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Abdomen aigu
Dr David ManaouilClinique Victor PauchetAmiens
Définition
Situation d’urgence caractérisée par unesymptomatologie abdominale d’apparitionbrusque, associant le plus souvent :douleurs, nausées, vomissements, troublesdu transit et fièvre.
L’affection sous-jacente pouvant relèver d’undg et d’un TTT rapides
Situation parfois difficile en raison de lagravité potentielle et du manque de stratégiediagnostique systématisée
Nombre important de douleur abdominalevue en medecine générale
Etiologies
Etiologies
Infection bactérienne
Torsion et strangulation d’organe
Hémorragie aigue
Etiologies
Douleurs abdominales non spécifiques 43% Appendicite 23% Cholécystite 9% Occlusion intestinale 4% Colique néphrétique 3% Ulcère (perforé) 3% Pancréatite aiguë 2% Diverticulite 2% Autres 11%
Sémiologie
Définitions
Syndrome occlusif
Syndrome péritonéal
Définition Syndrome occlusif
CARRE DE L’OCCLUSION
Arrêt complet des gaz
Météorisme
Vomissements
Douleur
Définition
Syndrome occlusif
Reconnaître le syndrome obstructifLocaliser son siègeDéfinir son mécanismePréciser sa cause
Définition
Syndrome occlusif
Obstacle et stase entraînent une distension digestive Cette distension :
- augmente la prolifération microbienne intestinale- allonge les vaisseaux intra pariétaux- entraînant donc une ischémie tissulaire
Cette ischémie est responsable :- de nécrose intestinale- d’une translocation bactérienne (choc toxi-
infectieux)
Définition
La gravité et la rapidité de ces troublesdépendent :
- du terrain
- du caractère plus ou moins complet de l’obstacle
- de la nature de l’obstacle (gravité des strangulations)
Occlusions MECANIQUES
Par obstruction (endoluminale, pariétale,extrinsèque)
Par strangulation- étranglement herniaire- éventration étranglée- bride, volvulus- invagination
Occlusions FONCTIONNELLES
Par interruption du péristaltisme sans obstaclefonctionnel : tube digestif perméable
- Occlusions réflexes (colique néphrétique)- Occlusions inflammatoires (appendicite, abcès
profond)- Syndrome d’Ogilvie- Occlusions métaboliques (hypokaliémie)- Occlusion post-opératoire précoce (iléus post-
opératoire)
L’examen clinique recherche :
L’examen clinique recherche
une hernie étranglée
Définition
Syndrome péritonéal
Définition
péritonite : inflammation du péritoine
généralisées ou localisées
Elles sont :- souvent secondaires à une perforation d’un organe digestif- rarement primitives
Syndrome péritonéal
Douleurs- brutales- permanentes- rapidement généralisées
Réactions pariétales- défense- contracture abdominale (Contraction spontanée,
invincible, permanente, douloureuse, généralisée)
Douleur au toucher rectal
Syndrome péritonéal
- Syndrome occlusif fonctionnel
- En l’absence de traitement, signes dedéfaillance viscérale (polypnée, cyanose, oligurie,collapsus et choc septique)
Syndrome péritonéal
Péritonite asthénique : syndromeocclusif isolé, sujet âgé
Examens radiologiques
ASP
Echographie abdominale
Scanner abdominal
ABDOMEN SANS PREPARATION
Répartition des gaz
Epanchementsanormaux
Opacité anormale
REPARTITION DES GAZ
ASP
OCCLUSION GRELE
REPARTITION DES GAZ
asp
OCCLUSION COLIQUE
EPANCHEMENTS ANORMAUX
PNEUMOPERITPOINE
OPACITES ANORMALES
Stercolitheappendiculaire
Lithiase rénale
Lithiase vésiculaire
Calcification vasculaire
En pratique :
- Occlusion sur bride typique- Pneumopéritoine (syndrome péritonéal sans
accès rapide au scanner)
Echographie abdominale
Grande sensibilité pour la détectiond’épanchements liquidiens intra péritonéaux
Aucun intérêt pour la détection d’unpneumopéritoine
Echographie abdominale
Analyse des voies biliaires, annexes
Echographie abdominale
Mauvais examen pour l’appendiciteet la recherche systématique demasse abdominale en dehors del’hématome des muscles droits
Scanner abdominal
Examen de référence del’abdomen aigu en dehors de lapathologie biliaire et du pelvis
Scanner abdominal
Détection de tous les épanchements intraabdominaux
Etude de la paroi du tube digestif, infiltrationdes méso,du parenchyme des organes pleins
TDM abdominal
Pneumopéritoine
infiltration
infiltration, abcès
occlusion
sténose
hémorragie
hémorragie
pneumatose
appendicite
Appendicite aigue
Syndrome appendiculaire
DéfenseFièvreHyperleucocytose
Appendicite aigue
Diagnostics différentiels :
Adénite mésentériqueIléite de Crohn
Cancer du colon droit abcédéDouleur abdominale non spécifique
Appendicite aigue
Examens complémentaires:
NFS, βHCG systématique chez la femme en activitégénitale quelque soit le contexte
Échographie pelvienne chez la femme
TDM si syndrome incomplet, élément évocateur demaladie de Crohn, chez l’adulte après 50 ans
Diagnostic et traitement parfois difficile Appendicectomie de « lassitude » au résultat
étonnant !
