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Los problemas que se nos plantean en atención primaria desalud (APS) pueden pertenecer a cualquiera de las esferasdel individuo (biopsicosocial). Los equipos de atención pri-maria (EAP) están formados por diferentes tipos de profe-sionales que trabajan en diferentes disciplinas y que abarcantodas las áreas antes mencionadas.

En el perfil del médico de familia se incluye trabajar en equi-pos multidisciplinarios y atender de forma integral al individuo.

Bastantes problemas de salud que nos plantean los pa-cientes se quedan sin etiquetas diagnósticas o son problemasque no pertenecen al área biomédica, que suele ser nuestramayor área de formación. En los EAP compartimos trabajomédicos, enfermeros y trabajadores sociales, tres tipos deprofesionales con diferentes métodos de trabajo y, en oca-siones, con un fin común.

La organización del trabajo parece un elemento fundamentalpara la atención integral del paciente. Esta necesidad es másmanifiesta cuando el problema de salud que nos plantea el pa-ciente pertenece más a la esfera psicosocial que a la biomédica.

El objetivo de presentar este caso clínico es poner en co-mún con el resto de profesionales el abordaje de un proble-ma de salud, donde la labor en equipo y el abordaje integraldel paciente fueron más que necesarios para enfocarlo.

Caso clínicoLa trabajadora social de nuestro centro recibe una lla-mada de una ONG para plantear una emergencia social.El motivo de dicho aviso era la situación de aislamientosocial de una mujer, que había desembocado en un alter-cado en el vecindario con discusiones frecuentes y faltade higiene en la vivienda, lo que provocaba incomodidad

a los vecinos. En el motivo del aviso, no existían indiciosde violencia que requiriesen una urgencia en su atención.

La trabajadora social informa al equipo básico, res-ponsable de la atención de dicha paciente, de la situacióny revisamos la historia clínica de la misma. M.N.S., de 66años de edad, es una paciente poco conocida, ya que acu-día poco a la consulta, conocíamos que había sido la cui-dadora principal de su marido fallecido un año y medioantes por una cirrosis alcohólica. En las ocasiones que ha-bía acudido a la consulta por motivo de la enfermedad desu marido, siempre se negó a cualquier tipo de asistenciao recomendación diagnóstico-terapéutica que le pudiéra-mos prestar. Los antecedentes personales recogidos en suhistoria sólo indicaban enfermedades propias de la infan-cia, y algún problema relacionado con ansiedad. Las ex-ploraciones físicas de otros encuentros con esta pacientehabían sido rigurosamente normales.

Ante dicha situación, y de forma consensuada entreenfermeros, trabajadores sociales y médicos, decidimosrealizar una visita programada al domicilio.

Los objetivos de dicha visita a domicilio se presentan en latabla 1. A la llegada al domicilio M.N.S. se alegró de vernos;tenía un aspecto físico descuidado, con falta de higiene. El tra-to fue amable y no reveló ningún signo de violencia externa.En la entrevista clínica a través de preguntas abiertas sobre“¿cómo le va la vida?”, “¿cómo cree que es su salud?”, etc., lapaciente presentaba un discurso congruente en todo momento,tan sólo cuando se hacían referencias al marido fallecido mos-traba en la comunicación no verbal signos de resistencia a ha-blar de ese tema. Por ello, planteamos preguntas reflexivas yescucha empática donde refería ideas autorreferenciales deagresión y de intentos repetidos de robos que no pudieron serconfirmados. Además, desde que murió su marido tiene visio-nes de él y en ocasiones habla con él. “Tristeza que no le dejallorar” y sensación de intranquilidad permanente. Signos de unduelo no elaborado (visiones del marido, grandes sentimientosde rabia y de culpabilidad). La memoria y la orientación esta-

Abordaje desde la atención primaria de salud de una alerta socialJ.M. Vergeles-Blancaa, C. Vilaplanab y C. Quesadac

aMédico de Familia. bResidente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria. cDiplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud San Fernando. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz.

Caso clínico

Palabras clave: Abordaje biopsicosocial. Atención pri-maria de salud. Alerta social.

ban conservadas, existía una pérdida de interés por su cuidadopersonal sin otros síntomas inhibitorios de depresión. La ex-ploración física general sólo confirmó el aspecto descuidado yun infrapeso; no reveló ningún otro dato de enfermedad orgá-nica. La valoración funcional desveló una afección en las acti-vidades básicas de la vida diaria (comida, lavado, arreglo y vesti-do); el resto de la valoración fue normal. El nivel cultural eramuy bajo, cuestión que afectaba a los tests de memoria.

La paciente estaba resistente y ni siquiera se había plantea-do dejar su domicilio e irse a vivir con cualquiera de los hi-jos que tenía (fase precontemplativa). Con la única que seiría era con una hija que vivía fuera de la ciudad a “muchoskilómetros” y que venía de vez en cuando a verla.

