หน่วยที่ 11 การเข้าถึงสุขภาพถ้วนหน้า...

หนวยท 11 การเขาถงสขภาพถวนหนา

อาจารย นายแพทยชาญวทย ทระเทพ

ชอ อาจารย นายแพทยชาญวทย ทระเทพ วฒ พ.บ., วว. (ศลยศาสตรทวไป), อว. (เวชศาสตรครอบครว), อว. (เวชศาสตรปองกน) (สาธารณสข) ต าแหนง ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข หนวยทเขยน หนวยท 11

แผนการสอนประจ าหนวย ชดวชา การพฒนามนษยในบรบทโลก หนวยท 11 การเขาถงสขภาพถวนหนา ตอนท

11.1 ความรทวไปเกยวกบการเขาถงสขภาพถวนหนา 11.2 การด าเนนการสขภาพถวนหนาและเพมการเขาถง 11.3 แนวโนมและทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนา

แนวคด

1. สขภาพถวนหนาหมายถงการททกคนและทกชมชน ไดรบบรการสาธารณสขทจ าเปน ครบถวนทกองคประกอบโดยไมตองเดอดรอนล าบากจากการแบกรบภาระดานการเงน แนวคดนเรมตนในประเทศองกฤษมาตงแตปฏวตอตสาหกรรมและมการด าเนนการประกนสงคมเกดขนในประเทศเยอรมนตงแตกอนสงครามโลกครงทหนง ทงนสขภาพถวนหนาเปนสทธพนฐานของมนษยจงเปนสวนหนงของสทธมนษยชน การจดบรการสาธารณสขจงตองยดหลกสทธมนษยชน เพอใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนา

2. ยทธศาสตรและนโยบายการเขาถงสขภาพถวนหนามงเนนการสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพ การเงนการคลงสขภาพค านงถงประชาชนกลมเปาหมาย บรการสาธารณสขทส าคญและจ าเปน รวมทงตนทนคาใชจายทสวนตาง ๆ ตองแบกรบ และมงเนนการสรางประสทธภาพ ทงนธนาคารโลก และองคการอนามยโลกด าเนนการรวบรวมขอมลก าหนดตวชวดเพอประเมนสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา

3. ทศทางและนโยบายองคกรระหวางประเทศมงใหความส าคญและสนบสนนการเขาถงสขภาพถวนหนามากยงขน ขณะทการเขาถงสขภาพถวนหนาในประเทศไทยทกาวกระโดดเมอ พ.ศ. 2544-2545 จากโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค มการเปลยนแปลงนโยบายหลายอยางหลง พ.ศ. 2549 สงผลกระทบตอการเขาถงสขภาพถวนหนา แนวโนมในอนาคตขนอยกบนเวศวทยาของระบบสขภาพทเปลยนแปลงไปซงเปนผลจากการเปลยนแปลงประชากร ปญหาและความตองการ รวมทงเทคโนโลยใหมๆ ทกอใหเกดรปแบบการเงนการคลงและระบบบรการสาธารณสขใหม

วตถประสงค

เมอศกษาหนวยท 11 จบแลว นกศกษาสามารถ 1. อธบายความหมายความส าคญ แนวคดและทฤษฎของการเขาถงสขภาพถวนหนาได 2. อธบายการด าเนนการสขภาพถวนหนาและเพมการเขาถงได 3. อธบายแนวโนมและทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนาได

กจกรรมระหวางเรยน

1. ท าแบบประเมนผลตนเองกอนเรยนหนวยท 11 2. ศกษาเอกสารการสอนตอนท 11.1-11.3 3. ปฏบตตามกจกรรมทไดรบมอบหมายในเอกสารการสอนแตละตอน 4. ฟงเทปเสยงประกอบชดวชา (ถาม) 5. ฟงรายการวทยกระจายเสยง 6. ชมรายการวทยโทรทศน 7. เขารบบรการสอนเสรม (ถาม) 8. ท าแบบประเมนผลตนเองหลงเรยนหนวยท 11

สอการสอน

1. เอกสารการสอน 2. แบบฝกปฏบต 3. รายการสอนทางวทยกระจายเสยง 4. รายการสอนทางวทยโทรทศน 5. การสอนเสรม

ประเมนผล

1. ประเมนผลจากแบบประเมนผลตนเองกอนเรยนและหลงเรยน 2. ประเมนผลจากกจกรรมและแนวตอบทายเรอง 3. ประเมนผลจากการสอบไลประจ าภาคการศกษา

เมออานแผนการสอนแลว ขอใหท าแบบประเมนผลตนเองกอนเรยน หนวยท 11 ในแบบฝกปฏบต แลวจงศกษาเอกสารการสอนตอไป

ตอนท 11.1 ความรทวไปเกยวกบการเขาถงสขภาพถวนหนา โปรดอานหวเรอง แนวคด และวตถประสงคของตอนท 11.1 แลวจงศกษารายละเอยดตอไป หวเรอง

11.1.1 ความหมายและความส าคญของสขภาพถวนหนา 11.1.2 ประวตความเปนมาของสขภาพถวนหนา 11.1.3 แนวคดและทฤษฎของการเขาถงสขภาพถวนหนา

แนวคด 1. สขภาพถวนหนาหมายถงการทประชาชนทกคน และชมชนทกแหง ไดรบบรการสาธารณสขทจ าเปน

ครบถวนทกองคประกอบทงการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาพยาบาล การฟนฟสภาพ และการดแลประคบประคองโดยไมตองเดอดรอนล าบากจากการแบกรบภาระดานการเงน สขภาพถวนหนามความส าคญในฐานะทเปนเปาหมายของการพฒนาเพอความยงยนททกประเทศจะตองบรรลใหไดภายในค.ศ. 2030

2. สขภาพถวนหนาเรมตนมาตงแตการปฏวตอตสาหกรรมเนองจากแรงผลกดนทางการเมอง และบรบทในประเทศเอออ านวย โดยประเทศองกฤษมแนวคดเรองการดแลสขภาพในลกจางขนมากอนแตยงไมสามารถด าเนนการอยางเปนระบบ ประเทศเยอรมนเรมด าเนนการตงแต ค.ศ. 1883 ในกลมลกจางอตสาหกรรม โดยการประกนสขภาพจากนนคอยขยายตวไปครอบคลมเพมขน หลงสงครามโลกครงทสองหลายประเทศไดพฒนาจนประชาชนเขาถงสขภาพถวนหนาทงหมด อยางไรกตามประเทศสหรฐอเมรกายงไมสามารถด าเนนการใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนาไดจนปจจบน

3. สขภาพถวนหนาเปนแนวคดทเกดจากหลกสทธมนษยชนจงตองด าเนนการในเรองสทธมนษยชนใหบรณาการเรองสขภาพ ขณะเดยวกนการบรการสาธารณสขกตองเปนไปตามหลกสทธมนษยชน การด าเนนการใหเกดการเขาถงและการเงนการคลงสขภาพมทฤษฎทมความหลากหลายแตมเปาหมายส าคญคอใหเกดการครอบคลมของสขภาพถวนหนาโดยไมเปนภาระคาใชจายตอบคคลและครอบครว วตถประสงค เมอศกษาตอนท 11.1 จบแลว นกศกษาสามารถ

1. อธบายความหมายและความส าคญของสขภาพถวนหนาได 2. อธบายประวตความเปนมาของสขภาพถวนหนาได 3. อธบายและเขาใจแนวคดและทฤษฎของการเขาถงสขภาพถวนหนาได

เรองท 11.1.1 ความหมายและความส าคญของสขภาพถวนหนา ความหมายของสขภาพถวนหนา

สขภาพถวนหนา (Universal Health Coverage: UHC) หมายถงการทประชาชนทกคน และชมชนทกแหง ไดรบบรการสาธารณสขทจ าเปนโดยไมตองเดอดรอนล าบากจากการแบกรบภาระดานการเงนส าหรบบรการสาธารณสขดงกลาว บรการสาธารณสขทจ าเปนดงกลาวหมายรวมถงบรการสาธารณสขทครบถวนทกองคประกอบ มคณภาพ ครอบคลมทงการสงเสรมสขภาพ จนถงการปองกนโรค การรกษาพยาบาล การฟนฟสภาพ และการดแลประคบประคองแบบองครวมเพอปองกนและลดความทกขทรมานจากความเจบปวยโดยมคณภาพชวตทดทสดเทาทจะท าไดส าหรบผปวยทเปนโรคทไมอาจรกษาใหหายไดแลว หรอผปวยทเจบปวยดวยโรคเรอรงระยะสดทาย1

สขภาพถวนหนาจะท าใหทกคนสามารถเขาถงบรการสาธารณสขเพอแกปญหาสขภาพซงมความส าคญถงขนาดเปนสาเหตของการเจบปวยและการเสยชวต รวมทงท าใหเกดความมนใจไดวาคณภาพของบรการเหลานนดเพยงพอทจะท าใหทกคนทไดรบบรการมสขภาพดขน

การปกปองประชาชนทกคนจากภาระดานการเงนอนเนองมาจากคาใชจายดานบรการสาธารณสข จะชวยลดความเสยงทประชาชนและหรอครอบครวจะตองถกผลกดนใหตกอยในความยากจน เนองจากตนเองหรอครอบครวเจบปวยโดยไมไดคาดหมายและตองใชเงนทเกบออมไว หรอขายทรพยสนเปลยนเปนเงน รวมทงอาจตองกยมเงนเพอน ามาใชจายเปนคารกษาพยาบาลทตองช าระดวยตนเองนน หากเกดเหตการณดงกลาวนยอมท าลายอนาคตของคนนนและครอบครว ตลอดจนบตรหลานของครอบครวนนๆ สขภาพถวนหนาในฐานะทเปนยทธศาสตรไปสสขภาพส าหรบทกคน (Health for All) สขภาพเปนสทธขนพนฐาน (fundamental right) ของทกคน ตามธรรมนญองคการอนามยโลกทบญญตไวตงแต ค.ศ. 1948 ความวา “มาตรฐานสขภาพทดทสดทสามารถบรรลไดเปนสทธขนพนฐานของทกคน (the highest attainable standard of health as a fundamental right of every human being)”2 การทบคคลไมสามารถมสขภาพทดได จงเปนการไมไดรบสทธขนพนฐานตามสทธมนษยชน ซงเปนความรบผดชอบรวมกนของทงบคคล ครอบครว ชมชน สงคม โดยเฉพาะอยางยงรฐ ซงประเทศสมาชกองคการสหประชาชาต และสมาชกองคการอนามยโลกตางกใหค ารบรอง สทธขนพนฐานส าหรบทกคนในฐานะทเปนมนษย ตางตองไดรบสทธขนพนฐานเชนกน (“to which a person is inherently entitled simply because she or he is a human being”)3 องคการอนามยโลกและประเทศสมาชกตางกหากลยทธทจะบรรลเปาหมายสขภาพส าหรบทกคน (Health for All) ซงการบรรลเปาหมายดงกลาวนน สมาชกองคการสหประชาชาต

1 WHO. (2016). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/ access on 2017-10-02. 2 WHO. Health and Human Right, 1948. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/ access on 2017-10-02. 3 M. Sepúlveda, T. van Banning, G. Guðmundsdóttir, C. Chamoun, W.J.M.van Genugten. (2004). Human rights reference handbook. Ciudad Colon: University for Peace.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/


ตางกเหนตรงกนวา จะตองรวมกนผลกดนใหเกดสขภาพถวนหนา (Universal Health Coverage) ดงนนสขภาพถวนหนาจงอยในฐานะยทธศาสตรเพอไปบรรลเปาหมายสขภาพส าหรบทกคน (Health for All) ดงภาพท 11.1

ภาพท 11.1 ทวปแอฟรการณรงคการสรางสขภาพถวนหนาเพอสขภาพส าหรบทกคน ทมา: Manangement of Science for Health, 2012.4 อะไรไมใชสขภาพถวนหนา บรการสาธารณสขหลายอยางทไมอยภายในขอบเขตของสขภาพถวนหนา ประเทศตางๆ และผก าหนดนโยบายสาธารณสขจ าเปนตองท าความเขาใจใหชดเจนวาบรการสาธารณสขใดคอสขภาพถวนหนา และสวนใดไมใชสขภาพถวนหนา 1. สขภาพถวนหนามไดหมายถงการครอบคลมบรการรกษาพยาบาลทกอยางทสามารถท าไดไมวาจะมตนทนเทาใดโดยไมเสยคาใชจาย ทงนไมมประเทศใดในโลกนทสามารถจดบรการรกษาพยาบาลทกอยางใหประชาชนทกคนโดยไมเสยคาใชจายไดอยางยงยน 2. สขภาพถวนหนามไดหมายถงเพยงแคการเงนการคลงดานสขภาพองคประกอบเดยวเทานน แตรวมครอบคลมถงทกองคประกอบของระบบสขภาพ ไมวาจะเปนระบบบรการสาธารณสข บคลากรวชาชพดานสาธารณสข สงอ านวยความสะดวกดานสขภาพและเครอขายการสอสาร เทคโนโลยสาธารณสข ระบบขอมลและสารสนเทศสาธารณสข กลไกการรบประกนคณภาพ รวมทงระบบอภบาลและกฎหมาย 3. สขภาพถวนหนามไดหมายถงเพยงสทธประโยชนบรการสาธารณสขระดบปฐมภมทจ ากดใหเหลอนอยทสดเทานน แตหมายรวมไปถงการขยายความครอบคลมไปยงบรการสาธารณสขในระดบอนๆ เพมขนและไดรบการปกปองคมครองดานการเงนการคลงเพมขนเมอมทรพยากรมากขนอกดวย 4. สขภาพถวนหนามไดหมายถงเพยงการใหบรการรกษาพยาบาลประชาชนในฐานะบคคลเทานน แตยงหมายรวมถงการใหบรการสาธารณสขในระดบชมชน ไปจนถงระดบประเทศ รวมทงการรณรงคดานสาธารณสข การเตมฟลออไรนในน าดมเพอปองกนฟนผ การควบคมยงและพาหะน าโรคชนดตาง ๆ และการปองกนโรคอน ๆ อกดวย 4 Manangement of Science for Health, 2012. https: / /www.msh.org/news-events/stories/health-for-all-campaign-to-support-universal-health-coverage-initiatives-in-four access on 2017-10-02.

https://www.msh.org/news-events/stories/health-for-all-campaign-to-support-universal-health-coverage-initiatives-in-four

https://www.msh.org/news-events/stories/health-for-all-campaign-to-support-universal-health-coverage-initiatives-in-four

5. สขภาพถวนหนามไดหมายถงเพยงสขภาพของประชาชนเทานน แตจดหมายส าคญยงหมายรวมไปถงความเทาเทยมกน, การจดล าดบความส าคญของการพฒนา ตลอดจนยงมเปาหมายใหเกดการมสวนรวมเปนน าหนงใจเดยวกนและเกดความสามคคกนในสงคมอกดวย ความส าคญของสขภาพถวนหนา สขภาพถวนหนามความส าคญจนถงกบถกยกระดบใหเปนเปาหมายของประเทศตางๆ ทวโลกโดยเหนชอบรวมกนตงแต ค.ศ. 2015 ใหเปนหนงในเปาหมายการพฒนาอยางยงยนทองคการสหประชาชาตก าหนดไว (ภาพท 11.2) ประเทศตางๆ มงหนาทจะพฒนาใหเกดสขภาพถวนหนาไปพรอมกบเปาหมายดานสขภาพอนๆ รวมทงเปาหมายเรองอนนอกเหนอจากเรองสขภาพ ใหเกดผลส าเรจภายใน ค.ศ. 2030 การมสขภาพดท าใหเดกสามารถเรยนรไดขณะทผใหญกสามารถท างานสรางผลตภาพใหกลายเปนรายไดเพมขน สขภาพดจงมสวนชวยใหประชาชนพนจากความยากจนได รวมทงเปนปจจยพนฐานของการพฒนาเศรษฐกจอยางยงยน

ภาพท 11.2 เปาหมายท 3 การพฒนาอยางยงยน

ทมา: Alawode, 20175

สขภาพถวนหนายงไดรบความส าคญจนถกยกยองวาเปนการลงทนอยางชาญฉลาด กลมประเทศทมความเจรญกาวหนาทางเศรษฐกจทงในยโรป แคนาดา และญปน ตางกสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา ใหแกประชาชนของตน

5 G. Alawode. (2017). Healthcare Financing Workshop Training held February 2017 in Abuja, Nigeria.

มานานหลายทศวรรษแลว ซงการทประชาชนเขาถงสขภาพถวนหนาสามารถลดคาใชจายครวเรอนลงได กลมประเทศทมความกาวหนาทางเศรษฐกจอบตใหม เชน บราซล รสเซย จน อนเดย และแอฟรกาใต ซงมประชากรรวมกนเกอบครงหนงของประชากรทวโลก รวมทงประเทศตางๆ อกหลายประเทศ ตางกมงหนาไปในทศทางเดยวกนโดยการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาใหแกประชาชนทกคน (ภาพท 11.3) ขณะเดยวกนกมหลกฐานเชงประจกษของผลส าเรจของประเทศทด าเนนการสขภาพถวนหนา เชน ประเทศรวนดาซงลงทนพฒนาระบบสขภาพถวนหนาหลงการฆาลางเผาพนธใน ค.ศ. 1994 ขณะนสามารถสรางหลกประกนสขภาพถวนหนาใหแกประชาชนครอบคลมถง 80% น าไปสอายคาดเฉลยเพมขนเปน 2 เทาของกอนหนา ค.ศ. 19946

ภาพท 11.3 การรณรงคเพอสรางสขภาพถวนหนา

ทมา: มลนธรอกกเฟลเลอร, 20147 สขภาพถวนหนาไดรบความส าคญจากทกประเทศทวโลกหลงจากองคการสหประชาชาตและประเทศสมาชกไดมการประชมสมชาชาสหประชาชาต ครงท 67 เรอง สขภาพในบรบทโลกและนโยบายตางประเทศ (Global Health and Foreign Policy) และมมตรวมกนเหนชอบทจะใหทกประเทศผลกดนใหมหลกประกนสขภาพถวนหนา รวมทงจดใหมกลไกทางการเงนการคลงสขภาพอยางยงยนเพอสนบสนนหลกประกนสขภาพถวนหนา เมอวนท 12 ธนวาคม ค.ศ. 20128 หลงจากนนองคการอนามยโลกรวมกบองคกรเครอขายตางๆ ทรวมกนผลกดนสขภาพถวนหนาใหเปนยทธศาสตรในการบรรลเปาหมายสขภาพดส าหรบทกคน ตลอดจนองคการสหประชาชาตและประเทศสมาชกทมมตเหนชอบกบการเขาถงสขภาพถวนหนา จงรวมกนก าหนดใหวนท 12 ธนวาคม ของทกป เปนวนสขภาพถวนหนา (Universal Health Coverage 6 J. Rodin. (2014).Rocke Feller Foundation. https: / /www. rockefellerfoundation.org/blog/universal-health-coverage-smart/ access on 2017-10-02. 7 Rocke Feller Foundation. (2014). https: / /www. rockefellerfoundation. org/blog/ universal-health-coverage-in-2016-three-things-to-watch/ access on 2017-10-02. 8 UN. (2012.) Resolution for Universal Health Coverage. http: / /universalhealthcoverageday.org/un-resolution/ access on 2017-10-02.

https://www.rockefellerfoundation.org/blog/universal-health-coverage-smart/

https://www.rockefellerfoundation.org/blog/universal-health-coverage-in-2016-three-things-to-watch/

https://www.rockefellerfoundation.org/blog/universal-health-coverage-in-2016-three-things-to-watch/

http://universalhealthcoverageday.org/un-resolution/

Day)9 ไมเพยงองคกรระหวางประเทศของสหประชาชาตและรฐบาลตางๆ ทเหนความส าคญในเรองนเทานน แมองคกรเอกชนกรวมกนใหความส าคญกบวนสขภาพถวนหนาและรวมกนรณรงคในวนนดวย ดงภาพท 11.4

ภาพท 11.4 วนการรณณรงควนสขภาพถวนหนา (Universal Health Coverage Day) ทมา: Rocky Feller Foundation, 201410 ความส าคญของสขภาพถวนหนาในฐานะทเปนยทธศาสตรรวมกนจงขยายตวออกไปครอบคลมเครอขายองคกรระหวางประเทศทงทอยภายใตองคการสหประชาชาต และนอกองคการสหประชาชาต รวมไปถงองคกรภาคเอกชนตางๆ โดยมองคการอนามยโลกเปนหลกส าคญในการสนบสนนประเทศตางๆ ใหพฒนาระบบสขภาพภายในประเทศของตน เพอมงหนาไปสการสรางหลกประกนสขภาพทยงยน รวมทงการตดตามความกาวหนา อยางไรกตามองคการอนามยไมสามารถท างานไปบรรลเปาหมายนไดเพยงล าพง องคการอนามยโลกจงท างานรวมกบเครอขายตางๆ ในสถานการณตางๆ เพอบรรลเปาหมายสขภาพถวนหนาทงโลก เครอขายของสขภาพถวนหนา ไดแก

- International Health Partnership (IHP+) - Alliance for Health Policy and Systems Research - Providing for Health (P4H) - European Union-Luxembourg-WHO Partnership for UHC - Primary Health-Care Performance Initiative

กจกรรม 11.1.1 จงอธบายความหมายของสขภาพถวนหนา

แนวตอบกจกรรม 11.1.1

9 WHO. (2016). http://www.who.int/life-course/news/events/uhc-day-2016/en/ access on 2017-10-02. 10 Rocke Feller Foundation. op.cit.

http://www.internationalhealthpartnership.net/en/

http://www.who.int/entity/alliance-hpsr/en/index.html

http://p4h-network.net/

http://uhcpartnership.net/

http://phcperformanceinitiative.org/

http://www.who.int/life-course/news/events/uhc-day-2016/en/

สขภาพถวนหนาหมายถงการทประชาชนทกคน และชมชนทกแหง ไดรบบรการสาธารณสขทจ าเปน ครบถวนทกองคประกอบทงการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาพยาบาล การฟนฟสภาพ และการดแลประคบประคองโดยไมตองเดอดรอนล าบากจากการแบกรบภาระดานการเงน

เรองท 11.1.2 ประวตความเปนมาของสขภาพถวนหนา

สขภาพถวนหนามความส าคญจนกลายเปนเปาหมายส าคญขององคการอนามยโลก และธนาคารโลก รวมทงกลายเปนเปาหมายของการพฒนาอยางยงยนทองคการสหประชาชาตและประเทศสมาชกใหการยอมรบทวโลกวาจะตองด าเนนการใหส าเรจภายใน ค.ศ. 2030 อยางไรกตาม สขภาพถวนหนากยงมลกษณะเปนนยามความหมายกวางๆ ในขณะทยงมความไมชดเจนในเรองทศทางหรอแนวคดทยงไมสอดคลองกน รวมทงขาดแนวทางปฏบต ตลอดจนวธการด าเนนการทจะน าไปสความส าเรจตามทตงเปาหมายไว อกทงการประชมหาขอสรปรวมกนวาแตละประเทศควรจะด าเนนการอยางไรกเตมไปดวยศพทเทคนค และกลไกทางการเงนการคลงทซบซอน รวมถงเกดขอถกเถยงกนในหลายประเดน โดยเฉพาะประเดนเรองการเงนการคลงกรณทวาควรมการรวมจายหรอไม ซงการรวมจายนถกคดคานเนองจากจะกอใหเกดความไมเปนธรรมและไมจ าเปน ขณะทอปสรรคส าคญของประเทศทมรายไดปานกลางและรายไดต าคอปญหาเรองการเงนการคลงสขภาพ การศกษาประวตศาสตรของสขภาพถวนหนาใหเหนบทเรยนและตวอยางจากประเทศทไดด าเนนการจนประสบความส าเรจแลวจงมประโยชนในการหาค าตอบในเรองทศทาง แนวคด รวมทงแนวทางปฏบตและวธด าเนนการไปสความส าเรจตอไป11 การด าเนนการสขภาพถวนหนาของประเทศตางๆ กอนสงครามโลกครงท 2 ใน ค.ศ. 1883 เยอรมนเปนประเทศแรกทรเรมระบบประกนสขภาพ เรมตนโดยการออกกฎหมายประกนความเจบปวย (krankenversicherungsgesetz/Sickness Insurance Law) ซงก าหนดใหนายจางจะตองประกนการบาดเจบในงานและการเจบปวยใหแกลกจางทมคาแรงต า ระบบนบรหารจดการดวยนายจางและลกจางทหกเงนเงนเดอนและนายจางสมทบเงนเขามาเปนกองทนการเจบปวย (Sickness Funds) ประเทศตางๆ ในยโรปจงเรมด าเนนการตามกนมา โดยองกฤษไดออกกฎหมายประกนแหงชาต (National Insurance Act) ใน ค.ศ. 1911 แตครอบคลมไดเพยง 1 ใน 3 ของประชากรเทานน รสเซยออกกฎหมายแบบเดยวกนตามมาใน ค.ศ. 1912 ตอมาภายหลงการปฏวตรสเซยทเกดขนใน ค.ศ. 1917

