TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE

POZIŢII-CHEIE ÎN MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL PATOLOGIILOR VERTEBRALE TRAUMATICE ŞI DEGENERATIVE

(Sinteză literară)Oleg Pulbere

Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Key Positions in Management of Surgery in Spine

Trauma and Degenerative Pathology (Review of the Literature)

In this synthesis review of scientific literature, both the fundamental concepts and contemporary sources are shown present utilized currently concepts about spinal trauma and some degenerative pathologies, such as: epidemiology, mecanogenesis of injury, pathogenesis, clinical presentation, diagnostic work-up, general treatment principles, specific treatment, used classifications, indications for surgery, recommended surgical methods, expected benefits and possible risks.

RezumatÎn articolul de sinteză a datelor literaturii ştiinţifice, atât a surselor fundamentale şi celor

contemporane, sunt redate conceptele primite în prezent referitor patologiilor de origine traumatică şi degenerativă : epidemiologia, mecanogeneza, patogeneza, simptomatologia de bază şi clasificările utilizate, manevrele diagnostice recomandate, variantele curative posibile, expunerea indicaţiilor şi locul diferitor metode de tratament chirurgical, beneficiile aşteptate şi riscurile posibile.

Întroducere

Ponderea tratamentului chirurgical în patologiile coloanei vertebrale este în creştere argumentată, deoarece nu poate fi soluţionată nici printr-un medicament, acţiune fizio- sau kinetoterapică compresia medulo-radiculară, deplasarea sau tasarea vertebrei, instabilitatea segmentelor vertebrale, fie de origine traumatica sau de cea a degenerării destructive disco-ligamentare. Astăzi nu există metode reale de stimulare a regenerării locale a ţesuturilor segmentelor vertebrale, şi nu numai, capabile să substituie cele degenerate sau traumatizate şi să reasigure integritatea şi funcţionalitatea lor normală. De aceea se purcede la un compromis de restituire a integrităţii şi stabilităţii structurilor coloanei vertebrale cu cedarea capacităţii mobilităţii fiziologice în segmentele vertebrale, adică la o anchilozare, fuziune a vertebrei comprometate cu una normală, formând un bloc osos integru, stabil, portant şi protejator de măduvă/nervi spinali. Istoricul tratamentului patologiilor rahidiene are rădăcini încă din antichitate, dar instrumentaţia stabilizatorie a coloanei a apărut aproape un secol în urmă cu naivele tentative cu fire, sârme, construcţii bizare. Conceptele de stabilitate a coloanei, definite cert abea mai puţin de 3 decenii, definirea rolului structurilor osteo-ligamentare ale coloanei, ingineria aplicativă a implantelor au permis de a crea construcţii optimale de stabilizatoare ale coloanei la momentul actual. Fiecare din ele au anumite indicaţii şi condiţii în utilizare, particularităţi, care trebuie respectate. Nu trebuie date uitării şi unele metode mai vechi, clasice, care şi-au confirmat cu timpul utilitatea şi eficienţa. Pentru a sistematiza informaţia referitor la alegerea conduitei curative optimale în condiţiile traumatismelor şi degenerescenţelor vertebrale şi de a reaminti cunoştinţele despre epidemiologia, mecanogeneza, simptomatologia de bază şi

223

clasificările utilizate, este prezentat acest articol de sinteză, bazat atât pe referinţe bibliografice, cât şi pe experienţa de lucru în clinicile ortoped-vertebrologice de peste 2 decenii.

Instrumentaţia vertebrală – istoric.Hadra B. în 1891[30] primul a întrebuinţat fixarea internă cu sârmă din argint în

tratamentul fracturii-luxaţii cervicale şi spondilitei tuberculoase în 1891. King D., în 1944, Thompson şi Ralston în 1949 [cit.33] au implementat şuruburile pentru anchilozarea faţetelor vertebrale în tratamentul degenerescenţelor lombare. Deşi BoucherH., în 1959 [12] a fost cel, care a fost recunoscut în SUA drept primul, care a întrebuinţat şurubul pedicular, totuşi el a întrebuinţat un şurub pentru faţetă, dar mai lung şi ocazional a obţinut un acces oblic prin pedicol. Harrington P. şi Tullos H., 1969, deţin prioritatea în prima tentativă ţintită de a plasa şurubul pedicular prin istmul pedicolului. Prezentarea lor descrie tentative de reduceri în 2 cazuri de spondilolisteză avansată. Pioneratul implementării instrumentaţiei pediculare debutează în Franţa şi Elveţia începând cu aa.1970. Succese clinice de implantare a şuruburilor pediculare au fost raportate din aa. 1980 de personalităşi, precum Cotrel Y., Dubousset J, Guillaumat M [17], Dick W.[19], Roy-Camille R.[54], Louis R.[41].Un imbold puternic pentru implementarea instrumentaţiei pediculare în SUA a servit prezentarea de către Roy-Camille în 1979 la Academia Americană a chirurgilor ortopezi din San-Francisco, după care numeroşi chirurgi americani au început să întrebuinţeze această metodă. Cei mai creativi s-au dovedit a fi Steffee A. cu coautorii , [56], care au inventat o placă cu poziţionări variabile ale şuruburilor vertebrale (Variable-Screw-Placement), care la rândul său a permis poziţionarea şuruburilor în dependenţă de particularităţile anatomice individuale ale pacientului. Această placă a permis utilizare clinică mult mai largă, decât placa lui Roy-Camille, care avea găuri pentru şuruburi la distanţe fixate. North American Spine Society şi Scoliosis Research Society au recunoscut utilitatea clinică a fixatoarelor cu şuruburi pediculare şi au instituit o serie de seminare introductive pentru posedarea lor a chirurgilor vertebrali. Începând cu implementarea clinică a şuruburilor pediculare vertebrale inginerii, chirurgii, imagiştii, neurofiziologii, anatomii, epidemiologii şi statisticienii au depus eforturi fundamentale pentru perfecţionarea fixării calitative, pentru a deveni o metodă atotprimită în lume, precum ar fi metoda de fixare internă a oaselor lungi.

Sarcinile instrumentaţiei vertebrale Există multe metode de distingere a stabilităţii vertebrale prin utilizarea instrumentaţiei,

despre aceasta ne mărturiseşte istoricul fixatoarelor vertebrale, debutant de la utilizarea sârmei de argint şi ajuns la realizări ingenerice din aliaje cu memorie termică, nano-tehnologii, etc. Vorbind exagerat, un carcas extern rigid, precum ar fi armura cavalerului medieval, ar soluţiona perfect problema incapacităţii de sprigin a oricărui segment al locomotorului, dar... Ecuaţia utilă este echilibrarea balanţei între disconfortul subiectiv, indus de implant, şi efectul optimal-stabilizator al lui, soldat cu eforturi ergonomice minimale. Pentru crearea orişicăror implante stabilizatorii este necesară cunoaşterea principiilor mecano-biologice. Despre materialul confecţionării: după Abumi şi Panjabi, [1], proprietăţile-cheie ale materialului înaintat către implant trebuie să fie: duritatea lui şi rezistenţa către oboseală. Referitor la coloana vertebrală am dori, ca implantul să fie capabil:

- de a sprigini coloana în cazul, când integritatea structurală a ei este compromisă sever (traumatic, iatrogen, infecţie, destrucţie tumorală);

- de a depăşi stabilitatea segmentară fiziologică, deci, de a preveni progresarea şi a menţine configurarea distinsă după corijarea diformităţii (kifoza, scolioza, olisteza);

- a alina sau elimina apariţia durerii de la unele structuri anatomice (nervi, vase, muşchi, ligamente, etc.) prin distingerea fuziunii sau tensionării (rigidizării în extensie sau in situ) a segmentelor vertebrale, deci, prin excluderea mişcărilor;

- să fie posibil de adaptat în diferite cazuri şi situaţii prin universalitatea constructivă. Deci: stabilizare, corijare, fuziune, agreabilitate. Ingeneria mplantelor contemporane permite realizarea unui spectru de siguranţă clinică largă. Totuşi, trebuie de mărturisit onest, că unele probleme sunt soluţionate empiric, deoarece gradul stabilităţii necesare pentru obţinerea fuziunii

224

nu este clar definit, fiind uneori asimetric eforturilor aplicate! Merită atenţie unele avertizări, formulate de D.Haschtmann, 2008 [13]:

Tipul instrumentaţiei şi abordul chirurgical trebuie să corespundă gradului de instabilitate Fuziunea distinsă eliberează implantul de la solicitări Degradarea implantului este rezultată din permanenta solicitare Dacă fuziunea este întârziată şi/sau dacă a fost ales greşit implantul, instrumentaţia va

degrada definitiv Pentru distingerea fuziunii osoase suficiente stabilizarea segmentului şi distribuirea corectă

a solicitărilor este esenţială Stabilitatea absolută datorată implantului din cauza absenţei sarcinilor asupra grefei osoase

poate duce la pseudartroza sau rezorbarea ei Instrumentaţia rigidă multi-segmentală poate cauza suprasolicitările segmentelor

adiacenteşi accelera posibilitatea degenerării secundare a lorProgramarea intervenţiei chirurgicale Planning-ul elaborat preoperator în baza cunoaşterii anatomiei topografice, manevrelor

chirurgicale este un imperativ pentru distingerea scopului intervenţiei şi evitarea complicaţiilor grave [13,40,46,59]. Chirurgul trebuie să ia în considerare potenţialele abateri aparente în cadrul intervenţiei la necesitate de a modifica sau prelungi accesul către câmpul operator.

Abordurile chirurgicale Există un proverb în vertebrologie: “Sunt 3 greşeli esenţiale în chirurgia coloanei:1. aprecierea incorectă a nivelului vertebrelor,2. incorecta apreciere a nivelului vertebrelor, şi, în sfârşit 3. nivelul vertebrelor, apreciat incorect. “ Nu este de mirare, deoarece două vertebre adiacente practic nu diferă între ele dacă nu au

destrucţii evidente desluşite. Deaceea este necesară o confirmare intraoperatorie imagistică a sectorului vertebral explorat prin radiografii, sau, de perferinţă - a fluoroscopului. Accesul chirurgical anteromedial către rahisul cervical este destul de facil şi nesângeros, dacă este respectat abordul interfascial cu lateralizarea grijulie a arterei carotide şi venei jugulare. Trebuie ţinut cont de proiecţia nervului recurent laringian, care poate fi mai vulnerabil din abordul pe dreapta, precum şi de reţeaua colateralelor arterei tiroide. Accesul posterior către coloana cervicală poate provoca hemoragie considerabilă. Artera vertebrală este expusă unui pericol înalt în cadrul manipulaţiilor în joncţiunea atlo-axoidiană. Toracotomia greşită răspunde prin repercusiuni nedorite grave. Astfel pot apărea neuralgii severe în cazul traumatizării infero-costale a pachetului vasculo-neural. Pleura parietală trebuie să fie ermetizată la maxima posibilitate şi corect drenată, ceea ce va evita complicaţiile pulmonare. Accesul optimal pentru explorare chirurgicală către una din cele mai expuse către traumatisme zone - dorso-lombare prin toraco-phreno-lombotomie este destul de traumatizant pentru cele două mari cavităţi deschise şi zona perinefrală. Abordul retroperitoneal pe stânga către segmentele lombare inferioare oferă o excelentă expunere, dar necesită o atenţie grijulie faţă de peritoneu, ureter şi vena iliacă comună. Accesul posterior către coloana dorso-lombară deşi nu prezintă mari pericole în explorarea intraoperatorie, dar cere o atitudine grijulie faţă de muşchii sacro-spinali, cu evitarea detaşării şi disecţiei excessive a lor.

Repere pentru implantarea şurubului Şuruburile introduse postero-anterior necesită o tehnică minuţioasă şi grijulie, îndeosebi

în regiunea cervicală şi toracală superioară. Aceasta se datorează capitalului osos redus al acestor regiuni ale vertebrelor şi interacţiunei intime a formaţiunilor vasculo-neurale medulo-radiculare. Plasarea şuruburilor fără controluri etapice radioscopice poate fi calificat drept un avanturism neargumentat şi periculos. Relativ mai uşor sunt plasate şuruburile pediculare în segmentele vertebrale T9 – S1. Trebuie respectate recomandările de poziţionare conform diametrului pâlniei pedicolului, direcţiei lui şi lungimii corpului vertebral, precum şi controlul celor 5 pereţi osoşi (4 laterali şi fundul), obţinuţi în cadrul tonelizării pedicolului.

225

Traumatismul vertebral cervicalEpidemiologie. Leziunile rahisului cervical constituie circa o treime din toate leziunile

coloanei vertebrale co o pondere de 2-5% din toţi traumatizaţii. Mai frecvent sunt traumate vertebrele C2, C5, C6 şi C7, fapt datorat particularităţilor kinemato-mecanice ale coloanei cervicale. Pacienţii cu traumatism cranio-cerebral cu punctaj prin scor Glasgow Coma Scale sub 9 sunt cei, care ca regulă au şi o leziune asociată a coloanei cervicale. Leziunile mielice de diferită gravitate constituie circa 20-40 la sută diîn traumatismele cervicale. Necesită diferenţiere atentă leziunea vertebro-medulară cervicală “prin bici” (engl.-“whiplash”, franc.–“coup de lapin”) de tulburările tranzitorii în cadrul celor ale traumatismului cervical asociat (WAD). Necătând la o simptomatologie precoce asemănătoare, ultimul nu necesită tratament chirurgical, dar are o tendinţă spre cronizare [54].

Mecanogeneza lezională. Coloana cervicală este convenţional divizată conform particularităţilor anatomo-funcţionale în 2 regiuni: superioară Oc-C1-C2 şi inferioară C3-C7. Fractura-despicare a arcului atlasului Jefferson ca regulă apare la o hiperpresie axială. Fractura odontoidei rezultă dintr-o asociere de aranjare a forţelor orizontale de forfecare şi cele axiale de compresie. Extensia în alungire (distracţiune) poate duce la un spondilolistezis traumatic C2 după fractura pediculului său. Peste 2/3 din toate leziunile coloanei cervicale sunt localizate subaxial – C3-C7. Ele sunt clasificate în tip A- compresie, tip B- distracţiune şi tip C– rotaţie [42]. Ca regulă, leziunile rahisului cervical inferior sunt rezultate din traumatisme indirecte prin excesivele: compresie, torsiune, tracţie distracţională sau asociere a lor [52]. Are importanţă majoră energetica traumatismului – înaltă sau joasă. Primele ca regulă au o acţiune mai brutală şi un impact mai sever asupra funcţiei medulare.

Manifestări clinice. Evaluarea funcţiilor vitale şi neurale este un element-cheie în diagnosticarea, managementul şi pronosticul traumatismelor vertebro-medulare. Debutul, tipul manifestării - acut sau subacut, precum şi durata deficitului neurologic induc pronosticul traumei. Semnele clinice pot avea un aspect polimorf şi tranzitor în dependenţă de mecanismul traumatismului, afecţiunea topică medulară, starea conştienţei, schimbările de vârstă ş.a. O posibilă instabilitate vertebrală ocultă, mascată, impun testările funcţionale blânde şi imobilizare obligatorie. Evaluarea neurologică în intervale de timp şi documentată au importanţă.

Manevre diagnostice. Politraumatizatul trebuie considerat drept şi un traumatizat vertebral până la proba contrarie. Cele 3 incidenţe obligatorii (en face, de profil şi per os) vor fi efectuate conform principiilor Canadian C-Spine Rule, 2001 [57]. Sunt admisibile incidenţele oblice, care s-au dovedit a fi mai informative decât incidenţa « înotătorului » (swimmer view). Mnemonicul radiologic ABC (alignement, bone, cartilage space) este util pentru interpretarea imaginii. Se va considera greşală, dacă traumatizatului cervical nu i se va obţine vizualizarea de profil a segmentelor Oc-C1 şi C7-T1. Totuşi, ideal se pare a fi investigaţia prin scaner CT. IRM este opţională în suspiciul leziunii disc-ligamento-medulare. La fel este opţională investigaţia electrofiziologică prin potenţiale evocate sau miografie.

Principii generale de tratament. Pacienţii cu entorsele rahisului cervical sau WAD trebuie să fie trataţi fiind fermi despre absenţa unor patologii grave. Arsenalul conservator constă din purtarea cervicostatului, tracţiune dozată, vestă halo şi corset Minerva. Rolul pulsterapiei cu steroizi în trauma vertebromedulară rămâne un subiect pentru discuţii aprinse între adepţi şi adversari deja de aproape două decenii, una din cauze este imposibilitatea dovezii certe prin trialuri randomizate. Totuşi, este considerat admisibilă administrarea metilprednizolonului conform recomandării NASCIS [cit.59] la pacienţii tineri cu monotraumatism şi în cazul absenţei comorbidităţilor semnificative. La fel nu există un consens referitor termenului optimal de chirurgie decompresivă a măduvei – sau în primele 6-12 ore, sau peste 2-3 săptămâni [22]. Cu toate acestea, intervenţia urgentă de decompresie şi/sau reducere rămâne indicată în tetraplegia incompletă sau progresantă la o compresie medulară persistentă. Chiar şi o decompresie întârziată poate duce la recuperarea disfuncţiilor neurologice [51].

Tratament specific. Fracturile condilului occipital sunt rare, necesită diagnosticare prin scanare CT. Tratamentul presupune o imobilizare externă gen Minerva, halo-vestă. Luxaţia atlo-

226

occipitală este rară, şi cu regret fatală în absenţa unei asistenţe competente imediate. Tratamentul de elecţie a fracturei Jefferson este tracţiunea ligamentotaxică prin Halo-vest ori occipitospondilodeza posterioară osteoplastică şi/sau rahisinteza cu plăci. Fracturile odontoidei tip II după Anderson-Alonzo [7] şi spondilolistezisul traumatic (fractura “spânzuratului”), tot de tip II după Effendi [20], necesită stabilizare chirurgicală, restul pot fi tratate prin imobilizare ortezată sau ligamentotaxie în aparate halo. Fracturile nedislocate a coloanei cervicale subaxiale (C3-C7). tip A pot fi tratate conservator [2]. Orice luxaţie a paletei articulare necesită reducerea ei şi stabilizarea chirurgicală sau ortopedică – opţiunea este aleasă de medic şi ţine de capacităţile lui profesioniste. Opinia personală este preferenţială spre stabilizarea chirurgicală, ţinând cont de frecventele recidive dislocaţionale în cele mai minimale abateri de la imobilizarea genantă [65]. Leziunile instabile de tip B şi îndeosebi de tip C trebuie să fie trataţi chirurgical după următoarele indicaţii: compresia medulară ireductibilă, leziunea complexului posterior de stabilitate, kifoza segmentuli rahidian peste 11°, compresia somei vertebrale anterioare peste 1/3, spondilolistezisul peste 20% [5,66]. Este considerată suficientă distingerea fuziunii prin spondilodeza cu cage-uri şi/sau grefe osoase din abord anterior, obligator suplimentat cu plăci înşurubate [3,4,67]. Opţional poate fi suplimentata fuziunea anterioară cu fixare posterioară cu plăci transpediculare.

Traumatismul vertebral dorso-lombarEpidemiologie. Circa 3/5 din leziunile coloanei vertebrale T1-L5 sunt situate în zona de

succesiune din coloana rigidă dorsală în cea mobilă lombară T11-L2, şi câte 1/5 la nivelul rahisului toracic şi 1/5 lombar. Afecţiunile mielice constituie circa 25-40% din aceste fracturi. Cheltuielile societăţii pentru tratamentul şi întreţinerea acestor bolnavi este enorm.

Mecanogeneza lezională. Forţele destructive pentru integritatea structurală a coloanei dorso-lombare sunt:

compresia axială, soldată cu fractură-explozie a somei vertebrei, dar cu elementele osteo-ligamentare posterioare intacte, este cel mai răspândit tip de fracturi – A după clasificarea AO [42], dar şi cu cele mai reduse sechele neurologice;

flexia şi distracţiunea axială, soldată cu ruptura comlexului posterior osos şi/sau ligamentos şi, ca regulă a corpului vertebrei, tip B1 şi B2 după AO, leziunile sunt mielice;

extensia, soldată cu destrucţia comlexului posterior osos (faţete, arcuri, apofize) şi cu ruptura anterioară a discului, tip B3, tot leziuni mielice;

torsia, de regulă asociată primelor trei mecanisme, soldată cu aceleaşi destrucţi, dar şi în rotaţie, stare extrem de instabilă şi nocivă pentru măduva spinării, tip C după AO, ca regulă cu leziuni mielice foarte grave;

nemijlocitele forfecări anterioară sau posterioară, soldate cu fracturi-luxaţii mielice grave. Clasificările utile întrebuinţate în clinică: Denis F. [18], McCormack [43], AO (Magerl F.) [42], Frankel [23].

Manifestări clinice. Fiecare al treilea politraumatizat are atingere vertebro-medulară, din ei tot o treime au concomitentele afecţiuni: cranio-cerebrale, a cutiei toracice sau a oaselor tubulare lungi. Funcţia segmentelor medulare sacrale sau absenţa lor servesc drept indice al severităţii lezionale şi pronosticului. Leziunile cu mecanism de flexie mai frecvent sunt asociate cu leziuni abdominale. Anamnesticul investigat ar trebui să reflecte tipul energetic de traumatism - înalt sau scăzut şi durata deficitului neurologic. În această regiune-terminus al medulei (L1) manifestările deficitului neural pot apărea sub diverse aspecte: plegie, caudopatie, disfuncţii vegetative distale (conul medular).

Manevre diagnostice. Spondilografia standart nu permite vizualizarea certă a stării canalului rahidian, unde eschilele osoase pot fi “ascunse” după pedunculi. Dacă este văzută “prăbuşirea” peretelui postreior al vertebrei în imaginea de profil sau mărirea distanţei interpediculare în cea antero-posterioară, este indicat scanerul CT, iar în caz de deficit neurologic progresant sau dubii referito integrităţii ligamentoase posterioare – şi RMN.

227

Tratament conservator. Managementul traumatismelor vertebrale dorso-lombare şi sacrate rămâne o arenă de discuţii controversate referitor utilităţii tratamentului chirurgical şi termenului lui de la traumatism. Aceasta se datorează concluziilor reieşite din studii retrospective, în grupuri neomogene, trataţi prin diverse metode, cu o evaluare la distanţă redusă. Adepţii tratamentului conservator mizează pe evitarea complicaţiilor posibile. Conform concepţiilor lui Bohler [10], este utilă imobilizarea externă timp de timp 3-5 luni în funcţie de tipul fracturii, dar să fie asociat cu petrecerea precoce a tratamentului kinetoterapic de recuperare. Multe studii nu au putut dovedi o diferenţă substanţială în rezultatul funcţional între bolnavii trataţi conservator sau chirurgical [37,38,39,45,61].

Tratament chirurgical. Argumentele principale în favoarea tratamentului chirurgical, îndeosebi în leziunile instabile, sunt [5]:

stabilizarea şi verticalizarea precoce a pacientului, funcţionalitatea pacientului, fie şi limitată, rezultanta din primele două enumerate diminuarea durerilor, îngrijire mai facilă, prevenirea complicaţiilor hipostatice şi hipodinamice, prevenirea sechelelor neurologice tardive, prevenirea degenerescenţelor segmentelor vertebrale adiacente, etc.

În experienţe pe animale a fost dovedit, că după o decompresie precoce chiar şi a unei compresii severe a medulei este posibilă reversibilitatea funcţională medulară. Majoritatea investigatorilor recomandă decompresia medulară în deficitul neural sever, progresant şi în condiţiile stenozării severe a canalului rahidian. În prezent, nu există standarde de aur în ceea ce priveşte rolul şi timpul de decompresie în TVM acut. Reducerea şi stabilizare bisegmentală din abord posterior este la moment cea mai întrebuinţată modalitate de soluţionare a acestor leziuni [47,50]. Dacă există o cominuţie considerabilă a somei vertebrei sau este sever comprometat canalul rahidian, este necesară şi explorarea chirurgicală anterioară a coloanei [6,35,59,60,68]. Aceiaşi soluţionare tactică, mai numită şi spondilodeză circumferenţială, sau de 360º, necesită leziunile cu mecanism de afecţiune rotaţional tip C [64]. Paleta soluţionărilor modelelor de fixatoare este largă. Din metodologii tehnologic mai avansate putem nota instrumentaţia miniinvazivă, cu ghidaj de navigaţie computerizată, a.n. “Sektant” ş.a. Desavantajele tratamentului chirurgical:

infecţia, leziuni neurale iatrogene, posibilitatea degradării implantului, complicaţiile legate de asistenţa anesteziologică.

Complicaţii. Rata complicaţiilor raportate în literatura de specialitate variază pe larg, în limita de la 3.6% până la 10%. Complicaţiile neurologice postoperatorii variază de la 0,1% la 0,7%.

Degenerescenţe vertebrale cervicale (osteocondroza, discartroza, spondiloza cervicala)

Epidemiologie. Substratul patogenic al modificărilor degenerative ale rahisului cervical sunt herniile de disc, insuficienţa capacităţii portante a segmentului (instabilitate), hipertrofia ligamentelor comun vertebral posterior sau galben şi spondilo-artrofitele osoase. Ele pot provoca radiculopatii si mielopatie [8]. Modificările spondilozice şi ligamentare sunt frecvente la populaţia în vârsta, dar nu există o corelare directă între manifestările radiologice şi cele clinice. Ultimile pot fi întâlnite în circa o treime din populaţie. Cel puţin o jumătate din populaţie au suferit de cervicago măcar o dată până la 40 ani. Circa 70% din durerile cervicale acute dispar chiar şi fără tratament pe parcursul unei luni. Prevalează după etiologia manifestărilor neurologice compresia cu spondilofite. Cele mai răspândite radiculopatii sunt C6 şi C7. Mielopatiile ligamentogene pot fi întălnite mai des la populaţia asiatică sau în artrita reumatoidă.

Patogeneza. Degenerescenţele discale cu apariţia herniilor « moi » cu radiculopatii secundare sunt caracteristice persoanelor tinere, in a 4-5 decade de viaţă. Herniile « dure », adică

228

osificate, precum şi osteofitozele unco-vertebrală, cea a faţetei articulare, sunt caracteristice vârstei mai înaintate [32]. Prezenţa extruziei discale intracanaliene provoacă atât o reacţie de inflamaţie imună către proteoglicanii ei, cât şi o compresie mecanică asupra nervului spinal sau măduvei. Spondilofitele cauzează compresia acestor structuri, dar cu un component inflamator mult mai redus. Gravitatea simptomelor depinde de gradul de compresie şi durata ei. Are importanţă preexistenta stenoză congenitală de canal cu un diametru sagital sub 13 mm, pe fundalul căruia orice proieminare neânsemnată are răsunet compresiv major. Au impact, dar nu sunt elucidate pe deplin valoarea factorilor vasculari locali şi al moleculelor medii în menţinerea simptomatologiei medulo-radiculare în degenerescenţele rahisului cervical. La fel nu este dezvăluit mecanismul hipertrofiei ligamentare, care la rândul său agravează stenoza, îndeosebi la desdoirea gâtului [34].

