abant İ - amazon web services
TRANSCRIPT
Dr.Ali KILIÇGÜN Abant İzzet Baysal Üni.
Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD
¨ Göğüs cerrahisi sonrası gelişen komplikasyonlar
¨ Preoperatif önlemler
¨ Hasta ile ilgili faktörlerin değerlendirilmesi ¨ Akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi ¨ Kardiyolojik değerlendirme ¨ Cerrahi ve anestezi ile ilgili faktörler ¨ Hasta bakımı ile ilişkili faktörler
Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645
Prediction of morbidity after lung resection in patients with lung cancer using fuzzy logic a.turna et al.
Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009); 673 – 686
Lawrence VA. Et al. Chest 1996; 110: 744 – 750
McClaire SA .Chest 1999;115:64S-70S Salome MC, J Appl Physiol, 2010 Fernandes EO, Rev Assoc Med Bras 2011 Rock P. Current Opinion in Anaesthesiology 2003
Genel Komplikasyonlar Ağrı Postpnömonektomik ödem
İnsizyonlara ait komplikasyonlar Sağdan sola şant
Tüp torakostomi komplikasyonları Tromboembolik komplikasyonlar
Hemoraji Lober torsiyon ve gangren
Kardiyovasküler komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar
Akciğer ödemi Yüzeysel yara yeri enfeksiyonu
Akut akciğer hasarı Kateter ile ilişkili enfeksiyon
ARDS Gastrointestinal komplikasyonlar
Pulmoner ve Plevral Komplikasyonlar Uzamış hava kaçağı
Atelektazi
Pnömoni
Pnömotoraks
Ampiyem
Bronkoplevral fistül
Plevral efüzyon
Şilotoraks
PPE Risk Faktörleri
Genişletilmiş pnömonektomi
Uzun operasyon süresi
Yüksek intraoperatif hava yolu basıncı
Su altı drenaj sistemi kullanılmaması
Preoperatif radyasyon
Geriye kalan akc. %55 den az perfüze olması
ALI/ARDS Risk Faktörleri
Yaş ›60 Erkek cinsiyet
Ppo DLCO düşüklüğü Peroperatif sıvı yüklenmesi
Pnömonektomi Göğüs duvarı rezeksiyonu
Preop KT/RT Beslenme bozukluğu
Kr. Süpüratif akciğer hast Peroperatif kan kaybı
Re-operasyon Kardiak risk fak
Postoperatif pnömoni gelişiminde risk faktörleri
Sigara öyküsü KOAH
Ko-morbid hastalık varlığı kötü beslenme
Hipertansiyon ileri yaş (>70)
Anemi geniş rezeksiyon
Malign hastalık postoperatif mekanik ventilasyon
Operasyon süresi postoperatif yoğun bakım ihtiyacı
Postrezeksiyon ampiyem nedenleri Bronkoplevral fistül gelişim
Ameliyat sonrası gelişen reaksiyonle mayinin enfekte olması
Pnömonektomi poşunun kontaminasyonu
Lober ve sublober rezeksiyon sonrası akciğerin ekspanse olamaması
İnsizyon yerinde gelişen enfeksiyonun plevral boşluğa yayılımı
Pnömoniye sekonder plevral boşluğun enfekte olması
Sigaranın bıraktırılması KOAH/astım kontrolü Preoperatif antibiyotik, mukolitik tedavi Hasta eğitimi Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner tromboemboli (PTE) proflaksisi Pulmoner rehabilitasyon ve solunum egzersizleri
Sigara kullananlarda komplikasyon riski yüksek Sigaranın etkileri
Mukosilier aktivitede bozulma Sekresyonlarda artış Karboksihemoglobin seviyesinde artış Doku oksijenasyonunda bozulma Kronik öksürük
40 p/y üzerinde sigara kullanımı bağımsız bir risk faktörü
Sigaranın etkileri
ü 6-8 hafta önce kesilmesi immün fonksiyonlar normale döner