11 J.B. Bump. (2015). “The Long Road to Universal Health Coverage: Historical Analysis of Early Decisions in Germany, the United Kingdom, and the United States”. Journal Health Systems & Reform. Volume 1, 2015, Issue 1, pp. 22-38.

http://www.tandfonline.com/toc/khsr20/current

http://www.tandfonline.com/toc/khsr20/1/1

รฐบาลไดจดระบบบรการสาธารณสขใน ค.ศ. 192012 แตกยงไมครอบคลมในชนบท หลงจากนนชวงทศวรรษ 1930 ระบบประกนสขภาพลกษณะเดยวกนนกกระจายไปทวทงตะวนตกและยโรปกลาง ทางดานเอเชย ญปนเปนประเทศแรกทมระบบประกนสขภาพโดยเรมตนตงแต พ.ศ. 1927 ดวยการออกกฎหมายประกนสขภาพลกจาง (Employee Health Insurance Law) ตอมาไดมการปรบปรงและขยายความครอบคลมใหมากขนใน ค.ศ. 1935 และ ค.ศ. 1940 จะเหนไดวาในระยะแรกประเทศตางๆ รเรมระบบประกนสขภาพใหแกประชาชนทเปนแรงงานบางกลมในเขตเมองและอตสาหกรรมเทานน ความครอบคลมของระบบประกนสขภาพจงยงไมเปนไปอยางถวนหนา ดงนนจงมประชาชนเพยงบางกลมทสามารถเขาถงสขภาพถวนหนา ความพยายามทจะพฒนาระบบประกนสขภาพใหถวนหนาเกดขน เมอนวซแลนดพฒนาระบบบรการสาธารณสขถวนหนา (Universal Health Care System) ในชวง ค.ศ. 1939-ค.ศ.194113 ขณะทออสเตรเลยในรฐควนแลนดไดเรมจดใหมระบบโรงพยาบาลรฐใหบรการโดยประชาชนไมเสยคาใชจาย (Free Public Hospital System) ใน ค.ศ. 1940 การด าเนนการสขภาพถวนหนาของประเทศตางๆ หลงสงครามโลกครงท 2 หลงสงครามโลกครงท 2 ไดมการจดตงองคการสหประชาชาต และหนวยงานตางๆ รวมทงองคการอนามยโลก ธรรมนญขององคการอนามยโลกใน ค.ศ. 1948 ไดบญญตใหสขภาพเปนสทธขนพนฐานของมนษย ประเทศตางๆ กเรมตนผลกดนสขภาพถวนหนาขนอยางแทจรง โดยองกฤษไดจดตงการบรการสขภาพแหงชาต (National Health Service: NHS) ขนมาด าเนนการสขภาพถวนหนาใน ค.ศ. 1948 หลงจากนนสวเดนไดด าเนนการใน ค.ศ. 195514 ไอซแลนดและนอรเวยด าเนนการใน ค.ศ. 1956 เดนมารกด าเนนการใน ค.ศ. 1961 และฟนแลนดใน ค.ศ. 1964

แคนาดาด าเนนการในชวงระหวาง ค.ศ. 1962-ค.ศ. 1972 ประเทศรสเซยขยายหลกประกนสขภาพถวนหนาไปครอบคลมในเขตชนบททงหมดใน ค.ศ. 1969 ขณะทออสเตรเลยด าเนนการสขภาพถวนหนาครอบคลมใน ค.ศ. 1984 ระหวาง ค.ศ. 1970-ค.ศ. 2000 ประเทศตางๆ ในยโรปใตและยโรปตะวนตกกขยายประกนสขภาพเดมไปครอบคลมกลมประชากรทยงไมมหลกประกนอยจนเกดสขภาพถวนหนาในทสด ตวอยางเชน ฝรงเศสเรมตนสรางหลกประกนสขภาพใหแรงงานใน ค.ศ. 1928 และคอยๆ ขยายไปครอบคลมจนเกดสขภาพถวนหนาใน ค.ศ. 2000

ทางดานเอเชย ญปนขยายหลกประกนสขภาพไปจนครอบคลมสขภาพถวนหนาใน ค.ศ. 1961 เกาหลใตด าเนนการสขภาพถวนหนาส าเรจใน ค.ศ. 1989 ไตหวนและอสราเอลด าเนนการส าเรจใน ค.ศ. 1995 ขณะทประเทศไทยผลกดนและด าเนนการจนส าเรจใน ค.ศ. 2001-ค.ศ. 2002

12 Brian Abel-Smith. ( 1987) . “Social welfare; Social security; Benefits in kind; National health schemes”. The new Encyclopædia Britannica (15th ed.). Chicago: Encyclopædia Britannica. ISBN 0-85229-443-3. Retrieved September 30, 2013. 13 Philippa Mein Smith (2012). “Making New Zealand 1930–1949”. A concise history of New Zealand (2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press, pp.164–65. 14 Uncas Serner. (1980). “Swedish health legislation: milestones in reorganisation since 1945”. In Arnold J. Heidenheimer, Nils Elvander, Charly Hultén.The shaping of the Swedish health system. New York: St. Martin's Press, p. 103.

http://www.britannica.com/EBchecked/topic/551402/social-security/38961/National-health-schemes

https://en.wikipedia.org/wiki/International_Standard_Book_Number

https://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/0-85229-443-3

https://books.google.com/books?id=C4WZFbNXpPMC&pg=PA165

ประวตศาสตรและบทเรยนสขภาพถวนหนาจากประเทศเยอรมน ออตโต ฟอน บสมารค (Otto von Bismarck) นายกรฐมนตรเยอรมน สถาปนา “กองทนความเจบปวย” (Krankenkassen/sickness funds) ขนใน ค.ศ. 1883 โดยเกบรวบรวมเงนสมทบจากนายจางและลกจาง และก าหนดสทธประโยชนซงประกอบดวย เงนชดเชยการเจบปวย เงนชดเชยคายา เงนชดเชยการเสยชวต คาบรการรกษาพยาบาลผปวยนอกและผปวยใน เมอเรมตนมเพยงรอยละ 10 ของประชากรเทานนทสามารถเขาถงบรการสาธารณสขได ซงประกอบดวย ลกจางในโรงงานอตสาหกรรมตางๆ การบรหารจดการระบบแยกเปนแตละกลม โดยมกองทนของกลมดแลกนเอง15

ภายใตการน าของบสมารค รฐบาลเยอรมนท าหนาทพนฐานในการสรางระบบคมครองสงคมดานสาธารณสข โดยก าหนดกลไกทางการเงนและสทธประโยชนขน ซงสามารถไปใชบรการไดทงระบบบรการสาธารณสขภาครฐและภาคเอกชน ภายในระยะเวลาไมถงศตวรรษระบบนกขยายไปครอบคลมกลมลกจางอนๆ เพมขนตามตารางท 11.1 จนครอบคลมทวทงประเทศในทสด

ตารางท 11.1 การขยายประกนสขภาพจนเกดสขภาพถวนหนาในประเทศเยอรมน ค.ศ. กลมทครอบคลม 1911 ลกจางในภาคเกษตรกรรม 1914 ขาราชการ 1918 ครอบคลมผไมมงานท า 1919 ภรรยาและบตรสาวทไมไดท างาน 1930 ผทอยในอปการะทงหมด 1941 ผเกษยณอาย 1957 ผพการ 1975 นกเรยนนกศกษา 1981 ศลปน

ในชวงระยะเวลาเดยวกนกบทมการขยายประกนสขภาพไปครอบคลมกลมตางๆ จนเกดสขภาพถวนหนาน สทธประโยชนกขยายตวขนตามล าดบเชนกน16 สขภาพถวนหนาของเยอรมนใชเวลาตงแตเรมตนใน ค.ศ. 1883 จนถง ค.ศ. 1988 เปนเวลา 105 ป กสามารถครอบคลมประชากรไดทงหมด

15 T. Bärnighausen, R. Sauerborn. (2002). “One hundred and eighteen years of the German health insurance system: are there any lessons for middle- and low-income countries?” Soc Sci Med, 2002, 54: pp. 1559-1587. 16 G. Carrin, C. James. (2005). “Social health insurance: key factors affecting the transition towards universal coverage.” Int Soc Secur Rev, 2005; 58(1), pp. 45–64.

เฮนร ซเกอรสต (Henry Sigerist, 1943) นกประวตศาสตรการแพทย เชอวาแรงจงใจทท าใหบสมารคตดสนใจด าเนนการระบบประกนสงคมในขณะนน ม 2 ประเดนหลก คอ

1. เพอตอบสนองเปาหมายทางการเมอง ในการท าใหพรรคสงคมประชาธปไตย (Social Democratic Party: SDP) ทก าลงขยายตวอยางรวดเรว ออนแอลงจนไมสามารถคกคามอ านาจของบสมารคได พรรคสงคมประชาธปไตยไดรบการสนบสนนจากกลมลกจางภาคอตสาหกรรมอยางมาก และลกจางเหลานตางกตองการการปกปองคมครองจากสงคม การปฏวตอตสาหกรรมไดเปลยนลกจางภาคเกษตรกรรมใหกลายเปนลกจางภาคอตสาหกรรมทมอนตรายและการจางงานไมแนนอนจ านวนมาก ไดแกลกจางโรงงาน ลกจางเหมอง ลกจางสรางทางรถไฟ กลมลกจางเหลานมความเสยงตอการเกดโรค อบตเหต และอาจตกงานไดอยางรวดเรว บสมารคชงตอบสนองความตองการของลกจางกลมนโดยการจดความคมครองทางสงคมและดงมาเปนพลงสนบสนนทางการเมองของฝายตน

2. ภมหลงของบสมารคในฐานะทเปนเจาของทดนรายใหญในแควนปรสเซยกอนทจะรวมประเทศเยอรมนเขาเปนปกแผน ท าใหบสมารคถอเปนหนาทในฐานะทเคยเปนศกดนาเจาของทดนรายใหญทจะตองดแลลกจางในปกครอง เมอเปนผน าประเทศบสมารคจงมองเหนความไมมนคงทางสงคมของลกจางภาคอตสาหกรรมเหลานเปนปญหาของรฐทตนเองเปนผน าและมหนาททจะตองรบผดชอบ นอกจากนบสมารคยงเปนชาวครสเตยนทเครงครด และเหนวาการชวยเหลอผอน เปนการท าดในมมมองทางศาสนาอกดวย

การสรางสขภาพถวนหนาในเยอรมนจงเรมตนในกลมลกจางทเปนปญหากอน โดยใหสทธประโยชนทส าคญและจ าเปน แลวคอยขยายตวไปครอบคลมกลมอนๆ ตลอดจนขยายสทธประโยชนเพมขนอยางตอเนอง ใชระยะเวลาทงสนถง 105 ป ใน ค.ศ. 1883 ขณะทบสมารคเรมตนระบบประกนสขภาพนน เยอรมนมรายไดอยในระดบปานกลางคอนขางต า เมอเทยบกบประเทศอนๆ ในยโรป แตใน ค.ศ. 1939 กอนเกดสงครามโลกครงท 2 เยอรมนมรายไดขนไปเปนระดบตนๆ ในยโรป17 ประวตศาสตรและบทเรยนสขภาพถวนหนาจากประเทศองกฤษ

องกฤษใหความส าคญกบปญหาประชาชนทยากจนมายาวนานกอน ค.ศ. 1700 คนยากจนในองกฤษพงพาการบรจาคเปนหลกใหญและผดแลการบรจาคทส าคญคอโบสถ หลงจากนนระบบเรมเปลยนไป โดยกลมคนยากจนจะไดรบการชวยเหลอจากเงนภาษ แตระบบนอยไดไมนานกมการปฏวตอตสาหกรรม ความมงคงยายไปอยทโรงงานอตสาหกรรม ขณะทผแบกรบภาษเปนครวเรอนซงท าเกษตรกรรมและมรายไดลดลงจากการปฏวตอตสาหกรรม ขณะทการชวยเหลอคนยากจนเปนภาระของเขตแตละเขต ดงนนเขตทยากจน กยงมปญหาในการดแลคนยากจนและลกจางแรงงาน ความไมพอใจในกลมลกจางเพมขน กลมลกจางประกอบอาชพเดยวกนจงรวมตวกน เกดเปนสหภาพลกจางขนมา ด าเนนการประกนสขภาพชวยเหลอกนเองภายในกลม อยางไรกตามการด าเนนการในลกษณะนยงไมมการจดการอยางเปนระบบและไมสามารถจดสวสดการสงคมไดอยางเพยงพอ การขาดอาหาร ทอยอาศยไมเพยงพอท าใหเกดความแออด สขอนามยไมด ท าใหเกดการเจบปวย น ามาสการลดผลตภาพและประสทธผลในการท างานของลกจาง ขณะทมความตองการแรงงาน รวมทงผลตภาพ

17 A. Maddison. (2010). Statistics on world population, GDP and per capita GDP, 1-2008 AD.Groningen: Groningen Growth and Development Centre. Available at http://www.ggdc.net/maddison/ Historical_Statistics/vertical-file_02-2010.xls

http://www.ggdc.net/maddison/%20Historical_Statistics/vertical-file_02-2010.xls

และประสทธผลในการท างานมากขน จนตองมการออกกฎหมายใหมส าหรบดแลคนยากจน ใน ค.ศ. 1834 ซงเปลยนระบบทความมนคงทางสงคมรวมศนยการดแลไวทโบสถปรบมาใชระบบเศรษฐกจการตลาด เอดวน ชาดวค (Edwin Chadwick) ผเขยนกฎหมายความยากจนฉบบนตระหนกถงความเจบปวยของลกจางอนเนองจากปจจยตางๆ เหลานจงไดท ารายงานสขอนามยของแรงงานในเกรตบรเตน (Report on the Sanitary Condition of the Laboring Population in Great Britain) ขนใน ค.ศ. 184218

ชาดวคเสนอใหมการปรบเปลยนสภาพแวดลอมทขาดสขอนามยทดและพฤตกรรมเสยง สนบสนนใหลกจางมพฤตกรรมสงเสรมสขภาพ แทนทการใชยารกษาเมอปวยแลว รวมทงจดใหมน าสะอาดใชและมระบบก าจดสงปฏกลและขยะ ตลอดจนระบบบ าบดน าเสย ขอเสนอของเขาน าไปสการออกกฎหมายสาธารณสข (Public Health Act) ใน ค.ศ. 1848 โดยมหลกการวารฐตองปองกนโรคใหประชาชนทกคนไมวาจะอยในชนชนใด สงผลใหเกดการปรบปรงโครงสรางพนฐานดานสขอนามยในองกฤษครงใหญ ลกจางเรมมการรวมตวกนเปนสหภาพ และจดตงระบบประกนสขภาพหลากหลายรปแบบในขณะนน ใน ค.ศ. 1911 เกดโครงการประกนการตกงานขน และมการขยายสทธประโยชน แตประชาชนสวนใหญยงไมถกครอบคลมโดยเฉพาะผหญงถกปฏเสธการบรการ นอกจากนคณภาพของบรการสาธารณสขในขณะนนกยงลาหลงประเทศอนในยโรป ระบบประกนสขภาพทหลากหลายท าใหสทธประโยชนไมเปนเอกภาพอกดวย

ระหวางสงครามโลกครงท 2 กลมลกจางเขมแขงขนมากเนองจากผลตภาพทตองการเพมขนขณะเกดสงคราม ใน ค.ศ. 1941 สหภาพแรงงานรองเรยนเรองระบบสวสดการสงคมทซบซอน สทธประโยชนหลากหลายทจ ากดเฉพาะกลมคนสวนนอย จงเกดการสบสวนกลายมาเปนรายงานของเบเวอรดจ (Beveridge report) ซงมขอเสนอหลกการของการคมครองทางสงคมขน รายงานฉบบนเปนพมพเขยวของระบบรฐสวสดการ สทธประโยชนถกก าหนดใหเปนมาตรฐาน โดยการจายเงนสมทบรวมกนของรฐบาล ลกจางและนายจาง รฐมหนาทจะตองคมครองไมใหเกดความยากจนจากความเจบปวย การเจบปวยจะตองไดรบการดแลรกษาโดยไมเสยคาใชจายทจดรบบรการ19

หลงสงครามโลกครงท 2 ชนชนในองกฤษทเคยถกแบงแยกถกท าใหเขามารวมรบสขทกขดวยกนระหวางสงคราม กองทพมชนทกชน ทกคนแบกรบภาระและความสญเสยจากสงคราม เพอตอสศตรภายนอกรวมกน บรรยากาศทางการเมองสนบสนนใหเกดการคมครองทางสงคมอยางเทาเทยมกน จงท าใหเกดระบบสขภาพแหงชาต (National Health System: NHS) ขนในทสด เนองจากเปนภาวะหลงสงคราม NHS จงพฒนาโครงสรางบรการสาธารณสขขนมาใหม โดยสามารถดงความรวมมอจากโรงพยาบาลทงหมดทงรฐ เอกชน รวมทงมลนธตางๆ ระบบการเงนการคลงสขภาพขององกฤษปรบเปลยนเปน Single Payer System โดยมแพทยสมาคมองกฤษ (British Medical Association) ท าหนาทตอรองชวโมงการท างานและเงนเดอนแพทย NHS กลายเปนองคกรส าคญในการผลกดนสขภาพถวนหนาในองกฤษใหเกดขนอยางทวถงและเทาเทยมกน ประวตศาสตรและบทเรยนสขภาพถวนหนาจากสหรฐอเมรกา

18 K. Ringen. (1979). “Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th-century public health movement”. Int J Health Serv, 1979, 9, pp. 107–120. 19 C. Webster. (1998). The National Health Service: a political history. London: Oxford University Press.

ชวงระหวาง ค.ศ. 1880-ค.ศ.1920 สหรฐอเมรกามการเปลยนแปลงทางเศรษฐกจและสงคม เขาสยคอตสาหกรรมเชนเดยวกบเยอรมนและองกฤษ ระบบประกนสขภาพและสวสดการสงคมเชนเดยวกบสอง 2 ประเทศดงกลาวจงถกผลกดนใหเกดขนโดยสหพนธแรงงานอเมรกน กฎหมายทควบคมอตสาหกรรม เชน Interstat Commerce Act 1887, Sherman Antitrust Act 1890 รวมทงมการคมครองการใชแรงงานเดกโดย National Child Labor Committee 1904 การดแลสขภาพถกผลกดนดวย Workman’s compensation laws ทบญญตออกมาระหวาง ค.ศ. 1911-ค.ศ.1920

อยางไรกตามความกาวหนาเหลานมงเนนเปาหมายเพอการขยายอ านาจของรฐบาลกลางและเพมสทธสวนบคคลเปนหลก แตขาดแนวคดในการคมครองสขภาพ นกปฏรปในสหรฐอเมรกาไมตระหนกถงหนาทของรฐในฐานะทจะตองสรางใหเกดสขภาพถวนหนา ลกจางทเจบปวยตองพงพาเงนออมของตนเอง หรอของเพอนรวมงาน เงนบรจาค และกองทนความเจบปวย ซงบรหารจดการโดยสหพนธแรงงาน ลกษณะเดยวกนกบของประเทศ เยอรมนในระยะเรมตน ระบบคอยๆ เปลยนเปน ประกนสขภาพ แบบประเทศองกฤษหลงสงครามโลกครงท 1

ใน ค.ศ. 1915 American Association for Labor Legislation (AALL) พยายามผลกดนใหมการออกกฎหมายประกนสขภาพในระดบรฐ โดยใชเงนจากการรวมจายเงนสมทบจากนายจางและลกจาง ฝายละรอยละ 40 รฐสมทบอกรอยละ 2 แตจนกระทง ค.ศ. 1921 ไมปรากฏวามรฐใดผานกฎหมายดงกลาวไดเลย ปญหาส าคญทสดคอ ลกจางกมไดใหความสนใจ เพราะเหนวามการดแลยามเจบปวยโดยกองทนความเจบปวยอยแลว จงไมตองการใหหกเงนสมทบสงถงรอยละ 40 ลกจางพอใจกบการสมครใจเลอกประกนสขภาพลกษณะทตนเองพอใจ และยนดจายเงนสมทบในอตราเพยงครงหนงของลกจางในประเทศเยอรมนยอมจายเทานน ขณะเดยวกน บรรดาแพทยและบคลากรวชาชพสาธารณสข กไมสนบสนนกฎหมายนเพราะเกรงวาจะตองท างานเพมขนและท ารายไดนอยลง20 ดงนนใน ค.ศ. 1920 ประชากรชาวอเมรกนทอยภายใตการคมครองประกนสขภาพมเพยงรอยละ 30-40 เทานน อยางไรกตามขณะนนรายไดตอหวประชากรของชาวอเมรกนสงเปนสองเทาของชาวเยอรมน

ประเทศสหรฐอเมรกามคาใชจายดานสขภาพสงขนอยางรวดเรวตอเนองจนเกน 5,000 ดอลลารสหรฐฯตอคน ส าหรบกลมรวยทสดและยากจนทสด ใน ค.ศ. 2014 ซงถอเปนคาใชจายดานสขภาพเปนสดสวนตอรายไดประชาชาตทสงทสดในโลก ภาพท 11.5 แตยงมประชาชนอกจ านวนถง 33 ลานคนทยงคงไมมหลกประกนสขภาพ การเรมสรางสขภาพถวนหนาของประธานาธบดบารค โอบามา (Barack Obama) โดยออกกฎหมาย Affordable Care Act (ACA) 2010 เรมสงผลกระทบในการลดจ านวนผทไมมหลกประกนสขภาพลงไดบาง และสามารถชลอการเพมขนของคาใชจายดานสขภาพตอคนในกลมทมรายไดปานกลางจนต ากวา 4,000 ดอลลารสหรฐฯตอคน21 อยางไรกตามหลงจากประธานาธปดโดนลด ทรมพ (Donald J. Trump) ประกาศวาจะยกเลกกฎหมาย Affordable Care Act และพยายามผลกดนรฐสภาใหท าตามนโยบายดงกลาว นกวชาการรวมทงวฒสมาชกเบอรน แซนเดอรส (Bernie Sanders) ออกมาเรยกรองใหชาวอเมรกนรวมกนปกปอง

20 J.E. Murray. (2007). The origins of American health insurance: a history of industrial sickness funds. New Haven: Yale

University Press. 21 Samuel L. Dickman, David U. Himmelstein, Steffie Woolhandler. (2017). “Inequality and the health-care system in the USA”. The Lancet, Vol. 389, No. 10077, April 08, 2017.

