abordagem à vítima de traumaabordagem sistematizada À vÍtima de trauma & damage control...
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ABORDAGEM SISTEMATIZADA
À VÍTIMA DE TRAUMA&
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
Simão C Rodeia, Ana Lufinha
VMER S. FRANCISCO XAVIER
Ana Lufinha
Anestesiologia, Hospital Garcia de Orta | Comité Internacional da Cruz Vermelha | VMER S. Francisco Xavier
Simão C Rodeia
Serviço de Urgência, Hospital Prof Doutor Fernando Fonseca | VMER S. Francisco Xavier
SEM CONFLITOS DE INTERESSE A DECLARAR.
ABORDAGEM SISTEMATIZADA À VÍTIMA DE TRAUMA&
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
1. Perspectiva histórica
2. 1º passo
3. Avaliação sistematizada
1. Lesões ameaçadoras de vida
2. A
3. B
a) Trauma torácico
4. C
a) Trauma torácico
b) Trauma abdominal
c) Trauma pélvico
d) Trauma membros
e) Controlo de hemorragia
5. D
a) Trauma crânio-encefálico
b) Trauma vertebro-medular
6. E
5. Paragem cárdio-respiratória traumática
6. Ressuscitação damage control
7. Mensagens finais
Estrutura3
Perspectiva histórica
Dead on scene e Scoop and run – sem apoio diferenciado no local
ATLS e PHTLS
Avaliação primária para identificação de lesões potencialmente fatais
Intervenção primária
Avaliação secundária, decisão de destino e cuidados en route
Filosofia damage control resuscitation
A seguir ao impacto, é a hemorragia que mata o doente
Ressuscitação de PCR traumática
Agressividade precoce pode salvar vidas
4
1º passo
Pré-hospitalar: avaliação gestalt do cenário
Segurança para abordar?
Lesões prováveis – cinemática
Factores adicionais
Encaminhamento adequado – VVTrauma
Hospitalar: preparação
Material (Sala de Emergência)
Distribuição explícita de tarefas – equipa
Definição de circuitos intra-hospitalares – VVTrauma
5
Avaliação
Avaliação primária
Avaliação sistematizada de lesões potencialmente fatais
Avaliação secundária
Avaliação “da cabeça aos pés” de todos os órgãos e sistemas
6
6
M assive haemorrhage
A irway
R espiration
C irculation
H ead / Spinal injury / Others
A irway (with C-spine control)
B reathing
C irculation
D isability
E xposure/Environment
vs.
7
Lesões ameaçadoras de
vidaEm 5 segundos
Paragem cárdio-respiratória traumática
VA não permeável
Hemorragia exsanguinante - on the floor and four more
Lesões potencialmente fatais
VA comprometida
Lesão traqueobrônquica
Pneumotórax aberto
Tórax instável
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Hemorragia não compressível não controlada
8
A – VIA ÁEREA (COM
CONTROLO DE COLUNA CERVICAL) 9
Trauma maxilofacial
Trauma cervical
Trauma laríngeo
Manter uma Oxigenação
adequada e prevenir a
Hipercapnia são objectivos
primordiais no trauma,
especialmente no TCE
Via aérea em trauma
Consideração do contexto
Avaliação rápida da via aérea e reconhecimento precoce de uma via aérea
potencialmente difícil ou impossível
Via aérea (potencialmente) fisiológica e anatomicamente difícil
Menor reserva fisiológica (hipóxia por choque, anemia e hipoventilação)
Via aérea alterada
Estados combativos (TCE, intoxicação alcoólica)
Potencial necessidade de via aérea cirúrgica
10
A – VIA ÁEREA (COM
