abordagem do rn prematuro
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Abordagem do RN Prematuro
Conceitos básicos
Antonio [email protected]
Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva PediátricaUnidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP2011
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Definição
• Organização mundial de saúde 1977
• Idade gestacional < 37 semanas
• Peso < 2500 g
• Muito baixo peso < 1500g
• Extremo baixo peso < 1000g
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Incidência
• Brasil 9%
• São Paulo
• EPM 20 a 22%
• HUSP 18%
• UNICAMP 18%
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IMPORTÂNCIA
INCIDÊNCIA ELEVADAMORBILETALIDADE NEONATAL
CUSTO DA PREMATURIDADE
POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO
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FATORES DE RISCO
DEMOGRÁFICOS• Idade(<20 e >40 anos)• Raça negra• Pac. com baixa condições sócio-econômicas• Solteiras
COMPORTAMENTAIS• Fumantes• Uso de drogas• Má nutrição • Falha ou ausência de cuidados de PN
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FATORES DE RISCO
RISCOS PRÉ-GESTACIONAIS
• História obstétrica (intervalo interpartalcurto, antecedente de prematuro e aborto tardio)
• Malformações uterinas (útero bicorno, didelfo , septado, Inc. Istmo Cervical )
• Patologias associadas (hipertensão, diabetes, colagenoses, nefropatias e outras)
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FATORES DE RISCO
• COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
• Gestação múltipla• Anomalias do volume do líquido amniótico• Sangramento(1°, 2° e 3° trimestres)• Rotura prematura das membranas• Malformações fetais• Infecções congênitas• IATROGÊNICA (“Cesárea marcada”)
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Particularidades do prematuro
• Controle hidroeletrolíticos/função renal
• Acesso venoso
• Nutrição
• Sindrome do desconforto respiratório, apneia da prematuridade, DisplasiaBroncopulmonar
• Persistência do Canal Arterial
• Retinopatia da prematuridade
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Particularidades do prematuro
• Imaturidade imunológica/Infecção
• Imaturidade e fragilidadde da pele
• Termorregulação
• Imaturidade gastrointestinal
• Manejo da dor
• Hemorragia intraventricular
• Desenvolvimento neurológico/Ambiente
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• Adaptações fisiológicas
• Principios gerais dos cuidados
• Sala de parto
• Ressucitação
Transição para vida extrauterina
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• Termoregulação
• Imaturidade pulmonar
• Hemorragia intracraniana
• Hipoglicemia
• Lesões relacionadas ao oxigênio
Não se esqueça !!!!
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Definir a maturidade
Classificar
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Definir a maturidade
Classificar
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Definir a maturidade
Classificar
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Definir a maturidade
Classificar
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Termoregulação
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Termoregulação
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
• Necessidades hídricas do RNP
• Necessidades de eletrólitos
• Disfunção renal
• Controle do balanço hídrico
• Controle laboratorial
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
• O Rn nasce com excesso de água corporal total
– RN Termo: 75% PC (40% ECF, 35% ICF)
– Perde 5-10 % do peso na 1a semana
– RN Pretermo: 23 semanas 90% pc
– 60% ECF, 30% ICF
– Perde 5-15% do peso na 1a semana
– PESAR O RN PREMATURO DIARIAMENTE
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
• O RN apresenta uma disfunção renal fisiológica não sendo capaz de concentrar e diluir a urina
• Exposto ao risco de desidratação ousobrecarga de volume
• Iniciamos Na após 48 h
• Iniciamos K após 72 h
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
• O RN apresenta uma disfunção renal fisiológica não sendo capaz de concentrar e diluir a urina
• Exposto ao risco de desidratação ousobrecarga de volume
• Iniciamos Na após 48 h
• Iniciamos K após 72 h
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
B irth W t(kg )
D e x tro se(% )
F lu id ra te (m l/k g /d )
< 2 4 h r 2 4 -4 8 h r > 4 8 h r
< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0
1 .0 -1 .5 1 0 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
> 1 .5 1 0 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
• Controle glicemico rigoroso
B irth W t(kg )
D e x tro se(% )
