โครงการ พัฒนาระบบการดูแลผ้ ......ท มสหว...

โครงการ พฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

หลงกลบจากโรงพยาบาล เขตพนทรบผดชอบ

เทศบาลอาเภอสชล จงหวดนครศรธรรมราช

รายงานโครงการชมชน

เสนอ

ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครว

แหงประเทศไทย

เพอสอบวฒบตร

แสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาเวชศาสตรครอบครว

โดย

นายแพทยสศษฎ ฟงตระกล

ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลหาดใหญ

พทธศกราช 2558

ก

ใบอนมตรายงานโครงการชมชน

รายงานโครงการชมชน

โดย นายแพทยสศษฎ ฟงตระกล

สถาบนฝกอบรม

สถาบนหลก ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลหาดใหญ

สถาบนสมทบ โรงพยาบาลสชล จงหวดนครศรธรรมราช

อาจารยทปรกษา อาจารยนล เลขยานนท

อาจารยเอกรตน จนทรวนเพญ

ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลหาดใหญ อนมตใหรายงานโครงการ

ชมชนฉบบนเปนสวนหนงของการศกษา หลกสตรการฝกอบรมแพทยประจาบานเพอวฒบตรแสดงความร

ความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม สาขาเวชศาสตรครอบครว

............................................................

(อาจารยนล เลขยานนท)

อาจารยทปรกษา สถาบนหลก

............................................................

(อาจารยเอกรตน จนทรวนเพญ)

อาจารยทปรกษา สถาบนสมทบ

ข

บทคดยอ

รายงานโครงการชมชนเรอง โครงการ พฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองหลงกลบจาก

โรงพยาบาล เขตพนทรบผดชอบ เทศบาลอาเภอสชล

จงหวด นครศรธรรมราช

ชอผดาเนนโครงการ นายแพทยสศษฎ ฟงตระกล

สถาบนฝกอบรม

สถาบนหลก ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลหาดใหญ

สถาบนสมทบ โรงพยาบาลสชล จงหวดนครศรธรรมราช

กรรมการ อาจารยนล เลขยานนท และอาจารยเอกรตน จนทรวนเพญ

ความเปนมา: ผพการจากโรคหลอดเลอดสมองในเขตเทศบาล อาเภอสชล จงหวดนครศรธรรมราช ยงไม

สามารถเขาถงบรการและขาดการดแลอยางตอเนอง ทงนจากจานวนเจาหนาทสาธารณสข ทรบผดชอบดแล

ยงมอตรากาลงไมเพยงพอในการดแลอยางทวถง และยงขาดการมสวนรวมของภาคเครอขาย จงจดทา

โครงการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองหลงกลบจากรพ.เพอการดแลทมประสทธภาพ

การดาเนนการ: แบงเปนขนเตรยมการ เรมจากการ คดชอโครงการและวางแผนการดาเนนงาน นาเสนอ

โครงการและรบฟงความคดเหน การจดตงทมสหวชาชพ และ ขนดาเนนการแบงเปนจดประชมชแจงและ

พฒนาองคความร กาหนดบทบาทของสมาชกในทม การจดทาแผนเยยมและบรณาการแผนการเยยมบาน

กบภาคเครอขาย รวมทงมตดตามผลการดาเนนงาน และสรปวเคราะหตามแผนงานทวางไว

ผลลพธ: จานวนผปวย ไดรบการวางแผนการเยยมตอเนองและเยยมตามเกณฑ เทากบ รอยละ 88 จานวน

จานวนผดแลหลกไดรบการประเมน เทากบ รอยละ 90.9 และจานวนผปวยทไดรบการชวยเหลอจากภาค

เครอขาย คดเปน รอยละ 56.8 ซงไดตามเปาประสงคทวางไว คอ รอยละ 80 80 และ 50 ตามลาดบ

สรป: โครงการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองหลงกลบจากโรงพยาบาล เขตเทศบาล

อาเภอสชล จงหวด นครศรธรรมราชนอกจากจะสาเรจลลวงตามเปาจะไดประสงคแลว ยงเปนประโยชนตอ

การดแลผปวยอยางตอเนอง ทงมการทางานของสหวชาชพและการมสวนรวมภาคเครอขายอยางเหนไดชด

ค

คานา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองบางสวนตองกลายเปนผพการทางการเคลอนไหว อยางหลกเลยงไมได

นบเปนบคคลกลมหนงทมความยากลาบากในการประกอบกจวตรประจาวน ขาดโอกาสในดานตาง ๆ และ

มอปสรรคในการดาเนนชวต ในฐานะมนษยจงยอมมสทธเทาเทยมกบบคคลอน ๆ แตในความเปนจรงม

ผปวยดงกลาวสวนหนงถกละเลยและไมไดรบการชวยเหลอในดานตาง ๆ ทาใหคนกลมนไมสามารถอย

รวมกนในสงคมไดอยางปกต ในปจจบนไดมหนวยงานตาง ๆ ทงจากภาครฐและเอกชนเขามาใหความ

ชวยเหลอและสนบสนนมากขน ทงในดานกาย จตและสงคม รวมทงมการคนหาผปวยในชมชนเพอ

ชวยเหลอ ฟนฟ และสรางโอกาสใหบคคลเหลานมคณภาพชวตทดขน

ผดาเนนโครงการเลงเหนความสาคญของการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองหลงกลบจาก

โรงพยาบาล วาควรมการใหการชวยเหลอสนบสนนอยางตอเนอง และไดรบการบรการจากสาธารสขอยาง

ทวถง ดวยทมสหวชาชพจากโรงพยาบาล และการมสวนชวยเหลอจากภาคเครอขาย

ผดาเนนโครงการจงไดจดทาโครงการ พฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองหลงกลบ

จากโรงพยาบาล เขตพนทรบผดชอบ เทศบาลอาเภอสชล จงหวด นครศรธรรมราช และโครงการนเปนสวน

หนงของการฝกอบรมแพทยประจาบานสาชาเวชศาสตรครอบครว และหวงเปนอยางยงวา โครงการทจดขน

จะเปนประโยชนตอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง หลงกลบจากโรงพยาบาล ในเขตพนทรบผดชอบ

ไมมากกนอย

............................................................

(นายแพทยสศษฎ ฟงตระกล)

แพทยประจาบานชนปท 3 สาขาเวชศาสตรครอบครว

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลหาดใหญ

3 มนาคม 2558

ง

กตตกรรมประกาศ

ผเขยนขอขอบคณและชนชม ทมผดาเนนโครงการทกทาน ไดแก ทมสหวชาชพ โรงพยาบาลอาเภอ

สชล จงหวดนครศรธรรมราช และทกภาคเครอขายทเกยวของ ทงภาครฐและเอกชน ทใหคาแนะนา

ชวยเหลอดานการเตรยมชมชน ประสานงานกบผเกยวของ อานวยความสะดวกในการเดนทาง และ

จดเตรยมอปกรณทกอยางอยางเรยบรอย รวมถงการชวยลงแรงกายและใจในการดาเนนโครงการเพอเปน

ประโยชนแกชมชนทดแลอยางดเยยม

นอกจากนผเขยนขอขอบพระคณอาจารยผมพระคณทกทาน โดยเฉพาะอยางยง อาจารยนล เลขยา

นนท และอาจารยเอกรตน จนทรวนเพญ ซงเปนอาจารยทปรกษาจากสถาบนหลก และสถาบนสมทบ

ตามลาดบ รวมทงคณาจารยจากภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลหาดใหญ

