1

การวเคราะหหาสาเหตเชงระบบ

นวลลออ ศรโพธทอง

พยาบาลช านาญการ 8

การวเคราะหหาสาเหตและแกปญหา

เชงระบบ

• การวเคราะหสาเหตเชงระบบเปนกจกรรมทมความส าคญในการพฒนาคณภาพ ทงนเพอใหสามารถปรบระบบหรอกระบวนการใหม (check & act) ตามวงลอคณภาพ (PDCA) ทน าไปสเปาประสงคทตองการ

• การวเคราะหสาเหตเชงระบบนจะด าเนนการเฉพาะอบตการณทส าคญ มผลกระทบหรอความรนแรงมาก

ท าไมตองท าการวเคราะหสาเหตเชงระบบ

4

เครองมอทใชการวเคราะหสาเหตเชงระบบ

• แผนภมกางปลา (Fish bone Diagram)

• แผนภมระบบ/แผนภมตนไม (Systemic Diagram/Tree Diagram)

• การวเคราะหหาสาเหตทแทจรง(RCA : Root Cause Analysis)

5

ปจจย

ปญหา

ปจจย

สาเหตรอง

สาเหตยอย

แผนผงกางปลา (Fish bone/ Ishigawa Diagram)

เปนแผนผงแสดงถงความสมพนธระหวางปญหากบสาเหตทงหมดทเปนไปได

ศาสตราจารยคาโอร อชกาวา แหงมหาวทยาลยโตเกยว พฒนาเมอค.ศ.1943

ปจจย

สาเหตหลก

ปจจย สาเหตยอยๆ

4M 1E

Man Machine Material Method Environment

6

การก าหนดปจจย

โดยสวนมากมกจะใชหลกการ 4M 1E เปนกลมปจจยแยกแยะสาเหตตางๆซง 4M 1E นมาจาก

M Man คนงาน หรอพนกงานปฏบตการ

M Machine เครองจกรหรออปกรณอ านวยความสะดวก

M Material วตถดบหรออะไหล อปกรณอนๆทใชในกระบวนการ

M Method กระบวนการท างาน

E Environment อากาศ สถานท ความสวางและบรรยากาศการท างาน

Systemic Diagram / Tree Diagram

( แผนภมระบบ/แผนภมตนไม )

เปนเครองมอทแสดงรายละเอยดของหนทางและงานทจะตองท าเพอบรรลเปาหมายในระดบตางๆ

เปนเครองมอทแสดงความสมพนธเชงตรรกะชนดเสนตรงโดยการน าประเดนส าคญมาวเคราะหรายละเอยดถงขนทจะด าเนนการได

Systemic Diagram / Tree Diagram

( แผนภมระบบ/แผนภมตนไม )

เปาหมาย

ท าไม/อยางไร สาเหตหลก สาเหตยอย

9

• เปนกระบวนการทเนนการวเคราะหหา

ปจจยทเปนสาเหตทแทจรงในการปฏบตงาน

ภายหลงการเกดเหตการณ

• เพอน าไปสการปรบปรงระบบ/ กระบวนการ อนจะน าไปส

• การลดโอกาสของการเกดเหตการณซ า

การวเคราะหสาเหตทแทจรง

RCA (Root Cause Analysis)

10

เปาหมายของการท า RCA

* การน าความบกพรองของระบบ

และกระบวนการทเปนสาเหต

ไปสการแกไข/ ปรบปรง

11

ควรท าเมอไร

• เมอเกดเหตการณไมพงประสงค (E up, High Volume,

High Cost) • เหตการณเกอบพลาดขนแลว( Near Miss )

• เมอมการออกแบบระบบงาน : มการวเคราะหโอกาสเกดปญหาหรอขอบกพรองตางๆ (FMEA : Failure Mode & Effect

Analysis)

12

ในทนใช Tree Diagram( แผนภมตนไม )

ท าอยางไร ก าหนดปญหา/เปาหมาย

ก าหนดทมผรบผดชอบ

ก าหนดแขนงหลก

เขยนแผนภมและสรางแขนงยอย

ทบทวนแผนภมทท าเสรจแลว

ท า RCA อยางไร

13

Care ดแลอยางเตมความสามารถ Communication การสอสารขอมลทจ าเปน Continuity ความตอเนองในการดแลรกษา Team ความรวมมอระหวางวชาชพ Human Resource ความรและทกษะของทม Environment + Equipment สงแวดลอม