Manifestări clinice. Este necesară iniţiala diferenţiere a patologiei rahisului cervical între afecţiune specifică şi cea nespecifică. Mai frecvent sunt prezente acuze la dureri în regiunea epoletară şi braţ. Prevalează cervicalgiile nespecifice, fără o certă corelaţie structurală, uneori dependentă de mişcările gâtului. Radiculalgiile pot decurge cu sau fără deficit de sensibilitate, motricitate şi abateri de la reflexele osteo-tendinoase normale. La o decurgere îndelungată pot apărea reflectorele simptome de disfuncţie vegetativă, vertigo-atactic, cefalee. Posedă valoare diagnostică manevrele de provocare a radiculalgiilor O’Donoghue, Jackson, Scoville, Spurling ş.a. Radiculopatia poate fi asociată cu mielopatia prin comprimarea asociată a unei hemisecţiuni medulare, deaceea necesită o interpretare diagnostică atentă. Pacienţii cu mielopatie cervicala incipentă acuză amorţeala mâinilor, care devin neândemnatice, cu dureri surde, hipotrofia muşchilor interosoşi, mers atactic, etc.

Manevre diagnostice. Spondilogramele regiunii cervicale în incidenţe anteroposterioară, laterală, oblică şi prin gura deschisă oferă informaţii importante despre: prezenţa anomaliilor, aliniere, supleţea curburii, pensarea discală, sclerotizarea subcondrală, spondilofitoză, stenoza foraminala, hiperostoza difuză idiopatică. Spre deosebire de herniile lombare, cele osificate se vizualizează la clişeele de profil. Valoarea spondilogramelor dinamice (funcţionale) este uneori supraapreciată în expunerea diagnosticului de instabilitate segmentara. Acest diagnostic rămâne prerogativă a interpretării clinice. Cu vârsta apar progresiv modificări radiologice, dar cu decurgere clinică “mută”, deaceea nu vom trata imaginea, ci pacientul cu simptomatică clinică! În caz de incertitudine, pentru diferenţierea radiculopatiilor de neuropatii periferice sau mielopatii, sunt utile scanările prin CT, RMN şi studiile electrofiziologice.

Tratament conservator. Majoritatea cervicalgiilor nespecifice se rezolvă spontan în câteva zile sau săptămâni. Cronizarea şi agravarea procesului are loc în aproximativ 6% din cazuri. Mai benign decurge, ca regulă, radiculo-mielopatia din hernia discală moale, care poate să se rezorbe prin fagocitoză sau dehidrateze. Aceeaţi patologie indusă de strangulările osteo-ligamentare au o şansă mult mai redusă şi cu un potenţial de agravare mai înalt. Decurgerea mielopatiei are loc în pusee tot mai prelungite decât precedentele, cu sechele restante progresante. Cervicalgia nespecifică spondilozică fără sechele neurologice cedează de obicei tratamentului kinetoterapic, terapiei manuale blânde, gimnasticei izometrice [29,49]. Fizioterapia, acupunctura, roentgen-terapia şi blocajele cu steroizi eficacitate evidentă nu au, plus la aceasta pot provoca complicaţii nedorite locale, vasculare, cardiace. Medicaţia recomandată constă din analgetice, posibil AINS, miorelaxante, tranchilizante. Mărimea spondilofitelor şi gradul de pensare a discurilor în aceste cazuri nu servesc indicaţii către tratament chirurgical!

Tratament chirurgical. Persistenţa durerilor severe cu pierderea forţei musculare peste gr.3 din 5 posibile, deficitul senzitiv, corelarea imagistică adecvată simptomaticii şi toleranţa către tratamentul conservator repetat în serii servesc drept indicaţii către tratament chirurgical, care ca regulă nu este indicat pe larg. “Standartul de aur” cu o eficacitate de circa 90% rămâne intervenţia propusă de Robinson şi Smith [53, 55] de discectomie din abord antero-lateral şi fuziunea intersomatică [11,16,28]. Ultima poate fi distinsă prin utilizarea grefei osoase, implantelor din materiale cu inertitate biologică (ceramici, coral, carbon), cuşti (cage) din metal

229

[36,58]. Are importanţă faptul decompresiei şi nu alegerea materialului plastic. Partea pozitivă a implantelor alogene este absenţa defectului şi eventualelor dureri a zonei donatoare de os (creasta iliacă, ca regulă). Fuziunea unui nivel discal poate fi efectuată şi fără placa înşurubată. În caz de explorare a câteva niveluri sau corpectomiei este preferenţială întrebuinţarea plăcii anterioare înşurubate şi chiar şi a celei posterioare transarticulare [63]. În perioada postoperatorie pot avea loc tranzitorele neuropatii ale recurentului laringean, disfagia. Dacă intervenţia a fost efectuată conform indicaţiilor, ca regulă aceşti pacienţi recuperează în aproape un an.

Degenerescente vertebrale lombare (osteocondroza, discartroza, spondiloza lombara)

Epidemiologie. Spondiloza lombara o putem califica drept o definiţie comună pentru câteva patologii, care au manifestări clinice asemănătoare de dureri lombare şi/sau sciatice datorate implicării nervilor spinali şi ramurilor sale posterioare. Mai mult decât atât, prezenţa patologiei primare duce secundar la modificări morfologice, care treptat implică toate ţesuturile segmentului vertebral – osos, cartilaginos, discal, ligamentar. Dacă le privim selectate una de alta, vom primi degenerescenţe ale segmentelor vertebrale secundare displaziilor discale şi osoase, cu rezultanta instabilitate vertebrală, osteoartrozei zigapofizare (articulare). Modificările degenerative debutează treptat şi în măsură diferită de regulă după al doilea deceniu de viaţă, deşi pot fi întâlnite şi sub 14 ani. Nu toate modificările degenerative moderate, depistate imagistic au un răsunet clinic, dar în cadrul modificărilor severe ale faţetelor discale, descrise de M.Modic cu coaut. în 1988 [44], sau al celor articulare, decurgerea asimptomatică a patologiei este rară. Sindromul de durere lombară inferioară, care include şi cel din hernia discală, este cel mai răspândit al omenirii, iar prejudiciile aduse de dânsul ocupă al treilea loc după cauzele de incapacitate către muncă [26].

Patogeneza. Degenerescenţa discogenă debutează cu degenerarea nucleului pulpos, datorat dereglării din mai multe cauze a balanţei între depolimerizarea şi repolimerizarea regeneratorie a proteoglicanelor şi colagenului discal. Este vorba de creşterea concentraţiei citokinelor proinflamatorii, care iniţiază degenerarea. Anomalia de tropism a apofizelor articulare, adică orienrarea atipică în spaţiu a lor, perversează kinematica normală a segmentului vertebral cu “uzarea” precoce în prim rând a discului suprasolicitat de eforturi de lungă durată anormale, bruste. Hipermobilitatea segmentului vertebral nu întotdeauna este echivalentă cu instabilitatea, care poate să se manifeste prin insuficienţa capacităţii portante a sale şi în limita amplitudelor relativ mici. Ca şi în instabilitatea degenerativă cervicală criterii diagnostice servesc nu atât parametrii unghiulari şi liniari, cât semnele clinice, testele de imobilizare.

Manifestări clinice. Specifice nu sunt. Atrag atenţia aparentele limitări de flexie şi torsie lombară, care devin genante sau dureroase, dorinţa de a sprigini sau desolicita spatele, durerile de « start », după o pauză, relativa ameliorare de la înviorarea mişcărilor. Aici nu ne referim la manifestările extruziei de disc cu compresie radiculară sau caudală exprimată, la care orice solicitare este dureroasă. Reflector durerile pot iradia în creasta iliacă, regiunea inghinală, coapsa laterală dacă sunt provocate de degenerescenţ înaltă. T12-L1. Dacă sunt provocate de segmentul lombosacrat degenerat, radiculalgiile se răspândesc sciatic, posterior, spre calcaneu. Durerile reflectore se deosebesc de cele radiculare prin posibila mozaicitate, întrerupere a continuităţii lor, incoincidenţă cu dermatomuri. Semnele de instabilitate se manifestă la aplecări prelungite, mersul este mai agreabil decât numai ortostatismul.

Manevre diagnostice. Spondilogramele standart permit aprecierea macroscopică a anomaliilor, abaterii alinierii, deplasărilor unghiulare şi liniare, osteosclerozei – satelitului obligator tardiv al degenerescenşelor osteo-condrale. Cele funcţionale pot arăta hipermobilitatea sau blocajul articular – semne vagi şi indirecţi ai instabilităţii clinice. Mai senzitive către modificările degenerării segmentelor sunt scanările CT şi îndeosebi prin RMN. Totuşi nu numai imagistica, dar interpretarea în comun cu simptomatica prezentată prin acuze şi depistată clinic constituie esenţa diagnosticului. Senzitive sunt testele de injectare a contrastului radioopac sau serului fiziologic. Injecţia intradiscală a serului fiziologic provoacă apariţia durerilor cunoscute după administrarea a circa 0.5 ml, posibilitatea de injectare mai mult de 1.5 ml indică degenerare

230

severă sau chiar ruptură a discului. Injectarea intraarticulară este mai dificilă şi necesită control fluoroscopic şi oarecum mai puţin specific datorită inervării vicare a articulaţiei de la ramuri neurale învecinate. Factorul decisiv pentru alegerea conduitei curative este cel de selecţie a pacientului, cu excluderea de riscuri majore, când prejudiciul complicaţiei prevalează asupra unui benificiu vag. Are importanţă starea psihologică a pacientului, care posedă înţelegerea esenţei patologiei şi este agreabil către unele compromise.

Tratament conservator. Principalele obiective ale de tratament sunt alinarea durerii, ameliorarea calităţii vieţii (habituale şi sociale) şi păstrarea capacităţii către muncă. Esenţa gestionării conservatore a degenerescenţelor lombare constă din:

medicaţie (analgetice gen paracetamol sau AINS la tineri, miodecontracturante, tranchilizante, condroprotectori în stadiile incipiente),

restituţie funcţională kinetoterapică individuală şi în grup, terapia cognitiv-comportamentală, înţelegerea esenţei patologiei cu evitarea factorilor

provocatori [14]. Ultimile două condiţii sunt oglindite în medicina bazată pe dovezi (EBM) drept eficiente în spondiloza lombară degenerativă. Studiile randomizate nu arată o prioritate certă a tratamentului chirurgical faţă de cel bazat pe principiile descrise, dar spre regret încă nu are un rezultat la distanţă prelungit [24,25].

Tratament chirurgical. Esenţa lui este ankilozarea segmentului în poziţia funcţională neutră. Rigidizarea înlătură instabilitatea cu respectiva iritare a nervilor ligamentari şi capsulo-sinoviali. Indicaţii servesc:

progresarea rapidă, în câteva luni, concordarea semnelor imagistice cu clinica, toleranţa către curele adecvate întreprinse a manifestărilor degenerativ-destructive locale, afecţiunea a două segmente învecinate, confirmare prin testele de provocare a durerii, excluderea tabagismului pe parcursul a 3 luni pre- şi 6 – postoperator (risc de

neconsolidare, lizis), stare psihologică adecvată a pacientului, insistenţa pacientului la o înţelegere a esenţei problemei, riscurilor, absenţa contraindicaţiilor majore.

Înţelegerea biologiei fuziunii vertebrale într-o zonă degenerată, cu trofica dereglată este necesară pentru alegerea metodei şi instrumentaţiei de fuziune corespunzătoare. Materialul ideal pentru grefa-punte între 2 vertebre trebuie şă posede capacităţi de osteogeneză, osteoinducţie şi osteoconducţie. Standartul de aur rămâne autogrefa tricorticală iliacă sau sectorul inelar al diafizei femurului cu autospongie osoasă in el. O adevărată alternativă constructivă, care micşorează timpul intervenţiei, traumatizarea şi patologia secundară a locului-donator este întrebuinţarea cuştelor (cage) monolite sau expandabile metalice. Ceramica posedă doar proprietăţi osteoconductive. Se pare a fi de perspectivă reală utilizarea matricelui osos demineralizat, dar costul lui este la moment excesiv. Intervenţia optimală este spondilodeza intersomatică posterolaterală (PLIF), asociată cu stabilizarea segmentului cu fixator pedicular, adică dintr-un abord este realizată stabilizarea circumferenţială [15,21,27,31,62]. Astfel de tehnici, precum ar fi plasarea spacer-ului interspinos (gen Coflex) sau cele minim invazive de fuziune [9], protezarea de disc nu s-au dovedit până la moment să demonstreze rezultate superioare după eficacitate spondilodezei.

ÎncheiereCunoaşterea esenţei problemei conform datelor ştiinţifice canonice şi de ultima oră

permit în orişicare domeniu al medicinei de a alege conduita optimală aplicativă fiecărui caz concret. Ortopedia vertebrală este o ştiinţă relativ tânără, şi datorat faptului vecinătăţii şi interacţiunii funcţionale strânse a coloanei vertebrale cu extrem de vulnerabila măduvă a spinării, scrupulozitatea alegerii paradigmei curative şi metodei chirurgicale are după părerea autorului

231

importanţă. Deaceea a şi fost necesară şi sper utilă reamintirea poziţiilor-cheie la moment în managementul traumatismelor şi degenerescenţelor rahidiene.

Bibliografie1. Abumi K., Panjabi M., Duranceau J. Biomechanical evaluation of spinal fixation

devices. Part III. Stability provided by six spinal fixation devices and interbody bone graft // Spine. - 1989. - Vol. 14, № 11. - P. 1249-1255.

2. Aebi M, Nazarian S (1987) Classification of injuries of the cervical spine. Orthopaede 16:27–36

3. Aebi M, Mohler J, Zach GA, Morscher E (1986) Indication, surgical technique, and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. Clin Orthop Relat Res:244–57

4. Aebi M, Zuber K, Marchesi D (1991) Treatment of cervical spine injuries with anterior plating. Indications, techniques, and results. Spine 16:S38–45

5. Aebi M, Arlet V, Webb J. AO SPINE manual: principles and techniques, vol. 1. Thieme, Stuttgart, pp 131–239

6. Akamaru T, Kawahara N, Tsuchiya H, et al: Healing of autologous bone in a titanium mesh cage used in anterior column reconstruction after total spondylectomy. Spine 27:E329–E333, 2002

7. Anderson LD, D’Alonzo RT (1974) Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am 56(8):1663–74

8. Baptiste DC, Fehlings MG (2006) Pathophysiology of cervical myelopathy. Spine J 6(6Suppl):190S–197S

9. Beisse R (2006) Endoscopic surgery on the thoracolumbar junction of the spine. Eur Spine J 15:687–704

10. Bohler L (1951) Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich, Vienna11. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK (1993) Robinson anterior

cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-termfollow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg (Am) 75-A:1298–1307

12. Boucher H. H.: A method of spinal fusion. J. Bone and Joint Surg., 41-B(2): 248-259, 1959

13. Boos N., Aebi M. (editors): Spinal disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag. 2008. 1166 p.

14. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikeras O (2003) Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 28:1913–21

15. Christensen FB, Hansen ES, Eiskjaer SP, Hoy K, Helmig P, Neumann P, Niedermann B, Bunger CE (2002) Circumferential lumbar spinal fusion with Brantigan cage versus posterolateral fusion with titanium Cotrel-Dubousset instrumentation: a prospective, randomized clinical study of 146 patients. Spine 27:2674–83

16. Cloward RB (1958) The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 15:602–17

17. Cotrel Y., Dubousset, J., Guillaumat, M.: New universal instrumentation in spinal surgery. Clin. Orthop., 227: 10-23, 1988

18. Denis F (1983) The three column spine and its significance in the classification of acute thoraco-lumbar spinal injuries. Spine 8:817–31

19. Dick W (1987) The “fixateur interne” as a versatile implant for spine surgery. Spine 12:882–900

20. Effendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA (1981) Fractures of the ring of the axis: A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg Br 63B:319–27

232

21. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R (2005) Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 330:1233

22. Fehlings MG, Perrin RG (2005) The role and timing of early decompression for cervical spinal cord injury:Update with a review of recent clinical evidence. Injury S-B13–S-B26

23. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., et al. The Value of Postural Reduction in the Initial Management of Closed Injuries of the Spine with Paraplegia and Tetraplegia // Paraplegia.- 1969.- Vol.7.-P.179-192.

24. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2001) 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 26:2521–32

25. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A (2002) Chronic low back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomized study from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 27:1131–41

26. Gibson JN, Grant IC, Waddell G (1999) The Cochrane review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 24:1820–32

27. Gibson JN, Waddell G (2005) Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated Cochrane Review. Spine 30:2312–20

28. Grob D, Peyer JV, Dvorak J (2001) The use of plate fixation in anterior surgery of the degenerative cervical spine: a comparative prospective clinical study. Eur Spine J 10: 408–13

29. Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, Santaguida P, Myers C (2007) Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol 34:1083–102

30. Hadra B. E.: Wiring the spinous processes in Pott's disease. Trans. Am. Orthop. Assn., 4: 206, 1891. In: Boos N., Aebi M. (editors): Spinal disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag. 2008. 1166 p.

31. Hee H., Castro F. Jr, Majd M., et al. Anterior/Posterior Lumbar Fusion Versus Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: Analysis of Complications and Predictive Factors. Journal of Spinal Disorders: December 2001 - Volume 14 - Issue 6 - pp 533-540.

32. Hirabayashi K, Miyakawa J, Satomi K, Maruyama T,Wakano K (1981) Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament. Spine 6:354–64

33. Kabins M, Weinstein J. The history of vertebral screw and pedicle screw fixation. Iowa Orthop. J. 1991; 11:127-136

34. Kadanka Z, Bednarik J, Vohanka S, Vlach O, Stejskal L, Chaloupka R, Filipovicova D, Surelova D, Adamova B, Novotny O, Nemec M, Smrcka V, Urbanek I (2000) Conservative treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective randomized study. Eur Spine J 9:538–44

35. Kaneda K, Taneichi H, Abumi K, Hashimoto T, Satoh S, Fujiya M (1997) Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits. J Bone Joint Surg Am 79:69–83

36. Kandziora F, Pflugmacher R, Schaefer J, Scholz M, Ludwig K, Schleicher P, Haas NP. Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the cervical spine. J Neurosurg. 2003 Jul;99(1 Suppl):91-7.

37. Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C, Wagner S, Weckbach A, Wentzensen A, Worsdorfer O (1999) Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition. 1: Epidemiology. Unfallchirurg 102:924–35

38. Knop C, Blauth M, Buhren V, Hax PM, Kinzl L, Mutschler W, Pommer A, Ulrich C, Wagnern S, Weckbach A, Wentzensen A, Worsdorfer O (2000) Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition. 2: Operation and roentgenologic findings. Unfallchirurg 103:1032–

233

39. Knop C, Blauth M, Buhren V, Arand M, Egbers HJ, Hax PM, Nothwang J, Oestern HJ, Pizanis A, Roth R, Weckbach A, Wentzensen A (2001) Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition – 3: Follow-up examination. Results of a prospectivemulticenter study by the “Spinal” Study Group of the German Society of Trauma Surgery. Unfallchirurg 104:583–600

40. Louis R (1983) Surgery of the spine. Surgical anatomy and operative approaches. Springer, Heidelberg

41. Louis R.: Fusion of the lumbar and sacral spine by internal fixation with screw plates. Clin. Orthop., 203: 18-33, 1986

42. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S (1994) A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 3:184–201

43. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine. 1994; 19(15):1741-1744

44. Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS et al. Degenerative disc disease: assessement of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988; 166:193-99

45. Mumford J., Weinstein J.N., Spratt K.F., Goel V.K. Thoracolumbar Burst Fractures. The Clinical Efficacy and Outcome of Nonoperative Management // Spine.-1993.-Vol.18, #8.-P.955-970.

46. Nazarian S (2007) Surgical anatomy of the spine. In: Aebi M, Arlet V, Webb J. AOSPINE manual: principles and techniques, vol. 1. Thieme, Stuttgart, pp 131–239

47.Opriş R., Voicu B., Ştefana M. Tratamentul fracturilor instabile ale coloanei toracolombare// revista de Ortopedie şi Traumatologie (Bucureşti), 2009, vol. 19, nr. 1, p.77-79

48. Panjabi MM, Ito S, Pearson AM, Ivancic PC. Injury mechanisms of the cervical intervertebral disc during simulated whiplash// Spine 2004 Jun 1; 29 (11):1217-25

49. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY (1997) Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 22:751–8

50. Popa Iu., Negoescu D., Poenaru D.V. Principii de tratament al fracturilor vertebrale toracolombare. Revista de ortopedie şi traumatologie – ASORIS. Nr.3/4 (13)/2008. c.94-106.

51. Ratliff JK, Cooper PR (2003) Cervical laminoplasty: a critical review. J Neurosurg 98: 230–8

52. Roaf R (1960) A study of the mechanics of spinal injuries. J Bone Joint Surg Br 42B:810–23

53. Robinson RA, Smith GW (1955) Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 96:223

54. Roy-Camille R, Saillant G., Mazel C.: Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin. Orthop., 203: 7-17, 1986

54. Davis JW, Phreaner DL, et al. (1993) The etiology of missed cervical spine injuries. J Trauma 34(3):342–6

55. Smith GW, Robinson RA (1958) The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 40-A:607–24

56. Steffee A. D, Biscup R. S, Sitkowski D. J: Segmental spine plates with pedicle screw fixation. A new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar spine. Clin. Orthop., 203: 45-53, 1986.)

57. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian Cervical Spine Radiography Rule for alert and stable trauma patients. Journal of the American Medical Association 2001; 286:1841-1848.

58. Ulmar B, Cakir B, Huch K, Puhl W, Richter M. Vertebral body replacement with expandable titanium cages. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004 Jul-Aug;142(4):449-55.

59. Vaccaro A. R. Fractures of the Cervical, Thoracic, and Lumbar Spine. Marcel Dekker, Inc. New York-Basel. 2003. 751 p.

234

60. Vaccaro A., Kim D., Brodke D., Harris M., et al. Diagnosis and Management of Thoracolumbar Spine Fractures //The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:2456-2470 (2003).

61. Verlaan J.J., Diekerhof C.H., Buskens E. et al. Surgical Treatment of Traumatic Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine. A Systematic Review of the Literature on Techniques, Complications, and Outcome// SPINE, Volume 29, Number 7, pp. 803-814

62. Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R, Hansen ES, Hoy K, Helmig P, Niedermann B, Eiskjoer SP, Bunger CE (2006) Circumferential fusion improves outcome in comparison with instrumented posterolateral fusion: long-term results of a randomized clinical trial. Spine 31:2875–80

63. Wang JC, McDonoughPW, EndowKK, DelamarterRB (2000) Increased fusion rates with cervical plating for two-level anterior cervical discectomy and fusion. Spine 25:41–5

64. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий// Хирургия позвоночника. №3, 2004. с.33-39.

65. Корж H. А., Пульбере О.П., Михайлов С.Р., Чертенкова Э.В. О потере коррекции деформации шейного отдела позвоночника после межтелового спондилодеза//Ортопед. Травматол. – 1990. - № 11. – С. 17-22.

66. Корж Н.А., Радченко В.А., Барыш А.Е., Хоттейт Н., Костицкий М.М. Оперативное лечение осложненных повреждений шейного отдела позвоночника. В кн.: Повреждения позвоночника и спинного мозга. Под ред. Н. Е. Полищука, Н. А. Коржа, В. Я. Фищенко. Киев: "КНИГА плюс", 2001.

67. Мазуренко А.Н., Воронович И.Р., Макаревич С.В. и др. Вентральная фиксация пластиной при повреждениях шейного отделапозвоночника. Развитие вертебрологии на современном этапе: материалы Респ. науч.-практ. конф. Минск, 1-2 окт. 2009г./ Респ. науч.-практ. центр травматологии и ортопедии; редкол.: А.В.Белецкий [и др.]. Минск, 2009. – С.41-43.

68. Макаревич С.В., Воронович И.Р., Зарецкий С.В. и др. Коррекция травматической деформации и реконструкция позвоночного канала при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов при использовании транспедикулярных имплантатов. Развитие вертебрологии на современном этапе: материалы Респ. науч.-практ. конф. Минск, 1-2 окт. 2009г./ Респ. науч.-практ. центр травматологии и ортопедии; редкол.: А.В.Белецкий [и др.]. Минск, 2009. – С.46-51.

VIZIUNI CONCEPTUALE ÎN PATOGENEZA STENOZEIDE CANAL RAHIDIAN LOMBAR

(Studiu bibliografic)Andrei Olaru

Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary Conceptual views in the pathogenesis of lumbar spinal stenosis

Lumbar spinal stenosis refers to a diversity of conditions that decrease the total area of the spinal canal, lateral recesses, or neural foramina. Lumbar stenosis is a common disorder that may be present in isolation, with or without associated disk bulge or herniation, or can be associated with degenerative spondylolisthesis or scoliosis. Symptomatic lumbar spinal stenosis is characterized by neurogenic claudication and/or lumbar or sacral radiculopathy.

235

Rezumat Prezentul studiu este unul informaţional şi constă în sistematizarea datelor ştiinţifice

contemporane despre mecanismele modificărilor structurale ale canalului rahidian şi îngustării lui. Materialul studiului au servit articolele şi referatele din bazele de date ale diferitor jurnale de specialitate (NASS, JBJS, Spine, Eurospine, Medline, PubMed etc.) din ultimii 10 ani, însă au fost incluse şi alte publicaţii mai vechi, care şi-au păstrat valoarea lor ştiinţifică fundamentală.

Problema patogenezei stenozei de canal rahidian lombar (SCRL) trebuie apreciată din perspectiva a două poziţii: 1) mecanismele modificărilor morfo-funcţionale ale pereţilor osoşi ai canalului rahidian, care duc la diminuarea dimensiunilor lui; 2) mecanismele modificărilor structurale şi funcţionale ce apar în elementele medulei spinale, adică, dezvoltarea dereglărilor neurologice (radiculopatiilor şi claudicaţiei intermitente neurogene). În fond, prima parte a problemei se rezolvă în baza studierii morfogenezei şi remodelării structurilor, care delimită canalul rahidian osteo-ligamentar, în corespundere cu concepţiile anatomice contemporane. A doua parte a patogenezei SCRL, de fapt, este obiectul semiologiei manifestărilor clinice ale stenozei de canal rahidian şi doar indirect se asociază cu patogeneza îngustării pereţilor lui.