กฎหมายฉบบน และรวมกนสรางสขภาพถวนหนากบชาวโลกตอไป (“..we must work to join the rest of the industrialised world and guarantee health care to all citizens..”)22

6000 Poorest quintile Middle 60% Richest quintile 5000 4000 3000 2000 1000 Health expenditure per capita (US) 1963 1964 1966 1968 1969 1971 1973 1974 1976 1978 1979 1981 1983 1984 1986 1988 1989 1991 1993 1994 1996 1998 1999 2001 2003 2004 2006 2008 2009 2011 2013 2014 year

ภาพท 11.5 คาใชจายดานสขภาพตอหวของชาวอเมรกนระหวาง ค.ศ. 1963-2014 ทมา: Samuel L. Dickman, David U. Himmelstein, Steffie Woolhandler, 2017.23

22 “For universal health coverage, tomorrow is today.” The Lancet, Vol. 390, No. 10101, September 23, 2017, p. 1465. 23 Dickman, Himmelstein, Woolhandler, op.cit.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32516-3/fulltext

ความไมแนนอนของนโยบายสาธารณสขทเกดจากการเปลยนแปลงทางการเมองท าใหประเทศสหรฐอเมรกายงคงเผชญหนากบ ความไมเทาเทยมกนดานสขภาพ ตลอดจนจะยงมคนทไมมหลกประกนสขภาพครอบคลม รวมทงยงเขาไมถงสขภาพถวนหนาอยตอไป

กจกรรม 11.1.2 จงอธบายแรงจงใจทท าใหเยอรมนรเรมประกนสขภาพใน ค.ศ. 1883

แนวตอบกจกรรม 11.1.2 แรงจงใจของบสมารคทท าใหเยอรมนรเรมประกนสขภาพเพอตอบสนองเปาหมายทางการเมอง อกทงบสมารคเปน

ชาวครสเตยนทเครงครด และเหนวาการชวยเหลอผอนเปนการท าดในมมมองทางศาสนา

เรองท 11.1.3 แนวคดและทฤษฎของการเขาถงสขภาพถวนหนา

สขภาพถวนหนามลกษณะเปนแนวคดมากกวาทฤษฎ แตการจดการรวมทงการด าเนนการเพอใหเกดการเขาถง

สขภาพถวนหนามแนวคดและทฤษฎหลากหลาย อยางไรกตามแนวคดเรองสขภาพถวนหนามาจากหลกการและทฤษฎเรองสทธมนษยชนเปนหลก ซงตางเหนตรงกนวาสขภาพเปนสทธพนฐานของมนษยทกคนโดยไมมการแบงแยกใดๆ สขภาพกบสทธมนษยชน (Health and human rights) สทธมนษยชนเปนขอตกลงระหวางประเทศตางๆ ก าหนดเปนหลกการและแนวทางปฏบตรวมกนทงในระดบโลกและระดบภมภาค อนสญญาและกฎบตรตางๆ หลายฉบบอางองถงสทธของมนษยทจะไดรบการดแลสขภาพไวทงสน ดงเชน

ขอ 25 ปฏญญาสากลวาดวยสทธมนษยชน ขอ 12 กตการะหวางประเทศวาดวยสทธทางเศรษฐกจสงคมและวฒนธรรม ขอ 24 อนสญญาวาดวยสทธเดก ขอ 5 อนสญญาวาดวยการขจดการเลอกปฏบตทางเชอชาตทกรปแบบ ขอ 12 และ 14 อนสญญาวาดวยการขจดการเลอกปฏบตตอสตรทกรปแบบ ขอ 25 อนสญญาวาดวยสทธของคนพการ ขอ 14 อนสญญาตอตานการทรมานและการปฏบตหรอการลงโทษทโหดรายไรมนษยธรรม หรอทย ายศกดศร

การปกปองคมครองสขภาพจงมความเชอมโยงอยางแยกไมออกจากการปกปองสทธมนษยชนในหลายกรณ ดงภาพท 11.624 หรออาจกลาวไดวาการละเมดสทธมนษยชนเปนการท าลายสขภาพดงตวอยางตอไปน 1. ความรนแรงหรอการละเลยตอสทธมนษยชน เชน การท ารายรางกาย การคาทาส การทรมานและลงโทษทโหดรายไรมนษยธรรม หรอย ายศกดศร ลวนแลวแตกอใหเกดผลกระทบทางลบตอสขภาพทกมตทงสน 2. นโยบายสาธารณสขหรอโครงการตางๆ ทด าเนนการสนบสนนหรอออกแบบมาใหละเมดหรอกอความเสยหายตอสทธมนษยชน เชน เปดชองหรอก าหนดใหมการเลอกปฏบต จ ากดการมสวนรวม ละเมดความเปนสวนตวหรอขอมล ลวนสงผลกระทบทางลบตอสขภาพทกมตของประชาชนกลมใดกลมหนงเชนกน 3. กลมเสยงตอการเจบปวยทเกดจากความไมเทาเทยมกนทางเศรษฐกจและสงคม เชน ขาดการศกษา ชนกลมนอย ฐานะทางสงคม ชมชนแออด ความยากจน การถกเลอกปฏบต กลมคนชายขอบ ทเขาไมถงสขภาพถวนหนากอใหเกดผลกระทบทางลบตอสขภาพของประชาชนในกลมนนๆ เชนกน

การสรางความตระหนกรใหสงคมไดมองเหนความเชอมโยงระหวาง สทธมนษยชนและสขภาพจงเปนสงจ าเปนและมความส าคญ เนองจากแทจรงแลวสขภาพของบคคลมผลกระทบตอสขภาพของชมชนทงหมด ดงนนความเชอมโยงในเชงระบบในการด าเนนการเรองสทธมนษยชนจงมความจ าเปนทจะตองครอบคลมและบรณาการเรองสขภาพไปดวยกน ในทางกลบกน การใหบรการสาธารณสขกตองค านงถงสทธมนษยชนเชอมโยงบรณาการกนไปดวยเชนกน ทงนเพอบรรลเปาหมายในการขจดความไมเทาเทยมกนในทสด

24 WHO. (2017). Mozambique Health and human rights. http://www.who.int/countries/moz/areas/human_ rights/en/ access on 2017-10-02.

http://www.who.int/countries/moz/areas/human_%20rights/en/

ภาพท 11.6 ความเชอมโยงระหวางสขภาพกบสทธมนษยชน ทมา: WHO, 2017.25 สขภาพเปนสทธพนฐานของมนษยทกคน

ดงกลาวแลววามนษยทกคนมสทธพนฐานทจะไดรบการบรการสาธารณสขทจ าเปนโดยไมเกดภาระและปญหาดานการเงน สทธทจะมสขภาพด (Right to health) นนประกอบดวยหลกการ 2 ประการ26 ดงน

1. ความเปนอสระ (Freedoms) หมายรวมถงสทธทจะควบคมสขภาพและรางกายของตนเองรวมทงสทธในเรองเพศและการสบพนธ และตองเปนอสระจากการลกล าอนๆ ตลอดจนเปนอสระจากการถกทรมาน หรอการไดรบการรกษาพยาบาลหรอทดลองโดยไมสมครใจ

2. สทธหรอสทธประโยชนทควรตองไดรบ (Entitlements) หมายถง มสทธประโยชนทจะไดรบการคมครองจากระบบสขภาพ ซงใหโอกาสทกคนทจะมสขภาพดทสดอยางเทาเทยมกนโดยไมตองแบกรบภาระคาใชจายดานบรการสาธารณสข

ดงนนอาจกลาวไดวาเปาหมายหลกในการด าเนนการเรองสทธมนษยชนคอสรางความเทาเทยมกนในทกมตรวมทงมตดานสขภาพนนเอง กลมคนดอยโอกาสและสทธในการไดรบการดแลสขภาพ

อยางไรกตามสภาพความเปนจรงปรากฏวา มประชาชนสวนหนงในสงคมทเปนกลมคนดอยโอกาสและกลมคนชายขอบมกจะไมไดรบสทธและเขาไมถงบรการสาธารณสข ทงทมความเสยงตอสขภาพมากกวาคนอน โดยเฉพาะโรคมาเลเรย โรคเอดส และวณโรค กอใหเกดภาระทางดานการเงนการคลงแกประเทศยากจน และประเทศก าลงพฒนา ขณะทโรคไมตดตอทก าลงเปนภาระและปญหาตอประเทศพฒนาแลว ขณะนโรคไมตดตอกลบกอปญหาเพมขนใหกบทงประเทศก าลงพฒนาและประเทศยากจนอกดวย27

กลมคนดอยโอกาสและกลมคนชายขอบเหลานในแตละประเทศมความเสยงทจะเจบปวย และเผชญหนากบอปสรรคในการเขาถงบรการสาธารณสขทมคณภาพ รวมทงไมมก าลงพอทจะแบกรบภาระคาใชจายในการเขาถงบรการสาธารณสข ประชาชนกลมนจงมอตราตายและเกดภาวะแทรกซอนจากโรคตางๆ ทงจากโรคตดตอ โรคไมตดตอ ไมวาจะเปนโรคมะเรง โรคหวใจ โรคระบบทางเดนหายใจเรอรง สงกวาประชาชนทวไป ยงมประชาชนกลมเสยงทจะตดเชอไวรสโรคเอดส เชนหญงบรการ ชายทมเพศสมพนธกบชาย รวมทงผเสพยาเสพตดทใชเขมฉดยา มกจะเปนผดอยโอกาสทางเศรษฐกจและสงคม ประชาชนกลมเสยงเหลานอาจตกเปนเปาของระบบกฎหมายและระบบการเมองบางประเทศทผลกดนกลมคนเหลานใหออกไปอยชายขอบและดอยโอกาสยงขน และเขาถงบรการสาธารณสขทงสงเสรมสขภาพปองกนโรค รวมทงรกษาพยาบาล ฟนฟสภาพ ดวยความยากล าบากยงขน 25 Ibid. 26 WHO. (2015). Health and human right. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/ access on 2017-10-02. 27 Ibid.


การละเมดสทธมนษยชนในระบบสขภาพ การละเมดสทธมนษยชนกอใหเกดผลขางเคยงดานสขภาพอยางรนแรง การเลอกปฏบตในการใหบรการสาธารณสข

เปนการละเมดสทธพนฐานของมนษย เชน ประชาชนจ านวนมากทมปญหาสขภาพจตถกบงคบกกขงไวในโรงพยาบาลจตเวชโดยไมสมครใจ ทงทบางคนมสามารถทจะตดสนใจดวยตนเองได ในทางกลบกนเมอโรงพยาบาลมผปวยลนจนไมมเตยงวา ผปวยบางคนกถกใหกลบบานทงทยงไมหายเจบปวย และยงตองการการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล สงผลกระทบใหมอตราการรบไวในโรงพยาบาลซ าสง บางครงอาจถงแกเสยชวต ทงทเปนการละเมดสทธของผปวยทจะตองไดรบการรกษาพยาบาลในสถานบรการสาธารณสข

ขณะเดยวกนบางประเทศทงทพฒนาแลวและก าลงพฒนากปฏเสธการใหบรการสาธารณสขดานอนามยทางเพศและการสบพนธแกผหญง ซงเปนการละเมดสทธมนษยชนเนองจากคานยมในสงคมตอสทธในเรองเพศของผหญง ขณะเดยวกนผหญงในบางสงคมกปฏเสธทจะรบบรการท าหมน ท าแทง รวมทงตรวจภายในเนองจากคานยมทปลกฝงกนมาแตดงเดม

การกลาวโทษความเจบปวยวามสาเหตมาจากพฤตกรรมของผปวยเอง เปนการละเมดสทธมนษยชนทพบเหนไดบอยในระบบบรการสาธารณสข กลมบคลากรวชาชพและสถานบรการสาธารณสขกลาวโทษผปวยเมอรกษาไมหายหรอเกดภาวะแทรกซอน วาเปนผลจากพฤตกรรมของผปวยทไมดแลสขภาพของตนเอง หรอไมท าตามค าแนะน า หรอไมกลบมาใหตรวจอกครงเมออาการไมดขน ตลอดจนผปวยมพฤตกรรมเสยงตอสขภาพ ขณะเดยวกนกปกปองกระบวนการรกษาพยาบาลของตนเองวาเปนไปตามมาตรฐานและคณภาพทเหมาะสมแลว แตผลการรกษาไมดเปนเพราะพฤตกรรมของผปวยเอง ซงเราจะพบกรณรองเรยนของผประสบความเสยหายจากการเขารบบรการสาธารณสขสวนใหญผลสรปจะออกมาในลกษณะวาการดแลรกษาพยาบาลเปนไปตามมาตรฐานแลว ดงนนจงไมมผใดตองรบผดชอบผลการรกษาทไมดนนๆ นอกจากตวผปวยเอง สขภาพบนหลกของสทธมนษยชน (Human Rights-Based Approaches to Health) นโยบายและยทธศาสตรของระบบสขภาพรวมทงระบบบรการสาธารณสขทกสวนตองมงเนนหลกการพนฐานของสทธมนษยชนดงตอไปน

1. ไมแบงแยก (Non-discrimination) ไมวาจะเปนเชอชาต สผว เพศ ภาษา ศาสนา การเมอง หรอความคดเหน ชมชน สนทรพย การเกด ความพการ อาย สถานภาพสมรส เพศวถ สถานสขภาพ และอนๆ

2. มบรการเพยงพอ (Availability) บรการสาธารณสขทดมเพยงพอและเปนระบบ 3. เขาถงได (Accessibility) บรการสาธารณสขใหประชาชนทกคนเขาถงได โดยไมแบงแยก สะดวกในการเขาถงไม

ไกลเกนไป ไมมปญหาดานการเงนในการเขาถง เขาถงขอมลดานสขภาพได28 4. การยอมรบ (Acceptability) บรการสาธารณสขตองไดรบการยอมรบจากประชาชน รวมทงจดบรการใหเปนมตร

ตอความหลากหลายตางๆ ไมวาจะเปน ผหญง เพศวถ ผสงอาย ศาสนา และความแตกตางอนๆ เชน สถานบรการสาธารณสข จดใหเปนไปตามมาตรฐานฮาลาลส าหรบผปวยมสลม รวมทงมสถานทท าระมาด เปนตน

5. คณภาพ (Quality) บรการสาธารณสขตองมคณภาพ ตามหลกวทยาศาสตรและหลกการแพทย

28 David B Evans, Justine Hsu, Ties Boerma. (2013). “Universal health coverage and universal access”. Bull World Health Organ, 2013, 91, pp. 546–546A.

6. มความรบผดชอบ (Accountability) รฐและผใหบรการตองมความรบผดชอบ ตอผลลพธดานสขภาพ โดยไมปดหรอผลกใหเปนความบกพรองของผปวยหรอญาต

7. มความถวนหนา (Universality) สทธมนษยชนมความถวนหนาและไมแบงแยก ทกคนจากทกแหงทงโลกมสทธทจะไดรบสขภาพด สาเหตทตองด าเนนการใหเกดสขภาพถวนหนา เปนทรบทราบกนทวไปมานานกวา 30 ป ตงแตมการลงนามในประกาศอลมา-อตา วาการสงเสรมและปกปองสขภาพ มความส าคญส าหรบความเปนอยทดของประชาชนทกคน รวมทงกอใหเกดการเจรญเตบโตทางเศรษฐกจและสงคมอยางยงยน จงเกดขอตกลงรวมกนวาจะผลกดนใหเกด สขภาพส าหรบทกคน (Health for all) เพอคณภาพชวตของทกคน รวมทงกอใหเกดความสงบสขและความมนคงของโลก29

คนทกคนใหความส าคญกบสขภาพเปนล าดบตน ๆ ในทก30 เปนเหตใหสขภาพกลายเปนประเดนทางการเมองทรฐบาลประเทศตางๆ พยายามด าเนนการใหเปนไปตามความคาดหวงของประชาชน

แมวาจะมวธการหลากหลายในการสงเสรมใหสขภาพดอยางยงยน วธการหลายอยางอยนอกขอบเขตของระบบสขภาพ เพราะการเตบโต ชวตความเปนอย การท างานและอาย มอทธพลตอการทคนเราจะมชวตอย หรอตาย31 การศกษา ทอยอาศย อาหาร และการจางงาน ทงหมดสงผลกระทบตอสขภาพทงสน การแกไขความไมเทาเทยมกนในเรองเหลานยอมชวยลดความไมเทาเทยมกนดานสขภาพลงได

อยางไรกตามการเขาถงบรการสาธารณสข ซงประกอบดวย การสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ นน กมความส าคญอยางยง ซงหากไมมระบบการเงนการคลงสขภาพทท างานไดเปนอยางดกจะมประชาชนจ านวนนอยเทานนทเขาถงบรการดงกลาวได ดงนนสขภาพถวนหนาจงตองตดสนดวยการทประชาชนจะสามารถจายคาบรการสาธารณสขได เมอมความจ าเปนตองใชบรการ รวมทงมบรการสาธารณสขนนๆ ใหบรการอยดวย เพอใหทกคนตระหนก องคการอนามยโลกจงก าหนดเปาหมายตงแต ค.ศ. 200532 ใหประเทศสมาชกไดพฒนาระบบการเงนการคลงสขภาพ จนประชาชนสามารถเขาถงบรการสาธารณสข และไมตองล าบากหรอมปญหาทจะตองจายคาบรการดงกลาว เปาหมายนคอการเขาถงสขภาพถวนหนานนเอง ประเดนทตองค านงถงกอนด าเนนการสขภาพถวนหนา

29 WHO. (2010). “Financing for Universal Health Coverage”. The world health report, 2010. 30 The Henry J Kaiser Family Foundation, (2007). A global look at public perceptions of health problems, priorities, and donors: the Kaiser/Pew global health survey. http://www.kff.org/kaiserpolls/upload/7716.pdf, accessed 2017-10-02. 31 WHO. (2008). Closing the gap in a generation – health equity through action on the social determinants of health. Geneva, World Health Organization, 2008. (http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_ eng.pdf, accessed 2017-10-02. 32 Resolution WHA58.33. “Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance”. In Fifty-eighth World Health Assembly, Geneva, 16–25 May 2005. Geneva, World Health Organization, 2005.http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-en.pdf accessed 2017-10-02

http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-en.pdf

ประเทศตางๆ ทผลกดนใหเกดสขภาพถวนหนาจะตองเผชญหนากบปญหาพนฐาน 3 ขอดงตอไปน 1. การเงนการคลงสขภาพถวนหนาเปนอยางไร 2. ท าอยางไรจงจะปกปองประชาชนจากความเจบปวยและปญหาภาระในการจายคาบรการสาธารณสข 3. ท าอยางไรใหมการใชบรการอยางสมเหตสมผลเทาทมทรพยากรเพยงพอ นอกจากนยงตองท าใหเกดความมนใจไดวา ทกคนจะเขาถงสขภาพถวนหนาดวยความเทาเทยมกน ตลอดจนมระบบ

ในการตดตามก ากบและประเมนผลอกดวย การวดผลสขภาพถวนหนา

หลกการในการวดผลสขภาพถวนหนาควรใหความส าคญใน 2 ประเดนหลกดงตอไปน 1. สดสวนของประชาชนทสามารถเขาถงบรการสาธารณสขทจ าเปนอยางมคณภาพ 2. สดสวนของประชาชนทมคาใชจายดานสขภาพตอรายไดในสดสวนทสง องคการอนามยโลกและธนาคารโลกใหความส าคญกบการตดตามความกาวหนาในเรองสขภาพถวนหนาของ

ประเทศตางๆ ตวชวดทสององคกรนแนะน ามากจะอยในประเดนหลกทงสองน รวมทงมการประเมนผลความเทาเทยมกน ความครอบคลมของบรการสาธารณสข และการคมครองความเสยงดานภาระคาใชจายในการรกษาพยาบาลของประชาชนสวนใหญในประเทศ และยงมกลมประชาชนทมความเสยงสงทจะเขาไมถงบรการสาธารณสข เชน ประชาชนทยากจน หรออาศยอยในพนททรกนดาร หรอหางไกลในชนบท องคการอนามยโลกเสนอตวชวดดานบรการสาธารณสข 4 กลม33 เพอบอกระดบและความเทาเทยมกนของความครอบคลมสขภาพถวนหนาในแตละประเทศดงตอไปน

1. อนามยเจรญพนธ แมและเดก ไดแก การวางแผนครอบครว การฝากครรภและการคลอด การใหวคซนเดกจนครบ พฤตกรรมการแสวงหาบรการเมอเดกเจบปวย

2. โรคตดตอ ไดแก การรกษาพยาบาลวณโรค การรกษาพยาบาลโรคเอดส การปองกนยงทน าเชอมาลาเรยโดยใชมงเคลอบยาฆาแมลง สขภบาลสงแวดลอมทดภายในบาน

3. โรคไมตดตอ ไดแก การปองกนและรกษาความดนโลหตสง การปองกนและรกษาน าตาลในเลอดสง การคดกรองมะเรงปากมดลก การอดบหร

4. ปรมาณการใชและการเขาถงบรการสาธารณสข ไดแก การเขาถงโรงพยาบาล จ านวนบคลากรสาธารณสข การเขาถงยาในบญชยาหลก ความมนคงดานสาธารณสขตามกฎอนามยระหวางประเทศ (International Health Regulation)

แมวาแตละประเทศจะมบรบททแตกตางกน และอาจใชแนวทางตางๆ กนในการพฒนาสขภาพถวนหนาในแตละประเทศ ตลอดจนมตวชวดทแตกตางกน แตจ าเปนทตองมมาตรฐานรวมกนในการวดผลสขภาพถวนหนา เพอใหสามารถเปรยบเทยบกนและกนตลอดจนตดตามความกาวหนาของแตละประเทศไดเมอเวลาผานไป

33 WHO. (2016). Universal health coverage (UHC). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/# content access on 2017-10-02.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/# content

กจกรรม 11.1.3 จงอธบายสทธทจะมสขภาพด (Right to health) ประกอบดวยหลกใดบาง

แนวตอบกจกรรม 11.1.3 หลกสองประการขององคการอนามยโลกคอ หลกความเปนอสระ (Freedoms) หมายรวมถงสทธทจะควบคม

สขภาพและรางกายของตนเอง และหลกการมสทธหรอสทธประโยชนทควรตองไดรบ (Entitlements) หมายถงมสทธประโยชนทจะไดรบการคมครองจากระบบสขภาพ ซงใหโอกาสทกคนทจะมสขภาพดทสดอยางเทาเทยมกนโดยไมตองแบกรบภาระคาใชจายดานบรการสาธารณสข

ตอนท 11.2 การด าเนนการสขภาพถวนหนาและเพมการเขาถง โปรดอานหวเรอง แนวคด และวตถประสงคของตอนท 11.2 แลวจงศกษารายละเอยดตอไป หวเรอง

11.2.1 ยทธศาสตร นโยบายการเขาถงสขภาพถวนหนา 11.2.2 การเงนการคลงเพอการเขาถงสขภาพถวนหนา 11.2.3 สถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาในปจจบน

แนวคด 1. ยทธศาสตรและนโยบายการเขาถงสขภาพถวนหนามงเนนการสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพ

โดยเฉพาะองคประกอบการบรบาลระบบ ระบบบรการสาธารณสข และระบบการเงนการคลงสขภาพ ทงนตองจดล าดบความส าคญของกลมเปาหมายทมความเสยงทจะเขาไมถงสขภาพถวนหนา และจดบรการสาธารณสขใหครอบคลมกลมเปาหมายโดยขจดการจายเงนคาบรการสาธารณสขทจดบรการ

2. การเงนการคลงเพอการเขาถงสขภาพถวนหนาตองค านงถงประชาชนกลมเปาหมาย บรการสาธารณสขทจ าเปน รวมทงตนทนทสวนตางๆ ตองแบกรบ ทงนหลกการตองไมใหเกดภาระในขณะเขาถงสขภาพถวนหนา ทกประเทศสามารถด าเนนการไดทนทโดยใชหลกการ ท าสงทถกตอง (The right thing) ซงสงผลกระทบตอสขภาพสงแตคาใชจายต า บรการในระดบทเหมาะสม (The right setting) ดวยวธการทถกตอง (The right way) มประสทธภาพและลดการรวไหล

3. สถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา การประเมนสถานการณองคการอนามยโลกใชตวชวดการเขาถงบรการสาธารณสขทส าคญ โดยเฉพาะ กลมมารดาและทารก โรคตดตอและโรคไมตดตอทส าคญ การเขาถงและความมนคงดานสขภาพ ธนาคารโลกใชตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนา อยางไรกตามยงไมมประเทศใดสามารถด าเนนการไดส าเรจใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนาอยางแทจรง วตถประสงค เมอศกษาตอนท 11.2 จบแลว นกศกษาสามารถ

1. อธบายยทธศาสตร นโยบายการเขาถงสขภาพถวนหนาได 2. อธบายการเงนการคลงเพอการเขาถงสขภาพถวนหนาได 3. อธบายสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาในปจจบนได

เรองท 11.2.1 ยทธศาสตร นโยบายเพอการเขาถงสขภาพถวนหนา

องคการอนามยโลกและธนาคารโลกตางกเหนตรงกนวา การเพมสมรรถนะของระบบสขภาพ (Health systems

strengthening) เปนยทธศาสตรส าคญในการบรรลเปาหมายการเขาถงสขภาพถวนหนา (Universal health coverage)34 ตามตวชวดทสามของการพฒนาอยางยงยน (SDG 3) ดงภาพท 11.7