และเครองมอ Record ความสมบรณของการบนทก

C3 -THER

14

กขคง -3ส ก-การบรหาร : การน า การวางแผน หรอเปาประสงคขององคกร เปนหลก ข-ขอมล : ขอมลทใหเพยงพอหรอไม ค-คน : คณลกษณะ ความร ทกษะ ความสามารถ หรอประสบการณของคนหรอบคลากรเปนปจจยทสงผลใหเกดความคลาดเคลอนครงนหรอไม ง-งาน : การออกแบบงานในหนวยงานเปนอยางไร มขนตอนใดทเปนอปสรรค หรอคอขวด หรอขาดความตอเนอง

15

กขคง -3ส ส-สอสาร : การสอสารระหวางหนวยงานหรอทมสหสาขา ครอมสายงานเปนอยางไร จ าเปนตองมการก าหนดแนวทางรวมกนหรอไม

ส-สงแวดลอม : เชนพนท แสงสวาง อณหภม ต าแหนง การบรหารจดการดานสถานทไมเปนไปตามขอก าหนดทเกยวของ ความไมเปนสวนตน

ส-สงของ : อปกรณ เครองมอ สงผลใหเกดความคลาดเคลอนอยางไร

16

หยอดยา ขยายมานตา

ผดขาง

Problem Tree

(ใชค าถามวาท าไม ) Care

ขาดการประเมนโรค/ตา

Communication

Continuity

Team

Environment

Equipment

Record

ไมมปายระบตาขางทตองหยอดและโรคทเปน

เนองจากตองดบไฟเพอตรวจจอประสาทตาและไมไดยนยนกบผปวยขางทจะหยอด

มองไมเหนปาย

ผมาแทนชวงเทยงไมไดสงเวร

Human Resource

17

Objective Tree

(ใชค าถามวาอยางไร) Care ขาดการประเมนโรค/ตา

Communication

Continuity

Team

Environment

Equipment

Record

เนองจากตองดบไฟเพอตรวจจอประสาทตาและไมไดยนยนกบผปวยขางทจะหยอด

Human Resource

หยอดยา ขยายมานตา

ถกขาง

มการประเมนโรค/ตา

ท าปาย(สะทอนแสง)ระบตาขางทตองหยอดและโรคทเปน พรอมตดไวขางทจะหยอดและมการทวนสอบ

มระบบการสงเวรและสงขอมลทตองระวง

มระบบ On The Job Training Refreshความร ระบบประเมนความร/ทกษะ/ประสบการณ ในการท างาน ณ จดนน

เตรยมไฟฉาย/โคมไฟเลกๆ

18

เรองทจะพฒนา (ตงเปา) พฒนาระบบการใหยาหยอดตาเพอลดความผดพลาด

สงทจะตองพฒนา/ปรบปรง (ปรบเปลยน) 1. ระบบการประเมน/การสงตอขอมลผปวย 2. ระบบการระบตวผปวย/ขางทใหหตถการ/โรค 3. การมอบอ านาจ/การมอบหมายหนาท 4. การพฒนาความรและทกษะของบคลากร 5. การเตรยมอปกรณเสรมเมอท างานในทมด

เครองชวดคณภาพ (เฝาด) - จ านวนอบตการณทหยอดยาผด(ผดขาง / ผดชนด)

19

สงเอกสารลาชา ทมผลเสยตอ

องคกร

ค-คน

ส-สอสาร

ง-งาน

ก-การบรหาร การวางแผน เปาประสงคขององคกร

ปจจยทอยเบองหลง

ข-ขอมล ขอมลทไมเพยงพอ โครงสรางขอมล

ไมตอบสนอง

ความร ทกษะ ความสามารถ

ส-สงแวดลอม

ส-สงของ

การออกแบบงาน

การสอสารระหวางหนวยงาน

การบรหารจดการดานสถานท

ความปลอดภยจากสงแวดลอม

อปกรณ เครองมอ

สงผลใหเกดความคลาดเคลอน

Problem Tree

(ใชค าถามวาท าไม )

