abordaje del tabaquismo desde la consulta

J . J A V I E R B L A N Q U E R G R E G O R I .

C . S . S A N B L A S D E P A R T A M E N T O 1 9 . A L I C A N T E .

ABORDAJE DEL TABAQUISMO DESDE LA CONSULTA

Actividades Preventiva y de Promoción de la Salud; PAPPS

[email protected] DE: Gascó P. Camarelles F. Abordaje del tabaquismo en tiempo real (metodología 1-15-30). AMF. 2011;7(7). Disponible en http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=874

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ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN TIEMPO REAL (M 1-15-30)

1. Dejar de fumar sea, probablemente, lo más

importante que los fumadores pueden hacer para

mejorar su salud.

2. Fumar es al mismo tiempo una adicción física y

psicológica, una conducta aprendida y una

dependencia social, lo que hay que tener en

cuenta al ayudar a dejar de fumar.

3. La adicción al tabaco es una condición clínica

crónica, difícil de superar, si no se dispone del

apoyo y del tratamiento adecuados.

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Gascó P. Camarelles F. Abordaje del tabaquismo en tiempo real

(metodología 1-15-30). AMF. 2011;7(7). Disponible en http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=874

ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN TIEMPO REAL (M 1-15-30)

4. En Atención Primaria (AP) tenemos una

importante oportunidad para promover la

intención de dejar de fumar y proporcionar ayuda

eficaz a quienes han decidido intentarlo.

5. La limitación del tiempo que disponemos los

médicos de familia ha hecho que se propongan

formas de Intervención Breve (IB) para ayudar a

dejar de fumar.

6. Para ayudar a dejar de fumar podemos utilizar la

medicación oportuna junto con estrategias de

intervención psicosocial.

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Gascó P. Camarelles F. Abordaje del tabaquismo en tiempo real

(metodología 1-15-30). AMF. 2011;7(7). Disponible en http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=874

POR QUÉ AYUDAR A DEJARLO

• las intervenciones de los profesionales sanitarios de

apoyo y asistencia al abandono del tabaco

muestran una relación coste-efectividad muy

favorable en términos de coste por año de vida

ganado.

• Esta intervención se ha considerado varias veces

más eficiente que otras intervenciones preventivas

y asistenciales ampliamente instauradas.

• Detección y manejo clínico de la hipercolesterolemia y la

hipertensión arterial, o el cribado de cáncer de mama.

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• Un 75% de la población acude a su consulta de

medicina de familia al menos una vez al año,

• … y que las personas que fuman lo hacen con una

frecuencia mayor que las que no fuman.

• Las personas que fuman y acuden a consulta son

más receptivas y permeables a dejar de fumar por

razones de salud.

• Mas del 60% de las personas que fuman quieren

dejar de fumar y la mayoría han hecho algún

intento de abandono.

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• Un profesional sanitario en España tiene en la

consulta una media de 400 fumadores entre sus

pacientes asignados.

• La mayoría de ellos no han pensado en dejar de fumar o se

lo están pensando,

• Estos casos podemos intervenir proporcionando un

consejo para dejar de fumar o haciendo una

intervención motivacional.

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ABORDAJE EN TIEMPO REAL Metodología: 1 – 15 - 30

• Fumadores que están dispuestos a realizar un serio

intento de abandono en las próximas semanas.

• Programada en tres consultas en las que debemos

llevar a cabo dos tipos de acciones:

• Diagnósticas y

• Terapéuticas.

• Esta propuesta no nos va a llevar más de 30-40

minutos en total a lo largo de tres consultas.

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Metodología basada en la Guía Clínica Americana y la Guía de

Tratamiento del Tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina de

Familia y Comunitaria (semFYC)


• Citar en consulta concertada para cumplimentar

los datos o podemos entregarle el protocolo para

que lo vaya rellenando antes de la cita

concertada.

• Que el paciente haga un registro previo antes de la

primera consulta de los cigarrillos que fuma durante

un día:

• Recogiendo la hora que los fuma, la situación en los que los fuma, su necesidad (de 0 a 10) y las alternativas para no

fumarlos.

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• Plan de seguimiento programado en todos los

pacientes que realicen un intento de abandono.