Douleur biliaire Colique hépatique
Angiocholite
Cholécystite aiguelithiasique
Migration lithiasique
Colique hépatique
brutale, transitoire,épigastrique
pas de sepsis, pas decholestase
Echo : lithiase sansépaississement paroi
Douleur biliaire Colique hépatique
Angiocholite
Cholécystite aiguelithiasique
Migration lithiasique
Cholécystite aigue
Défense, fièvre,douleur permanente
Echo : épaississementsupérieur à 4 mm,infiltration etépanchement périvésiculaire
Douleur biliaire Colique hépatique
Angiocholite
Cholécystite aiguelithiasique
Migration lithiasique
Angiocholite
Douleur, fièvre, ictère
Biologie : cholestase + sepsis
Echographie : dilatation voie biliaire intra etextra
Echoendoscopie pour bilan pré thérapeutique
Occlusion
Reconnaître le syndromeobstructif
Localiser son siège
Définir son mécanisme
Préciser sa cause
Diagnostic positif Clinique puis
radiologique
Diagnostique topographique
Mécanisme
Fonctionnelle :dilatation diffuse peu
douloureuse, contexteclinique
Mécanisme
Organique : dilatationsegmentaire
Etiologies
Occlusion du grêle examen très attentif des orifices herniaires les hernies crurales sont petites et se révèlent
souvent par un étranglement
Etiologie
Occlusion du grêle :
En l’absence d’antécédents chirurgicaux, ilfaut réaliser un scanner systématiquementafin d’éliminer un syndrome de masse intraabdominale
Etiologie
Occlusion du grêle :
aucun examen ne permet de visualiser lesbrides, il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
étiologie
Occlusion du grêle sur bride :
le but du traitement est de lever l’occlusionsans ré-intervention.
le bilan et la surveillance recherchent dessignes de souffrance du tube digestif quiposeront l’indication d’une laparotomie
Etiologies Occlusion colique :
- Mortalité élevée- Le diagnostic de tumeur
doit être évoqué enpremière intention
- Le risque est laperforation diastatiquedu caecum qui estapprécié par la mesuredu diamètre transversaldu caecum
Occlusion colique :
scanner systématique
Diverticulite
Défense, fièvre,hyperleucocytose
Diverticulite
Le diagnostic ne peut être posé sansscanner
Diverticulite
chirurgie en urgence si abcès non drainableou perforation
chirurgie programmée 2ème poussée,première poussée compliquée, AINS
Diverticulite
Traitement médicalantibiothérapie 10 jours
Ulcère perforé
Irritation péritonéale+++
Sepsis=0 Brutalité Médicament
gastrotoxiques
Pancréatite aigue
Douleur- lipase 3N trompeur
Gynécologie
KYSTE
Raretés
ANEVRYSME
APPENDAGITE
Ischémie mésentérique
Meckel
Traumatisme
La phase initiale peut êtretotalement asymptomatique
Attention à la douleur de l’épaule gaucheaprès traumatisme abdominal
Hématome des muscles droits
Tousseur sous anticoagulant
Hématome du psoas
Pour la pratiquepratique
Abdomen aiguAbdomen aiguOrientationdiagnostique
Conduite àtenirspécifique
Signes de gravité+
chirurgien
-Signes d’irritation péritonéale
+ -Biologie standard, RPHCG + écho pelvienne chez la femme
TDM
Biologie-RP-ECGLipasémie-glycémieECBU
DANS-
+Conduite àtenirspécifique
Conduite àtenirspécifique
Maladie du tube digestif
Syndrome occlusifGrêle : ASP si pas de contextecarcinologique et patient jeuneDans tous les autres cas TDM
DiverticuliteTDM
Syndrome appendiculaireTDM si incomplet ou signesassociés
Conduite àtenir
spécifique
Douleur biliaire aigue
Bilan hépatique + échographie trans pariétale
Echoendoscopie si cholestase ou dilatation biliaire
Conduite àtenir
spécifique
Douleur pelvienne avec leucorrhée, douleur au TV
βHCG , échographie pelvienne
Conduite àtenir
spécifique
Traumatismes - Anticoagulants -corticoïdes
TDM(sauf hématome des grands droits : écho)
Abdomen aiguAbdomen aiguOrientationdiagnostique
Conduite àtenirspécifique
Signes de gravité+
chirurgien
-Signes d’irritation péritonéale
+ -Biologie standard, RPHCG + écho pelvienne chez la femme
TDM
Biologie-RP-ECGLipasémie-glycémieECBU
DANS-
+Conduite àtenirspécifique
Signes de gravité
ChocSepsis grave
Contracture,défense généralisée
Abdomen aiguAbdomen aiguOrientationdiagnostique
Conduite àtenirspécifique
Signes de gravité+
chirurgien
-Signes d’irritation péritonéale
+ -Biologie standard, RPHCG + écho pelvienne chez la femme
TDM
Biologie-RP-ECGLipasémie-glycémieECBU
DANS-
+Conduite àtenirspécifique
Conclusions
La survenue d’une douleur abdominale aiguedoit conduire à une démarche diagnosticpermettant de rechercher des signesd’occlusion et/ou d’irritation péritonéale.
Le contexte clinique guide la demanded’examens complémentaires.
Conclusions