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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODr. Erick Len TorresCirujano General y Laparoscpico

El mdico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce.DEFINICIONEs un Sndrome clnico quirrgico caracterizado por la aparicin de dolor intenso,

localizado o difuso en el abdomen,

de etiologa diversa.

Su evolucin satisfactoria requiere undiagnstico y tratamiento oportuno.CLASIFICACIONInflamatorio.

Obstructivo.

Perforativo.

Vascular.

Traumtico.

No especifico.

CLASIFICACION y ETIOLOGIACategoraMecanismo de produccinEtiologaI.

Inflamatoria Ocurre en fenmenos inflamatorios y/o infecciosos localizados en un rea local o generalizados en la cavidad abdominal, y que producen inflamacin e irritacin del peritoneo.

Apendicitis aguda,peritonitis,abscesos intra-bdominales, pancreatitis, diverticulitisentre otros.II. Obstructivo Se produce cuando ocurren fenmenos obstructivos mecnicos, que comprometen estructuras huecas

Producen fenmenos que impiden el paso de contenidos de alimentos.Bridas, hernias,eventraciones, vlvulos, masas abdominales y otras.III. Perforativo Ocurren en perforacion de visceras huecas, usualmente con patologas previas, y que pueden convertirse en abdomen agudo de tipo inflamatorio o hemorrgico.Ulcera perforada, colecistitis perforadaIV. Vascular Derivado de cuadros que producen isquemia y/o hemorragia intraabdominal o retroperitoneal,

puede ser secundario al abdomen agudo obstructivo o al perforativo.Embazado ectpico Roto accidentes vasculares mesentricos arteriales ovenosos, aneurisma de la aorta

V. Traumtico Se produce por traumatismos abdominales ABIERTOS - CERRADOSRoturas de vsceras intraaddominales y/oretroperitonealesVI. No especfico Previamente sanos, frecuentemente asociados a trastornos psicosociales o estados patologicos predisponentes.

Evisceracin, SACEmbarazo PatologicoFuente: Abdomen agudo, Guas de prctica clnica basadas en la evidencia, Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME, 1998.

Bridas y adherencias

Hernias complicadas

Embarazo ectpico roto

Poblaciones EspecialesMayor Impacto de la Enfermedad1. Pacientes de Edad (mayores de 60 aos).2. Pacientes obesos.3. Pacientes embarazadas.4. Pacientes inmunosuprimidos: esteroides, SIDA,

5. Pacientes con enfermedades sistmicas previas como:

Insuficiencia Renal Crnica. Cirrosis. Enfermedades hematolgicas y/o los que reciben tratamiento con anticoagulantes.Diabetes mellitus.Neoplasias previas.Compromisos sensoriales, medularesIntoxicaciones.Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o con FOM.Nivel de evidencia tipo III

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICOEl dolor es el signo de mayor importancia, con una localizacin muy variada.

La localizacin del dolor orienta haca la patologa que produce el abdomen agudo.

El dolor abdominal puede ser de diferentes formas: Visceral, somatico, referido, profundo.CARACTERISTICAS del DOLORLocalizacion: Inicio y despues.Modo de Inicio: Subito y gradual.Tipo: Colico, quemante, opresivo, urente, lacerante, transfictivo, punzante.Intensidad.Irradiacin.Duracion y frecuencia: constante, intermitente.Factores agravantes y atenuantes: Respiracion, deglucion, defecacion, posicion, movimiento, reposo, alimento, farmaco, stress, emocion, etc.Factores acompaantes: Diaforesis, hiperventilacion, taquicardia, angustia, nauseas, vomitos, diarrea, ictericia, coluria, disuria, sangrado.TIPOS de DOLOR ABDOMINAL1. Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica.

2. Profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal.

3. Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma.

4. Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones.Orientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal Cuadrante superior derechoColecistitis agudalcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaNeumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaAngina de pechoHepatitis agudaAbsceso hepticoOrientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal Cuadrante superior derechoColecistitis agudalcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaNeumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaAngina de pechoHepatitis agudaAbsceso hepticoCuadrante superior izquierdoRotura de bazolcera gstrica o yeyunal perforadaPancreatitis agudaRotura de aneurisma articoColon perforado (tumor, cuerpo extrao)Neumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaInfarto miocrdico agudoOrientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal Cuadrante superior derechoColecistitis agudalcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaNeumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaAngina de pechoHepatitis agudaAbsceso hepticoCuadrante superior izquierdoRotura de bazolcera gstrica o yeyunal perforadaPancreatitis agudaRotura de aneurisma articoColon perforado (tumor, cuerpo extrao)Neumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaInfarto miocrdico agudoCentral (periumbilical)Obstruccin intestinalApendicitisPancreatitis agudaTrombosis mesentricaHernia inguinal estranguladaAneurisma artico en proceso de diseccin o roturaDiverticulitis (intestino delgado o colon)UremiaOrientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal Cuadrante superior derechoColecistitis agudalcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaNeumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaAngina de pechoHepatitis agudaAbsceso hepticoCuadrante superior izquierdoRotura de bazolcera gstrica o yeyunal perforadaPancreatitis agudaRotura de aneurisma articoColon perforado (tumor, cuerpo extrao)Neumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaInfarto miocrdico agudoCentral (periumbilical)Obstruccin intestinalApendicitisPancreatitis agudaTrombosis mesentricaHernia inguinal estranguladaAneurisma artico en proceso de diseccin o roturaDiverticulitis (intestino delgado o colon)UremiaCuadrante inferior derechoApendicitisSalpingitis aguda, absceso tuboovricoEmbarazo ectpico rotoQuiste ovrico torcidoAdenitis mesentricaHernia inguinal estranguladaDiverticulitis de MeckelDiverticulitis cecalOrientacin Diagnstica de Acuerdo a la Localizacin del Dolor Abdominal Cuadrante superior derechoColecistitis agudalcera duodenal perforadaPancreatitis agudaHepatitis agudaHepatomegalia congestiva agudaNeumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaAngina de pechoHepatitis agudaAbsceso hepticoCuadrante superior izquierdoRotura de bazolcera gstrica o yeyunal perforadaPancreatitis agudaRotura de aneurisma articoColon perforado (tumor, cuerpo extrao)Neumona con reaccin pleuralPielonefritis agudaInfarto miocrdico agudoCentral (periumbilical)Obstruccin intestinalApendicitisPancreatitis agudaTrombosis mesentricaHernia inguinal estranguladaAneurisma artico en proceso de diseccin o roturaDiverticulitis (intestino delgado o colon)UremiaCuadrante inferior derechoApendicitisSalpingitis aguda, absceso tuboovricoEmbarazo ectpico rotoQuiste ovrico torcidoAdenitis mesentricaHernia inguinal estranguladaDiverticulitis de MeckelDiverticulitis cecalCuadrante inferior izquierdoDiverticulitis sigmoideaSalpingitis aguda, absceso tuboovricoEmbarazo ectpico rotoQuiste ovrico torcidoHernia inguinal estranguladaColon descendente perforado Iletis regionalAbsceso del psoasClculo ureteralCUADRO CLINICOa) Interrogatorio: Refiere dolor intenso ydifuso o localizado en toda la regin abdominal, adems puede referir vmitos, anorexia y fiebre.

b) Examen fsico general: debe ser detallado, y debe incluir los siguientes aspectos:EXAMEN FISICO GENERALFacies.ActitudPosicinManiobras que desencadenan el dolor abdominal.

Manifestaciones generales:Palidez (anmico)Ictrico (amarillo)EnoftalmosCianticoRubicundoPresencia de petequias

Examen Fsico AbdominalInspeccin: Las caractersticas que se observen en el abdomen, pueden orientar a la causa y tipo de abdomen agudo quirrgico.

El grado de distensin, refleja el compromiso intraabdominal y el grado de leo reflejo.

b) Auscultacin: Se recomienda, practicar la auscultacin del abdomen antes de realizar cualquier maniobra, pues los ruidos pueden alterarse y proporcionar datos muy valiosos para el diagnstico del abdomen agudo quirrgico.

Examen Fsico Abdominalpropiamente dicho

INSPECCION AUSCULTACIONExamen fsico abdominalpropiamente dichoc) Percusin: Corrobora en el diagnstico. Vaciar la vejiga para evitar el dolor reflejo.

Permite detectar lquido, precisar la cantidad y la localizacin, recordar que la ascitis es fcilmente detectable cuando el volumen es mayor al 1,000 cc.Determinar si est libre en la cavidad abdominal o est en un compartimiento como un asa cerrada Que tipo de liquido es? descartar ascitis por enfermedad renal, heptica, dengue hemorrgico y/o peritonitis primaria.

Relacionar el grado de colecciones abdominales con el estado de hidratacin y con las manifestaciones sistmicas.Examen fsico abdominalpropiamente dichoc) Palpacin: se sigue los siguientes pasos:

Colocar el paciente en decbito horizontal. Distraer al paciente para que se relaje la pared abdominal.

