ไวรัสเอ็ปสไตน ์-บาร์กับการเก...

ไวรสเอปสไตน-บาร กบการเกดโรคในกลมโรคท-เซลล

วญญ มตรานนท1

Epstein-Barr virus-associated peripheral T-cell proliferative diseaseMitarnun W.Department of Pathology, Faculty of Medicine,Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 90110, ThailandE-mail: [email protected] Med J 2006;24(4):347-368

Abstract:Peripheral T-cell proliferative disease is a group of systemic diseases that exhibit considerable heterogeneity in clinical

findings, morphologic pattern, immunology, and prognosis. The morphology of neoplastic T-cells varies from mature smalllymphocytes to malignant lymphoid cells. Latent Epstein-Barr virus (EBV) infection of the peripheral T-cells is found inmajority of cases. Inflammatory cytokines (such as tumor necrosis factor-α), which are secreted from EBV-infected T-celland/or activated macrophages, are related to hemophagocytosis, severity of disease and outcome of patients.

Key words: Peripheral T-cell proliferative disease, Epstein-Barr virus, tumor necrosis factor-α, hemophagocytosis

1พบ., American Board of Pathology; clinical and anatomical, อ.ว. (พยาธวทยาคลนก) ศาสตราจารย ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ.หาดใหญ จ.สงขลา 90110 รบตนฉบบวนท 21 ธนวาคม 2548 รบลงตพมพวนท 5 มถนายน 2549

บทความปรทศน

สงขลานครนทรเวชสาร EBV และโรค ท-เซลลปท 24 ฉบบท 4 ก.ค.-ส.ค. 2549 วญญ มตรานนท348

บทคดยอ:Peripheral T-cell proliferative disease (PTPD) เปนกลมโรคทมการเพมจำนวนของลมโฟไซทชนด peripheral T-cell (mono-

clonal proliferation) อยางมากในรางกาย โรคกลมนเปน systemic disease ทมความหลากหลายทงอาการทางคลนก การดำเนนโรคการพยากรณโรค และการเปลยนแปลงทางจลพยาธวทยา, pheripheral T-cell ทเพมขนอาจมรปรางลกษณะเปนลมโฟไซทปรกตไปจนกระทงเปนลมโฟไซททเปนเซลลมะเรงชดเจน การเกดโรคมความสมพนธกบการตดเชอ Epstein-Barr virus (EBV) ไปยงperipheral T-cell, การตดเชอเขาใจวาเปนแบบ latent infection และตอมาจะมการพฒนาไปส lytic cycle ซงเปนผลทำใหมการเพมจำนวนไวรสชนดนอยางมากในกระแสเลอด ความรนแรงของโรคขนอยกบสาร inflammatory cytokine ทหลงมาจาก EBV-infectedT-cell, สารเหลานไดแก tumor necrosis factor (TNF)-α ทำหนาทกระตน macrophage ใหเกดกระบวนการ hemophagocytosisซงเปนสาเหตสำคญประการหนงททำใหผปวยเสยชวต

คำสำคญ: Peripheral T-cell proliferative disease, Epstein-Barr virus, Tumor necrosis factor-α , hemophagocytosis

บทนำ ความกาวหนาทางวทยาศาสตรสขภาพโดยเฉพาะผลของการศกษาในระดบโมเลกล ทำใหแพทยและนกวทยาศาสตรมความเขาใจโรคตางๆมากขน ความรทไดรบนำไปสการปองกนโรคและการรกษาโรคอยางมประสทธภาพ โรคบางอยางยงเปนปญหาดานสาธารณสขและขาดความสนใจทจะมการศกษาวจยอยางจรงจงทงนเนองจากกลมโรคดงกลาวไมไดเปนปญหาของประเทศทางซกโลกตะวนตก ไขเรอรงทไมทราบสาเหตกเปนโจทยขอหนงททาทายวงการแพทยของประเทศไทย ไขเรอรงอาจเกดจากโรคตดเชอ โรคทเกดจากความผดปรกตของระบบภมคมกน หรอโรคมะเรง บทความนจะชใหผอานเหนวา ไขเรอรงอาจเกดจากโรคทงสามดงกลาวขางตนรวมกน บทความแบงเปน 3 ตอนคอ Epstein-Barr virus (โรคตดเช อ), T-cell, NK-cell, NK/T-cell(เซลลของระบบภมคมกน) และ Peripheral T-cell proliferativedisease (โรคมะเรง), ผเขยนไดแสดงตวอยางผปวยรายหนงหลงจากททานอานบทความนแลว ทานกจะทราบและเขาใจอยางลกซงเกยวกบโรคของผปวยรายน

ตวอยางผปวย: ผปวยชายไทยมสลม อาชพนกศกษา อาย23 ป อยทอำเภอทาแพ จงหวดสตล กอนหนานผปวยมสขภาพสมบรณ ไมมโรคประจำตว และไมเคยไดรบยาใดๆ 2 เดอนกอนมาโรงพยาบาลมไขสงแบบไขขนลงทกวน วดอณหภมรางกายไดมากกวา 40 องศาเซลเซยส ภายใน 2 เดอนผปวยมนำหนกลดลงประมาณ 5 กโลกรม ผปวยไปพบแพทยทโรงพยาบาลทองถน ไดรบยาลดไขและยาปฏชวนะ ผปวยยงคงมไขอย ตอมาไดรบยา naproxyn ไขลดลงทนท การตรวจรางกายพบวามไข 40องศาเซลเซยส ตอมนำเหลองบรเวณลำคอ 2 ขางมขนาดคลำไดประมาณ 1 เซนตเมตร จำนวนหลายตอม ไมพบผนหรอรอยโรค

ทผวหนง ตบมขนาดโตคลำได 6 เซนตเมตรตำกวาชายโครงขวาและมามคลำได 8 เซนตเมตรตำกวาชายโครงซาย

ผลการตรวจทางหองปฏบตการมดงน hemoglobin = 8g/dl, white blood cell count = 1,500 per mm3, with 4%atypical lymphocyte, 32% lymphocyte, 6% monocyte, 52%neutrophil, platelet count = 74,000 per mm3, malaria = nega-tive, activated partial thromboplastin time = 34.5 sec (control= 27.6 sec), prothrombin time = 17 sec (control = 12.5sec), total serum protein = 6.0 g/dl, albumin = 3.4 g/dl,total bilirubin = 2.7 mg/dl, direct bilirubin = 1.52 mg/dl,aspartate aminotransferase = 56 IU, alanine aminotransferase= 49 IU, alkaline phosphatase = 1,267 IU (reference = 30-120 IU), lactate dehydrogenase = 1,491 IU (reference =230-460 IU)

ผลการตรวจทาง serology ของ HIV, HBC, HCV,HTLV-1, dengue virus, leptospirosis, mellioidosis, scrub andmurine typhus และ antinuclear antibody ใหผลลบหรออยในเกณฑปรกต ผลการตรวจทาง serology ของ Epstein-Barr virusinfection พบวา VCA-IgG = 1:80, EA-IgG = 1:40, anti-EBNA = negative การเพาะเลยงเชอแบคทเรยในเลอดและปสสาวะใหผลลบ,EBV viral load ในพลาสมา พบ EBV = 373,700 copies/ml(control = 0-2,000 copies/ml), ผลการตรวจทางพยาธวทยาของตอมนำเหลองจากบรเวณลำคอพบวาเปน reactive lymphoidhyperplasia with sinus histiocytosis และไมพบ hemopha-gocytosis, ผลการตรวจไขกระดก 2 ครงพบวาม 70% cellularitywith erythroid hyperplasia, ไมพบ hemophagocytosis, รอยละ

Songkla Med J EBV and T-cell diseaseVol. 24 No. 4 Jul.-Aug. 2006 Mitarnun W.349

10 ของเซลลในไขกระดกเปน T-cell และพบ B-cell นอยกวารอยละ 1, การตรวจทางโมเลกลพบ genome ของ EBV ทงในT-cell และ B-cell ทไหลเวยนในกระแสเลอด ผปวยยงมไขสงขนลงตลอดเวลา มตวเหลองตาเหลองมากขน ม prolonged coagu-logram ทรนแรงขน มเลอดออกในทางเดนอาหาร มอาการซมลงและเสยชวต 2 เดอนตอมา

Epstein-Barr VirusEpstein-Barr virus (EBV) หรอทเรยกวา human herp-

esvirus 4 (HHV4) อยใน subfamily "gammaherpesviruses"และใน genus "Lymphocryptovirus", ไวรสชนดนประกอบดวยDNA เปนเสนพนกน 2 สาย (linear double stranded DNA)พนรอบแกนโปรตน และหมดวยกลมโปรตนรปกอน nucleo-capsid, รอบนอกหอหมโดย envelope ทม gp spike จำนวนมากspike เหลานคอ glycoprotein gp350/220 ทใชจบกบ CD21(CR2 ซงเปน complement C3d receptor) ทอยบนผนงเซลลของhost cell, ไวรสนมขนาดประมาณ 180-200 นาโนเมตร

Genome ของ EBV มขนาดประมาณ 172 kb สวนปลายมterminal repeat (TR) ขนาด 0.5 kb และภายในสาย DNA มinternal repeat (IR) ขนาดประมาณ 3 kb, IR มอย 4 บรเวณคอIR-1, IR-2, IR-3 และ IR-4, EBV มยนทสามารถสรางโปรตนไดมากกวา 100 ชนด ในปจจบนเพยงรอยละ 50-60 ของโปรตนเหลานทนกวทยาศาสตรทราบหนาทการทำงาน

EBV แบงเปน 2 strain ใหญๆคอ type A (type 1) และtype B (type 2)1-2 การแบงนขนกบ sequence polymorphismของยนทสรางโปรตน EBNA2 (Epstein-Barr virus nuclearantigen 2), EBNA3, EBNA4 และ EBNA6 โดยพบวา type Aมความรนแรงในการกอโรคมากกวา type B นอกจากนยงมการแบงเปน substrain ของ EBV ตาม polymorphism ของยนทสรางโปรตน EBNA1, LMP1 และ Zebra, ในคนปรกตหรอผปวยทมความบกพรองของระบบภมคมกนอาจพบการตดเชอ EBV หลายstrain หรอหลาย substrain

เมอเกดการตดเชอครงแรกไปยง B-cell จะเกดกระบวนการ"Primary infection" B-cell ทตดเชอจะถกกระตนใหกลายเปนB-cell blast, มการเพมทงจำนวนของ B-cell blast และจำนวนไวรสทอยในนวเคลยสของเซลล มการสรางโปรตนของไวรสชนดตางๆ ออกมามากมาย โปรตนเหลานจะกระตนให CD3+ CD8+

cytotoxic T lymphocyte (CTL) มาทำลาย B-cell blast จนเกอบหมดสน, B-cell blast บางตวพยายามหนการถกทำลายโดยจะ

พฒนาตวเองไปเปน centroblast, centrocyte และพฒนาไปเปนresting memory B-cell และเขาสกระแสเลอด, resting memoryB-cell ทม EBV อยในนวเคลยสในรปของ episome (closed cir-cular DNA) จะหยดการสรางโปรตนของไวรสเกอบทกชนดจงทำใหหลดรอดจากการทำลายโดย CTL ได resting memoryB-cell ทม EBV อยในนวเคลยสจะมชวตอยเปนเวลานานหรอตลอดชวต ระยะของการตดเชอนเรยกวา "Latency"

เมอมการกระตน resting memory B-cell ทม EBV ในนวเคลยสดวยสาเหตใดกตาม resting memory B-cell จะพฒนาไปเปน plasma cell และมการสรางโปรตนของไวรสเกอบทกชนดออกมาเปนจำนวนมาก มการสรางตวไวรส EBV ในรปแบบของlinear double stranded DNA ออกมาจำนวนมากดวย ระยะการแบงตว เพมจำนวนของไวรสนเรยกวาระยะวงจร "Lytic" รายละเอยดของหวขอเหลานจะไดบรรยายในตอนตอไป

โรคทเกดจากการตดเชอ EBV สวนใหญโดยเฉพาะอยางยงมะเรงทมความสมพนธกบการตดเชอ EBV จะอยในระยะ latencyโดยม EBV อยในนวเคลยสของเซลลมะเรง สวนใหญอยในรปของepisome ทเกดจากการเชอมตอกนของ terminal repeat, มะเรงนอยชนดพบมการเชอมตอ genome ของ EBV กบ genome ของhost cell ทเรยกวา "integrated form" การเพมจำนวนของ EBVจะขนกบการแบงเซลลของ host cell ซงตองอาศย DNA poly-merase จาก host cell ดวย ตวอยางเชน ใน Raji cell หนงเซลลม EBV อย 50 copies เมอ Raji cell แบงตวเปน 4 เซลลแตละเซลลของ Raji cell ยงม EBV อย 50 copies เชนเดมการเพมจำนวนไวรสโดยกระบวนการ lytic แทบไมเกดขนเลยในมะเรงทมความสมพนธกบการตดเชอ EBV ดวยเหตผลนมะเรงทมความสมพนธกบการตดเชอ EBV จะม EBV ชนดเดยวกนในทกเซลลมะเรง ในระยะ latency นมยนของ EBV ประมาณ 10ชนดทสามารถทำงานและสรางโปรตนได เรยกวา "latent geneproduct" ระยะ latency แบงออกเปน 3 ชนด คอ latency I,latency II และ latency III ตามชนดของการสราง latent geneproduct