34 UHC2030. (2017). Health systems for universal health coverage – a joint vision for healthy lives, 2017. https://www.uhc2030.org/fileadmin/uploads/uhc2030/Documents/About_UHC2030/mgt_arrangemts___docs/UHC2030_Official_documents/UHC2030_vision_paper_WEB2.pdf access 2017-10-02.

https://www.uhc2030.org/fileadmin/uploads/uhc2030/Documents/About_UHC2030/mgt_arrangemts___docs/UHC2030_Official_documents/UHC2030_vision_paper_WEB2.pdf

https://www.uhc2030.org/fileadmin/uploads/uhc2030/Documents/About_UHC2030/mgt_arrangemts___docs/UHC2030_Official_documents/UHC2030_vision_paper_WEB2.pdf

ภาพท 11.7 ยทธศาสตรไปสการเขาถงสขภาพถวนหนาโดยเพมสมรรถนะระบบสขภาพ ทมา: ดดแปลงจาก Kieny et al, 2017 WHO Bulletin

การเพมสมรรถนะของระบบสขภาพมมตทตองค านงถง 5 มตคอ ความเทาเทยม (Equity) คณภาพ (Quality) การตอบสนอง (Responsiveness) ประสทธภาพ (Efficiency) ความยดหยน (Resilience) ดงภาพท 11.8 ทงนการเพมสมรรถนะของระบบสขภาพตองอาศยการรวมแรงรวมใจระดบประเทศ ภมภาค และระดบโลก โดยมองคประกอบทเปนเปาหมายหลกในการเพมสมรรถนะดงน

1. ระบบบรการสาธารณสข (Service delivery) โดยการขยายระบบบรการสาธารณสขดานหนา ไดแกบรการระดบปฐมภม เพมบคลากรสาธารณสขใหเพยงพอ เพมการเขาถงยาและเทคโนโลย ขยายบรการไปยงกลมเสยงและกลมชายขอบ หนวยบรการตองรวมกนทงภาครฐและเอกชน เพมความปลอดภยและคณภาพบรการ ด าเนนการตามกฎอนามยระหวางประเทศ และเพมความยดหยนใหแกระบบบรการ รวมทงรวมกนวเคราะหปจจยสงคมอนๆ ทสงผลกระทบตอสขภาพ (Social determinat of health)

2. การเงนการคลงสขภาพ (Health financing) เพมงบประมาณดานการเงนการคลงสขภาพ ดวยภาษและ จดล าดบความส าคญของบรการสาธารณสข ทงนตองค านงถงความมนคงทางเศรษฐกจมหภาพอยางย งยน ตลอดจนก าหนดยทธศาสตรในการซอบรการใหมประสทธภาพเพมขน และเนนไปทผลลพธดานสขภาพของประชาชน

3. การอภบาลระบบ (Governance) สนบสนนการมสวนรวมรวมทงใหความส าคญกบความตองการของประชาชน สงเสรมใหมการใชขอมล ออกกฎหมายสนบสนนการเขาถงสขภาพถวนหนา เปดโอกาสใหมการพฒนานโยบายรวมกนจากทกภาคสวน รวมมอกนในระดบภมภาคและระดบโลก ตลอดจนสนบสนนการท าวจยและพฒนาและแลกเปลยนเทคโนโลยระหวางกนและกน

ภาพท 11.8 การสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพเพอบรรลเปาหมายการเขาถงสขภาพถวนหนา ทมา: WHO and World Bank, 2014.35 การก าหนดยทธศาสตรของภมภาคอเมรกา (PAHO/WHO)

ประเทศสมาชกองคการอนามยโลกภมภาคอเมรกา (Pan American Health Organization/World Health Organization: PAHO/WHO) ไดเหนชอบรวมกนโดยมมตท CD53/5, Rev. 2 เรองการก าหนดยทธศาสตรไปสการเขาถงสขภาพถวนหนา (Strategy for Universal Access to Health and Universal Health Coverage) ในมตนไดวเคราะหสถานการณแลวจ าแนกสวนขาดของประชาชนทเขาไมถงสขภาพถวนหนา ตามสภาพสงคมวฒนธรรม สถานะเศรษฐกจ เพศสภาพ ซงเปนอปสรรคในการเขาถง หลงจากนนกประเมนขดความสามารถของระบบสขภาพทจะรองรบความตองการในการเขาถงสขภาพถวนหนา รวมทงการเงนการคลงสขภาพ แลววเคราะหสวนขาด จากนนจงก าหนดยทธศาสตรในการด าเนนการ36 ดงภาพท 11.9 โดยมรายละเอยดยทธศาสตรดงตอไปน

35 WHO and World Bank. (2014). Monitoring Progress Towards Universal Health Coverage at Country and Global Levels: Frameworks, Measures and Targets, Geneva: WHO. http: / / apps. who. int/ iris/ bitstream/ 10665/ 112824/1/WHO_HIS_HIA_14.1_eng.pdf access on 2017-10-02. 36 Pan American Health Organization. (2014). Strategy for universal access to health and universal health coverage. Proceedings of the 53rd Directing Council (CD53/5, Rev. 2) [Internet]. Washington DC; October 2014.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/%20112824/1/WHO_HIS_HIA_14.1_eng.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/%20112824/1/WHO_HIS_HIA_14.1_eng.pdf

ภาพท 11.9 ยทธศาสตรไปสการเขาถงสขภาพถวนหนา PAHO/WHO

ทมา: R. Holder, 201637

ยทธศาสตรท 1: ขยายการเขาถงบรการสาธารณสขทมคณภาพ ความครบถวน คณภาพ จดบรการโดยมประชาชนและชมชนเปนศนยกลาง (Strategic line 1: Expanding equitable access to comprehensive, quality, people- and community-centered health services.) ยทธศาสตรนใหความส าคญกบการบรณาการและการน าของหนวยงานตางๆ โดยเหนวาตองมองคกรทมอ านาจก าหนดนโยบายและยทธศาสตรแหงชาต (National Health Authority) ท าหนาทบรณาการยทธศาสตรและนโยบายสาธารณสข รวมทงกฎหมายและแนวทางจดบรการเพอไปบรรลเปาหมายการเขาถงสขภาพถวนหนา ทงนด าเนนการโดยเปดใหมสวนรวมทกภาคสวน

ยทธศาสตรท 2: การสรางความเขมแขงในการก ากบดแลและการอภบาล (Strategic line 2: Strengthening stewardship and governance.) ยทธศาสตรนมงสรางความเขมแขงและภาวะผน าใหแกผน าสาธารณสขในระดบตาง ๆ รวมทงการสรางความโปรงใส รบผดชอบตอหนาท เพอผลกดนกฎหมาย ก าหนดยทธศาสตรและนโยบายทสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพเพอจะน าไปสสขภาพถวนหนาอยางเทาเทยมกน ทงนรวมถงการพฒนาระบบขอมลและการตดตามก ากบประเมนผล

ยทธศาสตรท 3: การปรบปรงการจดหาเงนทนเพมขน โดยเนนความเสมอภาคและมประสทธภาพและกาวไปสการยกเลกการช าระเงนโดยตรงขณะใหบรการซงเปนอปสรรคตอการเขาถงทจดบรการ (Strategic line 3: Increasing and

37 R. Holder. (2016). Universal Access to Health and Universal Health Coverage: Advanced Practice Nursing Summit. April 16,2015. https:/ /fhs.mcmaster.ca/globalhealthoffice/documents/StrategyforUniversalAccesstoHealthandUniversalHealthCoverage.pdf access 2017-10-02.

https://fhs.mcmaster.ca/globalhealthoffice/documents/StrategyforUniversalAccesstoHealthandUniversalHealthCoverage.pdf

improving financing, with equity and efficiency, and advancing toward the elimination of direct payment that constitutes a barrier to access at the point of service.) ปรบปรงประสทธภาพของระบบสขภาพทงระบบ รวมทงกลไกการรวบรวมเงนจากแหลงตางๆ จดหายาและเวชภณฑทเหมาะสม สรางกลไกการเงนการคลงทกระตนใหเกดบรการทมคณภาพ ประสทธภาพ และเทาเทยมกน จดล าดบความส าคญใหแกกลมทเสยงและกลมชายขอบ ตลอดจนหามมใหมระบบจายเงนทจดรบบรการ อนจะกอใหเกดอปสรรคในการเขาถงบรการ

ยทธศาสตรท 4: เสรมสรางความเขมแขงของการประสานงานระหวางหนวยงานเพอก าหนดปจจยทางสงคมทมผลต อ ส ขภ าพ (Strategic line 4: Strengthening intersectoral coordination to address social determinants of health.) ผลกดนใหทกหนวยงานมการด าเนนการตามนโยบายและยทธศาสตรเพอบรรลสขภาพถวนหนา รวมทงวเคราะหปจจยทางสงคมทมผลตอสขภาพบคคล ครอบครว ตลอดจนชมชน เพอก าหนดยทธศาสตรในการแกปญหา

จะเหนไดวาการก าหนดยทธศาสตรการเขาถงสขภาพถวนหนาของของภมภาคอเมรกามความเปนระบบและมหลกการ ตลอดจนมเปาหมายก ากบยทธศาสตรในแตละขอท าใหเหนภาพชดเจนวามทศทางไปสการเขาถงสขภาพถวนหนา โดยไมสรางภาระหรออปสรรคดานการเงนการคลงใหแกประชาชน ในยทธศาสตรท 3 ก าหนดไวชดเจนวาตองขจดการจายเงนคาบรการสาธารณสขทสถานบรการ ซงหมายความวาตองไมมการรวมจายหรอ copayment นนเอง การก าหนดยทธศาสตรของภมภาคเอเซยตะวนออกเฉยงใต (SEARO)

ประเทศสมาชกองคการอนามยโลกภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต (SEARO) เหนชอบรวมกนใหมมตท SEA/RC65/R6 เมอ ค.ศ. 2012 เรองการก าหนดยทธศาสตรไปสการเขาถงสขภาพถวนหนา38 โดยก าหนดยทธศาสตรดงตอไปน

ยทธศาสตรท 1 ก าหนดสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพระดบบรการปฐมภมเปนศนยกลางของสขภาพถวนหนา(Strategic direction 1: Placing primary health care oriented health systems strengthening at the centre of universal health coverage)

ยทธศาสตรท 2 เพมความเทาเทยมกนโดยใชการคมครองทางสงคม (Strategic direction 2: Improving equity through social protection)

ยทธศาสตรท 3: การปรบปรงประสทธภาพในการใหบรการ (Strategic direction 3: Improving efficiency in service delivery)

ยทธศาสตรท 4: เสรมสรางขดความสามารถเพอสขภาพถวนหนา (Strategic direction 4: Strengthening capacities for universal health coverage)

จะเหนไดวายทธศาสตรของภมภาคนมลกษณะเปนแนวคดมากกวาจะเปนยทธศาสตรหรอนโยบาย และยงจ ากดในวงแคบ ไมมความชดเจน ไมเหนภาพใหญของระบบสขภาพ การบรการสาธารณสขจ ากดเพยงระดบปฐมภม ไมมทศทางในการบรหารจดการดานการเงนการคลง เมอเปรยบเทยบกบยทธศาสตรของภมภาคอเมรกามความแตกตางกนอยางมาก 38 WHO. (2012). Regional Office for South-East Asia. Regional strategy for universal health coverage. New Delhi: WHO-SEARO, 2012. Document No. SEA/ RC65/ R6. http: / / www. searo. who. int/ about/ governing_ bodies/regional_committee/65/rc65_r6.pdf?ua=1 access on 2017-10-02.

การก าหนดยทธศาสตรและนโยบายเพอไปบรรลเปาหมายสขภาพถวนหนาอยางเปนระบบ

จากตวอยางจะเหนไดวาการก าหนดยทธศาสตรและนโยบายเพอไปบรรลเปาหมายสขภาพถวนหนาขนอยกบบรบทของแตละประเทศ และแตละภมภาค ไมมสตรส าเรจอยางชดเจน ยทธศาสตรของประเทศหนงอาจไมสามารถน าไปใชกบประเทศอนได แตในการก าหนดยทธศาสตรและนโยบายเพอไปบรรลเปาหมายสขภาพถวนหนาของทกประเทศและภมภาคตางๆ รวมทงบทเรยนจากประวตศาสตรของประเทศทด าเนนการส าเรจแลว สวนใหญมหลกการทส าคญรวมกนทสรปไดคอ ตองก าหนดยทธศาสตรในการสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพอยางเปนระบบ โดยมล าดบขนตอนในการก าหนดยทธศาสตรและด าเนนการดงตอไปน

1. การประเมนสวนขาดของความถวนหนา (Coverage gap assessment) และ การเขาไมถงบรการสาธารณสข (Access deficit) วาอยในกลมใดบาง กลมใดมความเสยงทจะเขาไมถง หรอไมไดรบความครอบคลม รวมทงกลมชายขอบ เชน เยอรมนใหความส าคญกบกลมลกจางลกจางโรงงาน ลกจางเหมอง ลกจางสรางทางรถไฟกอน ซงกลมลกจางเหลานมความเสยงตอการเกดโรค อบตเหต และอาจตกงานไดอยางรวดเรว เปนตน

2. ประเมนระบบสขภาพรวมทงทรพยากรทมอยวา หากจะตองเตมสวนขาดของความถวนหนา และจดบรการสาธารณสขใหกลมทยงเขาไมถงนน จะตองเพมเตมสรางความเขมแขงใหองคประกอบของระบบสขภาพ (ภาพท 11.10) สวนใดบาง ทยงออนแอ หรอไมเขมแขงเพยงพอทจะรองรบกลมเปาหมายความครอบคลมทเ พมขน เชน ประเทศเยอรมนใชสถานบรการสาธารณสขทงภาครฐและเอกชน โดยไมตองเกบเงนจากลกจางทสถานบรการแตรฐจะจายใหจากกองทนการเจบปวย เปนตน

3. พฒนารปแบบกลไกการเงนการคลงสขภาพทเหมาะสม โดยค านงถงประสทธภาพ และออกแบบกลไกทยกเลกการจายเงนทจดรบบรการ เนองจากเปนอปสรรคส าคญในการเขาถงสขภาพถวนหนา เชน เยอรมนจดตงกองทนการเจบปวยจากเงนสมทบของลกจางและนายจาง เปนตน

4. ก าหนดยทธศาสตรตามล าดบความส าคญของขนตอนท 1 วาจะก าหนดยทธศาสตรใหเกดสขภาพถวนหนาครอบคลมกลมเปาหมายใดทเปนล าดบความส าคญตนๆ และขนตอนท 2 วาจะก าหนดยทธศาสตรสรางความเขมแขงองคประกอบใดของระบบสขภาพ รวมทงก าหนดยทธศาสตรรปแบบระบบการเงนการคลงสขภาพทเหมาะสมทรวมศนยงบประมาณจากแหลงตางๆ และด าเนนการหากลไกในการจายเงนใหหนวยบรการจากกองทนโดยไมมการเกบเงนผรบบรการทจดใหบรการ และผลกดนใหด าเนนการตามยทธศาสตรทงหมด

System building blocks Health care financing Health workforce Medical products, technologies Information and research Service delivery Access Coverage Quality Safety Goals/outcomes Improved health (level and equity) Responsiveness Financial risk protection Improved efficiency

ภาพท 11.9 องคประกอบของระบบสขภาพตามกรอบขององคการอนามยโลก ทมา: WPRO, 201739

กจกรรม 11.2.1 จงอธบายยทธศาสตรหลกเพอเขาถงสขภาพถวนหนาทองคการอนามยโลกและธนาคารโลกแนะน า

แนวตอบกจกรรม 11.2.1

39 WPRO. (2017). http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/ access on 2017-10-02.

http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/

องคการอนามยโลกและธนาคารโลกเห นวา การเพมสมรรถนะของระบบสขภาพ (Health systems strengthening) เปนยทธศาสตรส าคญในการบรรลเปาหมายการเขาถงสขภาพถวนหนา (Universal health coverage) ตามตวชวดทสามของการพฒนาอยางยงยน (SDG 3)

เรองท 11.2.2 การเงนการคลงเพอการเขาถงสขภาพถวนหนา

การเงนการคลงสขภาพเพอการเขาถงสขภาพถวนหนาตามขอแนะน าองคการอนามยโลก องคการอนามยโลกเหนวาการด าเนนการสขภาพถวนหนาหมายรวมถงการตดสนใจเลอกนโยบายส าคญซงมตนทนทไมอาจหลกเลยงได การจดหางบประมาณควรด าเนนการใหเปนกองทนรวมศนยเพอน ามาใชจายในการด าเนนการ ซงอาจน ามาจากหลายแหลง ไมวาจะเปนงบประมาณของรฐบาล ภาษเฉพาะ การประกนสขภาพ แลวบรหารจดการ จดสรรใหไปในทศทางทจะท าใหเกดสขภาพถวนหนา ตวอยางประวตศาสตรการด าเนนการในประเทศตางๆ ทมกองทนยอย แยกสวนไปดแลแตละกลมเปาหมาย ท าใหเกดความเหลอมล าไมเทาเทยม และตองใชเวลายาวนานกวาจะแกไขปญหาใหเกดความเทาเทยมกนได การด าเนนการใหบรณาการเปนกองทนเดยวตงแตตนจะชวยท าใหเกดประสทธภาพ และลดตนทนลงอยางมาก องคประกอบทน าไปสการตดสนใจก าหนดรปแบบการเงนการคลงสขภาพม 3 มต ดงภาพท 11.10 คอ

1. ประชากร จะตองพจารณาวามกลมใดบางทถกครอบคลมแลวและสามารถเขาถงบรการได ประชากรกลมใดบางยงไมถกครอบคลมหรอยงเขาไมถงสขภาพถวนหนา

2. บรการสาธารณสขใดบางทครอบคลมอยแลว และยงมบรการทจ าเปนใดยงไมถกครอบคลม 3. ตนทนโดยตรง สวนใดบางทลดภาระของประชาชน จะตองลดหรอขจดสวนทประชาชนตองจายใหเปนภาระให

นอยทสดไดอยางไร

Extend to non-covered Reduce cost sharing and tees Current pooled funds Incdude other services Direct costs: proportion of the costs covered Population: who is covered? Services: which services arer covered? Three dimensions to consider when moving towards universal coverage

ภาพท 11.11 การเงนการคลงสขภาพถวนหนาตองน าประชากร บรการสาธารณสข และตนทน มาพจารณา ทมา: WHO, 201740

การขยายความครอบคลมของกองทนรวมศนยไปครอบคลมประชากรและบรการสาธารณสขเพมขน รวมทงลดความเสยงของประชาชนทจะเกดเปนภาระคาบรการสาธารณสขนน ตองมการด าเนนการปฏรปการเงนการคลงสขภาพ รวมทงตองมแนวทางจดหางบประมาณเพมเตมส าหรบบรการสาธารณสขกอนการรบบรการ และตองไมใชการเพมงบประมาณโดยการปลอยใหมการเกบคาบรการทจดรบบรการสาธารณสข เพราะจะท าใหเกดภาระและลดการเขาถงบรการ การบรหารจดการกองทนตองเปนไปเพอใหเกดประสทธภาพ และคณภาพบรการเพมขน รปแบบการเงนการคลงสขภาพถวนหนา

40 WHO. (2017). Health financing for universal coverage. http: / /www.who. int/health_financing/strategy/ dimensions/en/ access on 2017-10-02

http://www.who.int/health_financing/strategy/%20dimensions/en/

ประเทศสวนใหญใชรปแบบประสมประสาน คอแบงไปตามกลมประชากร การใชเงนภาษเปนแหลงเงนเรมตนเปนสวนใหญ แลวเสรมดวยภาษพเศษตางๆ ซงเรยกเกบจากลกจางหรอนายจาง รวมกนกบการประกนกบภาคเอกชนในสวนบรการทเกนไปจากบรการพนฐาน รปแบบตางๆ ทพบบอยมดงตอไปน

1. ประกนสขภาพภาคบงคบ (Compulsory insurance) เปนการออกกฎหมายใหประชาชนตองซอประกนสขภาพ ไดแก สหรฐอเมรกา สวสเซอรแลนด เยอรมน เบลเยยม และเนเธอรแลนด ขอจ ากดคอมการเลอกไมพงประสงค เชน บรษทประกนอาจพยายามเลอกรบกลมคนอายนอย และหลกเลยงผสงอายหรอเจบปวยเรอรง เปนตน หากใชระบบนจงตองมการเตรยมกนปองกนการเลอกไมพงประสงคไวกอน41

2. ผซอบรการรายเดยว (Single payer) รฐบาลรบผดชอบซอบรการรกษาพยาบาลใหประชาชน โดยระบบบรการสาธารณสขเปนของภาครฐ เชน ประเทศองกฤษ กอนทจะมกฎหมาย Health and Social Care Act หรอภาคเอกชน เชน แคนาดา42 ไตหวน43 เปนตน

3. ใชเงนภาษเปนหลก (Tax-based financing) ไดแก องกฤษ แคนาดา ไอรแลนด ออสเตรเลย นวซแลนด อตาล สเปน โปรตเกส และกลมประเทศนอรดก นอกจากนประเทศอนทใชระบบอน เมอเงนมไมเพยงพอ กตองใชเงนภาษชดเชย เชนประเทศเยอรมน และกลมประเทศในทวปยโรปอนๆ เปนตน

4. ประกนสงคม (Social health insurance) ระบบนเกบเงนสมทบจากนายจางลกจาง และรฐบาล ไวเปนกองทนหนงกองทนหรออาจมหลายกองทน โดยภาคบงคบ กองทนท าสญญากบผใหบรการสาธารณสขทงภาครฐหรอภาคเอกชน รวมทงมการก าหนดสทธประโยชน การสงเสรมสขภาพปองกนโรค อาจอยในสทธประโยชนทกองทนจดใหหรออยในความดแลของกระทรวงสาธารณสข ในประเทศไทยระบบประกนสงคมซอบรการดแลสขภาพผประกนตนจากโรงพยาบาล กเกดการเลอกไมพงประสงค เชน โรงพยาบาลเอกชนผลกผปวยทมภาระเสยงเปนโรคเรอร งทตนทนสงไปใหโรงพยาบาลรฐเชนเดยวกน

5. ประกนสขภาพเอกชน (Private Insurance) นายจาง บรษท สมาคม หรอประชาชนและครอบครว จายเบยประกนสขภาพใหบรษทเอกชน ซงอาจเปนทงแสวงหาก าไรหรอไมแสวงหาก าไรกได มกเปนระบบสมครใจ ไมบงคบ บางประเทศ บรษทประกนอาจปฏเสธไมใหสทธประโยชน โรคทมคาใชจายสง และยกใหเปนภาระของรฐ

6. ประกนสขภาพโดยชมชน (Community-based health insurance) เปนรปแบบในกลมเฉพาะ ซงฝากเงนรวมกนไว แลวถอนออกมาใชเมอเจบปวย ขอเสนอแนะการเงนการคลงเพอสขภาพถวนหนาจากธนาคารโลก

41 Varkevisser, Marco; van der Geest, Stéphanie. (2002). “Competition among social health insurers: a case study for the Netherlands, Belgium and Germany” (PDF). Research in Healthcare Financial Management. 7(1) , pp. 65–84. Retrieved November 28, 2007. 42 Jacalyn Duffin. (2016). “The Impact of Single-Payer Health Care on Physician Income in Canada, 1850–2005.” American Journal of Public Health. 101(7), pp. 1198–1208. 43 Lu, Jui-Fen Rachel; William C. Hsiao. 2003. “Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons from Taiwan”. Health Affairs. 22(3), pp. 77–88.

http://oldwww.bmg.eur.nl/personal/varkevisser/RHFM_7(1)_sickness%20funds.pdf

http://oldwww.bmg.eur.nl/personal/varkevisser/RHFM_7(1)_sickness%20funds.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3110239

http://content.healthaffairs.org/content/22/3/77

http://content.healthaffairs.org/content/22/3/77

การประชมการเงนการคลงสขภาพถวนหนาประจ าปครงท 2 ค.ศ. 2017 (2nd ANNUAL UHC FINANCING FORUM) เรอง “ประสทธภาพมากขนเพอสขภาพดขนและปกปองดานการเงนการคลง” (Greater Efficiency for Better Health and Financial Protection) สรปไววา ระบบสขภาพทมประสทธภาพนนจะท าใหเกดสขภาพด และปกปองดานการเงนการคลง ดวยทรพยากรทมอย ขณะนระบบสขภาพยงขาดประสทธภาพในทกองคประกอบท าใหสญเสยทรพยากรไปถงรอยละ 20-40 ทกประเทศสามารถจดการปญหาความไมมประสทธภาพไดโดยท าสงทถกตอง (The right things) (เชน เลอกท าบรการทสงผลกระทบสงแตคาใชจายต า) ในระดบและสภาพแวดลอมเหมาะสม (The right setting) (เชน จดบรการในระดบทเหมาะสม) และใชวธการทถกตอง (The right way) (เชน ไมมการรวไหลหรอสญเสยทรพยากร) เพยงปรบปรงประสทธภาพอยางเดยว ประเทศทมรายไดต าและปานกลาง สามารถมทรพยากรเหลอมาใชจายดานสขภาพจนท าใหอายคาดเฉลยเพมขนไดอกถง 5 ป44 ประเทศตางๆ จงควรด าเนนการตามหลกการดงตอไปน