La valoración de enfermería a través de los patrones fun-cionales de Gordón (11 ítems que valoran de forma biopsi-cosocial al individuo y que permiten llegar a los diagnósti-cos de enfermería) demostró unas necesidades de cuidadoimportante en los patrones de alimentación, sueño y descan-so con inversión del ritmo, pérdida de los papeles de madrey alteraciones en las relaciones sociales.

Las condiciones de la vivienda eran sobre todo referidas afalta de higiene.

Ante esta situación decidimos elaborar un plan de actuacióncon el objetivo de proporcionar a nuestra paciente las mejorescondiciones de vida posibles y comenzar a elaborar el duelopatológico objetivado en esta primera valoración. Para ello,creíamos necesaria la participación de la familia y seguimos elmodelo de entrevista familiar de McDaniel-Campbell (tabla 2).

PresesiónLa presesión es la fase de la entrevista familiar donde se planifi-can los contenidos, los asistentes y la fecha de la sesión familiar(la entrevista propiamente dicha). En ella los profesionales quevan a tomar parte en la sesión hacen una composición de lugarsobre la valoración biopsicosocial del paciente1. Esto incluyeuna valoración individual, una valoración familiar y social. Nosmarcamos unos objetivos para convocar la entrevista familiar ydecidimos qué miembros íbamos a convocar a la misma.

La valoración individual presentaba a una pacientecon afección de las actividades básicas para la vida dia-ria con un estado de ánimo deprimido, cuya primera hi-pótesis era que fuese reactivo al duelo no elaborado porla muerte de su marido.

En cuanto a la valoración familiar, el repaso de la his-toria y los datos de la anamnesis nos permitieron elabo-rar el genograma que aparece en la figura 1. Se trata deuna familia en fase de contracción según el ciclo vital fa-miliar, con buena adaptabilidad a las crisis anteriores; yen cuanto a las relaciones entre sus miembros, hay undistanciamiento con sus dos hijos varones (pendiente deconfirmar), una fusión con su nieto A.R.N.S. y una fu-sión con su hija, en la que delega parte de sus decisiones.El sistema de creencias es tradicional, con unas ideas re-lativas a que la cuidadora principal de la paciente debeser la hija, que parece ser compartida por el resto de lafamilia. Sin embargo, existen datos de esta valoraciónque están pendientes de confirmar en la entrevista con elresto de los miembros de esta familia.

En cuanto a la valoración social podemos apreciar unascondiciones de vivienda poco apropiadas, con una falta dehigiene y con una buena red de apoyo social en todos lossentidos.

J.M. Vergeles-Blanca et al.– Abordaje desde la atención primaria de salud de una alerta social

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TABLA 1. Objetivos de la visita programada a domicilio

Valoración integral de la situación en la que se encontraba la paciente

Valorar si existía algún riesgo para la paciente o para los vecinos

Posicionar a la paciente en el modelo del ciclo del cambio de Prochaska y Di Clemente para ingreso en un centro o que fuese cuidada por su familia

TABLA 2. Fases de la entrevista familiar según el modelo de McDaniel-Campbell1

Presesión1. ¿A quién convocar?, ¿quién convoca?, etc.2. Elaborar el genograma3. Establecer hipótesis y objetivos

Sesión1. Agradecimientos2. Socialización3. Consensuar los objetivos4. Discusión del problema5. Identificación de recursos6. Organizar el plan

Postsesión

Cirrosisalcohólica

33 97

FND

37 35 3434 34

7 3

7FNS ANS

MSNS

ARNS

m:1994 m:1993

66

MNS

Figura 1. Genograma de la familia de M.N.S. El rombo como símbo-lo hace referencia a la presencia de hijos del matrimonio y que co-nocemos que son dos, pero no sabemos ni el sexo, ni las edades.

Con esta valoración nos planteamos una serie de objeti-vos para este primer encuentro, que se resumen en la tabla 3.Para cumplir estos objetivos, creímos oportuno convocar,además de a la paciente, a todos sus hijos sin excluir de an-temano a ninguno de ellos, ya que hacerlo puede tener con-secuencias para futuros encuentros. Sabíamos que dos de loshijos viven en nuestra ciudad y la tercera vivía a aproxima-damente 300 km. Aun así, debido al sistema de creenciascompartido, telefoneamos a la hija para convocarla.

Las actividades que programamos fueron: inicialmente,convocar la entrevista para lo antes posible; hasta entonceshablaríamos con todos los hijos para implicar en el cuidado,hasta la decisión final, a uno de ellos que vivía en la mismaciudad, para que no existiese un nuevo altercado y controla-se el tratamiento inicial.