Descartar por interrogatorio antes de la palpacin, la presencia de embarazo, vejiga llena, hernias, fecalomas, plastrones, otros.

Observar la cara del paciente mientras se palpa el abdomen para identificar reas de dolor.

Palpar de manera completa y ordenada, terminando en el sitio que el paciente refiere el dolor.

El signo de Rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no.Distensin abdominal. Abdomen inmvil involuntario.Tumor abdominal de aparicin reciente y dolorosoContractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal.Dolor a la descompresin.Percusin dolorosa del abdomen

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOSLa prescripcin de uno u otro examen auxiliar est orientada

depende de la sospecha diagnstica, la valoracin del cirujano y

de complejidad del cuadro clnico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSBiometra hemtica.Amilasa pancretica.Sedimento urinario.Puncin abdominal.Lavado peritoneal.RX de trax.Radiografa de abdomen simple en decbito dorsal y de pie.Electrocardiograma.Ecografa.Tomografa axial computarizada (TAC).Laparoscopa diagnstica.ESTUDIO DE IMAGENES

ESTUDIO DE IMAGENES

ESTUDIO DE IMAGENES

CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPARATOMIA EXPLORATORIA

RADIOlogaInterpretacin complicadaExperiencia y adecuada metodologa Importante apoyo diagnsticoBaja Incidencia de hallazgos en abdomen agudoModalidades selectivo Evitar gasto innecesario y morbilidad asociadas al examen

Sensibilidad (estudio en 249 pacientes)Apendicitis aguda 48%Colecistitis 64%Pancreatitis 60%Obstruccin intestinal 98%Ulcera perforada 60%

Especificidad (estudio en 249 pacientes)Diagnostico: 24%til: 18%No til: 57%Desorienta 1%Radiografa simple de abdomenTRAX frontalNeumoperitoneo, Izquierdo con rayo horizontal. FRONTAL DE PIE Neumo-pata basalManifestacin pulmonar de patologa subdiafragmtica.El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.Aerobilia en el leo biliar por fstulaNiveles hidroareos.FRONTAL EN DECBITO LATERALFRONTAL EN DECBITO DORSAL DECBITO PRONOGas en pared de vsceras huecas: signo de infecciones, isquemia, necrosis, neumatosis qustica

La radiografa de abdomen simple de pie muestra niveles hidroareos y lquido intraperitoneal. Vlvulo sigmoideo. a. Rx de pie. Niveles en el sigmoides dilatado. b: AP decbito, enorme grano de caf llena el abdomen.

Obstruccin del ID bajo Abdomen simple. Mltiples asas dila-tadas. Vlvulas conni-ventes estiradas.

asas de intestino dilatadas. clculo biliar.

La aerobilia por comunicacin espontnea o quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo, signo caracterstico de ileo biliar.Aire ectpico: Libre en la cavidad abdominal neumoperitoneo Localizado Intramural en la pared del tubo digestivo, va biliar, vena Porta, retro peritoneo, abscesos

Gas en retroperitoneo: Perforaciones de segmentos extraperitoneales del tubo digestivo o por infecc. por grmenes productores de gas.

Hidroneumoperitoneo

De pieAcostado

Niveles de delgadoRx Abdomen simpleRAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA

PATRN AREO INTESTINAL: Asa dilatada (asa centinela):Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico, etc. Vlvulos de colon sigmoide (signo del grano de caf)

68ABD SIMPLE DECUBITOABDOMEN SIMPLE DE PIE

Radiografa de Abdomen simple en posicin decbito dorsal

Dilatacin de asas gruesas en lado izquierdo y dilatacin de asas delgadas en el lado derecho.

se demuestran mltiples divertculos en sigmoides, como un "globo" en flanco izquierdo

Radiografa contrastada de colon donde se demuestra la existencia de diverticulosis con paso de bario hacia vas biliares, debido a fstula originada en un divertculo.

OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR TRICOBEZOAR

ECOGRAFIALa Ecografa es una prueba de diagnstico por imagen.

La Ecografa es una tcnica que usa ultrasonidos para definir estructuras de rganos en el interior del cuerpo humano. Los ultrasonidos son ondas acsticas de alta frecuencia inaudibles para el odo humano.

El ecgrafo es el aparato que emite los ultrasonidos y los convierte en una serie de puntos que conforman una imagen que es interpretada por el mdico.

