¹¾.ÊØÃÔÂÒ ¡ÕõԪ¹Ò¹¹·� ÍÒÂØÃá¾·Â�âäÃкº·Ò§à´Ô¹ÍÒËÒÃáÅеѺ ÈÙ¹Â�âäÃкº·Ò§à´Ô¹ÍÒËÒÃáÅеѺ âç¾ÂÒºÒÅ¡Ãا෾

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

โรคกรดไหลยอน (GERD) หรอเรยกอกชอหนงว า

โรคไหลยอน เปนโรคทพบไดบอยในชวตประจ�าวน เกดจาก

การทน�ากรดน�ายอยน�าดหรอฟองอากาศในกระเพาะอาหาร

ไหลยอนไประคายเคองตอผวหลอดอาหารแบบซ�าซากจนเกด

พยาธสภาพในหลอดอาหารตามมาท�าใหเกดอาการผดปกต

ไดหลายอยางเชนแสบรอนจกแนนรสกไมสบายบรเวณล�าคอ

กลางอกยอดอกลนป เรอลมบอยๆหรอส�ารอกน�ายอยทม

รสเปรยวรสขมโดยอาการเหลานจะเปนๆหายๆมกเปนหลง

รบประทานอาหารเอนตวลงนอนขณะนอนหลบหรอหลงตนนอน

โดยในระยะแรกของโรคนนผปวยจะมเฉพาะอาการแสดงแต

เมอไดรบการสองกลองตรวจหลอดอาหารแลวจะไมพบแผลใน

หลอดอาหารเรยกผปวยกลมนวาnon-erosiverefluxdisease

(NERD)แตเมอเปนนานถงจดหนงพบวารอยละ40ของผปวย

จะกลายเปนชนดทรนแรงขนคอจะเกดการอกเสบของเยอบผว

หลอดอาหารจนเกดเปนแผลปรแยกในหลอดอาหาร (erosive

refluxdisease: ERD)ท�าใหเสยงตอการตกเลอด โลหตจาง

เกดแผลเปนตามมาท�าใหหลอดอาหารตบแคบผปวยจะมอาการ

กลนตด กลนล�าบากน�าหนกลดและอาจเกดการกลายพนธ

ของเยอบดงกลาวจนเกดเปนมะเรงหลอดอาหารตามมาได

นอกจากนหากน�ากรดไหลยอนสงขนจนไประคายเคองตอผว

ล�าคอ กลองเสยง หลอดลม จะท�าใหมอาการเจบแสบรอน

ล�าคอคอแหงเสยงแหบรสกมเสมหะในล�าคอมากโดยเฉพาะ

หลงตนนอนไอเรอรงและมความรสกวามอะไรบางอยางตดคาง

อยในล�าคอ(laryngopharyngealreflux:LPR)นอกจากนยง

สามารถท�าใหเกดอาการหดหอบและเกดพงผดในปอดตามมา

ไดเรยกกลมอาการเหลานวาextraesophagealGERD(1)

กลไกส�าคญทท�าใหเกดโรคกรดไหลยอนคอ เกดความ

หยอนยานของหรดสวนปลายทกนระหวางหลอดอาหารและ

กระเพาะอาหาร (tLESr)นอกจากนยงมกลไกอน ๆอกหลาย

อยางทท�าใหเกดโรคขน ไดแก การมกระเปาะในหลอดอาหาร

สวนลาง(hiatalhernia),ความดนขณะพกตวในหลอดอาหาร

สวนลางลดลง(reducedrestingpressureofLES),การบบตว

ทผดปกตของหลอดอาหาร(impairedesophagealmotilityand

clearance), หลอดอาหารมความไวตอสงกระตนมากเกนไป

(impaired tissue resistance), รางกายสรางน�าลายซงชวย

ในการสะเทนน�ากรดนอยเกนไป,มความผดปกตในการบบไล

อาหารของกระเพาะอาหาร (impaired gastric emptying

time), เกดการอดกนของกระเพาะอาหารสวนปลาย (gastric

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic 㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic 㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