Latent gene product ไดแก EBERs, EBNA1, EBNA2,EBNA3, EBNA4, EBNA5, EBNA6, LMP1, LMP2A,LMP2B และ BARF1, รปท 1 แสดง episomal form ของ EBVและการสราง latent gene product จาก promoter (p)ในตำแหนงตางๆ

EBV-encode RNAs (EBERs): ประกอบดวย EBER1และ EBER2, เปน RNA ทมคณสมบตคลายคลงกบ tRNA,EBERs พบอยในนวเคลยสของเซลลทตดเชอโดยมจำนวนอย


ระหวาง 105-107 copies ตอเซลลหนงเซลล เนองจากมจำนวนมากในเซลลทตดเชอ จงเปนทนยมนำมาใชในการตรวจหา EBVgenome โดยวธ in situ hybridization (ISH), จากการศกษาเชอวาEBERs ไมสามารถสรางโปรตนได EBERs มบทบาทในการกอมะเรง โดยจะไปยบยงการเกด apoptosis ของเซลลทตดเชอไวรส, EBERs พบในทกชนดของ latency แตไมพบในระยะวงจรlytic และ primary infection

EBV nuclear antigen 1 (EBNA1): เปนโปรตนทสรางจาก promoter 4 ตำแหนงคอ Cp, Wp, Qp และ Fp (รปท 1)ในระยะแรกของ primary infection จะสรางมาจากตำแหนง Wpและตอมาเมอเกด B-cell transformation จะขยบมาสรางทตำแหนงCp, ใน latency I สรางมาจากตำแหนง promoter Qp, latency IIจาก Cp/Wp และ Qp, สำหรบ latency III จาก promoter Cp/Wp,3 สวนในระยะวงจร lytic การสราง EBNA1 เรมท promoterFp, EBNA1 เปนโปรตนทม Gly-Ala repeat มากจงทำให CTL(CD8+ T-cell) ไมสามารถเขาไปทำลายเซลลทมโปรตนชนดนเกด tolerance ในกระบวนการ cellular immunity, เซลลทสรางเฉพาะ EBNA1 (เชน resting memory B-cell ทม EBV และอยในระยะแบงเซลล) สามารถอยรอดจากการถกทำลายโดย CTLได แตการทำงานของกระบวนการ humoral immunity ยงเปนไปตามปรกต EBNA1 เปนโปรตนทพบในเกอบทกระยะของการตดเชอ EBV โดยมนจะทำหนาทรกษาสภาพ genome ของ EBVในขณะทมการแบงตวของ host cell, เนองจาก EBNA1 ม immu-nogenicity ตำ มนจงอยใน host cell ไดอยางสบาย

EBNA2: เปนโปรตนของไวรสทมจดเรมสรางจาก pro-moter Wp และ Cp ใน primary infection, EBNA2 เปนโปรตนของ EBV ตวแรกทถกสรางขนมาหลงจากไวรสเขาสนวเคลยสของB-cell, EBNA2 จะกระตนใหมการสราง EBNA5 (EBNA-LP)ตามมา ทำให B-cell เขาสระยะ G0-G1 transition และทำใหB-cell พฒนาไปเปน B-cell blast นอกจากน EBNA2 ยงกระตนการสรางโปรตน LMP1

EBNA3 (EBNA3A), EBNA4 (EBNA3B), EBNA6(EBNA3C): โปรตนทง 3 ชนดน มจดเรมสรางท promoterWpและ Cp เชนเดยวกบ EBNA2, โปรตนกลมนมหนาทในการควบคมการสรางโปรตนของทง host cell และ EBV ไดแก กระตนการสราง CD21 บนผนงเซลลของ B-cell และกระตนการสรางโปรตน LMP ของไวรส เปนตน

EBNA5 (EBNA-LP): เปนโปรตนของ EBV ททำหนาทกระตนการเพมจำนวนของ B-cell และทำให B-cell เปลยนไปเปนB-cell blast

Latent membrane protein 1 (LMP1): เปนโปรตนทมความสมพนธกบการเกดมะเรงในคน (carcinogen)4 โดยจะทำการยบยงกระบวนการ apoptosis ของ B-cell, กระตนการหลงIL-10 ซงจะทำใหมการเพมจำนวนของ B-cell นอกจากนยงทำหนาทคลายกบ tumor necrosis factor (TNF) receptor ในเซลลคนและเปนผลทำใหมการเพมจำนวน lymphocyte, LMP1 เปนโปรตนทไมสามารถกระตนระบบภมคมกนของ host แตสามารถยบยงระบบภมคมกนของ host ได มรายงานจำนวนมากยนยนวา30 bp deletion variant ของ LMP1 เปนโปรตนทมความสามารถกอมะเรงสงกวา LMP1 ชนด wild type โดยเฉพาะมะเรงตอมนำเหลอง มะเรงกระเพาะอาหาร และมะเรงในโพรงหลงจมก5-6

LMP2A, LMP2B: โปรตนทง 2 ตวนจะสรางไดตอเมอมการ fusion ของ DNA ในบรเวณ terminal repeat (TR) ไดเปนepisome, ถาไวรสอยในรป linear double stranded DNA หรอintegrated form จะไมสามารถสรางโปรตน 2 ชนดนได เพราะการสราง mRNA ตองผานบรเวณ TR, LMP2A เปนโปรตนททำหนาทปองกนการกระตนใดๆ ตอ B-cell ทตดเชอ EBVทำให B-cell ไมสามารถเขาสวงจร lytic ได นอกจากนยงทำหนาทในการเพมจำนวน B-cell, สวนโปรตน LMP2B ทำหนาทควบคมสมดลในการทำงานของ LMP2A

BARTs: เปนโปรตนทพบในทกชนดของ EBV latencyทำหนาทกระตนและเพมการสรางโปรตน LMP1

ในการเปลยนแปลงจากระยะ latency ไปสวงจร lytic จะมการสรางโปรตนอก 3 กลม คอ immediate early gene product,early gene product และ late gene product

รปท 1 แสดง EBV genome ของไวรสทเปน episomal form,IR = internal repeat, TR = terminal repeat,-p = promoter region

Immediate early gene product ไดแก BZLF1 (Zebra),BRLF1, BRRF1 และ BILF4 โปรตนเหลานจะถกสรางขนตอเมอมการเปลยนจากระยะ latency เขาสวงจร lytic

Early gene product ไดแก โปรตน BHRF1 ทำหนาทคลายBcl-2 คอยงยงกระบวนการ apoptosis และทำให epithelial cellแบงตวเพมจำนวน

Late gene product เปนโปรตนทเกยวกบโครงสรางของไวรส ไดแก viral capsid antigen-p18 (VCA-p18), VCA-p40และ Gp 125 โปรตนเหลานสามารถกระตน humoral immunityไดอยางมาก ทำใหรางกายสามารถสรางแอนตบอดไดในปรมาณมาก มการสราง spike protein Gp350/220 ทใชจบกบ CD21ของ host cell และยงมการสรางโปรตน BCRF1 ทมคณลกษณะและหนาทการทำงานคลาย IL-10 ของมนษย

การตดเชอ EBV เขาสเซลลคนแบงออกเปน 2 ระยะคอprimary infection และ latency

Primary infection, growth transformation of B-cell:ประชากรโลกสวนใหญเคยตดเชอ EBV มากอนแลว จากการตรวจทาง serology พบวารอยละ 97 ของคนไทยในภาคใตเคยตดเชอน

มากอน7 การตดเชอในเดกมกไมมอาการ แตการตดเชอในคนหนมสาวหรอผใหญจะมอาการรนแรงและเกดโรคทเรยกวาinfectious mononucleosis, ผปวยทมความผดปรกตแตกำเนดโดยมความบกพรองในการสราง B-cell (x-linked agamma-globulinemia) ปรมาณ B-cell มจำนวนนอยมากจงไมสามารถตดเชอ EBV ได ผปวยโรค x-linked lymphoproliferative diseaseทมความผดปรกตของการทำงานของ CTL เมอมการตดเชอ EBVจะทำใหโรครนแรงมากและเสยชวตได (fatal infectious mono-nucleosis)

ในการตดเชอครงแรก เมอไวรสทมลกษณะเปน lineardouble stranded DNA เขาสรางกายทางชองปาก การตดเชอจะเรมท naïve B-cell ในกลมเซลลนำเหลอง (lymphoid tissue) ของWaldeyer's ring (รปท 2), ไวรสใช gp350/220 บน envelopeไปจบกบ CD21 บนผนงเซลลของ naïve B-cell, ไวรสจงเขาสนวเคลยสของเซลลและเปลยนรปรางเปน episome, EBV จะสรางโปรตน EBNA2 เปนตวแรกและกระตนการสราง EBNA5 ตามมาโปรตนทง 2 ตว จะเปลยน naïve B-cell ไปเปน B-cell blastทมการสรางโปรตน EBNA2, EBNA1, LMP1, LMP2 โปรตน

รปท 2 แสดงการตดเชอ EBV ไปยง B-cell แบบ primary infection, เขาส latency และการเกด lytic cycle (ดดแปลงมาจาก Middeldorp JM1 และ Thorley-Lawson DA2)

= linear double stranded DNA, = episomal form



ทสรางขนมาม immunogenicity สง จงกระตนให specific CTLในกระแสเลอดมาทำลายเซลลเหลาน B-cell blast ทรอดจากการทำลายจะมการแบงตว เพมจำนวนและพฒนาไปเปน centroblastและ centrocyte ตามลำดบ เซลล 2 ชนดหลงนมโปรตน EBNA1,LMP1 และ LMP2 ซงยงจะถกทำลายตอไปโดย specific CTL,centrocyte บางเซลลจะพฒนาไปเปน resting memory B-cellทมไวรสอยในนวเคลยส และออกจากกลมเซลลนำเหลองเขาสกระแสเลอด, resting memory B-cell ไมมโปรตนของไวรสชนดใดปรากฏในเซลล (อาจพบวาม EBNA1, LMP2 ในปรมาณทนอยมาก) จงไมถกทำลายโดย CTL, เซลลทม EBV ในนวเคลยสเหลานจะอยในกระแสเลอดเปนเวลานานหรอตลอดชวต, resting memoryB-cell ทม EBV ในนวเคลยสของคนทเคยตดเชอมากอนมจำนวนไมมาก พบประมาณ 1:10,000 ถง 1:100,000 ของ memoryB-cell ทงหมด แตในผปวยทมความบกพรองของระบบภมคมกนอาจพบสงเปน 50 เทาของคนปรกต

Latency: resting memory B-cell ทม EBV ในนวเคลยสจะอยอยางสงบและแบงตวอยางชาๆ เมอมการแบงตวของ restingmemory B-cell จาก 1 เซลลเปน 2 เซลล EBV กจะเพมจำนวนตามสดสวนการแบงตวของเซลล EBV สรางโปรตน EBNA1เพยงชนดเดยวในการเพมจำนวนและอาศยกระบวนการของ hostcell ในการเพมจำนวนของทง host cell และ EBV, EBNA1ไมสามารถกระต นระบบ cellular immunity, CTL จงไมสามารถทำลาย resting memory B-cell ทขยายจำนวนเหลานได

EBV-infected resting memory B-cell ทไหลเวยนในกระแสเลอด ถาถกกระตนโดยสาเหตบางประการ กจะมการเคล อนยายจากกระแสเลอดไปยงกล มเซลลนำเหลองเชนท Waldeyer's ring และกลายเปน plasma cell, plasma cell ทตดเชอEBV กจะเขาสวงจร lytic ทำใหมการสรางและปลอย EBV ออกมาจำนวนมาก EBV ทถกปลอยออกมาซงอยในรป linear doublestranded DNA จะถกขบออกมากบนำลายและสามารถตดเชอไปยงเซลลอนหรอบคคลอนได กระบวนการนจะเกดขนในกลมเซลลนำเหลองเทานน ในระยะวงจร lytic น ไวรสสามารถสรางโปรตนไดเกอบทกชนด

โดยสรป โปรตนท EBV สรางขนมามผลตอ host cellทำใหเนอเยอของ host กลายเปนมะเรงโดยกระบวนการสำคญ 4ประการคอ1 (1) ยบยงกระบวนการ apoptosis ของเซลล (2)เกด genetic instability (3) กระตนการแบงตวของเซลล และ(4) ยบยงการทำงานของระบบภมคมกนเฉพาะท (local immuneresponse)

โปรตนทยบยงกระบวนการ apoptosis ของเซลล ไดแกBHRF1 ซงทำหนาทคลายกบ Bcl-2 และโปรตน LMP1 ทำหนาท

กระตนการสราง Bcl-2 และ A20, โปรตนทกชนดทสรางมาจากEBV จะทำใหเกด genetic instability ของ host cell โดยเฉพาะอยางยงคอโปรตน EBNA1, โปรตนทกระตนการแบงตวของเซลลไดแก EBNA2, EBNA5 ทำใหเกด G0-G1 transitionและยบยงการทำงานของโปรตน p53 และ pRb ทมาจาก host,โปรตนของไวรสททำหนาทยบยงการสรางระบบภมคมกน ไดแกBCRF1 โดยจะทำหนาทคลายกบ IL-10 นอกจากนยงพบวาโปรตน LMP1 ยงทำหนาทกระตนการสราง IL-10 จาก host cell ดวย