Scopul acestui studiu informaţional constă în sistematizarea datelor ştiinţifice contemporane despre mecanismele modificărilor structurale ale canalului rahidian şi îngustării lui. Materialul studiului au servit articolele şi referatele din bazele de date ale diferitor jurnale de specialitate (NASS, JBJS, Spine, Eurospine, Medline, PubMed etc.) din ultimii 10 ani. În studiu au fost incluse şi alte publicaţii mai vechi, care şi-au păstrat valoarea lor ştiinţifică fundamentală.

Delimitarea îngustărilor primare sau displazice ale canalului rahidian presupune implicarea unor factori congenitali, constituţionali şi a particularităţilor disontogenetice ale morfogenezei elementelor osoase şi/sau ligamentare ale unităţii vertebrale motorii pînă la finisarea maturizării osoase, care duc la diminuarea dimensiunilor canalului rahidian.

Legalitatea delimitării termenului de stenoză, ca unitate nozologică, este discutabilă. Sharpyener, pentru prima dată a delimitează o formă congenitală de SCRL la un pacient diagnosticat cu multiple malformaţii, inclusiv şi a coloanei vertebrale [45]. Verbiest [48] a descris, în fapt, doar trei cazuri posibil congenitale de SCRL, însă argumente veridice care demonstrau că acei copii s-au născut cu un canal rahidian îngust, care şi-a păstrat proprietaţile după maturizare, nu au fost prezentate. Борисевич şi Еремейшвили [2] au demonstrat că la nou-născuţi canalul rahidian are forma unei pîlnii cu diametrul sagital maximal (9,9±0,8 mm) la nivelul segmentului LI, iar diametrul sagital minim (8,5±0,5 mm) la nivelul segementului LV. Pe măsura maturizării osoase diametrul sagital al canalului rahidian creşte pînă la aproximativ 5-6 mm şi ajunge pînă la 15,4±0,3 mm la nivelul L I, 16,3±0,3 mm la nivelul segemnentului LV, cel mai mic diametru fiind la nivelul segmentului LIII – 14,4±0,3 mm. Ulterior, pînă la vîrsta de 61-74 ani, diametrul sagital al canalului rahidian rămîine practic neschimbat. Cu alte cuvinte la toţi copiii, la naştere, dimensiunile canalului rahidian sunt mai mici decît cele critice pentru un canal rahidian îngust (12-13 mm), însă în perioada de maturizare ele cresc pînă la valori normale (14-16 mm). Existenţa unei stenoze congenitale poate fi argumentată, demonstrînd prezenţa unei îngustări a canalului rahidian încă la naşterea copilului cu insuficienţa creşterii osoase şi deficienţe în procesul de creştere şi maturizare a vertebrelor. Un exemplu unicat de stenoză congenitală de canal rahidian este prezentat de către Landa şi co. [51]: la un copil în cadrul examinărilor imagistice (CT şi RMN) a fost depistată o formaţiune inelară osoasă intraspinală, care compresa elementele medulei spinale.

Stenozele constituţionale, achondroplazice, dar şi alte variante displazice de stenoze se dezvoltă, practic, în perioada de creştere şi maturizare scheletară a vertebrelor din contul limitării relative a creşterii pediculilor vertebrali în direcţie antero-posterioară [35]. La varianta displazică a SCRL sunt atribuite îngustările canalare, ce apar din cauza scurtării relative a pediculilor vertebrali în cadrul osteochondropatiilor [4, 5] şi care împreună cu osteochondroza juvenilă fac parte din categoria afecţiunilor disontogenetice ale coloanei vertebrale [1]. Consecinţele

236

displaziei, adică dereglarea morfogenezei vertebrale şi variantele displazice ale SCRL sunt depistate uşor în cadrul examenelor imagistice (Rx, CT, RMN) la pacienţi tineri în baza diminuării uniforme (pînă la valorile critice) a diametrului sagital şi a ariei secţiunii transversale ale canalului rahidian, pe parcursul mai multor segmente vertebrale sau a întregii regiuni lombare.

Se presupune că SCRL constituţionale sunt condiţionate de particularităţile geometrice (genetic determinate) ale modelării osoase vertebrale pe durata maturizării scheletale, dar, totuşi, mecanismele subtile ale morfogenezei încă mai necesită studii fundamentale.

În cazul achondroplaziei (chondrodistrofiei) dereglarea osificării enchondrale, consolidarea timpurie a nucleelor osoase ale bazei craniului, corpurilor vertebrale şi arcurilor lor duc la îngustarea severă a canalului rahidian şi a orificiului occipital mare. Îngustarea canalului rahidian are un caracter generalizat, adică se dezvoltă în toate segmentele vertebrale. Cu toate că îngustarea canalului rahidian în cazul achondroplaziei se dezvoltă în perioada postnatală, singură patologia este considerată congenitală şi se transmite conform mecanismului autosom-dominant, iar semne de dereglare a osteogenezei pot fi determinate la făt şi nou-născuţi. Din aceste considerente, muţi autori apreciază varianta achondroplazică a SCRL drept una congenitală [39].

Patogenetic SCRL degenerativă cu procese hiperplazice şi de dislocare [9]: pensarea spaţiului discal, ante-, retro- şi laterolisteza vertebrală, osteofitoza corpurilor vertebrale, dislocare zygapofizară, deformare hiperplazică a arcurilor vertebrale şi a apofizelor articulare, osteofitoza fasetelor articulare, protruziile discale şi a ligamentului galben, hipertrofia şi osificarea ligamentelor galben şi logitudinal posterior duc la diminuarea dimensiunilor segmentului central al canalului rahidian, recesurilor laterale, segmentelor foraminale şi extraforaminale ale canalului radicular [9, 26,29, 39, 41,].

Un rol important în patogeneza SCRL degenerative o are osteoartroza zygapofizară. Legătura dintre modificările degenerative ale trepiedului Junghans (discul intervertebral şi articulaţiile zygapofizare) continuă să fie intens studiate [16-18, 37, 38, 40, 44]. Edvards şi La Rocca [31] au demonstrat că hiperplazia degenerativă în asociere cu osteoartroza pot diminua diametrul sagital al canalului rahidian cu 8-10 mm, adică chiar şi la persoanele născute cu un canal rahidian larg dimensiunile pot atinge valori critice.b Sub influenţa unor forţe lineare importante are loc o degenerare zygapofizară importantă, care deformează canalul rahidian şi diminuează rezervele funcţiei de apărare ale unităţilor vertebrale motorii. Aceste fapte sunt demonstrate în studiul lui Porter şi co. [31, 42], Kornberg şi Rechtine [50], care au descoperit diferenţe, statistic veridice, dintre dimensiunile canalului rahidian la persoanlele sănătoase şi la pacienţii cu clinică de afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare. Радченко şi Скиданов [18] în studiul unor serii de CT-uri axiale au confirmat natura artrogenă a stenozei degenerative laterale, evidenţiind 6 tipuri de forme ale canalului rahidian. Ei au propus o serie de citerii de identificare a acestora, importante pentru selectarea opţiunilor chirurgicale de decompresie selectivă a canalelor intervertebrale.

Unii autori [9, 15, 25] asociază SCRL degenerativă cu remodelarea arcurilor şi apofizelor articulare. Cu toate că în ultimele decenii s-au activizat cercetările în domeniul formării, transformării şi revitalizării ţesutului osos, bazele celulare şi macromoleculare, cauzele biofizice şi biomecanice unei atare remodelări osoase bine determinate ale structurilor vertebrale rămîne a fi puţin studiată. În monografia autorilor Бруско şi Гайко [1] sunt prezentate concepţiile actuale ale remodelării osoase la nivel organic şi tisular. Sunt studiate mecanismele celulare de modelare şi remodelare ale structurilor osoase [21, 35, 42, 43, 52]. La sfîrşitul anilor 90 ai secolului trecut a fost descoperit osteoprotegeterina (OPG) şi ligandul acesteia (OPG-L), care asigură interacţiunea dintre osteoblaste şi osteoclaste [21, 40, 43]. Sunt continuate studiile referitor la influenţa asupra creşterii osoase ale altor citokine importante, proteine osoase morfogenetice. Toate acestea permit apariţia şi dezvoltarea, deja în timpul apropiat, a unor noi concepţii despre modelarea şi remodelarea osoasă, inclusiv şi a mecanismelor de formare a SCRL.

O importanţă deosebită o are determinarea bazelor biomecanice ale modelării şi ulterioara transformare a ţesutului osos, care formează canalul rahidian. După cum se descrie într-o serie de

237

articole [13, 14, 22, 23] parametrii echilibrului pelvio-rahidian nu numai determină variantele ţinutei verticale a omului, dar au şi o influenţă importantă asupra gravităţii modificărilor degenerative ale pilonilor anterior şi posterior de sprijin în segmentul lombar al coloanei vertebrale. La rîndul său remodelarea degenerativă a elementelor osoase posterioare ale unităţilor motorii vertebrale lombare corelează cu frecvenţa şi gravitatea SCRL degenerative.

În ultimii ani, pe măsura răspîndirii tot mai mari a concepţiei osteo-ligamentare de dezvoltare a SCRL, sunt studiate modificările ligamentelor galben şi longitudinal posterior, ca un potenţial factor de îngustare a canalului rahidian. Hiperplazia ligamentului longitudinal posterior poate servi drept cauză a SCRL în cadrul maladiei Forestier [9], hiperostozei anchilozante [52]. De asemenea, forme grave ale SCRL se pot dezvolta în cadrul fluorozei – caracterizată prin osificarea membranelor interosoase şi a tuturor ligamentelor, inclusiv şi a ligamentului longitudinal posterior [19].

Un interes deosebit îl prezintă patologiile în care sindromal apare osificarea ligamentului longitudinal posterior. Aceste patologii sunt mai răspîndite în zonele Orientului îndepărtat – de fapt această sindrom este denumit şi „sindrom japonez” [24]. Cu toate acestea osificarea ligamentului longitudinal posterior poate fi întîlnită şi în America de Nord şi în Europa [32-34]. În prima fază a procesului de osificare are loc o hipertrofiere a ligamentului longitudinal posterior [32, 33]. Cu toate că osificarea ligamentului longitudinal posterior se produce preponderent în segmentele cervical şi dorsal al coloanei vertebrale, Matsumoto şi co. [51] au descris hipertrofia acestuia şi dezvoltarea SCRL. Acest fenomen este asociat de particularităţile de alimentare, dezechilibrul hormonal, traumatisme. Kobashi şi co. [49], în baza unui studiu pe 69 pacienţi cu sindrom de osificare a ligamentului longitudinal posterior şi 138 pacienţi practic sănătoşi, de aceeaşi vîrstă şi sex, a demonstrat prezenţa factorilor de risc – diabetul zaharat tip II, episoade de lumbago în anamneză, indice de masă corporală înalt pînă la vîrsta de 25 ani.

Încă din anii 30 ai secolului trecut era cunoscută implicarea ligamentelor galbene în patogeneza compresiei rădăcinilor nervoase [26]. Însă un interes deosebit faţă de studierea modificărilor structurale ale ligamentelor galbene la pacienţii cu SCRL a apărut în ultimele două decenii [13,16, 21, 26]. Yoshida şi co. [8] au înregistrat o hipertrofiere considerabilă a ligamentelor galbene la pacienţii cu SCRL, comparativ cu grupul de control. Ei au determinat 3 tipuri de modificări structurale ale ligamentelor galbene în cazul SCRL: 1) sporirea conţinutului de colagen de tipul II şi substituirea ţesutului ligamentar cu fibro-cartilaginos; 2) osificarea ligamentară; 3) depozitarea calciului cristalizat. Okuda şi co. [38, 43] au depistat modificări membrano-chistice în ligamentele galbene şi consideră că acest fenomen este o etapă a procesului degenerativ-distrofic al unităţii vertebrale motorii. Schraider şi co. [41] examinînd histologic ligamentele galbene, înlăturate în timpul decompresiei posterioare la 21 pacienţi cu SCRL degenerativă, au stabilit că practic în toate ligamentele studiate (92,2%) s-au determinat focare de calcifiere, care în medie constituiau 0,17% din volumul ligamentului. S-a stabilit că cu cît pacienţii sunt mai în vîrstă, cu atît frecvenţa şi volumul calcifierii este mai mare (p<0,05). La persoanele de aceeaşi vîrstă, dar fără de SCRL, frecvenţa şi volumul calcifierii era cu mult mai mic – respectiv 15 şi 0,015% (p<0,05). Date similare au fost obţinute şi în alte studii histologice ale ligamentelor galbene la pacienţii cu SCRL [22, 23, 25]. Hipertrofia, osificarea, metaplazia cartilaginoasă şi proliferarea [48] duc la pierderea capacităţilor elastice şi îngroşarea considerabilă a ligamentului galben cu dezvoltarea SCRL [32, 49].

Okuda şi co. [44] au prezentat o serie de rezultate interesante ce ţin de corelaţiile dintre măduva spinării, rădăcinile nervoase şi ligamentele galbene. Ei au determinat două tipuri de impingement al ligamentului galben – total şi proximal. Impingementul total include zonele centrală, laterală şi foraminală. Impingementul proximal este localizat în segmentul cranial al ligamentului în zonele subarticulară (laterală) şi foraminală. Impingementul total mai frecvent este asociat cu hiperextensia segmentară, iar cel proximal de pensarea spaţiului discal (p<0,01), în special dimensiunea posterioară. La examenul a 144 rădăcini nervoase s-a depistat compresarea lor de către ligamentul galben propriu în zonele subarticulară (laterală) în 35(24,3%) cazuri şi foraminală în 40(27,8%) cazuri.

238

Patogeneza hipertrofiei şi osificării ligamentelor galbene este neclară, însă mulţi cercetători consideră acest fenomen drept o variantă a patologiilor sistemice cu predispunere genetică [28]. Rolul primordial în patogeneza osificării ligamentelor galbene îl au solicitările mecanice difuze şi procesele degenerativ-distrofice [5, 6, 14, 20, 38]. Factori de risc sunt consideraţi – obezitatea, diabetul de tip II, hiperinsulinismul, hipercromatoza, dereglarea metabolismului calcic [24, 37, 43].

De regulă, osificarea ligamentelor galbene se întîlneşte la bărbaţii în vîrstă [34, 53], însă sunt descrise cazuri de SCRL severe la femei tinere, consecinţă a osificării ligamentelor galbene în segmentele LIV-LV şi LV-SI [36]. Acest fapt impune ideea unor influenţe sistemice patogene (hormoni, factori de creştere etc.). Totuşi o serie de autori consideră că cauzele osificării ligamentelor galbene sunt solicitările mecanice repetate ale discului intervertebral degenerat asociat de artroza zygapofizară [25, 30, 37]. Nakatani şi co. [21] au demonstrat că în culturile celulare separate din ligamentele galbene prelevate de la pacienţi cu SCRL degenerative, solicitările de întindere provoacă o expresie mai intensă a factorului transformant de creştere (TGF-β1). Cercetările imunohistochimice au permis depistarea în ligamentele galbene osificate un conţinut excesiv de TGF-β1 şi proteină morfogenică osoasă [22, 26, 46, 47]. Totuşi, importanţa factorilor de creştere macromoleculari în patogeneza osificării ligamentelor galbene nu este dezvăluită pe deplin.

Pierderea elasticităţii şi hipertrofia ligamentelor galbene duc la bombarea lor în canalul rahidian la mişcarea de extensie a unităţii vertebrale motorii, ceea ce determină, de rînd cu alţi factori, stenoza dinamică de canal rahidian lombar. Pentru prima dată noţiunea de stenoză dinamică a fost introdusă de către Kirkaldy-Willis şi co. [48] şi Хвисюк şi co. [9], care independent, prin studii clinico-imagistice şi experimentale au demonstrat cîteva mecanisme de stenozare dinamică a canalului rahidian lombar [7, 9-12]. Retrolisteza, protruziile discului intervertebral şi a ligamentelor galbene în canalul rahidian, înclinarea apofizelor articulare în timpul mişcării de extensie a unităţii vertebrale motorii micşorează considerabil suprafaţa secţiunii transversale a canalului rahidian, iar la mişcarea de flexie dimpotrivă suprafaţa creşte. În baza studiilor mecanismelor stenozelor dinamice au fost propuse mai multe metode de spondilodeză de fixare instrumentată în poziţie de flexie a unităţii vertebrale motorii [7, 9, 27, 36].

Stenozarea canalului rahidian în cazul spondilolistezelor displazice şi degenerative este reglată de caracterul şi activitatea proceselor de remodelare a unităţilor vertebrale motorii [11, 12]. În cazul spondilolistezei fără de spondiloliză canalul rahidian se îngustează între marginea postero-superioară a vertebrei subiacente şi marginea inferioară a arcului vertebrei deplasate. Activitatea insuficientă a remodelării arcului vertebrei deplasate, adică elongarea porţiunii interarticulare şi a pediculilor vertebrali, deviaţia dorso-cranială (încălecarea) a arcului şi apofizelor articulare, resorbţia insuficientă a ţesutului osos în porţiunea unghiului postero-superior verterbei subiacente duc la îngustarea segmentelor central şi laterale ale canalului rahidian, iar remodelarea apofizelor articulare superioare cu devierea lor ventrală determină stenoza foraminală.

Gradul de stenozare al canalului rahidian este direct proporţional cu mărimea deplasării directe şi invers proporţională cu mărimea deplasării unghiulare a vertebrei. De aceea, tentativele de reducere chirurgicală a deplasării unghiulare fără de diminuarea adecvată a deplasării lineare a vertebrei duc la agravarea stenozei şi dezvoltarea complicaţiilor neurologice.

În cazul spondilolistezei spondilolitice, zona de liză serveşte nu doar drept sursă de dureri permanente, dar este şi o cauză veritabilă a stenozei foraminale laterale, din cauza hiperplaziei fibro-cartilaginoase şi osteofitozei formate la nivelul istmului lizat. Spondiloliza în fazele mai avansate de formare prezintă în sine o pseudoartroză hiperplazică. La flexia segmentului grosimea masei fibro-cartilaginoase în zona de liză se micşorează, iar la extensie creşte. În afară de aceasta, la extensie în zona de liză istmică sunt implicate vîrfurile apofizelor articulare inferioare, care împreună cauzează stenoza dinamică foraminală.

239

Patogeneza stenozelor posttraumatice ale canalului rahidian, de asemenea, este legată de particularităţile remodelări osoase vertebrale în faza tardivă şi a consecinţelor traumatismului vertebro-medular. Studiind modificările structurale şi funcţionale apărute în unităţile vertebrale motorii după mai mulţi ani de la traumatisme necomplicate în segmentul lombar al coloanei vertebrale la pacienţii cu creştere osoasă nefinisată s-a determinat faptul că acete traume au dus la dereglarea morfogenezei vertebrale, care aminteşte morfogeneza unei osteochondropatii vertebrale: predominarea creşterii în diametru antero-posterior a somelor vertebrale, creşterea treptată a deformaţiei cuneiforme a somelor vertebrale, hiperplazia arcurilor vertebrale şi apofizelor articulare, scurtarea şi îngroşarea relativă a pediculilor vertebrali [6]. La pacienţii adulţi cu fracturi explosive de corp vertebral lombar stenozarea canalului rahidian este cauzată de formarea osoasă excesivă între fragmentele vertebrei fracturate.

Stenozele iatrogene ale canalului rahidian se formează după spondilodeză [8, 9, 20] sau după laminectomie [25]. SCRL iatrogenă postlaminectomică este cauzată de doi factori importanţi: 1) instabilitatea postlaminectomică duce la progresarea modificărilor degenerative în unităţile vertebrale motorii cu dezvoltarea unei stenoze degenerative [8]; 2) formarea osificatelor pe marginea lamelor vertebrale rezectate pe parcursul „vindecării rănii osoase” [8, 9, 52]. Spondilodeza osteoplastică posterioară şi postero-laterală poate cauza îngustarea canalului rahidian prin formarea unui bloc osos excesiv. Stenozele iatrogene după spondilodeză anterioară şi chemonucleoliză sunt cauzate de pensarea bruscă a spaţiului discal, care la rîndul său, provoacă dislocarea fasetelor articulare şi degenerarea lor hiperplazică cu îngustarea segmentului foraminal şi lateral al canalului radicular [8, 9, 15].

În ultimii ani au apărut informaţii privitoare la posibilitatea formării stenozelor iatrogene după fixarea transpediculară vertebrală [28, 37, 47]. De asemenea, este intens discutată problema iniţierii şi/sau progresării modificărilor degenerative a unităţilor vertebrale motorii, adiacente segmentelor artrodezate (sindromul segmentului tranzitor, sindromul discului flotant). Sindromul segmentului tranzitor se manifestă prin instabilitatea segmentului/elor adiacent zonei de spondilodeză şi stenozarea canalului rahidian, ceea ce serveşte motiv pentru reintervenţii. Oveiero şi co. [28] au depistat SCRL la nivelul segmentului tranzitor la 19 pacienţi în medie după 9,5 ani după efectuarea spondilodezei (în 16 cazuri - instrumentate). Toţi 19 pacienţii au fost operaţi din motivele SCRL. Sindromul segmentului tranzitor se întîlneşte mai frecvent după vîrsta de 40 ani [39]. Problema influenţei limitelor zonei de spondilodeză la frecvenţa acestui sindrom rămîine încă a fi studiată.

Derincek şi co. [30] au depistat afectare a discului flotant după spondilodeză la 4 pacienţi din 20. Degenerarea disucului flotant se dezvoltă frecvent, însă destul de încet. În medie peste 4 ani postoperator degenerarea discului flotant nici într-un caz nu a atins un grad avansat. Probabil că viziunile optimiste asupra discului flotant sunt condiţionate de puţinele observaţii la distanţă. De altfel, Rinella şi co. [47] au descris cazuri de dezvoltare a SCRL în cadrul sindromului de segment tranzitor la peste 9,5 ani după efectuarea spondilodezei. Posibil că sindromul discului flotant este capabilă să dezvolte clinica unei SCRL în faze mult mai tîrzii.

ConcluziiAnaliza informaţiei medicale ştiinţifice a demonstrat că etiologia şi patogeneza

multiplelor variante de SCRL este diferită. Variantele displazice sunt sau condiţionate genetic (stenozele congenitale şi constituţionale) sau se dezvoltă ca un proces multifactorial, legat de predispunerea ereditară şi influenţa factorilor de ambient (variante disontogenetice) în perioada de creştere şi maturizare a coloanei vertebrale. Toate variantele dobîndite a SCRL (degenerativă, posttraumatică, iatrogenă) sunt legate de remodelarea structurilor osoase şi conjunctive ale coloanei vertebrale, la propriu – cu modificările hiperplazice în corpurile şi arcurile vertebrale, apofizele articulare şi discurile intervertebrale, ligamentele longitudinal posterior, galbene şi a altor formaţiuni.Un rol important în patogeneza SCRL degenerative îl are dislocarea vertebrală (ante-, latero, retrolisteza) şi a suprafeţelor articulare. Dislocaţia şi remodelarea hiperplazică a structurilor osoase şi ligamentare, care formează tunelul osteo-ligamentar – canalul rahidian, sunt

240

determinate de condiţiile biomecanice de funcţionare a coloanei vertebrale, însă multe aspecte ale influenţei solicitărilor mecanice asupra proceselor de remodelare a unităţilor vertebrale motorii rămîin a fi neclare.

Cercetările ulterioare în direcţiile indicate sunt de actualitate şi de perspectivă, mai ales pentru elaborarea unor programe, ce ţin de prognozarea, profilactica şi tratamentul stenozelor de canal rahidian lombar.

Bibliografie1. Бруско А.Т., Гайко Г.В. Функциональная перестройка костей и ее клиническое

значение. – Луганск, 2005.2. Гноев П. М.,Омельченко А. В. Анализ хирургического лечения больных со

стенозом позвоночного канала // Мат. III съезда нейрохирургов России. - Санкт-Петербург, 2002. - С.240-241.

3. Колесниченко В.А. Остеохондропатия позвоночника. Ранняя диагностика и прогнозирование течения заболевания: Автореф.дисс…д-ра мед. Наук. – Киев, 2001

4. Месхи К. Т. Реконструкция позвоночного канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Автореф. дис…. Д-ра мед. наук, 2007

5. Полищук Н.Э., Исаенко А.Л. Клиника и диференциальная диагностика поясничного стеноза // Українский медицинский журнал. – 2001. – №2 (22). С: 106-109.

6. Продан А.И. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала: Автореф. дис… д-ра мед. наук. – Харьков, 1994.

7. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Куценко В.А., Перепечай О.А. // Литопiс травматологii та ортопедii. – 2005. - №3-4. – с. 8-15.

8. Продан А.И., Радченко В.А., Грунтовкий Г.Х. и др. // Литопiс травматологii та ортопедii. – 2006. - №1-2. – с. 5-10.

9. Продан А.И., Радченко В.А., Перепечай О.А., Исаенко А.Л. // Литопiс травматологii та ортопедii. – 2005. - №3. – с. 21-25.

10. Продан А.И., Радченко В.А., Хвисюк А.Н., Куценко В.А. // Хирургия позвоночника. – 2006. - №4. С. 56-61.

11. Продан А.И., Хвисюк А.Н. // Хирургия позвоночника. – 2007. - №1. С. 32-37.12. Радченко В.А. Диагностика и лечение артроза дугоотросчатых суставов при

поясничном остеохондрозе: Автореф. дис….канд. мед. наук. – Харьков, 1988.13. Радченко В.А., Продан А.И., Куценко В.А. и др. // Ортопед. травмат. – 2003. -

№3. – с. 12-16.14. Сидоров Е.В., Оглезнев К.Я., Басков А.В. и др. Анализ результатов

хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночного канала // Мат. III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С.281-282.

15. Хвисюк Н.И., Козырев А.М., Бабалян В.А., Бабалян Ю.А., Меринец Н.В. Минимально инвазивное хирургическое лечение поясничного стеноза, Українский медицинский журнал. – 2000. – №2 (17). С: 117-121.

16. Aiki H., Osawa O., Kobayashi Y. Adjacent segment stenosis after lumbar fusion requiring second operationJ Orthop Sci (2005) 10:490–495.

17. Akuthota V., Lento P., Sowa G. Pathogenesis of lumbar spinal stenosis pain: why does an asymptomatic stenotic patient flare? Phys Med Rehabil Clin N Am 14 (2003) 17–28.

18. Arnoldi CC, Brodsky AK, Cauchoix J. et al.: Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes: Definition and classification. Clin Orthop 1976;115:4-5.

19. Balaşa D., Ciurea A. Probleme de patologie a coloanei vertebrale. Stenoza de canal. Curierul medical Nr. 1(283), 2005, p. 31- 33.

20. Benz RJ, Ibrahim ZG, Afshar P, et al: Predicting complications in elderly patients undergoing lumbar decompression. Clin Orthop 384:116–121, 2001.