1. เรมตนทนท โดยมงเนนไปทผลกระทบทจะไดรบโดยเรวทตนทนต า ตวอยางเชน - ปรบเปลยนการใชยาทมชอการคาไปเปนยาทใชชอทวไปจะสามารถลดคาใชจายดานยาลงไดทนทรอยละ 9-89 ใน

กลมประเทศรายไดต าและปานกลาง 17 ประเทศ - การปรบปรงการจดการและสภาพแวดลอมการท างานของบคลากรสาธารณสข เพอใหสามารถลดภาวะขาดงาน

ท าใหวนท างานของบคลากรสาธารณสขเพมขนคาดวาจะอยระหวางรอยละ 14 ถงรอยละ 46 ใน 6 ประเทศในแอฟรกาใตทะเลทรายซาฮารา

- การขนภาษบหรซองละ 1 ดอลลารสหรฐฯทวโลก จะเพมเงนไดถง 141 พนลานดอลลารสหรฐฯ มาใชจายดานสขภาพ ขณะทลดการเสยชวตทมสาเหตจากพษภยของบหรตอสขภาพถงรอยละ 6

2. ก าหนดการลงทนวางรากฐาน ส าหรบการพฒนานโยบายใหมตอไปขางหนาดงตอไปน - การจดท าฐานขอมลทะเบยนสถตชพรวมกบระบบบตรประจ าตวประชาชน เชน ประเทศเกาหลใตจดท าขน เปน

ตน ท าใหสามารถปรบปรงสทธประโยชน การตดตามก ากบผใหบรการสาธารณสขและสามารถจดการความตองการของประชาชนได

- พฒนาความสามารถขององคกรโดยการก าหนดสทธประโยชนใหชดเจน ขอตกลงในการใหบรการ รวมทงกลไกการจายคารกษาพยาบาลใหสถานบรการ เปนสวนส าคญทจะท าใหเกดการจายเงนใหเกดผลตามยทธศาสตร การตดสนใจวาจะใหบรการสาธารณสขใด จากใคร รวมทงการเพมสมรรถนะของระบบสขภาพ ใหชดเจนท าใหไมมการจายโดยไมเกดผลลพธดานสขภาพ

การจดท าบญชสขภาพ (Health accounts) เปนการลงทนระยะยาว เพอใชวด “ชพจรทางการเงน” ของระบบสขภาพของประเทศนนๆ กเปนการลงทนส าหรบอนาคต บญชสขภาพครอบคลมการใชจายดานสขภาพโดยรวมในประเทศ รวมทงคาใชจายของภาครฐ ภาคเอกชน ครวเรอนและผบรจาค บญชสขภาพยงตดตามจ านวนเงนและการไหลเวยนของทรพยากร เชน การจดสรรเงนประมาณของกระทรวงสาธารณสขไปยงผใหบรการสาธารณสขของรฐบาลอกดวย

44 World Bank. (2017). http: / / pubdocs. worldbank. org/ en/ 361931492633876923/ Key-messages-Second-Annual-UHC-Financing-Forum.pdf access on 2017-10-02.

http://pubdocs.worldbank.org/en/361931492633876923/Key-messages-Second-Annual-UHC-Financing-Forum.pdf

http://pubdocs.worldbank.org/en/361931492633876923/Key-messages-Second-Annual-UHC-Financing-Forum.pdf

แตละประเทศตองมความเขาใจอยางชดเจนเกยวกบแนวนโยบายดานการจดหาเงนทนเพอสขภาพของประเทศนนๆ เพอใหเกดการใชทรพยากรอยางเพยงพอและมประสทธภาพ การใชบญชสขภาพซงเปนวธการมาตรฐานสากลทชวยใหประเทศเขาใจแหลงทมาของเงน ขนาดและการไหลเวยนของเงนทนผานทางดานสาธารณสข ซงขอมลเหลานจะน ามาวเคราะหใหเกดความเขาใจในเรองการใชจายทผานมาไดเปนอยางด เมอน ามารวมกบขอมลดานเศรษฐกจมหภาค แลวกจะเกดการใชประโยชนขอมลดานสขภาพอยางคมคา ดงนนบญชสขภาพจงเปนเครองมอส าคญทจะใหขอมลเชงลกทมประสทธภาพส าหรบการก าหนดนโยบายดานการเงนการคลงสขภาพ45

3. ตดตามความกาวหนาและบทเรยนจากประเทศตางๆ ทท าไดดและไมด - กลไกการจายเงนใหเครอขายบรการตามเปาหมายยทธศาสตรในประเทศไทย รวมกบการควบคมมาตรฐาน ชวย

ประหยดเงนโดยไมสงผลกระทบตอบรการ ท าใหประเทศไทยสามารถขยายความคมครองไปยงกลมทยงไมครอบคลมทงหมดไดใน ค.ศ. 2002

- เมกซโกก าหนดสทธประโยชนทชดเจนโดยใชตนทนต า ท าไดโดยก าหนดบรการสาธารณสขทมประสทธผลสง โดยไมเกบคาบรการ และการเพมขดความสามารถความรความเขาใจของผรบประโยชนสงผลใหสามารถปรบปรงการคมครองปกปองตนเองและครอบครวทางการเงนไดดขน อกทงกระตนใหเกดความนยม รฐบาลจงจดสรรเงนเพมขนและการตออายการประกนสขภาพไปครอบคลมคนยากจนและครวเรอนของขาราชการนอกระบบ

- ประเทศเอธโอเปยการใชบคลากรเปนสาธารณสขชมชนแทนพยาบาลและแพทยเพอชวยอ านวยความสะดวกในการขยายตวอยางรวดเรวของโครงการสงเสรมสขภาพของประเทศ (HEP) สงผลใหมการเขาถงบรการเพมขนอยางมาก เชน เดกทไดรบการฉดวคซนครบจ านวน

นอกจากนการพฒนาและขยายการเขาถงเทคโนโลยใหมๆ ตวอยางเชน UNAIDS ประมาณการวาหากพฒนาวคซนปองกนโรคเอดสได ภายใน ค.ศ. 2020 จะสามารถปองกนโรคตดเชอเอชไอวไดในผปวยตงแต 1.6 ถง 3.3 ลานคนและจะประหยดเงนไดระหวาง 14 ถง 29 พนลานดอลลารสหรฐฯจากคายาตานไวรสทใชรกษาเปนระยะเวลา 10 ป ประมาณการคาใชจายเพอบรรลการเขาถงสขภาพถวนหนาทงโลก

คารน สเตนเบรก (Karin Stenberg) และคณะ แสดงใหเหนถงกาวส าคญในการรวมแรงรวมใจของประเทศสมาชกองคการสหประชาชาตทรวมกนก าหนดเปาหมายการพฒนาอยางยงยนน โดยใชขอมลประเทศตางๆ มาวเคราะห ไมเพยงแตจะระบถงจ านวนของเงนทนทจ าเปนส าหรบ การบรรลเปาหมายทสามของการพฒนาทยงยน (SDG 3) เพอการเขาถงสขภาพถวนหนาเทานน แตยงรวมถงการวเคราะหวาเปาหมายทสาม คอสขภาพถวนหนานจะบรรลผลไดอยางไร46

คณะผวจยคาดวาจะมการใชจายดานสขภาพเพมอก 274 พนลานดอลลารสหรฐฯตอปภายใน ค.ศ. 2030 เพอบรรลเปาหมายการพฒนาอยางยงยนทสาม แตในกรณทมปญหาตองใชงบประมาณทงหมด 371 พนลานดอลลารสหรฐฯเพอบรรล

45 USAIDS. (2017). How Can Health Accounts Inform Health Sector Investments? Lessons from Country Applications. https://www.hfgproject.org/presentation-can-health-accounts-inform-health-sector-investments/ access on 2017-10-02. 46 K. Stenberg, O. Hanssen, T. Tan-Torres Edejer, et al. (2017). “Financing transformative health systems towards achievement of the health Sustainable Development Goals: a model for projected resource needs in 67 low-income and middle-income countries”. Lancet Glob Health. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30263-2 access 2017-10-02.

https://www.hfgproject.org/presentation-can-health-accounts-inform-health-sector-investments/

http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30263-2

เปาหมายดานสขภาพในสถานการณททาทายมาก หากคดเปนรายหวจะใชเงนเพมเตมเปนคาเฉลย 41 ดอลลารสหรฐฯ (ชวง 15-102) หรอเฉลย 58 ดอลลารสหรฐฯ (22-167) ตอคนตามล าดบ โดยในปสดทายของการปรบขน ในสถานการณทเขาถงสขภาพถวนหนาเตมท โดยใหบรการสาธารณสขอยางด คาใชจายดานการดแลสขภาพโดยรวมจะเพมขนเปนคาเฉลยถง 271 ดอลลารสหรฐฯตอคน (ชวง 74-984) ทงนคาใชจายเฉลยจะขนอยกบบรบทของประเทศ และสดสวนของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศทจะน าไปใชจายดานสขภาพจะเพมขนเปนคาเฉลยรอยละ 7.5 (รอยละ 2.1-รอยละ 20.5) ดงตารางท 11.2

ตารางท 11.2 ความตองการงบประมาณเพมเตมตามประเภทประเทศและกลมรายได

ทมา: Stenberg, K, et al, 2017

เมอแยกประเภทคาใชจายพบวาประมาณรอยละ 75 ของคาใชจายดานการดแลสขภาพจะเปนคาบคลากรสาธารณสขและโครงสรางพนฐาน (รวมถงอปกรณทางการแพทย) เปนตวขบเคลอนตนทนหลก ภาพท 11.11 แมจะมการคาดการณวาการใชจายดานสขภาพจะเพมสงขน แตคาดวางบประมาณทค านวนไดนจะมากเกนหรอต าไปประมาณ 20-54 พนลานดอลลารสหรฐฯตอป อยางไรกตามหากสามารถจดหาเงนทนและใชตามทวางแผนไวสถานการณทเขาถงสขภาพถวนหนาอยางเตมทจะชวยชวตผคนไดถง 97 ลานคน และชวยเพมอายขยใหสงขนเฉลยถง 3 ป (1-8.4 ป) ขนอยกบแตละประเทศวาอยในกลมใด

ภาพท 11.12 การลงทนเพมเตมทจ าเปนใน 67 ประเทศทมรายไดต าและปานกลางเพอตอบสนองเปาหมายการพฒนาท

ยงยน 3 (2014 พนลานดอลลารสหรฐฯ) แยกตามกลมโรคและโปรแกรมเฉพาะ (Disease-specificed and programme-specific costs) และ การลงทนโครงสรางพนฐานเพอพฒนาระบบสขภาพ (Health system

investment needs) ทมา: Stenberg, K, et al., 2017 กจกรรม 11.2.1 จงอธบายเหตผลตามค าแนะน าของธนาคารโลกวา ทานเหนดวยหรอไมกบค ากลาวทวา พฒนาระบบสขภาพใหเขมแขงกอนแลวจงด าเนนการเขาถงสขภาพถวนหนา แนวตอบกจกรรม 11.2.1

ไมเหนดวยเพราะ องคการอนามยโลกเสนอใหเรมตนด าเนนการทนท โดยมงเนนไปทผลกระทบทจะไดรบโดยเรวทตนทนต า และพฒนาระบบสขภาพใหเขมแขงไปพรอมกน

เรองท 11.2.3 สถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาในปจจบน แมวาแนวคดเรองการเขาถงสขภาพถวนหนาไดรบการยอมรบจากองคการสหประชาชาต และประเทศสมาชกทวโลก ตลอดจนมการผลกดนใหด าเนนการอยางเตมทในประเทศตางๆ รวมทงปรากฏตนแบบทเปนตวอยางทดในหลายประเทศ แตขอเทจจรงคอ การเขาถงสขภาพถวนหนายงคงเปนเพยงภาพในอดมคตในอนาคต เนองจากยงไมม ประเทศใดสามารถด าเนนการใหประชาชนทกคนเขาถงสขภาพถวนหนา มสถานบรการสาธารณสขทมคณภาพรองรบ ใหบรการโดยเทาเทยมกน ไมมการแบงแยก รวมทงเปนไปตามหลกสทธมนษยชน โดยไมมภาระทางการเงนอยางทวถงทกคนได การตดตามก ากบประเมนสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาจงเปนสงจ าเปน กรอบแนวคดในการประเมนสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา

องคการอนามยโลกและพนธมตรพยายามหาตวชวดเพอประเมนสถานการณและเปรยบเทยบการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศสมาชก โดยการตดตามการใหบรการสาธารณสขทส าคญ และความครอบคลม47 กลมบรการสาธารณสขทส าคญจนไดรบการน ามาใชในการประเมนมดงตอไปน

1. อนามยเจรญพนธ มารดาทารกแรกเกดและเดก ใชขอมลการวางแผนครอบครว (Family planning coverage) การฝากครรภครบ 4 คร ง การคลอดบตร (Antenatal and delivery care) การฉดวคซนครบถวน (Full child immunization) และการรกษาเดกทปวยดวยโรคปอดบวม (Treatment child pneumonia)

2. โรคตดตอ ใชขอมลการรกษาวณโรค (Tuberculosis effective treatment) และเอชไอว (HIV antiretroviral treatment) การแจกจายมงเคลอบยาฆาแมลงในกลมประชากรทมความเสยงตอโรคมาลาเรย (ITN coverage for malaria prevention) การเขาถงน าสะอาดและสขาภบาล (Improved water source & sanitation)

3. โรคไมตดตอ ใชขอมล โรคเบาหวาน (Diabetes prevalence) และความดนโลหตสง (Hypertension prevalence) การอดบหร (Tobacco non-use) การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก (Cervical cancer screening)

4. ความสามารถในการใหบรการและการเขาถงและความมนคงดานสขภาพ โดยดจากการปฏบตตามกฎอนามยระหวางประเทศ (Health security: IHR compliance) การเขาถงโรงพยาบาล (Basic hospital access) ความหนาแนนและการกระจายตวของวชาชพ (Health worker density), การเขาถงยาทจ าเปน (Access to essential medicine) เปนตน

องคการอนามยโลกไดท าค าจ ากดความ ของตวชวดในทง 4 กลม และวดแตละกลมโดยประเมนความครอบคลมโดยเฉลยของบรการสาธารณสขส าคญ 4 ตวชวดในแตละกลม รวมทงสน 16 ตวชวดแหลงขอมลส าหรบ 16 ตวชวดน ามาจาก แบบส ารวจครวเรอน การส ารวจพนท บนทกการบรการ และแหลงขอมลอนๆ ทงน

47 Daniel Hogan, Ahmad Reza Hosseinpoor, and Ties Boerma. (2016). Developing an index for the coverage of essential health services. Department of Evidence, Information and Research, WHO, Geneva. May 2016. http://www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_WHS2016_TechnicalNote_May2016.pdf access 2017-10-02.

http://www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_WHS2016_TechnicalNote_May2016.pdf

ดชน = ความครอบคลมโดยเฉลยของประเทศส าหรบตวบงชการตดตามทวทง 4 หมวดหมปรบส าหรบความคมครองในหมผดอยโอกาสมากทสดประชากร ความพรอมของขอมลทจะน ามาประเมนการเขาถงสขภาพถวนหนา

อยางไรกตามแตละประเทศมขดความสามารถในการเกบรวบรวมขอมลดานสขภาพแตกตางกนไปตามโครงสรางพนฐานของแตละประเทศ เมอประเมนความพรอมและคณภาพของขอมลทจะน ามาใชในการประเมนสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศสมาชกแลว จะเหนไดวาตวชวดทมขอมลครบทกประเทศมเพยง ขอมลการใหวคซนเดก ทเหลอลวนมบางประเทศไมไดเกบขอมลในบางตวชวด สวนขาดทมากทสดคอ การเขาถงยาจ าเป น รายละเอยดแสดงดงภาพท 11.12

ภาพท 11.13 ความพรอมของขอมลตามตวชวดของประเทศสมาชก

ทมา: WHO, 2016.48 การประเมนความครอบคลมของบรการสาธารณสข

แอนโทน (Anthony) และคณะ49 ไดรายงานการประเมนความครอบคลมของบรการสาธารณสข โดยใช 13 ตวชวดทสามารถรวบรวมไดใน 103 ประเทศ ไดแก การฝากครรภ 1 ครง การฝากครรภ 4 ครง การท าคลอดโดยบคลากร

48 WHO. (2016). https://unstats.un.org/sdgs/files/meetings/iaeg-sdgs-meeting-03/3rd-IAEG-SDGs-presentation-WHO--3.8.1-and-3.8.2.pdf access on 2017-10-02. 49 Anthony Leegwater, Wendy Wong, Carlos Avila. (2015). A Concise, Health Service Coverage Index for Monitoring Progress Towards Universal Health Coverage. https: / / www. hfgproject. org/ a-concise-health-service-coverage-index-for-monitoring-progress-towards-universal-health-coverage/ access on 2017-10-02.

https://unstats.un.org/sdgs/files/meetings/iaeg-sdgs-meeting-03/3rd-IAEG-SDGs-presentation-WHO--3.8.1-and-3.8.2.pdf

https://unstats.un.org/sdgs/files/meetings/iaeg-sdgs-meeting-03/3rd-IAEG-SDGs-presentation-WHO--3.8.1-and-3.8.2.pdf

https://www.hfgproject.org/a-concise-health-service-coverage-index-for-monitoring-progress-towards-universal-health-coverage/


สาธารณสข การไดรบยาคมก าเนด การตรวจคดกรองวณโรค การไดรบวคซน DTP 3 ครบ การไดรบวคซนโรคหด จ านวนเตยง จ านวนแพทย จ านวนพยาบาล คาใชจายดานสาธารณสขจากรฐ คาใชจายดานสาธารณสขตอหวประชากร คาใชจายดานสาธารณสขไมรวมการจายเอง (Out of pocket: OOP)

คณะผวจยพบวาประเทศทไดคะแนนความครอบคลมของบรการสาธารณสขต า จะมอตราตายทารกสง ขณะทประเทศทไดคะแนนความครอบคลมของบรการสาธารณสขสง จะมอายคาดเฉลยทมสขภาพดยนยาวกวา คะแนนตวชวดแตละประเทศแสดงในภาพท 11.13 ประเทศไทยอยในชวงคะแนน 65-80 คะแนน อยในระดบกลางคอนไปทางสง

ภาพท 11.14 ตวชวดความครอบคลมของบรการสาธารณสขใน 103 ประเทศ

ทมา: Leegwater et al. 201550 ตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา (UHC index) โดยธนาคารโลก

ธนาคารโลกไดรวบรวมขอมลสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศตางๆ น ามาพฒนาเปนตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนา51 ซงสามารถแสดงผลไดเปนตวเลข โดยน าไปใชประโยชนดงตอไปน

1. แสดงใหสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของแตละประเทศ 2. ตดตามความกาวหนาของสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของแตละประเทศ 3. เปรยบเทยบสมรรถนะของระบบสขภาพทแตกตางกนวาสงผลตอสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาอยางไร 4. ประเมนโครงการของรฐบาลและการปฏรปของแตละประเทศวามผลตอสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา

อยางไร 5. ประเมนโครงการของธนาคารโลกวามผลตอสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาอยางไร ทงนธนาคารโลกสามารถใชตวชวดนก ากบการท างาน และเปนขอมลวาควรเลอกด าเนนการอยางไร ดงภาพ 11.14

50 Leegwater et al. (2015). BMC Health Services Research 2015, 15:230. https: / /www.hfgproject.org/a-concise-health-service-coverage-index-for-monitoring-progress-towards-universal-health-coverage/ access on 2017-10-02. 51 A. Wagstaff. (2015). The Big Push toward Universal Health Coverage: Matric, Data and Impact. http://pubdocs.worldbank.org/en/921721446735536141/UHC-Policy-Research-Talk.pdf access on 2017-10-02.



http://pubdocs.worldbank.org/en/921721446735536141/UHC-Policy-Research-Talk.pdf

What we could do with a UHC index See how far countries are from attaining UHC Track countries’ progress towards UHC over time Compare UHC performance across different types of health system Evaluate (actual and likely) effects on UHC of govt. programs and reforms Evaluate (actual and likely) effects on UHC of WBG projects WBG could use to: - Monitor performance of lending portfolio -Inform choices between alternative operations

ภาพท 11.14 การน าตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา ทมา: A. Wagstaff, 2015

ขอมลทน ามาใชค านวณเปนตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา ประกอบดวยการวด 2 มต คอความครอบคลมของบรการสาธารณสข (Service coverage) โดยดวาทกคนสามารถเขาถงบรการสาธารณสข โดยไมตองค านงถงความสามารถในการจายคาบรการ และการคมครองทางการเงนการคลง (Financial protection) โดยดวาไมมผใดประสบปญหาทางการเงนซงเปนผลมาจากความตองการบรการสาธารณสข ทงนเมอน าคะแนนจากตวชวดยอยตางๆ มารวมกนแลว จะไดคะแนนตงแต 0-100 ประเทศทไดคะแนนยงสง ยงด ผลการประเมนสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาตามตวชวดดงกลาว แสดงในภาพท 11.15

ภาพท 11.16 สถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศตางๆ และความครอบคลม ตามตวชวดของธนาคารโลก ค.ศ. 2015 ทมา: A. Wagstaff, 2015

ตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของธนาคารโลกยงสามารถใชประเมนผลโครงการปฏรประบบสขภาพของประเทศสมาชกวาโครงการใดสงผลกระทบตอการเขาถงสขภาพถวนหนา โดยมหลกการประเมนดงตอไปน

1. โครงการปฏรปหลายอยางอาจสงผลตอตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนา และชวยใหประเทศเขาใกลเปาหมายมากขน

2. สงส าคญคอโครงการปฏรปนนสงผลกระทบทเกดขนจรงและเปนประโยชนตอคนยากจน โดยตองมการประเมนผลกระทบทงการศกษายอนหลงและไปขางหนา

3. โครงการปฏรปเพอการเขาถงสขภาพถวนหนานนใหพจารณาจากหลกฐานเชงประจกษ ไมใชชอของโครงการ ดงนนตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของธนาคารโลกจงสามารถบอกไดวา โครงการแจกบตรสทธ

ประโยชนส าหรบมารดา (Maternal voucher scheme) ของอนเดยและกมพชา รวมทงโครงการสรางประกนสขภาพของประเทศไทย เวยดนาม และจน ลวนเปนการปฏรปทสงผลกระทบตอการเงนการคลงสขภาพของประเทศ และท าใหตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศดขน ดงรายละเอยดตารางท 11.3

ตารางท 11.3 ตวอยางโครงการปฏรปทท าใหตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาดขน ประเทศ โครงการ UHC index ก อ น

โครงการ/ค.ศ. UHC index หลงโครงการ/ค.ศ.