CONTROLO DE COLUNA CERVICAL) 11
Técnicas para manutenção da via aérea
Manobra Chin-lift
Manobra Jaw-Thrust
Tubo nasofaríngeo
Tubo orofaríngeo
Dispositivos supraglóticos
LMA, ILMA (máscara laríngea)
LTA, ILTA (tubo laríngeo)
Combitube
Intubação endotraqueal (via oral e via nasal)
Via aérea cirúrgica
Cricotiroidotomia com agulha
Cricotiroidotomia cirurgica
Cricotirotomia com
bougie (ou Frova®) 12
A – VIA ÁEREA (COM
CONTROLO DE COLUNA CERVICAL) 13
B – RESPIRAÇÃO
Avaliação padrão ventilatório
Iniciar aporte suplementar de O2
Monitorizar SpO2, manter SpO2 em alvos adequados
Exame físico do pescoço e tórax insubstituível
De forma segmentar, inspecionar, palpar, percutir e auscultar
Identificar lesões potencialmente fatais
Obstrução ou lesão da VA
Pneumotórax aberto
Tórax instável
Pneumotórax hipertensivo
Hemotórax massivo
14
Pneumotórax aberto
Penso de 3 lados com material estéril
Tórax instável + Contusão pulmonar
Analgesia, oxigenação
Ventilação por pressão positiva se necessário
Fixação externa não deve ser tentada
Curarização SOS
B – RESPIRAÇÃO
trauma torácico15
B – RESPIRAÇÃO
trauma torácicoPneumotórax hipertensivo
Colapso pulmonar e desvio mediastínico
Redução do retorno venoso e restrição ao enchimento ventricular
Sinais directos
Abolição unilateral MV
Hiperressonância torácica
Latero-desvio da traqueia
Sinais indirectos/associados
Deformação torácica
Enfisema subcutâneo
Taquicardia, taquipneia e dessaturação
16
B – RESPIRAÇÃO
trauma torácicoPneumotórax hipertensivo
Toracostomia digital emergente
4º ou 5º EIC / linha axilar anterior
Colocação de drenagem subaquática posterior
17
X
Hemotórax massivo
Choque
Abolição do MV
Macicez torácica
Débito > 1,5 L ou > 200 mL/1ª h
Toracotomia indicada
Outras lesões
Pneumotórax simples
Fractura de costelas
Contusão pulmonar
Lesão da via aérea
B – RESPIRAÇÃO
trauma torácico18
B – RESPIRAÇÃO
traumatismo craniano
APNEIA CENTRAL POR IMPACTO/TRAUMÁTICA – IMPACT BRAIN APNEA
Apneia central causada pelo impacto crânio-encefálico
Tempo de apneia proporcional à magnitude de impacto
Edema cerebral precoce
Hipóxia e hipercapnia
HTA e HIC por pico catecolaminérgico
Bom prognóstico se suportado o tempo de apneia
TC CE pode ser normal
(1) Wilson MH, et al. Resuscitation. 2016 Aug;105:52-8
19
C – CIRCULAÇÃO
Prioridade é reconhecer o doente em CHOQUE
disfunção da homeostasia celular causada por deficiente perfusão tecidular
Gestalt – avaliação global e subjectiva
Sinais de choque – janelas de perfusão: pele, sensorium (e rim)
Pele fria, suada/viscosa, pálida → macilenta
Aumento do tempo de reperfusão capilar (TPC > 2’’)
Confusão, agitação, obnubilação e coma
20
C – CIRCULAÇÃO
Sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos
Taquipneia
sinal precoce de choque
Taquicardia
++ variação ortostática > 30 bpm
Hipotensão
pode ser tardia
++ pressão de pulso (Ppulso = PAsist – PAdiast)
Redução do débito urinário (< 0,5 mL/kg/h)
Lactato (e pH e défice de bases) Contestada por falta de fundamento e desadequação ao traumatismo fechado em que
além de hemorragia, há lesão tecidular (cardíaca).1
(1) Mutschler M, et al. Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):R42.