21. Botwin K., Gruber R. Lumbar spinal stenosis: anatomy and pathogenesis. Phys Med Rehabil Clin N Am 14 (2003) 1–15.

241

22. Caputy A., Spence C., Bejjani G. et al. The role of spinal fusion in surgery for lumbar spinal stenosis: a Review. Neurosurg Focus 3 (2):Article 3, 1997.

23. Cinotti G., De Santis P., Nofroni I., Postacchini F. Stenosis of lumbar intervertebral foramen: anatomic study on predisposing factors. Spine. 2002 Feb. 1;27(3):223–9.

24. Dai L., Xu Y. Lumbar spinal stenosis: a review of biomechanical studies. Chin. Med. Sci. J. 1998 Mar.;13(1):56–60.

25. DiMaio, S., Marmor, E., Albrecht, S. & Mohr, G. Ligamentum flavum cysts causing incapacitating lumbar spinal stenosis. Can. J. Neurol. Sci. 32, 237–242 (2005).

26. Frazer J., Huang R., Girardi F. Pathogenesis, presentation, and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities. Neurosurg Focus 14 (1): Article 6, 2003.

27. Guigui P., Cardinne L., Rillardon L., Morais T., Vuillemin A., Deburge A. Per- and postoperative complications of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 2002 Nov.; 88(7): 669–77.

28. Infusa A, An HS, Lim TH, et al. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine 1996;21:2412-2420.

29. Iwamoto J., Takeda T.. Effect of surgical treatment on physical activity and bone resorption in patients with neurogenic intermittent claudication. J. Orthop. Sci. 2002;7(1):84–90.

30. Kanamiya T., Kida H., Seki M., Aizawa T., Tabata S. Effect of lumbar disc herniation on clinical symptoms in lateral recess syndrome. Clin. Orthop. 2002 May.;(398):131–5.

31. Kawaguchi, Y. et al. Spinal stenosis due to ossified lumbar lesions. J. Neurosurg. Spine 3, 262–270 (2005).

32. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, YongHing K, Reilly J: Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine 1978;3:319-328.

33. Matsumoto T., Yoshida M., Yamada H., Kurimoto K., Tamaki T. Lumbar canal stenosis caused by hypertrophy of the posterior longitudinal ligament: case report. Spine. 2001 Dec. 15;26(24):E576–9.

34. Mueller SM, Glowacki J: Age-related decline in the osteogenic potential of human bone marrow cells cultured in three-dimensional collagen sponges. J Cell Biochem 82:583–590, 2001.

35. Naylor A., Factors in the development of the spinal stenosis syndrome J Bone Joint Surg (Br) 1979, 61-B: 79-3.

36. Park JB, Chang H, Lee JK. Quantitative analysis of transforming growth factor–beta 1 in ligamentum flavum of lumbar spinal stenosis and disc herniation. Spine 2001; 26(21):E492–5.

37. Park, J. B., Lee, J. K., Park, s. J. & Riew, K. D. Hypertrophy of ligamentum flavum in lumbar spinal stenosis associated with increased proteinase inhibitor concentration. J. Bone Joint Surg. Am. 87, 2750–2757 (2005).

38. Podichetty V.K., Daniel M. Investigating non-operative treatment options for lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2007; 16: 851—852.

39. Porter RW: Spinal stenosis and neurogenic claudication. Spine 1996;21:20462052. 40. Postacchini F., Cinotti G. Bone regrowth after surgical decompression for lumbar

spinal stenosis J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-b :862-9.41. Rauschning W: Pathoanatomy of lumbar disc degeneration and stenosis. Acta

Orthop Scand 1993, 64:3-12.42. Rydevik, B., Brown, M. D. & Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of

nerve root compression. Spine 9, 7–15 (1984).43. Sairyo, K. et al. Pathomechanism of ligamentum flavum hypertrophy: a

multidisciplinary investigation based on clinical, biomechanical, histologic, and biologic assessments. Spine 30, 2649–2656 (2005).

242

44. Schenckel M. C. Canal lombaire étroit et claudication neurogène. Revue Médicale Suisse 2003 (662): 206-212.

45. Schonstrom N, Lindahl S, Willen J, et al. Dynamic changes in the dimensions of the lumbar spinal canal: An experimental study in vitro. J Orthop Res 1989;7:115-121.

46. Sekiguchi, M., Kikuchi. Experimental spinal stenosis: relationship between degree of cauda equina compression, neuropathology, and pain. Spine 29, 1105–1111 (2004).

47. Singh, K. et al. Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched, cohort radiographic analysis. Spine J. 5, 615–622 (2005).

48. Spivak J. Current concepts review degenerative lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg vol. 80-A, N. 7, july 1998.

49. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg 1954; 36B:230–3.

50. Wynne-Daves R., Walsh W., Gormley J. Achondroplasia and hypochondroplasia: a clinical variations and spinal stenosis. J Bone Joint Surg (Br) 1981, 59-B:81- 2.

51. Yayama, T. et al. Pathogenesis of calcium crystal deposition in the ligamentum flavum correlates with lumbar spinal canal stenosis. Clin. Exp. Rheumatol. 23, 637–643 (2005).

52. Yoshida M, Shima K, Taniguchi Y, Tamaki T, Tanaka T: Hypertrophied ligamentum flavum in lumbar spinal canal stenosis: Pathogenesis and morphologic and immunohistochemical observation. Spine 1992, 17:1353-1360.

OSTEOSINTEZA MINIM-INVAZIVĂ A FRACTURILOR FEMURULUI DISTAL(Revista literaturii)Dumitru Hîncota

Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary Minimal-invasive osteosynthesis of distal femur fractures (review of literature)

At present, the evolution of treatment of distal femur fractures is at the point that raises for discussion the evaluation of the balance between biomechanical stability and conservation of blood supply to the fracture outbreak. The goal of treatment of metaphyseal–diaphyseal fracture is not getting a “beautiful” postoperative radiography, but the restoration of respective limb function in the shortest time.

The conflict between the need for absolute anatomical reduction of fracture and the desire to keep the blood supply of all bone fragments is analogous to saying ”wash me but do not wet me” (C. Krettek). For this reason, the direct open reduction of the articular surface and the indirect reduction of the metaphyseal fragments have become welcomed lately.

RezumatLa ora actuală evoluţia tratamentului fracturilor femurului distal se află în punctul în care

se pune în discuţie evaluarea balanţei între stabilitatea biomecanică şi conservarea vascularizaţiei la nivelul focarului de fractură. Scopul tratamentului unei fracturi metafizo-diafizare nu este obţinerea unei radiografii postoperatorii “frumoase”, ci restabilirea funcţiei membrului respectiv într-un timp cît mai scurt.

Conflictul între nevoia de reducere absolut anatomică a fracturii şi dorinţa de a păstra vascularizaţia tuturor fragmentelor osoase este similar cu a spune “spală-mă, dar nu mă uda”(C. Krettek). Din acest motiv în ultimul timp a devenit salutabilă reducerea deschisă directă a suprafeţei articulare şi reducerea indirectă a fragmentelor metafizare.

243

Actualitatea temeiFracturile femurului distal sunt considerate fracturi nerezolvate pînă în prezent, constituind

12-25% din fracturile femurului şi 6-8% din fracturile scheletului, cu tendinţa spre majorare a frecvenţei în ultima vreme [1].

Aceste fracturi se produc pe un segment osos cu o rezistenţă mai scăzută prin mecanisme ce diferă în raport cu vîrsta. Cel mai frecvent este mecanismul indirect, fiind reprezentat de încărcarea axială cu varus/valgus sau forţe rotaţionale. La tineri aceste leziuni apar după traumatisme de mare intensitate întîlnite în cazul accidentelor de circulaţie sau căderilor de la înălţime. [2]

Pentru a realiza: vindecarea timpurie si revenirea la funcţie nedureroasă, tratamentul chirurgical are următoarele scopuri:

Restabilirea suprafeţei articulare Restabilirea axului normal Asigurarea stabilităţii Păstrarea aprovizionării cu sînge Mobilizarea precoce.

O perioadă îndelungată se credea că fiecare fragment de fractură, atît din segmentul articular cît şi din cel metafizar trebuie să fie redus şi stabilizat. Această reconstrucţie anatomică constituia o încercare de-a obţine intraperator stabilitatea biomecanică maximă, ce este irealizabil în fracturile cominutive şi la osteoporotici. Individualizarea şi deperiostarea fiecărui fragment cu întreruperea aportului sangvin are impact negativ asupra vindecării focarului de fractură, ce cauzează întîrzierea consolidării, pseudoartrozei şi deteriorării fixatorului metalic.

Tratamentul fracturilor supracondilare de femur prin metodele clasice de reducere deschisă şi fixare internă a condus în mod tradiţional la 70% - 90% rezultate bune şi excelente.  Cu toate acestea, utilizarea de grefe osoase este frecvent recomandată dacă este prezentă cominuţia medială sau pierdere osoasă, în special în fracturi intercondilare tip C2 şi C3. [3,4,5,6,7,8,9,10] Fără utilizarea grefelor osoase, deseori se raportează o incidenţă crescută a consolidării întîrziate, pseudartroze, pierderea reducerii, deteriorarea implantului. [8,11,12,13] Abordul chirurgical tradiţional într-o fractură severă intraarticulară a femurului distal este printr-o incizie laterală cu elevarea muşchiului vast lateral şi ligaturarea vaselor perforante [14]. Această abordare permite vizualizarea bună şi reducerea fracturii diafizei femurale. Cu toate acestea, reconstrucţia unei fracturi complexe intra-articulare, printr-o expunere laterală, poate fi dificilă.  Deseori sunt necesare retractoarelor plasate medial pentru a vizualiza fragmentele articulare şi, în consecinţă, ţesuturile moi sunt separate de osul metafizar. Ca rezultat, vindecarea fracturii poate fi întârziată, cu rate crescute de revizii secundare şi cu grefări osoase primare sau secundare .[5,7,8,11,13].

Dezavantajele reducerii anatomice şi fixării rigide cu lame-plăci sau şuruburi-plăci (cu disecţii largi ale ţesuturilor moi, ligatura arterelor perforante şi deperiostări excesive) au dus la apariţia conceptului de „osteosinteză biologică”. Prin introducerea unor noi tipuri de plăci (Wave plates şi Bridge plates, Limited contact – dynamic compression plate/LC-DCP, Point Contact Fixator/PC-Fix) şi dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale pentru fracturile femurului distal (reducerea indirectă şi osteosinteza minim invazivă cu plăci – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis/MIPO), „osteosinteza biologică” contribuie la conservarea vascularizaţiei osoase cu îmbunătăţirea consolidării, scăderea incidenţei infecţiilor, a fracturilor iterative şi a necesităţii grefării.

Osteosinteza minim invazivă cu plăci (MIPO) poate fi sistematizată in 4 etape sau tehnici: A. Tehnica MIPO cu incizii proximale şi distale. A fost descrisă de Wenda şi colaboratorii care au folosit un abord lateral limitat al femurului deasupra şi dedesubtul focarului de fractură, cu introducerea plăcilor pe sub vastul lateral. B. Osteosinteza minim invazivă percutanată cu plăci (MIPPO).

244

C. Abordul transarticular şi osteosinteza retrogradă cu plăci (Transarticular Approach and Retrograde Plate Osteosynthesis – TARPO). D. Tehnici care utilizează implante specifice pentru MIPO - “Less Invazive Stabilisation System-LISS” [15,16,17,18,19]

Abordul pentru osteosinteza minim invazivă cu placă percutană (MIPPO).Acest abord este conceput pentru fracturi doar extra-articulare sau nedeplasate, deoarece nu permite o reducere adecvată a articulaţiei. Abordul a fost dezvoltat pentru DCS(Dynamic Condylar Screw) şi ulterior adaptate la sistemul de stabilizare mai puţin invazive pentru capătul distal al femurului (Liss-DF). [20] DCS a fost introdus ca o alternativă la placa-lamă 95 °, [5,12,21] şurubul înlocuind lama plăcii. Deşi placa-lamă necesită trei planuri de aliniere, DCS are avantajul de a cere alinierea doar în două planuri. Alinierea în plan-sagital cu DCS poate fi realizată după introducere prin rotirea construcţiei placă-şurub. În tratamentul fracturilor femurului distal, DCS este de obicei introdus printr-un abord lateral standard cu elevaţia muschiului vast lateral. [14] Abordul oferă expunerea largă a diafizei femurale pentru o reducere deschisă şi fixare internă directă a fracturii. Cu toate acestea, pentru a vizualiza direct fractura, ţesuturile moi sunt elevate, arterele perforante sunt ligaturate şi perfuzia periostală şi medulară locală este scăzută. [22,23,24] Acest tip de ţesut moale deteriorat poate duce la o scădere a ratei de cosolidare şi o creştere a necesităţii pentru grefă osoasă primară şi secundară în fracturile supracondilare de femur.[25] Pentru a limita elevaţia ţesuturilor moi de la locul fracturii, tehnicile indirecte de reducere au fost dezvoltate pentru a trata fracturile proximale şi distale de femur [20,21,25,26,27]. Fiecare dintre aceste tehnici limitează abordul la o expunere laterală şi evită disecţia medială. Rezultatele raportate de aceste tehnici indirecte demonstrează rate de consolidare, cel puţin tot atît de rapide ca şi cele realizate cu tehnica clasică, dar fără necesitatea de o grefă osoasă.[21,25,26] Tehnicile indirecte curente de reducere limitează dimensiunea disecţiei mediale. Farouk şi colaboratorii au demonstrat că disecţia laterală poate să scadă, de asemenea, circulaţia periostală şi medulare prin perturbarea perforantelor femurale şi a vaselor nutritive. [22,23,24] Pentru a menţine vascularizarea locală, metoda MIPPO limitează disecţia laterală, la fel de reuşit ca şi cea medială. [20]

Abordul transarticular şi osteosinteza retrogradă cu placă printr-o artrotomie parapatelară laterală (TARPO).

Tehnicile indirecte de reducere au fost dezvoltate pentru a evita posibilele complicaţii asociate cu separarea ţesuturilor moi. Aceste tehnici au fost folosite cu succes în tratamentul fracturilor femurului distal şi au dus la rate îmbunătăţite a consolidării, în comparaţie cu clasica tehnică AO. [25] Cu o tehnica de reducere indirectă, Ostrum şi Geel obţine consolidarea fracturii în 29 din 30 de cazuri, după fixare internă fără grefare osoasă autogenă. [25] Desi autorii evită introducerea retractoarelor în regiunea supracondilară medială, reconstrucţia necesită expunerea feţei anterioare şi laterale ale capătului distal al femurului. [25]

Deoarece reconstrucţia anatomică a articulaţiei rămâne un obiectiv principal în aceste fracturi complexe şi deoarece vizualizarea completă a articulaţiei este dificilă cu o abordare laterală (în special unul care încearcă să evite separarea ţesutului moale), [28] autorii au dezvoltat o nouă abordare minim invazivă. [29,30] Această tehnică foloseşte o artrotomie laterală parapatelară pentru reducerea directă a suprafeţei articulaţiei şi fixarea indirectă cu placă a blocului articular la diafiza femurală . Tehnica utilizează o incizie anterioară de 15-20 cm lungime, urmată de o artrotomie parapatelară externă prelungită proximal (prin disecţia dreptului anterior de vastul axtern) şi distal (pînă la tuberozitatea anterioară a tibiei).  După ce s-a luxat patela medial, se obţine un acces excelent la ambii condili femurali. Această expunere facilitează direct reconstrucţia anatomică a articulaţiei, chiar şi în aspectul posteromedial. După disecţia cu foarfeca ale tractului iliotibial şi fibrelor musculare, este efectuată inserarea retrogradă a plăcii sub muşchiul vast lateral.

Experienţa cîştigată cu plăcile cu stabilitatea angulară precum şi cerinţele osteosintezei biologice au determinat dezvoltarea unei noi generaţii de implante şi instrumente pentru tratamentul fracturilor epifizo-metafizare complexe. Aceste sisteme s-au intitulat Less Invasive

245

Stabilization System - LISS. Sistemul LISS este format dint-o placă cu contur anatomic avînd găuri rotunde filetate, în care se blochează capul filetat al şuruburilor monocorticale autofiletante şi autotarodante. Deşi nu participă la restabilirea axării, datorită şuruburilor multiple cu unghi fix, montajul LISS se comportă ca un fixator intern. [31]. Sistema LISS aparţine ultimei generaţii de plăci „de pontaj-ondulate”. După părerea autorilor acest fixator are următoarele avantaje: păstrarea vascularizării osului (placa nu se lipeşte de os), atitudinea blândă faţă de focarul fracturii (fixarea plăcii este efectuată în afara zonei de fractură), tehnica atraumatică chirurgicală (nu scheletează fragmentele şi nu se traumează ţesuturile moi din zona leziunii) şi, în final, o stabilitate puternică unghiulară a sistemului-implant. Autorii descriu în detaliu metoda tehnologiei minim-invazive, particularităţile perioadei postoperatorii. Rezultatele tratamentului au fost studiate la toţi pacienţii, la nouă – peste mai mult de un an. Rezultatele evaluării s-au analizat după scara Neer-Grantham-Jhelton (1967), modificată de către autori, la un an de la operatie, la toti pacientii au fost obtinute rezultate bune (70-80 puncte). În concluzie, autorii recomandă sistemul LISS pentru utilizarea practică, dar acordând o atenţie la următoarele deficienţe: dificultatea de repoziţionare, imposibilitatea de corecţie a implantului în perioada postoperatorie, precum şi sarcina completă timpurie la nivelul membrelor operate.

Mai multe serii au raportat asupra utilizării tijelor intramedulare supracondilare ca o alternativă metodelor standard de fixare internă AO în tratamentul unor fracturi ale extremităţii distale supracondilar-intercondilar a femurului[32,33,34,35]. În prezent, rezultatele clinice par a fi destul de similare. Tehnica retrogradă de inserţie intramedulară a tijei prin abord intraarticular, intercondilar a fost introdusă pe la sfîrşitul anilor ‘80 şi popularitatea ei continuă să crească mai mult pentru fracturile extremităţii proximale a femurului, la fel ca şi pentru cele ale extremităţii distale pentru care mai întîi au fost introduse asemenea tije[36,37]. La fel ca şi tehnica anterogradă de inserţie intramedulară a tijei, această tehnică oferă o reducere indirectă cu o mai mică expunere a ţesutului moale şi teoretic cu o mai mică interferenţă în vindecarea fracturii decît în cazul fixării cu placă prin abord convenţional lateral. Şuruburile de blocare proximală şi distală ajută la menţinerea reducerii. Cu toate acestea, expunerea directă şi reducerea adecvată cu fixare internă suplimentară sunt necesare pentru fracturile intraarticulare, inserţia tijei nu restabileşte alinierea fracturilor metafizare după cum se întîmplă în diafiză. În cazul fracturilor de tip A şi C corespunzător selectate, procedurile fiind bine executate şi planificate cu grijă, tehnica retrogradă de inserţie intramedulară a tijei este o opţiune avantajoasă şi atractivă pentru pacienţii cu fracturi ipsilaterale de şold, în cazul genunchilor flotanţi [38,39], leziunilor semnificative ale ţesuturilor moi şi pacienţilor obezi. Cu toate că cominuţia intercondilară extinsă pune sub semnul întrebării tehnica retrogradă de inserţie a tijei şi o poate contraindica, multe din fracturile C1 şi unele din C2 minuţios alese pot fi tratate cu tije retrograde intramedulare după reducerea şi fixarea adecvată a segmentului articular.

ConcluziiModificările în tehnica chirurgicală, apariţia unor implanturi special concepute, oferind

stabilitate ridicată de fixare, a condus la îmbunătăţiri semnificative în rezultatele tratamentului pacienţilor cu aceste fracturi grave.  Alegerea raţională a tratamentului în funcţie de gravitatea prejudiciului local, starea generală a pacientului, prezenţa leziunilor şi patologia concomitentă a organelor interne, va asigura rezultatul maxim posibil în fiecare caz. Dezvoltarea în continuare şi îmbunătăţirea tratamentului minim invaziv pentru aceste leziuni şi a instrumentariului pentru punerea lor în aplicare este direcţia cea mai promiţătoare.

Bibliografie 1. B.D. Crist, MD; G. J. Della Rocca, MD, PhD; Yvonne M. Murtha, Treatment of Acute

Distal Femur Fractures MD ORTHOPEDICS 2008; 31(7):681-6902. Paul Dan Sîrbu “Osteosinteza minim invazivă cu plăci în fracturile femurului distal”,

Iaşi 2007

246

3. Giles J.B., DeLee J.C., Heckman J.D., Keever J.E.: Supracondylar-intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and lag screw.  J Bone Joint Surg Am  1982; 64:864-870.

4. Johnson K.D.: Internal fixation of distal femoral fractures.  Instr Course Lect  1987; 36:437-448.

5. Mize R.D., Bucholz R.W., Grogan D.P.: Surgical treatment of displaced, comminuted fractures of the distal end of the femur.  J Bone Joint Surg Am  1982; 64:871-878.

6. Müller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones.  New York, Springer-Verlag, 1990.

7. Sanders R., Regazzoni P., Ruedi T.: Treatment of supracondylar-intraarticular fractures of the femur using the dynamic condylar screw.  J Orthop Trauma  1989; 3:214-222.

8. Schatzker J., Lambert D.C.: Supracondylar fractures of the femur.  Clin Orthop  1979; 138:77-83.

9. Siliski J.M., Mahring M., Hofer H.P.: Supracondylar-intercondylar fractures of the femur. Treatment by internal fixation.  J Bone Joint Surg Am  1989; 71:95-104.

10.Zehntner M.K., Marchesi D.G., Burch H., Ganz R.: Alignment of supracondylar/intercondylar fractures of the femur after internal fixation by AO/ASIF technique. J Orthop Trauma  1992; 6:318-326.

11.Healy W.L., Brooker A.F.: Distal femoral fractures. Comparison of open and closed methods of treatment.  Clin Orthop  1983;166-171.

12. Olerud S.: Operative treatment of supracondylar-condylar fractures of the femur: Technique and results in fifteen cases.  J Bone and Joint Surg Am  1972; 54:1015-1032.

13. Yang R.S., Liu H.C., Liu T.K.: Supracondylar fractures of the femur.  J Trauma  1990; 30:315-319.

14. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of Internal Fixation.  3rd ed.. New York, Springer-Verlag, 1991.

15. Frigg R., Appenzeller A, Christensen R., Frenk A, Gilbert S., Schavan R. The development of the distal femur. Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury, Int. J. Care Injured, 2001, 32(3), 24-31.

16. Kregor P.J. Introduction, Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32 Suppl. 3, 1-2; 17. Kregor P.J., Stannard J., Zlowodzki M., Cole P.A., Alonso J. Distal femoral fracture

fixation utilizing the Less Invasive Stabilisation Sistem: The technique and early results., Injury Int. J. Care Injured, 2001, 32(3), 32-47.

18. Schandelmaier P., Partenheimer A., Koenemann B., Grun O.A., Krettek C. Distal femoral fractures and LISS stabilization , Injury, 2001, 32(3), 55-63.

19. Schutz M., Muller M., Krettek C., Hontzsch D., Regazzoni P., Ganz R., Haas N. Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: A prospective multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases, Injury, 2001, 32(3), 48-54.

20. Krettek, C.; Schandelmaier, P.; Miclau, T.; Tscherne, S. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury 28(Suppl 1):A31–A41

21. Johnson E.E.: Combined direct and indirect reduction of comminuted four-part intraarticular T-type fractures of the distal femur.  Clin Orthop  1988; 231:154-162.

22. Farouk O., Krettek C., Miclau T., et al: Effects of percutaneous and conventional plating techniques on the blood supply to the femur.  Arch Orthop Trauma Surg  1998; 117:438-441.

23. Farouk O., Krettek C., Miclau T., et al: Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: Preliminary results of a cadaver injection study.  Injury  1997; 28(Suppl 1):7-12.

24. Farouk O., Krettek C., Miclau T., et al: The minimal invasive plate osteosynthesis: Is percutaneous plating biologically superior to the traditional technique?.  J Orthop Trauma  1999; 13:401-406.

247

25. Ostrum R., Geel C.: Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft.  J Orthop Trauma  1995; 9:278-284.

26. Bolhofner B.R., Carmen B., Clifford P.: The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique.  J Orthop Trauma  1996; 10:372-377.

27. Krettek C., Schandelmaier P., Miclau T., et al: Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fractures. Injury  1997; 28(Suppl 1):A31-A41.

28. Lee, T.T.; Gravel, C.J.; Chapman, M.W. (1994) Operative management of the supracondylar fracture of the femur: Comparison of the anterolateral approach to other surgical approaches. Poster. Presented at the annual meeting of the Orthopaedic Trauma Association, 1994, p. 166.

29. Krettek C., Schandelmaier P., Tscherne H.: Distale Femurfrakturen: Transartikuläre Rekonstruktion, perkutane Plattenosteosynthese und retrograde Nagelung. Unfallchirurg  1996; 99:2-10.

30.Krettek C., Tscherne H.: Distal femoral fractures. In: Fu F.H., Harner C.D., Vince K.G., ed. Knee Surgery,  Baltimore: Williams & Wilkins; 1994:1027-1035

31. D. Cherkes-Zade, M. Monesi, A. Caucero, M. Marcolini, Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с использованием системы LISS Вестн. травматол. и ортопед. – 2003 (№3). С. 36-42.

32. Danziger M., Caucci D., Zechner B., et al: Treatment of intercondylar and supracondylar distal femur fractures using the GSH supracondylar nail.  Am J Orthop  1995; 8:684-690.

33. Henry S., Trager S., Green S., Seligson D.: Management of supracondylar fractures of the femur with the GSH supracondylar nail.  Contemp Orthop  1991; 22:631-640.

34. Iannacone W.M., Bennett F.S., DeLong Jr. W.G., et al: Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: A preliminary report.  J Orthop Trauma  1994; 8:322-327.

35. Lucas S.E., Seligson D., Henry S.L.: Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures: A preliminary report of the GSH supracondylar nail.  Clin Orthop  1993; 296:200-206.

36. Helfet D.L., Lorich D.G.: Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures.  Clin Orthop  1998; 350:80-84.

37. Henry S.L.: Supracondylar femur fractures treated percutaneously.  Clin Orthop  2000; 375:51-59.

38. Gregory P., DiCicco J., Karpik K., et al: Ipsilateral fractures of the femur and tibia: Treatment with retrograde femoral nailing and unreamed tibial nailing.  J Orthop Trauma  1996; 10:309-316.

39. Ostrum R.F.: Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous ap-proach.  Clin Orthop  2000; 375:43-50.

248

CRITERII OBIECTIVE PENTRU SCREENINGUL SCOLIOZEIAnna Kusturova, Nicolae Caproş

Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „Nicolae Testemiţanu"

Summary Objective criteria for scoliosis screening

Scoliosis is one of the most actual problems of the contemporary orthopedics. To solve it, many countries develop the scoliosis screening programs targeted on the children and teenagers. Radiology is one of the base diagnostic methods but it cannot be used in screening because of the high risk of cancerous effect for the growing body. As an alternative, many modern diagnostic devices and methods were developed to help the determination of biomechanical parameters of musculoskeletal system, inoffensive to the health, which permit the objective evaluation of the spine deformities.