Se localizó a todos los hijos y se habló con ellos por te-léfono informándoles de la situación de su madre y de laconveniencia de venir a vernos para hablar sobre estacuestión. La hija que vivía a mayor distancia agradeciónuestra preocupación, al igual que el resto de los hijos,pero se excusó debido a la distancia; le comentamos a ellalos objetivos de la entrevista y preguntamos sobre algunomás que ella quisiera tratar. Se mostró dispuesta a cuidarde su madre, si así lo quería el resto de la familia, perodebería ser en su casa actual. Ella se pondría en contactocon sus hermanos para comentarle esta posibilidad y nosllamaría pasada la entrevista para que le informásemos.Nosotros nos comprometimos a llamarla. A todos se lespreguntó sobre la conveniencia de convocar a alguienmás que creyesen que podría ayudar en esta situación.

SesiónAcuden a la entrevista ambos hijos y nuestra paciente. Se lesagradece su presencia, se excusa a la hermana que está au-sente y se le comenta a los asistentes lo que hemos quedadocon ella: que la llamaremos tras la entrevista. Se socializa acontinuación con los asistentes.

Les comentamos a los asistentes nuestros objetivos en es-ta primera visita y les preguntamos si creen que debemosabordar alguna cuestión más en esta primera visita. Al finalse mantienen los objetivos que nos habíamos marcado.

Se realiza una valoración de la información que posee ca-da uno de los asistentes sobre la situación de M.N.S. y se lesproporciona información adecuada al nivel cultural y de co-nocimientos previos sobre la misma. Se valora el grado decomprensión. Se les pregunta a continuación si han pensadoen alguna forma de afrontar esta situación. Comentan que lamejor opción de todas es que la hija se llevase una tempora-da a su madre para cuidarla, que los dos hermanos estaríande acuerdo y, además, se podría venir temporadas a nuestraciudad. Se plantean las diferentes opciones de abordar elproblema en las que hemos pensado nosotros, con las venta-jas y los inconvenientes de cada una de ellas. M.N.S. acepta-ría la condición planteada por los hermanos, “siempre ycuando se lo pidiese su hija y le aseguraran que no ingresa-ría en un hospital”.

Se vuelve a preguntar a los asistentes si desean alguna infor-mación más, si quieren añadir algo más. Pasamos a la fase fi-nal de la entrevista, donde se cierran los acuerdos alcanzados.

Los acuerdos a los que se llegó se detallan en la tabla 4.

PostsesiónEn la postsesión el equipo de profesionales que ha participa-do en la entrevista se vuelve a reunir para elaborar un infor-me detallando los asistentes, los ausentes y los motivos. Lostemas abordados, la elaboración del nuevo genograma corro-borando los datos. Resumen de los acuerdos alcanzados.Además, se propone la fecha de la siguiente visita.

DiscusiónLa semana siguiente a este encuentro tuvimos una nueva en-trevista, esta vez con todos los hijos, y monitorizamos elcumplimiento de los acuerdos alcanzados en la sesión ante-rior. Informamos nuevamente de la situación de M.N.S., pe-ro, además, realizamos recomendaciones preventivas por elriesgo que existía de que M.N.S. se convirtiera en una ancia-na con frecuentes cambios de domicilio. Establecimos loscauces de comunicación con la familia para saber cuándo

Volumen 8, Número 3, Marzo 2001

172 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

TABLA 3. Objetivos para la entrevista familiar

Establecer un vínculo terapéutico con la familia

Valorar el grado de información sobre el problema

Valorar los recursos con los que contábamos

Proporcionar información sobre el problema y las formas de abordarlos

Corroborar la información del genograma

Llegar a acuerdos en el cuidado de M.N.S.

TABLA 4. Recomendaciones preventivas en ancianos con frecuentes cambios de domicilio4

En cada cambio de domicilio el anciano debe llevar sus objetos personales de valor sentimental

Conservar en la medida de lo posible sus relaciones sociales

Intentar que el anciano lleve una vida activa

Respetar las constumbres y a los miembros de las familias donde viva

Recomendaciones sobre la medicación que debe llevar

Pedir que nos tenga informados de cambios en el estado físico y psíquico

Intentar que el anciano tenga un espacio físico propio

Atención anticipada al cuidador principal de nuestra zona

nuestra paciente estaba en nuestra zona de salud y realizaruna visita programada.

El abordaje de la alarma social planteada se ha realizadogracias al trabajo en equipo en el primer nivel asistencial. Elhecho de realizarlo a través de una herramienta como la en-trevista familiar permite haber realizado un abordaje más in-tegral de la paciente y de su entorno más inmediato2.

