ศ.พญ.กนกวลัย กุลทนันทน์medicalfocusth.com/scc/pdf/20.pdf ·...
TRANSCRIPT
โรคลมพษ(urticaria) เปนโรคผวหนงทพบไดบอย ขอมล
จาก“WhiteBookonAllergy”ของWorldAllergyOrganization
(WAO)ปค.ศ.2013ประมาณวาอยางนอย1ใน5คนของประชากร
ทวไป จะมผนลมพษอยางนอยครงหนงในชวงชวต1 อาการแสดง
หลกของผนลมพษ ไดแก ผนนนแดง คน แตละผนจะเปนอยไมเกน
24 ชวโมง กจะยบลงเปนผวหนงปกต แตขณะเดยวกนกจะมผนใหม
เกดขนทอนอาการมกเปนๆหายๆโรคลมพษสวนใหญจะเปนชนด
ลมพษเฉยบพลนคอเปนไมเกน6สปดาหถาเปนนานเกน6สปดาห
จะเรยกวาโรคลมพษเรอรง ซงโรคลมพษเรอรงสวนใหญจะเปนชนดท
ไมทราบสาเหตชดเจน(ChronicidiopathicurticariaหรอChronic
spontaneousurticaria:CSU) ลกษณะรอยโรคลมพษจะเปนผนนน
บวมแดง (wheals) มอาการคน โรคลมพษมสาเหตของโรคท
หลากหลายและกระบวนการทางพยาธก�าเนดของโรคกยงไมเปนทเขาใจ
กนอยางสมบรณ อยางไรกตาม เปนทยอมรบกนอยางกวางขวางวา
mastcells มบทบาทส�าคญในพยาธก�าเนดของโรคลมพษ2 โดยเมอ
รางกายสมผสกบสงกระตน จะเกดการเหนยวน�าใหเกดการแตกตว
ของแกรนล(degranulation)ทอยในmastcellsทผวหนงสงผลให
เกดการหลงสารเคมสอกลาง(chemicalmediators)เชนhistamine,
Platelet-activatingfactor(PAF)และproinflammatorymediators
อน ๆ ออกมา ซงสารเคมสอกลางเหลานจะน�าไปสการขยายตวของ
หลอดเลอดเพมการซมของสารน�าตางๆ ผานผนงหลอดเลอดกระตน
ปลายประสาทรบความรสกสงผลใหเกดผนบวมแดงและคนตามมา
ยาตานฮสตามน (antihistamines) เปนยาหลกในการ
รกษาโรคลมพษแบงออกเปน2กลม ไดแก ยาตานฮสตามนรนท1
(first-generationantihistamines) ซงคอนขางจะไมมความสามารถ
ในการจบกบH1-receptors อยางจ�าเพาะเจาะจง และสามารถผาน
blood-brainbarrier ไดมาก จงมกท�าใหเกดผลขางเคยงในเรอง
การงวงนอน ขณะทยาตานฮสตามนรนใหม หรอรนท2(second-
generationantihistamines)มคณสมบตในการจบกบH1-receptors
ไดอยางจ�าเพาะเจาะจงมากกวาและมผลขางเคยงในเรองงวงนอนนอย
ซงปจจบนยาตานฮสตามนรนท2ไดรบความนยมใชกนอยางแพรหลาย
ส�าหรบรกษาโรคภมแพตางๆและโรคลมพษ
Rupatadineเปนยาตานฮสตามนตวใหมในรนท2ทมกลไก
การออกฤทธหลก2อยางคอจบและยบยงการท�างานของH1-receptors
และยบยงPAF ควบคกนไป นนกคอออกฤทธเปนทงH1-receptor
และPAFantagonists ในขณะเดยวกน rupatadine เปนยาตาน