ü 4-6 hafta önce kesilmesi: SFT normalleşir
ü 1-2 hafta önce kesilmesi balgam oluşumunu azaltır
ü 48-72 saat önce kesilmesi: COHb ve silier aktiviteyi normalleştirir ü 12-24 saat önce kesilmesi: CO ve nikotin
düzeylerini azaltır
Orta ve Ağır KOAH’lı olgular ü Cerrahiden 24 saat önce hastaneye yatırılmalı ü Solunum egzersizleri, öksürme teknikleri öğretilmeli ü Postoperatif komplikasyon riski à %29
ü Risk faktörleri ü İleri KOAH, Erkek olgular ü Sigara miktarı yoğun olan olgular ü 270 dk. yı aşan anestezi süresi
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
İdeal olarak astımlı hastada operasyon öncesi fizik bulgu olmamalı, nokturnal semptom tanımlamamalıdır
Zirve akım hızı (PEF) > % 80 FEV1 > %75 (beklenen) olmalı PaO2<50mmHg, PaCO2 > 45 mmHg olmamalı Beta2 agonistlerin sık kullanımına, kortikosteroid
tedaviye ve dehidratasyona bağlı hipokalemi görülebilir
Astım
Peroperatif bronkospazm gelişiminin önlenmesi
Gastrointestinal içeriğin aspirasyonu Astım / KOAH alevlenmesi
Endotrakeal entübasyon ve cerrahi stimülasyon
Anestezi ilaçlarına bağlı histamin salınımı
¨ DVT ¨ Genel olarak staz, vasküler endotel hasarı ve
hiperkoagülasyon (virchow triadı) nedeni ile meydana gelen %85 oranında bacak ve pelvik venlerin , %5 oranında üst ekstremite venlerinin tutulumunun görüldüğü genel popülasyonda 0.5/100.000 insidans oranına sahip ciddi bir klinik problemdir.
DVT İçin Predispozan Faktörler Geçirilmiş DVT Obezite İmmobilizasyon Cerrahi girişim
Doğum MI Aile öyküsü Östrojen kullanımı
Travma Uzun seyahat İleri yaş İnme
Maligniteler Kemoterapi Kalp yetmezliği Santral kateter
Venöz yetersizlik Sigara Prostetik yüzeyler Crohn hastalığı
Nefrotik sendrom Myeloproliferatif hast Hipervizköz hast Trombosit bozukluk
¨ Sıklıkla derin femoral ven kaynaklıdır ¨ Hastane ölümlerinin %3-10 unu oluşturur ¨ %60-70 inde doğru tanı konulamaz ¨ Plöretik göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi,
siyanoz ve akut sağ kalp yetmezliği bulguları
¨ DVT prevalansı yüksek+predispozan risk faktörleri varsa tromboprofilaksi uygulanmalıdır.
¨ Göğüs cerrahisi özelliklede tümör cerrahisi ¨ Bu bakımdan orta ve yüksek risk grubu
oluşturur ¨ Ameliyattan önce (tercihen 12 saat) ve ameliyat
sonrası drenaj takibine göre devam edilmeli ¨ Düşük molekül ağırlıklı heparin veya düşük
doz klasik heparin
24
Yaş, Sigara Eşlik Eden Hastalıklar, Kullandığı İlaçlar Atopi ( Kişisel ya da Ailesel ) Öyküsü Hipertansiyon, Ritm Bozukluğu, Taşikardi Egzersiz Toleransı, Genel Sağlık Durumu Operasyonun Tipi ve aciliyeti
Anamnez
25
¯
Yakın Zamanda Geçirilmiş Solunum Yolu Enfeksiyonu Mevcut / Geçirilmiş Akciğer Hastalığı Solunumsal Semptomlar ( Dispne, Öksürük ) Aşırı Sekresyon Bulguları (Ral, Ronküs)
Obstrüksiyon Bulguları (Wheezing, Uzamış Ekspiryum) Solunum Yetmezliği Bulguları
Fizik Muayene ve Solunumsal Durum
Beslenme Bozukluğu Kilo kaybı, hipoalbuminemi, protein kaybı Sistemik immunitenin bozulmasına Stress yanıtının artmasına Organ-sistem disfonksiyonuna Kötü yara iyileşmesine Gecikmiş fonksiyonel iyileşmeye neden olur.