2

outlet obstruction),มการเพมสงขนของความดนในชองทอง

มากกวาความดนในชองอกจากความทวมความอวน(transient

increase in intra-abdominal pressure), มการไหลยอน

สวนทางของน�ายอยจากล�าไสเลกสวนตนสกระเพาะอาหาร

มากเกนไป (pyloric incompetencewith duodenogastric

reflux)และ/หรอมการหลงกรดและน�ายอยในกระเพาะอาหาร

ทสงกวาปกต (ดงภาพท 1)(2) พยาธสรรวทยาเหลานจะกอ

ใหเกดอาการผดปกตและเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ของโรค

กรดไหลยอนตามมา

ส�าหรบการรกษาโรคกรดไหลยอนมวตถประสงคเพอ

บรรเทาอาการผดปกตทเกดขน ชวยใหผปวยมคณภาพชวต

และคณภาพการนอนหลบทดขนและสามารถกลบมาท�างาน

ไดอยางมประสทธภาพ รวมทงชวยปองกนและรกษาภาวะ

แทรกซอนทเกดจากโรคนดวยหลกในการรกษาประกอบดวย

การใชยาทมประโยชนร วมกบการใหค�าแนะน�าแกผ ป วย

ในการปรบเปลยนพฤตกรรมบางอยางเพอใหโรคดขนอยาง

รวดเรวและปองกนการกลบเปนซ�า ในรายทเปนรนแรงอาจ

ตองอาศยการผาตดรดหรดสวนปลายของหลอดอาหาร

ส�าหรบกลมยาทมประโยชนในการรกษาโรคกรดไหลยอน

มหลายชนดไดแก

1. ยาควบคมความเปนกรดของน�ายอยในกระเพาะอาหาร

ไดแกยากลมproton-pumpinhibitors(PPIs)หรอ

ยากลมhistamine-receptorantagonists(H2RA)(1,3,17)

2.ยากระต นการบบตวหรอช วยปรบการท�างาน

ของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (prokinetic

drugs)(1,3,17) ใหเขาส ภาวะปกต ตวอยางยากลม

prokineticไดแกยาitopride,cisapride,mosapride,

metoclopramide,domperidone

3.ยาชวยเพมความแขงแรงของหรดหลอดอาหารไดแก

ยา GABA-B agonist เชน baclofen(1,17) และ

lesogaberan (AZD3355)(17) ซงยา lesogaberan

ยงอยในขนตอนการศกษาทางคลนก

4.ยาบรรเทาขณะทมอาการเปนครงคราว ไดแก

ยาลดกรด(antacid)(1,3,17),alginate(17,18)

กรณทผปวยมอาการนานๆ ครงควรเลอกใชยาantacid

หรอ alginate เนองจากยาออกฤทธบรรเทาอาการไดรวดเรว

แตในกรณทมอาการบอยจนรบกวนชวตประจ�าวนควรเลอก

รบประทานยากลมอนเปนหลกเนองจากยาantacid,alginate

ไมไดท�าใหโรคสงบในระยะยาว ไมสามารถรกษารอยอกเสบ

และแผลในหลอดอาหาร และไมสามารถรกษาหรอปองกน

ภาวะแทรกซอนทเกดขนจากโรคกรดไหลยอนได

ส�าหรบยากลมGABA-Bagonistเชนbaclofenสามารถ

เพมความแขงแรงของหรดหลอดอาหารได ชวยท�าใหผปวยม

อาการทดขนแตยานตองรบประทานวนละ3-4เวลาและมกม

อาการขางเคยงรวมเชนงวงซมวงเวยนศรษะสมาธไมดทองผก

จงมกถกเลอกใชเปนยาเสรมหลงการใชยาหลกกลมPPIsแลว

แตไดผลไมดเทาทควรในปจจบนเปนททราบกนดแลววายาหลก

ทใชรกษาโรคกรดไหลยอนคอ ยากล ม PPIs ซงรกษาได

ทงอาการผดปกตทเกดขน ชวยท�าใหแผลในหลอดอาหารหาย

เรวขน ปองกนการกลบเปนซ�าของโรคและยงชวยลดภาวะ

แทรกซอนทเกดขนจากตวโรคไดอกดวยแตจากการศกษาพบวา

มผปวยโรคกรดไหลยอนจ�านวนตงแตรอยละ 15 ถงรอยละ

50(5)จะไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาPPIขนาดมาตรฐาน

(โดยเฉพาะผปวยกรดไหลยอนชนดไมมแผล (NERD)(4) และ

ผปวยกรดไหลยอนชนด extraesophagealGERD)(6) ทเปน

เชนนเนองจากยากลม PPIs ออกฤทธชวยลดเฉพาะปรมาณ

และความเปนกรดของน�ายอยในกระเพาะอาหาร ลดฤทธ

กดกรอนตอผวหลอดอาหารแตยาPPIsไมไดชวยแกไขกลไก

อนๆรวมทงไมไดท�าใหจ�านวนครงของการไหลยอนลดลงจาก

เดม ดงนน แพทยผรกษาควรพจารณาเลอกใชยากลมอน ๆ

ชวยเสรมส�าหรบผปวยทไมตอบสนองตอยากลม PPIs ทงน

เพอเพมประสทธผลของการรกษาใหดยงขน เชน พจารณา

เสรมยา H2RA เพอลดอาการขณะนอนหลบ หรอใหผ ปวย

รบประทานยาPPIรวมกบยากลมprokineticหรอเลอกเสรม

ดวยยาGABA-Bagonist

ภาพท 1: พยาธสรรวทยาของการเกดโรคกรดไหลยอน(pathophysiology of GERD)