Rezumat Scolioza este o problemă actuală a ortopediei contemporane. Pentru rezolvarea ei în multe

ţări sunt dezvoltate programe de screening al scoliozei la copii şi adolescenţi. Radiografia este metoda de diagnostic de bază dar care nu poate fi folosită în screening din cauza efectului său cancerogen asupra organismului în creştere. Ca alternativă, au fost adoptate pe scară largă dispozitive şi metode moderne de diagnosticare, concepute pentru a determina parametrii biomecanici ai aparatului locomotor fără daune asupra organismului, care ne permt evaluarea obiectivă a diformităţilor coloanei vertebale.

Actualitatea temei Diformităţiile coloanei vertebrale sunt o problemă actuală a ortopezilor în majoritatea

ţărilor lumii [2, 3, 5, 7, 14, 18, 19, 20, 22]. Scolioza, fiind o maladie cea mai serioasă în ortopedia pediatrică, este larg răspîndită la copii şi adolescenţi cu o rată de până la 27,6% (Н.В.Кoрнилов, 2001): în SUA – 0,5–3% (F.Montgomery,1997), în Marea Britania – 1,2% (A.J.Stirling et al.,1996), în Norvegia – 1,3% (A.Miller, 1978), în Japonia – 1,37% (A.Shioto, 1977), în Grecia – 1,5–1,7% (D.Soucacos, 1997), în Iran – 7,8% (F.Dehghan Manshadi et al., 2003), în Rusia – 15,3% (Э.В.Ульрих, 2002), în Romănia – aproape 20% (I.Ciortan, 2009).

Formele iniţiale ale scoliozei sunt destul de frecvente în rândurile copiilor şi adolescenţilor (25-40% din numărul copiilor) [17, 21]. Din fericire pentru copiii şi părinţii lor, majoritatea acestor cazuri de obicei nu sunt progresive şi nu au nevoie de tratament al scoliozei. Cu toate acestea, nu au fost încă găsiţi indicatori sufficient de siguri pentru diagnosticul diferenţial al formelor progresive şi non-progresive ale scoliozei. Prin urmare, pentru fiecare copil diagnosticat cu un grad iniţial al deformării coloanei vertebrale există un risc de progresie în perioada de creştere şi formare a scheletului. Aceste cazuri de scolioză necesită o observare dinamică anuală avînd obiectivul înregistrării statutului coloanei vertebrale de la detectarea iniţială a scoliozei şi până la finisarea creşterii scheletului. În acelaşi timp, cea mai periculoasă din punct de vedere a progresiei diformităţii coloanei vertebrale este perioada pubertăţii, deaceea creşterea morbidităţii scoliozei idiopatice se observă preponderent la copiii de vârsta şcolară. Odată cu intensificarea procesului de învăţământ, pe fon de condiţii nefavorabile social-igienice şi ecologice, organismul copilului are necesitate stringentă de activitate fizică care, din păcate, este limitată (С.Т.Ветрилэ, 2004;. М.Д.Дидур, 2007). Potrivit examinării medicale efectuate în Rusia în 2002 (30 milioane 400 mii sau 94,6% din copiii din Rusia, în vârstă de 0-18 ani), postura incorectă a fost găsită la 17,6% din copii, cu frecvenţă aproape egală la băieţi şi fete. După datele prezentate de Rosstat (2005), incidenţa dereglărilor ţinutei înainte de şcoală era 97,3, dar după absolvire – 113 de cazuri din 1000 de copii examinaţi [18]. După datele diferitor autori, progresia scoliozei este observată de la 23 - 27% la 50% din cazuri, iar torsia precoce şi pronunţată şi deformarea clinoidală - în 70-75% [15]. Invaliditatea primară din copilarie, ca urmare a scoliozei idiopatice este de 8-9% în structura generală de handicap a copiilor

249

(В.И.Бондарь, 1995). Tendinţa de creştere a numărului de bolnavi cu forme progresive grave ale maladiei, ineficienţa tratamentului conservator au ca rezultat faptul că 23-25% din pacienţi necesită intervenţie chirurgicală la diferite etape ale vieţii [3].

Rezultatele statistice obţinute în urma examenului profilactic sunt deseori mai mici în comparaţie cu rezultatele screeningului din alte surse literare. După datele lui С.М.Журавлев ş.a. (1996), numărul cazurilor depistate de scolioză este mai mare în ţările unde se efectuează screening regulat pe un procent mare de copii şi adolescenţi. Frecvenţa medie a scoliozei, în urma screening-controlului efectuat, este de 14,1 – 19,7% la copii (T.G.Givens et al, 1996; Д.А. Яременко и др., 2001) şi 7,2% la adulţi.

Н.Г.Фомичев (1996) menţionează în cercetările sale că în policlinici se detectează doar 2,5% din numărul real de bolnavi cu diformităţiile coloanei vertebrale. Acest fapt este tipic pentru localizarea toracică şi toraco-lombară a curburii principale, deoarece lipsa ghibusului costal şi asimetriei scapulelor face mai puţin vizibil stadiul iniţial al scoliozei. După aceleaşi date 7,5% din pacienţii cu scolioză şi dereglări neurologice semnificative, după vîrsta de 18 ani nu au consultat nici un ortoped şi nu au primit tratament sistematic de profilaxie şi reabilitare [16].

Seriozitatea problemei constă în faptul că deformaţiile statice necorectate la timp prezintă un factor determinant pentru dezvoltarea schimbărilor structurale în coloana vertebrală şi a bolilor organelor interne, ce ulterior rezultă în scăderea sau lipsa capacităţii de muncă la maturitate (Л.Ф.Васильева, А.М.Михайлов, 2002; А.Г.Аболишин, 2006). Deformarea cutiei toracice determină modificări în plămâni, unde pot apărea regiuni de atelectaze şi emfizem. Patologia duce la o încălcare a funcţiei respiraţiei externe: scade capacitatea vitală a plămânilor, rata maximă de ventilaţie, creşte volumul de respiraţie pe minut. Apar tulburări hemodinamice, care conduc la “inima kifoscoliotică" varianta “inimii pulmonare” [14]. Fluxul insuficient de oxigen pentru organismul în creştere afectează creierul: copiii învaţă mai rău, mai repede obosesc, suferă de dureri de cap, iritabilitate. Cu scolioză adesea se asociază încălcări în organele abdominale, deosebit de greu tratate standard, fără a privi la biomecanica scoliozei. În cazurile scoliozei de formă gravă sunt prezente şi complicaţii neurologice [16].

În multe ţări ale lumii se utilizează programe de screening în şcoli pentru depistarea precoce a diformităţilor coloanei vertebrale, ce reduce în mod semnificativ necesitatea de tratament chirurgical. Măsurile non-operative sunt mai eficiente în cazul în care scolioza este depistată în faza iniţială. Aceste argumente sunt confirmate de către numeroase studii privind costul şi economia timpului unui program eficient de screening [1, 8, 11, 12]. Torell et al. (1989) au raportat că eforturile de detectare precoce a scoliozei au dus la o creştere de trei ori a numărului de pacienţii care ar putea fi trataţi conservator: prin urmare se scade procentul de pacienţi care necesită intervenţie chirurgicală. Pe lângă toate avantajele, o problemă secundară a fost evidenţiată de aceste programe: obiectivitatea insuficientă şi multe rezultate fals-pozitive, ce rezultă în adresări la medicii radiologi sau ortopezi, sau ambele, a unui număr mare de copii cu scolioză de un grad uşor sau fără patologie, care nu necesită tratament. Problema are potenţialul de a face programele de screening ale coloanei vertebrale cost-ineficiente. Din moment ce nu există criterii comune de selectare, numărul de copii care sunt identificaţi în programele de screening variază în funcţie de criteriile clinice alese. Criteriile diferite sunt cauza unei mari variabilităţi a incidenţei scoliozei, care variază de 1 la 21 la sută [9]. Rezultatele supra-trimiterii creează cheltuieli inutile, deci este, evident, nevoie de o metodă de screening mai eficace şi mai exactă.

Scopul acestei lucrări este analiza metodelor de investigaţie a scoliozei şi precizarea criteriilor obiective pentru efectuarea screening-controlului la copii cu diformităţi ale coloanei vertebrale.

Scolioza este o deformaţie complexă a coloanei vertebrale cu încurbarea laterală stabilă şi torsie vertebrală, schimbări în ţesutul neuro-muscular şi conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglări funcţionale şi organice cu greutate diferită [5]. Mai mult de 80% din cazurile acestei maladii constituie scolioza idiopatică. Cercetările în domeniu, din ultimii ani, dau prioritate

250

teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei idiopatice (Miller, 1996, Wise et al., 1998). Deasemenea se presupune că în etiologia scoliozei idiopatice joacă un rol important disfuncţia sistemului nervos vegetativ simpatic (I.Savastik, 2000), dereglarea creşterii primare vertebrale (И.А.Мовшович, 1994), alterarea statutului hormonilor osteotropi (М.Г.Дудин, 1993). Necătînd la multitudinea teoriilor etiologice, la momentul dat cauza apariţiei scoliozei idiopatice nu este clară, deaceea tratamentul acestei patologii complexe este una din problemele actuale ale medicinei contemporane.

Metode de cercetare La examinarea copiilor cu diformităţi ale coloanei vertebrale şi monitorizarea eficienţei

tratamentului de restabilire sunt tot mai des folosite metode de cercetare manuale şi ortopedice, bazate pe analiza biomecanicii sistemului locomotor [14, 18]. Această tendinţă se datorează necesităţii de evaluare mai completă şi obiectivă a tulburărilor funcţionale pentru a justifica tactica şi a controlula eficacitatea tratamentului. Succese reale ale biomecanicii aplicative se datorează studiilor ştiinţifice cu privire la structura, mobilitatea şi mecanogeneza diformităţilor coloanei vertebrale. Un interes considerabil pentru cercetătorii şi medicii practicieni prezintă întrebările de mecanogeneza a diformităţilor vertebrogene şi modelarea matematică a cinematicii coloanei vertebrale. Pe baza analizei matematice a fost dovedit că încurbarea laterală a coloanei vertebrale trebuie să fie considerată ca fiind factor de compensare şi de descurajare a rotaţiei coloanei vertebrale [14, 18].

Necătind la dezvoltarea intensivă a diferitor metode instrumentale de examinare a pacienţilor ortopedici, metoda principală este examenul clinic [2, 5, 14, 15, 21]. Rămâne o provocare pentru medic examenul clinic al copilului cu deformare nesemnificativă sau la stadiul iniţial de dezvoltare. Diagnosticul diferenţial al simptomelor de scolioză cu dereglarea ţinutei în plan frontal nu este o sarcină uşoară, pentru că de la succesul soluţionării sale depinde faptul dacă un copil sănătos primeşte o diagnoza care îl va urma toata viaţa, sau un copil cu scolioza se va duce acasă, fără tratament necesar [14]. Lipsa de delimitare clară a modificărilor funcţionale în configuraţia coloanei vertebrale (defecte de ţinuta) şi a maladiilor (scolioza structurală) a condus nu numai la reducerea exactităţii datelor statistice şi denaturarea imaginii reale a incidenţei, cît şi la erori de diagnostic şi măsuri terapeutice şi profilactice inadecvate [18].

Examenul ortopedic se realizează în poziţie ortostatică - din spate, din faţa şi din profil, în poziţia şezândă şi în decubit dorsal. Se constată o serie de semne speciale caracteristice pentru scolioză ca: asimetria umerilor, denivelarea şi bascularea vârfurilor scapulei, ghibozitatea costală, bureletul lombar, asimetria şi denivelarea pliurilor interfesiere şi subfesiere. Cu ajutorul examenului neurologic se determină dereglările de sensibilitate şi motricitate [5]. Recunoscând accesibilitatea şi utilitatea metodelor vizuale de diagnostic, trebuie de remarcat că acestea nu sunt lipsite de subiectivitate.

În plus, pe lângă metodele de inspecţie şi palpare, pentru evaluarea elementelor sistemului locomotor şi analiza mişcărilor pasive şi active în articulaţii, au fost îmbunătăţite metodele de diagnostic vizual şi metodele instrumentale. Ele permit identificarea legităţilor în variaţia relaţiilor spaţiale dintre elementele individuale ale coloanei vertebrale şi a componentelor aparatului locomotor ca un întreg [18]. În arsenalul de diagnostic instrumental putem lista radiografia (spondilografia standard şi funcţională), tomografia computerizată (CT), rezonanţa magneto-nucleară (RMN), ecospondilografia (ESG), precum şi metode relativ noi - topografia computerizată optică, evaluarea micromişcărilor, etc.

De la sfârşitul secolului al XIX până la momentul actual, pentru a studia forma spaţială a coloanei vertebrale se utilizează metodele radiologice de diagnostic. Este mai mult cunoscută metoda de analiza a radiogramelor cu scolioză în proiecţie anteroposterioară după Fergusson. "Standardul de aur" în radiodiagnostic este unghiul Cobb (1948) care descrie unghiul diformităţii scoliotice. Dacă nu se pot determina vertebrele neutre, unii cercetători utilizează metoda Lekum. Este comodă din punct de vedere practic tehnica radiografiei cu „firul de plumb” precum şi cu grila de măsurare. [2, 3, 5, 7]

251

Multe tehnici neinvazive şi simple, în prezent utilizate pentru depistarea precoce a deformării coloanei vertebrale şi reducerea examenelor radiologice repetate, sunt: siluetografia, metoda sferosomatică, goniometria, fotometria implicînd fotografie prin ecranul gradat, evaluarea rotaţiei trunchiului prin intermediul scoliometrului, etc [1, 4, 9, 12, 20].

Au apărut caracteristici noi în evaluarea parametrilor biomecanici ai coloanei vertebrale, cu introducerea în practica medicală de metode optice fără contact. De la începutul anilor 70 în multe ţări din întreaga lume pentru soluţionarea problemei screeningului s-au folosit metode optico-topografice ale formei suprafeţei corpului care au fost dezvoltate din lucrarea ştiinţifică de pionierat a lui Takasaki [13], care a aplicat pentru prima dată metoda de topografie moiré pentru evaluarea pacienţilor. Această metodă permite înregistrarea formei tridimensionale a corpului în formă de linii, identic hărţilor topografice. Principalele avantaje ale acestei şi ale altor metode optico-topografice sunt: nu dăunează sănătăţii, fără contact, obiectivizarea rezultatelor [17]. Experienţa autorilor de peste hotare în utilizarea metodei de topografie moiré pentru screeningul diformităţiilor coloanei vertebrale, împreună cu eficienţa mare, a prezentat şi unele dintre neajunsurile sale: evaluarea vizuală a diformităţii coloanei vertebrale este "calitativă", există un procent mare de rezultate fals-pozitive; comparaţia cantitativă a rezultatelor examinării dinamice este dificilă datorită complexităţii mărite de prelucrare a topogramelor moiré [1].

Tehnologia computerelor a jucat un rol-cheie în eforturile savanţilor de a realiza o înţelegere globală a diformităţilor coloanei vertebrale şi care ne vor oferi multe oportunităţi de a explora în viitor. Noile evoluţii de sisteme de imagistică medicală, cum ar fi CT şi RMN, ne oferă o oportunitate de a evalua situaţia în măduva spinării şi rădăcinile ei, care este o cauză majoră de îngrijorare pentru chirurgi-vertebrologi. Evoluţiile recente în stereoradiologie au condus la o nouă abordare în obţinerea imaginii stărilor fiziologice şi modificărilor patologice ale sistemului musculo-scheletar. În acest caz putem obţine reconstrucţia bi- şi tri-dimensională a pacientului într-o poziţie ortostatică, pentru evaluarea scheletului intreg [3, 6, 10].

Evaluarea obiectivă a funcţiilor statico-dinamice ale coloanei vertebrale dă metoda de diagnosticare biomecanică - scanarea tridimensională cu ultrasunete. Rezultatele scanării reperelor anatomice cu un marker ultrasonor sunt automat prelucrate şi afişate într-un grafic [18].

Diagnosticarea cauzelor primare a tulburărilor percepţiei semnalelor de reglementare la nivelul sistemului musculo-scheletar poate fi efectuată prin evaluarea micromişcărilor. În caz de scolioză această investigaţie determină perturbarea iniţială la nivelul cerebelului şi analiza gradului de schimbări la periferie [14].

O contribuţie importantă în studiul biomecanicii sistemului musculo-scheletar a fost introdusă prin dezvoltarea şi punerea în aplicare a stabilometriei. Această metodă de investigare a balanţei de suport vertical conţine o serie de fenomene tranzitorii cu înregistrarea poziţiei, anomaliilor centrului comun de greutate pe planul de sprijin, în cazul scoliozei [18].

Rezultate şi discuţii Analiza datelor din multe surse literare ne-a arătat că rezultatele diagnosticului vizual,

efectuate în timpul examinărilor medicale de masă, nu pot pretinde la obiectivitate şi servi ca bază pentru planificarea măsurilor curativ-profilactice individuale. Cu toate acestea, metodele radiologice fiind de baza în diagnosticul scoliozei, bine-cunoscute şi folosite pe larg în ortopedia pediatrică, nu sunt recomandate pentru examinarea în masă şi de observare dinamică a copiilor şi adolescenţilor datorită nivelului înalt de risc cancerogen la organismul în creştere. Potrivit lui Lonstein (1987), pacientul tipic care urmează un curs de corsetoterapie pe perioada de 3 ani, este nevoit să facă până la 22 de imagini radiologice la nivelul coloanei vertebrale. Evaluarea riscului cancerogen pentru diferite organe la pacienţii cu scolioza, după Nash (1979), a arătat o creştere semnificativă a riscului de cancer a glandei mamare, comparativ cu manifestarea lui naturală. În lucrarea lui Sridhar (1983) s-a constatat că riscul suplimentar de leucemie la pacienţii cu scolioză creşte cu 5%. Hoffmann (1989) a studiat un grup de 1030 de femei cu scolioză, la care se efectuau radiografii ale coloanei vertebrale şi a demonstrat creşterea frecvenţei de cancer mamar cu 50% faţă de "normă".

252

Evident, problema de selecţie a pacienţilor pentru monitoring dinamic, pentru control al sistemului musculo-scheletar, este legată în primul rând de introducerea şi îmbunătăţirea metodelor instrumentale de investigaţii. În acest context, sunt actuale problemele de reducere sau de excludere a influenţei factorilor negativi în cadrul examinării instrumentale. Metode noi non-contacte, pe bază de topografie optică sau scanare cu ultrasunete au obiectivitate suficientă pentru evaluarea precoce a diformităţilor coloanei vertebrale. Aceste metode contemporane în multe cazuri necesită utilaj special şi costititor, software adiţional, pregătirea complicată şi îndelungată a personalului medical, de aceea ele rar se folosesc în efectuarea screeningului pentru detectarea scoliozei, la etapa iniţială a examenului medical.

Mulţi autori folosesc metode simple şi rapide de diagnosticare a scoliozei idiopatice pentru efectuarea screeningului în şcoli [1, 3, 4, 11, 18]. Ca standart al multor programe de screening rămîne testul lui Adams (descris pentru prima data în 1865) - pacientul în „poziţie-îndoit înainte”, care se determină asimetria trunchiului - un aspect al deformării scoliotice. Examinarea pacientului în poziţie îndoită este destinată detectării unui grad de curbură uşoară la examenele de screening în masă. Din păcate, testul inclinării înainte, nu permite o documentaţie cantitativă a deformării coloanei vertebrale iar eficacitatea testului depinde de nivelul şi de calificarea examinatorului [10]. În această situaţie, au fost propuse diferite metode neinvazive, simple şi contacte ca: “The formulator body tracer” (R.G Burwell, 1983), “Scoliometer“(W.P.Bunnell, 1984), "flexible curve" (W.Pun, 1987), “Spinal pantograph” (S.Willner, 1983), etc. Lipsa de precizie şi repetabilitate a metodelor de contact, precum şi natura lor indirectă nu permite acestor metode de a înlocui complet razele X.

În Europa şi SUA este pe larg folosit scoliometrul, eficacitatea căruia în programele de screening a scoliozei a fost dovedită de mulţi autori [3, 4, 8, 18]. Bunnell (1984), dezvoltător al scoliometrului, a propus utilizarea lui pentru măsurări obiective care pot determina în mod eficient necesitatea evaluării ortopedice în continuare. Din studiul prospectiv al 1065 pacienţi cu scolioză, Bunnell a concluzionat că unghiul rotaţiei trunchiulu (URT) de 5 grade (măsurat de scoliometru) este un bun criteriu pentru identificarea curburilor laterale ale coloanei vertebrale cu unghiuri de 20 grade după Cobb sau mai mult. Bunnell a declarat că scoliometrul este simplu, fiabil şi necostititor în utilizare şi că această metoda de măsurare este uşor de învăţat pentru personalul care execută screeningul în şcoli. El a sugerat că metoda ar putea fi folosită pentru măsurările clinice la următoarele vizite şi că aceste date, mai degrabă decât studiile suplimentare radiologice, ar putea servi la documentarea progresării curburilor.

În rezultatul studiului metodelor utilizate în screening a fost dovedit că valabilitatea ridicată a testelor pozitive folosind scoliometrul la criteriul de 5 grade a rotaţiei asimetrice a trunchiului (RAT) şi înalta reliabilitate indică faptul că scoliometrul poate contribui la screeningul scoliozei pentru prezentarea măsurărilor obiective [1]. Bazându-se pe coeficientul scăzut de corelaţie găsit pentru RAT comparativ cu unghiul Cobb şi pentru RAT faţă de rotaţia pediculară, autorii cred că măsurările doar cu scoliometrul sunt insuficiente pentru ar fi folosite ca bază a deciziilor de tratament, cum ar fi corsetoterapia sau intervenţia chirurgicală. Adăugător la evaluarea ortopedică subiectivă şi testul inclinării înainte, măsurările cu scoliometrul ar oferi date obiective pentru o evaluare mai amănunţită. Pe baza rezultatelor acestor teste, fizioterapeuţi şi ortopezi pot alege să trateze un pacient conservator sau pot cere studii radiologice suplimentare [1, 9].

Concluzii Până la moment nu există o părere unanimă privind criteriile obiective de screening al

scoliozei [11, 12, 14, 19]. Mulţi practicieni folosesc câteva metode în ansamblu pentru depistarea precoce a diformităţilor coloanei vertebrale. Adoptarea pe scară largă a dispozitivelor şi metodelor moderne de diagnosticare, concepute pentru a evalua parametrii biomecanici ai aparatului locomotor, fără daune asupra organismului, ajută la rezolvarea mai multor probleme, printre care: - respectarea principiilor de medicina bazată pe dovezi, - unificarea evaluării rezultatelor, în conformitate cu normele şi standardele aprobate,

253

- automatizarea colectării, stocării şi redării informaţiei, - economia timpului personalului medical. Avantajele enumerate sunt o predispoziţie pentru efectuarea screeningului, monitorizării dereglărilor de ţinută şi diformităţilor coloanei vertebrale, elaborarea programelor individuale, îmbunătăţirea calităţii măsurilor de tratament şi reabilitare, controlul obiectiv al eficacităţii acestora.

Bibliografie1. Amendt L.E., Ause-Ellias K.L., Eybers J.L., Wadsworth C.T., Nielsen D.H., Weinstein

S.L. Validity and reliability testing of the scoliometer. Phys Therapy, 1990. Vol.70, nr.2, p.108-117.

2. Antonescu D. Diformităţile coloanei vertebrale: scolioze – cifoze. Patologia aparatului locomotor. Bucureşti, Editura medicală, 2008; vol.II, p.164 – 265.

3. Burnei Gh, Gavriliu St., Vlad C., Georgescu Ileana, Logeanu M. Idiopathic Scoliosis and its Treatment - Personal Experience. SICOT / SIROT 2005, XXIII World Congress, 2-9 September 2005, Istanbul, Turkey. Abstract book, p.76-77.

4. Burwell R.G., Aujla R.K., Grevitt M.P., Dangerfield P.H., Moulton A., Randell T.L., Anderson S.I. Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girls…Scoliosis, 2009. Vol.31, nr.4, p.24.

5. Caproş N. Elemente de patologie a coloanei vertebrale. Chişinău; Edit-Prest, 2009. - 152 p.

6. Devedzic G., Ristic B., Stefanovic M., Cukovic S., Lukovic T. Development of 3D parametric model of human spine and simulator for biomedical engineering education and scoliosis screening. Computer Applications in Engineering Education, 2010. Vol.18, nr.1, p.157-161.

7. Marin I. Defectele ţinutei, scoliozele, prevenirea şi tratamentul lor la copii. Chişinău, Cartea moldovenească, 1969, 12 p.

8. Montgomery F, Willner S. The natural history of idiopathic scoliosis. Incidence of treatment in 15 cohorts of children born between 1963 and 1977. Spine, 1997. Vol.22, p.772-774.

9. Murrell G.A.C., Coonrad R.W., Moorman C.T., Fitch R.D., An Assessment of the Reliability of the Scoliometer, SPINE, 1993. Vol.18, p.709-712.

10. Pazos V., Cheriet F., Danserau J., Ronsky J., Zernicke R.F., Labelle H. Reliability of trunk shape measurements based on 3-D surface reconstructions. European Spine Journal, 2007. Vol.16, nr.11, p.1882-1891.

11. Smyrnis P., Alexopoylos A., Sekouris N., Katsourakis E. Screening for preadolescent and adolescent Idiopathic Scoliosis of the spine in a Greek population. Scoliosis 2009, 4(Suppl 1):O4.

12. Stirling AJ, Howel D, Millner PA, et al. Late-onset idiopathic scoliosis in children six to fourteen years old. A cross-sectional prevalence study. J Bone Joint Surg Am. 1996. Vol.78, p.1330-1336.

13. Takasaki H. Moire Topography, Appl. Opt., 1970. Vol.9, p.1467-1472.. 14. Дудин Г.М. Идиопатический сколиоз. В кн. Травматология и ортопедия. Под

редакцией Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г. Спб.: Гиппократ, 2006; том 4. – 624 с.15. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. М.: Медицина, 1981. – 272 с.16. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника.

254

Новосибирск: Сибирское университетское издательство, 2002. – 430 с.17. Сарнадский В.Н., Фомичев H.Г. Мониторинг деформации позвоночника методом

компьютерной оптической топографии. Пособие для врачей МЗ РФ. Новосибирск: НИИТО, 2001. – 44 с.

18. Сквознова Т.М. Комплексная коррекция статических деформаций у подростков с дефектами осанки и сколиозами I и II степени. Дис... Москва, 2008.. – 281 с.