• Con el fin de evitar la recaída y manejar los problemas

residuales secundarios al cese del consumo del tabaco.

• Fijar una visita de seguimiento enseguida después

de dejar de fumar..

• Idealmente en el día 15; otra visita a los 30 días de la

segunda visita, ambas se pueden hacer en la consulta o telefónicamente.

• Las intervenciones pueden también ser ofrecidas

de forma oportunista

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CONSULTA 1 DÍAMetodología: 1 – 15 - 30

• Acciones diagnósticas:

• Número de cigarrillos diarios.

• A mayor número de cigarrillos fumados al día, mayor probabilidad de dependencia de la nicotina, mayor probabilidad de aparición

de síndrome de abstinencia al cese y mayor dificultad.

• Edad de inicio.

• ayuda a valorar cuánto tiempo lleva el paciente fumando y orienta sobre su mayor o menor dependencia del tabaco.

• Exploración de los motivos para dejar de fumar y para fumar.

• … lo que se llama balance decisional.

• Conocer y tener presentes las razones del fumador para dejar de fumar nos sirve para aumentar la motivación de éste.

• Conocer las razones que tiene el fumador para seguir fumando puede aumentar nuestra empatía ante las posibles dificultades.

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• Acciones diagnósticas:• Exploración del entorno familiar, laboral y social del

fumador.

• El consumo de tabaco también es una dependencia social; conocer el entorno familiar, laboral y social del fumador puede orientarnos a la hora de elaborar el plan de abandono del tabaco.

• Valorar intentos previos (duración de éstos, tiempo máximo sin fumar, motivos de recaída, métodos utilizados en anteriores intentos).

• Es un buen marcador de una motivación elevada y también de dependencia en los fumadores.

• Podemos obtener información para ayudar y preparar al fumador en su nuevo intento de abandono del tabaco.

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• Acciones diagnósticas:• …preparar al fumador en su intento:

• Qué fue lo que le ayudó y lo que le dificultó... • Si la vuelta al consumo de tabaco fue en las primeras semanas

podemos pensar que la causa probable haya sido la dependencia de la nicotina (síndrome de abstinencia),

• Si ha sido más tardía lo más probable es que la causa haya sido de componente social o psicológico.

• Preguntar por métodos utilizados en intentos previos para decidir si los volvemos a usar o los cambiamos por otros diferentes.

• Valoración de la dependencia física de la nicotina mediante el test de Fagerström breve.

• Información relevante sobre la dependencia física de la nicotina, causa del síndrome de abstinencia y principal motivo de recaída.

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• Acciones diagnósticas:• …preparar al fumador en su intento:

• Qué fue lo que le ayudó y lo que le dificultó... • Si la vuelta al consumo de tabaco fue en las primeras semanas

podemos pensar que la causa probable haya sido la dependencia de la nicotina (síndrome de abstinencia),

• Si ha sido más tardía lo más probable es que la causa haya sido de componente social o psicológico.

• Preguntar por métodos utilizados en intentos previos para decidir si los volvemos a usar o los cambiamos por otros diferentes.

• Valoración de la dependencia física de la nicotina mediante el test de Fagerström breve.

• Información relevante sobre la dependencia física de la nicotina, causa del síndrome de abstinencia y principal motivo de recaída.

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TEST FAGERSTRÖM BREVE

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COOXIMETRO

• La cuantificación del monóxido de

carbono (CO) en el aire espirado

mediante un cooxímetro es una prueba

no imprescindible en el seguimiento de

la deshabituación tabáquica,

• …pero es muy recomendable y, de ser

factible, permite al clínico un mejor

conocimiento de las características del

fumador.

JJ Blanquer 2011 18Form Med Contin Aten Prim. 2009;16(6).

COOXIMETRO

• Permite valorar el tipo de consumo y, grado de

dependencia nicotínica.

• Hay una relación directa entre el número de cigarrillos

fumados y el grado de dependencia, pero…

• Si el fumador sigue un patrón de consumo basado en más

inhalaciones, o más profundas, de tabaco, o bien consume el

cigarrillo hasta el filtro, presentará valores de CO más altos, de

manera que se le atribuirá un mayor grado de dependencia

que a otro fumador que consuma más cigarrillos al día pero no

inhale tanto humo y no consuma todo el cigarrillo.