F lu id ra te (m l/k g /d )
< 2 4 h r 2 4 -4 8 h r > 4 8 h r
< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0
1 .0 -1 .5 1 0 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
> 1 .5 1 0 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0
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Controle hidroeletrolíticos/função renalHIPOGLICEMIA
• Glicose plasmática < 40 mg%
Pacientes de risco para apresentar hipoglicemia:• RCIU,o menor dos gêmeos discordantes• Filhos de mães com Pré-eclâmpsia, Prematuros, Asfixia perinatal, Hipotermia, RN de Diabética
Manisfestações Clínicas:
• Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar,
• Apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia,
• ICC RN - PIG (devido ao insuficiente substrato
energético cardíaco)•
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Controle hidroeletrolíticos/função renal
• É o maior substrato para o metabolismo cerebral
• Ideal é manter os valores da glicose mais elevados
Garantindo um nível seguro para prevenir possível
comprometimento do SNC
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Acesso venoso
• Periférico
• Central PICC
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Acesso venoso
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Acesso venoso
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Nutrição
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Nutrição
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Princípios gerais da nutrição endovenosaem pretermos
•As necessidades nutricionais e metabólicas se mantêmapós o nascimento•A nutrição endovenosa deve ser mantida até se atingiras necessidades através da nutrição enteral•Horas, e não dias, é o período permitido sem nutrição•Necessidades semelhantes as do feto
Intravenous nutrition of the very preterm neonate[NUTRITION OF THE PRETERM INFANT]Acta Paediatrica Supplement Volume 94 Suppl 449, October 2005, p 47–56HAY, WILLIAM W. Jr.Neonatal Clinical Research Center and the UCHSC Perinatal Research Center, University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado, USA
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Nutrição enteral X Nutrição parenteral
Nutrição enteral•Leite materno à partir do 3o dia de vida•Progressão lenta nos 1os dias•15 a 20 ml/Kg/dia – 160 a 170 ml/kg/dia
Nutrição parenteral•Precoce (1o dia de vida)•1o dia AA 1,5 g/kg/dia + lip 0,5 g/kg/dia•Até dieta enteral 100 ml/kg/dia
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Enterocolite necrosante
PrematuridadeNutrição enteral
Fatores patológicos•Isquemia intestinal•Agentes infecciosos•Prática nutricional (inicio, volume de progressão, tipo de leite, osmolalidade)
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Pediatr Res 63: 117–123, 2008
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Distúrbios respiratórios
• Imaturidade estrutural (alveolalização > 32 S)
• Deficiência quantitativa e qualitativa de surfactante
• Instabilidade da caixa torácica
• Baixa reserva muscular e ausência do reflexode engasgo
• Imaturidade e fragilidade dos capilarespulmonares
• Superficie para trocas gasosas inadequada
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CORTICOSTERÓIDES
• Efetivo para prevenir a síndrome do desconforto respiratório (SDR) neonatal, entre 28 e 34 semanas
• Betametasona( celestone soluspan)• 12 mg IM cada 24h – 2 doses
• Dexametasona( decadron)• 4mg IM 8/8h 6 doses
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[Cochrane meta-analysis of 15 trials]
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OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
Em 1956, estudo controlado americano de Kinsey VE (Retrolental fibroplasia;cooperativestudy of retrolental fibroplasia and the use ofoxygen. Arch Ophthalmol1956; 56:481-543) comprovou que a cegueira observada durante todos estes anos era devido ao uso do oxigênio. Este estudo mudou drasticamente toda a prática do uso de O2 há 50 anos.
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OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
Começamos a controlar rigorosamente na nossa Unidade a hiperóxia. Estamos hoje usando satura ção entre 85 -92%.
Obviamente, se você tem um critério de usar menor saturação, você terá menos dias de ventilação. Se você for mais tolerante com níveis mais baixos, você vai extubar mais rapidamente o RN.
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OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
-examinando a prescrição e a notação da enfermagem, em 1/3 das vezes não conseguimos a saturação que queremos.