ü Kilo kaybı (6 ay içinde %10↑ kilo kaybı) ü Serum albumin düzeyi ↓ (3 gr/dl ↓ ) ü Kol-kas çevresinin ↓
Bunlardan en az birinin varlığında komplikasyon riski %50 ye varan oranlarda artar
BMI 27kg/m2 → Atelektazi – pnömoni ↑ Obezite ⇒ artmış batın basıncı ⇒ azalmış göğüs duvarı kompliyansı ⇒ azalmış statik/dinamik akciğer volümleri
• Düşük FRC ⇒ tek akciğer ventilasyonu esnasında apne veya hipoventilasyon eşliğinde hızlı desatürasyon ve hava hapsi
¨ Solunum yetmezliği
¨ Kalp yetmezliği ¨ Mortalitede artış ¨ Preop araştırma
önerilmiyor
¨ Postoperatif komp artış
¨ Araştırma önerilmiyor
Geçirilmiş stroke/duyu-motor bozukluklar Pnömoni riski 2 kata kadar artar (özellikle aspirasyon pnömonisi) Atelektazi gelişimi yüksek
- Kronik steroid kullanımı ¨ à Operasyon sonrası pnömoni
riskini artırır
¨ - Alkol kullanımı ¨ à Kronik alkol kullanımı
hücresel ve hümoral immuniteyi azaltarak pnömoni
riskini artırır
¨ - İnsülin bağımlı DM’de pnömoni ve solunum yetmezliği riski artar
Konjestif kalp yetmezliği Akut böbrek yetmezliği Kan transfüzyonu Kan kaybı (4 Ü ↑ ise risk artar) Peroperatif sıvı kısıtlanması
¨ Preoperatif akciğer fonksiyonları ¨ Postoperatif tahmini akciğer fonksiyonları ¨ Arteryel kan gazları ¨ Egzersiz testleri
33
-Nefes darlığı olan ve kardiyak/üst batın operasyonu
planlanan hastalar -Operasyon süresi uzun olacağı düşünülen alt batın
operasyonu planlanan hastalar -Akciğer hastalığı olan ve ortopedik operasyon
planlanan hastalar -Akciğer rezeksiyonu planlanan hastalar -60 yaş üstü hastalar -Sigara öyküsü olanlar -Akciğer hastalığı bulunanlar -Solunumsal semptomları olanlar
ACP Consensus statement
Solunum Fonksiyon Testi
34
Solunum Fonksiyon Testi ve DLCO
FEV1 < %80 ise ikinci basamak teste geçilmeli⇒ ERS/ESTS algoritması, Brunelli A Eur Respir J 2009
Pnömonektomi için FEV1 2l, lobektomi için 1.5l olmalı⇒ ACCP rehberi, Colice
GL CHEST 2007 DLCO < %80 ise ikinci basamak teste geçilmeli⇒ ERS/ESTS algoritması,
Brunelli A Eur Respir J 2009 SFT İle Komplikasyonlar Arasında Her Zaman
Korelasyon Yoktur q SFT ‘ nin Normal Bulunması Postoperatif Komplikasyon Riskinin Düşük Olacağını Göstermez q Anamnez ve Klinik Bulgular Komplikasyonları Daha İyi
Predikte Eder SFT Primer Olarak Rezeksiyon Dışı Cerrahiyi Engellemez Salati M, Brunelli A. Curr Opin Pulm Med 2012
35
q Altta Yatan Akciğer Hastalığı Olanlarda Katkı Sağlar q Kalp Toraks ya da Abdominal Cerrahide, Kronik Akciğer
Hastalığı Olanlarda ve Dispne Varlığında Arter Kan Gazı Analizi Yapılmalıdır
HİPERKAPNİ ( PaCO2 > 45 mmHg ) Cerrahi Girişim İçin Yüksek Risk
HİPOKSEMİ ( PaO2 < 60 mmHg ) Cerrahi İçin Relatif Kontrendikasyon Komplikasyonlar İçin Anlamlı Bir Belirleyici Değil
Doyle RL. Chest 1999
Kanser → rezeksiyon → volüm kaybı → komplikasyon Wedge PNÖMONEKTOMİ
Girişim VC azalma % Wedge 0-10 Segmentektomi 5-10 Lobektomi 10-20
Pnömonektomi 40-50
Shuttle walk testi
6 dk yürüme testi
Merdiven çıkma testi VO2 max testi
KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESLERİ
ü Rezeksiyon sonrası akciğer fonksiyon tahmini ü FEV1 < 1500, 2000 ml → Kantitatif Akciğer Perfüzyon sintigrafisi
Operasyon sonrası beklenen FEV1
Preop FEV1 X kalan fonksiyonel segment sayısı Total segment sayısı
Beckles MA. Chest 2003
Postoperatif FEV1 > 800 ml
¨ Pnömonektomi ¨ postop FEV 1=preop FEV1xkalan akc% perf.