ATLS 9ª EDIÇÃO
21
C – CIRCULAÇÃO
10ª EDIÇÃO
22
C – CIRCULAÇÃO
Segunda prioridade é identificar as lesões causadoras de choque
Mecanismos/causas (@trauma):
Obstructivo – pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
Hipovolémico – hemorrágico
Distributivo – neurogénico / medular
Cardiogénico
Choque obstructivo mata na primeira hora (golden hour)
Choque hipovolémico mata nas primeiras 24h
Choque distributivo (séptico) mata durante o episódio hospitalar
5
Compartimentos:
Tórax; Abdómen
Pélvis; Membros
Chão
23
Extended Focused Assessment with Sonography in
Trauma
Rápida pesquisa ecográfica
Líquido livre intra-abdominal
Derrame pericárdico
Hemotórax massivo
Pneumotórax
Sensibilidade limitada
Especificidade muito elevada em doentes em
choque
C – CIRCULAÇÃO
eFAST24
C – CIRCULAÇÃO
(intervenção)
RESSUSCITAÇÃO
DAMAGE CONTROL
25
C – CIRCULAÇÃO
acesso vascular
Veias membro superior – veia basílica e cefálica
Veia jugular externa
Veias centrais
Veia jugular interna, subclávia e femural
Técnica convencional
Técnica ecoguiada
Acesso intra-ósseo
26
C – CIRCULAÇÃO
por sistema
Compartimento torácico
Compartimento abdominal
Compartimento pélvico
Compartimento membros/osso longos
Chão – hemorragia externa
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Lesões críticas
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
Hemotórax massivo
Outras lesões
Contusão cardíaca
Dissecção traumática da aorta
Lesão diafragma / hérnia tóraco-abdominal
Ruptura esofágica traumática
C – CIRCULAÇÃO
compartimento torácico28
Tamponamento cardíaco
Tríade de Beck
Distensão jugular
Hipofonese cardíaca
Hipotensão
Pericardiocentese
Convencional
Ecoguiada
Toracotomia
Ântero-lateral esquerda
clamshell
Zona de perigo para lesão cardíaca – black box
29
C – CIRCULAÇÃO
compartimento torácico
Trauma torácicoToracotomia ressuscitativa 30
AORTA
Trauma torácicoToracotomia ressuscitativa Toracotomia clamshell
T
31
C – CIRCULAÇÃO
compartimento abdominal Fundamental ponderar a cinemática
Exame inicial pode ser enganador
Avaliação clínica + ultrassonográfica
Hemoperitoneu / pneumoperitoneu
Choque » resolução cirúrgica imediata
Estável » imagiologia e resolução cirúrgica posterior
Lesões órgãos sólidos
Choque » resolução cirúrgica imediata
Estável » imagiologia e resolução caso-a-caso
Evisceração
Conter e hidratar
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C – CIRCULAÇÃO
compartimento pélvico
Trauma da bacia/pélvico deve ser presumido
pela cinemática ou queixas da vítima
choque inexplicado em doente vítima de trauma
Aplicação precoce de cintas de contenção pélvica (pelvic binders)
Fácil e rápida
Reduz consumo hemoderivados
Reduz mortalidade
33
Lesões ameaçadoras de vida
Fractura exposta com hemorragia associada
Fractura fechada com hemorragia interna
(laceração vascular/tecidular)
Compressão manual em focos hemorrágicos
Alinhamento e estabilização de fracturas
Torniquete se hemorragia ou hematoma de crescimento rápido
Lesão ameaçadora de membro
Síndrome compartimental
Lesão por esmagamento
Lesão vascular
Luxação/destruição articular major
Fractura exposta
Outras lesões
Lesão de tecidos moles complexa/extensa
Fracturas simples
Lesão neurológica
Luxação articular
34
C – CIRCULAÇÃO
“compartimento” ossos longos
C – CIRCULAÇÃO
chão Compressão manual
Aplicação de compressas + compressão manual
Aplicação de torniquetes/garrotes e pensos hemostáticos
Torniquete para
aplicação nos membros
Cinta pélvica +
torniquete juncional
Gaze hemostática
35
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Avaliação Primária
Escala de coma de Glasgow
Tamanho e reflexos pupilares
Avaliação Secundária
Sinais focalizadores / lateralização
Nível de disfunção medular
36
Avaliação Primária
Escala de coma de Glasgow
Tamanho e reflexos pupilares
37
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Avaliação Primária
Escala de coma de Glasgow
Tamanho e reflexos pupilares
38
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TCE grave mortalidade 30%; boa recuperação neurológica 30%
Maioria observados inicialmente em meio não especialista
Lesão cerebral primária
