acadêmico vinicius spazzapan martins quarto ano de medicina faculdade de medicina de marília
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Acadêmico Vinicius Spazzapan MartinsQuarto ano de MedicinaFaculdade de Medicina de Marília
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ConceitoCefaléia: Termo aplica-se a todo
processo doloroso referido no segmento cefálico, no qual pode originar-se em qualquer estruturas faciais ou cranianas.
Cefaléias Primárias: “Trata-se de cefaléia crônica,de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor1”
1- Sanvito WL and Monzillo PH. Cefaléias primárias aspectos clínicos e terapêuticos. Med Rib 1997 30:437-438.
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Bases anatômicasSensibilidade dolorosa, segmento cefálico é o mais
rico em estruturas sensíveis à dor.Sensíveis a dor: todas as estruturas faciais superficiais
ou profundas; couro cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sanguíneos extracranianos; as artérias do círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos; os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura máter; os nervos sensitivos.
Não são sensíveis a dor: os ossos das calota craniana; as leptomeninges e a maior parte da dura máter; o parênquima encefálico e todos os vasos no seu interior.
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EpidemiologiaCefaléia sintoma mais referido na
prática clínica. Razão Mulher/Homem foi 4:1.Aproximadamente 65% dos
pacientes brancos e 55% tinha menos de 8 anos de escolaridade.
A duração da queixa de cefaléia até a primeira consulta foi de 1 a 5 anos em 32,99% dos pacientes.
Os diagnósticos mais prevalentes foram: migrânea (37,98%), cefaléia do tipo tensional-CTT (22,65%) e cefaléia em salvas (2,73%)2.
2- Felício André Carvalho, Bichuetti Denis Bernardi, Santos William Adolfo Celso dos, Godeiro Junior Clecio de Oliveira, Marin Luis Fabiano, Carvalho Deusvenir de Souza. Epidemiology of primary and secondary headaches in a Brazilian tertiary-care center. Arq. Neuro-Psiquiatr. [serial on the Internet]. 2006 Mar [cited 2012 June 01] ; 64(1): 41-44.
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Os mecanismos envolvidos na produção de cefaléiasDeslocamento, tração, distensão, irritação
das estruturas sensíveis à dor.Vasodilatação.Teoria vasogênicaAtivação Trigeminal
Diminuição de serotonina no gânglio trigeminal cujas fibras aferentes inervam os vasos sanguíneos.
Neurologia que todo médico deve saber
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Avaliação
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Enxaqueca ou Migrânea?
Uma das doenças neurológicas mais frequentes
Internacionalmente = migraine
Enxaqueca = proveniente do árabe = ax- xaqiqâ
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Epidemiologia
Afeta de 6 a 20% dos adultos Primeiras manifestações no início da
juventude ou da vida adulta Pico de prevalência – 40 anosCausa pouco habitual de cefaléias no idosoSegundo a OMS - 19ª lugar das doenças com
maior número de anos com incapacidade Elevados custos econômicos, desprezo sicial
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Patologias Comumente Associadas
Doença cerebrovascular, tremor essencial, ansiedade, depressão, epilepsia, síndromes vertiginosas
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Manifestações Clínicas
CefaléiaIntolerância a estímulos sensoriaisNáuseas ou vômitosSintomas Neurológicos Transitórios ou Aura
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Critérios Diagnósticos
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Crise Completa da Enxaqueca
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Pródromos
• Sintomas premonitórios• Antecedem a crise em horas ou 2-3 dias• Reportados por 20-60% dos pacientes• Sensação de fadiga, dificuldade de
concentração, sonolência, bocejo incoercível, alterações do humor, rigidez cervical, apetência por determinados alimentos ou retenção hídrica
• Disfunção neuro -endócrina (hipotalâmica) ou cerebral difusa
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Aura
Em cerca de 20% dos pacientes
Sintomas neurológicos focaisMédia de 20 minutos de
duraçãoVisuais (80%), somato-
sensoriais, perturbações da linguagem e articulação verbal e raramente sintomas motores (hemiparesia)
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Fase ÁlgicaTipicamente unilateral,
sobretudo à região temporo-orbitária ou hemicraniana; muda de lado durante as crises
IntensaPulsátil Intolerância a estímulos
sensoriaisAssociação com sintomas
autonômicos e vasomotores
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Fase Pósdrômica ou ResoluçãoJá não sentem dor, porém mantêm as queixas
cognitivas e intolerância aos estímulos Crises duram de 4 a 72 horas
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Etiopatogenia – Multifatorial
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Fatores GenéticosExplicam cerca de 50% da vulnerabilidadeModuladores do limiar p/ desencadear crisesDefeitos encontrados em alguns genes
responsáveis pela estabilidade iônica da membrana celular, quer pela manutenção quer na reposição do seu gradiente iônico.