Epstein-Barr virus เปนสาเหตททำใหเกดโรค infectiousmononucleosis และ fatal infectious mononucleosis8-9

มะเรงทมความสมพนธกบการตดเชอ EBV ไดแก nasopharyn-geal carcinoma, gastric carcinoma, smooth muscle tumorในผปวยทมภมคมกนตำ, thymic carcinoma, Hodgkin's lym-phoma, Burkitt's lymphoma, diffuse large B-cell lymphoma,posttransplant lymphoproliferative disorder, lymphoepitheliomaในอวยวะตางๆ, มะเรงเตานมในผปวยบางราย, hepatocellularcarcinoma, peripheral T-cell lymphoma และ peripheral T-cell proliferative disease,1-2, 7, 10-18 โรค autoimmune บางชนดพบวามการสมพนธกบการตดเชอ EBV ซงไดแก rheumatoidarthritis, multiple sclerosis และ systemic lupus erythematosus2-19

ดงไดบรรยายในตอนตนแลววา มะเรงทมความสมพนธกบการตดเชอ EBV จะอยในระยะ latency โดย EBV ทอยในนวเคลยสของเซลลมะเรงสวนใหญอยในรป episome และมนอยรายเปนintegrated form, การเพมขนของ EBV จะขนอยกบการแบงเซลลของเซลลมะเรง, EBV ไมสามารถเพมจำนวนโดยผานวงจร lytic ได(ขอมลนอาจไมถกตองโดยเฉพาะในกลมโรค peripheral T-cellproliferative disease ซงจะไดบรรยายในตอนทายของบทความน),EBV ทอยในเซลลมะเรงจะเปน clone เดยวกนทงหมด การทำclonality study ของ EBV โดยใชตำแหนง TR ชวยยนยนmonoclone ของ EBV และแสดงวา EBV เปนสาเหตของการเกดโรคมะเรง ไมใชการตดเชอฉวยโอกาสหลงจากการเกดมะเรงแลวระยะ latency แบงออกเปน 3 ชนดคอ latency I, II และ IIIตามชนดของโปรตนท EBV สรางขนมา ตารางท 1 แสดงชนดlatency, การสราง protein ของ EBV ชนดตางๆ กบความสมพนธของการเกดโรคมะเรง

ทฤษฎการเกดชนดของ EBV latency แสดงในรปท 3ถามการ block ในตำแหนง "A" memory B-cell ทกำลงแบงตวไมสามารถกลบมาเปน resting memory B-cell ได ทำให memoryB-cell ทสราง EBNA1 เพมจำนวนและกลายเปนมะเรงชนดlatency I ดงทพบใน Burkitt's lymphoma, ถาเกดการ blockในตำแหนง "B" centrocyte ไมสามารถพฒนาไปเปน resting


memory B-cell จงทำใหเกด EBV latency II ซงมการสรางโปรตนEBNA1, LMP1, LMP2A, LMP2B ตวอยางโรคไดแก Hodgkin'slymphoma, T-cell และ B-cell non-Hodgkin's lymphoma

สำหรบ latency III นนเชอวาเกดจากความผดปรกตในการทำงานของ CTL โดยเมอเกดการตดเชอ EBV โดยบงเอญไปยง B-cell ทอยใกลเคยง (bystander B-cell) ทำให B-cell

ตารางท 1 ชนดของ EBV latency กบการสราง latent gene product และความสมพนธกบโรคตางๆ

Latency type Latent gene product Disease

I EBERs, EBNA1, BARTs Burkitt's lymphoma II EBERs, EBNA1, BARTs Hodgkin's lymphoma;

LMP1, LMP2A, LMP2B non-Hodgin's lymphoma, T-cell and B-cell;Nasopharyngeal carcinoma

III EBERs, EBNA1, BARTs Infectious mononucleosis;LMP1, LMP2A, LMP2B Posttransplant lymphoproliferativeEBNAs2-6 disorder; AIDS-related lymphoma

Others EBERs, EBNA1, BARTs Gastric carcinomaBARF1, EBNA1, BARTs Hepatocellular carcinoma

EBV EBV EBV EBV

Saliva Lymphoid tissue

Naïve B-cell B-cell blast Centroblast Centrocyte

Peripheral blood

Resting memory B-cell

EBV

Bystander B-cell

Plasma cell

Memory B-cell

Gp350/220

CD21“A”

“B”

EBV

CTLLatency III

Latency I

Latency II

EBV

EBV

EBV EBVEBV EBVEBV EBVEBV

Saliva Lymphoid tissue

Naïve B-cell B-cell blast Centroblast Centrocyte

Peripheral blood

Resting memory B-cell

EBV

Bystander B-cell

Plasma cell

Memory B-cell

Gp350/220

CD21“A”

“B”

EBV

CTLCTLLatency III

Latency I

Latency II

EBV

EBV

EBVEBV

EBVEBV

พฒนาไปเปน B-cell blast, CTL ไมสามารถทำลาย B-cell blastได จงทำใหกลายเปนเซลลมะเรง, latency III นจงพบ latentprotein เกอบทกชนดไดแก EBNAs1-6, LMP1, LMP2A,LMP2B, ตวอยางโรคไดแก posttransplant lymphoproliferativedisorder

รปท 3 แสดงทฤษฎการเกดชนดตางๆ ของ latency = Cellular immunity of CTL


EBV สามารถผานเขาส B-cell โดยผานทาง CD21 recep-tor ของ B-cell, สวนทางเขาสเซลลของ EBV ใน epithelial cellและ T-cell ยงไมทราบแนชด มทฤษฎมากมายเกยวกบการเขาสเซลลของ EBV ไปยง epithelial cell, สำหรบ immature T-cellพบ CD21 บนผนงเซลล สวน mature T-cell พบ CD21 นอยมากซงมปรมาณเพยง 10% ของ mature B-cell,20 จากการศกษาของผเขยนไมพบ CD21 บนผนงเซลลของ neoplastic T-cellโดยวธ immunohistochemistry18 การศกษาเก ยวกบ EBVreceptor บนผนงเซลลของ T-cell กำลงดำเนนอย

การตรวจทางหองปฏบตการElectron microscopy: การตรวจหาตวไวรส EBV จาก

ตวอยางชนเนอทำไดยากและแทบไมพบเลย ยกเวนโรค oral hairyleukoplakia (OHL) ทพบในผปวยโรคเอดสจะพบ mature virionของ EBV จำนวนมากในรอยโรค21

Serodiagnosis: เปนการตรวจหาแอนตบอดตอ viralcapsid antigen (VCA), early antigen-diffuse component (EA/D), early antigen-restricted component (EA/R), และEBNAs1-6

Anti-VCA; การตรวจหาแอนตบอด ชนดนใชแอนตเจนจาก cell line P3HR-1 หรอ B95-8 โดยตรวจหาแอนตบอดVCA-IgM, VCA-IgG, และ VCA-IgA, VCA-IgM จะปรากฏอยประมาณ 4 สปดาหหลงจากการตดเชอครงแรกแลวจะหมดไปสวน VCA-IgG จะเปน life-long antibody ซงพบถงรอยละ 97ของประชากรไทย โดยมไตเตอรสงสดท 1:160,7 VCA-IgGไตเตอรทสงพบในผปวย nasopharyngeal carcinoma (NPC), และperipheral T-cell and NK-cell proliferative disease,7 สวนVCA-IgA ไมพบในประชากรทวไป แตพบไตเตอรทสงในผปวยNPC และ Burkitt's lymphoma

Anti-EA; การตรวจหาแอนตบอดชนดนใชแอนตเจนจากRaji cell โดยแอนตบอด EA-IgG พบในประชากรไทยเพยงรอยละ10 และมไตเตอรสงสดท 1:20,7 anti-EA/D พบอยประมาณ6 เดอนหลงการตดเชอครงแรกแลวจะหมดไป สวน anti-EA/R จะพบอยนานถง 2 ป ผปวย NPC พบวาม EA/D-IgG และEA/D-IgA ไตเตอรสง สวนผปวย Burkitt's lymphomaกพบวาม EA/R-IgG ในไตเตอรทสงดวย

Anti-EBNA; เปนแอนตบอดตอ EBNAs1-6 การตรวจหาแอนตบอดนใชแอนตเจนจาก Raji cell, anti-EBNA จะเรมตรวจพบในเดอนท 2-3 หลงการตดเชอครงแรก มไตเตอรสงสด

ประมาณเดอนท 6 และจะเปน life long antibody, ในประชากรไทยพบแอนตบอดชนดนรอยละ 83 และมไตเตอรสงสดท 1:80,7

anti-EBNA พบวามไตเตอรสงในผปวย NPC สวนผปวยperipheral T-cell and NK-cell proliferative disease พบวามไตเตอรใกลเคยงกบประชากรทวไป

Immunohistochemistry study: เปนการศกษาหาโปรตนของไวรสทอยในเซลลหรอเนอเยอโดยวธ immunohistochemistryเพอใหทราบถงระยะตางๆในการตดเชอ แอนตบอดทมจำหนายในทองตลาดไดแกแอนตบอดตอ EBNA1, EBNA2, LMP1,VCA, Zebra, และ EA/D

EBV genome detection: เปนการตรวจหาวามสารพนธกรรมDNA ของ EBV ในตวอยางสงตรวจโดยวธ polymerase chainreaction (PCR), หองปฏบตการของผเขยนไดเลอกตำแหนงทจะตรวจ 2 ตำแหนงคอ internal repeat-1 region (IR-1)22 และLMP1 gene region,23 สำหรบ IR-1 ใชค primers ตำแหนงE1:3(1087-1106), E2:3 (1196-1215) ได PCR productขนาด 129 bp, LMP1 gene ได PCR product ขนาด 233 bpในชนด wild type และ 203 bp ในชนด 30 bp deletion variant

EBV RNA study by in situ hybridization (ISH): เปนการตรวจหา EBERs (EBER1 และ EBER2) ในนวเคลยสของเซลลโดยวธ ISH24 ดงทไดบรรยายในตอนตนแลววา EBERsพบในนวเคลยสของเซลลในทกชนดของ latency จงมประโยชนในการตรวจหา EBV genome ในเนอเยอ และเซลลมะเรง

Qualitative analysis of EBV genome in plasma: เปนการศกษาหา EBV genome ในนำเลอดวามสารพนธกรรม (genome)ของไวรสชนดนหรอไม สารพนธกรรมทพบเปน complete maturevirion (ไมสามารถถกยอยโดย DNase I) หรอเปน DNA ทถกยอยไดโดย DNase I,25 การตรวจใชวธ PCR โดยใชค primers ตำแหนงIR-1 region, การตรวจโดยวธนสามารถบอกวามสารพนธกรรมของ EBV ในนำเลอดหรอไม และอยในสภาพใด

Quantitative analysis of EBV in plasma by real timePCR method: เปนการหาจำนวน copies ของ EBV ทอยในนำเลอดโดยวธ real time PCR, ใชตำแหนง IR-1 region ของEBV ในการตรวจหา และใช copies ของ EBV ทอยใน Raji cellเปนตวเปรยบเทยบ (Raji cell เปน diploid cell line ทม 50 EBVgenomes/cell),26-27 จากการศกษาเบองตนของคณะผเขยนพบวาในคนปรกตพบ EBV จำนวน 0-2,000 copies ตอมลลลตรแตในผปวย peripheral T-cell and NK-cell proliferative diseaseพบสงถง 10 ลาน copies ตอมลลลตร


EBV เปนสาเหตโดยตรง หรอมความสมพนธสงกบการเกดโรคบางชนด โรคบางอยางมความสมพนธกบการตดเชอEBV ทไมชดเจน ซงตองทำการศกษาตอไป บทความนจะบรรยายเฉพาะโรคท EBV เปนสาเหตโดยตรง หรอมความสมพนธสงกบการเกดโรคเทานน

Infectious mononucleosis (IM): เปนโรคทเกดจากการตดเชอ EBV แบบ primary infection ในเดกโตหรอคนหนมสาวเชอไวรสทอยในนำลายจะตดเชอไปยงกลมเซลลนำเหลอง (lym-phoid tissue) ทอยรอบชองปาก (Waldeyer's ring) ทำใหกลมB-cell ทถกตดเชอมการเพมจำนวน (polyclonal B-cell expan-sion) และพฒนาไปเปน B-cell blast, โปรตนของไวรสทปรากฏในเซลลทตดเชอมหลายชนดคลายกบทพบใน EBV latency IIIซงจะกระตน CTL ในกระแสเลอดกลายเปน activated CTLและมการเพมจำนวนของ activated CTL ดวย, activated CTLเหลานกคอ atypical lymphocyte ซงพบในกระแสเลอดของผปวยIM, activated CTL จะไปทำลาย EBV-infected B-cell blastจนเกอบหมดสน บางสวนของ EBV-infected B-cell blastจะพฒนาไปเปน resting memory B-cell และเขาสกระแสเลอดและบางสวนจะพฒนาไปเปน plasma cell และเขาสวงจร lyticซงมการสรางตวไวรส EBV ออกมามากมายและถกขบออกมาพรอมกบนำลาย จากการศกษาของผเขยนพบวาในระยะแรกของโรคพบสารพนธกรรมของ EBV ใน peripheral blood B-cell และT-cell (ไมไดตพมพ), เมอหายเปนปรกตแลวพบวาครงหนงของผปวยยงมสารพนธกรรมของ EBV ใน peripheral blood B-cellแตไมพบใน T-cell เลย7 มรายงานวาประชากรทเคยเปน IM จะมโอกาสเปน Hodgkin's lymphoma เปน 3 เทาของประชากรทไมเคยเปน แตทนาประหลาดใจคอเปน Hodgkin's lymphomaชนดทไมมความสมพนธกบการตดเชอ EBV28