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic 㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic 㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

3

FSSG score change)และพบวายาprokinetic ยงชวยลด

จ�านวนครงของการเกดกรดไหลยอนไดอกดวย (reduction

in thenumberof refluxepisodes)จากการศกษาทผานมา

พบวายาprokineticจะใหผลการรกษาทดยงขนในผปวยทม

การท�างานของกระเพาะอาหารทผดปกตหรอมอาการทองผก

รวมอยดวยในผปวยรายเดยวกน

ปจจบนยากลมprokineticทมจ�าหนายในประเทศไทย

สามารถแบงตามกลไกการออกฤทธไดเปน3กลมยอยๆดงน

- ยาทออกฤทธผาน anti-dopaminergic receptor

(anti-D2)เชนยาdomperidone,metoclopramide(17)

- ยาทออกฤทธผาน serotonin receptor agonist

(5-HT4receptor agonist) เชน ยา cisapride,

mosapride(3,17)

- ยาทออกฤทธผานได 2 กลไกรวมกนคอ anti-D2/

acetylcholineesteraseinhibitorเชนยาitopride(3,17)

ในดานความปลอดภยของยากล ม prokinetic นน

พบวายาcisaprideท�าใหเกดอาการไมพงประสงคทอนตราย

ตอหวใจถงขนเสยชวตไดหลายๆ ประเทศจงถอนยานออกจาก

ทองตลาด ยาmetoclopramide สามารถซมเขาสเยอหม

สมองท�าใหเกดอาการไมพงประสงคชนด extrapyramidal

symptomsเชนtardivedyskinesiaนอกจากนยงมผลเพมการ

หลงฮอรโมนprolactinทตอมใตสมองท�าใหมอาการเตานม

โตขนและเกดอาการน�านมไหลผดปกตจงมขอจ�ากดในการใช

ในระยะยาวสวนยาdomperidoneถงแมจะมอาการขางเคยง

ทนอยกวาmetoclopramide แตกมรายงานวายานสามารถ

ท�าใหเกดหวใจเตนผดจงหวะถงขนเสยชวตไดเชนกน(10-12)ยาน

จงไมมจ�าหนายในประเทศสหรฐอเมรกา และมค�าเตอนจาก

ประเทศในทวปยโรปวาควรใชอยางระมดระวงโดยควรใชใน

ขนาดไมเกน 30มลลกรมตอวน และใชเพยงชวงเวลาสน ๆ

เทานน(19) ส�าหรบยา itopride เปนยาทมความปลอดภยสงใน

โดยทฤษฎ ยากลม prokinetics มกลไกการออกฤทธ

หลายประการทชวยในการรกษาผปวยโรคกรดไหลยอนกลาวคอ

ชวยกระตนการบบตวของหลอดอาหารจากดานบนสดานลาง

ชวยเพมแรงดนในหลอดอาหารสวนลางซงชวยผลกดนน�ากรด

น�ายอยทไหลยอนขนมาทหลอดอาหารใหกลบลงสกระเพาะ

อาหาร นอกจากน prokinetic ยงชวยเพมประสทธภาพ

การท�างานของกระเพาะอาหารในการบบไลอาหาร น�ากรด

น�ายอยน�าดทเหลอคงคางใหเขาสล�าไสเลกไดดขน เปนการ

ปองกนการไหลยอนไดอกทางหนง ซงสรปประโยชนของ

ยากลมprokineticไดดงตารางท1

จากการประชมของอายรแพทยโรคระบบทางเดนอาหาร

ระดบภมภาคเอเชยแปซฟกในปพ.ศ.2551(3)ไดใหค�าแนะน�า

ไววาสามารถเลอกใชยากลมprokineticเชนitoprideซงมขอมล

วาสามารถใชเปนยาเดยวส�าหรบการรกษาผปวยกรดไหลยอน

ทอาการไมรนแรง หรอสามารถใชเสรมการรกษารวมกบยา

PPIไดในกรณทผปวยยงคงมอาการทงๆทใชยาPPIอยแลว

เนองจากยาดงกลาวชวยลดจ�านวนและระยะเวลาของการ

เกดกรดไหลยอน (reduction in total time of esophageal

pH<4,percenttimewithpH<4)(7)และพบวายาitopride

ยงชวยลดจ�านวนครงของการหยอนยานของหรดหลอดอาหาร

สวนปลายไดอกดวย(reductionintherateoftLESr)(8)ท�าให

ผปวยอาการดขนและมคณภาพชวตทดขน ซงนอกจากน ยา

mosaprideยงเปนprokineticอกชนดหนงทสามารถพจารณา

ในการเลอกใชได จากการศกษาวจยขนาดใหญอยางเปน

ระบบทางการแพทย(systematicreviewandmeta-analysis)