19. Ульрих Э.В.. Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Спб.:ЭЛЬБИ-СПб, 2002. – 185 с.

20. Фищенко В Я., Улещенко В.А., Вовк Н.Н. Консервативное лечение сколиоза. Киев: МФ УНIТI-Атлант, 1994. – 188 с.

21. Цивьян Я.Л. Коржанин Г.М., Трясучева Р.М., Жданов Г.М. Управление ростом и формой позвоночника. Новосибирск: Наука, 1984. – 187 с

22. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск: Наука, 1993. – 363 с.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN SINDROMUL DE CANAL CARPIANSergiu Ursu, Nicolai Caproş, Ion Vacarciuc, Dumitru BuzuCatedra Ortopedie şi Traumatologie ” USMF „N. Testemiţanu”

Summary The surgical treatment of the carpal tunnel syndrome

We have proposed a study of patients with carpal tunnel syndrome which were in treatment in Section IV of SCTO in the period 2005-2010, we established these trends, from 53 patients, 32 were male and 21 woman, the ratio right / left draw up 1,8:1,0. According to our material 6 patients with carpal tunnel syndrome had stage II, 38 patients with the disease were stage III and 9 stage IV. Surgical interventions: in 47 patients was performed osteosynthesis of bone fragments of distal radial extremity, excision of the carpal ligament with median nerve decompression. In 21 patients was performed excision of the carpal ligament with decompression and neurolizis of median nerve. Remote results were classified as good in 49 patients, satisfactory in 4 patients, results are greatly influenced by the basic pathology (fractures or dislocations).

RezumatNe-am propus un studiu al pacienţilor cu sindrom de canal carpian care s-au aflat la

tratament în secţia IV-a a SCTO pe o perioada 2005-2010, am stabilit urmatoarele tendinţe, din 53 de pacienti, 32 au fost de sex masculin si 21 de sex femenin, raportul dreapta/stânga alcătuieşte 1,8:1,0. Conform materialul nostru 6 bolnavi cu sindromul de canal carpian au prezentat stadiul II, 38 de pacienţi au fost cu maladia în stadiul III şi 9 în stadiul IV. Intervenţiile chirurgicale efectuate: la 47 bolnavi s-a efectuat osteosinteza fragmentelor extremităţii distale a osului radial, excizia ligamentului carpian cu decompresia nervului median. La 21 pacienţi s-a efectuat excizia ligamentului carpian cu decompresia şi neuroliza nervului median. Rezultatele la distanţă au fost calificate ca bune la 49 bolnavi, satisfăcătoare la 4 pacienţi, rezultatele fiind influenţate în mare măsură de patologia de bază (fracturi sau luxaţii).

IntroducereCompresia nervului median la nivelul articulaţiei pumnului, mai bine cunoscut sub

numele de sindrom de tunel carpian, rămâne neuropatia de compresie cea mai frecventa la nivel extremitaţii superioare. Date recente au arătat că sindromul de canal carpian afectează aproximativ 0,1% din populaţia Statelor Unite pe an (1). Biroul de Statistica de muncă al SUA a estimat în 1997 că au existat cazuri de 29,200 sindrom de canal carpian care s-au soldat cu pierderea capacităţii de muncă (2).

255

În 1854, Paget descrie primul „sindromul de canal carpian” ca o sechela postraumatică menţionind o oarecare ameliorare a sindromului algic după o imobilizare a articulaţiei pumnului.

 Studii de autopsie efectuate de Marie şi Foix (3), în 1913 au descris o femeie de 80 de ani cu atrofie tenara izolată bilaterală La care au demonstrat că a fost o atenuare a tecii mielinice în porţiunea compresată a nervului, şi au sugerat ideia că o intervenţie chirurgicală de eliberare a ligamentului transversal carpian ar putea îmbunătăţi starea acestui pacient(3).

La începutul secolului XX, au fost efectuate mai multe rapoarte chirurgicale ce au documentat cazuri care au detaliat practica de eliberare a tunelului carpian. În anii 1950 şi 1960, George Phalen (4) a analizat un număr mare de pacienţi cu sindrom de canal carpian în literatura de specialitate. El a prezentat experienţa sa iniţială de interventii chirurgicale efectuate pe 654 mâini, care a inclus diagnostic iniţial şi tratament chirurgical.Autorul a menţionat că "nervul median este uşor de comprimat de orice condiţie care creşte volumul structurilor din cadrul tunelului carpian.”(4,5,7).

În 1926 Dickson(7) a descris dezvoltarea „cauzalgiei” după fractura Colles de radius, care a cedat după neuroliza nervului median. S-a constatat, că iniţial la bolnavi apar dereglări senzitive, care pot fi sub formă de accese sau în unele cazuri poartă caracter permanent.

Mayerding în 1927 – descrie un caz de restabilire a dereglărilor senzitive, motorii şi trofice a zonei autonome a nervului median după înlăturarea osului semilunar luxat anterior.

Un rol important în dezvoltarea problemei au o serie de publicaţii efectuate de Hunt J. 1929(7), în care autorul minuţios descrie semnele clinice ale „sindromului de canal carpian” şi a înaintat presupunerea etiologieii patologiei date cu compresia nervului median. A fost înaintată şi confirmată în continuare concepţia comprimării ramurilor motorii a nervului median şi dezvoltarea tabloului clinic corespunzător.

Scopul raportului este analiza materialului clinic a sindromului de canal carpian la pacientii trataţi în sec.6 a Spitalului Clinic de traumatologie şi ortopedie a MS RM în perioada anilor 2005-2010 .

Material şi metodeExperienţa noastră ce cuprinde anii 2005 – 2010 se bazează pe tratamentul a 53 pacienţi

cu sindromul de canal carpian. Au fost 21 bărbaţi şi 32de sex femenin. Partea dreaptă a fost afectată în 32 cazuri şi în 19 cazuri – partea stângă, la doi pacienţi patologia a fost depistată bilateral. Coraportul dreapta/stânga a alcătuiet 1,8:1,0.

Patologia a fost diagnosticată la 3 pacienţi cu o vârstă de până la 20 ani, la alţii 4 – cu o vârstă cuprinsă între 20 şi 30 ani, la 3 – 30 şi 40 ani, la 11 bolnavi cu vârsta între 40 şi 50 ani, la 23 cu vârsta cuprinsă între 50 şi 60 ani şi la 9 cu o vârstă mai mare de 60 ani.

După evoluţie(2,4,7) se deosebesc două forme ale sindromului de canal carpian: acută şi cronică.

Forma acută apare după un traumatism acut:- Fracturi de radius,- Luxaţii în articulaţia pumnului, mai frecvent după luxaţiile periulnare,

transnaviculare perilunare,- Contuzii a articulaţiei pumnului,- Entorse articulatiei radiocarpiene.

Forma cronică, care apare şi se dezvoltă lent – progresiv. La baza acestei forme stau diverşi factori etiologici. În unele cazuri factorul care a dus la dezvoltarea „sindromului de canal carpian” nu poate fi identificat şi aceste forme idiopatice alcătuiesc o bună parte din toate formele cronice.

După materialul nostru forma acută a fost depistată la 47(72%) pacienţi din 53 . La 39 bolnavi sindromul de canal carpian s-a dezvoltat în urma fracturii extremităţii distale de radius, la 8 – după o contuzie a articulaţiei pumnului şi la un bolnav în urma luxaţiei perilunare a mâinii.

256

Din 8 bolnavi cu forma cronică la 6 – nu s-a putut concretiza factorul etiologic în dezvoltarea sindromului de canal carpian.

Rezultate şi discuţii În patogeneza (7,8,9,12,13) sindromului de canal carpian sunt implicaţi mai mulţi factori etiologici:

1. Factori care duc la micşorarea volumului canalului carpian,cu dereglarea anatomiei propriu zisă acanalului carpian

Discuţii ştiinţifice recente au detaliat rolul muschilor lumbricali ca structuri de ocupare a spaţiului în tunel carpian atunci când degetele sunt în flexie, ceea ce duce la comprimarea nervului median. Dacă această variaţie anatomica este sindrom de canal carpian la unii pacienţi, atelele standard de imobilizare a încheieturii mâinii nu pot fi recomandate pentru aceşti bolnavi, deoarece aceştea permit flexia completă a degetelor. Muşchii lumbricali în mod normal sunt pozitionati distal de tunel carpian cu degetele în extensie, dar acestea sunt în interiorul tunelului carpian cand  degetele sunt activ flectate de retractia proximală al tendoanelor flexorii.  Acest lucru poate contribui la compresia nervului median în canal, în special dacă există hipertrofie a lumbricalilor..  Cobb şi colab. (1), au măsurat excursia lumbricalilor în patru poziţii ale degetelor : extensia completă, flexie 50%, flexie 75%, şi flexie degetului 100% . Muşchii lumbricali s-au situat distal zonei proximale a cârligului de hamat (zona cea mai constrictivă de tunel carpian) numai atunci când degetele au fost în extensie completă sau in flexie 50%. Din punct de vedere clinic această constatare poate fi importantă, deoarece contractia flexorie susţinută a degetelor mai mare de 50% sau exerciţii repetitive de flexie a degetelor poate creşte presiunea hidrostatică care acţionează asupra nervului median, prin prezenţa muşchilor lumbricali . Metoda de imobilizare pentru pacienţii cu sindrom de canal carpian poate fi importanta, în special pentru cei cu hipertrofie de lumbricali, cei care au sinovita reactivă, sau cei care au tendinţa de a extenua mâinile prin exerciţii de flexie-extensie cu scop de a diminua amorţeala lor (12). Imobilizarea articulaţiilor metacarpofalangiene în extensie, mai mult decît o atela neutră standard aplicată la încheietura mâinii, extinde lumbricalii distal de zona cea mai constrictivă şi pot scădea presiunea în interiorul canalului.

2. Factorii ce duc la mărirea volumului structurilor anatomice ce traversează canalul carpian cu tulburări fiziopatologice sistemice şi locale, diabet zaharat, insuficienţa renala, reacţii alergice. Cît şi traumatismele soldate cu fracturi la acest nivel.

3. Factorii ce influenţează la vascularizarea nervului median ca structura anatomo – funcţională care reacţionează cel mai rapid la dereglarile de microcirculaţie.

Structura nervului periferic(3,7,9,10) este complicată, fibrele nervoase fiind amplasate foarte aproape una faţă de alta formând fascicule. Ele sunt alcătuite din axoni acoperiţi de tunica mielinică. Componentele fibrelor nervoase joacă rolul important de transportare a impulsului nervos. Structura intrafasciculară a reţelei vasculare îndeplineşte funcţia alimentării cu resurse energetice a tuturor fibrelor nervoase structura capilară fiind foarte dezvoltată.

Dereglările vasculare a nervului duc la semnele clinice intermitente, exprimate iniţial prin parestezii diurne, care în dinamică se agravează până la dereglări motorii.

Dacă în paroxismele subiective de hipostezie diurne – nocturne factorul de bază î-l joacă dereglările vasculare tranzitorii(4,5,7) atunci la survenirea dereglărilor motorii factorul de bază este demielinizarea fibrei nervoase cu degenerarea Valleriană în capătul distal de nivelul leziunii. Aceste schimbări pot fi comparate cu schimbările survenite în nervii periferici la traumatism prin turnichet(7,9,10).

4. Factori externi Presiunea în tunelul intracarpal poate fi afectată de presiunea externă asupra

palmei(13). Gellman et al. (14) a constatat că presiunea medie a canalului intracarpal la pacienţi cu sindrom de canal carpian a fost de 32 mm Hg. Cobb şi colab. (13) şi au demonstrat că, atunci când o forţă externă de 1 kg a fost aplicata peste retinaculum flexor, presiunea în tunel carpian a

257

crescut la 103 mm Hg. Efortul în zona palmară va duce la creşterea presiunii pină la 75 mm Hg, iar efortul în zona hipotenară duce la creşterea presiunii la 37 mm Hg. Aceste constatări sunt semnificative clinic într-un număr mare de domenii. Cu pumnul strans forţa degetelor pe palmă de fapt, poate creşte presiunea în tunel carpian, aşa cum ar putea fi în cazul folosirii de multe instrumente( cleşti de mână, atele care exercită o forţă peste aceasta zonă). 

Evoluţia maladiei poate fi divizată în două faze(2,5,7)În prima faza, de iritare, se instalează clinica semnelor subiective, cu dereglări senzitive

în zona autonomă a nervului median epizodic, mai frecvent dimineaţa, la care se adaugă parestezii nocturne sub formă de „accese”. Cu evoluţia maladiei aceste accese se intensifică şi devin mai frecvente. Pentru a cupa aceste dureri şi parestezii bolnavul este nevoit să se trezească din somn şi să mişte activ cu degetele şi în articulaţia pumnului, cu elemente de masaj a regiunii carpiene pe partea anterioară. Durerile pot surveni şi ziua la ridicarea mâinii sau la suprasolicitarea fizică a membrului.

În a doua fază, etapă: apar schimbări în partea distală de ligamentul carpian a nervului median, exprimate prin semnele Tinel pozitiv. În dinamică apar şi schimbări motorii prin scăderea forţei musculare a eminenţei tenariene şi scăderea amplitudini mişcărilor de adducţie – abducţie a policelui.

Din 53(100%) bolnavi în primele 24 ore s-a adresat trei bolnavi, în prima săptămână – 9(18%) bolnavi, în prima lună 12(14%) bolnavi. La 39(65%) bolnavi sindromul de canal carpian s-a dezvoltat în urma fracturii extremităţii distale a osului radial. Paralel cu osteosinteza fragmentelor osului radial s-a practicat excizia ligamentului carpian cu decompresia nervului median. 10 bolnavi s-au adresat cu sindromul de canal carpian la 3 luni după debutul maladiei, 6(11%) după 6 luni, iar la 9(18%) – patologia a evoluat 12 luni cu perioade de acutizare şi ameliorare, după cursuri de terapie medicamentoasă şi fizioterapie.În activitatea clinică poate fi utilizată clasificarea „sindromului de canal carpian” după evoluţia clinică în stadii (după Kriz K., Pechan J., 1962):

I-st: parestezii matinale, diurne;II-st: parestezii nocturne;III-st: parestezii mixte, dereglări senzitive permanente sau sub formă de accese;IV-st: dereglări motorii.După materialul nostru 6(11%) bolnavi cu sindromul de canal carpian au fost în stadiul –

II, 38(62%) de pacienţi au fost cu maladia în stadiul – III şi 99(18%) în stadiul IV. Majoritatea bolnavilor au fost cu dereglări senzitive mixte sau sub formă de accese de parestezii şi numai la 4(8%) bolnavi au survenit dereglări motorii exprimate prin dereglarea adducţiei – abducţiei şi opoziţiei policelui.

Ultrasonografia care este o investigaţie neinvazivă, uşor de efecutat, permite de-a vizualiza structurile moi a canalului carpian şi de-a identifica nervul median la intrarea în canalul carpian, pe parcursul canalului şi la ieşire din canalul carpian şi de-a depista schimbările în trunchiul nervos (4,7,10). Această metodă ne permite să concretizăm diagnosticul de sindrom al canalului carpian.

Electrodiagnosticul este si el o formă de dovezi obiective a compresiei a nervului median.  Electromiografia (EMG) care dezvăluie undele pozitive sau fibrilaţiile în masa musculară palmara a mâinii indică severitatea şi cronicitatea unei leziuni a nervului median (14).O recentă analiză a literaturii de specialitate cu privire la utilizarea testarii electrofiziologice a demonstrat că studierea vitezei de conducere EMG a nervului median este reproductibilă, extrem de sensibilă, şi foarte specifică (15). Cu toate acestea, s-a demonstrat că 10% -15% din pacienţii cu rezultate normale electrodiagnostic au semne clinice evidente de compresie a nervului median. Grundberg (16) a demonstrat într-un grup de 292 pacienţi cu simptome de sindrom de canal carpian,  că 33 (11,3%) au avut rezultate normale electrodiagnostic. Toţi aceşti pacienţi  aufost supusi intreventiei chirurgicale de eliberarea a tunelului carpian, cu o rezolvare a simptomelor lor în aproape toate cazurile.

258

EMG si studii de conducere nervoasa sunt investigatii valoroase la arsenalul de diagnostic, dar rezultatele negative nu ar trebui să fie considerate ca fiind absolute în excluderea diagnosticului de sindrom al canalului carpian. De asemenea EMG pozitivă sau viteza de conducere nervoasa fără simptome clinice nu ar trebui să fie luate drept o indicaţie de prezenţa sindrom de canal carpian. Dintre intervenţiile chirurgicale: la 47(89%) bolnavi paralel cu osteosinteza fragmentelor extremităţii distale a osului radial s-a efectuat excizia ligamentului carpian cu decompresia nervului median. La 21(48%) pacienţi s-a efectuat excizia ligamentului carpian cu decompresia şi neuroliza nervului median.

Rezultatele la distanţă s-au înregistrat ca bune la 49(91%) bolnavi, satisfăcătoare la 4(8%) pacienţi, rezultatele fiind influenţate în mare măsură de patologia de bază (fracturi sau luxaţii).

Concluzii1. Avînd în vedere specificul ariei geografice a populaţiei noastre care este în mare parte

alcatuită din dreptaci, respectiv sindromul de canal carpian se întâlneşte mai frecvent pe dreapta cu un raport de 1,8:1,0,

2. Forma acută a sindromului de carpian s-a depistat la 29 pacienţi (56%),3. Adresarea în clinica specializată a bolnavilor cu sindromul de canal carpian în 33 cazuri

(61%) au fost în stadiile avansate III şi IV ale maladiei.4. Ultrasonografia, metodă neinvazivă şi uşor de utilizat, permite de-a concretiza diagnosticul

de sindrom de canal carpian, metodă de diagnostic des utilizată în clinica noastră.5. Cunoaşterea metodelor de tratament precoce chiar de la primele simptome prin educarea si

informarea corecta a pacientului despre evolutia si factorii cauzali, prin care bolnavul sa poata lua masuri de profilaxie inclusiv evitarea mişcării repetitive şi poziţionarea prelungite, la nivelul articulatiei pumnului în flexie şi extensie sau o deviere ulnara, prin utilizarea ortezelor, ar putea evita tratamentul chirurgical.

Bibliografie1. Cobb TK, et al. Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel

during finger flexion. J Hand Surg (Br) 1994;19(4):434–438.2. Gerritsen AA, Scholten RJ, Bertelsmann FW et al. (2002) Splinting vs surgery in the

treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized control trial. JAMA 288(10): p. 1245–4251. 3. Erel E, Dilley A, Greening J et. al. (2003) Longitudinal sliding of the median nerve in

patients with carpal tunnel syndrome. The Journal of Hand Surgery 28:439–443. 4. Falkiner S (2003)Diagnosis and treatment of hand-armvibration syndrome and its

relationship to carpal tunnel syndrome. Australian Family Physician 32(7): p. 530–547. 5. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA Vennix MJ,Wilson JR

(2002) Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Neurology 58: 1589–1592.

6. Kiymaz N, Cirak B, Tuncay I, Demir O (2002) Comparing open surgery with endoscopic releasing in the treatment of carpal tunnel syndrome. Min Invasive Neurosurg 45(4): 228–308.

7. Luchetti R., Amadio P. Carpal Tunnel Syndro,. Springer. 2007. 001-410.8. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel release using a 1-

centimeter incision: technique and outcomes for 104 patients. Plast Reconstr Surg 111(5): 1616–1622

9. Mackinnon SE. (2002) Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin 18: 231–241.

10. Manente G, DiBlasio F, Staniscia T et al. (2001) An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: a randomized control trial. Muscle and Nerve, 2001. 24: p. 1020–5017.

11. Siegel DB, Kuzma G, Eakins D. Anatomic investigation of the role of the lumbrical muscles in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Am) 1995;20(5):860–863.

259

12. Evans RB. Eleventh Natalie Barr Lecture. The source of our strength. J Hand Ther 1997;10(1):14–23.

13. Cobb TK, An K, Cooney W. Externally applied forces to the palm increase carpal tunnel pressure. J Hand Surg (Am) 1995;20(2):181

14. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, et al. Carpal tunnel syndrome: indication for surgical treatment based on electrophysiologic study. J Hand Surg (Am) 1998;23(4):687–691.

15. Jablecki CK, et al. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1993;16:1392–1414.

16. Grundberg AB. Carpal tunnel decompression in spite of normal electromyography. J Hand Surg (Am) 1983;8(3):348–349.

UTILIZAREA DE SOFTWARE GRATUIT ÎN RECONSTRUCŢIE ANATOMICĂ 3D

Octavian Ciobanu1, Anatolie Taran2, Eugeniu Gaponenco3, Liliana Florea4

1. Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa”, Iaşi, România (oct.ciobanu@gmail.com)

2. Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF “Nicolae Testemiţanu” Chişinău, Moldova3. Catedra Chirurgie 2 USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova4. Catedra Chirurgie 1 USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova

SummaryThe use of free software in 3D anatomic reconstruction

The paper deals with creation of three-dimensional (3D) models for anatomic tissues surfaces. Medical imaging technology (Computed tomography) and free (open source) software were used to obtain digitized 2D images of sections of bone, to segment the tissues of interest from the surrounding tissues and to create 3D reconstruction from the segmented structures. This study demonstrates the applicability and feasibility of open source software developed in our days for the 3D reconstruction of anatomic tissues. The use of open source software may improve the efficiency of investments in medical technologies for implants and prosthesis fabrication which need specialized software for reconstruction of bone materials

RezumatAceastă lucrare prezintă crearea modelelor trei-dimensionale (3D) a suprafeţelor anatomice

tisulare. Tehnologia imagisticii medicale (Tomografia Computerizată) şi software-ul liber (open source) au fost utilizate pentru a obţine imagini 2D digitale din secţiuni de os, la segmentul de ţesuturi de interes din ţesuturile înconjurătoare şi pentru a crea o reconstrucţie 3D din structurile segmentate. Acest studiu demonstrează aplicabilitatea şi fezabilitatea de software open source dezvoltat în zilele noastre pentru reconstrucţia 3D a ţesuturilor anatomice. Utilizarea de programe libere poate îmbunătăţi eficienţa investiţiilor în tehnologii medicale pentru fabricare de implanturi şi proteze, care au nevoie de software specializat pentru reconstrucţia materialelor osoase

IntroductionAnatomic tissue reconstruction is used in biomedical applications for preparation of

surgical activities, for precise measurements of bone details, for implant and prosthesis preparation and customization and for implant and prosthesis conception and fabrication.

The use of free software in a country like Moldova reflects an alternative strategy for building, maintaining and changing the rules that govern information flows in the economy. A lot of specialists in informatics show that free software

260

strategy will create value through the key ways of business opportunities, reduced investment cost and greater efficiency and effectiveness of government.

The main objective of open source software or free software is to let the programs to be more accessible, modifiable, understandable and still marketable. According to marketing specialists, free software does not exclude commercial use. “Free” word from free software is referring to freedom and not to price. The term free software was replaced by open source software which is considered more acceptable and less ambiguous for the software producers. The last definition was adapted and published for the first time in 1997 and shows that the user has the freedoms to:

run the program, for any purpose ; redistribute copies so you can help your neighbor; study how the program works and adapt it to your needs ; improve the program, and release your improvements to the public, so that the whole

community benefits .The freedom to run the program means the freedom for any person or organization to use it

on any kind of computer system, for any kind of job and purpose, without being required to communicate about it with the developer or any other specific entity. Free software can be translated "software libre" in Spanish, "software libero" in Italian "logiciels libre" in French and “programe libere” in Romanian.

Recently, the European Commission is promoting free software and intends to buy more of its computer software from open-source developers [1, 2]. This action is a potential setback for Microsoft, the world's largest software producer. The company is trying to prevent an increasing number of defections by governments from its proprietary software toward software from open-source developers. The action comes as the commission pursues two new antitrust cases against Microsoft.

The Dutch government announced in September 2007 that it would favor free software when purchasing desktop software. State administration from Singapore stopped using Microsoft's Office software in 2004 and some organizations from Munich have decided to use the Linux-based operating system rather than Microsoft's Windows program. Adoption of free software is extensive all around the world. Following these trends, the paper presents some details in using the free software In Vesalius, for 3D reconstruction of anatomic tissues.

MethodThe 3D reconstruction of bone materials starting from CTs can be performed in three

characteristic ways: using dedicated licensed software for 3D reconstruction (like Mimics or 3D doctor etc); using CAD licensed software with 3D reconstruction facilities (Solid Works, AutoCAD

etc); using open source software with free license (In Vesalius, ADOR 3D etc)Steps in processing graphic reconstruction with open source softwareIn order to reconstruct a 3D anatomic surface starting from CT images there are 5 main

steps: preparing 2D images of slices obtained from CT in order to obtain images in a suitable

format ( DICOM format or bmp format) introducing the 2D images in the software; performing the segmentation or contouring all images with a special line; performing the transformation from 2D to 3D; saving the final 3D image in a specific format.

2. 1 Processing the 2D images of slices

261

Usually CT images produced by a CT are "stacks", a series of images in DICOM format. But DICOM is not suitable for all 3D reconstruction software and sometimes the format must be changed. There are some useful software in changing the image formats:

1. The DICOM Works software can change DICOM formats to BMP, TIFF, WMF, JPEG and others;

2. The ImageJ software can change DICOM formats to BMP, TIFF, JPEG GIF and others.It supports "stacks", a series of images that share a single window. It is multithreaded, so time-consuming operations such as image file reading can be performed in parallel with other operations. Changing of formats can be done by opening the DICOM files and saving them in the

necessary format. Considering the use of the In Vesalius free software in the next processing steps, the format must be DICOM.

2.2 Introducing the 2D images in the softwareIn the In Vesalius software, the introduction of images of slices can be performed using

File and New commands. The New command will start a new reconstruction. After entering the New command, a new window will start (Fig. 1), and user must select the directory and the files containing the DICOM images displayed in the upper left corner of window.

Fig. 1 The In Vesalius window of for importing the DICOM images

If selected images are in DICOM format, after a click on their file, images will fill the upper central part of window. Clicking the Import slices button will bring all images in the central part of window and some of them in the right side like in Fig. 2.

262

Fig.2 The In Vesalius window after importing DICOM images

2.3 Performing the transformation from 2D to 3D Transformation process consists of assembling 2D images to form a 3D image. Before

assembling, all images must be contoured (segmentation process). User must click on Create button (Fig. 2) and to wait for the processing of images (creation

of a coarse 3D model). After processing, a new window will appear (Fig. 3) and user may register the name of the project or of the 3D reconstruction using File and Save commands.

The new window contains different buttons for visualization, segmentation, modifications and for the 3D model exporting. The coarse 3D model is displayed in the main part of window and is interactive. User can apply different transformations on the 3D object by rotating and zooming, pointing and clicking the image with the mouse.