Fatal infectious mononucleosis: หรอทเรยกวา x-linkedlymphoproliferative syndrome1, 29 เปนโรคทางพนธกรรมทมความผดปรกตของยนในตำแหนง q25 ของโครโมโซม X, ยนนควบคมการสรางโปรตน signaling lymphocyte activatingmolecule (SLAM)-associated protein (SAP), เม อเกดmutation ของยนน จะทำใหการทำงานของ T-cell และ B-cellมมากผดปรกต โดยทวไปผปวยทมความผดปรกตของยนนจะไมมอาการ เมอเกดการตดเชอ EBV แบบ primary infectionโดยเฉพาะในเพศชายจะเกดมอาการรนแรง, macrophageถกกระตนใหกนและทำลายเซลลเมดเลอด เกดกลมอาการทเรยกวาvirus-associated hemophagocytic syndrome (VAHS),ผปวยสวนใหญจะเสยชวต การรกษาโดยวธปลกถายไขกระดกหรอ

โดยวธ adoptive immunotherapy โดยใช CTL อาจทำใหผปวยรอดได ผปวยทมชวตรอดเสยงตอการเกดมะเรงตอมนำเหลองตามมา

Chronic active Epstein-Barr virus infection (CAEBV):โรคนสวนใหญพบในเดกโดยเฉพาะเดกทางซกโลกตะวนออก30

และมบางรายงานเปนผใหญทางซกโลกตะวนตก 31 ผปวยมอาการของการกลบเปนซำของ IM จำนวนหลายครง (recurrent primaryinfection), มแอนตบอดตอเชอไวรสโดยเฉพาะ VCA-IgG และEA-IgG ในไตเตอรทสงมาก อาการและสงตรวจพบคอมไขเรอรงตบมามและตอมนำเหลองโต มผนและเจบคอ บางรายตรวจพบวาม VAHS รวมดวย ผปวยเกอบทงหมดเสยชวตภายใน 3 ปมรายงานวาอาจอยไดถง 8 ป ผปวย CAEBV บางรายมการพฒนาไปเปนโรคมะเรงตอมนำเหลองชนด peripheral T-cell lymphomaและ NK cell leukemia/lymphoma

Nasopharyngeal carcinoma (NPC): มะเรงของ naso-pharynx แบงเปน 3 ชนด คอ keratinizing squamous cell carci-noma, non-keratinizing squamous cell carcinoma และ undif-ferentiated carcinoma, มะเรงกลมนพบบอยในประชากรชายชาวเอเซย โดยเฉพาะคนจน ประชากรในเอเชยตะวนออกเฉยงใตและชาวเอสกโม, NPC มความสมพนธกบการตดเชอ EBVและเชอวา EBV เปนสาเหตของการเกดมะเรงกลมน32 เกอบทกรายของชนด non-keratinzing squamous cell carcinoma และundifferentiated carcinoma พบความสมพนธกบการตดเชอ EBV,ทางเขาของ EBV ส epithelial cell ยงไมทราบแนชด จากประสบการณของผเขยนไมเคยพบ EBV-associated NPC กบ EBV-associ-ated T-cell หรอ B-cell lymphoma ในผปวยคนเดยวกน

Malignant lymphoma: จากการศกษา malignant lym-phoma ทพบในตอมนำเหลอง จากภาคใตของประเทศไทย ของผเขยนพบวา มากกวาครงหนงของมะเรงตอมนำเหลองชนดHodgkin's lymphoma (HL) และ non-Hodgkin's lymphoma,T-cell (NHL-T) มความสมพนธก บการตดเช อ EBV,ความสมพนธน พบนอยในมะเรงตอมนำเหลองชนด non-Hodgkin's lymphoma, B-cell (NHL-B) ดงมรายละเอยดดงตอไปน

Hodgkin's lymphoma33 ความสมพนธของ HL กบการตดเชอ EBV พบถงรอยละ 64 โดยพบวา HL ชนด mixed cel-lularity มความสมพนธสงสดถงรอยละ 95, จากการศกษาพบวาม EBV genome ในนวเคลยสของ Reed-Sternberg's cell รอยละ60 และม EBV genome ในนวเคลยสของ background lympho-cyte ถงรอยละ 61, รายงานนแสดงถงการพบ EBV genome ทงใน


Reed-Sternberg's cell และ background lymphocyte ซงตางไปจากรายงานทมาจากทางซกโลกตะวนตกทพบเฉพาะใน Reed-Sternberg's cell เทานน

Non-Hodgkin's lymphoma, T-cell (NHL-T)ชนดทพบในตอมนำเหลอง33 พบ EBV genome ในเซลลมะเรงถงรอยละ 51 และทกชนดของ NHL-T มอตราการพบใกลเคยงกนทนาสนใจคอการพบ EBV genome ถง 100% ใน NHL-T ทพบในโพรงจมกและ nasopharynx ไมวาจะเปนชนด NK/T-cell lym-phoma หรอ peripheral T-cell lymphoma ชนดอนๆ34 สำหรบความสมพนธของการตดเชอ EBV กบการเกดโรคในกลมโรคperipheral T-cell proliferative disease จะไดรายงานในสวนทายของบทความน

Non-Hodgkin's lymphoma, B-cell (NHL-B) ชนดทพบในตอมนำเหลอง33 พบ EBV genome ในเซลลมะเรงของNHL- B เพยงรอยละ 13 โดยพบในชนด diffuse large B-celllymphoma (รอยละ 14.7) และ Burkitt's lymphoma (รอยละ40) เทานน, NHL-B ชนดทไมพบบอยและมความสมพนธกบการตดเชอ EBV ซงมรายงานในตางประเทศและจากประเทศไทยไดแก EBV-positive pyothorax-associated lymphoma (PAL)35

posttransplant lymphoproliferative disorders,16 และ AIDSrelated lymphoma ซงสวนใหญเปนชนด Burkitt's lymphoma และdiffuse large B-cell lymphoma36

Burkitt's lymphoma เปน B-cell lymphoma ทพบในผปวยทมภมคมกนปรกตและผปวยทมภมคมกนบกพรอง สวนใหญพบในเดกทมอายนอยกวา 15 ป ชายพบบอยกวาหญง 5-6 เทาในแหลงทมการระบาดของ Burkitt's lymphoma เชน อฟรกาพบวารอยละ 95 มความสมพนธกบการตดเชอ EBV, ในสวนอนของโลกทไมมการระบาดพบความสมพนธนเพยงรอยละ 10-20,รอยละ 85 ของ Burkitt's lymphoma มความผดปรกตทางโครงสรางของโครโมโซมแบบ translocation t (8;14)(q24;q32) และรอยละ 5-10 พบความผดปรกตแบบ t (2;8)(p12;q24) และt (8;22) (q24;q21) ความผดปรกตเหลาน จะทำใหเกดoverexpression ของ c-myc oncogene, มผต งสมมตฐานวาEBNA1 กระต นการทำงานของ RAG-1, RAG-2 ซ งจะทำใหเกด translocation ดงกลาวขางตน

T-cell, NK-cell, NK/T-cellT-cell: แบงออกเปน helper T-cell (CD3+, CD4+),

suppressor T-cell (CD3+, CD8+), และ cytotoxic T-cell(CD3+, CD8+), เซลลกลมนทำหนาทเกยวกบ cellular immunityและทำงานรวมกบ B-cell ในการสราง humoral immunity

โมเลกลทพบอยบนผนงเซลลของ T-cell ไดแก CD1(thymocyte differentiation marker), CD2 (sheep erythrocytereceptor), CD3 (โมเลกลชนดนประกอบดวยโปรตน 5 สายคอγ, δ, ε, ζ, ζ หรอ γ, δ, ε, ζ, η ซงจะอยรวมกบ T-cellreceptor), CD4 (helper T-cell marker), CD5 (T-cell marker),CD6 (FcR ของ T-cell), CD7 (T-cell marker), CD8 (sup-pressor and cytotoxic T-cell marker), CD25 (IL-2 receptor)และ CD45RO, สำหรบ CD21 ซงเปน EBV receptor พบไดในimmature T-cell สวน mature T-cell พบไดในปรมาณนอยมาก20

โดยทวไป โมเลกลทใชเปนเครองหมายแสดงตวของ T-cell คอCD2, CD3, CD5, CD45RO

T-cell เกอบทกชนดม T-cell receptor (TCR) อยบนผนงเซลลโดยจะอยรวมกบ CD3 เปน TCR:CD3 complex (รปท4), TCR ประกอบดวย α chain และ β chain ยดตดกนดวยdisulphide bond เปน TCRαβ, อกชนดหน งของ TCRซงประกอบดวย γ chain และ δ chain ยดตดกนเรยกวา TCRγδ

รปท 5 แสดงสวนประกอบของ TCRαβ และ TCRγδโดยแตละ chain ประกอบดวย สวน constant part และสวน vari-able part, constant part ของแตละ chain ม 1-2 แบบ โดยแตละแบบมลกษณะโครงสรางโมเลกลคงท สวน variable part ของแตละchain หลงจากเกด gene rearrangement แลวจะมลกษณะโครงสรางของโมเลกลในแตละเซลลไมเหมอนกน, T-cell แตละเซลลจะมสวน variable part ไมเหมอนกนเลย, T-cell ใชสวน variablepart ของ TCR ในการจบกบแอนตเจนทจำเพาะในกระบวนการสรางระบบภมคมกนของรางกาย37

รปท 4 แสดง TCR ซงประกอบดวยสวน variable part (V) และสวน constant part (C) โดยม CD3

รวมอยดวย รวมกนกลายเปน TCR:CD3 complex


กระบวนการ gene rearrangement ของยนทสรางอมมโน-โกลบลน ไดรายงานครงแรกในป พ.ศ. 2526 โดย Susumu Tone-gawa38 ซงทำใหทานไดรบรางวลโนเบลสาขาแพทยศาสตรในปพ.ศ.2530, ตอมามการพบกระบวนการ gene rearrangement ของTCR gene ทำใหได T-cell ทม TCR หลากหลาย มจำนวนกวาหลายสบลานชนดในรางกายคน, TCR แตละชนดจะมความจำเพาะในการจบกบแอนตเจนเพยงชนดเดยว

T-cell ทม TCR ชนด TCRαβ จะม gene rearrange-ment ทตอมธยมส โดยจะเรมมการ rearrangement ของยนทควบคมการสราง β chain กอนเมอทารกในครรภมอายไดประมาณ15 สปดาห39 สวน T-cell ทม TCR ชนด TCR γδ จะม generearrangement ใน sinusoid ของตบของทารกในครรภเชนกน

รปท 6 แสดง germline gene ของ γ chain gene และ βchain gene กอนเกดกระบวนการ gene rearrangement, รปท 7แสดงตวอยาง gene rearrangement ของ beta chain gene จนไดmRNA ทสามารถสราง β chain ทจำเพาะ

รปท 8 แสดงพฒนาการของ T-cell ในตอมธยมสจากpre T-cell ไปเปน mature T-cell (peripheral T-cell) ทไหลเวยนในกระแสเลอด สวนการกำเนดของ natural killer (NK)-cellและ NK/T-cell ยงไมทราบแนชด คดวาคงพฒนามาจาก preT-cell และ/หรอ stage II thymocyte

ปรมาณ T-cell ทพบในทตางๆมดงนคอ รอยละ 60-70ในกระแสเลอด, รอยละ 90 ในตอมธยมส, รอยละ 50-60 ในมาม,และรอยละ 80 ในตอมนำเหลองโดยเฉพาะบรเวณ cortex ของlymphoid follicle, รอยละ 95 ของ T-cell ทพบในทตางๆ เปนT-cell ท ม TCRαβ, สวน T-cell ท ม TCRγδ พบในเยอบผนงลำไสและเยอบทางเดนหายใจ

Clonality study of T-cell: T-cell ชนดทม TCRαβอยบนผนงเซลล นอกจากม rearrangement ของ α chain geneและ β chain gene แลว ยงพบวามการ rearrange ของ γ chaingene ดวย ในทำนองเดยวกน T-cell ชนดทม TCRγδ อยบนผนงเซลลกพบวามการ rearrange ของ β chain gene ดวย40

Variable part ของ β chain และ δ chain สรางมาจากยน3 กลมคอ V (variable), D (diversity), และ J (joining), สวนα chain และ γ chain สรางมาจากยนเพยงสองกลมคอ กลม Vและกลม J, ตารางท 2 แสดง germline gene (กอนทจะม generearrangement) ของยน TCR α, β, γ, δ, ยนของ α chainและ δ chain อยในตำแหนงเดยวกนบนโครโมโซมคท 14 สวนยนของ β chain และ γ chain อยตางตำแหนงกนบนโครโมโซมคท7, V, D, และ J แสดงจำนวนของยนกอนทจะม gene rearrange-ment ในสวนของ variable part, C แสดงจำนวนของยนในสวนconstant part