Teoria canalopatia neuronal – disfunções do equilíbrio iônico transmembrana
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Mecanismos DesencadeantesVariações hormonais, bebidas alcoólicas,
estímulos visuais, alterações do sono e stress. Hipótese da modulação do limiar
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Fisiopatologia da Crise
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Fisiopatologia da Crise •Inicia-se um ciclo de
retroalimentação, provocando disparos
neuronais espontâneos ou
desencadeados por estímulos não nociceptivos
•Esta sensibilização é responsável pela
manutenção da dor
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E os sintomas gastro-intestinais?Podem resultar tanto da estimulação direta
de centros do tronco cerebral, como da ativação do sistema parassimpático craniano através do reflexo trigemino-autonômico
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Terapêutica
Terapêutica farmacológica – estratificada de acordo com a frequência das crises e o grau de incapacidade que provocam
Distinção terapêutica aguda versus tratamento preventivo
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Terapêutica Aguda de Crise Fármacos com eficácia comprovada para
crise aguda de enxaqueca: triptanos (agonistas parciais dos receptores da serotonina), ergotamina e derivados.
AINES – inibição da inflamação neurogênica e efeito analgésico
AURA – se tem utilizado inibidores dos canais de cálcio e antiepilépticos, sobretudo o valproato de sódio e a topiramato
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Terapêutica para Crises
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Terapêutica ProfiláticaCrises frequentes, prolongadas,
incapacitantes ou quando não respondem à terapêutica aguda
Duração de alguns meses Fármacos com maior eficácia e menos efeitos
adversos são os antiepilépticos (divalproato de sódio e topiramato), os beta-bloqueadores e os anti-depressivos tricíclicos.
Em segunda linha pode-se usar antagonistas dos canais de cálcio ou outros
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Terapêutica Preventiva
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Terapêutica em Pesquisa Agentes inibidores da DAC – Tonabersat Identificação de defeitos genéticos e
moleculares – fármacos adequados a cada tipo de defeito
Técnicas de neuroestimulação (estimulação do nervo occipital
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Cefaléias em SalvasSão incluídas cefaléias caracteristicamente
intensas, unilaterais, de curta duração e associados a fenômenos de congestão conjuntival, lacrimejamento e congestão nasal.
O tipo episódico caracterizado por 1 a 3 ataques de dor periorbital de curta duração todos os dias por 4 a 8 semanas, seguidos por dor em média de 1 ano.
Crônica pode aparecer cedo ou depois de se instalar um quadro episódico.
Ataques semelhantesTratado de neurologia. Meritti
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EpidemiologiaHomens 8:1Prevalência de 69/100000 pessoas.Geralmente entre 20 – 50 anos.Propranolol e amitriptilina são praticamente
ineficazes
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ClínicaDor periorbital, ou mais raramente, temporal ou
maxilar começa sem avisos e atinge um crescente em 5 min.
Intensidade lancinante e profunda, não flutuante e de qualidade relativamente explosiva; só raramente é pulsátil.
Dor unilateral. Duração quase sempre de 30 min a 2h.
Sintomas associados: lacrimação homolateral, olhos vermelhos, congestão nasal e ptose palpebral.
Álcool provoca o ataque em 70% dos casosPeriodicidade evidente. Dor acorda paciente no
período noturno.
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Critérios Diagnósticos
2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition. Cephalalgia 2004; 24(suppl 1):16-149.
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Patogênese
Não há alterações consistentes no fluxo sanguíneo cerebral acompanhados dos ataques de dor.
Hipotálamo é provavelmente o local de ativação, com a ativação do posterior (funções autonômicas) e anterior (núcleos supraquiasmáticos).
Lesão única no local onde as fibras das divisões trigeminais oftálmica e maxilar convergem com projeções dos gânglios cervical superior e esfenopalatino.