• Podríamos decir que el resultado de la cooximetría permite

precisar mejor el grado de tabaquismo.


COOXIMETRO

• Valoración indirecta del riesgo de enfermar en un fumador determinado. • Hay una relación directa entre la cantidad de CO espirado y

la posibilidad de desarrollar enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco.

• Comprobación objetiva de la cesación. • Antes de valorar una cooximetría no coincidente con la

cesación declarada como falta de veracidad, se debe descartar la hipotética exposición laboral o en el domicilio a fuentes de CO1.

• Refuerzo de la cesación conseguida.

• Comprobar la normalización de los valores de cooximetría en la primera visita poscesación, si bien marginalmente, puede actuar como estímulo adicional para el mantenimiento de la abstención.


COOXIMETRO

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• Acciones terapéuticas:

• Evitar el padecimiento de los síntomas del síndrome de

abstinencia,

• …principal causa de recaída, y el tratamiento de la

dependencia psicológica del tabaco.

• Elaborar un plan para dejar de fumar en el que hay que

incluir:

• Consejos para el abandono, con estrategias de intervención

psicosocial* y cuyos objetivos son que el fumador conozca las

características de su adicción, modifique su comportamiento

frente a ella y desarrolle habilidades para manejar la

abstinencia.

JJ Blanquer 2011 22

*Basadas en diversos marcos teóricos

psicológicos, mayoritariamente de la teoría cognitivo-

conductual,



• Fijar una fecha.

• Siendo lo ideal fijarla en las 2 semanas siguientes.

• Aumentamos el compromiso del fumador con los cambios que

va a tener que hacer y nos indica que está disponible para el

cambio y predice el éxito del intento.

• Recomendar que el fumador elija un momento adecuado (sin

estrés, sin compromisos sociales, etc.).

• Decírselo a la familia, amigos y a los compañeros de

trabajo, buscando su comprensión y apoyo.

• Aumentando el compromiso del fumador a la par que puede

encontrar ayuda en su entorno para que el intento de

abandono sea más fácil.

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• Acciones terapéuticas:• Prever las dificultades al dejar de fumar, sobre todo las

primeras semanas, incluyendo los síntomas del síndrome de abstinencia.

• Eliminar todos los productos relacionados.

• Antes de dejar de fumar, evitar fumar en los sitios en que se pasa mucho tiempo (casa, trabajo, coche y otros).

• Dar consejos prácticos:

• Aconsejar abstinencia total:• “usted no se puede permitir ni un solo cigarrillo”

• “qué fue útil y qué dificultó el intento anterior”

• Evitar/afrontar las situaciones asociadas al consumo de tabaco,

• Limitar/evitar el consumo de alcohol mientras se está abandonando el tabaco,

• Buscar el apoyo y/o respeto de los otros fumadores del entorno*.

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*dejar de fumar es más dificultoso si hay otro fumador en casa, el fumador

debería pedir a los convivientes fumadores que hicieran un intento de

abandono del tabaco conjunto o que no fumaran en su presencia



• Dar consejos para afrontar el síndrome de abstinencia.

• Debemos manejar adecuadamente los síntomas y signos del

síndrome de abstinencia: deseo fuerte de

fumar, insomnio, cefalea, cansancio, hambre y otros.

• Valorar tratamiento farmacológico.

• Recomendar ayudas farmacológicas (sustitutos de la

nicotina, bupropión o vareniclina):

• Explicar que aumentan la probabilidad de éxito y reducen los

síntomas del síndrome de abstinencia

• Grado de recomendación A.

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RECOMENDACIONES ABSTINENCIA

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FÁRMACOS PARA AYUDAR

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ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA PRÁCTICA AMERICANA

PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO DE 2008

• Las estrategias de intervención psicosocial y la medicación

para ayudar a dejar de fumar funcionan mejor cuando se

usan conjuntamente:

• los resultados mejoran si se añade medicación a las estrategias de

intervención psicosocial, y los resultados mejoran cuando a la

medicación se añaden estrategias de intervención psicosocial para

ayudar a dejar de fumar.