รปท 5 แสดงสวนประกอบของ TCRαβαβαβαβαβ และ TCRδγδγδγδγδγV = variable part, C = constant part

TCR beta C1D1 J1 D2 C2J2V (35 families)

V(n) VnV3L

5’ 3’germline

TCR gamma3’

V8 V9 V11V2 V5

VI VII VIVVIII J1 C1 J2 C2

5’germlineL

TCR beta C1D1 J1 D2 C2J2V (35 families)

V(n) VnV3L

5’ 3’germline

TCR gamma3’

V8 V9 V11V2 V5

VI VII VIVVIII J1 C1 J2 C2

5’germlineL

ตารางท 2 แสดง germline gene ของ T-cell Receptor

TCR gene Chromosome V D J C

α 14q 11-12 70 0 61 1 δ 14q 11-12 8 3 4 1 β 7q 32-35 67 2 13 2 γ 7p 15 14 0 5 2

V = variable, D = diversity, J = joining, C = constant

รปท 6 แสดงกลมยนซงเปน germline gene ของ TCRγγγγγ และ TCRβββββ (L = leading, V = variable, D = diversity, J = joining, C = constant)


การศกษาในระดบโมเลกลของ TCR โดยวธ polymerasechain reaction (PCR) สามารถบอกไดวา ตวอยางชนเนอทมกลมT-cell ทนำมาศกษามการ rearrange ของ TCR gene แลวหรอยงถามการ rearrange แลวยงสามารถบอกไดวากลม T-cell นนมาจากหลาย clone (polyclonal proliferation) หรอเจรญมาจาก cloneเดยว (monoclonal proliferation), neoplastic T-cell เปน mono-clonal proliferation สวน reactive T-cell และ T-cell ในตอมนำเหลองเปน polyclonal proliferation

TCR gene ทนยมนำมาศกษาหา clonality และ TCR generearrangement คอ β chain gene และ γ chain gene, สวน α

C1D1 J1 D2 C2J2V (35 families)

V(n) VnV3L

5’ 3’

TCRβ V3D1J2S6 C2 transcriptmRNA

V(n) VnV3L

5’

C2D1 J2D-J rearrangement

C2D1 J2

V(n)L V3

V-D-J rearrangement

N

6 7

6 7

6 7

C1D1 J1 D2 C2J2V (35 families)

V(n) VnV3L

5’ 3’

TCRβ V3D1J2S6 C2 transcriptmRNA

V(n) VnV3L

5’

C2D1 J2D-J rearrangement

C2D1 J2

V(n)L V3

V-D-J rearrangement

N

6 7

6 7

6 7

Tdt+Tdt+CD2+

CD5+

CD2+

CD3+

CD5+

CD4+

Tdt+c-CD3+

CD2+

CD3+

CD5+

CD8+

CD16-

CD56+

c-CD3ε+

CD4+

CD8+

TIA-1+

TCR Generearrangement

Stage IIIthymocyte Suppressor/cytotoxic T-cell

Thymus Peripheral blood

Helper T-cell

Pre T-cell

NK-cell NK/T-cell

GermlineTCR genes

CD16+

CD56+

c-CD3ε+

Stage IIthymocyte

Stage Ithymocyte

??

?PERIPHERAL T-CELL

Tdt+Tdt+Tdt+CD2+

CD5+

Tdt+CD2+

CD5+

CD2+

CD3+

CD5+

CD4+

CD2+

CD3+

CD5+

CD4+

Tdt+c-CD3+Tdt+c-CD3+

CD2+

CD3+

CD5+

CD8+

CD2+

CD3+

CD5+

CD8+

CD16-

CD56+

c-CD3ε+

CD16-

CD56+

c-CD3ε+

CD4+CD4+

CD8+

TIA-1+CD8+

TIA-1+

TCR Generearrangement

Stage IIIthymocyte Suppressor/cytotoxic T-cell

Thymus Peripheral blood

Helper T-cell

Pre T-cell

NK-cell NK/T-cell

GermlineTCR genes

CD16+

CD56+

c-CD3ε+

CD16+

CD56+

c-CD3ε+

Stage IIthymocyte

Stage Ithymocyte

??

?PERIPHERAL T-CELL

chain gene และ δ chain gene มความยงยากในลกษณะโครงสรางจงไมเหมาะสำหรบนำมาทำการศกษา การศกษานมการออกแบบคprimer หรอกลม primer ทเหมาะสม สามารถตรวจหา PCRproduct ไดงาย หองปฏบตการของผเขยนใช primer 3 ค จากβ chain gene ซงไดแก D2+J2.3, D2+J2.6, และ D2+J2.7 โดยPCR product ทไดจะอยในชวง 55-100 bp,41 สำหรบการตรวจโดย γ chain gene ใชกลม primer VI+VIII/IV+J1/2 (PCRproduct = 70-95 bp), และ VII+J1/2 (PCR product = 150-180 bp)42 การแปลผล (รปท 9) ถาไมพบ PCR product เลยในทกคของ primer แสดงวายงไมม TCR gene rearrangement เปน

รปท 7 แสดง gene rearrangement ของ TCRβββββ จนได mRNA ทจำเพาะ (L = leading, V = variable, D = diversity, J = joining, C = constant)

รปท 8 แสดงพฒนาการของ T-cell, NK-cell และ NK/T-cell


germline gene ของ TCR, ถาพบเปนแบบ smear ในชวงของPCR product ทระบไว แสดงวาเปน polyclonal proliferation, แตถาพบเปน 1 หรอ 2 band ทคมชดในชวงของ PCR product ทระบไวแสดงวา เปน monoclonal proliferation และ band ทเกดขนนเรยกวา monoclonal band, monoclonal T-cell ทอยปนกบ back-ground T-cell ถามปรมาณ monoclonal T-cell มากกวา รอยละ5 ขนไป กจะสามารถตรวจพบ monoclonal band ได; PCR productของ monoclonal band สามารถนำไปทำ DNA sequencing และนำไปเทยบกบ GenBank เพอยนยนวาเปน product ของ TCR geneจรง ผเขยนเคยทำการศกษาและพบ identity อยระหวางรอยละ97-10018

NK-cell: แหลงกำเนด NK-cell ยงไมทราบแนชดเขาใจวาพฒนามาจาก pre T-cell (รปท 8) เซลลชนดนพบประมาณรอยละ 5 ของ lymphocyte ทไหลเวยนในกระแสเลอด,NK-cell มความใกลเคยงกบ lymphocyte มาก แตไมม TCRและ surface immunoglobulin อยบนผนงเซลล และพบวาไมมการrearrange ของ TCR gene, เซลลชนดนไมพบวามโมเลกล CD3อยบนผนงเซลล แตม ε chain ของ CD3 ในซยโตพลาสซม, NK-cell มขนาดใหญกวา T-cell และ B-cell, ม azurophilic granuleขนาดใหญจำนวนมากอยในซยโตพลาสซมจงเรยกเซลลนวา largegranular lymphocyte (large granular lymphocyte; LGL,ทไหลเวยนในกระแสเลอดประกอบดวยเซลลสองประเภทคอ NK-cell และ CTL ซงสวนใหญเปนประเภท NK-cell, CTL-LGLม CD3/TCR complex บนผนงเซลล สวน NK-cell-LGL ไมม),บนผนงเซลลของ NK-cell มโมเลกล CD2, CD8, CD16, และCD56, เครองหมายทใชบอกวาเปน NK-cell คอ CD16 และCD56

NK/T-cell: แหลงกำเนดของ NK/T-cell ยงไมทราบแนชดเชนกน เขาใจวาพฒนามาจาก pre T-cell หรอ stage IIthymocyte (รปท 8), เซลลประเภทนมลกษณะบางอยางคลายNK-cell และมลกษณะบางอยางคลาย T-cell, phenotype ของNK/T-cell คอ CD2+, cytoplasmic CD3ε+, surface CD3-,CD56+, granzyme B+, T-cell intracellular antigen1+, CD16-,CD4-, CD8-, TCRβ-, TCRδ-, CD45R+, เซลลประเภทนมกพบ EBV genome ในนวเคลยสเสมอ ตำราตางประเทศระบวาNK/T-cell ไมมการ rearrange ของ TCR gene (มแต TCRgermline gene)43 แตจากการศกษาของผเขยนพบวา 2 ใน 3ของเนองอก NK/T-cell lymphoma ม TCRγ gene rearrange-ment และเปน monoclonal band ดวย34

Peripheral T-cell Proliferative Diseaseในระยะเวลา 20 ปทผานมา อตราการเกดโรค non Hodgkin's

lymphoma (NHL) ในจงหวดสงขลาเพมขนอยางชดเจน โดยมage-standardized rate (ASR) ตอประชากรแสนคนตอปของทงเพศหญงและชายเพมจาก 1.1 เปน 4.5 โดยมสดสวนเพศชาย :เพศหญง = 1.6:1 และพบวา NHL ชนด B-cell (NHL-B)พบบอยกวา NHL ชนด T-cell (NHL-T) ประมาณ 3 เทา33

ขอมลทางระบาดวทยาของ NHL ในจงหวดสงขลาใกลเคยงกบรายงานจากภาคกลางของประเทศ44

NHL-B สวนใหญพบในตอมนำเหลอง สวน NHL-Tมกพบอยนอกตอมนำเหลอง (extranodal site) โดยทวไป NHL-Tมความรนแรงมากกวา NHL-B, ดงทไดบรรยายกอนหนานแลววาNHL-T มความสมพนธกบการตดเชอ EBV มากกวา NHL-Bทงๆทการเขาสเซลลของ EBV ไปยง B-cell งายกวาไปยง T-cell,จากประสบการณของผเขยนพบวา มวลของเนอมะเรง NHL-Tมนอยกวา NHL-B มาก และสวนใหญไมเปนสาเหตของการตายสาเหตของการตายในผปวย NHL-T เชอวามาจากการหลงinflammatory cytokine ซงจะทำใหเกดการแปรปรวนในระบบเลอดและอวยวะสำคญตางๆ ดงจะไดบรรยายในตอนตอไป

ในระยะเวลา 40 ปทผานมา ไดมการแบงชนดของ NHLมากมายหลายแบบ มความวนวายและยงยากมาก ทงนเนองจากแพทยทางโลหตวทยาและพยาธแพทยยงขาดความรในแนวลกของโรคกลมน ในป พ.ศ.2544 องคการอนามยโลกไดจดการประชมและแบงชนดมะเรงโรคเลอดรวมทงชนดของ NHL45 การจดแบงชนดของ NHL-B คอนขางลงตว สวนการจดแบงชนดของ NHL-T

รปท 9 แสดง monoclonal band ใน lane "a" ถง lane "f" ของTCRγγγγγ โดยใช primer Vγγγγγ I+Vγγγγγ III/IV + Jγγγγγ 1/2,(M คอ 20 bp ladder marker)


ยงคงสบสนอย ผเขยนคาดวาคงมการทบทวนการแบงชนดของNHL-T อกเรวๆ น การศกษากลมโรค T-cell รวมทง NHL-T ชนดตางๆ ตองศกษาจากผปวยแบบองครวม ตองทราบทงประวต อาการและสงตรวจพบจากผปวย ผลการตรวจทางหองปฏบตการ การตดตามโรค แลวจงคอยนำมารวมกบผลการตรวจทางจลพยาธวทยา

องคการอนามยโลกไดแบงชนดของ peripheral T-cell(mature T-cell) และ NK-cell neoplasm ออกเปน 5 กลมจำนวนรวมกน 16 ชนด ไดแก45

กลมท 1: กลม leukemia ไดแก:-: T-cell prolymphocytic leukemia: T-cell large granular lymphocytic leukemia: Aggressive NK-cell leukemia: Adult T-cell leukemia/lymphoma (HTLV-

I related)กลมท 2: กลมท มรอยโรคเฉพาะทผวหนง หรอเกด

ท ผวหนงเปนแหงแรก ไดแก:-: Mycosis fungoides: Sezary syndrome: Primary cutaneous anaplastic large cell

lymphoma: Lymphomatoid papulosis

กลมท 3: กลมทพบรอยโรคในตอมนำเหลองเปนแหงแรกหรอเปนสวนใหญ ไดแก:-

: Angioimmunoblastic T-cell lymphoma: Peripheral T-cell lymphoma, unspecified: Anaplastic large cell lymphoma

กลมท 4 : กลมทมรอยโรคนอกตอมนำเหลองเปนแหงแรก หรอเปนสวนใหญ ไดแก :-: Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type: Enteropathy-type T-cell lymphoma: Hepatosplenic T-cell lymphoma: Subcutaneous panniculitis-like T-cell

lymphomaกลมท 5: กลมทยงไมทราบแหลงกำเนดเซลลมะเรงท

ชดเจน ไดแก :-: Blastic NK-cell lymphoma

โรคของ T-cell, NK-cell, NK/T-cell จำนวน 16 ชนดดงกลาวขางตน เปนโรคทมลกษณะทางจลพยาธวทยาทเปนเซลลมะเรงชดเจน หรอไดมการพสจนแลววาเปนโรคทพฒนามาจากclone เดยว ซงตามความเปนจรงแลว ยงมผปวยอกจำนวนหนง