¨ Lobektomi ¨ Postop FEV1=preop FEV1- (preop FEV1xop.akc %perfxçıkarılan segment sayısı/
opere edilen akc seg sayısı)
¨ Postoperatif tahmini %FEV 1xDLCO ≥ 1650
¨ Major ¡ Unstable koroner sendromlar:
ú Yakında geçirilmiş miyokard infarktüsü (semptom ve bulguları ile birlikte)
ú Unstable veya ciddi angina (3 veya 4. derecede) ¡ Dekompanse konjestif kalp yetersizliği ¡ Belirgin aritmiler :
ú Yüksek dereceli A-V blok ú Semptomatik ventriküler aritmi (altta yatan kalp
hastalığı ile birlikte) ú Supraventriküler aritmiler (kontrol edilemeyen
ventriküler hız ile birlikte) ¡ Ciddi kapak hastalıkları
TARD Preop değerlendirme kılavuzu 2005
¨ İntermediyer ¡ Orta düzeyde angina pectoris ( 1 veya 2. derecede ) ¡ Myokard infarktüsü öyküsü ( veya patolojik Q
dalgaları varlığı ) ¡ Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp
yetersizliği ¡ Diabetes mellitus ¡ Renal yetmezlik
¨ Minör ¡ İleri yaş ¡ EKG bulguları ( sol dal bloku, sol vent. Hipertrofi,
ST-T değişiklikleri ) ¡ Sinüs dışı ritmler ( örneğin atrial fibrilasyon ) ¡ Düşük fonksiyonel kapasite ( bir kat merdiven
çıkamama ) ¡ İnme öyküsü ¡ Kontrol edilemeyen sistemik hipertansiyon
cerrahi İnsizyonun yeri Cerrahinin tipi Cerrahinin süresi Postürün etkisi anestezi Kullanılan ilaçlar
Anestezinin tipi Anestezinin süresi
1. İnsizyonun yeri : İşlemin diyafragmaya uzaklığı ile komplikasyon insidensi ters orantılıdır
2. Cerrahinin süresi : 3-4 saatten daha uzun süreli girişimlerde kardiyopulmoner komplikasyon riski
yüksektir
3. Cerrahinin şekli : Minimal invaziv cerrahi ön planda olmalıdır 4. Postürün etkisi : Altta kalan akciğer
Cabo FG. Acta Clin 42:237-240,2003 Arozullah AM.Med Clin N Am 87:153-173,2003
Genel anestezinin solunum sistemi üzerine biyolojik etkileri vardır ü Alveoler makrofajların aktivitesi ve sayısı azalır ü Mukosiliyer klirens inhibe olur ü Alveolokapiller permeabilite artar ü Surfaktan salınımı inhibe olur ü Pulmoner nitrik oksit sentetaz aktivitesi artar ü Nörohumoral mediyatörlere pulmoner damar sisteminin duyarlılığı ↑
Rock P.Current Opin Anaesth 16:123-132,2003
Anesteziden önce kesilmesi gereken ilaçlar
Antikoagülanlar Asetil salisilik asit (Aspirin®, Coraspin®, Dispril®) Operasyondan 1 hafta önce kesilmelidir. Varfarin sodyum (Coumadin®, Orfarin®) Operasyondan 4-5 gün önce kesilmelidir. Klopidogrel (Plavix®) Operasyondan 6-7 gün önce kesilmelidir. Tiklopidin HCI (Ticlid®, Agretik®, Ticlocard®) Operasyondan 10-14 gün önce kesilmelidir.