สาหรบคาแนะนาด ๆ เออประโยชนใหโครงการชมชนครงนสาเรจลลวงดวยด

จ

สารบญ

หนา

ใบอนมต ก

บทคดยอ ข

คานา ค

กตตกรรมประกาศ ง

สารบญ จ

รายการตารางประกอบ ช

รายการภาพประกอบ ซ

บทท 1 บทนา 1

1. หลกการและเหตผล 1

2. วตถประสงค 2

3. กลมเปาหมาย 2

4. เปาประสงค 3

5. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3

บทท 2 การทบทวนความรทเกยวของ 4

บทท 3 การดาเนนโครงการ 8

1. ขนตอนการดาเนนโครงการ 8

ฉ

สารบญ(ตอ)

หนา

2. ระยะเวลาการดาเนนโครงการ 9

3. งบประมาณและทรพยากรในการดาเนนโครงการ 11

4. การประเมนผลโครงการ 12

บทท 4 ผลการดาเนนโครงการ 13

1. สถานการณพนทเกยวกบกลมเปาหมายและภาค 13

2. กระบวนการดาเนนงาน 14

3. ผลการดาเนนโครงการ 18

บทท 5 การอภปรายผล 24

1. ปจจยความสาเรจของโครงการ 24

2. ปจจยความสาเรจของการดแลกลมเปาหมาย 25

3. ขอเสนอแนะ 25

เอกสารอางอง 26

ภาคผนวก 27

ภาคผนวกท 1 การจดทะเบยนคนพการ 28

ภาคผนวกท 2 แบบประเมนทใชในโครงการ 30

ช

รายการตารางประกอบ

หนา

ตารางท 1 ระยะเวลาการดาเนนโครงการ 9

ตารางท 2 การประเมนโครงการ 12

ตารางท 3 กลมเปาหมาย 13

ตารางท 4 จานวนกลมเปาหมาย 14

ตารางท 5 บทบาทของสมาชกในทม 16

ตารางท 6-9 ผลการดาเนนโครงการ 18

ตารางท 10 สรปผลโครงการ 24

ตารางท 11 ขอเสนอแนะเชงปฏบตการ 25

ซ

รายการภาพประกอบ

หนา

ภาพท 1-2 การประชมชแจงทม 15

ภาพท 3 การประชมอบรมความรทมสหวชาชพ 17

ภาพท 4-8 การมสวนรวมของภาคเครอขาย 23

1

บทท 1

บทนา

1. หลกการและเหตผล

จากการสารวจขอมลผพการในเขตอาเภอสชลในป พ.ศ.2550 พบวามจานวนผพการทางกายและ

การเคลอนไหวประมาณ 150 คนในจานวนนมผพการจากโรคหลอดเลอดสมองประมาณ 70 คน ผปวย

เหลานไมสามารถเขาถงบรการและขาดการดแลอยางตอเนองหรอมผดแล แตผดแลยงขาดทกษะความรใน

การดแลผปวยและผพการอยางถกตอง จานวนเจาหนาทสาธารณสข ทรบผดชอบดแล ยงมอตรากาลงไม

เพยงพอในการดแลอยางทวถง และยงขาดการมสวนรวมของภาคเครอขาย จงมความจาเปนทจะทาการ

ฝกอบรมอาสาสมครและญาตผดแลผปวยและผพการไดเรยนรและมทกษะในการดแลผปวยและผพการท

บาน เพอทจะไดเปนกาลงสาคญในการชวยเหลอประสานงานกบเจาหนาทและเพอเปนการสงเสรมการม

สวนรวมของครอบครวและชมชนในการดแลสขภาพดวยกนเอง การดแลใหผปวยไดรบการฟนฟ

สมรรถภาพทงทางดานรางกายและจตใจควบคกนไปอยางเปนรปธรรมมากยงขน

เครอขายสขภาพอาเภอสชล จงไดดาเนนการพฒนา ระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดย

จดทาโครงการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเชอมโยงสชมชน โดยการสงเสรมการมสวนรวมของผดแล

ผปวยในการฟนฟสมรรถภาพและปองกนภาวะแทรกซอนทบาน ไดนามาตรฐานบรการสาธารณสข (Public

Health Service Standard) โดยเฉพาะในหมวดของมาตรฐานบรการสาธารณสขชมชน มาใชในการพฒนา

คณภาพการบรการของหนวยบรการปฐมภม เพอให เกด สงสงมอบ หรอ บรการทด สงมอบใหแกผปวยโรค

หลอดเลอดสมองและผดแลผปวย ตามทมาตรฐานบรการสาธารณสขกาหนด โดยอาศยความรวมมอของ

ทมสหวชาชพ ซงจะประกอบดวย แพทยเวชศาสตรครอบครว พยาบาลวชาชพ เจาหนาทสาธารณสขทก

ระดบ ในการใหบรการทเนนผรบบรการเปนศนยกลาง (customer focus) สามารถเปนตวอยางของการ

ทางาน การดแลผปวยอยางตอเนองจากในโรงพยาบาลสชมชน มระบบการตดตามเยยมบาน (Home health

care) ทเปนรปแบบชดเจน เกดประโยชนตอผปวยและครอบครว และทาใหเกดการมสวนรวมของบคลทาง

สาธารณสข และภาคประชาชน สามารถขยายผลไปใชกบการดแลผปวยกลมอนๆตอไปได

2

2. วตถประสงค

1. เพอใหผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ผดแลและครอบครวไดรบการดแลอยางตอเนองทบานแบบ

องครวมภายใตการสนบสนนชวยเหลอ โดยทมสขภาพ ซงทางานประสานงานเปนเครอขายทงใน

โรงพยาบาล เชอมโยงสชมชนอยางเปนระบบ ไดมาตรฐานเดยวกน

2. เพอหาอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยกลมเปาหมาย หลงจากรเรมโครงการ

3. เพอสนบสนนการมสวนรวมของภาคเครอขาย

3. กลมเปาหมาย

กลมเปาหมายหลก

1. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหลอดเลอดสมองตบและแตก ทไดรบการวนจฉยโดย

แพทย ในเขตพนทรบผดชอบเทศบาล อาเภอสชล จ.นครศรธรรมราช

2. ผดแลหลก ( Care giver )

กลมเปาหมายรอง

1. ภาคเครอขาย ประกอบดวย องคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) อาสาสมครพฒนา

สงคมและความมนคงของมนษย (อพม.) อาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน (อสม.)

นกสงคมสงเคราะห และจตอาสา ในเขตพนทรบผดชอบเทศบาล อาเภอสชล

จ.นครศรธรรมราช

3

4. เปาประสงค

1. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหลอดเลอดสมองตบและแตก ทไดรบการวนจฉยโดยแพทย ใน

เขตพนทรบผดชอบอาเภอสชล จ.นครศรธรรมราช รอยละ 80 ไดรบการเยยมบาน

2. ผดแลหลก ( Care giver ) รอยละ 80 ไดรบการประเมนตามแบบวดภาระในการดแลผปวยเรอรง

4. ภาคเครอขาย ( อปท. อพม. อสม. นกสงคมสงเคราะห จตอาสา ) รอยละ 50 มสวนรวมใน

โครงการ อยางนอยหนงภาค

5. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. สรางมาตรฐานการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชน เพอเปนแนวทางปฏบตในการ

ดแลผปวยในชมชนตามมาตรฐานเรองการดแลตอเนอง และเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

2. สรางการมสวนรวมของภาคเครอขาย ( อปท. อพม. อสม. นกสงคมสงเคราะห จตอาสา )

4

บทท 2

การทบทวนความรทเกยวของ

โรคหลอดเลอดสมอง เปนความพรองทางระบบประสาททเกดขนอนเนองมาจากมความพรองของ

ระบบไหลเวยนในสมอง จากขอมลขององคการอนามยโลก ป พ.ศ. 2546 พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปน

สาเหตการตายของประชากรทวโลก 5.5 ลานคน ซงเปนอนดบสองของโลก และมแนวโนมสงขน (World

Health Organization, 2003) ในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาเปนสาเหตการตายอนดบท 3 และเปนตนเหต

ของความพการอยางรนแรง จากตนป ค.ศ. 1970 – 1990 จานวนผปวยเพมขนจาก 1.5 ลานคน เปน 2.4 ลาน

คน โดยในชวงเดอนแรกหลงเกดอาการพบวามอตราตายถงรอยละ 25 และหนงปมอตราตายถงรอยละ 40

โอกาสทจะเปนอมพาตซ าในระยะหนงเดอนแรกหลงเกดอมพาต พบไดถงรอยละ 3 – 5 และรอยละ 10 ใน

หนงป เมอตดตามผปวยเหลานตอไปพบวาผปวยจะไมสามารถทางานไดถงรอยละ 50 ซงในจานวนน มถง

รอยละ 25 ทตองอยในสถานพยาบาลเปนเวลานาน 1

ในประเทศไทยพบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ของประชากรไทย

โดยมอตราตาย ตอ ประชากร 100,000 คน เทากบ 24.7 ซงใกลเคยงกบประชากรในประเทศตางๆทวโลก 2

ปพ.ศ. 2544 – 2546 พบวาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตของอมพาตรอยละ 18.2, 21.4, 27.7 ของ

โรคไมตดตอ 3 โดยเฉพาะอยางยงในผปวยโรคหลอดเลอดสมองถาไมไดรบการฟนฟสภาพทถกตอง

เหมาะสมอาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา และสงผลใหเกดขอและกระดกตด หรอเกดความพการท

ถาวรได ในทางตรงกนขามถาไดรบการรกษาและฟนฟสภาพทถกตองเหมาะสมกจะสงผลใหผปวยสามารถ

ใชชวตไดอยางปกตและมคณภาพชวตทดได 2

เมอคานงถงการสญเสยทเกดขนของสงคมตอการเกดเจบปวยจากผปวยหลอดเลอดสมอง พบวา

ผปวยตองสญเสยรายไดจากการทางาน คาใชจายทเปนตวเงนในการรกษาผปวย คาเสยโอกาสในการทางาน

ของญาตพนองททาหนาทดแลผปวยระหวางรกษาตวและพกฟน มการประเมนคาใชจายโดยประมาณ พบวา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตอรายในระยะ 3 เดอนแรกตองเสยคาใชจายในการดแลรกษาพยาบาลใน

โรงพยาบาลรฐเฉพาะตวผปวยเองไมตากวา 100,000 บาทตอราย ยงไมนบการสญเสยอนๆ 4 สอดคลองกบ

การศกษาของ กระทรวงสาธารณสข ในเรองคาใชจายเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเขารบการ

รกษาตวแบบผปวยในของศนยสรนธรเพอการฟนฟสมรรถภาพทางการแพทยแหงชาตปงบประมาณ 2546

5

พบวาการฟนฟสมรรถภาพแบบผปวยในของผปวยอมพาตจากโรคหลอดเลอดสมองทมเวลาพกรกษาตว

เฉลยประมาณ 6 สปดาห ใชตนทนเฉลยรายละ 71,273 บาท ซงยงไมรวมถงการสญเสยรายได และคาเสย

โอกาสในการทางานของผปวยและญาต 2 และการศกษาของสถาบนประสาทวทยา เทากบ 46,524 บาทตอ

รายในผปวยนอก 5

สาหรบความสญเสยของสงคมยงพบวาผพการจะกลายเปนภาระของสงคมในการดแลผพการไมวา

จะเปนงบสนบสนนในการครองชพ การรกษาพยาบาลงบประมาณการปรบปรงระบบคมนาคม อาคารสถาน

สาธารณะสาหรบคนพการ และการฟนฟสมรรถภาพผพการใหสามารถประกอบอาชพได จากการสารวจ

ความชกของคนพการทสานกงานสถตแหงชาตไดสมสารวจอยางเปนระบบจากทวประเทศในป พ.ศ. 2547

พบวามคนพการประมาณ 1.1 ลานคน คดเปนรอยละ 1.8 ของประชากรทงหมดเปนผเปนอมพาต หรอ

จานวน 50,117 ราย ซงคดเปนรอยละ 5.7 ของคนพการทงหมด ขณะทรอยละ 5.7 เปนอมพฤกษ หรอ

111,377 รายหรอรอยละ 8.9 ของคนพการทงหมด ในจานวนน รฐบาลตองใชเงนงบประมาณเดอนละ 1,000

ลานบาท หรอปละกวา 10,000 ลานบาทในการจายเบยความพการ ซงยงไมรวมงบประมาณการปรบปรง

ระบบคมนาคม อาคารสถานทสาธารณะสาหรบคนพการ และคาใชจายในการรกษาพยาบาลทชดเชยโดย

ภาครฐ 2

อยางไรกตามกลไกการฟนตวโรคหลอดเลอดสมองสามารถดขนไดจาก 2 กลไก คอ การฟนตวของ

ระบบประสาท เชนการยบบวมของสมอง การไหลเวยนเลอดของสมองดขน ซงสวนใหญจะเกดในชวง 6

เดอนแรก และกลไกทสองคอการฟนฟสมรรถภาพซงเปนกระบวนการททาใหบคคลนนๆ มระดบ

ความสามารถเพมขนเทาทสภาพรางกาย จตใจ สงคม ของบคคลนนเอออานวย ดงนนการฟนฟสมรรถภาพ

จะมองผปวยแบบแยกสวนไมไดอกตอไป จาเปนอยางยงทบคลากรตองใหการดแลรกษาแบบองครวม

(Holistic approach) ซงผทใหการดแลรกษาตองเขาใจบคคลนนๆ ทงดานกาย จต และสงคมทแวดลอม 2

สอดคลองกบการศกษาของแกรนเจอรและคณะ (2002) ซงศกษาผลของการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรค

หลอดเลอดสมองในประเทศสหรฐอเมรกา โดยใช barthel index score เปนเครองวดโดยศกษาถง

ความสามารถในการชวยตนเองในการทากจวตรประจาวน (A.D.L.) และการเคลอนไหวของผปวยหลง

ไดรบการดแลรกษาทางเวชศาสตรฟนฟแบบองครวมในผปวย 220 ราย พบวารอยละ 10 ของผปวยจะมชวต

รอดหลงการเกดโรคหลอดเลอดสมองเกน 1 เดอน ขณะทอกรอยละ 10 สามารถกลบฟนตวและเปนปกต

และมรอยละ 80 สามารถฟนฟสภาพรางกายได โดยผปวยทสามารถฟนฟสภาพไดครงหนงสามารถ

6

ชวยเหลอตวเองได กลบไปใชชวตในชมชนไดตามปกต ขณะทอกครงทเหลอแมจะมความพการแตก

สามารถชวยเหลอกจวตรประจาวนของตนเองไดโดยไมเปนภาระของครอบครวเกนไปนก ทงนแกรนเจอร

และคณะไดใชวธการฟนฟแบบองครวมโดยทมสหสาขาวชาชพ 6

นอกจากนจากการศกษาของโทเกลย เจพ (1981) ซงศกษาการฟนฟสมรรถภาพของผปวยโรคหลอด

เลอดสมองในประเทศสหรฐอเมรกา พบวา การทบคลากรสาธารณสขใหการดแลผปวยโดยปฏบตตามแนว

ทางการฟนฟสมรรถภาพโรคหลอดเลอดสมองแบบองครวมไดแก การดแลทางรางกายโดยทมแพทย

พยาบาล นกกายภาพบาบด นกอาชวบาบด นกอรรถบาบด สวนการดแลทางดานจตใจไดแก จตแพทย และ

นกจตวทยา การดแลทางดานสงคมไดแกนกสงคมสงเคราะห และกลมชวยเหลอผปวย (Peer Group) เหลาน

สามารถสนองความตองการหรอบรบทของผปวยและญาตในแตละรายได และทายทสดสงผลใหการรกษา

ผปวยโดยรวมดขน 7

ในประเทศไทยการฟนฟแบบองครวมมเฉพาะในสถาบนการศกษาดานการแพทยและโรงพยาบาล

ขนาดใหญดวยกระบวนการขอคาปรกษาแนะนา 8 ขณะทบคลากรทางการแพทยในสถานบรการทาง

การแพทยขนาดกลางและขนาดเลกโดยสวนใหญยงขาดความรและความเขาใจในการฟนฟสมรรถภาพ

ผปวยอยางถกตอง ทงๆทการพฒนาองคความรและแนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอด

สมองแบบองครวมโดยทมสหวชาชพดานตางๆแบบผสมผสานจะชวยใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองได

มความพการเหลอนอยทสด และมคณภาพชวตทดแมมความพการหลงเหลออย โดยเฉพาะในปญหาภาวะ

กลามเนอออนแรงถามการผนวกการผอนคลายอนเปนการดแลสขภาพแบบไทยอาท การนวด การผอนคลาย

กลามเนอ จะชวยลดภาวะเครยดใหกบผปวยได 9

นอกจากนกลมภารกจดานพฒนาการแพทย กระทรวงสาธารณสข ไดเลงเหนถงความจาเปนในการ

พฒนาแนวทางการดแลผปวยอมพาตครงซกจากหลอดเลอดสมอง (Hemiplegics Stroke)ในโรงพยาบาล

อยางผสมผสานโดยทมงานผเชยวชาญดานการแพทยและสาธารณสขจากสงกดกรมการแพทย ในการสกด

องคความรในการดแลผปวยอมพาตครงซกจากหลอดเลอดสมองจากบคลากรผเชยวชาญทดแลผปวยอมพาต

ครงซกจากหลอดเลอดสมองในสาขาตางๆแบบบรณาการ เพอชวยใหเกดแนวทางการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองทเหมาะสมกบบรบท สงคม และวฒนธรรมไทยโดยเฉพาะวฒนธรรมการใหบรการทาง