20

สงเอกสารไมลาชา

ค-คน

ส-สอสาร

ง-งาน

ก-การบรหาร การวางแผนทด ตามเปาประสงคขององคกร

ปจจยทอยเบองหลงน ามาวเคราะห

ข-ขอมล การเกบขอมลอยางเปนระบบ จดท าโครงสรางขอมลใหเกบไดอยางเปน

ระบบ จดอบรมใหความรความรบคลากรใหม

ส-สงแวดลอม

ส-สงของ

การออกแบบงานใหเหมาะสม

การสอสารระหวางหนวยงานมระบบชดเจน

การบรหารจดการดานสถานทใหมความคลองตว

ตรวจเชคอปกรณ เครองมอใหพรอมใชไดสม าเสมอ

Objective Tree

(ใชค าถามวาอยางไร)

21

เรองทจะพฒนา (ตงเปา) พฒนาระบบการสงเอกสารอยางมประสทธภาพ สงทจะตองพฒนา/ปรบปรง (ปรบเปลยน) พฒนาการเกบขอมลอยางเปนระบบ พฒนาการออกแบบงานใหเหมาะสม เครองชวดคณภาพ (เฝาด) จ านวนครงการสงเอกสารลาชาจากทก าหนด

22

วเคราะหหาสาเหตเชงระบบ

โดยวธ

FMEA

(Failure Mode And Effect Analysis)

23

วเคราะหกระบวนการท างาน

24

เตรยมการ ผาตด หลงผาตด ผาตดCat.

•อธบาย •เซนใบยนยอม •หยอดยา •Blockตา •พาผปวยไปเตยง

Top-down flow chart

•ใหค าแนะน า •สงOPD •คดเงน •จายยา

•เตรยมเครองมอ •เตรยมบรเวณ ผาตด •ผาตด •เยบปด •ปดแผล

•การใหขอมลกอนเซนใบยนยอมผาตดไมเพยงพอ •โอกาสแพยาชา

•โอกาสเกดภาวะแทรก ซอนจากการท าผาตด

•จายยาผด

•Retrobulbar hemorrhage

หมายเหต หมายถง Failure Mode & Effect Analysis

25

เตรยมการ ท าหตถการ อานผล X-Ray

•อธบาย •เซนใบยนยอม •สงยา •ฉดยา

Top-down flow chart

•Resident •Staff •ใสซอง •สงหนวย

•เตรยมเครองมอ •เตรยมบรเวณ ท าหตถการ •ชวงท าหตถการ

•การใหขอมลกอนเซนใบยนยอมท าหตถการไมเพยงพอ •โอกาสใหยาผด

•โอกาสเกดภาวะแทรกซอน จากการท าหตถการ

•ใสซองผด • ผดขาง

• แพยา

•อานผลผดคน หมายเหต หมายถง Failure Mode & Effect Analysis

26

มอบหมาย ตรวจสอบ สงงาน รบงาน •งานบรการ •งานธรการ •จดซอ •วชาการ •พฒนาคณภาพ •เสนอหวหนาภาค

Top-down flow chart

•ทวนสอบงาน •แกไข •ความถกตอง •เซนงานออก

•บนทก •สงสารบรรณ

•หนวยงานเกยว ของ

•บนทกลง ทะเบยน •เตรยมงาน

ไมมการบนทก

ไมมความรดานเครองมอ งานเสรจลาชา

เอกสารหาย เอกสารผดพลาด

สงงานชา

27

แยกขยะ จดเกบ สง ขยะ

•ขยะธรรมดา •ขยะตดเชอ •ขยะRecycle •ขยะเคม

•ปดถง •เคลอนยาย •ใสรถ •ยกลง

- เขมทมต า

ถงแตก ปนเปอน

Top-down flow chart

กทม - ผดประเภท

หมายเหต หมายถง Failure Mode & Effect Analysis

28

ตวอยาง

แบบฟอรมท า RCA (FMEA) หนวยงาน …….......... วนททบทวน .…....................