ทไมสามารถ จดเขากลมโรคดงกลาวขางตนได นอกจากนยงพบวาผปวยบางรายมอาการ สงตรวจพบและผลการตรวจทางจลพยาธ-วทยาเขาไดกบโรค T-cell หลายชนดในผปวยคนเดยวกนผเขยนจงไดบญญตศพทโรค T-cell ขนมาอก 1 กลมทเรยกวา"Peripheral T-cell Proliferative Disease" ดงจะไดบรรยายในรายละเอยดตอไป

Peripheral T-cell Proliferative Disease (PTPD)เปนกลมโรคทมการเพมจำนวนของ peripheral (mature, post-thymic) T-cell หรอ NK/T-cell ในรางกาย ซงเกดจากการตดเชอ EBV ไปยง T-cell หรอเกดจาก T-cell ทถกกระตนจากสาเหตอน, peripheral T-cell คอ T-cell ทผานกระบวนการrearrange ของยน TCR ทตอมธยมสแลว โรคกลมนพบบอยในทวปเอเซย พบนอยในประเทศทางซกโลกตะวนตก กลมโรคPTPD มความหลากหลายมากทงอาการทางคลนก การเปลยนแปลงทางพยาธวทยา การดำเนนโรค และการพยากรณโรค ลกษณะทางจลพยาธวทยาของ T-cell ทพบมตงแตเปนลมโฟไซททมลกษณะรปรางปรกต ไปจนกระทงเปนลมโฟไซททมลกษณะเปนเซลลมะเรงชดเจน ผเขยนและคณะ (พ.ศ.2540)17 จงไดตงชอกลมโรคนวา "Peripheral T-cell Proliferative Disease"

ประวตความเปนมาScott และ Robb-Smith (พ.ศ.2482)46 ไดรายงานผปวย

ทมไข มตบมามโต ม hemophagocytosis โดย histiocyte และเสยชวตอยางรวดเรว จงไดตงชอโรคนวา Histocytic MedullaryReticulosis (HMR) โดยเขาใจวาเปนโรคของ histiocyte, 51ปตอมา Robb-Smith ไดยอมรบวาโรคททานไดรายงานไป นาจะเปนโรคของ T-cell,47 ในป พ.ศ.2509 Henry Rappaport48

ไดเรยกโรคนวา Malignant Histiocytosis (MH) โดยเขาใจวาเปนโรคของ histiocyte เชนกน ประมาณ 30 ปตอมา49 บรรดาลกศษยของทานยงรนทจะใชคำเดมทงๆ ททราบแนชดแลววาเปนโรคของT-cell ปจจบนชอโรคทง 2 น (HMR และ MH) ไมควรนำมาใชอกตอไป ในป พ.ศ. 2533 ผเขยนและคณะ50 ไดรายงานอาการทางคลนกและผลการตรวจทางพยาธวทยาของตบในผปวย 2 รายทมอาการดงกลาวขางตน และไดเรยกชอโรควา "Intrahepatocel-lular Erythrocyte Inclusions with Hepatic Sinusoidal Infiltratesand Splenomegaly" จากการศกษายอนหลง พบวาผปวยในรายงานนเปนโรคในกลมโรค PTPD นนเอง

ชอโรคตางๆ ในอดตทนาจะเปนกลมโรค PTPD ไดแกtropical splenomegaly syndrome,51 non-tropical idiopathicsplenomegaly (Dacie's syndrome),52 polymorphic reticulosis


หรอ lethal midline granuloma (angiocentric immunopro-liferative lesion),53 และ angioimmunoblastic lymphadenopa-thy with dysproteinemia54 เปนตน

ระบาดวทยาของกลมโรค PTPDกลมโรค PTPD พบในเพศชายบอยกวาเพศหญงในอตรา

1-4:1,7, 17-18 อายทพบมตงแตนอยกวา 1 ขวบ จนถงมากกวา80 ป รอยละ 15 พบในเดกทมอายนอยกวา 15 ป7 ถงแมการศกษานจะทำในภาคใต แตผปวยทพบมถนกำเนดมาจากทกภาคของประเทศ กลมโรคนพบไดตลอดทงป อตราการพบโรคนในแตละเดอนมคาใกลเคยงกน อบตการณและความชกของโรคยงไมมการศกษา โรงพยาบาลสงขลานครนทร หาดใหญ ซงเปนโรงพยาบาลขนาด 800 เตยง พบผปวยกลมโรคนประมาณปละ40 ราย ซงรวมทงผปวยทไดรบการสงตอเพอการวนจฉยโรคและรกษาจากสถานพยาบาลใกลเคยง ผปวยมกไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตางๆ ไดแก ไขเรอรงไมทราบสาเหต แพยา การตดเชอในกระแสเลอด, ulcerative colitis, และการอดกนทางเดนในระบบทอนำด เปนตน

อาการและสงตรวจพบอาการทสำคญคอ ไข นำหนกลด ออนเพลย เบออาหาร

ซด มจำเลอด มเลอดออกในทางเดนอาหาร มตวเหลองตาเหลองมรอยโรคทผวหนง และมอาการหอบ7, 17-18

ไข; มากกวารอยละ 95 ของผปวยมไข ไขสงเปนพกๆ(ไขขนลงคลายฟนเลอย) บางรายมไขสงลอย อณหภมของรางกายอาจสงถง 42 องศาเซลเซยส บางรายมไขตำๆ ผปวยมกมาพบแพทยหลงจากมไขมาแลวประมาณ 2-3 สปดาห เปนไขเรอรงทไมทราบสาเหตและไมตอบสนองตอยาลดไขธรรมดาและยาปฏชวนะเมอใหยากลมสเตยรอยดหรอ NSAID โดยเฉพาะยา naproxenแกผปวย ไขจะลดลงทนท การตรวจหาสาเหตไขจากการเพาะเลยงเชอและการตรวจทาง serology มกใหผลลบ ขอควรระวงคอผปวยบางรายอาจมโรคตดเชออนรวมดวยหรอตดเชอฉวยโอกาส ไดแกtuberculosis, histoplasmosis, aspergillosis, salmonellosis และtyphus เปนตน

นำหนกลดพบประมาณรอยละ 40 ของผปวย โดยจะมนำหนกลดลงอยางรวดเรว สวนมากลดลงมากกวา 5 กโลกรมภายในหน งเดอน นำหนกลดมกเกดข นพรอมกบการมไขสวนหนงของนำหนกลดเกดจากการเบออาหาร

รอยละ 80 ของผปวยพบวาซด รอยละ 50 มตอมนำเหลองโตแตมขนาดโตไมมาก ประมาณ 1-2 เซนตเมตร พบไดในบรเวณลำคอ รกแร ขาหนบ และในชองทอง รอยละ 75 พบวามตบโตผปวยบางรายมตบโตมาก รอยละ 50 พบวามมามโต บางรายมามมนำหนกมากกวา 2 กโลกรม ในระยะแรกของโรคมกไมพบวาผปวยเหลอง แตในระยะทายของโรคพบตวเหลองตาเหลองถงรอยละ 50 ของผปวย

รอยโรคทผวหนงพบประมาณรอยละ 25 ของผปวยชนดของรอยโรคพบไดทกรปแบบ ไดแก maculopapular rash,exfoliative dermatitis, patch, plaque, papule, nodule, nodulewith necrotic center, panniculitis, thrombophlebitic pattern,ulcer และ large necrotic ulcer

รอยโรคทสวนกลางของใบหนาพบประมาณรอยละ 10ของผปวย อาจพบเปนกอนในโพรงจมก เปนแผลเรอรงในจมกและเพดานปาก บางครงพบเพดานปากทะล รอยโรคอาจพบไดในอวยวะอน ไดแก ทางเดนอาหาร สมอง เตานม ไต และมดลกเปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการการตรวจเลอดพบวารอยละ 80 ของผปวยมฮโมโกลบน

ตำกวา 10 กรมตอเดซลตร รอยละ 40 มเมดโลหตขาวตำกวา5,000 เซลลตอลกบาศกมลลเมตร และรอยละ 45 มเกรดเลอดตำกวา 100,000 ตอลกบาศกมลลเมตร, pancytopenia พบประมาณ 1 ใน 3 ของผปวย18 รอยละ 70 ของผปวยพบ atypicallymphocyte ซงมตงแต รอยละ 1 จนถงรอยละ 40 ของเมดโลหตขาวทงหมด, atypical lymphocyte ทพบแตกตางไปจากทพบในโรค infectious mononucleosis และโรคตดเชอไวรสอนๆ คอเปนลมโฟไซททมขนาดใหญ ซยโตพลาสซมมมากและตดสนำเงนเขม อาจพบแกรนนลในซยโตพลาสซมบาง นวเคลยสมรปรางหยกพบ และบางครงอาจพบนวคลโอลสดวย, atypical lympho-cyte เหลานนาจะเปน activated CTL หรอ EBV-infected T-cell

ผลการตรวจทางหองปฏบตการทสำคญคอ การเพมขนของเอนซยม alkaline phosphatase (ALP) และเอนซยม lactatedehydrogenase (LDH) ในกระแสเลอด ผปวยเกอบทกรายมการเพมขนของเอนซยม ALP การเพมขนมตงแตเพมเลกนอยไปจนถงมากกวา 10 เทาของคนปรกต ระดบของเอนซยม ALP อาจมการขนลงเปนชวงๆ การตรวจครงแรกอาจพบวามระดบปรกต แตการ ตรวจครงตอมาอาจพบวาสง หรอเปนไปในทางตรงขามกไดการเพมขนของเอนซยม LDH พบประมาณรอยละ 80 ของผปวย


เขาไปใน hepatic sinusoid และ portal tract, T-cell ทแทรกกระจายเหลานเปน monoclonal T-cell ทมลกษณะรปรางเหมอนลมโฟไซทปรกตไปจนกระทงเปนลมโฟไซททเปนเซลลมะเรง ผเขยนและคณะ17-18 ไดแบงลกษณะทางจลพยาธวทยาของตบเปน 4 กลมคอ กลม A, B, C และ D, กลม A และกลม B พบ T-cellทมลกษณะรปรางเหมอนลมโฟไซทปรกต แตเฉพาะกลม B เทานนทพบการเนาสลายของกลมเซลลตบเปนบรเวณกวาง, T-cellในกลม C มลกษณะ atypia และ T-cell ในกลม D มลกษณะเปนเซลลมะเรงชดเจน, T-cell ทแทรกกระจายเหลานสวนใหญเปนcytotoxic T lymphocyte โดยมคณสมบตดงนคอ CD3+, CD4-,CD8+, CD56+, GrB+ และ TIA-1+

การตดตามผปวยเปนเวลา 5 ปพบวา กลม B, C และ Dมการพยากรณโรคไมด เกอบทกรายเสยชวตในเวลาอนสน(median survival time = 1 เดอน) สวนกลม A มการพยากรณโรคดกวากล มอ นโดยม median survival time = 35 เดอน18

จากการศกษาความสมพนธกบการตดเชอ EBV พบวา ประมาณรอยละ 40 ของผปวยพบสารพนธกรรมของ EBV (EBER)ในนวเคลยสของ T-cell ทแทรกกระจายอยในตบ

การศกษาโดยกลองจลทรรศนอเลกตรอนพบวาม T-cellยดตดกบเซลลบผนงหลอดเลอดของ hepatic sinusoid, ผนงของเซลลตบ (hepatocyte) ดาน Disse space โปงพองและฉกขาดผนงดานนของเซลลตบตามปรกตมเอนซยม ALP ยดเกาะอยเปนจำนวนมาก การเปลยนแปลงนทำใหมเอนซยม ALP ในกระแสเลอดเพมขนอยางมาก นอกจากน ยงมการรวไหลของซยโตพลาสซมของเซลลตบเขาสกระแสเลอด เซลลตบจงฝอลบและตายในทสดการเปลยนแปลงนเขาใจวาเปนผลจากการหลง inflammatorycytokine จาก T-cell ทแทรกกระจายอยในตบ

พยาธวทยาในไขกระดก: การตรวจ bone marrow smearและ bone marrow biopsy ตองอาศยความชำนาญ และประสบการณพยาธสภาพในไขกระดกพบถงรอยละ 85 ของผปวยกลมโรคPTPD18 เกณฑในการวนจฉยคอ พบ T-cell มากกวารอยละ 10ของเซลลในไขกระดกโดยไมพบ B-cell หรอพบจำนวนเพยงเลกนอย, T-cell ทพบมกกระจายอยทวไป หรอรวมกนเปนกลมบางรายอาจพบ NK/T-cell (cCD3ε+, CD56+) ในไขกระดกและใหผลบวกตอการตรวจ EBER โดยวธ ISH, ประมาณ 1 ใน3 ของผปวยพบ hemophagocytosis โดย activated macrophage