การแพทย นอกจากจะชวยใหบคลากรทางการแพทยในภาคสวนทเกยวของสามารถนาไปใชในการดแล

7

รกษาและใหคาแนะนาแกผปวย และผดแลไดอยางถกตองแลว ยงสามารถลดภาระคาใชจายในการ

รกษาพยาบาล และลดภาระตอครอบครว สงคมและประเทศชาตได โดยเฉพาะอยางยงการลดขนาดและ

ภาระของสงคมตอประเดนการเกดความพการถาวรของผปวยในกลมน 10

8

บทท 3

การดาเนนโครงการ

1. ขนตอนการดาเนนโครงการ

ขนเตรยมการ

1. คดชอโครงการและวางแผนการดาเนนงาน

2. นาเสนอโครงการ และรบฟงความคดเหน

3. จดตงทมสหวชาชพทรบผดชอบ ซงประกอบดวย แพทยเวชศาสตรครอบครว พยาบาลวชาชพ

เจาหนาทสาธารณสข นกวชาการสาธารณสข นกกายภาพบาบด เจาพนกงานแพทยแผนไทย

ขนดาเนนการ

1. จดประชมชแจง

ระยะท ๑ ประชมทมสหวชาชพและภาคเครอขาย เพอแจงชอโครงการ หลกการและ เ

เหตผลวตถประสงคของโครงการ กลมเปาหมาย และตารางการดาเนนกจกรรม ใหเขาใจตรงกน

ระยะท ๒ กาหนดบทบาท หนาทความรบผดชอบของทมสหวชาชพและภาคเครอขาย ให

ชดเจนและระดมความคด เพอสรางแบบประเมนเครองมอการเยยมบานใหเปนมาตรฐานเดยวกน

ระยะท ๓ อบรมทมสหวชาชพและภาคเครอขาย เพอพฒนาองคความรการดแลผปวย

ระยะท ๔ จดทาแผนเยยมทสอดคลองกบสภาพปญหาผปวย กลมเปาหมาย กจกรรมการ

เยยมบานแตละกลมเปาหมาย และบรณาการแผนการเยยมบานและการดแลสขภาพรวมกบภาคท

เกยวของ เพอขอสนบสนนงบประมาณ อปกรณ สงอานวยความสะดวกตางๆ

9

2. ตดตามผลการดาเนนงาน

มการดแลตอเนองตดตามผลโดยทมสหสาขาวชาชพทก 1-2 ครงตอเดอน ตามประเภทของผปวย

3. สรปวเคราะหและนาเสนอผลการดาเนนโครงการ

2. ระยะเวลาการดาเนนโครงการ

ตงแต กนยายน 2557 ถง กมภาพนธ 2558

ตารางท 1 ระยะเวลาการดาเนนโครงการ

ขนตอน ชวงเวลา รายละเอยดกจกรรม

ขนเตรยมการ

1. คดชอโครงการและวาง

แผนการดาเนนงาน

กนยายน 2557

- สารวจความคดเหนและความตองการของผปวย และผดแล

ผปวยในชมชน

- การรางโครงการและตดตออาจารยทปรกษา

- คดรปแบบและวางแผนกจกรรม

- นาเสนอและแกไขโครงการ

2. นาเสนอโครงการ และรบ

ฟงความคดเหน

ตลาคม 2557 - นาเสนอและแกไขโครงการ

- ตดตอประสานงานกบองคกรภาครวม

- จดประชมทมงานและชแจงชมชนเพอปรบปรง โครงการ

3. จดตงทมสหวชาชพ พฤศจกายน

2557

- จดตงทมสหวชาชพทรบผดชอบ ซงประกอบดวย แพทยเวช

ศาสตรครอบครว พยาบาลวชาชพ เจาหนาทสาธารณสข

นกวชาการสาธารณสข นกกายภาพบาบด เจาพนกงาน

แพทยแผนไทย

ขนดาเนนการ


ระยะท ๑ ประชมทมสห

วชาชพและภาคเครอขาย

ระยะท ๒ กาหนดบทบาท

ของสมาชกในทม

ระยะท ๓ อบรมเพอพฒนา

องคความร

ระยะท ๔ จดทาแผนเยยม

และบรณาการแผนการเยยม

บานกบภาคเครอขาย

พฤศจกายน -

ธนวาคม 2557

พฤศจกายน -



มกราคม -

กมภาพนธ 2558

- ชแจงทมสหวชาชพ ใหเขาใจถงหลกการและเหตผล

วตถประสงคของโครงการ ตารางการดาเนนกจกรรม เพอ

ยนยนความพรอมของผปฏบตงาน

- แจกแจงงานและแบงหนาทรบผดชอบใหกบผปฏบตงาน

- รวบรวมรายชอผปวยกลมเปาหมาย

- อบรมทมสหวชาชพและภาคเครอขาย เพอพฒนาองคความร

การดแลผปวยและผดแล ในการดแลกจวตรประจาวนของ

ผปวย

- พฒนาองคความรดานการทากายภาพบาบดทถกวธ

- เยยมบานกลมเปาหมายตามแผน

- การมสวนรวมของภาคเครอขาย ในดานงบประมาณ

อปกรณ หรอสงอานวยความสะดวกตางๆ

2. ตดตามผลการดาเนนงาน

มกราคม -

กมภาพนธ 2558

- เยยมบาน ตดตามผลการดแลตอเนอง

- ประชมเพอสรปผลการดาเนนการทงหมด

3. สรปวเคราะห และ นาเสนอ

ผลการดาเนนโครงการ

กมภาพนธ 2558 - สรปผลการดาเนนโครงการ

- จดพมพเอกสารเพอการนาเสนอโครงการ

10

11

3. งบประมาณและทรพยากรในการดาเนนโครงการ

การดาเนนโครงการครงนไมมการใชเงนงบประมาณ เนองจากมการออกเยยมผปวยในชมชนอย

แลว จงเปนการดาเนนการควบคไปกบการเยยมผปวยโดยปกต โดยทรพยากรทใชในโครงการ ไดแก

1. ทมสหวชาชพ ไดแก แพทยเวชศาสตรครอบครว พยาบาลวชาชพ เจาหนาท สาธารณสข นกวชาการ

สาธารณสข นกกายภาพบาบด และเจาพนกงานแพทยแผนไทย

2. เครองมอในการประเมน ไดแก

1. แบบประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ตามมาตรฐานของกองการพยาบาลสาธารณสข สานก

อนามย กรงเทพมหานคร

2. แบบประเมนระดบความสามารถในการปฏบตกจวตรประจาวน ( The Barthel index of activities

of daily living )

3. แบบวดภาระในการดแลของผดแลผปวยเรอรง ( care giver ) ตามหลก Zarit Caregiver Burden

Interview ( Thai version )

4. แบบบนทกการมสวนรวมของภาคเครอขาย

3. เครองมออปกรณทางการแพทย ไดแก เครองวดความดนโลหต (Sphygmomanometer) และหฟงแพทย

(Stethoscope)

12

4. การประเมนผลโครงการ

ตารางท 2 การประเมนผลโครงการ

เปาประสงค ประเดนทประเมน เครองมอในการ

เกบขอมล

กลมเปาหมาย

1. รอยละ 80 ของผปวย

ไดรบการวางแผนการ

เยยมตอเนองและเยยม

ตามเกณฑ

จานวนครงของการ

ไดรบการเยยมบาน

แบบประเมนผปวย

โรคหลอดเลอดสมอง

และแบบประเมนระดบ

ความสามารถในการ

ปฏบตกจวตรประจาวน

ผปวยโรคหลอด

เลอดสมอง

ในเขตเทศบาล

อาเภอสชล

2. รอยละ 80 ของผดแล

หลก ไดรบการประเมน

จานวนผดแลหลกท

ไดรบการประเมน

แบบวดภาระในการ

ดแลผปวยเรอรง

ผดแลหลก

( Care giver )

3. รอยละ 50 จานวน

ผปวยทไดรบกาชวยเหลอ

จากภาคเครอขาย

จานวนครงของการ

มสวนรวมในดาน

ตางๆ อยางนอย 1

ภาค

แบบบนทกการมสวน

รวมของภาคเครอขาย

ภาคเครอขาย

13

บทท 4

ผลการดาเนนโครงการ

สวนท1 สถานการณพนทเกยวกบกลมเปาหมายและภาค

1. ขอมลทวไปของกลมเปาหมาย

1.1 การกาหนดคากาจดความของกลมเปาหมายทชดเจน

ผปวยหลอดเลอดสมองในโครงการ หมายถง ผปวยทมหลอดเลอดสมองแตก ตบ

หรอตน ซงไมไดเกดจากอบตเหตและไดรบการวนจฉยของแพทย

1.2 การกาหนดกลมเปาหมายทชดเจน เปนรหสเพอสะดวกในการบนทกขอมล

ตารางท 3 กลมเปาหมาย

รหส คาจากดความ จานวนครงทเยยม กลมบคคลทไปเยยม

1 ผปวยทเรมปวย – 6 เดอน*แรกหลงปวย 1-2 ครงตอเดอน ทมสหวชาชพ

ประกอบดวย แพทยเวช

ศาสตรครอบครว พยาบาล

วชาชพ เจาหนาท

สาธารณสข นกวชาการ

สาธารณสข นก

กายภาพบาบด เจาพนกงาน

แพทยแผนไทย อยางนอย 3

วชาชพขนไป/ การเยยมแต

ละครง

ผปวยทปวยตงแต 6 เดอนขนไป แบงเปน 3 กลมยอย ไดแก

2.1 ชวยเหลอตวเองได

( ADL 80 -100 )

1 ครงตอเดอน

2.2 ชวยเหลอตวเองไดบางสวน

( ADL 25 -75 )

1-2 ครงตอเดอน

2.3 กลมนอนตดเตยง

( ADL 0-20 )

1-2 ครงตอเดอน

14

*อนงกลไกลการฟนตวของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พบวาการฟนตวของระบบประสาทตามธรรมชาตของ

โรค เชนการไหลเวยน เลอดของสมองดขน การยบบวมของสมอง บรเวณทขาดเลอดมเลอดไปเลยงดขนมกเกดขนในชวง 6

เดอนแรก โดยฟนตวเรวในชวง1-3 เดอนแรก11 ดงนนผวจยจงใชตวเลขดงกลาวเปนเกณฑในการแบงกลม

ผปวยทตองเยยม 2 ครงในแตละกลม สวนใหญเนองจากตองมการเปลยนสายใหอาหาร และสายสวนปสสาวะทก

2-4 สปดาห

2. ผลการสารวจกลมเปาหมาย

ตารางท 3 จานวนกลมเปาหมาย

รหส จานวนผปวย (รอยละ)

1 3 (6)

2.1 22 (44)

2.2 16 (32)

2.3 9 (18)

สวนท 2 กระบวนการดาเนนงาน


ระยะท ๑ ประชมทมสหวชาชพและภาคเครอขาย

ผลการดาเนนการ

ไดจดใหเปนหนงในวาระการประชมทกครง ในการประชมของผใหญบาน ซงจดทกวน

จนทรแรกของเดอน และการประชมเจาหนาทอสม. และรพ.สต. ทกวนพธแรกของเดอน

15

ภาพท 1 การประชมผใหญบานวนจนทรแรกของเดอน

ภาพท 2 การประชมเจาหนาทอสม.และรพ.สต.วนพธแรกของเดอน

16

ระยะท ๒ กาหนดบทบาทของสมาชกในทม


ตารางท 5 บทบาทของสมาชกในทม

สมาชกในทม บทบาท

แพทย พยาบาล - เปนผนาทม ใหความร ความเขาใจ แกไขปญหาทเกดขนในทม

- ออกเยยมบานเปนกรณตวอยางศกษา

นกวชาการสาธารณสข

เจาพนกงานสาธารณสข

- ออกเยยมบานตามแผน

- แกปญหาเบองตนในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบาน

เจาพนกงานแพทยแผน

ไทย

- สอนการทากายภาพบาบดทถกตอง

- สาธตการทากายภาพ เมอเยยมบานในกรณตวอยางศกษา

นกจตบาบด - สอนการประเมน และการดแลผปวย และผดแลในดานจตใจ

-สอนการดแลผปวยและผดแลทมปญหาดานจตใจ


- มสวนรวมรบทราบระเบยบวาระการประชม แจงโครงการ

ดงกลาว

- สนบสนนเงน อปกรณเครองมอ ในการดแลผปวยตามบรบท

ผดแลผปวย

- ดแลผปวยอยางถกตองเหมาะสม ในดานการออกกาลงกาย การ

จดทา และการฟนฟสมรรถภาพปอดในผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง

17

ระยะท ๓ อบรมเพอพฒนาองคความร


ประชมทมสหวชาชพ เพอพฒนาองคความรทกเดอน

ระยะท ๔ จดทาแผนเยยมและบรณาการแผนการเยยมบานกบภาคเครอขาย


ไดแบบฟอรมการเยยมบานรปแบบใหม ทผานมตความเหนชอบของทม เพอปญหาทงผปวยและ

ผดแลหลกไดครบองครวมและเปนระบบ ซงแบบฟอรมประกอบดวย

1. แบบประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ตามมาตรฐานของกองการพยาบาลสาธารณสข สานก

อนามย กรงเทพมหานคร

2. แบบประเมนระดบความสามารถในการปฏบตกจวตรประจาวน ( The Barthel index of activities

of daily living )

3. แบบวดภาระในการดแลของผดแลผปวยเรอรง ( care giver ) ตามหลก Zarit Caregiver Burden

Interview ( Thai version )

4. แบบบนทกการมสวนรวมของภาคเครอขาย ( ดรายละเอยดของแบบฟอรมทงหมดไดทภาคผนวก )

ภาพท 3 ประชมทมสหวชาชพ เพอพฒนาองคความรทกเดอน

18

สวนท 3 ผลการดาเนนโครงการ

ตารางท 6 จานวนรอยละผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตละกลมทไดรบการเยยมบาน พบวา

จากตารางท 6 พบวาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตละกลมทไดรบการเยยมบาน มจานวนทงหมด

44 ราย จากจานวนผปวยทงหมด 50 ราย คดเปนรอยละ 88

ตารางท 7 จานวนรอยละอบตการณการเกดภาวะแทรกซอน

รหส จานวนผปวยทงหมด

(รอยละ)

จานวนผปวยทไดรบการเยยม

บานทงหมด (รอยละ)

1 3 (6) 2(4.5)

2.1 22 (44) 19(43.2)

2.2 16 (32) 14(31.8)

2.3 9 (18) 9(20.5)

รวม 50 44

รหส รหส จานวนผปวย (รอย

ละ)

1 แผลกดทบ

ตดเชอทางเดนปสสาวะ

0

0

19

จากตารางท 7 พบวาไมมอบตการณของการเกด ภาวะแทรกซอนในกลมทเรมปวยจนถง 6 เดอน

แรก สวนในกลมผปวยทชวยเหลอตวเองได ( ADL 80-100 ) ทงหมด 19 ราย พบการเกดแผลกดทบ 2 ราย

และตดเชอทางเดนปสสาวะ 1 ราย คดเปน รอยละ10.5 และ5.3 ตามลาดบ และในกลมทชวยเหลอตวเองได

บางสวน ( ADL 25-75 ) ทงหมด 14 ราย พบการเกดแผลกดทบ 4 ราย ตดเชอทางเดนปสสาวะ 2 ราย และ

ปอดตดเชอ 1 ราย คดเปน รอยละ 28.6 14.3 และ7.1 ตามลาดบ สวนในกลมนอนตดเตยง ( ADL 0-20 )

ทงหมด 9 ราย พบการเกดแผลกดทบ 5 ราย ตดเชอทางเดนปสสาวะ 3 ราย และปอดตดเชอ 1 ราย คดเปน

รอยละ 55.6 33.3 และ11.1 ตามลาดบ

ตารางท 8 จานวนรอยละของผดแลทไดรบการประเมนตามแบบวดภาระในการดแลผปวยเรอรง และการ

ประเมนผล

ปอดตดเชอ 0

2.1 แผลกดทบ


ปอดตดเชอ

2(10.5)

1(5.3)




4(28.6)

2(14.3)

1(7.1)




5(55.6)

3(33.3)

1(11.1)

20

รหส จานวนผปวยทไดรบ

การเยยมบานทงหมด

จานวนผปวยทม

ผดแลและไดรบการ

เมน

ระดบภาระของผปวยดแล ( level of care giver

burden ) และจานวนผดแล ในแตละระดบภาระ

ของการดแล

1 2 1 Little or no 1

Mild to moderate 0

Moderate to severe 0

Severe 0

2.1 19 17 Little or no 12

Mild to moderate 3


Severe 0


Mild to moderate 2


Severe 0


Mild to moderate 4


Severe 1

รวม 44 40

21

จากตารางท 8 พบวาจานวนผดแลทไดรบการประเมนตามแบบวดภาระในการดแลผปวยเรอรง ม

ทงหมด 40 รายเทยบกบจานวนผปวยทไดรบการเยยมบานทงหมด 44 ราย คดเปนรอยละ 90.9

สาหรบการประเมนระดบภาระของผปวยดแล ( level of care giver burden ) ตามแบบวดภาระใน

การดแลของผดแลผปวยเรอรง ( Care giver ) ตามหลก Zarit Caregiver Burden Interview ( Thai version )

ซงประเมนออกเปน ไมมภาระในการดแลหรอมนอย ( Little or no ) มภาระในการดแลระดบตาถงปาน

กลาง ( Mild to moderate ) มภาระในการดแลระดบปานกลางถงสง ( Moderate to severe ) และมภาระใน

การดแลระดบสง ( Severe ) พบวา ในกลมผดแลปวยทเรมปวยใน 6 เดอนแรกไมมภาระในการดแลหรอม

นอย เชนเดยวกนกบผดแลผปวยในกลมชวยเหลอตวเองได และไดบางสวน ทสวนใหญจะไมมภาระในการ

ดแลหรอมนอย ซงมจานวน 12 และ 9 ราย คดเปนรอยละ 70.5 และ 69.2 ตามลาดบ ตางจากผดแลผปวยใน

กลมนอนตดเตยง ทสวนใหญจะมภาระในการดแลระดบตากงปานกลาง คดเปนรอยละ 44.4 และรอยละ

11.1 พบวามภาระการดแลระดบสง

ตารางท 9 จานวนผปวยทไดรบการชวยเหลอจากภาคเครอขาย ( อปท. อพม. อสม. นกสงคมสงเคราะห

จตอาสา ) ทมสวนรวมในโครงการอยางนอย 1 ภาค

รหส จานวนผปวยท

ไดรบการเยยม

บานทงหมด

จานวนผปวยท

ไดรบการ

ชวยเหลอจาก


รายละเอยดของการมสวนรวมของภาคเครอขาย และ

จานวนผปวยทไดรบการชวยเหลอจากภาคเครอขายใน

ดานตางๆ

1 2 2 การใหอปกรณชวยเหลอ 1

การปรบสภาพทอยอาศย 1

การออกใบรบรองความพการ12 2

การสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาล 0

2.1 19 10 การใหอปกรณชวยเหลอ 3


การออกใบรบรองความพการ 8

จากตารางท 9 พบวาจานวนผปวยทเคยไดรบการชวยเหลอจากภาคเครอขายอยางนอย 1 ภาค เทากบ

25 ราย จากทงหมด 44 ราย คดเปนรอยละ 56.8 โดยพบวาประเภทของการใหความชวยเหลอทมากทสด

ของผปวยทกกลม คอ การออกบตรผพการให คดเปนรอยละ100 80 66.7 และ 50 ตามลาดบของกลมผปวย

ในทางกลบกนการสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาล เปนการใหความชวยเหลอทพบนอยทสดในทกกลม