ของRenLHในปพ.ศ.2557(9)ซงศกษารวบรวมขอมลผปวย

กรดไหลยอนจ�านวน2,403รายพบวาหากใชยากลมprokinetic

รวมกบยาหลกPPIตอเนองอยางนอย2สปดาหมแนวโนมชวย

ใหอาการผปวยดขนกวาการใชยาPPI เพยงขนานเดยว โดย

วดผลจากคะแนนรวมของอาการทดขน (greater symptoms

ตารางท 1: กลไกการออกฤทธของยากลม prokinetic ทมสวนชวยในการรกษาโรคกรดไหลยอน (Potentially useful mechanism of prokinetic agents in GERD)

Improve esophageal motility

Improve esophageal clearance

Increase lower esophageal sphincter (LES) basal pressure

Facilitate gastric emptying time

Reduce reflux episodes

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic 㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

º·ºÒ·áÅÐÇÔ¸Õ¡ÒÃàÅ×͡㪌ÂÒ¡ÅØ‹Á Prokinetic 㹡ÒÃÃÑ¡ÉÒ¼ÙŒ»†Ç “âä¡Ã´äËÅŒ͹”(Role of prokinetic agents for treatment of Gastro-Esophageal Reflux Disease: GERD)

4

การรกษาผปวยกรดไหลยอนจากขอมลการวจย(3,13,14)พบวายา

itoprideขนาด50มลลกรมรบประทานวนละ3เวลาแทบจะ

ไมถกดดซมผานเขาสเยอหมสมอง แทบไมเพมระดบฮอรโมน

prolactinดงนนจงพบอาการเตานมโตและอาการไมพงประสงค

เรองการปวดศรษะนอย(20)นอกจากนยงพบวายาitoprideไมม

ผลกระทบตอจงหวะการเตนของหวใจ และไมพบรายงาน

การเสยชวตกะทนหนจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะเหมอนยา

บางชนดทกลาวถงในขางตน(15) และกระบวนการเมตาบอไลซ

ของยา itopride ไมไดพงเอนไซม liver cytochromeP450

enzymes(20)เหมอนยาprokineticชนดอนๆ ดงนนจงไมนาเกด

อนตรกรยากบยาอน(16,20)

โดยสรปการรกษาโรคกรดไหลยอนใหเกดประสทธภาพ

ทดนน ควรประกอบดวยความเขาใจในกลไกการเกดโรค

การด�าเนนโรค ควรเลอกใชยาใหถกชนด และถกวธภายใต

การก�ากบดแลของแพทยและเภสชกรยาPPIsยงคงเปนยาหลก

ในการรกษา ส�าหรบยากลม prokinetic เปนทางเลอกทด

อกทางเลอกหนง เหมาะส�าหรบผปวยทมอาการไมรนแรงหรอ

ผปวยทไมตอบสนองตอการใชยาPPIเพยงชนดเดยวการรกษา

โรคกรดไหลยอนดวยยาprokineticจะใหผลทดยงขนในผปวย

ทมการท�าหนาททผดปกตของกระเพาะอาหารหรอมอาการ

ทองผกรวมอยดวยนอกเหนอจากดานประสทธภาพของยาแลว

แพทยควรเลอกใชยาprokineticทมขอมลดานความปลอดภย

ทสง นอกจากนควรแนะน�าใหผปวยปรบเปลยนพฤตกรรม

บางอยางใหเหมาะสมจะชวยท�าใหอาการของผปวยดขนเรวและ

ยงชวยปองกนการกลบเปนซ�าของโรคไดดอกดวย

Disclaimer:

“Whileeveryefforthasbeenmadetoensurethe

accuracy of the information and references provided

in thosehighlights at the timeof print, any viewsand

opinionsexpressedinthearticlearesolelyofDr.Suriya

Keeratichananont unless otherwiseattributed. Itopride

therapeuticindicationsapprovedinThailandindicatedin

thetreatmentofgastrointestinalsymptomsoffunctional.