Esta herramienta también ha demostrado su utilidad enla implicación de la familia en el cuidado de esta pacientecon varios factores de riesgo psicosociales: pérdida de unfamiliar con duelo mal elaborado, pérdida de funcionespsicofísicas, fases finales del ciclo vital familiar, etc. Portanto, a través de ésta hemos realizado la puesta en prácticade actividades preventivas integradas en el trabajo de APS.

El modelo de entrevista familiar planteado en el abordajede este caso puede servir para el abordaje de cualquier otroproblema que requiera un enfoque familiar en atención pri-maria. Este modelo contempla una serie de fases de la entre-vista, donde a través de un trabajo previo a la convocatoriade la entrevista hace que estemos preparados para realizarlacon mayor garantía de éxito. Además, se sigue una metodo-logía durante la sesión y, por último, se vuelve a reunir elequipo de profesionales para elaborar un informe, lo quepermite que se reflexione sobre lo ocurrido y se planifique elfuturo de la relación con esta familia1. El tipo de consultautilizado para este tipo de entrevista suele ser programada.

El desarrollo de entrevistas como ésta en el ámbito de laatención primaria, aunque únicamente tenga un carácter in-formativo, da lugar a una serie de ventajas, como que nadiese siente excluido de la información, existe una mayor im-plicación de todos los miembros, se generan más preguntas,ya que las de unos evocan las de los otros, se llega a com-promisos de cuidados y se ve a los profesionales que partici-pan en la entrevista como un auténtico equipo de cuidados1,2.

Las indicaciones de entrevistas de este tipo suelen ser: aldiagnosticar una enfermedad aguda grave o crónica, antecambios de fases del ciclo vital familiar, síntomas psicoso-ciales, sufrimiento de uno o varios de los miembros de lasfamilias, la incorporación y salidas de nuevos miembros dela familia, cuando el profesional crea que puede obtener in-formación valiosa para el abordaje del problema del pa-ciente y su familia y ante la existencia de un acontecimien-to que provoque un estrés importante en la familia1,2.

La mayor crisis que se vive en las familias con ancianoses la inversión del papel de padres, es decir, perder la inde-pendencia, haciéndose necesaria la intervención de los hijosen parte o todas las actividades básicas de la vida diaria. Es-to, que de por sí ya es un factor de riesgo psicosocial, sueleestar asociado a la pérdida psicofísica que provoca esta de-pendencia, con el sufrimiento considerable de todos losmiembros de la familia. La labor de los EAP debe dirigirse atoda la familia con la ayuda en el afrontamiento de esta nue-va situación3.

Además, no es infrecuente que cuando esto se produce sellegue a una situación de ancianos con frecuentes cambiosde domicilio, que se produce cuando un anciano cambia dedomicilio con una periodicidad inferior a 3 meses, con unriesgo potencial en la salud del anciano y de los núcleos fa-miliares que lo acojan. Los riesgos son sobre todo para la sa-lud mental del anciano y para la dinámica familiar de dichosnúcleos4.

La prevención de estos problemas es también tarea de losEAP, introduciendo en su práctica diferentes tipos de herra-mientas, que van desde la valoración del anciano hasta la co-municación con la familia o familias para realizar recomen-daciones4.

Bibliografía1. McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Conducción de una sesión fami-

liar. En: McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB, editores. Orientaciónfamiliar en atención primaria (1.ª ed.). Barcelona: Springer, 1998; 83-97.

2. Eia Assen K, Tomson P. Intervención familiar (1.ª ed.). Barcelona: Pai-dós, 1997.

3. Camdessus B. Crisis familiares y ancianidad (1.ª ed.). Barcelona: Paidós1995.

4. Alejandro Hibernon A, Centelles Hernández R, Vila Folgueras MT. An-cianos con frecuentes cambios de domicilios. En: PAPPS. Curso a dis-tancia de prevención en atención primaria. Barcelona: SemFYC, 1997.

J.M. Vergeles-Blanca et al.– Abordaje desde la atención primaria de salud de una alerta social

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Puntos clave• Muchos de los problemas planteados a los

profesionales de APS por parte de sus pacientessobrepasan el modelo biomédico-preventivo.

• Los problemas de la esfera psicosocial son elparadigma de los que para su abordaje requierenla participación de equipos multidisciplinarios deprofesionales y una visión más integral.

• El modelo de trabajo planteado, a través de la entrevista familiar, cumple con una serie de ventajas de las que las más importantes se refieren al intercambio de información con el paciente y la familia y la implicación de todaslas partes en el cuidado.

• El modelo de entrevista familiar planteadopresenta una sistemática en cuanto a surealización que puede ser muy aplicable alámbito del primer nivel asistencial.

• En este caso se presenta a una paciente convarios factores de riesgo psicosocial, y la prevención de problemas en la salud de la enferma, sobre todo en lo que se refiere a la salud mental, y la prevención de problemas en la dinámica de su familia son los objetivos del abordaje.