รวม 44 25

22

23

ภาพท 4-8 การมสวนรวมของภาคเครอขายในโครงการ

24

บทท 5

การอภปรายผล

ตารางท 10 สรปผลโครงการ

เปาประสงค ผลการดาเนนโครงการ

1. รอยละ 80 ของผปวย

ไดรบการวางแผนการ

เยยมตอเนองและเยยม

ตามเกณฑ

รอยละ 88

2. รอยละ 80 ของผดแล

หลก ไดรบการประเมน

รอยละ 90.9

3. รอยละ 50 ของจานวน

ผปวยทไดรบกาชวยเหลอ

จากภาคเครอขาย

รอยละ 56.8

จากตารางท 10 จะเหนไดวาโครงการน ทกตวชวดไดตามเปาประสงคทตงไว

ปจจยความสาเรจของโครงการ

1. มระบบการประสานงานทด

2. ทมสหวชาชพ และภาคเครอขาย ทราบบทบาทตนเอง ปฏบตตาม และใหความรวมมอเปนอยางด

3. มการชวยเหลอซงกนและกน ในแงขององคความรระหวางทมสหวชาชพ

25

ปจจยความสาเรจของการดแลกลมเปาหมาย

1. ทกฝายทางานดวยใจ เพอคณภาพชวตทดขนของผปวยและครอบครว ตามสโลแกน “3H“

Heart Head Hand รวมใจ รวมคด รวมทา

2. การดาเนนงานอยางตอเนอง ( Continuous care ) และการทางานเปนทม ( Multidisciplinary care

team ) ซงเปนหลกของหมอเวชศาสตรครอบครว ในการดแลผปวยและครอบครว

ขอเสนอแนะ

1. เชงนโยบาย

- มการขยายโครงการดงกลาว ไปสนอกเขตเทศบาล ตามรพสต.ตางๆ โดยใชแบบประเมน

เดยวกน

- ประสานกบ อปท. เพอกาหนดเปนนโยบายในการดแลผปวย เพอขยายไปยงนอกเขต

เทศบาล

2. เชงปฏบตการ

- เพมตวชวด หรอ เปาประสงคเพมเตม ในดานการวดสรรถนะของทมสหวชาชพ ตามแบบ

ประเมนการจดการเรยนเพอเสรมสมรรถนะการบรหารจดการ ระบบสขภาพอาเภอ

(District Health System Management Learning: DHML) ดงเชนตารางดานลาง

เปาประสงค ประเดนทจะ

ประเมน

เครองมอในการเกบขอมล กลมเปาหมาย

รอยละ 50 ของ

ทมสหวชาชพ ม

สมรรถนะเพมขน

คะแนนรวมของ

สมรรถนะหลงเสรจ

สนโครงการ

แบบประเมนตนเองกอน-

หลง ดานสมรรถนะการ

บรหารจดการระบบสขภาพ

อาเภอ

ทมสหวชาชพ

ตารางท 11 ขอเสนอแนะเชงปฏบตการ

26

เอกสารอางอง

1. American Stroke Association, 2003: 15-17

2. กงแกว ปาจรย.การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง, 2547: 1-5

3. กองสถตสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข, 2546: 80

4. ชฎาพร นชจงหรด, 25525

5. งานเวชสถต สถาบนประสาทวทยา, 2552

6. Granger et. al., 2002

7. Toglia JP,1981:3-10

8. สามารถ นธนนท, 2553

9. กลมภารกจดานพฒนาการแพทย กระทรวงสาธารณสข, 2552: 1-14

10. แผนการจดการความร กลมภารกจดานพฒนาการแพทย กระทรวงสาธารณสข ประจาปงบประมาณ

พ.ศ. 2553 [สบคนเมอ 12 ตลาคม 2557]; สบคนจาก

www.dms.moph.go.th/dmsweb/kmdms/link_km/form1.doc

11. จราพร เกศพชญวฒนา.การฟนฟสภาพผสงอาย [สบคนเมอ 17 ตลาคม 2557]; สบคนจาก

www.taem.or.th/taem_drupal5/files/.../Rehab_for_elderly-Jiraporn.pdf

http://www.taem.or.th/taem_drupal5/files/.../Rehab_for_elderly-Jiraporn.pdf

27

ภาคผนวก

28

ภาคผนวกท 1

การจดทะเบยนคนพการ12

การจดทะเบยนคนพการเปนกระบวนการในการไดมาซงสทธทพงไดของคนพการอยางถกตอง

และมหลกฐาน หากคนพการรายใดไมไดรบการจดทะเบยนยอมเสยสทธบางประการ โดยสรปการจด

ทะเบยนคนพการมรายละเอยด ดงน

1. การตดตอประสานงาน

1.1 การขอเอกสารรบรองความพการ ซงออกใหโดยแพทยของสถานพยาบาลของทางราชการ

1.2 การจดทะเบยนคนพการ เพอรบสมด/บตรคนพการ โดยคนพการสามารถตดตอจดทะเบยนไดดวย

ตนเอง หรอหากคนพการไมสามารถไปจดทะเบยนดวยตนเองได เนองจากมสภาพความพการรนแรง ม

ความยากลาบากในการเดนทาง เปนคนเสมอนไรความสามารถ หรอไรความสามารถ คนพการสามารถมอบ

อานาจใหผอนไปจดทะเบยนแทนได

2. หลกฐานทใชประกอบการจดทะเบยนคนพการ

2.1 เอกสารรบรองความพการ

2.2 บตรประจาตวประชาชน หรอบตรประจาตวขาราชการ หรอเอกสารอนททางราชการ

ออกให หรอสตบตร (กรณผเยาว) พรอมสาเนา 1 ชด

2.3 ทะเบยนบานฉบบจรง พรอมสาเนา 1 ชด

2.4 รปถายขนาด 1 นว จานวน 2 รป

สาหรบคนพการทมอบอานาจใหผอนดาเนนการจดทะเบยนแทน ตองมหลกฐานเอกสารของผแทน

หรอผรบมอบอานาจจากคนพการ ไดแก (เอกสาร 2.5 – 2.7)

(2.5) บตรประจาตวประชาชน หรอบตรประจาตวขาราชการ หรอเอกสารอนททางราชการ

ออกให พรอมสาเนา 1 ชด

(2.6) ทะเบยนบานฉบบจรง พรอมสาเนา 1 ชด

29

(2.7) ใบรบรองผดแลคนพการ โดยขอไดจากศนยคมครองสวสดภาพชมชน กรงเทพมหานครหรอ

สานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด (พมจ.) ทงนตองใหผนาทองถน ประธานชมชน

ผใหญบาน กานน หรอผนาคนพการ เปนตน ลงนามในใบรบรองวาเปนผดแลคนพการจรง

3. สถานทจดทะเบยนคนพการ

1.1 คนพการทอาศยอยในเขตกรงเทพมหานคร

- ศนยคมครองสวสดภาพชมชนเขต 1-12 กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย

- ฝายสงคมสงเคราะห งานเวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลศรราช

- ศนยบรการสทธประโยชน สถาบนราชานกล

- สถานททกรงเทพมหานครประกาศกาหนด

3.2 คนพการทอาศยอยในตางจงหวด

- สานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด (พมจ.) ตงอยทศาลากลาง

จงหวดทกจงหวด

-โรงพยาบาลจงหวด/อาเภอทมศนยบรการจดทะเบยนคนพการแบบเบดเสรจในโรงพยาบาล

- สถานททองคการบรหารสวนตาบลกาหนด

หมายเหต คนพการสามารถจดทะเบยนใกลทอยอาศยในปจจบน ไมตองไปจดทะเบยน ณ ภมลาเนาเดม

หรอมทะเบยนบานอย

30

ภาคผนวกท 2

แบบประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ตามมาตรฐานของกองการพยาบาล

สาธารณสข สานกอนามย กรงเทพมหานคร

32

แบบประเมนระดบความสามารถในการปฏบตกจวตรประจาวน

( The Barthel index of activities of daily living )