• La medicación y las estrategias de intervención psicosocial son

efectivas si se usan solas, y deberían proporcionarse incluso si el

fumador no está interesado en combinar ambas terapias.

• Hay que tener especiales consideraciones cuando la medicación

para ayudar a dejar de fumar está contraindicada o en poblaciones

especiales (embarazadas, fumadores ligeros y adolescentes).

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ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA CLÍNICA PRÁCTICA AMERICANA

PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO DE 2008

• No disponemos aún de algoritmos comúnmente

aceptados que nos ayuden a elegir qué fármaco

de primera línea hay que utilizar entre los que han

demostrado eficacia para ayudar a dejar de fumar

(sustitutos de nicotina, bupropión y vareniclina).

• Para elegir el fármaco más adecuado, hay que

tener en cuenta las precauciones de uso, las

contraindicaciones, los efectos adversos y la

experiencia previa del fumador con el fármaco.

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• En la primera visita de seguimiento hay que felicitar

al paciente;

• …si ha consumido tabaco, revisar las circunstancias y lograr

de nuevo el compromiso de dejarlo totalmente.

• Recordarle al paciente que una recaída debe ser

usada como una experiencia de aprendizaje,

• Identificar los problemas que ha tenido y anticipar los

obstáculos futuros.

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• Valorar el cumplimiento con la farmacoterapia, los

efectos adversos y los cambios en las dosis.

• Considerar si necesita un seguimiento más intensivo

o derivación.

• No olvidar recomendar abstinencia total: «no se

puede permitir ni un solo cigarrillo».

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• El objetivo en esta consulta es:

• Prevenir la recaída,

• Reforzar la importancia de mantener el plan de acción y

• Abordar problemas residuales o amenazas anticipadas

para el mantenimiento de la abstinencia…

• Valorar si precisa un seguimiento más intensivo

condicionado por la aparición y gravedad de los

problemas residuales planteados.

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APOYAR EN EL ABANDONO DEL TABACO A LO LARGO DE LAS TRES CONSULTAS

• Es importante dar un apoyo claro desde el centro

de salud: «Mi enfermera y yo estamos disponibles

para ayudarle en su abandono del tabaco».

• Explorar y aclarar las expectativas que el paciente

tiene de la terapia para dejar de fumar, transmitir

que nosotros le vamos a orientar-ayudar-apoyar

pero que es necesario su esfuerzo para conseguir el

éxito.

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• Debemos felicitar al fumador por cualquier éxito «es

la mejor decisión que puede tomar para su salud»,

• … animar para continuar con la abstinencia y

ayudarle a obtener apoyo social fuera del centro

de salud en su entorno,

• … y comunicar al paciente nuestra creencia en

que es capaz de dejar de fumar.

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• Es conveniente proporcionar material de

autoayuda con consejos prácticos y ofrecerse a

discutirlo con el paciente.

• Recomendamos los consejos para dejar de fumar

elaborados por el Grupo de Abordaje al

Tabaquismo de semFYC.

• Disponible en:

https://docs.google.com/document/pub?id=12w9_rs6Kqq

WWxDxWFwx3OTic_ApD0G16pfqQQ0jGsYI

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CUANDO DERIVARLO

• Fumadores que, a pesar de haber recibido un tratamiento correcto en un anterior intento serio de abandono no lograron dejar de fumar.

• Pacientes con cardiopatía isquémica o hipertensión arterial no controladas o con un antecedente reciente (de menos de 8 semanas de evolución) de infarto de miocardio o arritmias graves que siguen fumando.

• Mujeres embarazadas o en período de lactancia, que no han conseguido dejar de fumar con una intervención sanitaria adecuada y que quieren realizar un serio intento de abandono.

• Fumadores con enfermedades crónicas descompensadas, en los que el mantenimiento del tabaquismo supone un agravante de su situación; en este caso debe encontrarse el paciente en fase de preparación con un deseo firme de abandono.

• Pacientes con enfermedades psiquiátricas controladas (de-presión, esquizofrenia) que deseen abandonar el tabaco.

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45JJ Blanquer 2011

A R A N H D @ O N O . C O M

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

abordaje del tabaquismo desde la consulta

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