ไทย โครงการสามสบบาทรกษาทกโรค 73.9 (2002) 76.8 (2002) เวยดนาม โครงการกองทนสขภาพส าหรบผยากจน 43.0 (2002) 43.1 (2002) จน โครงการแพทยแบบใหม (New cooperative

medical scheme) 71.3 (2003) 72.8 (2003)

อนเดย โครงการแจกบตรสทธประโยชนส าหรบมารดา 52.9 (2005) 53.9 (2005)

(Maternal voucher scheme) กมพชา โครงการแจกบตรสทธประโยชนส าหรบมารดา

(Maternal voucher scheme) 20.1 (2005) 22.1 (2010)

ทมา: ดดแปลงจาก A. Wagstaff, 2015. จะเหนไดวาประเทศกมพชาใชเวลาถง 5 ป กวาจะแสดงผลกระทบของโครงการปฏรป ขณะทประเทศไทย เวยดนาม จน อนเดยใชเวลาเพยง 1 ป นอกจากนคาตวชวดทเปลยนไปยงแสดงถงประสทธผลของโครงการสามสบบาทรกษาทกโรค วามผลกระทบมากกวาโครงการประกนสขภาพของเวยตนามและจนอกดวย ตวชวดนจงแสดงถงประสทธภาพและประสทธผลในการด าเนนโครงการของประเทศตางๆ อกดวย กจกรรม 11.2.3 จงอธบายมตของตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนาของธนาคารโลก แนวตอบกจกรรม 11.2.3

ตวชวดสถานการณการเขาถงสขภาพถวนหนา ประกอบดวยการวด 2 มต คอความครอบคลมของบรการสาธารณสข (Service coverage) โดยดวาทกคนสามารถเขาถงบรการสาธารณสข โดยไมตองค านงถงความสามารถในการจายคาบรการ และ การคมครองทางการเงนการคลง (Financial protection) โดยดวาไมมผใดประสบปญหาทางการเงนซงเปนผลมาจากความตองการบรการสาธารณสข ตอนท 11.3 แนวโนมและทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนา โปรดอานหวเรอง แนวคด และวตถประสงคของตอนท 11.3 แลวจงศกษารายละเอยดตอไป หวเรอง

11.3.1 ทศทางและนโยบายขององคการระหวางประเทศ 11.3.2 การเขาถงสขภาพถวนหนาในประเทศไทย 11.3.3 ทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนาในอนาคต

แนวคด

1. ทศทางและนโยบายขององคการระหวางประเทศทส าคญคอองคการสหประชาชาต องคการอนามยโลก และธนาคารโลก ซงทงหมดใหความส าคญกบการเขาถงสขภาพถวนหนามากขน รวมทงรวมกนผลกดนใหเกดผลส าเรจ โดยก าหนดเปนนโยบาย เรยกรองใหทกประเทศด าเนนการใหบรรลความส าเรจ ทงนการพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลยตองมงเนนสนบสนนการเขาถงสขภาพถวนหนา รวมทงระบบการเงนการคลงสขภาพมงขจดอปสรรคในการเขาถง คอไมมการเกบเงนทจดใหบรการ

2. กอน พ.ศ. 2545 ประเทศไทยมประชาชน 25 ลานคนทยงไมมการคมครองดานสขภาพ อกทงคาใชจายดานสขภาพประชาชนตองแบกรบภาระในสดสวนรอยละ 78 หลงโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคทเรมด าเนนการใน พ.ศ. 2544-พ.ศ. 2545 ประชาชนเกนกวารอยละ 95 สามารถเขาถงสขภาพถวนหนาได จนธนาคารโลกประเมนตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศไทย เพมจากรอยละ 76 เปนรอยละ 78.9 ภายในปเดยว โครงการนท าใหอายคาดเฉลยของประชาชนไทยเพมขนอยางรวดเรว หลง พ.ศ. 2549 มการเปลยนแปลงนโยบายหลายประการทสงผลกระทบมาจนถงทกวนน

3. นเวศวทยาของระบบสขภาพเปลยนแปลงไปเนองจากการเปลยนแปลงประชากร ปญหาและความตองการรวมทงเทคโนโลยทพฒนาไปอยางกาวกระโดด สงผลกระทบใหเกดการเปลยนแปลงครงใหญในระบบสขภาพ รปแบบใหมของกลไกการเงนการคลงสขภาพ รวมทงระบบบรการสาธารณสขจะเกดขน โดยมเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสาร อปกรณเคลอนท การใชขอมลสขภาพวเคราะห และพฒนาระบบปญญาประดษฐและหนยนต ตลอดจนการเรยนรของเครองมอตางๆ เปนตวขบเคลอนหลกแทนวชาชพดานสขภาพ

วตถประสงค เมอศกษาตอนท 11.1 จบแลว นกศกษาสามารถ

1. อธบายทศทางและนโยบายขององคการระหวางประเทศได 2. อธบายการเขาถงสขภาพถวนหนาในประเทศไทยได 3. อธบายทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนาในอนาคตได

เรองท 11.3.1 ทศทางและนโยบายขององคการระหวางประเทศ องคการสหประชาชาต (United Nation)

ทประชมสมชชาองคการสหประชาชาต เมอวนท 27 มถนายน ค.ศ. 2012 มมตใหค ารบรองเรอง อนาคตทเราตองการ (The Future we Want) ซงระบวา “สขภาพถวนหนาเปนเครองมอในการเสรมสรางสขภาพ การตดตอกนทาง

สงคม และการพฒนามนษยและเศรษฐกจอยางยงยน52 สขภาพจงมบทบาทส าคญในฐานะเปนเงอนไขทจะตองเกดขนกอนทจะมผลลพธอยางอน และยงเปนตวชวดส าคญในการพฒนาอยางยงยนทงสามมตอกดวย ประเทศสมาชกของสหประชาชาตจงรวมกนยนยนวา จะสรางความเขมแขงใหแกระบบสขภาพ รวมทงใหบรการสาธารณสขทครอบคลมถวนหนาและเทาเทยม โดยผานการมสวนรวมจากทกภาคสวน ในลกษณะรวมมอกนท างานโดยสหสาขา โดยใหความส าคญอยางเรงดวนในปญหาสาธารณสขทจ าเปนส าหรบประชากรโลก

เปาหมายส าคญของตวชวดการพฒนาอยางยงยนคอการจดการปญหาความยากจน ซงจะตองบรณาการและสรางสมดลระหวางมตท งสามของการพฒนาอยางย งยน คอ เศรษฐกจ (Economy) สงคม (Social) และ สงแวดลอม (Environmental) เพอใหบรรลเปาหมายของโลกอยางสมบรณ53

Social Bearable Equitable Sustainable Environment Viable Economic

ภาพท 11.17 การบรณาการและสรางสมดลระหวางมตทงสามของการพฒนาอยางยงยน ทมา: UN, 2016

52 UN. (2012). Sustainable development, The Future We Want. UN General Assembly Resolution, A/66/L.56, para 138-141. 53 UN. (2016). The Sustainable Development Goals Report 2016. https://unstats.un.org/sdgs/report/2016/The Sustainable Development Goals Report 2016.pdf access on 2017-10-02.

https://unstats.un.org/sdgs/report/2016/The%20Sustainable%20Development%20Goals%20Report%202016.pdf

https://unstats.un.org/sdgs/report/2016/The%20Sustainable%20Development%20Goals%20Report%202016.pdf

ทศทางขององคการสหประชาชาตตามมตดงกลาวจงเปนการก าหนดนโยบายการเขาถงสขภาพถวนหนาขององคการสหประชาชาต ทตองการใหประเทศสมาชกทงหมดด าเนนการดงตอไปน

1. สขภาพถวนหนา หมายรวมถง ทกคน โดยไมมการแบงแยก สามารถเขาถงบรการสาธารณสข ทรฐจดใหตามความจ าเปน ทงการสงเสรม ปองกน รกษาพยาบาล และฟนฟสภาพ ซงเปนบรการสาธารณสขพนฐาน รวมทงเขาถง ยาทจ าเปน ปลอดภย จดหาไดโดยไมเปนภาระ มประสทธผลและมคณภาพ 2. สขภาพถวนหนา มความส าคญในการ เพมอายคาดเฉลยทมสขภาพด ลดความยากจน เพมความเทาเทยมกน และน าไปสการบรรลเปาหมายการพฒนาอยางยงยน ในทกมต 3. การด าเนนการใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนา เปนโอกาสในการพฒนาสมรรถนะของระบบสขภาพ และผลลพธของบรการสาธารณสข สขภาพถวนหนาตองการใหระบบสขภาพมความยดหยนและการตอบสนองตอความตองการของประชาชน เพอทจะใหบรการครบถวน และครอบคลมทกพนทภมศาสตร ทงเขตชนบทและทรกนดาร รวมทงตองมบคลากรวชาชพทมความรความช านาญในจ านวนทเพยงพอ และกระจายอยางเทาเทยมกนไปในทกพนท กลไกการเงนการคลงตองมการเฉลยความเสยงในกลมประชากร ในพนฐานใหเกดความเทาเทยมกน และความเปนอนหนงอนเดยวกน ซ งจะน าไปสการจดสรรทรพยากรเพอสรางความเขมแขงใหระบบสขภาพอยางยงยน ทงนเพอใหทกคนเขาถงบรการสาธารณสขทจ าเปน และการรกษาพยาบาลทพสจนยนยนแลววาชวยรกษาชวตได ความกาวหนาทางวทยาศาสตร เทคโนโลย นวตกรรมตองมสวนผลกดนใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนา

ระบบสขภาพทสามารถท างานไดเปนอยางดเปนสวนส าคญในการท าใหการเขาถงสขภาพถวนหน าประสบความส าเรจ ซงตองอาศย

1. บคลากรวชาชพสาธารณสขทมความมงมน ความรความช านาญ ในจ านวนทเพยงพอ 2. ระบบเฝาระวงโรคอยางมประสทธผลทตอบสนองตอการระบาดของโรคตดตอไดอยางทนเวลา ซงจะท าใหเกด

ความเชอมนในระดบชาต ระดบภมภาคและระดบโลก วาจะท าใหเกดความมนคงทางสขภาพ 3. ระบบสารสนเทศดานสขภาพ ทจะน าไปสการก าหนดนโยบายทตดสนใจโดยใชหลกฐานเชงประจกษ 4. เทคโนโลยดานสขภาพ วทยาศาสตร นวตกรรม รวมทงเทคโนโลยสารสนเทศ ทพรอมจะใชงานและจดหาไดโดย

ไมเปนภาระ มบทบาทส าคญทจะท าใหการเขาถงสขภาพถวนหนาประสบความส าเรจ หลายประเทศใชเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสารในการเพม ความรความเขาใจดานสขภาพ (Health literacy)

ใหขอมลดานสขภาพ รวมทงสนบสนนการเฝาระวง พฒนาการรกษาพยาบาล และสรางความเขมแขงใหแกระบบตดตามก ากบและประเมนผล

การวจยและรวมมอกนเพอจดล าดบความส าคญของปญหา รวมทงผลตนวตกรรมทจ าเปนเพอพฒนาการรกษาพยาบาล การปองกนโรค เชน วคซน ยา รวมทงเครองมอในการวนจฉยโรคใหมๆ เปนสงจ าเปน รวมทงการสรางความเขมแขง ใหแกสถาบนวจยและ ระบบตางๆ ในประเทศทมรายไดปานกลางและรายไดต าเปนสงจ าเปนเชนกน54

54 UN Secretary General. (2010). Global Strategy for Women’s and Children’s Health.

องคการอนามยโลก (World Health Organization: WHO) ทศทางส าคญขององคการอนามยโลกมงสการก าหนดนโยบายเพอผลกดนใหการเขาถงสขภาพถวนหนาประสบ

ความส าเรจดงน55 1. การพฒนาเทคโนโลยใหมดานสขภาพ ทงนเทคโนโลยเหลานมกมราคาแพง และไมสามารถใหบรการคนจนได ดงนน ประเทศจงตองพฒนาขดความสามารถในการเลอกใช จดหา และบรหารจดการเทคโนโลยและวธการรกษาพยาบาล เพอสรางความมนใจไดวา เทคโนโลยเหลานมคณคาคมราคา และท าใหระบบการเงนการคลงสขภาพยงยน 2. การปฏวตขอมลสขภาพ เพอพฒนาระบบสารสนเทศดานสขภาพในระดบชาต และระดบพนท สรางความมนใจวาจะมขอมลสขภาพพนฐานททนเวลา มคณภาพ และสามารถน ามาใชประโยชนได รวมทงมระบบปกปองขอมลสวนบคคลทเปนไปตามมาตรฐานสงสด การพฒนาความรดานเทคโนโลยสารสนเทศเปนสวนส าคญในการเพมการเขาถงสขภาพถวนหนาในชนบทและพนททรกนดาร รวมทงเทคโนโลยสขภาพอเลกทรอนกสและสขภาพเคลอนท (eHealth and mHealth) การใชเทคโนโลยสารสนเทศทเหมาะสมจะเพมระดบทผปวยจะสามารถดแลตนเองไดมากขน และยงชวยใหระบบการเงนการคลงสขภาพมความยงยนขณะทเพมการเขาถงสขภาพจนถวนหนาไดอกดวย 3. การตดตามก ากบและประเมนผลอยางเขมแขงในทกระดบ รวมทงตดสนใจก าหนดนโยบายดวยหลกฐานเชงประจกษ 4. จดล าดบความส าคญของปญหาสาธารณสขและสรางความมนใจไดวาจะมผรบผดชอบผลลพธของการด าเนนการ ธนาคารโลก (World Bank)

ทศทางและนโยบายของธนาคารโลกใหความส าคญกบการเขาถงสขภาพถวนหนามาก โดยถอวาเปนเครองมอส าคญในการจดการปญหาความยากจนทส าคญ นอกจากนจดเนนของธนาคารโลกยง ใหความส าคญกบทวปเอเชยเปนพเศษ โดยเฉพาะอยางยงมการจดประชมเรองการเขาถงสขภาพถวนหนาในระดบเอเชยแปซฟกทประเทศเกาหลใตระหวาง ค.ศ. 2014-ค.ศ. 2016 หลายครง โดยชใหเหนความทาทายของการด าเนนการเขาถงหลกประกนสขภาพของประเทศในเอเชย56 และมขอสรปแสดงใหเหนถงทศทางและนโยบายของธนาคารโลกอยางชดเจนดงตอไปน 1. การด าเนนการสขภาพถวนหนา เพอใหทกคนสามารถเขาถงบรการสาธารณสขทจ าเปน มคณภาพ โดยไมตองดนรนทจะตองจายคาบรการสาธารณสขนน ธนาคารโลกเชอวาการเขาถงสขภาพถวนหนา เปนกญแจส าคญ ทจะยตความยากจนภายใน ค.ศ. 2030 และรวมกบแบงปนความมงคงของโลกอยางเทาเทยมกน57 ดงภาพท 11.17

55 WHO. (2007). Health technologies; World Health Assembly Resolution 2007, WHA60.29. 56 Caryn Bredenkamp, Timothy Evans, Leizel Lagrada, John C. Langenbrunner, Stefan Nachuk, Toomas Palu. (2015). Emerging Challenges in Implementing Universal Health Coverage in Asia. Social Science and Medicine, 2015-07-26. http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.07.025 access on 2017-10-02. 57 World Bank. (2014). http://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/Feature Story/Health/925-UHCby2030_Apr10.jpg access on 2017-10-02.

http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.07.025

http://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/Feature%20Story/Health/925-UHCby2030_Apr10.jpg

ภาพท 11.18 ธนาคารโลกรวมรณรงคผลกดนการเขาถงสขภาพถวนหนา เมอ 10 เมษายน 2014 ทมา: World Bank, 2014. 2. กลมเปาหมายส าคญคอกลมดอยโอกาสและกลมคนชายขอบไดแก ประชาชนกวา 100 ลานคนทกลายเปนคนยากจน อนเนองมาจากตองจายคาบรการสาธารณสขดวยตนเอง เพราะไมมระบบในประเทศของตน นอกจากนยงมประชาชนอกกวา 1,000 ลานคนทไมสามารถเขาถงบรการสาธารณสขได 3. ทศทางและนโยบายของธนาคารโลกมงเนนไปท รปแบบบรหารการเงนการคลงสขภาพ ธนาคารโลกเปนหนวยงานทไมเหนดวยกบการจายเงนคาบรการสาธารณสข ณ จดใหบรการ คอไมเหนด วยกบการรวมจายนนเอง (copayment) รวมทงรณรงคใหยกเลกการเกบเงนทจดใหบรการสาธารณสข 4. การจดบรการสาธารณสขใหครอบคลมใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนานน ตองเนนทกลมประชากรเปาหมายทมความเสยงสงทจะเขาไมถง หรอไมถกครอบคลมดวยสขภาพถวนหนากอน ไดแก เดกและผหญง ประชาชนกลมดอยโอกาสและกลมคนชายขอบ รวมทง แรงงานขามชาต คนยากจน ผสงอาย และกลมรกรวมเพศ เปนตน ทงนการจดบรการสาธารณสขใหกบกลมใด ตองค านงถงการไมแบงแยก และตองจดบรการใหเปนมตรกบกลมเปาหมายเฉพาะนนๆ ดวย

5. การประเมนผลการเขาถงสขภาพถวนหนา ตองใชขอมล และหลกฐานเชงประจกษ รวมทงใชวธการเดยวกนทกประเทศ เพอใหสามารถเปรยบเทยบและเรยนรความส าเรจและความลมเหลว รวมทงเพอใหเปรยบเทยบแลกเปลยนประสบการณกนระหวางประเทศได กจกรรม 11.3.1 จงอธบายมต (Dimensions) ของตวชวดการพฒนาอยางยงยน (SDG) แนวตอบกจกรรม 11.3.1

มตท งสามของตวชวดการพฒนาอยางยงยน คอ เศรษฐกจ (Economy) สงคม (Social) และ สงแวดลอม (Environmental) เรองท 11.3.2 การเขาถงสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ความไมเปนธรรมกอนโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค

หลกฐานเชงประจกษทชใหเหนถงความไมเทาเทยมกนในประเทศไทย รวมทงในระบบบรการสาธารณสขไทย58 มมากอนหนาวกฤตเศรษฐกจตมย ากง ค.ศ. 1997 ไดแก ความไมเสมอภาคในการกระจายรายได ความไมเสมอภาคในการจดสรรทรพยากร ความไมเสมอภาคในการเขาถงและใชบรการสาธารณสข และความไมเสมอภาคของสถานะสขภาพ สงผลใหครวเรอนในประเทศไทยรบภาระคาใชจายสขภาพในสดสวนสงถงรอยละ 78 ของรายจายดานสขภาพทงหมด ซงสงเปนอนดบทสองรองจากฮองกง (รอยละ 81) (ตารางท 11.4) หลงวกฤตยงมงานวจยชใหเหนถงความไมเปนธรรมเพมยงขนอก ทงความไมเปนธรรมทางสถานะสขภาพ ความไมเปนธรรมของการใชบรการและการบรโภคบรการสาธารณสข อกทงยงม

58 วโรจน ตงเจรญเสถยร. (1996). ทกข สมทย และหลกประกนสขภาพคนไทย. เอกสารประกอบการน าเสนอในทประชมวชาการประจ าป ของสถาบนวจยระบบสาธารณสข. ณ โรงแรมรอยลออรคด เชอราตน กรงเทพมหานคร 1-2 ก.พ. พ.ศ. 2539.

ความไมเปนธรรมระหวางเขตเมองกบเขตชนบท59 ท าใหแนวคดในการปฏรประบบสขภาพโดยเฉพาะการเงนการคลงสขภาพไดรบการยอมรบและมการศกษาวจยขอเสนอในการปฏรปกนอยางกวางขวาง60

ตารางท 11.4 แสดงคาใชจายสาธารณสขตอหว อตราสวนตอ GDP และสดสวนระหวางรฐกบเอกชน

Country Per caplta H expense (USD) as % GDP Public: Private Srllanka 18 3.7 49.51 Indonesla 12 2.0 35:65 Phllippines 14 2.0 50:50 Thailand 73 5.0 22:78 Malaysia 67 3.0 43:57 Korea Rep 377 6.6 41:59 Hong Kong 699 5.7 19:81 Singapore 219 1.9 58:42 Source: World Development Report, 1993 Investing in Health.

ทงนกอนโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค ประชาชนไทยทมหลกประกนสขภาพคมครองกอนหนาแลวหลายระบบ

ระบบใหญๆ ประกอบดวย61

59 ศภสทธ พรรณนารโณทย, และคลาส เรนเบอรก. (1998). ความเปนธรรมของการใชบรการสาธารณสขในประเทศไทย. โครงการความรวมมอสวเดน-ไทย เพอพฒนาบรการสาธารณสข ม.ย. พ.ศ. 2541. 60 เดล โดแนลสน, วโรจน ตงเจรญเสถยร, และศภสทธ พรรณนารโณทย. (1999). รายงานสรปและขอเสนอแนะเพอการปฏรประบบการคลงเพอสขภาพในประเทศไทย. สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ค. พ.ศ. 2542.

1. กลมขาราชการและครอบครวมสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการทดแลโดยกระทรวงการคลงคมครองโดยใชเงนงบประมาณของรฐจายใหหนวยบรการสาธารณสขตามการเรยกเกบคารกษาพยาบาล (Fee for service) ระบบนดแลขาราชการ ลกจางประจ า และคสมรส รวมทงบตรทยงไมบรรลนตภาวะ

2. กลมลกจางภาคเอกชนมระบบประกนสงคมคมครองโดยใชเงนสมทบของนายจางและลกจางในสดสวนฝายละรอยละ 5 ของเงนเดอน และรฐบาลจายสมทบอกรอยละ 3 รวมเปนกองทนประกนสงคม จายใหหนวยบรการสาธารณสขในลกษณะเหมาจายรายหว (Capitation) ตามจ านวนลกจางเปนรายป นอกจากนกลมลกจางภาคเอกชนยงมกองทนทดแทนแรงงานคมครองการบาดเจบ และเจบปวยในงานอกดวย

3. กลมคนจน คนพการ เดก ผสงอาย พระภกษ ไดรบสวสดการรกษาพยาบาลผมรายไดนอยและสงคมควรชวยเหลอเกอกลคมครอง โดยใชเงนงบประมาณของรฐเปนลกษณะตงงบประมาณประจ าป และจดสรรใหแตละจงหวดเปนวงเงนจ ากด (Global budget) แตละจงหวดจายใหหนวยบรการสาธารณสขโดยน าขอมลการเจบปวยมาเทยบสดสวนระหวางหนวยบรการและจดสรรใหตามสดสวนการใหบรการ

4. กลมทซอบตรสขภาพ 500 บาทตอคนตอครอบครว แลวรฐจดสรรงบประมาณสนบสนน รวมเปนกองทนไวจายคารกษาพยาบาล ซงมกลไกการจายเงนตามสดสวนทไดจากขอมลการเจบปวยเชนกน

จะเหนไดวายงมประชาชนอกประมาณรอยละ 20 ทไมถกครอบคลมดวยระบบใดๆ อกทงกลไกการจดสรรงบประมาณยงจายตามการเจบปวยและจดสรรงบประมาณตามขนาดของโรงพยาบาลโดยใชจ านวนเตยงเปนหลก ซงกอใหเกดความไมเปนธรรมและไมเทาเทยมกน โครงการ 30 บาทรกษาทกโรค

ใน พ.ศ. 2544 รฐบาลไทยไดเรมตนโครงการประกนสขภาพถวนหนาหรอทเรยกกนวาโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค นบวาเปนการปฏรปนโยบายสาธารณสขครงใหญทสดในประวตศาสตรไทย เนองจากไดรบความนยมสงสดจากประชาชนไทย และโครงการนเปนหนงในรายจายทส าคญและมสดสวนสงในงบประมาณประจ าปตงแตนนเปนตนมา ในระยะเรมตนโครงการไดตงวตถประสงคไว 4 ขอดงตอไปน62

1. ความเสมอภาค (Equity) ซงอางถงสทธของประชาชนตามรฐธรรมนญ พ.ศ. 2540 ทใชอยในขณะนน โดยรวมถงการกระจายภาระดานคาใชจายดานสขภาพในลกษณะกาวหนาและเปนธรรม และการเขาถงบรการทไดมาตรฐานสงเพยงพอเสมอหนา

2. ประสทธภาพ (Efficiency) ในระบบสขภาพ คอการใชทรพยากรอยางคมคา เนนเครอขายบรการระดบปฐมภม 3. ทางเลอกในการรบบรการ (Choice) ทสามารถเขาถงงาย และมประสทธภาพ 4. การสรางใหมสขภาพดถวนหนา โครงการเรมการด าเนนการใน พ.ศ. 2544 น ารอง 6 จงหวดแลวขยายเปน 21 จงหวด และทวประเทศในทสด โดย

การปรบเปลยนกลมทไดรบการคมครองโดยสวสดการรกษาพยาบาลผมรายไดนอยและสงคมควรชวยเหลอเกอกลและกลมท 61 วโรจน ณ ระนอง, และอญชนา ณ ระนอง. (2003). รายงานฉบบสมบรณ (เลมท 1) เรองการตดตามประเมนผลการจดหลกประกนสขภาพถวนหนา ปทหนง (2544-45). 62 คณะท างานพฒนานโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา. (2001). ม.ค. 2544.