พยาธวทยาของตอมนำเหลอง: รอยโรคในตอมนำเหลองทพบ นอกจากเปนชนด AILT, PTCLu และ ALCL แลวยงอาจพบรอยโรคอนไดแก sinus histiocytosis with active

hemophagocytosis, sinus Langerhans cell histiocytosis, sinusNK/T-cell infiltration with active hemophagocytosis, folli-cular lymphoma และ diffuse large B-cell lymphoma(ยงไมไดตพมพ)

ผปวยกลมโรค PTPD อาจพบรอยโรคของ T-cell neo-plasm ในอวยวะอนไดแก ผวหนง ทางเดนอาหาร55 โพรงจมกปอด และสมอง18 เปนตน

ความสมพนธระหวาง PTPD กบ EBVการศกษาแบบ case-control ของผเขยนและคณะ7 พบ

ความสมพนธของการเกดโรค PTPD กบการตดเชอ EBV ในT-cell, รอยละ 97 ของคนไทยทมสขภาพสมบรณเคยตดเชอ EBVมากอน ครงหนงของคนปรกตเหลานพบสารพนธกรรมของ EBVใน peripheral B-cell และไมพบสารพนธกรรมของ EBV ในpheripheral T-cell ของคนปรกตเลยแมแตรายเดยว

ผปวยกลมโรค PTPD ทนำมาศกษาพบวา รอยละ 88 พบสารพนธกรรมของ EBV ใน peripheral B-cell และรอยละ 65พบสารพนธกรรมของ EBV ใน peripheral T-cell, ผปวยทกรายทพบสารพนธกรรมของ EBV ใน T-cell ตองพบสารพนธกรรมของ EBV ใน B-cell ดวยเสมอ, EBV ทพบใน peripheral T-cellพบทงชนด CD4+ T-cell, CD8+ T-cell หรอพบรวมกนของ T-cellทง 2 ชนด ในผปวยรายเดยวกน ผลของการศกษานชวา B-cellทตดเชอ EBV สามารถถายทอดการตดเชอ EBV ไปยง T-cellไดหลายชนด โดยจะมเพยง clone เดยวหรอ 2-3 clone ของ T-cell ทจะพฒนาไปเปนเซลลมะเรง อตราการพบ EBV ชนด30 bp deletion variant ของ LMP1 gene ในผปวยมสงกวาในคนปรกต ซงแสดงถงความรนแรงทมมากกวา wild type, ในคนปรกตและในผปวยอาจพบ dual infection ของทง wild type และ 30bp deletion variant ของ LMP1 gene

การตรวจทาง serology ของผปวยพบแอนตบอดตอ EBVชนด IgM เพยงไมกราย และพบมไตเตอรไมสง แอนตบอดชนดVCA-IgG โดยเฉลยมไตเตอรสงกวาคนปรกต บางรายมไตเตอรเทาคนปรกต และบางรายมไตเตอรสงมากคลายกบทพบในผปวยCAEBV, แอนตบอดชนด EA-IgG พบมไตเตอรเฉลยสงกวาคนปรกต แต anti-EBNA มคาไตเตอรเทากบกลมคนปรกตจากขอมลดงกลาวแสดงวาการตดเชอ EBV เขาส T-cell เปนแบบlatent infection หรอเปนแบบ recurrent chronic infection

การศกษาของผรวมคณะวจยของผเขยนเกยวกบ EBV viralload56 พบจำนวนของ EBV ในพลาสมาเพมขนอยางมากในผปวย


บางรายสงถง 10 ลาน copies/ml (คนปรกตพบไมเกน 2,000copies/ml), จำนวนไวรสทเพมขนอยางมากในกระแสเลอดไมนาจะเกดจาก EBV latency แตอาจเกดจาก EBV lytic cycleของ EBV-infected T-cell และ B-cell โดยขาดการควบคมอยางเหมาะสมจาก CTL ทำใหมการสรางไวรสจำนวนมากและถกขบเขาสกระแสเลอด ไวรสทพบในพลาสมาของผปวยนเปนทงไวรสชนด complete mature virion และไวรสชนด incomplete virionทสามารถถกยอยโดยเอนซยม DNase I,25 ผปวยทม EBV ในperipheral T-cell จะมจำนวนไวรสในพลาสมาสงกวาผปวยทไมมEBV ใน peripheral T-cell, อตราการตายและความรนแรงของโรคกแปรผนตามจำนวนไวรสทพบในพลาสมา56

วธการตดเชอ EBV จาก B-cell ส T-cell ยงไมทราบสมมตฐานของผเขยนคอเมอ resting memory B-cell ทม EBVอยในนวเคลยสซงอยในระยะ latency ถกกระตนโดยปจจยภายนอกบางประการ จงพฒนาตวเองเปน plasma cell และเขาสวงจร lytic ในกลมเซลลนำเหลอง, มการแบงตวเพมจำนวนของเซลลและมการสราง mature virioin ของ EBV ออกมาจำนวนมากและ EBV บางสวนถกขบเขาสกระแสเลอด เนองจากมไวรสจำนวนมากในกระแสเลอดรวมกบมความผดปรกตในการทำงานของ CTLทำใหทง B-cell และ T-cell ชนดตางๆ สามารถตดเชอ EBV ไดถงแม peripheral T-cell ในกระแสเลอดจะมปรมาณของ CD21(EBV-receptor molecule) ไมมากกตาม, T-cell ทตดเชอบางเซลลหรอ 2-3 เซลลเกดความไมเสถยรของสารพนธกรรมในนวเคลยส จงพฒนาไปเปนเซลลมะเรง และมการเพมจำนวนมากขนเปน clonal proliferation หนง clone หรอมากกวาหนงclone, เซลลมะเรงเหลานเคลอนยายไปยงอวยวะทหลง chemokineทจำเพาะ (homing site) ทำใหพบรอยโรคในอวยวะตางๆ ทอาจเปน single monoclone หรอ multiple monoclone, สวน B-cellทตดเชอ EBV จะพฒนาไปเปน B-cell blast และกลายเปน NHL-B ไดเนองจากความบกพรองในการทำงานของ CTL

ผปวยกลมโรค PTPD บางรายพบ EBV จำนวนมากในพลาสมาแตไมพบสารพนธกรรมของ EBV ในเซลลมะเรง ผเขยนตงสมมตฐานวาคงเกดเนองจากการสญเสยสารพนธกรรมของEBV ใน T-cell ขณะทมพฒนาการไปสเซลลมะเรง สวนผปวยPTPD บางราย (ประมาณ 1 ใน 3) ทไมพบ EBV ในเซลลมะเรงและ peripheral T-cell และไมพบการเพมขนของจำนวน EBVในพลาสมา เขาใจวาการเกดโรคนาจะมาจากสาเหตอน

สาเหตการตายอยางฉบพลนในผปวยกลมโรค PTPDเชอวาเกดจากการหลง inflammatory cytokine ออกมาอยางมากจาก neoplastic T-cell และ/หรอ activated macrophage,

สารเหลานไดแก tumor necrosis factor (TNF)-α, interferon(IFN)-γ และ interleukin (IL)-1α เปนตน, Mori และคณะ58

ซงรวมอยในกลมวจยของผเขยนรายงานวาระดบ TNF-α ในพลาสมาของผปวยกลมโรค PTPD มคาสงกวาคนปรกต (คาเฉลย130 pg/ml และ 25 pg/ml ตามลำดบ) ผปวยบางรายมคามากกวา 1,000 pg/ml, การเพมขนของระดบ TNF-α มความสมพนธกบความรนแรงของโรค ผปวยทเสยชวตอยางฉบพลนมระดบ TNF-α สงกวาผปวยทยงมชวตอยหรอผปวยทโรคหายเองอยางมนยสำคญ นอกจากนยงพบความสมพนธแบบแปรผนตามระหวางระดบ TNF-α กบการตดเชอ EBV ใน peripheral T-cell

TNF-α เปน cytokine ทสรางมาจาก immune cell และnon-immune cell ทถกกระตน ไดแก monocyte, macrophage,B-cell, T-cell และ NK-cell เปนตน TNF-α มฤทธในการทำลายเซลลมะเรง กระตนและยบยงการแบงตวของเซลล ทำใหเกด apoptosis และ necrosis ของเซลล และทสำคญคอกระตนmacrophage ใหม hemophagocytosis เกด hemophagocyticsyndrome ซงเปนสาเหตการตายทสำคญประการหนง

จากการทดลองในหองปฏบตการพบวา T-cell lineทถกทำใหตดเชอ EBV จะหลง TNF-α และ IFN-γ ออกมาจำนวนมาก cytokine ทง 2 ชนดนจะกระตน macrophage ใหเกดhemophagocytosis และหลง TNF-α และ IFN-γ จากเซลลของmacrophage ทถกกระตนออกมาอกมากมาย กระบวนการ hemo-phagocytosis จะถกยบยงถงรอยละ 70 ถาเตม anti-TNF-α,รอยละ 30 เมอเตม anti-IFN-γ และยบยงได 100% ถาเตมแอนตบอดทง 2 ชนด58 จากขอมลดงกลาวทำใหมองเหนแนวทางการรกษาโรคเบองตนเพอยดชวตผปวยกอนการใหเคมบำบดโดยยบยงการหลงหรอการทำงานของ TNF-α โดยใช anti-TNF-α หรอสารเคมทยบยงการหลงและการทำงานของ TNF-α หรอRNA interference (RNAi) ทจะไปทำลาย mRNA ทสราง โปรตนTNF-α และ IFN-γ เปนตน

สรปPeripheral T-cell proliferative disease (PTPD)

เปนกลมโรคทมการเพมจำนวนของ peripheral T-cell และหรอNK/T-cell ในหลายอวยวะทวรางกาย กลมเซลลทเพมขนพฒนามาจาก clone เดยวกน (monoclonal proliferation) หรอมาจากหลาย clone โดยแตละ clone กม monoclonal prolif-eration (multiple monoclonal proliferation) การเกดโรคเชอวาเกดจากการตดเชอ EBV ส T-cell และหรอ NK/T-cell


กลมโรค PTPD มความหลากหลายทงอาการทางคลนกและการเปลยนแปลงทางพยาธวทยา ม spectrum ของรอยโรคการดำเนนโรคและการพยากรณโรคทกวางมาก การเปลยนแปลงทางพยาธวทยาพบการเพมขนของลมโฟไซท (T-cell หรอ NK/T-cell) ทมลกษณะทางจลพยาธวทยาเหมอนลมโฟไซทปรกตไปจนกระทงเปนลมโฟไซททมลกษณะของเซลลมะเรงชดเจนจากลกษณะทางจลพยาธวทยาดงกลาว จงทำใหผปวยบางรายไมสามารถจดแบงชนดของ malignant lymphoma ตามการแบงขององคการอนามยโลกได45 ลมโฟไซททเพมขนเปน monocloneหรอ multiple monoclone จงจดเปนเซลลมะเรง มคณสมบตเปนเซลลอมตะทมการแบงตวสงแตมอายสน ผเขยนจงเรยกกระบวนการนวา "genetically immortalization" ดวยเหตผลนจงทำใหมการพบเซลลมะเรงไมมากนก อวยวะทมรอยโรคจงมขนาดไมใหญมาก ผปวยบางรายอาจไมพบรอยโรคในทใดๆเลย ยกเวนในไขกระดก และหรอใน sinusoid ของตบเทานน

Neoplastic T-cell, NK/T-cell หลงสาร cytokineโดยเฉพาะ TNF-ααααα ออกมาจำนวนมาก ซงจะกระตนใหมการเพมจำนวนของ activated macrophage ระยะตอมาทง neoplasticcell และ activated macrophage จะหลง TNF-ααααα มากขนอก จงทำใหผปวยมไขแบบไขเรอรง, pancytopenia (จากกระบวนการhemophagocytosis โดย activated macrophage), sepsisและเสยชวต นอกจากนยงพบการทำลายผนงเซลลของเซลลตบ (hepatocyte) ในบรเวณ Disse space ทำใหมการหลง ALPเขาสกระแสเลอด และทำใหเซลลตบตาย การตายของเซลลตบเซลลเมดเลอด และเซลลในอวยวะอนๆ ทำใหมการเพมขนของ LDH ในกระแสเลอด จากขอมลขางตนผเขยนจงสรปวา ถาผปวยมอาการและสงตรวจพบครบ 4 อยางคอ ไขเรอรงโดยไมทราบสาเหต, pancytopenia, มการเพมขนของ ALP และLDH ในกระแสเลอด ผปวยรายดงกลาวเปนโรคในกลมโรคPTPD ขอสรปนเปดใหมการโตแยงได ถาแพทยทานใดพบผปวยดงกลาวและไดพสจนแลววาไมใชโรคในกลมโรค PTPDกรณาแจงขอมลโตแยงมายงผเขยนดวย อนงผปวยตวอยางใน"บทนำ" ทมอาการและสงตรวจพบครบ 4 อยาง จงเปนโรคในกลมโรค PTPD แนนอน ซงสามารถยนยนไดจากการตรวจพบ EBV ใน peripheral blood T-cell, และม EBV viral loadสงมาก

กตตกรรมประกาศผลงานวจยเกยวกบกลมโรค PTPD ไดรบทนสนบสนนจาก

สำนกกองทนสนบสนนการวจย (สกว.) ไดรบการสนบสนนทน

บางสวนจาก คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร,JSPS, และ Ministry of Education, Science, Culture and Sport,ประเทศญปน

เอกสารอางอง1. Middeldorp JM, Brink AATP, van den Brule AJC,

Meijer CJLM. Pathogenic roles for Epstein-Barr virus(EBV) gene products in EBV-associated proliferativedisorders. Clin Rev Oncol/Hematol 2003;45:1-36.