Non-ulcerdyspepsia(chronicgastritis)i.e.,sensationof

bloating.Earlysatiety,upperabdominalpainordiscomfort.

เอกสารอางองทส�าคญ 1. PhililO.Katz,LaurenB.Gerson,MarceloF.Vela,etal.GuidelinesforDiagnosisandManagementofGastroesophagealRefluxDisease.AmJGastroenterol2013;108:308-328. 2. Kahrilas PJ.GERDpathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestations.CleveClinJMed2003;70Suppl5:S4-S19. 3. KwongMingFock,NicholasJTalley,RnonnieFass,etal.Asia-Pacificconsensusonmanagementofgastroesophagealrefluxdisease:Update.JofGastroenterolandHepatol2008;23:8-22. 4. DeanBB,GanoAD,KnightK,etal.Effectivenessofprotonpumpinhibitors innon-erosiverefluxdisease.ClinGastroenterolHepatol2004;2:256-664. 5. FassR,ShariroM,DekelR,etal.Systematicreview:proton-pumpinhibitor failure ingastro-oesophageal refluxdisease-wherenext?AlimentPharmacolTher2005;22:79-94. 6. MooreJM,VaiziMF.Extraesophagealmanifestationsofgastroesophageal refluxdisease:realorimagined?CurrOpinGastroenterol2010;26:389-394. 7. KimYS,KimTH,ChoiCS,etal.Effectofitopride,anewprokinetic,inpatientswithmildGERD:apilotstudy.WorldJGastroenterol2005;11(27):4210-4214. 8. Scarpellini E,VosR,BlondeauK, et al. Theeffectsof itoprideon oesophagealmotility and loweroesophageal sphincter function inman. AlimentPharmacolTher2011;33(1):99-105. 9. RenLH,ChenWX,QWuinLJ,etal.AdditionofprokineticstoPPItherapyingastroesophagealrefluxdisease:Ameta-analysis.WorldJGastroenterol2014;20(9):2412-2419. 10. Straus SM, SturkenboomMC,BleuminkGS, et al. Non-cardiacQTc-prolongingdrugsandtheriskofsuddencardiacdeath.EurHeartJ2005;26(19):2007-2012. 11. VanNoordC,Dieleman JP, vanHerpenG, et al. Domperidone andventriculararrhythmiaor suddencardiacdeath:apopulation-basedcase-controlstudyintheNetherlands.DrugSaf2010;33(11):1003-1014. 12. JohannesCB,Varas-LorenzoC,McQuayLJ,etal.Riskofseriousventriculararrhythmiaandsuddencardiacdeath inacohort of usersofdomperidone:anestedcase-controlstudy.PharmacoepidemiolDrugSaf2010;19(9):881-888. 13. XuanHuang,BinLv,ShuoZhang,Yi-HongFanandLi-NaMeng.Itopridetherapyforfunctionaldyspepsia:Ameta-analysis.WorldJGastro-enterol.2012December28;18(48):7371-7377. 14. Byung-JoonChun,Dong-SooLee.Theeffectof itopridecombinedwithlansoprazoleinpatientswithlaryngopharyngealrefluxdisease.EurArchOtorhinolaryngol2013;270:1385-1390. 15. GuptaS,KapoorV,GuptaB.M.,etal.EffectofitopridehydrochlorideonQTintervalinadulthealthyvolunteers.JK-Practitioner2005;12(4):207-210. 16. MushirodaT,DouyaR,TakaharaE,etal.Theinvolvementofflavin-containingmonooxygenasebutnotCYP3A4inmetabolismofitopridehydro-chloride,agastroprokineticagent:comparisonwithcisaprideandmosapridecitrate.DrugMetabDispos2000;28(10):1231-1237. 17. WangYK,HsuWH,WangSSW, et al. Current PharmacologicalManagement ofGastroesophageal RefluxDisease.Gastroenterology ResearchandPractice;Volume2013;ArticleID983653,1-12.http://dx.doi.org/10.1155/2013/983653 18. SavarinoE,BortoliN,ZentilinP,etal.Alginatecontrolsheartburninpatientswitherosiveandnon-erosiverefluxdisease.WorldJGastroenterol2012;18(32):4371-4378. 19. TheEuropeanMedicineAgency’sPharmacovigilanceRiskAssessment Committee (PRAC)communication: PRAC recommends restrictinguse of domperidoneBenefits still considered to outweigh riskswhengivenshort-termand in lowdoses to treat nauseaor vomiting:Available fromaccessURL http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Domperidone_31/Recommendation_provided_by_Phar-macovigilance_Risk_Assessment_Committee/WC500162559.pdf 20. ItoprideThailandPackageInsert,2014.