ซอบตรสขภาพ รวมกบผซงไมมระบบใดคมครอง ใหไปอยภายใตความคมครองของโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค โดยไดรบบตรทอง และจดสรรงบประมาณใหหนวยบรการสาธารณสขในลกษณะเหมาจายรายหว (Capitation) แบบเดยวกนกบประกนสงคม โดยหลกการจงมการด าเนนการดงตอไปน

1. ขยายความคมครองหลกประกนสขภาพไปครอบคลมประชาชนทงหมดในทนท 2. ปฏรปกลไกการเงนการคลงภาครฐ จากทเคยจดสรรงบประมาณตามสดสวนการเจบปวยและจ านวนเตยง เปน

การจดสรรงบประมาณตามหวประชากรในพนททรบผดชอบ (Capitation) โดยหนวยบรการมหนาทดแลรบผดชอบสขภาพประชาชนในพนท มการตรากฎหมายพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 ขนบงคบใช และเกดองคกรใหมคอส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ขนท าหนาทดานการเงนการคลงสขภาพ

3. เนนการสรางสขภาพเพอใหเจบปวยนอยลง ปรบมาตรฐานระบบบรการปฐมภมโดยเปลยนสถานอนามยเปนศนยสขภาพชมชน และสรางระบบใหไปรบบรการสาธารณสขผานระบบบรการปฐมภมกอน และมการสงตอตามล าดบชนเมอปญหาเกนขอบเขตความสามารถของหนวยบรการระดบปฐมภม

ธนาคารโลกในขณะนนไมเหนดวยกบวธการด าเนนโครงการน โดยเหนวาจะท าใหเกดภาระคาใชจายงบประมาณสงจนไมเกดความยงยน อยางไรกตามผน าของประเทศไทยกผลกดนและสนบสนนใหมการด าเนนโครงการนอยางเตมท ภายหลงประธานธนาคารโลกไดชนชมการตดสนใจโครงการนในครงนนและย าในทประชมสมชชาองคการอนามยโลก ค.ศ. 2013 วา “ผน าสาธารณสขของประเทศไทยมความเดดเดยวแนวแนในการผลกดนโครงการนอยางกลาหาญ เพอใหประชาชนไทยเขาถงบรการสาธารณสขทกคน วนนโลกไดเรยนรจากประเทศไทย”63 ผลการด าเนนการโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค

ผลการด าเนนโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคอาจแบงเปนดานตางๆ ไดดงตอไปน 1. การครอบคลมและเขาถง พบวาประชาชนไดรบความคมครองดานสขภาพถวนหนา โดยผซงไมเคยไดรบการ

คมครองจากระบบตางๆ อก 25 ลานคน ไดรบการคมครองภายใตบตรทองโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค อตราการใชบรการผปวยนอกเพมขนจาก 1.1-1.3 ครงตอคนตอป ในชวง พ.ศ. 2541-พ.ศ. 2544 เปน 2.3-2.8 ครงตอคนตอป ใน พ.ศ. 2545 แสดงใหเหนวามการเขาถงบรการเพมมากขน

2. ดานการเงนการคลงสขภาพโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคไมไดใชเงนเพมขนมากเทากบทมการทกทวงกนไว โดยในปงบประมาณ 2545 รฐบาลจดสรรเงนงบประมาณใหกระทรวงสาธารณสขเพมขนประมาณ 10,000 ลานบาท (จากงบประมาณ 60,000 ลานบาทใน พ.ศ. 2544 หรอเพมขนประมาณรอยละ 16) ในขณะทโครงการนขยายความคมครองใหแกประชาชนทกอนหนาไมมระบบคมครองประมาณ 25 ลานคน และใน พ.ศ. 2546 งบประมาณเหมาจายรายหวไดรบท 1,202.4 บาท ไมเพมขนจาก พ.ศ. 2545การจดสรรทรพยากรปรบเปลยนจากจายตามการเจบปวยเปนจายตามจ านวนประชาชนในพนท (ศรชย เตรยมวรกล 2003) 64 โดยใชอ าเภอเปนหนวยรบเงนเหมาจายส าหรบผปวยนอกและสงเสรม

63 Jim Yong Kim. (2013). World Bank Group President Jim Yong Kim’s Speech at World Health Assembly: Poverty, Health and the Human Future. World Health Assembly, Geneva, Switzerland. May 21, 2013. 64 ศรชย เตรยมวรกล. (2003). รายงานฉบบสมบรณ (เลมท 4) เรองการตดตามประเมนผลการจดหลกประกนสขภาพถวนหนา. ปทหนง (2544-45).

สขภาพปองกนโรค ในสวนผปวยในรวมไวทจงหวดจดสรรโดยจายใหสถานบรการสาธารณสขแตละแหงภายในจงหวดนนตามสดสวนการใหบรการซงไมมการเกลยเฉลยขามจงหวดยกเวนสงตอขามจงหวด ตองตามจาย ขามจงหวดกอนทจะน าเงนทเหลอมาจดสรรภายในจงหวด อยางไรกตามมโรงพยาบาลทยงไมสามารถปรบตวใหเขากบกลไกการเงนการคลงระบบใหมได จงตองมงบประมาณสวนหนงกนไวส าหรบดแลโรงพยาบาลทประสบปญหาการเงนจากการปฏรประบบการเงนการคลงสขภาพน (Contingency fund)

3. ดานพฤตกรรมสขภาพของประชาชน การออกก าลงกายเพมขนอยางมากในชวง พ.ศ. 2546-พ.ศ. 2550 ทมการรณรงคเรองการออกก าลงกายทวประเทศ หลงจากนนกลดลงอยางตอเนอง ในการส ารวจ พ.ศ. 2558 ไดมการปรบเปลยนกลมเปาหมายเปนประชาชนอาย 15 ป ขนไป ปรากฏวาการออกก าลงกายหรอเลนกฬามเพยงรอยละ 23.4 เทานน

ตารางท 11.3.2 อตราการออกก าลงกายของประชากรอาย 11 ปขนไป ตามเพศและเขตการปกครอง การออกก าลงกาย 2546 2547 2550 2554

รวม 29.0 29.1 29.6 26.1 ชาย 33.5 32.8 32.7 27.4 หญง 25.3 25.4 26.7 25.0 ในเขตเทศบาล 35.5 33.4 33.5 30.4 นอกเขตเทศบาล 25.8 26.9 27.9 23.9

ทมา: ส านกงานสถตแหงชาต 2546, 2547, 2550, 255465 66

4. ตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศไทยทธนาคารโลกประเมน พบวากอนทจะด าเนนการโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค ประเทศไทยไดคะแนน 73.9 (2002) และหลงด าเนนโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค ประเทศไทยไดคะแนน 76.8 (2002) ดงกลาวแลวในเรองท 11.2.3 ซงเปนผลมาจากโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคทขยายความครอบคลมและเขาถงบรการสาธารณสขใหแกประชาชนโดยถวนหนา จงเปนโครงการเดยวทสงผลกระทบในการเพมคะแนนตวชวดสงทสดในระยะเวลาปเดยว

มการศกษาหลายฉบบทบงชวาโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคอาจท าใหอายขยเฉลยของประชากรไทยยนยาวขน ทงนอายขยเฉลยของประชากรไทยเพมขนอยางรวดเรวหลงจากทโครงการไดเรมตนขน (ภาพท 11.18) นอกจากนกรเบอรและคณะ67 ไดสรปอกวาโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคท าใหอตราการตายของเดกและทารกลดลงรอยละ 13-รอยละ 30 เมอเปรยบเทยบระยะเวลาหนงประหวางกอนและหลงการเรมโครงการ เมอเราตอภาพของผลการศกษาเหลานเขาดวยกน

65 ส านกงานสถตแห งชาต . (2550). การส ารวจพฤตกรรมการออกก าลงกายของประชากร พ .ศ . 2550. http://service. nso.go.th/nso/nsopublish/service/survey/excerRep50.pdf access on 2017-10-02. 66 ส านกงานสถตแห งชาต . (2554). การส ารวจพฤตกรรมการเลนกฬ าหรอออกก าลงกายของประชากร พ .ศ . 2554. http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/themes/files/exerFull54.pdf access on 2017-10-02. 67 J. Gruber, N. Hendren & R. M. Townsend. (2014). “The great equalizer: Health care access and infant mortality in Thailand”. American economic journal. Applied economics, 6(1), 91.

http://service/

http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/themes/files/exerFull54.pdf

อาจเปนไปไดวาผลดของโครงการทางดานสขภาพสวนใหญเปนไปในดานของการยดอายขย และผทรบประโยชนสวนใหญเปนกลมเดกและทารก โดยเฉพาะอยางยงเดกและทารกในพนทยากจน68

Pre Post 75 74 73 72 71 70 69 68 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

ภาพท 11.18 อายขยเฉลยของประชากรไทยระหวาง พ.ศ. 2533-พ.ศ.2557 ทมา: World Bank Databank การเปลยนแปลงหลง พ.ศ. 2549 หลงการรฐประหารใน พ.ศ. 2549 มการเปลยนแปลงนโยบายสาธารณสขทสงผลกระทบตอการเขาถงสขภาพถวนหนาหลายประการ การเปลยนแปลงทส าคญมดงตอไปน 1. ยกเลกการเกบเงน 30 บาท เมอเขารบบรการในแตละครง และเปลยนชอโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคเปนโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา 2. ปรบเปลยนสทธประโยชนโดยแยกการดแลกลมโรคเฉพาะขนโดยแบงงบประมาณเหมาจายรายหวมาจดตงเปนกองทนยอยทจายตามการเจบปวย และจายเงนใหสถานบรการสาธารณสขตามจ านวนรายงานการเจบปวยดวยโรคนนๆ ท าใหวงเงนขาลงส าหรบงบประมาณเหมาจายรายหวลดลง 3. ปรบเปลยนกลไกการเงนการคลงสขภาพ โดยการจายเงนใหสถานบรการสาธารณสข จากเหมาจายรายหวใหไปดแลสขภาพประชาชน เปลยนเปนใชขอมลการเจบปวยทงผปวยนอกและผปวยในมาเปนเกณฑการจาย โดยผปวยนอกใชจ านวนผรบบรการ ผปวยในใชคาน าหนกสมพทธ (Relative weight: RW) ของกลมวนจฉยโรครวม (Diagnostic Related Group: DRG) ยงสถานบรการสาธารณสขมผปวยมาใชบรการจ านวนมาก และหรอปวยหนกมภาวะแทรกซอนมาก กยง

68 ณฏฐ หงษดลกกล. (2017). การวเคราะหผลกระทบทางสวสดการของโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค. https://www.pier.or.th/?post_type=abridged&p=5061 access on 2017-10-02.

https://www.pier.or.th/list_of_members?mid=4347&type=abridged

https://www.pier.or.th/?post_type=abridged&p=5061

ไดรบเงนงบประมาณมาก นอกจากนยงโอนเงนงบประมาณไปยงสถานบรการสาธารณสขระดบโรงพยาบาลชมชน (อ าเภอ) โดยตรง สงผลใหกระทรวงสาธารณสขไมสามารถปรบเกลยงบประมาณใหมการชวยเหลอกนระหวางสถานบรการสาธารณสขไดอก 4. ก าหนดใหจ านวนผปวยนอกและผปวยในเพมขนโดยใชเปนตวชวดการเขาถงบรการ เปนการจงใจใหหนวยบรการใหบรการรกษาพยาบาลเพมมากขน ยงท าใหตองเพมจ านวนบคลากรสาธารณสขขนอยางรวดเรวในทกวชาชพรวมทงคาใชจายดานเงนเดอนคาตอบแทนตางๆ อกทงคาใชจายดานสาธารณสขในภาพรวมกเพมขนอยางรวดเรวเชนกน ผลกระทบจากการเปลยนแปลงหลง พ.ศ. 2549 การเปลยนแปลงโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคไปเปนโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยมการเพมสทธประโยชนการเจบปวยเฉพาะแยกสวนจากเหมาจายรายหว การปรบกลไกการเงนการคลงใหมการกระจายทรพยากรตามการเจบปวยเหมอนกอนโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค รวมทงจงใจใหมการเจบปวยเพมขนโดยก าหนดเปนตวชวดการเขาถงบรการ กอใหเกดผลกระทบตอระบบสขภาพดงตอไปน 1. คาใชจายสขภาพซงเพมขนในอตราคอนขางคงทระหวาง พ.ศ. 2544-พ.ศ. 2549 เปลยนเปนการเพมขนในอตราเรงโดยเฉพาะในชวง พ.ศ. 2552-พ.ศ. 2554 หลงจากนนกเพมในอตราเรวกวาชวงกอนหนามาจนปจจบนคาใชจายสขภาพทเพมขนอยางรวดเรวมากกวาการเพมขนของคาใชจายครวเรอนทงหมด (ภาพท 11.19) กลายเปนปญหาทสงคมใหความสนใจ และเรมมแนวทางผลกภาระใหแกประชาชนโดยการรวมจาย

400000 300000 200000 100000

2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559

ภาพท 11.20 สดสวนคาใชจายดานสขภาพตอคาใชจายครวเรอนทงหมด (GDP) พ.ศ. 2536-พ.ศ. 2559 ทมา: ส านกงานสถตแหงชาต, 201769 2. อตราเสยชวตจากโรคหวใจทชะลอการเพมขนและลดต าลงในชวง พ.ศ. 2544-พ.ศ. 2549 กลบเพมขนหลง พ.ศ. 2549 และเรมเพมในอตราเรวขน ขณะทอตราการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองและอบตเหตจราจรทลดลงชวง พ.ศ 2544-พ.ศ. 2549 กกลบมาเพมขนอยางรวดเรวอกครง (ภาพท 11.20)

อตราการตายดวยโรคมะเรงทงประเทศ อตราการตายดวยโรคหวใจขาดเลอดทงประเทศ อตราการตายตวโรคหลอดเลอดสมองทงประเทศ อตราการตายดวยอบตเหตจราจรทางถนนทงประเทศ 120 100 80 60 40 20 0 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557

ภาพท 11.21 อตราการตายดวยโรคส าคญ ตอประชากรแสนคน จ าแนกรายภาค พ.ศ. 2541-พ.ศ. 2558 ทมา: ส านกงานสถตแหงชาต, 2017.70

69 ส าน กงานสถตแห งชาต . (2017). ขอม ลหมวดหม สขภ าพ ทรพย ากรสขภาพ . http://social.nesdb.go.th/SocialStat/ StatLineChart_Final.aspx?reportid=1260&template=1R1C&yeartype=M&subcatid=18 access on 2017-10-02. 70 ส าน ก งานสถ ต แห งช าต . (2017). ขอม ลห ม วดห ม ส ข ภ าพ สถ าน ะส ขภ าพ . http://social.nesdb.go.th/SocialStat/ StatLineChart_Final.aspx?reportid=441&template=2R1C&yeartype=M&subcatid=15 access on 2017-10-02.

http://social.nesdb.go.th/SocialStat/%20StatLineChart_Final.aspx?reportid=1260&template=1R1C&yeartype=M&subcatid=18




3. อตราการเจบปวยดวยโรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคเบาหวาน โรคหลอดเลอดสมอง และโรคมะเรง เพมสงขนเปนอตราเรงหลง พ.ศ. 2549 (ภาพท 11.21)

อตรา (รายประชากรแสนคน) ความดนโลหตสง อตรา (รายประชากรแสนคน หวใจ (รหมาตกขาดเลอดโรคหวใจ) อตรา (รายประชากรแสนคน) เบาหวาน อตรา (รายประชากรแสนคน) โรคหลอดเลอดสมอง อตรา (รายประชากรแสนคน) มะเรง และเนองอกทกชนด 2000 1500 1000 500 0 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558

ภาพท 11.22 จ านวนและอตราการเจบปวยดวยโรคส าคญ (ไมตดตอ) พ.ศ. 2537-พ.ศ. 2558 ทมา: ส านกงานสถตแหงชาต, 201771 4. ความเหลอมล าระหวางสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ประกนสงคมและโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาเพมมากขนทงสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลทแตกตางกน กลไกการเงนการคลงทแตกตางกนท าใหงบประมาณตอหวของแตละสทธไมเทาเทยมกน สงผลใหคณภาพในการรกษาพยาบาลและการเขาถงสขภาพถวนหนาของผมสทธในแตละระบบแตกตางกนไปดวย ดงภาพ 11.22 71 ส าน ก งานสถ ต แห งช าต . (2017). ขอม ลห ม วดห ม ส ข ภ าพ สถ าน ะส ขภ าพ . http://social.nesdb.go.th/SocialStat/ StatLineChart_Final.aspx?reportid=226&template=2R1C&yeartype=M&subcatid=17 access on 2017-10-02.



ภาพท 11.23 ความเหลอมล าของหลกประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ทมา: TDRI 2014.

จะเหนไดวาตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนาของประเทศไทยทประเมนโดยธนาคารโลก หลงจาก ค.ศ. 2002 กไมมความกาวหนาเพมขนแตอยางใด ในภาพรวมหากใชความเทาเทยมกน การใหบรการสาธารณสขโดยค านงถงสทธมนษยชน การไมแบงแยกและไมเลอกปฏบต มาเปนตวชวดการเขาถงสขภาพถวนหนา คะแนนของประเทศไทยจะยงมปญหามากขนภายใตบรบททเปนอยน ทงนปญหาเรองคาใชจายดานสขภาพ และภาวะสขภาพของประชาชนไทยจะกลายเปนภาระหนกของประเทศในอนาคต กจกรรม 11.3.2 ระบบหลกประกนสขภาพปจจบนในประเทศไทยมกระบบอะไรบาง แนวตอบกจกรรม 11.3.2

ระบบหลกประกนสขภาพปจจบนของไทยประกอบดวย 3 ระบบคอ ระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ ระบบประกนสงคม และระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

เรองท 11.3.3 ทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนาในอนาคต นเวศวทยาของระบบสขภาพใหม (New health ecosystem) การเปลยนแปลงประชากร ปญหาและความตองการทเปลยนแปลงไป และเทคโนโลยทกาวหนามากขน ท าใหเกดการเปลยนแปลงบรบทของระบบสขภาพ กาวเขาสยคใหม ซงมลกษณะเปนระบบนเวศแบบหลายศนยกลาง (multicentric health ecosystem) ระบบสขภาพไมสามารถอยแยกสวนจากระบบอนๆ ไดอกตอไป รวมทงวชาชพตางๆ ทเคยเปนตวขบเคลอนหลกของระบบสขภาพ กตองลดบทบาทเปนเพยงสวนหนงของการเปลยนแปลงเทานน องคประกอบนอกระบบสขภาพ ไมวาจะเปน เศรษฐกจ สงคม สงแวดลอม ลวนสงผลกระทบตอระบบสขภาพทงสน (ภาพท 11.23)72 ในสวนเปาหมายของระบบสขภาพคอประชาชนรวมทงองคประกอบของระบบสขภาพกมการเปลยนแปลงไปเชนเดยวกน ไมวาจะเปนการเขาสสงคมสงอาย การเขาถงอนเตอรเนต ความกาวหนา ทางเทคโนโลยสารสนเทศ ความกาวหนาทางการแพทย ตลอดจนเทคโนโลยหนยนต (Robot) ปญญาประดษฐ (Artificial int) และเครองจกรเรยนร (Machine learning) ลวนสงผลกระทบตอระบบสขภาพรวมทงความส าเรจหรอลมเหลวของการเขาถงสขภาพถวนหนาทงสน

ภาพท 11.24 Health ecosystem

ทมา: UMIO, 2016 การเขาถงสขภาพถวนหนากลายเปนกระแสหลกของโลก

72 UMIO. (2016). https://www.linkedin.com/pulse/rise-chief-ecosystem-officer-new-leaders-innovation-health-lawer/ access on 2017-10-02

https://www.linkedin.com/pulse/rise-chief-ecosystem-officer-new-leaders-innovation-health-lawer/

องคการสหประชาชาต องคการอนามยโลก ธนาคารโลก และองคกรระหวางประเทศตางๆ รวมกบผลกด นการเขาถงสขภาพถวนหนาใหเปนกระแสหลกของโลก ทกประเทศสมาชกตางกใหการยอมรบ และรวมด าเนนการโดยตงเปาหมายใหเกดผลส าเรจในทกประเทศภายใน ค.ศ. 2030

แมสหรฐอเมรกาซงเคยเรมตนผลกดนด าเนนการประกนสงคมเพอคมครองลกจางมาตงแต ค.ศ. 1880-ค.ศ. 1920 แตไมสามารถผลกดนกฎหมายดงกลาวได แตเปดใหมการใชระบบประกนสขภาพเอกชนซงมการแขงขนและมงแสวงหาก าไร จงเปนประเทศในกลม OECD ทมระบบสขภาพแตกตางกบประเทศอนๆ และใหอสระและความส าคญกบภาคเอกชนในดานสขภาพมากกวาประเทศอนๆ ทงหมด รวมทงเปดชองใหมสขภาพเปนสวนหนงของการคาเสร จนคาใชจายดานสขภาพสงถงรอยละ 18 ของรายไดประชาชาต (GDP) แตกลบมประชาชนจ านวนถง 45 ลานคนทยงไมมหลกประกนสขภาพ รวมทงเขาไมถงระบบบรการสาธารณสขเนองจากมราคาแพงเกนกวาทจะแบกรบภาระได อกทงสภาวะสขภาพของชาวอเมรกนเมอเทยบกบประเทศ OECD อนๆ แลวถอวาดอยกวาคาเฉลยทงสนไมวาจะเปน อายคาดเฉลย อตราตายทารก และอตราตายมารดา เปนตน ประเทศสหรฐอเมรกาจงกลบล าหนมาสนบสนนการเขาถงหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยเรมตนจากการปฏรประบบสขภาพภายใตนโยบายของประธานาธบดบารค โอบามา ดวยการออกกฎหมาย Affordable Care Act 2010 และผลกดนใหมการเขาถงสขภาพถวนหนา แมประธานาธบดคอนลด ทรมป จะพยายามลมเลกกฎหมายฉบบนและหนกลบไปใชระบบเสรเชนเดม แตกยงด าเนนการไมส าเรจและมเสยงคดคานจากนกวชาการ นกการเมองและประชาชนจ านวนมาก

ดงนนการเขาถงสขภาพถวนหนาจงกลายเปนทศทางหลกทองคกรระหวางประเทศ และทกประเทศสมาชกในองคการตางๆ ใหความส าคญและรบรองวาจะด าเนนการใหประสบความส าเรจในอนาคต การเปลยนแปลงของระบบสขภาพ

องคการระหวางประเทศ และประเทศตางๆ ทผลกดนและด าเนนการเรองการเขาถงสขภาพถวนหนา ตางเหนวา จะตองมการปฏรประบบสขภาพทกองคประกอบ เพอบรณาการเปาหมายขององคประกอบทกระบบยอยเขาดวยกน ใหไปบรรลเปาหมายการเขาถงสขภาพถวนหนา โดยประชาชนไมตองแบกรบภาระคาใชจายในการรบบรการ หากแตประเทศตางๆ ลวนมระบบสขภาพทพฒนาขนมาตามบรบทและประวตศาสตรในแตละประเทศซงมความแตกตางกน ท าใหองคประกอบระบบยอยของระบบสขภาพของแตละประเทศแตกตางกนไป

การอภบาลระบบ (Governance) ทมหนวยงานหลากหลายในการดแลรบผดชอบระบบทเปนองคประกอบยอยในระบบสขภาพ ซงตางกก าหนดเปาหมาย นโยบาย ยทธศาสตร และมการด าเนนการทแตกตางกน และสวนใหญมไดสอดคลองประสานสนบสนนกนและกนใหไปในทศทางเดยวกนในการเขาถงสขภาพถวนหนา เชน ในประเทศไทย หนวยงานทดแลก าหนดนโยบายและด าเนนการในเรองการเงนการคลงสขภาพ กยงมถง 3 แหงคอ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตดแลการเงนการคลงระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ขณะทส านกงานประกนสงคมดแลระบบประกนสงคม กระทรวงการคลงดแลระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ สทธประโยชนของแตละกลมจงแตกตางกน รวมทงกลไกการจายเงนใหหนวยบรการสาธารณสขกแตกตางกนดวย ประชาชนในแตละระบบจงไดรบบรการทไมเทาเทยมกนตามไปดวย การอภบาลระบบทมหนวยก าหนดนโยบายระบบยอยๆ หลากหลายหนวย จงกลายเปนปญหาอปสรรคในการด าเนนการใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนา

นโยบายและยทธศาสตรของภมภาคทตองการผลกดนใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนา เชนภมภาคอเมรกา (PAHO/WHO) จงก าหนดวาจะตองม องคกรทมอ านาจก าหนดนโยบาย ยทธศาสตร ระดบชาต (National health authority) ท าหนาท ก าหนดนโยบาย ยทธศาสตร และการด าเนนการเพอไปบรรลเปาหมายการเขาถงสขภาพถวนหนาในภาพรวม และทกหนวยกจะตองบรณาการนโยบายและยทธศาสตร รวมทงการท างานเพอไปบรรลเปาหมายเดยวกน (ยทธศาสตรท 1) ดงนนแนวโนมและทศทางการอภบาลระบบสขภาพในอนาคตจะมลกษณะรวมศนยและเปนหนวยก าหนดนโยบายระดบชาตแทนทจะแยกสวนไปตามองคประกอบของระบบสขภาพ ทศทางระบบการเงนการคลงสขภาพ ระบบการเงนการคลงส าหรบการเขาถงสขภาพถวนหนาในอนาคตมทศทางและแนวโนม มงไปสการรวมศนยทรพยากรจากแหลงตางๆ โดยมเปาหมายดงน

1. เพอบรหารจดการใหเกดการเขาถงบรการสาธารณสขทมคณภาพ มาตรฐานเดยวกนโดยถวนหนาไมมการแบงแยกหรอเลอกปฏบตแตกตางกนตอประชาชนตางกลม 2. งบประมาณจากภาครฐ หรอรฐเปนผเรยกเกบภาษ หรอรวบรวมจากแหลงตางๆ จะกลายเปนทศทางหลก ทงนเพอใหสามารถรวมศนยการจดการใหเกดผลสมฤทธตามเปาหมายแรกได 3. เพอลดอปสรรคในการเขาถงบรการ และลดภาระดานคาใชจายของผเจบปวย การเกบคารกษาพยาบาลทจดใหบรการจะลดลงหรอหายไปในทสด ดงนนการรวมจายจงเปนการสวนกระแสไปในทางตรงขามกบทศทางหลก 4. การบรหารจดการระบบการเงนการคลงจะมงเนนคณคาทเกดขนกบประชาชน (Value based health care) คอ ผลลพธดานสขภาพทสามารถวดผลได แทนทจะมงเนนกจกรรมบรการเปนหลกซงจะท าใหเกดการใหบรการซบซอนเพมมากขน ตนทนสงขน กลไกการจายเงนใหแกหนวยบรการสาธารณสขทเคยเปนการจายคาบรการรกษาพยาบาลการเจบปวยหรอกจกรรมอนๆ (fee for service) หรอจายตามโรค เชน จายตามน าหนกสมพทธของกลมวนจฉยโรครวม (Relative weight of Diagnostic Related Group: RW of DRG) จะลดลงจนเหลอนอยมากหรอหมดไป กลไกการจายจะมงไปสการจายเงนเพอสขภาพดทดแทนกลไกการจายแบบเดม 5. การแสวงหาก าไรจากระบบยอยๆ ทเปนองคประกอบในระบบสขภาพ ไมวาจะเปนการจดบรการสาธารณสข ยา เวชภณฑ วคซน รวมทงเทคโนโลยดานสขภาพ จะท าไดยากล าบากเพราะจะเปนการไปในทศทางตรงขามกบการเขาถงสขภาพถวนหนา ดงนนนวตกรรมดานสขภาพทสงผลใหผลลพธดานสขภาพดขนจะมวงจรชวตทางธรกจเรวกวานวตกรรมอน จงท าก าไรไดในระยะเวลาสนๆ เทานน ระบบบรการสาธารณสข (Health service delivery system) ระบบบรการสาธารณสขทจะท าใหเกดการเขาถงสขภาพถวนหนาในอนาคตจะมทศทางแนวโนมเปลยนไปดงตอไปน 1. การบรหารจดการระบบบรการสาธารณสขจะมงเนนคณคาทเกดขนกบประชาชน (Value based health care) คอ ผลลพธดานสขภาพทผปวยและญาตใหความส าคญ ทสามารถวดผลได73 แทนทระบบเดมทมงเนนการบรการเปนหลกซง

73 Laura S. Kaiser, Thomas H. Lee. (2015). HBR, Oct 08, 2015.

https://hbr.org/search?term=laura+s.+kaiser

กลไกการเงนการคลงในระบบเดมจงใจผดทศทางท าใหการจายเงนใหสถานบรการสาธารณสขสมพนธกบการใหบรการ ขณะทผลลพธดานสขภาพไมสมพนธกบกลไกการจาย ดงนนจงเปนเหตใหเกดแรงจงใจในการใหบรการเพ มขน โดยไมสมพนธกบผลลพธ

2. โรงพยาบาลจะตองรวมตวกนและรวมกบหนวยงานอนๆ เปนเครอขายบรการสาธารณสขทใหบรการครบถวนทกระดบ โดยเนนตงแต การปองกนระดบปฐมภม ทตยภมและตตยภม เพอใหผลลพธดานสขภาพดทสด ภายใตการใชทรพยากรคมคามากทสด รวมทงท าใหเกดประสทธภาพเนองจากขนาดเหมาะสม (Economy of scale)

3. การเปลยนแปลงทางเทคโนโลยสารสนเทศ ความกาวหนาทางการแพทย ตลอดจนเทคโนโลยหนยนต (Robot) ปญญาประดษฐ (Artificial int) อปกรณเคลอนท (Mobile) และเครองจกรเรยนร (Machine learning) จะกอใหเกดรปแบบทางธรกจบรการสาธารณสขใหม (New health care business model) ซงเปลยนจากการมวชาชพเปนฐาน ไปเปนเทคโนโลยเปนฐาน การรบบรการสาธารณสขจะไมจ ากดอยในสถานพยาบาลอกตอไป ประเทศตาง ๆ จงก าลงเผชญหนากบการเปลยนแปลงระบบบรการสาธารณสขทงสน เชนประเทศสหรฐอเมรกาทก าลงอยบนทางเลอกในการปรบเขาสรปแบบธรกจบรการสาธารณสขใหม หลงจากเกด Affordable Care Act, 2010 (ภาพท 11.24 )74

ภาพท 11.25 ทางเลอกรปแบบธรกจบรการสาธารณสขใหม ทมา: Stanley Feld, 2012

74 Stanley Feld. (2012). http://stanleyfeldmdmace.typepad.com/repairing_the_healthcare_/2012/10/there-is-a-way-to-fix-the-healthcare-system.html access on 2017-10-02.

http://stanleyfeldmdmace.typepad.com/repairing_the_healthcare_/2012/10/there-is-a-way-to-fix-the-healthcare-system.html

http://stanleyfeldmdmace.typepad.com/repairing_the_healthcare_/2012/10/there-is-a-way-to-fix-the-healthcare-system.html

อยางไรกตาม การพฒนารปแบบธรกจบรการสาธารณสขใหม ไมเพยงแตตองค านงถงปจจยดานการเงนการคลงสขภาพ และกลไกการจายเทานน แตตองดภาพรวมของนเวศวทยาใหมของสขภาพทงระบบ และจ าเปนตองตระหนกวา ทศทางการเขาถงสขภาพถวนหนากลายเปนกระแสหลกของโลก ดงนนการก าหนดรปแบบใหมของบรการสาธารณสข จงตองท าความเขาใจวาคณคาของบรการสาธารณสขนนคอผลลพธดานสขภาพทส าคญส าหรบประชาชน (ภาพท 11.25) รปแบบธรกจบรการสาธารณสขใหม จงตองมงเนนไปทคณคาทจะเกดขนกบประชาชนซงสามารถวดผลไดเปนหลกเทานน (Value based health care) การพฒนารปแบบธรกจใหมดงกลาวจงตองด าเนนการดงน75 1. เปลยนบรการซงเปนเพยงกจกรรมสาธารณสขไปเปนสงสงมอบทวดได นนคอผลลพธดานสขภาพ ซงในรปแบบธรกจบรการสาธารณสขเดมนนเพยงสงมอบบรการแลวคดคารกษาพยาบาลตามบรการ แตมไดค านงและไมตองรบผดชอบผลลพธดานสขภาพ 2. เพมการเขาถง โดยลดอปสรรคทกอยาง ทงนการใชเทคโนโลยสารสนเทศและการสอสาร อปกรณเคลอนท และเทคโนโลยตางๆ จะชวยในการสรางรปแบบธรกจใหม 3. ใชขอมลดานสขภาพทมอยทงหมดมาปรบปรงเปนทางเลอกในการแกไขปญหาของประชาชนแตละคน (Big data)

ภาพท 11.26 รปแบบใหมธรกจบรการสาธารณสขทเนนคณคาเปนหลก

ทมา: Arlen Meyers, 2016 76 กจกรรม 11.3.3 จงอธบายรปแบบธรกจบรการสาธารณสขใหม

75 Yuhgo Yamaguchi. (2016). “What Health Care Can Learn from the Transformation of Financial Services”. HBR, December 16, 2016. 76 Arlen Meyers. (2016). http://www.cliexa.com/2017/06/redefining-care-medical-business-model/ access on 2017-10-02.

http://www.cliexa.com/team/

https://hbr.org/search?term=yuhgo+yamaguchi

http://www.cliexa.com/2017/06/redefining-care-medical-business-model/

แนวตอบกจกรรม 11.3.3 รปแบบทางธรกจบรการสาธารณสขใหม (New health care business model) คอ รปแบบทเปลยนจากการม

วชาชพเปนฐาน ไปเปนเทคโนโลยเปนฐาน การรบบรการสาธารณสขจะไมจ ากดอยในสถานพยาบาลอกตอไป เชงอรรถ 1 WHO. (2016). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/ access on 2017-10-02. 2 WHO. Health and Human Right, 1948. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/ access on 2017-10-02. 3 M. Sep?lveda, T. van Banning, G. Gu?mundsd?ttir, C. Chamoun, W.J.M.van Genugten. (2004). Human rights reference handbook. Ciudad Colon: University for Peace. 4 Manangement of Science for Health, 2012. https://www.msh.org/news-events/stories/health-for-all-campaign-to-support-universal-health-coverage-initiatives-in-four access on 2017-10-02. 5 G. Alawode. (2017). Healthcare Financing Workshop Training held February 2017 in Abuja, Nigeria. 6 J. Rodin. (2014).Rocke Feller Foundation. https://www.rockefellerfoundation.org/blog/universal-health-coverage-smart/ access on 2017-10-02. 7 Rocke Feller Foundation. (2014). https://www.rockefellerfoundation.org/blog/universal-health-coverage-in-2016-three-things-to-watch/ access on 2017-10-02. 8 UN. (2012.) Resolution for Universal Health Coverage. http://universalhealthcoverageday.org/un-resolution/ access on 2017-10-02. 9 WHO. (2016). http://www.who.int/life-course/news/events/uhc-day-2016/en/ access on 2017-10-02. 10 Rocke Feller Foundation. op.cit. 11 J.B. Bump. (2015). “The Long Road to Universal Health Coverage: Historical Analysis of Early Decisions in Germany, the United Kingdom, and the United States”. Journal Health Systems & Reform. Volume 1, 2015, Issue 1, pp. 22-38. 12 Brian Abel-Smith. (1987).“Social welfare; Social security; Benefits in kind; National health schemes”.The new Encyclop?dia Britannica (15th ed.). Chicago: Encyclop?dia Britannica. ISBN 0-85229-443-3. Retrieved September 30, 2013. 13 Philippa Mein Smith (2012). “Making New Zealand 1930–1949”. A concise history of New Zealand (2nd ed.). Cambridge: Cambridge University Press, pp.164–65.

14 Uncas Serner. (1980). “Swedish health legislation: milestones in reorganisation since 1945”. In Arnold J. Heidenheimer, Nils Elvander, Charly Hult?n.The shaping of the Swedish health system. New York: St. Martin's Press, p. 103. 15 T. B?rnighausen, R. Sauerborn. (2002). “One hundred and eighteen years of the German health insurance system: are there any lessons for middle- and low-income countries?” Soc Sci Med, 2002, 54: pp. 1559-1587. 16 G. Carrin, C. James. (2005). “Social health insurance: key factors affecting the transition towards universal coverage.” Int Soc Secur Rev, 2005; 58(1), pp. 45–64. 17 A. Maddison. (2010). Statistics on world population, GDP and per capita GDP, 1-2008 AD.Groningen: Groningen Growth and Development Centre. Available at http://www.ggdc.net/maddison/ Historical_Statistics/vertical-file_02-2010.xls 18 K. Ringen. (1979). “Edwin Chadwick, the market ideology, and sanitary reform: on the nature of the 19th-century public health movement”. Int J Health Serv, 1979, 9, pp. 107–120. 19 C. Webster. (1998). The National Health Service: a political history. London: Oxford University Press. 20 J.E. Murray. (2007). The origins of American health insurance: a history of industrial sickness funds. New Haven: Yale University Press. 21 Samuel L. Dickman, David U. Himmelstein, Steffie Woolhandler. (2017). “Inequality and the health-care system in the USA”. The Lancet, Vol. 389, No. 10077, April 08, 2017. 22 “For universal health coverage, tomorrow is today.” The Lancet, Vol. 390, No. 10101, September 23, 2017, p. 1465. 23 Dickman, Himmelstein, Woolhandler, op.cit. 24 WHO. (2017). Mozambique Health and human rights. http://www.who.int/countries/moz/areas/human_ rights/en/ access on 2017-10-02. 25 Ibid. 26 WHO. (2015). Health and human right. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/ access on 2017-10-02. 27 Ibid. 28 David B Evans, Justine Hsu, Ties Boerma. (2013). “Universal health coverage and universal access”. Bull World Health Organ, 2013, 91, pp. 546–546A. 29 WHO. (2010). “Financing for Universal Health Coverage”. The world health report, 2010. 30 The Henry J Kaiser Family Foundation, (2007). A global look at public perceptions of health problems, priorities, and donors: the Kaiser/Pew global health survey. http://www.kff.org/kaiserpolls/upload/7716.pdf, accessed 2017-10-02.

31 WHO. (2008). Closing the gap in a generation – health equity through action on the social determinants of health. Geneva, World Health Organization, 2008. (http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_ eng.pdf, accessed 2017-10-02. 32 Resolution WHA58.33. “Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance”. In Fifty-eighth World Health Assembly, Geneva, 16–25 May 2005. Geneva, World Health Organization, 2005.http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-en.pdf accessed 2017-10-02 33 WHO. (2016). Universal health coverage (UHC). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/en/# content access on 2017-10-02. 34 UHC2030. (2017). Health systems for universal health coverage – a joint vision for healthy lives, 2017. https://www.uhc2030.org/fileadmin/uploads/uhc2030/Documents/About_UHC2030/mgt_arrangemts___docs/UHC2030_Official_documents/UHC2030_vision_paper_WEB2.pdf access 2017-10-02. 35 WHO and World Bank. (2014). Monitoring Progress Towards Universal Health Coverage at Country and Global Levels: Frameworks, Measures and Targets, Geneva: WHO. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 112824/1/WHO_HIS_HIA_14.1_eng.pdf access on 2017-10-02. 36 Pan American Health Organization. (2014). Strategy for universal access to health and universal health coverage. Proceedings of the 53rd Directing Council (CD53/5, Rev. 2) [Internet]. Washington DC; October 2014. 37 R. Holder. (2016). Universal Access to Health and Universal Health Coverage: Advanced Practice Nursing Summit. April 16,2015. https://fhs.mcmaster.ca/globalhealthoffice/documents/StrategyforUniversalAccesstoHealthandUniversalHealthCoverage.pdf access 2017-10-02. 38 WHO. (2012). Regional Office for South-East Asia. Regional strategy for universal health coverage. New Delhi: WHO-SEARO, 2012. Document No. SEA/RC65/R6. http://www.searo.who. int/about/governing_ bodies/regional_committee/65/rc65_r6.pdf?ua=1 access on 2017-10-02. 39 WPRO. (2017). http://www.wpro.who.int/health_services/health_systems_framework/en/ access on 2017-10-02. 40 WHO. (2017). Health financing for universal coverage. http://www.who.int/health_financing/strategy/ dimensions/en/ access on 2017-10-02 41 Varkevisser, Marco; van der Geest, St?phanie. (2002). “Competition among social health insurers: a case study for the Netherlands, Belgium and Germany” (PDF). Research in Healthcare Financial Management. 7(1), pp. 65–84. Retrieved November 28, 2007. 42 Jacalyn Duffin. (2016). “The Impact of Single-Payer Health Care on Physician Income in Canada, 1850–2005.” American Journal of Public Health. 101(7), pp. 1198–1208.

43 Lu, Jui-Fen Rachel; William C. Hsiao. 2003. “Does Universal Health Insurance Make Health Care Unaffordable? Lessons from Taiwan”. Health Affairs. 22(3), pp. 77–88. 44 World Bank. (2017). http://pubdocs.worldbank.org/en/361931492633876923/Key-messages-Second-Annual-UHC-Financing-Forum.pdf access on 2017-10-02. 45 USAIDS. (2017). How Can Health Accounts Inform Health Sector Investments? Lessons from Country Applications. https://www.hfgproject.org/presentation-can-health-accounts-inform-health-sector-investments/ access on 2017-10-02. 46 K. Stenberg, O. Hanssen, T. Tan-Torres Edejer, et al. (2017). “Financing transformative health systems towards achievement of the health Sustainable Development Goals: a model for projected resource needs in 67 low-income and middle-income countries”. Lancet Glob Health. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30263-2 access 2017-10-02. 47 Daniel Hogan, Ahmad Reza Hosseinpoor, and Ties Boerma. (2016). Developing an index for the coverage of essential health services. Department of Evidence, Information and Research, WHO, Geneva. May 2016. http://www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_WHS2016_TechnicalNote_May2016.pdf access 2017-10-02. 48 WHO. (2016). https://unstats.un.org/sdgs/files/meetings/iaeg-sdgs-meeting-03/3rd-IAEG-SDGs-presentation-WHO--3.8.1-and-3.8.2.pdf access on 2017-10-02. 49 Anthony Leegwater, Wendy Wong, Carlos Avila. (2015). A Concise, Health Service Coverage Index for Monitoring Progress Towards Universal Health Coverage. https://www.hfgproject.org/a-concise-health-service-coverage-index-for-monitoring-progress-towards-universal-health-coverage/ access on 2017-10-02. 50 Leegwater et al. (2015). BMC Health Services Research 2015, 15:230. https://www.hfgproject.org/a-concise-health-service-coverage-index-for-monitoring-progress-towards-universal-health-coverage/ access on 2017-10-02. 51 A. Wagstaff. (2015). The Big Push toward Universal Health Coverage: Matric, Data and Impact. http://pubdocs.worldbank.org/en/921721446735536141/UHC-Policy-Research-Talk.pdf access on 2017-10-02. 52 UN. (2012). Sustainable development, The Future We Want. UN General Assembly Resolution, A/66/L.56, para 138-141. 53 UN. (2016). The Sustainable Development Goals Report 2016. https://unstats.un.org/sdgs/report/2016/The Sustainable Development Goals Report 2016.pdf access on 2017-10-02.

54 UN Secretary General. (2010). Global Strategy for Women’s and Children’s Health. 55 WHO. (2007). Health technologies; World Health Assembly Resolution 2007, WHA60.29. 56 Caryn Bredenkamp, Timothy Evans, Leizel Lagrada, John C. Langenbrunner, Stefan Nachuk, Toomas Palu. (2015). Emerging Challenges in Implementing Universal Health Coverage in Asia. Social Science and Medicine, 2015-07-26. http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2015.07.025 access on 2017-10-02. 57 World Bank. (2014). http://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/Feature Story/Health/925-UHCby2030_Apr10.jpg access on 2017-10-02. 58 วโรจน ตงเจรญเสถยร. (1996). ทกข สมทย และหลกประกนสขภาพคนไทย. เอกสารประกอบการน าเสนอในทประชมวชาการประจ าป ของสถาบนวจยระบบสาธารณสข. ณ โรงแรมรอยลออรคด เชอราตน กรงเทพมหานคร 1-2 ก.พ. พ.ศ. 2539. 59 ศภสทธ พรรณนารโณทย, และคลาส เรนเบอรก. (1998). ความเปนธรรมของการใชบรการสาธารณสขในประเทศไทย. โครงการความรวมมอสวเดน-ไทย เพอพฒนาบรการสาธารณสข ม.ย. พ.ศ. 2541. 60 เดล โดแนลสน, วโรจน ตงเจรญเสถยร, และศภสทธ พรรณนารโณทย. (1999). รายงานสรปและขอเสนอแนะเพอการปฏรประบบการคลงเพอสขภาพในประเทศไทย. สถาบนวจยระบบสาธารณสข พ.ค. พ.ศ. 2542. 61 วโรจน ณ ระนอง, และอญชนา ณ ระนอง. (2003). รายงานฉบบสมบรณ (เลมท 1) เรองการตดตามประเมนผลการจดหลกประกนสขภาพถวนหนา ปทหนง (2544-45). 62 คณะท างานพฒนานโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา. (2001). ม.ค. 2544. 63 Jim Yong Kim. (2013). World Bank Group President Jim Yong Kim’s Speech at World Health Assembly: Poverty, Health and the Human Future. World Health Assembly, Geneva, Switzerland. May 21, 2013. 64 ศรชย เตรยมวรกล. (2003). รายงานฉบบสมบรณ (เลมท 4) เรองการตดตามประเมนผลการจดหลกประกนสขภาพถวนหนา. ปทหนง (2544-45). 65 ส านกงานสถตแหงชาต. (2550). การส ารวจพฤตกรรมการออกก าลงกายของประชากร พ.ศ. 2550. http://service. nso.go.th/nso/nsopublish/service/survey/excerRep50.pdf access on 2017-10-02. 66 ส านกงานสถตแหงชาต. (2554). การส ารวจพฤตกรรมการเลนกฬาหรอออกก าลงกายของประชากร พ.ศ. 2554. http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/themes/files/exerFull54.pdf access on 2017-10-02. 67 J. Gruber, N. Hendren & R. M. Townsend. (2014). “The great equalizer: Health care access and infant mortality in Thailand”. American economic journal. Applied economics, 6(1), 91. 68 ณฏฐ หงษดลกกล. (2017). การวเคราะหผลกระทบทางสวสดการของโครงการ 30 บาทรกษาทกโรค. https://www.pier.or.th/?post_type=abridged&p=5061 access on 2017-10-02. 69 ส านกงานสถตแหงชาต. (2017). ขอมลหมวดหมสขภาพ ทรพยากรสขภาพ. http://social.nesdb.go.th/SocialStat/ StatLineChart_Final.aspx?reportid=1260&template=1R1C&yeartype=M&subcatid=18 access on 2017-10-02.

70 ส านกงานสถตแหงชาต. (2017). ขอมลหมวดหมสขภาพ สถานะสขภาพ. http://social.nesdb.go.th/SocialStat/ StatLineChart_Final.aspx?reportid=441&template=2R1C&yeartype=M&subcatid=15 access on 2017-10-02. 71 ส านกงานสถตแหงชาต. (2017). ขอมลหมวดหมสขภาพ สถานะสขภาพ. http://social.nesdb.go.th/SocialStat/ StatLineChart_Final.aspx?reportid=226&template=2R1C&yeartype=M&subcatid=17 access on 2017-10-02. 72 UMIO. (2016). https://www.linkedin.com/pulse/rise-chief-ecosystem-officer-new-leaders-innovation-health-lawer/ access on 2017-10-02 73 Laura S. Kaiser, Thomas H. Lee. (2015). HBR, Oct 08, 2015. 74 Stanley Feld. (2012). http://stanleyfeldmdmace.typepad.com/repairing_the_healthcare_/2012/10/there-is-a-way-to-fix-the-healthcare-system.html access on 2017-10-02. 75 Yuhgo Yamaguchi. (2016). “What Health Care Can Learn from the Transformation of Financial Services”. HBR, December 16, 2016. 76 Arlen Meyers. (2016). http://www.cliexa.com/2017/06/redefining-care-medical-business-model/ access on 2017-10-02.