ฮสตามนทไมมผลขางเคยงในเรองงวงนอน มองคประกอบโครงสราง
ทางเคมทโดดเดนเฉพาะตว ประกอบดวยโมเลกลทเปนpiperidinyl
และlutidinylmoietiesซงpiperidinylstructureเปนตวยบยงการท�างาน
ของH1-receptorsในขณะทlutidinylstructureท�าหนาทยบยงPAF
จงท�าใหrupatadineม2กลไกหลกในการออกฤทธควบคกนไป
ศ.พญ.กนกวลย กลทนนทนภาควชาตจวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
มหาวทยาลยมหดล
เรยบเรยงโดย
PAF ซงเปนกรดไขมนทมบทบาทส�าคญในพยาธก�าเนดของ
โรคหรอความผดปกตตางๆดานระบบภมคมกนและการอกเสบ3PAF
ถกสรางขนโดย immunecells สวนใหญ ไมวาจะเปนbasophils,
eosinophils,mastcells,lymphocytes หรอmacrophages รวมถง
plateletsและendothelialcellsกสามารถสรางPAFไดเชนกน3PAF
จะจบกบตวรบทจ�าเพาะทเรยกวาPAFR ซงเปนGprotein-coupled
receptorทอยบนimmunecellsทงหลายซงรวมถงmastcellsและ
basophils4กระบวนการmetabolismของPAFจะถกควบคมโดยเอนไซม
ทชอวาPAF-acetylhydrolase(PAF-AH) ซงท�าหนาทเหนยวน�าใหเกด
การแตกตวของPAFพบวาPAFมสวนเกยวของในพยาธก�าเนดของโรค
หวใจและหลอดเลอดโรคสะเกดเงนภาวะตดเชอในกระแสเลอดอาการแพ
อยางรนแรงและโรคลมพษ5-7มงานวจยบงชวาPAFอาจมบทบาทส�าคญ
ในการเกดanaphylacticreactions โดยสมพนธกบระดบความรนแรง
ของanaphylacticreactions3,8และมรายงานวาระดบPAFในการแพ
ทรนแรงมากๆมความสมพนธในทางตรงกนขามกบระดบPAF-AH9
ไม นานมาน มการศกษาแบบ observational study
ทนาสนใจของBastsetsegUlambayar และคณะ ทตพมพในClinical
andTranslationalAllergy10 ซงมวตถประสงคเพอดความสมพนธ
ระหวางclinicalparametersตางๆ โดยเฉพาะurticariaseverityและ
treatmentresponsivenessกบระดบของPAFandPAF-AHในคนไข
CSU จ�านวน283 ราย เปรยบเทยบกบกลมควบคม(healthynormal
controlsorNCs)จ�านวน11รายทมเพศและอายสมพนธกบกลมแรก
วดระดบ serum PAF และ PAF-AH ด วย enzyme-l inked
immunosorbent assay และประเมนความรนแรงของลมพษดวย
urticariaactivityscore เปนเวลา7 วน(UAS7) ภายใน3 เดอน
หลงจากวดระดบPAF คนไขทอาการลมพษทไมสามารถควบคมไดดวย
a.AdaptedfromBarronS.etal.MethodesFindExpClinpharmacol2005,27(suppl.2)161-162.b.AdaptedfromRamisI.etal.Allergy2000;55(suppl.63):94-95(abstract304).