Software may perform segmentation in order to obtain a smoother 3D model. User has to choose Segmentation button and a new name in the Model box and finally to press Create model for the next step. A smooth 3D surface model will appear according to threshold settings.

Fig.3 Transformation window

User may examine the 3D image (Surface button) and may choose new values for the threshold in order to visualize certain tissues and details or in order to measure distances. Different other commands permit rendering and modifications.

2.4 Saving and exporting the final 3D imageThe new 3D model can be exported using Models button then Export 3D Surface button

(Fig.4). After pressing Export 3D button, a new window will permit to save the 3D smooth model in WRML, OBJ and STL formats.

263

Fig. 4 Window for 3D image exportingDiscussionFree software like In Vesalius, ADOR 3D, Freeform etc have a lot of necessary functions

in the reconstruction of bone materials and tissues starting from CT slices. Presented steps show a smooth and accurate 3D reconstruction. The quality of reconstruction is equal to commercial software. The main advantage of these software is the price and frequently they are free. Equivalent commercial software with same functions are often offered for high prices between 5000 and 15000 Euro. In order take advantage of this situation, The European Commission is promoting open-source software and invites the European institutions to buy software from open-source developers. A lot of recent scientific papers are signaling the advantages of this type of software [1,2,3,4,5,6]. Today, lower budgets will force organizations to reassess their investments, and to try to optimize their development projects. This should have the result of favoring low cost solutions and in particular, the development of open source applications. Developing countries as Brazil, China, India etc. are implementing a strong industrial and public policy around open source applications so as to reduce the digital divide that separates them from rich countries. According to some analysts [7], free software could represent from 26 to 32% of software and IT services investment by 2012.

ConclusionsThe free software assures the following advantages:

very consistent reduction of software investment expenses; open source software licenses grant rights to users which would otherwise be prohibited by copyright; the license shall not require a royalty or other fee for such sale; the license shall not restrict any party from selling or giving away the software as a component of an aggregate software distribution containing programs from several different sources; can be used to develop custom medical imaging applications and biomechanical simulations which require little or no programming skills.

In medical domains such as surgery, orthopedics, prosthetics, free software facilitates technology transfer and will enable the development of virtual reality applications. In domains which are highly critical for public sector, companies and citizens, such as safety, security and privacy, the development of open source resources should be considered as strategic.

Public schools, universities and institutions should encourage academic research and to collaborate and develop these critical technologies.

References1. Ciobanu O., The use of a Computer Aided Design (CAD) environment in 3D

reconstruction of anatomic surfaces, Stud Health Technol Inform., 119, pp.:102-4,  2006

264

2. Ciobanu O., Staat M., Rahimi A., The use of open source software in biomechanical finite elements analysis, Bul. I.P.I. tom LIV (LVIII), fasc. X, pp. 213-220, 2008

3. Ciobanu O., Reconstructia grafica a suprafetelor anatomice. Revista medico-chirurgicala, vol. 108, Nr.4, ISSN 0048-7848, pp.920-923, 2004 

4. Bercovici M., Lele S.K., Santiago J.G., Open source simulation tool for electrophoretic stacking, focusing, and separation. Journal of Chromatografy. A. Dec 14, 2008.

5. Caban J.J., Joshi A., Nagy P., Rapid Development of Medical Imaging Tools with Open-Source Libraries, Journal of Digital Imaging, Vol 20, Suppl 1, pp 83-93, 2007

6. Massaut J., Reper P., Open source electronic health record and patient data management system for intensive care. Stud Health Technol Inform., 141, pp.:139-45, 2008.

7. http://www.openworldobservatory.org/download/owf_roadmap_20020.pdf .

265

UNELE ASPECTE DE TRATAMENT A LEZIUNILORPRIN ARMĂ DE FOC A LOCOMOTORULUI

Ion Tofan, Valerian Colesnic, Nicolae Groza, Vitalie RafuleaCatedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySeveral treatment aspects of lesions caused by gunshots

injuring the locomotory systemThe following article focuses upon the results of material`s synthesis of 25 patients, who

got treated during the years 2007-2010 in the circumstances of the septic traumatology section, of hospital of Medical Public Sanitation Institution, the Clinical Institution of Traumatology and Orthopedy, with various lesions of gunshots injuring the locomotory system using the complex treatment as well as prophylaxis of septic complications.

RezumatArticolul pretinde a elucida rezultatele sintezei materialului clinic a 25 de bolnavi, ce s-au

tratat pe parcursul anilor 2007-2010 în condiţiile secţiei Traumatologie septică a IMSP SCTO, cu diverse leziuni prin armă de foc a locomotorului prin prizma tratamentului complex şi profilaxia complicaţiilor septice.

Actualitatea temei Pe parcursul ultimilor decenii odată cu acutizarea conflictelor armate, creşterea continuie

a nivelului criminalităţii şi a terorizmului, utilizarea în abuz a alcoolului şi a substanţelor narcotice, creşte substanţial nivelul traumatismului prin armă de foc în general şi a fracturilor prin armă de foc în particular: gloanţe, alice de vânătoare. Dat fiind faptul seriozităţii complicaţiilor ce survin în urma acestor traumatisme, indicele avansat al invalidizării şi nu în ultimul rând, tratamentul costisitor, ridică rezolvarea acestor probleme în vederea respectării celor mai stricte reguli ale chirurgiei: iniţial, cu acordarea primului ajutor şi determinarea capacităţii de muncă şi, în cele din urmă întoarcerea în societate a omului sănătos. Ţinem să evidenţiem că spre deosebire de decurgerea etiopatogenică a procesului leziunii a altor traumatisme pentru aceste leziuni sunt specifice unele particularităţi:

prezenţa traumatismului asociat este frecvent; de cele mai dese ori aceste fracturi sunt cominutive cu leziunea muşchilor, nervilor,

vaselor; fracturile prin armă de foc prezintă un mare interes atât pentru natura agentului

vulnerant şi şocul antrenat de forţa proiectilului, cât şi pentru riscul aproape cert de infecţie secundară prin antrenarea particulelor vestimentare şi particulelor metalice în focarul de fractură supus deseori unui tratament tardiv;

prezenţa:- canalului propriu zis- zonei necrozei primare- contuziei moleculare.Aceşti factori favorizanţi locali, deopotrivă cu factorii favorizanţi generali (şocul

traumatic, şocul hemoragic, pierderea de lichide şi electroliţi etc.) sporesc riscul sigur de dezvoltare a complicaţiilor dintre care cea mai gravă poate fi infecţia anaerobă, şi osteita fracturilor prin armă de foc. Agenţii patogeni care sunt prezenţi în atare complicaţii pot fi clasaţi în trei grupe:

1. bacterii sporogene de provenienţa fecală-bacilul de tetanus şi anaerobii ce formează gaze;

2. microbii fără spori, preponderent bacteriile intestinale gram-negative: protei, coli, clebsiela, aerogenes‚ pseudomonis;

266

3. cocii piogeni - stafilococul aureus, streptococus betahemolitic, şi streptococul anaerob.

Obiectivul lucrării Analiza panoramică a rezultatelor tratamentului leziunilor prin armă de foc a

locomotorului reieşind din viziunea respectării principiilor de tratament: chirurgical (indicaţii stricte), administrarea antibioticelor de ultima ora conform antibioticogramei şi respectarea consecutiva a tacticii de tratament postoperator cu soluţionarea restabilirii maximale a funcţiei membrului lezat şi reabilitarea precoce a pacientului.

Materiale şi metode Pe parcursul anilor 2007-2010 în secţia complicaţiilor septice a IMSP SCTO au fost asistaţi chirurgical 25 pacienţi cu diverse grade de leziuni prin armă de foc a locomotorului, barbaţi şi femei (barbaţi-19; femei-6) cu vârsta cuprinsă între 21-58 ani. Examinarea bolnavilor a fost complexă şi a inclus; examinarea clinică, radiologică, electrocardiografia, şi in mod obligator, bacteriograma unde s-a constatat aproape în toate cazurile, că predomină flora cocică piogenă, iar în cazul asocierii infecţiei anaerobe s-a recoltat asociaţia clostridiană (histoliticus şi edematicus).

După localizarea anatomică a membrului lezat pacienţii au fost distribuiţi:- femur 5 (2 oarbe şi 3 transfixiante);- gambă – 9 (4 oarbe şi 5 transfixiante);- braţ – 3 (2 oarbe şi 1 transfixiante);- picior – 4(transfixiante);- mâină – 4 (transfixiante).Având în vedere prezenţa plăgilor provocate mai mult de gloanţe, plăgile erau mici pânî

la 1cm (după Gurtilio - Anderson – gr.I). Într-un caz (bolnavul rănit în regiunea Moscova) după o rănire cu gloanţe cu gumă metalizată plaga era de 3cm în diametru (gr. II – după Gustilio - Anderson). De menţionat că în acest caz tratamentul bolnavului s-a finalizat cu toaleta şi suturarea plăgii oarbe. Glontele cu gumă metalizată s-a incapsulat. Peste 2 ani a apărut inflamaţia zonei traumatizate şi bolnavul a fost internat în clinica noastră.

În 9 cazuri (3 la femur şi 6 la gambă) – leziuni cu alice de vânătoare ca urmare – defect tegumentar între 12-16cm şi 4-5cm la gambă şi aproximativ 6 X 14cm la femur; defect osos de 4cm (1 caz) la tibie.

În toate cazurile s-au efectuat examene radiologice.

Rezultate şi discuţiiTactica de tratament în leziunile prin armă de foc a locomotorului prezintă o complexitate

atât a manipulaţiilor terapeutice pre-intra- şi postoperatorii cât şi celor chirurgicale – orientate spre prelucrarea chirurgicală primară lărgită a plăgii, drenare cu lavaj continuu cu soluţii antibacteriene, restituirea defectelor osoase şi tegumentare, terapia de detoxicare, asigurarea unei imobilizări funcţional-stabile a fragmentelor osoase până la consolidarea deplină şi restabilirea funcţiei segmentului afectat [3,2,6].

În tratamentul complex al leziunilor aparatului locomotor prin armă de foc parte indispensabila cu rol major a constituit asistenţa anestezică şi terapia intensivă (pre-intra- şi postoperator).

În intervenţiile chirurgicale la membrele superioare şi inferioare cu succes au fost aplicate, respectiv blocajul plexului brahial prin acces supraclavicular şi interscalenic şi rahianestezia cu Sol.Lidocaini 1-2%. În majoritatea cazurilor anestezia loco-regională sus menţionată a fost suplinită cu administrarea i/v a Sol. Relanii 10-20mg iar în anesteziile spinale soluţia de lidocaină s-a asociat cu Sol.Fentanili 0,005%–0,5. Anesteziile efectuate au evoluat fără complicaţii.

267

Tratamentul complex şi eficace a leziunilor aparatului locomotor este greu de imaginat fără terapia intensivă pre-intra- şi postoperatorie. Reieşind din caracterul, gradul leziunilor şi termenii de debut în acordarea asistenţei medicale, terapia intensivă a inclus corecţia hipovolemiei, anemiei şi hipoproteinemiei, dereglărilor grave a echilibrului acido-bazic, hidroelectrolitic, dereglărilor reologice a circulaţiei sangvine şi sistemului de coagulare, ameliorarea funcţiei renale, hepatice, tractului digestiv şi alt. Abordarea acestui segment în tratamentul complex a leziunilor aparatului locomotor la etapele respective a contribuit în mare măsură la rezultate relativ satisfăcătoare şi bune cu minime consecinţe funcţionale.

Tratamentul de bază al leziunilor date se începea de urgenţă cu intervenţia chirurgicală care constă în deschiderea largă atât în direcţia longitudinală proximală cât şi distală (atât a plăgilor oarbe cât şi a celor transfixiante) pentru a efectua o revizie completă a zonei de traumatizate, cu excizia tuturor ţesuturilor mortificate. Având în vedere prezenţa şi a zonei de contuzie moleculară (a 3-a zonă a plăgilor prin armă de foc) în locurile posibile masive se efectuiază şi excizia mai radicală a ţesuturilor afectate. [1,2]

Ca şi în alte intervenţii chirurgicale se opereaza fin, fără manipulaţii brutale traumatizante. În afecţiunile braţului (cu gloanţe) în un caz s-a soldat cu fractura osului humerus şi contuzia n.radial. După efectuaea prelucrării prim chirurgicale şi revizia n.radial s-a drenat plaga, s-a suturat şi s-a fixat braţul în aparat mixt. În celelalte 9 cazuri – s-au lezat numai ţesuturile moi. După sanarea secundară a plăgilor septice s-a obţunut rezultat funcţional satisfăcător.

La femur (2 cazuri cu gloanţe şi în 3 cazuri cu alice de vânătoare) – într-un caz sa determinat o fractură de femur în 1/3 medie cu afectarea a.femurale. Fiind solicitaţi pe linia Aviaţiei Sanitare împreună cu angiochirurgii în centrul raional s-a efectuat prelucrarea chirurgicală prim a plăgii şi restabilirea continuităţii a.femurale, drenarea plăgii, tracţiune scheletală. Apoi peste 2 săptămâni a fost transferat la SCTO unde s-a efectuat osteosinteză în aparat mixt, care a fost menţinut până la consolidarea definitivă a fragmentelor osoase (6 luni), defectul tegumentar s-a restituit pe baza ţesuturilor locale.

În celelalte 4 cazuri s-a efectuat prelucrarea lărgită chirurgicală prim a plăgii cu extragerea alicelor ce erau în cîmpul de vedere (după controlul rediologic 5 alice erau mai la depărtare), excizia ţesuturilor neviabile şi drenare.

La bolnavul afectat la femur cu gloanţe cu gumă metalică care sa incapsulat, peste 2 ani s-a deschis o fistulă cu eliminări purulente la acel nivel. După sanarea focarului septic şi extratgerea glontelui cu gumă metalizată sa drenat, peste 10 zile în stare satisfăcătoare a fost externat.

În cazurile de afectare a mâinii – plăgile penetrante cu afectarea marginală a osului metacarpian III a mâinii pe stânga şi II – IV pe dreapta sa terminat cu prelucrarea economă chirurgicală primară, drenare şi imobilizare ghipsată.

La cei 3 bolnavi – plăgi transfixiante prin armă de foc a antepiciorului pe stânga cu zdrobirea oaselor metatarsiene IV-V sa efectuat prelucrarea chirurgicală primară economă, drenare şi imobilizare ghipsată.

În toate aceste cazuri expuse mai sus s-a finalizat cu cicatrizarea primară a plăgilor şi consolidarea osoasă în termenii optimali.

În afecţiunile gambei plăgile oarbe de gloanţe la 4 bolnavi sa finalizat obişnuit prin prelucrarea chirurgicală lărgită, drenare, cu rezultat final satisfăcător. Dintre cele 5 leziuni penetrante ale gambei sa determinat (cu alice de vânîtoare) întrun caz - defect osos primar de 4cm a tibiei şi ţesuturi moi 6X12cm, al 2-a fractură deschisă cominitivă a oaselor gambei cu defect tegumentar 4X5cm.

La ceilalţi 3 bolnavi alicele de vânătoare au perforat în multiple locuri gamba.Ca şi în cazurile precedente la aceşti bolnavi sa efectuat prelucrarea radicală chirurgicală

primară a plăgilor la primii doi cu aplicarea tracţiei scheletale la ultimii – imobilizare ghipsată. Ultimii sau recuperat funcţional peste 3 săptămâni.

268

La bolnavul cu fractură deschisă cominitivă s-a complicat cu osteita tibiei în urma căreia s-a efectuat sechestrnecrectomia cu formarea defectului de 6cm. [4]

După sanarea focarului septic la ambii bolnavii (peste 4 săptămâni) sa aplicat aparatul Ilizarov cu osteotomia de distracţie şi restituire a defectului osului tibial. [10, 5]

La bolnavul cu defect primar osos sa obţinut rezultat pozitiv peste 7 luni de zile cu restabilrea funcţională satisfăcătoare a membrului afectat. Bolnavul cu defect postosteitic a tibiei continuă distracţia în aparatul Ilizarov până în prezent. Defectul tegumentar la gambă a fost rezolvat efectuând plastia cu lambou perforant tibial şi sural. [7,8,9]. Controlul radiologic era obligatoriu la toate etapele de intervenţie.

În tratamentul complex al leziunilor prin armă de foc a locomotorului se includea şi terapia antibacteriană la început cu preparate de acţiune largă, apoi se corecta după primirea rezultatului examinării bacteriologice [2].

ConcluziiŢinem să menţionăm că rezultatele finale anatomice şi funcţionale bune şi satisfăcătoare

sau obţinut datorită efectuării în complex a terapiei pre-intra şi postoperatorie a bolnavului, tratamentului specific chirurgical al plăgilor prin armă de foc, terapia antibacteriană, imobilizarea funcţional-stabilă cât şi restabilirea funcţiei segmentului afectat.

Bibliografie1. Caplan A., Mahson N., Melnicova V. Traumatologia purulentă osteoarticulară.Ed.

„Medicina”, Moscova, 1995. 2. Croitoru Gh. Antibiotico-profilaxia complicaţiilor septice în fractura deschisă.

//Conferinţa a VIII-a naţională a ortopezilor-traumatologi din RM.// Balţi, 2004, p.39.3. Davădovschii I.B. Plaga omului prin armă de foc. AŞM, URSS,1952, v. 1, p.366.4. Floareş Gh., Creţu Aurora. Aspecte medico-legale în formele grave ale osteitei.

//Conferinţa a XI ATOM, România, Bacău, 2004.5. Pop A. Fractură deschisă de tibie. România, Arad, 1999, p.110-112.6. Sergheev S., Ezmecna S., Virani Ia. Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor septice în

clinica de traumatologie.//Conferinţa a VIII-a naţională a ortopezilor-traumatologi din RM. //Balţi, 2004, p.44-45.

7. Verega Gr. Lambourile insulare ale membrului pelvin. Chişinău, 2008. 159 p.8. Никитин Г., Рак А. Хирургическое лечение остеомиелита. Санкт-Петербург,

2000.9. Никитин Г.Д., Карташев И.Р., Рак А.В. и др. Пластическая хирургия хронических

и нейротрофических язв. Изд-во „Русская графика”, Санкт-Петербург, 2001.10. Тофан И.В. Лечение постравматического остеомиелита большеберцовой кости

осложненного дефектом кожи. Автореферат диссертации. Ленинград, 1990.

ANALIZA STRUCTURALĂ A DECEDAŢILOR POLITRAUMATIZAŢI CU TRAUMATISME ASOCIATE FRACTURILOR OASELOR TUBULARE LUNGI

Vasile Pascari Catedra Urgenţe Medicale USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryStructural analysis of the deceased politrauma associated

with injuries long tubular brochen boneIn the analysis of 148 medical records of medico-legal expertise and acts the author

makes a structural analysis, setting out its opinion politrauma deceased need surgical treatment

269

of trauma patients osteoarticularelp polytrauma in the concept of "damage control" to the complexity and severity of trauma

Rezumat În baza analizei a 148 fişe medicale şi actelor expertizei medico-legale autorul face o

analiză structurală a politraumatizaţilor decedaţi şi îşi expune opinia necesităţii tratamentului chirurgical a traumatismelor osteoarticularel a pacienţilor politraumatizaţi în baza conceptului „damage control” în funcţie de complexitatea şi gravitatea traumei

Mortalitatea prin urgenţe traumatologice constituie pentru Republica Moldova o problemă majoră de sănătate, atât prin nivelul cât şi prin tendinţele de creştere, prezentând un interes ştiinţific şi practic imediat şi de perspectivă, iar fracturile oaselor tubulare lungi ocupă locul trei după traumatismele CC şi toracice în şirul celor decedaţi.

Frecvenţa traumatismelor grave este în creştere în special prin intensificarea traficului rutier şi creşterea violenţei. Conform datelor OMS în 2002 au fost înregistrate 5 188.000 cazuri de decese secundare urgenţelor traumatologice, constituind 9,1% din totalitatea cazurilor de deces, inclusiv 11,6% din mortalitatea generală a bărbaţilor şi 6,3% din mortalitatea generală a femeilor.

Scopul studiului - analiza structurală a decedaţilor politraumatizaţi cu traumatisme asociate fracturilor oaselor tubulare lungi

Materiale şi metodeAu fost studiiate 148 fişe medicale şi acte ale expertizei legale a pacienţilor cu traumatisme

mecanice importante la care au fost prezente fracturile oaselor tubulare lungi trataţi pe parcursul anului 2006 în secţiile specializate a CNŞPMU şi decedaţi din cauza traumatismelor mecanice grave. Bărbaţi au fost 115 (77,7%) şi 33 (22,3%) femei cu vîrsta cuprinsă:

Tabel 1Vîrsta pacienţilor decedaţi

pînă la 40 ani-36 (24,3%) pacienţi, de la 41 la 50 de ani-35(23,6%) ,de la 51 la 60 de ani-39 (26,3%) şi mai în vîrstă de 60 ani-38 de pacienţi(25,7%). Din pacienţii 1-a care se cunoaşte locul de trai 101 au locuit in municipiul Chişinau (74,8%) şi , respectiv, 34-în afara municipiului (25,2%), iar la 13 -locul de trai nu se cunoaşte(8,8%).

Conform investigaţiilor noastre traumatismele asociate fracturilor oaselor tubulare lungi au fost monitorizate la 115 pacienţi decedaţi (78%)., cele mai fregmente asocieri fiind înregistrate cu traumatismele CC – 112 (75,7%)

Dupa mecanism, în structura traumatismelor la persoanele decedate în IMSP CNSPMU, predomină accidentele rutiere-45 persoane decedate (30,8%), dintre care, în calitate de conducător auto au fost 6 decedaţi, pietoni 37; accident de motocicletă-4 persoane,pasager-l. Pe locul doi se plaseaza situaţiile de accidentare prin catatrauma, din cauza careia au decedat 29 de persoane (19,6%), apoi căderile de la propria înălţime-22 cazuri (14,87%), agresaţi au fost-11 persoane (7,4%) dintre care au decedat în urma leziunilor corporale-8 pacienţi, leziune prin arma de foc-2 cazuri şi respectiv 1 caz prin arma albă. La ceilalţi 34 de pacienţi nu se cunoaşte mecanismul traumatismului (22,9%). În dependenţă de durata de la traumă pînă la internare structura este urmatoarea: 78 de pacienţi au fost internaţi în prima oră de la traumatism (52,7%), în primele 3 ore-28 (l 8,9%), pînă la 6 ore-6 persoane

Vîrstapînă la 40 ani 41 - 50 de ani 51 - 60 >60ani

Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %36 24,3%) 35 23,6%) 39 26,3%

)38 25,7%

270

(4,0%), pînă la 12 ore de la traumatism -2 cazuri (l,4%), 30 de pacienţi-peste 12 ore (20,3%), iar la 4 pacienti(2,7%) nu se cunoaşte data si ora traumatismului.

Tabel 2Structura duratei pînă la internarea pacientului

În

dependenţă de dominanta în structura anatomică a leziunilor predomină traumatismele craniocerebrale-112 decedati (75,7%).

Au fost asistaţi chirurgical 69 (46,6%) pacienţi.Tabel 3

Structura intervenţiilor chirurgicale în urgenţă

Caracterul traumatismului

Indicii Structurainterveniilor chirurgicale

Abs .%●În traumatisme cranio-cerebrale-

35 50,72% evacuarede hematom subduralcazuri,epidural-intracerebral-,evacuarea focarului de dilacerarecerebrala-hidromei subduraleeschilectomia fracturii

●În traumatisme vertebro-medulare

2 3,0% decompresia medulei spinale prin laminectomie cu spondilodeza.

●În traumatisme torace şi organe endotoracice

24 36,9% toracocenteza cu drenare tip Biulau latoracotomie cu hemostazasutura plăgii ventricolului stîng

●În traumatisme abdominal

8 9,2% laparotomie cu splen-ectomie si colecistectomiesutura duodenului,sutura rinichiului,laparotomie cu sutura leziunilor ileonuluisutura plăgii ficatului.

Analizînd tabelul de mai sus am constatăt că sa intervenit chirurgical în mod urgent la 35(50,72%) pacienţi în traumatism vertebro-medular-2cazuri (3,0%), torace şi organe endotoracice-24 (36,9%) şi respectiv pentru traumatism abdominal-6 pacienţi (9,2%).

La pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale s-a intervenit chirurgical prin: evacuare de hematom subdural-15 cazuri, epidural-8, intracerebral-7, evacuarea focarului de dilacerare cerebrala-3, a hidromei subdurale-4 si eschilectomia fracturii-la 2 pacienţi.

La pacientii cu traumatisme cranio-cerebrale s-a intervenit chirurgical în prima ora de la internare la 8 decedaţi, în primele 3 ore-la 13, pîna la 6 ore-la 11 pacienţi, pînă la 12 ore-în 4 cazuri şi peste 12 ore-la 6 pacienţi.

În traumatismele vertebro-medulare sa intervenit chirurgical de urgenţă la 2 pacienţi internaţi după 12 ore de la accident-decompresia medulei spinale prin laminectomie cu spondilodeza.

La pacienţii operaţi pentru traumatism toracic şi a organelor endotoracice s-a efectuat toracocenteza cu drenare tip Biulau la 22 pacienţi, toracotomie cu hemostaza la 1 pacient şi sutura

Durata pînă la internareîn prima oră în primele 3

orepînă la 6

orePînă la 12 ore

peste 12 ore

78 52,7%, 28 l 8,9%, 6 4,0% 2 1,35% 30 20,3%)

271

plăgii ventricolului stîng la 1 pacient decedat. L-a aceşti pacienţi s-a intervenit chirurgical în prima oră în 21 de cazuri, restul, 2 cazuri în primele 3 ore, un caz -pînă la 6 ore şi un caz dupa 12ore.

Tabel 4Structura pacienţilor decedaţi după timp pînă la intervenţia chirurgicală

Localizareatopografică

Caracterul intervenţiei chirurgicale

Durata pînă la intervenţia chirurgicalăPînă la 1 oră

în primele3 ore

în primele6 ore

pînă la 12 ore

peste 12 ore

●În traumatisme cranio-cerebrale-

Evacuarede hematom subduralcazuri,epidural-intracerebral-,evacuarea focarului de dilacerarecerebrala-hidromei subduraleeschilectomia fracturii

8 13, 11 4 6

●În traumatisme vertebro-medulare

Decompresia medulei spinale prin laminectomie cu spondilodeza

2

●În traumatisme torace şi organe endotoracice

Toracocenteza cu drenare tip Biulau

21 2 1 1

●În traumatisme abdominal

laparotomie cu splen-ectomie si colecistectomiesutura duodenului,sutura rinichiului,laparotomie cu sutura leziunilor ileonuluisutura plăgii ficatului.