Estabelecida no momento da lesão
Fractura com afundamento, hematoma, lesão difusa de desaceleração
Lesão cerebral secundária
Hipóxia
Hipotensão (PAsist <110 mmHg, PAmédia < 90 mmHg)
Hipertensão intracraniana (PIC > 20 mmHg)
PPC = PAmédia - PIC
39
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TCE
Avaliar sempre ABCDE e não sobrevalorizar intoxicação concomitante
Gravidade
Outros achados de gravidade
Fractura craniana aberta ou com afundamento
Sinais de fractura da base do crânio
Amnésia > 10 minutos
Convulsões
Sinais focais
Idade, antitrombóticos, cinemática
5-10% dos TCE grave acompanham-se de TVM cervical
Colar cervical - atenção à drenagem venosa
TCE ligeiro
GCS 15-13
TCE moderado
GCS 12-9TCE grave
GCS 8-3
40
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TCE
Ponderar VA definitiva e ventilação
Incapacidade de proteger VA
Oxigenação e ventilação inadequadas
GCS < 9, ou em descida rápida
Convulsões recorrentes
Complicações TCE: edema pulmonar neurogénico, hipertermia
Intubação vítima neurocrítica
VA anatomicamente difícil – menor mobilização cervical e laríngea possível (!PIC)
VA fisiologicamente difícil – evitar lesão cerebral secundária
Operador experiente; utilização de relaxantes NM, ketamina é segura
Manitol se HTIC, fluidos hipertónicos (?), corticóides
41
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TCE
25-30% dos politraumatizados têm TVM, com importante morbilidade
Objectivo PH:
Compreensão cinemática
Extracção segura
Encaminhamento adequado
Objectivo IH: prevenir dano adicional
Extracção segura ≠ Restrição mobilidade
Colar cervical e macas de vácuo, levantamento em bloco
Exame de eleição é TC multicorte
42
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TVM
Múltiplas regras de decisão clínica para
imobilização e avaliação imagiológica dos
diferentes segmentos raquidianos
Canadian C-spine Rule, por exemplo
Mais sensível/específico mas mais complexo
que outros – critérios NEXUS
43
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TVM
Avaliação Secundária
Sinais focalizadores/lateralização
Nível de disfunção medular
Força
Sensibilidade
Reflexos
44
D – DISFUNÇÃO
NEUROLÓGICA
TVM
Disfunção medular em doente inconscientes
Hipotensão e bradicardia
Flacidez arrefléxica
Respiração diafragmática
Perda de resposta à dor com nível definido
Perda de reflexos com nível definido
Priapismo
Choque medular/neurogénico (será evidente no C)
Lesões acima de T6
Hipotensão por perda de tónus autonómico simpático
Bradicardia se acima de T2
Fluidos isso/hipertónicos + vasopressor
45
D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
TVM
E – EXPOSIÇÃO / CONTROLO AMBIENTAL
Avaliação completa da vítima
Rolamento/levantamento para inspecção do dorso
Prevenção da hipotermia
Remoção de roupa molhada/ensanguentada
Mantas térmicas activas (ou de ar aquecido)
Fluidos aquecidos
Circulação extra-corpórea
Algaliação se choque
Atenção a sinais físicos de trauma pélvico/genital
Avaliação de glicémia
Gasimetria arterial
Documentação adequada do evento
46
MONITORIZAÇÃO EM
TRAUMA
Avaliação clínica seriada
ECG, oximetria de pulso e capnografia contínua
PA não-invasiva, débito urinário, temperatura
47
PCR-T
PARAGEM CÁRDIO-RESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA
48
PCR-T
PARAGEM CÁRDIO-RESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA
Globalmente mau prognóstico – < 4% sobrevivência até à alta
Pior prognóstico no blunt trauma vs trauma penetrante
Peritos compararam com restante OHCA – comparável1,2,3
Defesa de abordagem hiperagressiva precoce para maximizar prognóstico4
Recomendação já incluída nas guidelines SAV 20155
Ausência de lesões evidentemente não sobrevivíveis
PCR estimada < 15 min
[eFAST: contractilidade cardíaca mantida]
49
(1) Lockey D, Crewdson K, Davies G. Ann Emerg Med. 2006 Sep;48(3):240-4.(2) Leis CC, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):634-8.(3) Barnard E, et al. Resuscitation. 2017 Jan;110:90-94.(4) Lockey D, Lyon R, Davies G . Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42.(5) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4.