ยาตานฮสตามนจะถกจดวาเปนhistaminereceptor1antagonist(H1RA)
non-respondersผลการศกษาพบวากลมคนไขCSUมระดบserumPAF
สงกวาอยางมนยส�าคญเมอเทยบกบกลมNCs(เฉลย4,368.9เทยบกบ
3,256.4pg/mLตามล�าดบ,p=0.015)และมระดบserumPAF-AHต�า
กวาอยางมนยส�าคญเมอเทยบกบกลมNCs(105.6เทยบกบ125.7ng/mL
ตามล�าดบ,p=0.001)กลมคนไขCSUทจดเปนH1RAnon-responders
มระดบPAF สงกวาระดบPAF ของกลมคนไขCSU ทตอบสนองตอ
การรกษาดวยH1RA และจากการวเคราะหดวยgeneralized linear
modelพบวาการมUAS7scoreทสง(oddsratio1.023,p=0.024)
และระดบPAFตงแต5,000pg/mLขนไป(oddsratio1.409,p<0.001)
สามารถใชเปนตวท�านายการตอบสนองทแยตอการรกษาดวยH1RA
ในคนไขCSU
การศกษานสรปว าคนไข CSU โดยเฉพาะอยางยงผ ท
ดอตอการรกษาดวยยาH1RA มระดบ serumPAF สงกวาอยางม
นยส�าคญ และมระดบ serumPAF-AH ต�ากวาอยางมนยส�าคญ
เมอเทยบกบคนปกตทมสขภาพแขงแรง ดงนน การรกษาใด ๆ กตาม
ทสามารถปรบเปลยนระดบPAFและPAF-AHไปในทางทดจะเปนการ
รกษาทชวยเพมประสทธภาพส�าหรบคนไขCSU ทดอตอการรกษาดวย
ยาH1RA
มการศกษาของMartinK.ChurchตพมพในBritishJournal
ofDermatology11 เพอประเมนประสทธภาพและความปลอดภยของ
การใชrupatadine ขนาดสง คอ40mgแบบsingledose ในการ
รกษาโรคลมพษ ในอาสาสมครชายทมสขภาพแขงแรงจ�านวน6 ราย
โดยใชhistamineและPAFกระตนใหเกดผนลมพษขนขณะเดยวกน
การศกษานกยงมวตถประสงคเพอยนยนวาrupatadineมคณสมบตในการ
ยบยงPAFไดจรงหรอไมดวยโดยเปนexvivostudyน�าตวอยางเลอด
ของอาสาสมครชายสขภาพแขงแรง4รายทไดรบrupatadine40mg
(singledose)ไปincubateเปนเวลา5นาทกบPAFผลการศกษา
พบวาrupatadine40mg(singledose)ซงเปนขนาดทสงกวาขนาดท
แนะน�าถง4เทา(rupatadineมrecommendeddoseอยท10mg)
มความปลอดภย และมประสทธภาพในการลดขนาดผนลมพษทกระตน
ดวยhistamineและPAFไดถง88%ในชวงเวลาทใชนานถง96ชวโมง
และพบวาrupatadine มPAF-receptorantagonism อยางชดเจน
ในexvivostudy
UlambayarB,etal.ClinTranslAllergy.2019;9:33.
ChurchMK.BrJDermatol.2010;163(6):1330-2.
HideM,etal.JDermatolSci.2019;94(3):339-345.
นอกจากน เมอเรว ๆ น ยงมอกการศกษาหนงทนาสนใจ
ของrupatadineโดยMichihiroHideและคณะทตพมพในJournal
ofDermatologicalScience12 ทเปนการศกษาแบบmulticenter,
open-labelclinicaltrialเพอประเมนประสทธภาพและความปลอดภย
ของการใชrupatadineในระยะยาวเปนเวลาถง1ปและในขนาดทปรบ
ขนไปถง20mg/dayจากขนาดทแนะน�า10mg/dayเพอรกษาอาการ
คนจากสาเหตตางๆรวมทงจากผนผวหนงอกเสบและจากโรคลมพษ
เรอรงชนดไมทราบสาเหตในคนไขชาวญปนทเปนผใหญและวยรนอาย
ตงแต12ปขนไปจ�านวน206รายprimaryefficacyendpointคอ
การเปลยนแปลงของtotalpruritusscoreจากเมอเรมตนการศกษาไป
จนถงสปดาหท2ของการศกษาซงเปนชวงทคนไขไดรบการรกษาดวย
rupatadineขนาด10mgเพยงวนละครงและการเปลยนแปลงของ
totalpruritusscoreจากสปดาหท3ไปจนถงสปดาหท52ซงเปนชวง
ทอนญาตใหคนไขไดรบrupatadineดวยขนาดทปรบขนไปถง20mg
เพยงวนละครง
ผลการศกษาพบวาคาเฉลย[95%CI] ของการเปลยนแปลง
จากเมอเรมตนการศกษาไปจนถงสปดาหท2ของtotalpruritusscore
อยท-1.241[-1.450,-1.033](pairedt-test,P<0.001)และผลใน