Purpose Statement (เจตจ ำนง ควำมมงหมำย) ใหกำรรกษำพยำบำลอยำงมคณภำพ ปลอดภย และผใชบรกำรมควำมพงพอใจ

เหตการณกรณทเกดขน ทม RCA กำรใหยำ KCL แพทยสงให 20 mEq. ให 40 mEq. หวหนำหอผปวย

พยำบำลหวหนำเวร พยำบำลผปฏบต เภสชกร ผประสำนงำนคณภำพ แพทย

ปญหา การใหยาอนตรายผดขนาด

29

วเคราะหกรณ ขนตอน 1

การสงการรกษา

ขนตอน 2

การเบกยา

ขนตอน 3

การใหยา

ขนตอนท4

การประเมนตดตาม

ผเกยวของ

1.แพทย

2.พยาบาลหวหนาเวร

1.พยาบาลหวหนาเวร

2.พยาบาลผปฏบต

3.เภสชกร

1.พยาบาลผปฏบต 1.พยาบาลผปฏบต

1. ประเมน

2. เขยนค ำสงรกษำ

3. กำรรบค ำสงแพทย*

1. กำรเขยนใบยำ

2. กำรจำยยำ

1. กำรตรวจสอบแผน*

2. กำรเตรยมยำ*

3. กำรใหยำผปวย

4. กำรบนทก

1. สงเกตอำกำรขำงเคยง*

2. กำรแพยำ

3. กำรตดตำมผล Lab

4. กำรบนทก*

30

1. ถกตอง

2. ชดเจน

1. ถกตอง

2. ปลอดภย

1. ถกตอง

2. ปลอดภย เปาหมาย

1. ถกตอง

2. ชดเจน

1.สงเกตอำกำรขำงเคยง 4. กำรบนทก Failure

Mode

3. การรบค าสงแพทย 1. กำรตรวจสอบแผน 2. กำรเตรยมยำ

31

หาความสมพนธระหวางเหตและผล Y = f (X1 + X2 + X3 + X4 + …………)

Failure Mode X1 ท าไม

ปญหา (Y) Y1

X2 Y2

กำรรบค ำสง

ควำมเรงรบ

กำรสงกำรใหผปฏบตไมชดเจน

กำรสงเกตอำกำรและ กำรบนทก

Y3

X3

กำรใหยำอนตรำย ผดขนำด กำรตรวจสอบ

ค ำสง กำรเตรยมยำ กำรใหยำ

ไมมกำรทบทวนกำรใหยำอนตรำยกบค ำสงแพทย

พยำบำลขำดควำมเขำใจในกำรใชยำอนตรำย

ไมมกำรเฝำระวงตดตำม ไมมกำรจดกลมยำอนตรำย ขำดกำรสรำงควำมตระหนก ไมมกำรรำยงำนและบนทกหลกกำรใหยำอนตรำย ไมมแนวทำงปฏบต

32

0bjective Tree

การใหยาอนตรายถกตอง ปรบระบบกำรรบค ำสงแพทย

ปรบระบบกำรบรหำรจดกำรยำอนตรำย

33

น ามาสรปในแผนยทธศาสตร

ยทธศาสตร กจกรรม ผรบผดชอบ ระยะเวลา

ผลทเกดขน เรมตน สนสด

1. ปรบระบบกำร รบค ำสงแพทย

- แนวทำงกำรปฏบตกำรรบค ำสงแพทย

คณเอ

2. ปรบระบบ กำรบรหำรจดกำร ยำอนตรำย

- ก ำหนดกลมยำอนตรำยในโรงพยำบำล - จดอบรมใหควำมรและสรำงควำมตระหนกในเจำหนำท - จดท ำแนวทำงปฏบตกำรใหยำอนตรำย - ตดตำมประเมนผล

คณบ PCT คณบ คณซ

34

สรปผลการด าเนนงาน

ผลทางตรง • ไมเกดควำมผดพลำดในกำรใหยำอนตรำย (มสถตเปรยบเทยบกอนท ำ/หลงท ำเพอดผลลพธ)

ผลทางออม

• ผปวยไมไดรบอนตรำยจำกกำรใหยำผด • ลดควำมสนเปลองจำกกำรเตรยมยำผด • ลดควำมเสยงตอกำรถกรองเรยน

กจกรรมท 2 การจดการกบความเสยง

1.น าเหตการณสถานการณจ าลองมา วเคราะหหาสาเหตราก

โดยใชวธ - แผนภมระบบ /แผนภมตนไม

2.จดท าแผน/สงทตองการพฒนา/ปรบปรง โดยใชหวขอ

2.1 เรองทจะพฒนา (ตงเปา)

2.2 สงทตองการพฒนาปรบปรง (ปรบเปลยน)

2.3 เครองชวดคณภาพ (เฝาด)