SAV
2015HEMS Sydney
2013
50
PCR-T – ABORDAGEM
Damage Control
Resuscitation
Prioridade número 1: manter o doente vivo
Parar a hemorragia
Travar deterioração fisiológica (tríade letal)
Ferramentas principais:
Controlo temperatura
Hipotensão permissiva
Ressuscitação hemostática
Cirurgia damage control1943
51
Philosophy
Trauma
• Patient alive at any cost, utilizing unconventional approach and abbreviated surgical technique
• “Listen to the patient’s cells”
Coagulopathy
Acidosis Hypothermia
52
Traumatic injury
Bleeding
Coagulopathy
Acidosis HypothermiaHypoperfusion
Exposure
Lethal triad
53
Damage Control Surgery
• Damage Control Surgery is defined as the rapid initialcontrol of hemorrhage and contamination, temporaryclosure, resuscitation to normal physiology in the ICU, andsubsequent re‐exploration and definitive repair.
• Esta abordagem reduz a mortalidade do trauma em 50%
54
Cirurgia Damage Control
Dois objectivos principais
Controlo de hemorragia – packing, derivações vasculares
Controlo de contaminação
Encerramento não definitivo
UCI para reposição da homeostasia
36 a 48h depois >> cirurgia definitiva
55
Damage Control Surgery
1
Selection
2
Resuscitative
laparotomy
3
Restoration of physiology
5
Abdominal wall reconstruction
ED / OR OR ICU OR OR / ICU
4
Definitive
surgery
OR
Haemorrhage
Contamination
“Vacpac”
“Opsite Sandwich”
36 – 48 hCoagulopathy
Acidosis Hypothermia
Lethal triad
56
57
Damage Control
Resuscitation
Estratégia que pretende prevenir ou mitigar a:
✓ Hipotermia
✓ Acidose
✓ Coagulopatia
Compreende:
Controlo precoce da hemorragia
Ressuscitação hipotensiva
Ressuscitação hemostática (uso reduzido de cristalóides e transfusão precoce sangue)
Prevenção da hipotermia
Correcção da acidose
Cirurgia damage control
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Controlo precoce da
hemorragia
Compressão
Torniquetes
Compressas hemostáticas
Cirurgia
Embolização
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Ressuscitação hipotensiva
Limitação dos fluidos (cristalóides aquecidos) administrados
Alvo: TA sistólica 80-90 mmHg, TA média 50 mmHg
Reduz componente dilucional da coagulopatia
Impede fenómeno pop the clot
Evidência1
Reduz consumo de hemoderivados
Melhor mortalidade precoce e a 30 dias
(1) Morrison CA, et al. J Trauma 2011;70(3):652–663.
TBI exige
TAM > 80 -
90mmHg
Na lesão traumática cerebral, mesmo breves episódios de hipotensão podem provocar piores outcomes
60
Ressuscitação hipotensiva
1) Jeremy B. Smith, Jean-Francois Pittet, Albert Pierce; Hypotensive Resuscitation; CurrAnesthesiol
Rep (2014) 4:209–215
Efeito da ressuscitação hipotensiva na
coagulação e nas perdas de sangue
61
Ressuscitação
hemostática
Controlo de hemorragia
Técnicas locais
Técnicas invasivas (REBOA - Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)
Técnicas cirúrgicas/endovasculares
Transfusão precoce de hemoderivados
Protocolos de transfusão massiva (1:1:1?)
Alvos: Hb > 7 g/dL, INR < 2, Plt > 50 000, fibrinogénio > 100 mg/dL
Transfusão fisiológica (orientada por TEG)1
Administração de adjunvantes
Ác.tranexâmico1,2
Factores recombinantes (rVIIa, CPT)
(1) Spahn et al. Critical Care 2013 17:R76.(2) Roberts I, et al, Health Technol Assess 2013;17(10):1–79
62
Research
CONCLUSIONS AND RELEVANCE Amongpatientswithseveretraumaandmajorbleeding,early administrationofplasma,
platelets,andredbloodcellsina1:1:1ratiocomparedwitha1:1:2ratio didnotresultinsignificantdifferencesinmortalityat24
hoursorat30days.However,more patients in the 1:1:1group achieved hemostasis and fewer experienced death due to
exsanguinationby24hours.Eventhoughtherewasanincreaseduseofplasmaandplatelets transfusedinthe1:1:1group,no
othersafetydifferenceswereidentifiedbetweenthe2groups.