กจกรรม/ คะแนน คะแนน

1. Feeding (การรบประทานอาหารเมอเตรยมสารบไวใหเรยบรอยตอหนา)

0 = ไมสามารถตกอาหารเขาปากได ตองมคนปอนให

5 = ชวยใชชอนตกอาหารไวให หรอ ตดใหเปนชนเลกๆ ไวลวงหนา

10 = ตกอาหารและชวยตวเองไดปกต

2. Transfer (ลกนงจากทนอน หรอจากเตยงไปยงเกาอ)

0 = ไมสามารถนงได (นงแลวจะลมเสมอ) หรอตองใชคนสองคนชวยกนยกขน

5 = ตองการความชวยเหลออยางมากจงจะนงได เชน ตองใชคนทแขงแรงหรอมทกษะ 1 คน หรอใช

คนทวไป 2 คนพยง หรอดนขนมาจงจะนงอยได

10 = ตองการความชวยเหลอบาง เชน บอกใหทาตาม หรอชวยพยงเลกนอย หรอตองมคนดแลความ

ปลอดภย

15 = ทาไดเอง

3. Grooming (ลางหนา หวผม แปรงฟน โกนหนวด ในระยะ 24-48 ชวโมงทผานมา)

0 = ตองการความชวยเหลอ

5 = ทาไดเอง (รวมทงททาไดเองถาเตรยมอปกรณไวให)

4. Toilet Use (การเขาหองนา)

0 = ชวยตวเองไมได

5 = ทาเองไดบาง (อยางนอยทาความสะอาดตวเองไดหลงเสรจธระ แตตองการความชวยเหลอในบางสง

10 = ชวยตวเองไดด (ขนนงและลงจากโถสวมไดเอง ทาความสะอาดไดเรยบรอยหลงจากเสรจธระแลว

ถอดใสเสอผาไดเรยบรอย)

5. Bathing (การอาบนา)

0 = ตองมคนชวย หรอทาให

5 = อาบนาไดเอง

6. Mobility (การเคลอนทภายในหองหรอบาน)

0 = เคลอนทไปไหนไมได

5 = ตองใชรถเขนชวยตวเองใหเคลอนทไดเอง (ไมตองมคนเขนให) และจะตองเขาออกมมหรอประตได

10 = เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวย เชน พยง หรอบอกใหทาตามหรอตองใหความสนใจดแลเพอความ

ปลอดภย

15 = เดนหรอเคลอนทไดเอง

7. Stairs (การขนลงบนได 1 ขน)

0 = ไมสามารถทาได

5 = ตองการคนชวยเหลอ

10 = ขนลงไดเอง (ถาตองใชอปกรณชวยเดน เชน walker จะตองเอาขนลงไดดวย)

กจกรรม/ คะแนน คะแนน

8. Dressing (การสวมใสเสอผา)

0 = ตองมคนสวมใสให ชวยตวเองไมไดเลยหรอไดนอย

5 = ชวยตวเองไดราวรอยละ 50 ทเหลอตองมคนชวย

10 = ชวยตวเองไดด (รวมทงการตดกระดม รดซบ หรอใสเสอผาทดดแปลงใหเหมาะสมกได)

9. Bowels (การกลนอจจาระในระยะ 1 สปดาหทผานมา)

33

34

0 = กลนไมได หรอตองการสวนอจจาระอยเสมอ

5 = กลนไมไดเปนบางครง (ไมเกน 1 ครงตอสปดาห)

10 = กลนไดปกต

10. Bladder (การกลนปสสาวะในระยะ 1 สปดาหทผานมา)

0 = กลนไมได หรอใสสายสวนปสสาวะและไมสามารถดแลเองได

5 = กลนไมไดเปนบางครง (ไมเกนวนละ 1 ครง)

10 = กลนไดปกต

รวมคะแนน ........................คะแนน

การแปลผลคะแนน (คะแนนเตม 100 คะแนน)

0-20 หมายถง ไมสามารถปฏบตกจวตรประจาวนไดเลย

25-45 หมายถง สามารถปฏบตกจวตรประจาวนไดเลกนอย

50-70 หมายถง สามารถปฏบตกจวตรประจาวนไดปานกลาง

75-95 หมายถง สามารถประกอบกจวตรประจาวนไดมาก

100 หมายถง สามารถประกอบกจวตรประจาวนไดดวยตนเองทงหมด

35

แบบวดภาระในการดแลของผดแลผปวยเรอรง ( care giver ) ตามหลก Zarit

Caregiver Burden Interview ( Thai version )

ภาระการดแล

ไม

เคย

นอย

ครง

บางครง คอนขาง

บอย

บอย

มาก

คะแนน

1. ทานรสกวาผปวยรองขอความชวยเหลอ

มากกวาความตองการจรง

2. ทานรสกวาทานไมมเวลาเพยงพอสาหรบ

ตวเอง เนองจากวาใชเวลาในการดแลผปวยมาก ไมมเวลาเปนของตนเอง

3. ทานรสกมความเครยดทงงานทตองดแล

ผปวยและงานอนทตองรบผดชอบ

4. ทานรสกอดอดใจตอพฤตกรรมของผปวย

5. ทานรสกหงดหงดใจ หรอโกรธ ขณะทอย

ใกลผปวย

6. ทานรสกวาผปวยทาใหความสมพนธของ

ทานกบสมาชกใน ครอบครวหรอเพอนแยลง

7. ทานรสกกลวเกยวกบสงทจะเกดขนใน

อนาคตกบผปวยซงเปนญาตของทาน

8. ทานรสกวาผปวยตองพงพาทาน

9. ทานรสกตงเครยดขณะทอยใกลผปวย

10. ทานรสกวาสขภาพของทานไมคอยด เนองมาจากการดแลผปวย

11. ทานรสกวาทานไมมความเปนสวนตวเทาท

ตองการ เนองจากการดแลผปวย

12. ทานรสกวาทานไมสามารถมสงคมได

ตามปกต เนองจาการดแลผปวย

13. ทานรสกไมสะดวกในการตดตอ/คบหากบ

เพอน เนองมาจากการดแลผปวย

14. ทานรสกวาผปวยคาดหวงในตวทานมาก เสมอนมทานคนเดยวเทานนทพงพาได

15. ทานรสกวาทานไมมเงนเพยงพอทจะดแล

ผปวย

16. ทานรสกวา ทานจะไมสามารถอดทนดแล

ผปวยไดอกไมนาน

17. ทานรสกวาทานไมสามารถควบคมจดการ

ชวตตนเองได ตงแตดแลผปวย

18. ทานอยากทจะเลกดแลผปวยซงเปนญาต

ของทานและใหคนอนมาดแลแทน

19. ทานรสกวาไมมอะไรทมนคงแนนอน

เกยวกบสงททาใหผปวย

20. ทานรสกวาทานควรจะไดรบการดแลจาก

ญาตคนอน

21. ทานรสกวาทานนาจะดแลญาตของทานได

ดกวาน

22. โดยภาพรวมทานรสกวา การดแลผปวย

เปนภาระสาหรบทาน

36

แบบบนทกการมสวนรวมของภาคเครอขาย

ภาคเครอขายทชวยเหลอ วน/เดอน/ป รายละเอยดของการมสวนรวมของภาค

เครอขาย

1.

……………………………………………….

………………………

การใหอปกรณชวยเหลอ

การปรบสภาพทอยอาศย

การออกใบรบรองความพการ12

การสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาล

อนๆ ระบ

.............................................................

2.

……………………………………………….

………………………





อนๆ ระบ

.............................................................

3.

……………………………………………….

………………………





อนๆ ระบ

.............................................................

4.

……………………………………………….

………………………





อนๆ ระบ

.............................................................

โครงการ พัฒนาระบบการดูแลผ้ ......ท มสหว...

Documents