2 2 2 2

Pentru traumatism abdominal s-a intervenit prin laparotomie cu splenectomie si colecistectomie la un pacient, la altul-sutura duodenului, rinichiului, venei cave inferioare şi venelor iliace drepte, mezenterului, ileonului şi hemicolectornie dreapta, în alt caz-laparotomie cu splenectomie, încă la un pacient-laparotomie cu sutura leziunilor ileonului şi la 2 pacienţi s-a efectuat sutura plăgii ficatului. In prima oră au fost operaţi 2 pacienţi, pînă la 3 ore de la internare-în 2 cazuri, în primele 12 ore-un pacient şi la peste 12 ore-au fost operaţi ceilalti 2 pacienţi.

L-a pacienţii decedaţi pentru traumatisme ale aparatului locomotor nu s-au efectuat careva intervenţii chirurgicale, focarele de fractură fiind imobilizate cu aparate ghipsate.

Tabel 5Sructura decesului postoperator

Ttimpul de la intervenţia chirurgicală pînă la deces

pînă la 1 oră

În primele 6

pînă la 12 ore

în primele 24 ore

pînă la 48 de ore

pînă la 72 de ore

peste 72 de ore

Nr. decedaţilor 7 9 1 5 3 3 41

Dintre 69 de pacienti operaţi au decedat în prima oră postoperator -7, în primele 6ore-9 pacienţi, pînă la 12 ore-un pacient, în primele 24 ore-5 cazuri de deces, pînă la 48 de ore-3, pînă la 72

272

de ore-3 şi respectiv peste 72 de ore dupa intervenţie au decedat 41 de pacienţi. În raport cu durata de la traumatism pînă la deces structura este urmatoarea: au decedat în prima oră dupa traumatism - 7 pacienţi, pînă la 6 ore-21cazuri de deces, pînă la 12 ore-11, în primele 48 de ore-14 cazuri, 7 au decedat în primele 72 de ore şi după 72 de ore au decedat 84 de pacienţi. La 4 decedaţi nu se cunoaşte perioada de timp ce s-a scurs din momentul traumatizarii. Majoritatea au decedat peste 72 de ore de la internarea în IMSP CNSPMU, în numar de 84.

In raport cu lunile anului în structura traumatismelor la pacienţii decedaţi predomină lunile ianuarie şi iunie cu cîte 24 de cazuri lunar (16,2% pentru fiecare luna), apoi, în descrestere-noiembrie-16 pacienti decedaţi ( 10,8%), septembrie-12 (8,10), decembrie-13 (8,8%), octombrie-12 pacienti (8,l%), iulie-12 (8,l%), mai-10 cazuri (6,8%), februarie-6 (4%), aprilie-5 (3,4%) şi în martie au decedat 4 pacienţi (2,7%).Din numarul total de pacienţi decedaţi s-au aflat în stare de ebrietatei-38 (26%) de pacienţi, 33 de barbaţi si respectiv 5 femei. S-a constatat stare de ebrietate:

Stare de ebrietate uşoară - 21 pacienţi. Stare de ebrietate medie -12 pacienţi. Stare de ebrietate gravă -5 pacienţi.

Rezultatele studiului au determinat nu numai nivelul incidenţei şi factorii determinanţi, dar şi au evidenţiat necesitatea implimentării conceptului contemporan de tratament a pacienţilor politraumatizaţi „damage control ortopedics”, la etapele prespitalicească şi cea spitalicească, folosind metodele contemporane de diagnostic şi tratament, osteosinteza segmentelor traumatizate a locomotorului fiind realizată în funcţie de complexitatea şi gravitatea liziunilor, determinată de ansamblul de clasificări (scor) în fiecare caz individual. Realizarea acestei atitudini de asistenţă medicală urgentă „damage control surgery” va permite micşorarea mortalităţii, prevenirea (micşorarea) complicaţiilor la pacienţii politraumatizaţi critic.

UNII ALGORITMI EVOLUTIVI ŞI MEDICO – CURATIVI A PACIENŢILOR POLITRAUMATIZAŢI CU FRACTURI MULTIPLE A LOCOMOTORULUI

Vasile PascariCatedra Urgenţe Medicale USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary The author selected optimal methods to appreciate the rigour of politrauma based on

comparative analyses of employment of Score GCS, RTS, AIS, ISS and efficacy of employment tese methods in clinic. Argumentates the necessity of usage modern concept “ Damage control surgery “ of treatment in politrauma patients, which alons objective evaluation and immediate therapeutic measures according to severity of injury.

RezumatAutorul a selectat metodele optimale de apreciere a severităţii politraumatismelor în baza

analizei comparative a utilizării Scalelor GCS; RTS; AIS; ISS şi a eficacităţii utilizării acestor în clinică. Argumentează necesitatea folosirii conceptului contemporan “ Damage control surgery “ de tratament a pacienţilor politraumatizaţi, care permite evaluare obiectivă a pacientului politraumatizat şi eşalonarea măsurilor terapeutice urgente conform gravităţii leziunilor .

Actualitatea temeiSub presiunea dezvoltării tehnologiilor înalte, supraaglomerării, creşterii vitezei de

circulaţie şi multiplicării agenţilor vulneranţi în habitatul uman urgenţele traumatologice au cunoscut o majorare marcată a incidenţei, transformându-le în „epidemie traumatică” [11].

Morbiditatea prin urgenţe traumatologice constituie pentru Republica Moldova o problemă majoră de sănătate, atât prin nivelul cât şi prin tendinţele de creştere, prezentând un

273

interes ştiinţific şi practic imediat şi de perspectivă. Frecvenţa traumatismelor grave este în creştere, în special, prin intensificarea traficului rutier şi creşterea violenţei. Trauma reprezinta cea mai importantă cauză de deces în primele patru decade de viata, iar politraumatismele reprezintă circa 20 – 25% din totalul traumelor [9] .

Material şi metodă Investigaţiile noastre sunt bazate pe analiza a 68 pacienţi politraumatizaţi trataţi în

secţiile specializate de ortopedie şi traumatologie a CNŞPMU. În 37 (54,4%) cazuri au fost depistate fracturi ale locomotorului asociate cu leziuni ale altor regiuni anatomice corporale iar în 31 (45,6%) diagnosticate fracturi multiple a locomotorului. Conform localizării topografice, 2 segmente au fost fracturate la 43 (63,2%) pacienţi, trei – 20 (29,4%) şi 4 segmente la - 5 (7,3%), bărbaţi au fost 42(61,6%, femei – 26(38,4%), 53,8% au constituit pacienţii politraumatizaţi co o vîrstă pînă la 40 ani (tabelul.1).

Tabel 1Vîrsta pacienţilor politraumatizaţi

Cel mai frecvent mecanism de producere a traumatismului a fost accidentul rutier; tamponare maşină în maşină, maşină în obstacol sau accidentarea pietonului de către mijlocul de transport, prin care au fost politraumatizaţi 30 (43,45%) pacienţi, catatraumatisme - 18(26,79%), căderei de la înălţimea corpului – 12(17,86%), agresiui - 4(5,95%)i, traumatism sportiv 2 (3,57%) şi căderea greutăţii (construcţie) -2 (2,38%) pacienţi. Media spitalizării pacienţilor în secţiile specializate de ortopedie şi traumatologie a CNŞPMU a fost de 38,32,1 zile/pat.

Examinarea clinică intraspitalicească a pacientului politraumatizat cu fracturi multiple a locomotorului

Aprecierea gradului severităţii traumatismului şi luării deciziilor măsurilor terapeutice urgente se bazează pe multiple informaţii clinice şi paraclinice, completate suplimentar de integrarea unor parametri clinici şi paraclinici în aşa numitele sisteme de scor. Sistemele de scoruri constitue metode de evaluare a severităţii patologiilor şi pot fi aplicate fie individual sau pentru grupuri de pacienţi în luarea unei decizii terapeutice, cît şi evaluării consecinţilor asupra morbidităţii şi mortalităţii.

Am evaluat pacienţii politraumatizaţi conform scorurilor fiziologice: Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS), Scorul Traumatic Revizuit (Revised Trauma Score, RTS), determinînd stările patologice, care prezintă pericol vital imediat pentru accidentat, apreciat gradul leziunal al segmentului traumatizat. Algoritmii evolutivi utilizaţi au permis triajului medical, efectuarea şi analiza rezultatelor statistice obţinute la deferite etape de evacuare şi argumentarea necesităţii internării în instituţiile medico-curative specializate.

Vîrsta Abs % Pînă la 20 ani 2 2,94% 21-30ani 18 26,42% De la 31-40 ani 16 23,52% De la 41-50 ani 9 12,5% De la 51-60 ani 11 20,83%

De la 61-70 ani 7 10,72%

Mai mult de 70 ani 5 6,8%

Total 68 100%

274

Sistemele de scorizare a traumatizmuluiScala Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) (tabelul 2), apreciază nivelul de conştienţă

al pacienţilor cu traumatisme craniocerebrale, fiind folosit atât la triajul prespital al pacienţilor, cât şi la evidenţa evoluţiei după internare. În prezent acest scor traumatic este cel mai utilizat şi poate fi aplicat independent sau încorporat în alte scoruri (TS, RTS,). Se bazează pe trei răspunsuri comportamentale (deschiderea ochilor la diferiţi stimuli, cel mai bun răspuns motor şi cel mai bun răspuns verbal), care reflectă activitatea cerebrală. Scorul minim posibil este de 3 puncte, iar cel maxim – de 15 puncte.

Tabel 2Scala GCS (Teasdale şi Jennett, 1974)

VALOAREA SCALEI

SCORUL MOTOR SCORUL VERBAL SCORUL OCULAR

6 Execută comenzile - -

5 Localizează durerea Orientat -

4 Se apără la durere Confuz Deschide ochii spontan

3 Reacţie în flexiune Rosteşte cuvinte izolate

Deschide ochii la stimuli verbali

2 Reacţie în extensiune Sunete neinteligibile Deschide ochii la stimuli

dureroşi

1 Fără răspuns Fără răspuns Fără răspuns

Aprecierea severităţii traumatismului craniocerebral în funcţie de Scorul G C S: Traumatism craniocerebral minor – 13-15 puncte GCS. Traumatism craniocerebral moderat (mediu) – 9-12 puncte GCS. Traumatism craniocerebral sever – 3-8 puncte GCS.

În aprecierea conştienţei pacientului traumatizat cu traumatisme craniocerebrale a fost utilizată Scala Glasgow corelată cu dereglări de conştienţă (tabelul 3).

Tabel 3Scala Glasgow corelată cu dereglările de conştienţă

La pacienţii la care GCS a fost mai mic de 8 puncte, s-a impus controlul căilor aeriene, de obicei prin intubaţie orotraheală, iar dacă GCS a fost mai mic de 13 puncte, a fost necesar efectuarea examenului tomografic cranian de urgentă. Un pacient instabil hemodinamic nu va fi

Scorul GCS Starea de conştienţă15 puncte Vigil13-14 puncte Răspunsuri oculare, verbale, motorii discret întârziate9-12 puncte Somnolenţă, confuzie, obnubilare8 puncte Comă superficială, grad 16-7 puncte Comă, grad II4-5 puncte Comă, grad III3 puncte Comă profundă, grad IV

275

transportat la examenul CT decât după ce s-a asigurat controlul căilor aeriene şi al respiraţiei, precum şi după stabilizarea statusului circulator.

Tabel 4Scorul traumatologic revizuit

Tabel 5Scorul traumatologic revizuit şi posibilitatea de supravieţuire

Scorul traumatologic revizuit Posibilitatea de supravieţuire0 3,70%1 25,00%2 28,60%3 33,30%4 33,30%5 45,50%6 63,00%7 63,00%8 66,70%9 76,60%10 87,90%11 96,90%12 99,50%

Diagnosticul funcţional a fost apreciat rapid, fiind bazat pe examenul clinic (examenul primar, anamneza), scorurile fiziologice Scala Glasgow (GCS) şi Scorul Traumatic Revizuit (RTS), care au precizat dacă politraumatizatul are sau nu insuficienţă respiratorie, cardiocirculatorie sau leziuni neurologice. În cazul existenţei unei insuficienţe respiratorii sau circulatorii, au fost începute măsurile de resuscitare şi, în funcţie de caz, bolnavul a fost transportat în secţia de reanimare sau sala de operaţie, unde au fost continuate explorările diagnostice şi gesturile terapeutice în condiţii optime pentru bolnav şi pentru medic.

Evaluarea scorurilor anatomiceScala lezională abreviată (Abbreviated Injury Scale) cuprinde aproape 100 de leziuni,

grupate în 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului (tabelul 6): cap/gât, faţă, coloană vertebrală, torace, abdomen, extremităţi, părţi moi; fiecare leziune este codificată cu o cifră de la 1 la 6, în funcţie de severitate: 0 (minor) – 6 (fatal)

Parametrii fiziologici Intervalul de valori PunctajulFrecvenţa respiratorie 29 resp./min

10-29 resp./min6-9 resp./min1-5 resp./min0

34210

Tensiunea arterială sistolică > 90 mm Hg70-89 mm Hg50–69 mm Hg0–49 mm HgFără puls

43210

Scara Glasgow a comelor 13- 159-126- 84-53

54321

276

Tabel 6Aprecierea severităţii leziunii

Codul AIS Descrierea severităţii leziunii123456

MinorăModeratăSeveră, dar nu pune viaţa în pericolSeveră, dar cu supravieţuire probabilăCritică, cu supravieţuire incertăFără supravieţuire

Scorul de Severitate Lezional (Injury Severity Score - ISS)Cea mai corectă evaluare a traumatismului major este posibilă în termenii scorului de

severitate a injuriei (ISS = Injury Severity Score), politraumatismul, fiind considerat la un scor ISS de peste 16 puncte. Acest lucru se datorează faptului că scorul de severitate, pe lângă elementele anatomice pe care le ia în calcul, apreciază şi severitatea leziunilor, organizându-le în 5 niveluri de severitate pentru 5 regiuni diferite ale corpului, folosind pentru fiecare regiune şi elemente funcţionale (tabelul 7) .

RemarcăSuma patratelor celor mai severe 3 leziuni a constituit de fapt scorul ISS. Importanţa

acestui scor derivă şi din faptul că facilitează comunicarea între echipele de management al politraumatizatului, la diferite etape de abordare, impunând un limbaj comun între teren, salvare, triaj – DMU, sala de operaţie, terapie intensivă etc. În acelaşi timp, pe baza scorurilor, se fac aprecieri prognostice, se poate calcula mortalitatea la un ISS dat şi se pot compara şi evalua de la an la an eficienţa protocoalelor terapeutice utilizate. ISS însumează patratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gât, faţă, torace, coloană vertebrală, abdomen şi conţinut pelvic, extremităţi, părţi moi – leziuni externe). Are valori cuprinse între 1-75. Corelaţia între scorul ISS şi severitatea cazului este deja stabilită în literatură; se consideră că un politraumatism este:

I. Uşor: la ISS < 16.II. Moderat: ISS între 16-25.

III. Sever: ISS între 26-40.IV. Masiv (massive tissue injury): ISS > 40.

ISS este cel mai utilizat scor anatomic. Din marea varietate de scale de evaluare a traumatismelor noi am selectat şi am utilizăm în practica chirurgicală cele care se pot aplica la un număr cât mai larg de tipuri lezionale. Remarcă:

Punctajul cel mai mare a 3 regiuni se ridică la patrat. Suma acestor cifre caracterizează în sistemul ISS severitatea politraumatismului:

gr. I – până la 20 de puncte – letalitatea posibilă – 10%; gr. II – 20-35 de puncte – letalitatea posibilă – 25%; gr. III – 35-50 de puncte – letalitatea posibilă – 50%; gr. IV – peste 50 de puncte – letalitatea posibilă – 75%.

277

Tabel 7Scorul de Severitate Lezional (Injury Severity Score - ISS)

Punctaj

Ţesuturile moi

Capul şi sectorul cervical

Cutia toracică + coloana toracică

Abdomenul + coloana lombară

Scheletul membrelor, pelvisului

1 punct Combustiv gr. I – IIIA pînă la 10%

Traumatism cerebral fără pierderea cunoştinţei, fără fracturi, pierderea uni dinte

Contuzia ţesuturilor moi a cutiei toracice, exoriaţii cervicale

Contuzia ţesuturilor moi, exoriaţii

Entorse articulare, contuzia ţesuturilor moi, fracturi a falangelor degetelor mâinii, plantei

2 puncte

Contuzii a ţesuturilor moi pe suprafeţe mari, combustii gr. I – IIIA 10-20%

Fracturi ale oaselor feţei, nasului, fără deplasare, luxaţie, subluxaţie a vertebrelor cervicale amielice. Traumatism cerebral cu pierderea cunoştinţei pînă la 15 min, fără amnezie

Fracturi de coaste, stern dar fără hemo-pneumotorax

Imense contuzii a peretelui abdominal

Fracturi închise a oaselor tubulare, pelviene fără deplasare, traumatizarea articulaţiilor mari

3 puncte

Traumatizarea ţesuturilor moi a 3-4 segmente, combustii II-III 20-30%

Traumatism cerebral cu pierderea cunoştinţei 15 min. şi amnezie pînă la 3 ore, fractură a boltei craniene fără deplasare, fracturi a vertebrelor cervicale amielice

Fracturi multiple de coaste, ruptură de diafragmă

Hemoragii retroperitoniel, leziune extraperitonială a vezicii urinare, a uretreifractura vertebrelor toraco-lombare amielice

amputaţia degetelorfracturi simple fără deplasare a pelvisuluiluxaţii în articulaţiile marileziunea nervilor perifericileziunea vaselor magistralefractura deschisă simplă (tip I-II)

4 puncte

hemoragii din ţesuturile moicombustii IIIB-IV 30-50%

pierderea cunoştinţei peste 15 min,amnezie 3-12 orefracturi multiple de oase a boltei craniene

fracturi multiple de coastepneumo-hemotoracecontuzia cardiacă

leziunea splinei, rinichiului (lor)leziune intraperitonială a vezicii urinarefracturi multiple de vertebre toracale sau lombare

amputaţii ale membrelorfracturi multiple ale membrelor

5 puncte

combustii II-IV peste 50%

pierderea cunoştinţei peste 24 orehematom intracranianfracturi a vertebrelor cervicale grave mielice

traumatisme grave, dereglarea funcţiei cardiace, respiratoriileziuni ale miocardului

leziuni de ficat, intestine, stomac, organelor parenchimatoase

amputaţia membrelor fracturi multiple deschise

278

Tabel 8Posibilitatea de supravieţuire

Investigaţiile paraclinice Laborator: Hb, Ht, indice de culoare, leucocite, SOE, proteina totală; glucoza în sânge,

indicele de şoc Algover.De urina : sedimentul urinar (posibila hematurie). Se analizează lichidul cefalorahidian.

Imagistică: examene radiologice, ecografie, computertomografie, rezonanţa magnetica nucleara (RMN), scintigrafie, laparoscopie.

Manevre clinice cu scop diagnostic: puncţie pleurală; puncţie sau lavaj peritoneal; puncţie pericardică (parasternal) stâng în spaţiul IV intercostal şi alt.Asistenţa de urgenţă spitalicească a fost asigurată de o echipă complexă, alcătuită, în

special, din chirurgul generalist şi din anestezistul reanimator, în care a fost cooptat în funcţie de bilanţul lezional specialistul neurochirurg, chirurgul, ortopedul, oftalmologul, chirurgul plastician etc.Astfel determinînd indicii evolutivi şi medico – curativi a fost posibil repartizarea pacienţilor politraumatizaţi cu fracturi multiple a locomotorului conform gravităţii lezionale şi eşalonării măsurilor terapeutice urgente (tabelul 9).

Tabel 9Distribuirea pacienţilor după gravitate

Starea gravităţii accidentatului

Scor ISS

Scor CGS

RTS Hb gr/l

Ht Numărul de pacienţi

T/AМм. Hg

Fregvenţa pulsului

Fregvenţa respiraţiei

1. Gravitate medie(Stare stabilă)

<17 15 >100 <100 <24 >100 >35 12

2 Starea gravă(Stare intermediară)

17-25

15-11

80-100

100-120 24-30 90-100

28-35

9

3 .Stare foarte gravă(Stare instabilă)

26-40

10-7 60-79

>120 30 60-90

18-27

7

4. Stare critică >40 <7 <60 >120 Dispnee Apnee

<60 <18 3

Total 31Studiind tabelul de mai sus putem remarca, că la majoritatea politraumatizaţilor (12 –

17,64% ) starea pacienţilor a fost stabilă, constatîndu – se un scor lezional pînă la 17 puncte, la 9 (13,23%) o stare intermediară (scorul ISS 26-40 puncte), la 7(10,29%) politraumatizaţi a fost

ISS Posibilitatea de supravieţuire1-10

11–2021–3031–3940–5051–5960-75

98,8%91,6%76,7%67,45%51,3%25%3,5%

279

monitorizată o stare instabilă (ISS 26 – 40) şi o stare critică (scorul ISS > 40 puncte) a fost apreciată la 3 pacienţi grav traumatizaţi.

Măsurile terapeutice de urgenţă au fost eşalonate conform Conceptului Damage control surgery, care este o strategie propusă în anul 1990 de Şcoala Politraumatismelor din Hanover sublininiind importanţa abordării în etape a tratamentului chirurgical. Se acordă prioritate refacerii homeostazei pacientului prin intervenţie chirurgicală imediată de stabilizare.

Au fost supuşi tratamentului chirurgical 27 pacienţi, la 38 segmente a locomotorului, iar 4 pacienţi au fost trataţi ortopedic.

Pentru stabilizarea focarelor de fractură mai fregvent au fost aplicate plăcile metalice 12 (31,5%), mai puţin utilizate tijele centrumedulare 10 (26%), aparatele de fixare externă au fost aplicate la 13(21%) pacienţi fiind aplicat în fracturile deschise la 9 pacienţi şi numai în 4 cazuri aparatul tijat a fost aplicat cu scop de stabilizare a leziunilor bazinului în primele 72 ore.

Osteosinteza centrumedulară a fost mai fregvent utilizată în traumatismele cu un scor traumatic mai mic de 25 puncte , de la 25 – 40 mai fregvent au fost folosite plăcile metalice şi în cazurile unui politraumatism grav (> 40 baluri) a fost recomandată osteosinteza miniinvazivă cu aparate de fixare externă (Tab. 10 ).

Tabel 10Intervenţiile chirurgicale la pacienţii politraumatizaţi

cu fracturi multiple a locomotoruluiNr. Denumirea

intervenţiei chirurgicale Abs. %

Timpul realizării intervenţiilor chirurgicaleDupă indicaţii vitale

Primele 6ore

Pînă la 72 ore

Pînă la 3săpt.

>3 săpt

1. Ost. cu plăci metalice

12 31,5% ‾ - 2 6 4

2. Ost. centrumedulară

10 26,% - - 5 5

4. Ap.tijat 8 21% - 2 3 3 -

5. Ap. Ilizarov 5 13,1% - 2 3 -

8. Ost. cu broşe 3 7,9% - 1 2 -

Total- 38 100% - 5 10 14 9

Rezultatele tratamentului impus pacienţilor politraumatizaţi a fost influenţat de timpii de acordare a asistenţei medicale, de corectitudinea şi de volumul deplin al asistenţei medicale de urgenţă şi specializat acoperit de echipele medicale bine pregătite, la etapele prespitalicească şi cea spitalicească, folosind metodele contemporane de diagnostic şi de tratament.

Concluzii

1. Pacienţii politrauimatizaţi necesită a fi evaluaţi cu un scor fiziologic, dar şi cu unul anatomic, determinând stările patologice, care prezintă pericol vital accidentatului, apreciază gradul leziunal al segmentului traumatizat, precum şi posibilitatea unei analize statistice a rezultatelor obţinute la deferite etape de evacuare a politraumatizatului sau instituţii medico-curative.

2. Conceptul contemporan de tratament Damage control surgery a pacientului politraumatizat permite evaluarea obiectivă şi eşalonarea măsurilor terapeutice urgente conform severităţii leziunilor.

280

3. Scalele de severitate GCS, RTS, AIS, ISS, constituie criterii obiective de evaluare a severităţii politrumatismelor şi contribuie la ameliorarea deciziilor terapeutice, a calităţii asistenţei medicale urgente acordate acestor categorii de pacienţi.

4. Osteosinteza segmentelor traumatizate ale locomotorului necesită sintezate conform conceptului contemporan damage control ortopedics în funcţie de complexitatea şi de severitatea leziunilor, determinată de ansamblul de clasificări (scor) în fiecare caz individual.

5. Realizarea acestei atitudini de asistenţă medicală urgentă damage control surgery, permite micşorarea mortalităţii, prevenirea (micşorarea) complicaţiilor la pacienţii politraumatizaţi critic.

Bibliografie 1. Dailey H. R. Approach to the patient în the emergency department. In: Rosen P,

Barkin RM, ed. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, Mosby Year Book, 1992, p. 22–37.

2. Van Camp L. A., Delooz H. Current trauma scoring systems andtheir applicătions: a review. In: Berlot G., Delooz H., Gullo A. editors. Trauma Operative Procedures. New York: Springer, 1999, p. 31–9.

3. Champion H. R., Sacco W. J., Copes W. S., Gann D. S., Gennarelli T. A., Flanagan M. E. A revision of the Trauma Score. J. Trauma, 1989; 29: 623-9.

4. Pape H. C., Hildebrand F., Pertschy S., Zelle B., Garapati R., Grimme K., Krettek C., Reed R. L. 2nd. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J. Trauma, 2002; 53: 452-62.

5. Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P., Zimmerman J. E. (1985) APACHE II: a severity of diseas Panait GH, Budică C. Politraumatismele In: Antonescu DM. Patologia Aparatului Locomotor. Ed. Medicală Bucureşti, 2006; 1: 314-335.

6.Rotondo M., Schwab C., McGonigal M. et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J. Trauma, 1993; 35(3): 375-82.

7. Ciobanu Gh. Evaluarea clinico-epidemiologică şi managementul strategiilor urgenţelor medico-chirurgicale în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, Nr. 1 (10): 2007: 15-33.

8. Ciobanu Gh. Morbiditatea populaţiei RM prin Urgenţele Traumatologice. Actualitaţi şi tendinţe. Curierul Medical, Nr. 3 (285): 2005: 27-36.

9. Ciobanu Gh. Scorurile de severitate în managementul bolnavului critic. Primul Congres Internaţional a societăţii anesteziologie-reanimatologie din RM. Program şi culegere de lucrări. Chişinău, 26-30 august 2007.

10. Анкин Л., Анкин Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирование. Киев, 1994.

11. Бецишор В. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. Кишинёв, 1985.

12. Грязнухин Э. Г. Лечение пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1989.

13. Соколов B. А. Множественные и сочетанные травмы. (практическое руководство для врачей травматологов). В. А. Соколов. Москва, ГЭОТАР Медиа, 2006, 512 с. - Библиогр: с. 484-510

281