Original Investigation
TransfusionofPlasma,Platelets,andRedBloodCellsina1:1:1 vsa1:1:2Ratioand
Mortality inPatientsWithSevereTrauma ThePROPPRRandomizedClinicalTrial
JohnB.Holcomb,MD;BarbaraC.Tilley,PhD;SarahBaraniuk,PhD;ErinE.Fox,PhD;CharlesE.Wade,PhD;JeanetteM.Podbielski,RN; DeborahJ.delJunco,PhD;KarenJ.Brasel,MD,MPH;EileenM.
Bulger,MD;RachaelA.Callcut,MD,MSPH;MitchellJayCohen,MD;
BryanA.Cotton,MD,MPH;TimothyC.Fabian,MD;KenjiInaba,MD;JeffreyD.Kerby,MD,PhD;PeterMuskat,MD;TerenceO’Keeffe,MBChB,MSPH;
JAMA February3,2015 Volume313,Number5 (
Ressuscitação
hemostática63
Controlo de temperatura
Aquecimento externo passivo
Cobertores, ambiente controlado
Aquecimento externo activo
Mantas de aquecimento activo, sistemas de ar aquecido
Aumentar a temperatura da sala operatória
Aquecimento interno activo
Fluidos e hemoderivados aquecidos
Irrigação pleural, vesical, gástrica
Circuitos extracorporais
64
Causas de Hipotermia em
Trauma
Ambiente externo frio
Intoxicação alcoólica
Choque
Queimaduras
Procedimentos cirúrgicos
Anestesia Geral (vasodilatação)
Infusão de fluídos e produtos sanguíneos frios
65
Preservação da
homeostasia
Restaurar a perfusão dos órgãos
pH > 7,3
Lactato < 2,5 mmol/L (valores superiores podem traduzir isquémia tecidular)
Corrigir o deficit bases
Débito urinário 0,5 – 1,5 ml/kg/h
Controlo da pressão intra-abdominal (< 5 mmHg)
66
Damage Control
Resuscitation FASE 1 (PH):
valorizar cinemática, evacuação rápida
TXA, estabilização ventilatória (RSI, toracostomia), prevenir hipotermia
Fluidos orientados por estado mental e existência de pulso
FASE 2 (SU):
Aquecimento e suporte ventilatório
Transfusão precoce
Transporte rápido para local de tratamento (Bloco ou Radiologia)
FASE 3 (BO + UCI)
Cirurgia damage control
Radiologia de intervenção
Ressuscitação hematológica, hemodinâmica e metabólica
FASE 4 (BO)
Cirurgia definitiva e/ou reconstrutiva
67
Abordagem moderna do
Trauma
• Ressuscitação de Damage Control (DCR) e Cirurgia de DamageControl (DCS) são complementares entre si
• DCS deve ser o endpoint da DCR para controle cirúrgico da hemorragia
• Ressuscitação final na UCI
• Trauma = the Team Approach
68
ABORDAGEM SISTEMATIZADA À VÍTIMA DE TRAUMA&
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
OBRIGADO
Bibliografia
Barnard E, et al. Epidemiology and aetiology of traumatic cardiac arrest in England and Wales - A retrospective database analysis. Resuscitation. 2017 Jan;110:90-94.
Kornhall et al. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2017) 25:2
Leis CC, et al: Traumatic cardiac arrest: should advanced life support be initiated? J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):634-8;
Lockey D, Crewdson K, Davies G.: Traumatic cardiac arrest: who are the survivors? Ann Emerg Med. 2006 Sep;48(3):240-4.
Lockey D, Lyon R, Davies G. Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42.
Morrison CA, Carrick MM, Norman MA et al: Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: Preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011;70(3):652–663.
Roberts I, Shakur H, Coats T et al: The CRASH-2 trial: A randomized controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess 2013;17(10):1–79.
Spahn et al.: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. CriticalCare 2013 17:R76.
Wilson MH, et al: Impact brain apnoea – A forgotten cause of cardiovascular collapse in trauma. Resuscitation. 2016 Aug;105:52-8,
70