-a forma mais segura de administrar de O2 é pelo CPAP nasal (o Dr. Wung não tem Hood na sua Unidade). Com o CPAP você tem uma saturação de O2 mais estável.
-Blender, umidificador
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OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005
Catéter nasal / capacete: você não consegue controlar adequadamente a concentração de O2.
A principal mensagem é: não use o catéter de oxigênio puro, pois você vai ter muito mais saturações fora do limite necessário
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Suporte ventilatórioJosé Maria Lopes (RJ)
4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005-
Trabalhar com boas práticas na UTI Neonatal :ressuscitação e ventilação gentisbaixo volume corrente e hipercapnia permissivaaumento do uso do CPAP nasal
objetivo principal foi reduzir a necessidade de oxigênio na 36a semana Entre as boas práticas, também incluir o uso do surfactante antes de 2 horas de vida.
(Kaempf JW, et al. Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducing postnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250grams. Pediatrics. 2003;111:e534-41; Sharek P, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung disease and reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003 111:e426-31)
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Diagnóstico precoce
Avaliação com ofatalmologia entre a 4a e 6a semanas de vida extra-uterina
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Imaturidade neuronal / Hemorragia intracraniana
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Connecting Neurons• During the first 2 years of growth, connection
between neurons is rapid
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Volume 105(2) February 2005 p 436
Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RD
Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low -birth -weight infants with neonatal infection
CONCLUSIONS: This large cohort study suggests that n eonatal infections among extremely low birth weight infants a re
associated with poor neurodevelopmental and growth outc omes in early childhood
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Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a 1999RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência de 93%751 e 1. 000 g – 85%RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveram
RNMBP apresentam paralisia cerebral (PC) em cerca de 5 a 15% dos casos, e de 25 a 50% exibem comprometimentos motores menores; também podem apresentar déficits cognitivos, comportamentais e distúrbios na fase escolar.
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Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a 1999RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência de 93%751 e 1. 000 g – 85%RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveram
Em seguimentos ao longo prazo pode-se observar déficits de atenção, hiperatividade e desordens psiquiátricas na adolescência em 25 a 30% dos pacientesInder TE, Volpe JJ. Mechanisms of perinatalbrain injury.Semin Neonatol 2000;5:3-16.
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Diagnóstico precoce
Ultra-som de fontanela na 1a semana de vida
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< 72h
> 72h
Infecções congênitas
STORCH
Sepse precoce
PROM
ITU
Corioamnionite
Sepse tardia
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Zonas de Kramer
Indirect Serum Bilirubin ConcentrationIndirect Serum Bilirubin Concentrationand Its Relation To The Progressionand Its Relation To The Progression
of Dermal Icterus in Full-Term Infants*of Dermal Icterus in Full-Term Infants*
11
22
44
33
55
55 55
DermalDermalZoneZone
Bilirubin (mg/100 mL)Bilirubin (mg/100 mL)
Mean ± SD Range Observations Mean ± SD Range Observations
5.9 ± 0.35.9 ± 0.38.9 ± 1.78.9 ± 1.711.8 ± 1.811.8 ± 1.815 ± 1.715 ± 1.7
4.3 ± 7.9 4.3 ± 7.9 5.4 ± 12.25.4 ± 12.28.1 ± 16.58.1 ± 16.5
11.1 ± 18.3711.1 ± 18.37>15 >15
13134949525245452929
1122334455
*Includes all infants whose rate of serum bilirubin rise was 0.7*Includes all infants whose rate of serum bilirubin rise was 0.7 mg/dL /h or less. mg/dL /h or less.
Dermal Zones of J aundiceDermal Zones of J aundice
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Fototerapia profilática por 5 dias< 1500g
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Sedação e analgesia
TRADITIONAL MEDICAL BELIEFS that neonates are incapable of experiencing pain have now been abandoned.
Multiple lines of evidence describe the maturation of the pain system, pain-assessment methods, and clinical consequences of pain in neonates.
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Sedação e analgesia
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Sedação e analgesia
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Sedação e analgesia
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