De eleccin en:

Patologas ginecolgicasColecictitis aguda:engrosamiento de la paredlquido pericolecistiticodilatacin ductal

Masas y abscesos.Aneurisma artico.Patologa nefrourolgica.Patologa pancreaticobiliar..Traumatismo abdominal.Colecciones lquidasintraperitonealestil en patologas: hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogastrio

Vescula normal

Se observan dos quistes hepticos simples en lbulo derecho. Se acompaaba de afectacin renal. Signos EcogrficosColecistitis Aguda Engrosamiento de la pared vesicular > de 3 mmSigno de doble paredDistensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus, hemorragia.

Va biliar: tamao normal, paredes conservadas, mltiples litos en su interior, dimetro 84 x 28 mm. La Ecografa Abdominal Total en Color es el mejor examen para detectar patologa abdominal pues detecta cinco veces ms enfermedades que los exmenes convencionales. Su precisin se extiende incluyendo exploracin intracavitaria transvaginal o transrectal.

Incluye la evaluacin separada de cada rgano mediante

con 99.8% de sensibilidad, es decir cinco (5) veces ms que los medios convencionalesTomografaPrueba diagnstica (Se: 78-100% - Es: 98%)

No realizar indiscriminadamente Sospecha clnica

Incrementa capacidad diagnstica con uso de contrastes radiolgicos orales

Indicaciones Trauma abdominal, estudio de retroperitoneo, dudas de dx. con otras pruebasVENTAJAS:Valoracin de:los rganos slidosEl retroperitoneoEspacio interasasUso de contraste oral y/o endovenoso.Sensibilidad 78-100% y espec: 98%.DESVENTAJAS:SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO.ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis.Exposicin del enfermo a radiacin ionizante.Alto costo.Necesidad de contar con un radilogo experto.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA:

De eleccin en varias patologas:Clico renalApendicitis agudaDiverticulitisIsquemia mesentricaAAA

Acerca de este libroVista previa del libroEcografia abdominal, IIAutor J Segura Cabral, Segura Cabral J.M. y Col.Enlaces patrocinados

2008 Google

Corte de TAC a travs de la parte central del abdomen que muestra rganos de aspecto normal.En apendicitis aguda:98 % sensibilidad y 98 % especificidad

En obstruccin intestinal: 94 % sensibilidad y 83% especificidad

En diverticulitis aguda: 100% sensibilidad y 100% especificidadEn isquemia mesentrica: 82% sensibilidad y 93% especificidad

En litiasis renal: 98% sensibilidad y 96% especificidad

En aneurisma de aorta abdominal: 100 % sensibilidad

APENDICITIS. TAC de una apendicitis no complicada. Se observa un apndice retrocecal, de paredes gruesas, distendida con alteraciones inflamatorias de grasa circundante.LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Definicin El procedimiento consiste en la introduccin a la cavidad peritoneal de una solucin de lactato de Ringer y su recuperacin posterior con fines diagnsticos

INDICACIONES PARA LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

Politraumatismo con hipotensin persistente no explicada por hemorragia externa.Politraumatismo con lesin craneoenceflica y alteraciones de conciencia Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave Estado comatoso, de embriaguez o bajo accin de drogas de efecto neurolgico y con huellas de traumatismo mltiple Politraumatismo con lesin de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad.Lesin grave de la regin inferior del trax Heridas penetrante de un hemitrax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesin diafragmtica o visceral Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior LPD: ContraindicacionesAbsoluta: Paciente con indicacin formal de laparotoma Relativas:Paciente inestableMltiples cirugas previasEmbarazo avanzadoObesidad MrbidaCoagulopata

LPD: ProcedimientoDescompresin gstrica y vesical con sondaAnestesia local en el punto medio entre la snfisis pubiana y el ombligoAbordaje por linea media infraumbilicalColocacin de cateter tipo dilisisDirigir el cateter hacia la pelvisLPD: ProcedimientoAspirar con jeringa luego de introducido el cateter.Si no se obtiene sangre de la aspiracin inicial instilar 10 ml/kg peso de Ringer Lactato entibiado, hasta un mximo de 1 litro.Luego de 10 a 15 minutos , retirar el contenido instilado y recolectarloLPD: ProcedimientoSuspender el Lavado si:Si se obtiene ms de 5 cc de sangre en la primer aspiracinSe obtiene contenido intestinal o gstrico francoSi al paciente se le coloc un drenaje pleural y el contenido es recolectado por l.

1. Positivo (trauma abdominal cerrado): 1.1. Aspiracin de >10 ml de sangre 1.2. Hemates >100.000/mm3. 1.3. Leucocitos >500/mm3. 1.4. Amilasa >175 UI/l. 1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios. 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1. Hemates >10.000/mm3. 3. Negativo (trauma abdominal cerrado): 3.1. Hemates