2. Thorley-Lawson DA, Gross A. Persistence of Epstein-Barr virus and the origins of associated lymphomas. NEngl J Med 2004;350:1328-37.

3. Zetterberg H, Stenglein M, Jasson A, Ricksten A, RymoL. Relative levels of EBNA1 gene transcripts from C/W, F and Q promoters in Epstein-Barr virus-transformedlymphoid cell in latent and lytic stages of infection. JGen Virol 1999;80:457-65.

4. Wang D, Liebowitz D, Kieff E. An EBV membraneprotein expressed in immortalized lymphocytes transforms established rodent cell. Cell 1985;43:831-40.

5. Kingma DW, Weiss WB, Jaffe ES, Kumar S, Frekko K,Raffeld M. Epstein-Barr virus latent membrane protein-1 oncogene deletions: correlation with malignancy inEpstein-Barr virus-associated lymphoproliferative dis-orders and malignant lymphomas. Blood 1996;88:242-51.

6. Cheung ST, Lo KW, Leung SF, Chan WY, Choi PH,Johnson PJ, et al. Prevalence of LMP-1 deletion variantof Epstein-Barr virus in nasopharyngeal carcinoma andgastric tumors in Hong Kong. Int J Cancer 1996;66:711-2.

7. Mitarnun W, Suwiwat S, Pradutkanchana J, Saechan V,Ishida T, Takao S, et al. Epstein-Barr virus-associatedperipheral T-cell and NK-cell proliferative disease/lymphoma: a clinicopathologic, serologic and molecularanalysis. Am J Hematol 2002;70:31-8.

8. Straus SE, Cohen JI, Tosato G, Meier J. Epstein-Barrvirus infection: biology, pathogenesis and management.Ann Int Med 1993;118:45-58.


9. Okano M, Gross TG. Epstein-Barr virus-associatedhemophagocytic syndrome and fatal infectious mono-nucleosis. Am J Hematol 1996;53:111-5.

10. Niedobitek G. Epstein-Barr virus infection in the pathogenesis of nasopharyngeal carcinoma. J Clin Pathol:Mol Pathol 2000;53:248-54.

11. Takada K. Epstein-Barr virus and gastric carcinoma. JClin Pathol: Mol Pathol 2000;53:255-61.

12. McClain KL, Leach CT, Jensen HB, Joshi VV, PollockBH, Parmley RT, et al. Association of Epstein-Barrvirus with leiomyosarcoma in young people with AIDS.N Engl J Med 1995;332:12-8.

13. Leyvraz H, Henle W, Chahinian AP, Perlmann C, KleinG, Gordon RE, et al. Association of Epstein-Barr viruswith thymic carcinoma. N Engl J Med 1985;312:1296-9.

14. Flavell KJ, Murray PG. Hodgkin's disease and theEpstein-Barr virus. J Clin Pathol: Mol Pathol 2000;53:262-9.

15. Zur Hausen H, Schulte-Holthausen H, Klein G, HenleW, Henle G, Clifford P, et al. EBV DNA in biopsies inBurkitt tumors and anaplastic carcinoma of the naso-pharynx. Nature 1970;228:1056-8.

16. Craig FE, Gully ML, Banks PM. Posttransplantationlymphoproliferative disorders. Am J Clin Pathol 1993;99:265-71.

17. Mitarnun W, Kietthubthew S, Suwiwat S. Hepaticperipheral T-cell lymphoma: a spectrum of liverpathology and clinical correlation. J Med Assoc Thai1997;80:219-32.

18. Mitarnun W, Saechan V, Suwiwat S, Pradutkanchana J,Takao S, Ishida T. Hepatic cytotoxic T-cell infiltratesin patients with peripheral T-cell proliferative disease/lymphomas: clinicopathologic and molecular analysis.Pathol Inter 2004;54:819-29.

19. Mitarnun W, Saechan V, Pradutkanchana J, Suwiwat S,Takao S, Ishida T. Epstein-Barr virus-associated non-Hodgkin's lymphoma of B-cell origin, Hodgkin'sdisease, acute leukemia, and systemic lupus erythema-tosus: a serologic and molecular analysis. J Med AssocThai 2002;85:552-9.

20. Fisher R, Delibrias C, Kazatchkine MD. Expression ofCR2 (the CD3dg/EBV receptor, CD21) on normalhuman peripheral blood T lymphocytes. J Immunol 1991;146:865-9.

21. Greenspan JS, Greenspan D, Lennette ET, Abrams DI,Conant MA, Peterson V, et al. Replication of Epstein-Barr virus within the epithelial cell of oral "hairy"leukoplakia, an AIDS-associated lesion. N Engl J Med1985;313:1564-71.

22. Uhara H, Sato Y, Mukai K, Akao I, Matsuno Y, FuruyaS, et al. Detection of Epstein-Barr virus DNA in Reed-Sternberg cells of Hodgkin's disease using the polymerasechain reaction and in situ hybridization. Jpn J CancerRes 1990;81:272-8.

23. Leung SY, Yuen ST, Chung LP, Chan ASY, Wong MP.Prevalence of mutations and 30-bp deletion in the C-termial region of Epstein-Barr virus latent membraneprotein-1 oncogene in reactive lymphoid tissue and non-nasopharyngeal EBV-associated carcinomas in Hong KongChinese. Int J Cancer 1997;72:225-30.

24. Kieff E, Leibowitz D. Epstein-Barr virus and its repli-cation. In: Field BN, editor.Virology. 2nd ed. New York:Raven Press; 1990:1889-920.

25. Takao S, Mitarnun W, Saechan V, Pradutkanchana J,Ishida T. Detection of genome of cell-free Epstein-Barr virus in the plasma of patients with peripheral T-cell proliferative disease/lymphoma, (In press, 2006).

26. Heid CA, Stevens J, Livak KJ, William PM. Real timequantitative PCR. Genome Res 1996;6:986-94.

27. Adams A. Replication of the latent Epstein-Barr virusgenomes in Raji cells. J Virol 1987;61:1743-6.

28. Glaser SL, Lin RJ, Stewart SL, Ambinder RF, JarrettRF, Brousset P, et al. Epstein-Barr virus associatedHodgkin's disease: epidemiologic characteristic in international data. Int J Cancer 1997;70:375-82.

29. Okano M, Gross TG. Epstein-Barr virus associatedhemophagocytic syndrome and fatal infectious mono-nucleosis. Am J Hematol 1996;53:111-5.

30. Nakagawa A, Ito M, Saga S. Fatal cytotoxic T-cellproliferation in chronic active Epstein-Barr virus infec-tion in childhood. Am J Clin Pathol 2002;117:283-90.


31. Hauptmann S, Meru N, Schewe C, Jung A, Hiepe F,Burmester G, et al. Fatal atypical T-cell proliferationassociated with Epstein-Barr virus infection. Br JHematol 2001;112:377-80.

32. Chan JKC, Bray F, McCarron P, Foo W, Lee AWM,Yip T, et al. Nasopharyngeal carcinoma. In: Barns L,Everson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. WHO Clas-sification of Tumours. Pathology and Genetics of Headand Neck Tumours. IARC Press: Lyon 2005:81-97.

33. Mitarnun W, Pradutkanchana J, Ishida T. Epstein-Barrvirus-associated nodal nalignant lymphoma in Thailand.Asian Pacific J Cancer Prev 2004;5:268-72.

34. Mitarnun W, Suwiwat S, Pradutkanchana J. Epstein-Barr virus-associated non-Hodgkin's lymphoma of thesinonasal tract and nasopharynx in Thailand. AsianPacific J Cancer Prev 2006;6: (In press).

35. Daibata M, Taguchi T, Nemoto Y, Saito T, Machida,Imai S, et al. Epstein-Barr virus (EBV)-positivepyothorax-associated lymphoma (PAL): chromosomalintegration of EBV in a novel CD2-positive PALB-cellline. Br J Hematol 2002;117:546-57.

36. Knowles DM. Immunodeficiency-associated lympho-proliferative disorders. Mod Pathol 1999;12:200-17.

37. วญญ มตรานนท. Immunopathology. ใน: วญญ มตรานนท,บรรณาธการ. พยาธวทยากายวภาคพนฐาน. เรยบเรยงครงท2. โอ เอส พรนตงเฮาส: กรงเทพฯ: 2540:101-6.

38. Tonegawa S. Somatic generation of antibody diversity.Nature 1983;302:575-81.

39. Bonati A, Zanelli P, Savi M, Neri TM. TCR-β chaingene rearrangement and expression in human T-celldevelopment and in leukemia. Leukemia 1994;8:918-23.

40. Wong KF, Chan JKC, Matutes E, McCarthy K, NgCS,Chan CH, et al. Hepatosplenic γ δ T-cell lymphoma.A distinctive aggressive lymphoma type. Am J SurgPathol 1995;19:718-26.

41. McCarthy KP, Sloane JP, Kabarowski JHS, Mattutes E,Wiedmann LM. The rapid detection of clonal T-cellproliferations in patients with lymphoid disorders. Am JPathol 1991;138:821-8.

42. McCarthy KP, Sloane JP, Kabarowski JHS, Mattutes E,Wiedmann LM. A simplified method detection clonalrearrangements of the T-cell receptor-chain gene. DiagnMol Pathol 1992;1:173-9.

43. Chan JKC, Jaffe ES, Ralfkiaer. Extranodal NK/T-celllymphoma, nasal type, In: Jaffe ES, Harris NE, Stein H,Vardiman JW, eds. Lymphoid Tissues. Lyon, France:IARC Press, 2001:204-7.

44. Sukpanichnant S, Sonakul D, Pianki jagum A,Wanachiwanawin W, Veerakul G, Mahasandana C, et al.Malignant lymphoma in Thailand: change in the frequencyof malignant lymphoma determined from a histologicand immunophenotypic analysis of 425 cases at SirirajHospital. Cancer 1998;83:1197-204.

45. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. WorldHealth Organization Classification of Tumours. Patho-logy and Genetics of Tumours of Haematopoietic andLymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001;10-1.

46. Scott RB, Robb-Smith AH. Histiocytic medullary reticu-losis. Lancet 1939;2:194-8.

47. Robb-Smith AH. Before our time. Half a century ofhistiocytic medullary reticulosis. A T-cell teaser?Histopathol 1990;17:279-83.

48. Rappaport H. Tumor of the hematopoietic system, in,Atlas of tumor pathology, series 3, fascicle 8. WashingtonDC: AFIP; 1966:91-206.

49. Warnke RA, Weiss LM, Chan JKC, Cleary ML, DorfmanRF. "So-Called" Malignant Histiocytosis, in, Atlas oftumor pathology, third series, fascicle 14. Tumor of thelymph node and spleen. Washington DC: AFIP; 1995;371-5.

50. Mitarnun W, Kietthubthew S, Suwiwat S. Intrahepato-cellular erythrocyte inclusion with sinusoidal infiltratesand splenomegaly. Arch Pathol Lab Med 1990;114:148-54.

51. Bhattcharya DN, Harries JR, Emerson PA. Tropicalsplenomegaly syndrome (T.S.S) in a European. TransR Soc Trop Med Hyg 1983;77:221-2.


52. Dacie JV, Brain MC, Harrison CV, Lewis SM, WorlledgeSM. Non-tropical idiopathic splenomegaly (primaryhypersplenism): a review of ten cases and their relation-ship to malignant lymphoma. Br J Haematol 1969;17:317-33.

53. Eichel BS, Harrison EG, Jr., Devine KD, Scanlon PW,Brown HA. Primary lymphoma of the nose includingrelationship to lethal midline granuloma. Am J Surg1966;112:597-605.

54. Frizzera G, Kaneko Y, Sakurai M. Angioimmunoblasticlymphadenopathy and related disorder: a retrospectivelook in search of definition. Leukemia 1989;3:1-5.

55. Mitarnun W, Saechan V, Pradutkanchana J, Suwiwat S,Takao S, Ishida T. Epstein-Barr virus-associatedperipheral T-cell lymphoma with gastrointestinal tractinvolvement. J Med Assoc Thai 2003;86:816-28.

56. Takao S, Mitarnun W, Saechan V, Pradutkanchana J,Ishida T. Quantitative analysis of the EBV genome inthe plasma of patients with peripheral T-cell proliferativedisease/lymphoma, (In press 2006).

57. Mori A, Takao S, Pradutkanchana J, Kietthubthew S,Mitarnun W, Ishida T. High tumor necrosis factor-αlevels in patients with Epstein-Barr virus-associatedperipheral T-cell proliferative disease/lymphoma.Leukemia Res 2003;27:493-8.

58. Lay JD, Tsao CJ, Chen JY, Kadin ME, Su IJ. Upregu-lation of TNF-α gene by Epstein-Barr virus andactivation of macrophages in Epstein-Barr virus-infectedT cells in the pathogenesis of hemophagocytic syndrome.J Clin Invest 1997;100:1969-79.

ไวรัสเอ็ปสไตน ์-บาร์กับการเก...

Documents