TARD Preop değerlendirme kılavuzu 2005
Atelektazi, emboli, enfeksiyon gibi solunumsal komplikasyonları önlemek Ventilasyon/perfüzyon oranını düzeltmek Oksijenasyonu artırmak Zorlu vital kapasiteyi artırmak Gevşemeyi sağlamak ve ağrıyı azaltmak Bronşiyal mukus transportunu sağlamak Ventilasyonu artırarak etkin solunumu geliştirmek Genel kas kuvvetini geliştirmek Yaşam süresini uzatmak Sağlık hizmetleri kullanımını ve maliyetini azaltmak
¨ Göğüs kafesi hareketliliğini artırır ¨ İntra abdominal basıncı artırır ¨ Alveoler ventilasyonu artırır ¨ Oksijenasyonu geliştirir ¨ Ventilasyon/perfüzyon oranını düzenler ¨ Tidal volümü ve FRK’yi artırır ¨ Mukosiliyer transportu kolaylaştırır ¨ Lenfatik drenajı hızlandırır ¨ Solunum ve kalbin iş yükünü azaltır ¨ İmmobiliteye bağlı oluşabilecek diğer riskleri (atelektazi, ¨ sekresyon, pulmoner tromboemboli vb.) azaltır
Nazogastrik tüp kullanımı
• Gastrointestinal sistemin boş olması, intraoperatif tüp yerleştirilmesi ve aspirasyon solunumsal mortalite oranlarını azaltır
Ağrı kontrolü
• Özellikle diyafragmaya yakın insizyonlarda ağrı kontrolü, atelektazi ve pnömoni riskini azaltır.
RİSK İNDEKSLERİ VE SKORLAMALAR
o ASA
o Kardiyopulmoner Risk İndeksi Epstein SK. Chest 1993
o Lawrence Risk İndeksi Lawrence WA. Chest 1996
o Brooks – Brunn Risk İndeks Brooks-Brunn JA. Chest 1997
o Çok Faktörlü Risk İndeksi Arozullah AM. Ann Surg 2000
100% - normal, yakınması yok, semptom yok 90% - normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu olabilir 80% - bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür, hastalığın minör bulgu ve belirtisi var 70% - kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz 60% - gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yardım gerekir biraz yardıma ihtiyaç duyar 50% - sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir 40% - özel bakım ve yardım gerekir 30% - hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yoktur 20% - çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi vardır 10% - ölmek üzere 0% - ölüm.
Karnofsky performans skalası
ASA (American Society of Anesthesiologists) SINIFLANDIRMASI ASA 1. Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan cerrahi patoloji dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı bir kişi. ASA 2. Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon, amfizem, şişmanlık, diabet gibi) bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişi. ASA 3. Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı (hipovolemi, latent kalp yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi) olan kişi. ASA 4. Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir tehdit oluşturan bir hastalığı (şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer yetmezliği gibi) olan kişi. ASA 5. Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki kişi. ASA 6. Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir. Acil cerrahi girişim gerektiğinde hastanın sınıflama numarasından sonra “E” harfi eklenmektedir. ASA IE gibi.
ASA ve PERİOPERATİF MORTALİTE ORANLARI Sınıf Mortalite oranları% 1 0.06-0.08 2 0.27-0.4 3 1.8-4.3 4 7.8-23 5 9.4-51
59
Değişken Puan BMİ > 27 kg/m2 1 Sigara (son 8hafta) 1 Prodüktif öksürük (son 5 gün) 1 Wheezing (son 5 gün) 1 FEV1/FVC < % 70 ( beklenenin) 1 PaCO2 > 45 mmHg 1 Toplam 6
> 4: Pulmoner risk % 73.4
< 4: Pulmoner risk % 11
PULMONER RİSK İNDEKSİ
60
Puan
Anamnez Yaş > 70 5
MI (son 6 ay) 10
Fizik Muayene JVD veya S3 11
Belirgin aort kapak stenozu 3
EKG Sinüzal olmayan ritm, atriyal erken atım 7
> 5 / dak. Ventriküler erken atım 7
Genel Durum PO2 < 60 veya PCO2 > 50 3
K > 3 veya HCO3 < 20
BUN > 50 veya Kreatinin > 3
Kronik KC hast.