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Tratamento
Cefaléias Primárias, Moreira Jr
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Cefaléias Tipo TensionalCefaléia são de caráter leve ou moderada (não se acentua
com atividades rotineiras), em peso/pressão, não ocorre em apenas um lado do crânio e não é associada a sintomas como náusea e fobias sensoriais.
A prevalência se situa em 90% das mulheres e 67% dos homens,
Não procura ajuda médica e utiliza analgésicos e drogas para outros tipos de cefaléia, como a migrânea, através de automedicação.
As cefaléias do tipo tensional episódicas são mais comuns em mulheres do que em homens, melhor nível educacional. O pico de sua prevalência é na quarta década de vida. Cerca de 35% dos pacientes têm episódios de dor de 1 a 7 dias por ano; 60% têm de 8 a 179 dias anuais; e 3% mais de 180 dias de cefaléia por ano (configurando a forma crônica)
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Fisiopatologia
Um defeito no sistema opióide ou na produção de neurotransmissores tem sido hipótese plausível para diminuição do limiar no reflexo nociceptivo de flexão, quando pesquisado na cefaléia tensional crônica.
O óxido nítrico tem um importante papel na fisiopatologia das cefaléias primárias, incluindo a cefaléia tensional crônica.
Uma predisposição genética
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Tratamento
Cefaléia Tencional, Moreira Jr
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Cefaléia Crônica DiáriaDos pacientes que procuram tratamento médico para
suas dores de cabeça, cerca de 35 a 40% têm cefaléia com uma freqüência quase que diária.
Pode-se tentar enquadrar aqueles casos de cefaléia, que acometem o paciente diariamente ou quase diariamente.
Cefaléia por abuso de analgésicosDuração maior que 4 h por dia, em mais de 15 dias
por mêsMigrânea Transformada; Cefaléia Tipo Tensional
Crônica; Cefaléia Diária Desde o Início; Hemicrania Contínua.
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ClínicaEntidades clínicas diferentes e, por essa razão, seu quadro
clínico apresenta-se com uma série de sinais e sintomas bastante diversos.
Comumente acontecer entre a segunda e a quarta década de vida. Mulheres são mais acometidas que homens, como acontece com a maioria dos quadros de cefaléia, especialmente com a migrânea. O que seria esperado, visto que a maior parte dos casos de CCD evolui de um quadro prévio de migrânea episódica.
Dor constante, em pressão ou em aperto, mas pode ser pulsátil, a localização da dor, geralmente, o mesmo indivíduo pode experimentar dor em locais diferentes. As topografias mais comuns são bifrontal, ociipito-nucal, bitemporal, vértex e holocraniana. Uma minoria de pacientes pode vir a apresentar dor exclusivamente unilateral, sem variação de lado.
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ClínicaComumente, os pacientes referem algumas
características sensoriais típicas da migrânea, como fotofobia, fonofobia e osmofobia, bem como certas alterações gastrintestinais, como náuseas e anorexia. Fenômenos oculares também são descritos.
Sintomas psicológicos e manifestações psicossomáticas são comumente encontrados.
Sono, alterações climáticas, temperatura e umidade do ar e certos alimentos como o chocolate e o álcool também são referidos como agravantes da dor.
Proporcionam alívio da dor, os mais relatados são o sono, atividades de lazer, silêncio, escuridão, compressas frias e massagens.
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FisiopatologiaAlguns dados experimentais apontam para
alterações em estruturas centrais de excitação no tronco encefálico, particularmente no sistema trigeminovascular.
O papel do fator de crescimento do nervo (NGF), a sensibilização dos neurônios trigeminais e a modulação da dor no diencéfalo
Depósito de ferro na substância cinzenta periaquedutal
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TratamentoCessar por completo o uso de analgésicos, o
paciente experimenta um breve período de piora da cefaléia e o mesmo deve ser orientado que uma melhora máxima somente irá ocorrer por volta de três a seis meses após a suspensão do abuso medicamentoso e início do tratamento específico.
A m i t r i p t i l i n a, Ácido valpróico, Clorpromazina, Propranolol, Topiramato, F l u o x e t i n a.
Oliveira MF and Speciali JG. Cefaléia crônica diária: conceito e tratamento. Med Rib 2002 35:455-63
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Sinapse. Suplemento 1/ Volume 9/ Numero 2/ Novembro 2009
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A cura da cefaléia...