การลดอาการคนของrupatadine ยงคงอยตอไปจนถงสปดาหท52
ของการศกษา(pairedt-test,P<0.001)โดยมรายงานของปฏกรยา
ไมพงประสงคจากยา(adversedrugreactions หรอADRs) ดวย
อบตการณโดยรวมอยท18.0%(45eventsin37patients)แตไมมรายงาน
ของADRsทมความรนแรงหรอทมนยส�าคญทางคลนก ซงADRท
มรายงานพบไดบอยกคองวงนอนในเวลากลางวน การศกษานได
แสดงใหเหนถงประโยชนทงในระยะสนและระยะยาวของrupatadine
ในการรกษาคนไขCSU,dermatitis และpruritus โดยrupatadine
ขนาด10มลลกรมและ20มลลกรมมประสทธภาพในการรกษาอาการ
คนในผใหญและวยรนอายตงแต12ปขนไปและสามารถใชrupatadine
ไดอยางปลอดภยในระยะยาว
กลาวโดยสรป rupatadine เปนยาตานฮสตามนตวใหม
ในรนท2 ทมกลไกการออกฤทธหลก2 อยาง คอจบและยบยงการ
ท�างานของH1-receptorและPAFควบคกนไปซงพบวาการลดระดบ
PAF เปนการเพมประสทธภาพในการรกษาส�าหรบคนไขCSU โดย
rupatadineมขอมลทสามารถใชไดทงsingledoseและup-dose
References1. PawankarR,CanonicaGW,HolgateST,etal.Update2013.Milwaukee(WI):
WorldAllergyOrganization;2013.2. JainS.Pathogenesisofchronicurticaria:anoverview.DermatolResPract
2014;12:59e74.3. GillP,JindalNL,JagdisA,etal.Plateletsintheimmuneresponse:revisiting
platelet-activatingfactorinanaphylaxis.JAllergyClinImmunol.2015;135:1424–32.4. Honda Z, Ishi i S, Shimizu T. Platelet-activating factor receptor.
JBiochem.2002;131:773–9.5. Izaki S, Yamamoto T, Goto Y, et al . Platelet-activating factor
and arachidonic acid metabol i tes in psor iat ic in f lammat ion. BrJDermatol.1996;134:1060–4.
6. TjoelkerLW,StafforiniDM.Platelet-activatingfactoracetylhydrolasesinhealthanddisease.BiochimBiophysActa.2000;1488:102–23.
7. ChandrashekarL,RajappaM,SundarI,etal.Plateletactivationinchronicurticariaanditscorrelationwithdiseaseseverity.Platelets.2014;25:162–5.
8. ShibamotoT,LiuW,CuiS,etal.PAF,ratherthanhistamine,participatesinmouseanaphylactichypotension.Pharmacology.2008;82:114–20.
9. VadasP,GoldM,PerelmanB,etal. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase,andsevereanaphylaxis.NEnglJMed.2008;358:28–35.
10. UlambayarB,YangBM,ChaHY,etal. Increasedplateletactivating factor levels inchronic spontaneousurticarialpredicts refractoriness toantihistaminetreatment:anobservationalstudy.ClinTranslAllergy.2019;9:33.
11. ChurchMK. Efficacyand tolerability of rupatadineat four times the recommendeddoseagainst histamine-andplatelet-activating factor-inducedflareresponsesandexvivoplateletaggregationinhealthymales.BrJDermatol.2010;163:1330-2.
12. HideM,SuzukiT,TanakaA,etal.Long-termsafetyandefficacyofrupatadineinJapanesepatientswith itchingduetochronicspontaneousurticaria, dermatitis,orpruritus:A12-month,multicenter,open-labelclinical trial. JDermatolSci.2019;94:339-45.