Kalp dışı hast. Yatakta ted.
Cerrahi Toras , batın, aortik 3
Acil cerrahi 4
Toplam 53
Klas 1: 0-5
Klas 2: 6-12
Klas 3: 13-25
Klas 4: > 25
GOLDMAN’ IN KARDİYAK RİSK İNDEKSİ
61
o Cerrrahinin tipi s Abdominal aorta anevrizması 27 s Torasik 21 s Üst abdomen, nöroşirurji, periferik vasküler 14 s Boyun 11
o Acil cerrahi 11 o Albumin < 3.0 g/dL 9 o BUN > 30 g/dL 8 o Fonksiyonel bağımlılık ( kısmen veya tam ) 7 o KOAH 6 o Yaş > 70 6 o Yaş 60 - 69 4
Arozullah AM. Ann Surg 2000
62
Derece Puan Solunum yetmezliği % 1 < 10 0.5 2 11-19 1.8 3 20-27 4.2 4 28-40 10.1 5 > 40 26.6
Arozullah AM. Ann Surg 2000
Antidiyabetikler Oral antidiyabetik ilaçlar: Glibenklamid (Diyaben®, Gliben®) glibornurid (Glutril®), gliklazid (Betanorm®, Diamicron®, Glumikron®, Oramikron®), glimeperid (Amaryl®), glipizid (Glucotrol XL®, Minidiab®), glikidon (Glurenorm®) Hipoglisemi riski nedeniyle ameliyattan bir önceki akşam kesilmeli ve i.v tamponize insülin solüsyonuna geçilmelidir. Parenteral insülin preparatları: (Humulin®, Orgasulin®, Actrapid HM®, Humalog®) AKŞ normal ise, ameliyat sabahı alacağı doz verilmez. Ancak, AKŞ yüksek ise günlük dozun yarısı ameliyat sabahı verilebilir.
Diüretik ilaçlar Klortalidon (Regrotan®), indapamid (Flubest®, Fludex®, İndapen®, Flupamid®, Fludin®), mefrusid (Baycaron®), furosemid (Desal®, Lasix®, Furomid®) amilorid HCI (Moduretic®), sprinolakton (Aldacton®, Aldactazide®, Triamteril®). Dehidratasyon ve hipovolemiye neden olabilirler Ameliyattan bir önceki akşam kesilmeli ve sabah dozu verilmemeli
Analjezikler Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ): Selektif olmayan NSAİİ: İbuprofen (Brufen®, Artril®), diklofenak sodyum (Cataflam®, Diclomec®, Dikloron®, Dolorex®, Voltaren®), etodolak (Etol®, Lodine®), naproksen (Aprol®, Naprosyn®, Apranax®), tenoksikam (Tilcotil®, Tenox®, Tenoktil®, nimesulid (Mesulid®) Operasyondan 1 hafta önce kesilmeli Parasetamol ve/veya opioid analjezikler ile değiştirilmeli Selektif COX-2 inhibitörleri:Selokoksib (Cerebrex®, Rofekoksib (Vioxx®), Valdekoksib (Bextra®) Trombosit fonksiyonları üzerine olumsuz etkisi minimal, ancak majör cerrahilerden 1 hafta önce kesilebilir Antibiyotikler Aminoglikozidler: Amikasin (Amikozil®, Amiklin®), gentamisin (Genta®, Garamisin®, Gentamisin®), tobramisin (Nedcin®, Tobel®), kanamisin, neomisin Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırabilir Ameliyattan önce kesilmeli ve başka bir antibiyotiğe geçilmelidir
Postoperatif komplikasyonları en aza indirmek için preoperatif değerlendirmeyi en iyi şekilde yapmalı ve gerekli önlemleri almalıyız Yaptığımız düşündüğümüz her önlemi ya da tedaviyi kayıt etmeliyiz,çünkü; «yazılmamışsa yapılmamıştır» Hastayı her açıdan değerlendirmeliyiz, çünkü; «insan psikososyalbiyolojik bir varlıktır»
sonuç
Bir ülkeyi tanımak istiyorsanız O ülkede insanların nasıl öldüğüne bakın A.Camus