesEffort musculaireVitesse de remontéeFroid   

LES BAROTRAUMISMES

Les Barotraumatismes

• Lésion liée à une  variation de P°

entre 

2 milieux non en  équipression

• Circonstances : A la  descente

Barotraumatisme pulmonaire

Rupture alvéolaire

Emphysème pulmonaire interstitiel

Emb

gazeuse     Emphyseme

PNO        HemorragieArtérielle           médiastinal

intra‐alv

Embolie      Emphysème      PneumoCérébrale     sous cutané

péricarde

Surpression pulmonaire

Triade symptomatique :

=>Signes généraux: malaise, angoisse, asthénie,  cyanose,pdc

⇒ Signes pulmonaires: oppression, douleur,  toux, dysphonie

⇒Signes neurologiques: embolisation

des vx

cérébraux. Tous les signes possibles:   obnubilation, pdc, déficit moteur, décicit

sensitif

Surpression pulmonaire

• Incidence: 7/100 000 plongées (US Navy)• Pronostic vital : 2°

cause de décès

• Surtout à la remontée • Délai d’apparition très court• Profondeur minimale (piscine)• FDR:

‐

Bulles, blebs

,kystes‐

Asthme BPCO

‐

Limitation des débits expiratoires

Diagnostic différentiel

SURPRESSION ADD

PLONGEUR Novice Confirmé

PROFONDEUR Variable (faible) Importante > 30m

DUREE PLONGEE Courte  unique Longue , multiple

DELAI D’APPARITION Bref  < 10mn Plus tardif mais 90% < 6h

CIRCONSTANCES Panique, Expir° insuffisante Non respect des tables

ANATOMIE Cérébrale Rachis , Cérébral

SIGNES D’ACCOMP Signes pulmonaires +++ Signes pulmonaires +

SIGNES NEURO Hémiplégie/pdc/Tbles

vue Paraplégie/tétraplégie

Cas clinique n°1

• Mr O.. 43 ans  • N4  500 plongées• 19,5 m 38 mn  3mn/3m• Plongée à l’air• Sortie: asthénie• A quai : grand vertige 

rotatoire, vomissements• Transfert CH /VSAB• Transfert Caisson • FDR: Déshydratation  !

• Diagnostic : ADD par aeroembolisme

via un FOP de haut  grade , découvert sur 

ETT. 

Cas clinique n°2

• Mr V 40 ans• Stagiaire N4 • Exercice RSE de 20 m• Sensation de « blocage »

puis impression de  «

vomir de l’air

»

• Mal de gorge dès la sortie• Exercice DTH l’après midi• Soir et nuit dysphagie , 

oppression thoracique

Cas clinique n°2

CAT A LA SORTIE DE L’EAU

MATERIEL D’ASSISTANCE ET DE SECOURSCode du sport Art. A. 322‐78

‐

Un moyen d’assistance permettant de prévenir les secours

‐ Une trousse de secours‐ De l’eau douce potable non gazeuse‐ Un BAVU avec sac de réserve d’O2‐ Une bouteille d’O2 d’une capacité

suffisante…

‐ Une bouteille d’air de secours équipée de son détendeur‐ Une couverture isotherme‐ Un moyen de rappeler un plongeur en immersion‐ Une tablette de notation‐ Un jeu de tables 

CONTENU DE LA TROUSSE DE SECOURS

‐Des pansements compressifs tout préparés.‐ Un antiseptique local de type amonium

quaternaire (1 tube).

‐Une crème antiactinique

(1 tube).

‐Une bande Velpeau de 5cm de large.‐De l’aspirine en poudre non effervescente.

CAT A BORD

A bord

FICHE D’EVACUATION PRISE EN CHARGE• Position selon état 

respiratoire

• O2 

15 litres/mn

• Accidenté

encouragé à boire de l’eau plate

• Aspirine 500 mg

CAT AUX URGENCES

• INTERROGATOIRE +++++++

• Profil de plongée : heure de mise à l’eau …‐

Niveau du plongeur , Nombre de plongées

‐

Mélange utilisé

(AIR, NITROX, TRIMIX)‐

Profondeur max,  Durée de la plongée

‐

Plongées successives ?

• Examen clinique ( Neuro

++)

Ne pas oublier le binôme !

TRANSFERER LE PLONGEUR AVEC SON ORDINATEUR

Traitement

• Trois volets :

– L

’oxygénothérapie normo et surtout hyperbare.

– La thérapeutique médicamenteuse.

– les soins associés.

L’oxygénothérapie

Taille des bulles en fonction de laPression

1 Bar

2 Bars

4 Bars

10 Bars

100%

50%

25%

10%

•

Mode d ’action–

Effet pression: •

loi de Boyle Mariotte (intérêt sur 

bulles sphériques, pression  modérée)

•

Augmentation de la tension  superficielle (loi de Laplace)

–

Oxygénation maximale•

Limite la dissolution de gaz inerte 

•

Diminue la tension tissulaire  en  gaz inerte

•

limite l

’ischémie

•

lutte contre l

’œdème local

La Ventilation

• Si Ventilation spontanée: O2

normobare

au  masque à haute concentration

FiO2

100  à 15 L/mn

• Si détresse vitale: Intubation (ballonnet gonflé à l’eau en cas de transfert héliporté

vers 

caisson)

• Si PNO suffoquant : drainage

Les médicaments

• Principes:Lutter contre les effets locaux et généraux de la MDD

RemplissageObstruction vasculaire      

VasodilatateursAnticoagts

Réaction à l’interface bulle‐plasmaAntiagregts

Réaction inflammatoire                  CTC

EN CONCLUSION

• Interroger l’entourage (DP, autres plongeurs) sur  le profil et les conditions de plongée. L’accident 

est rarement inexpliqué• Interroger le plongeur , l’examiner (ex neuro

++) 

• Ne pas oublier les autres plongeurs de la  palanquée (rupture de palier..)

• Récupérer l’ordinateur du plongeurCONTACTER QUASI SYSTEMATIQUEMENT

L’UNITE DE MEDECINE HYPERBARE