aaa referat abdominal pregnancy- great

5/25/2018 Aaa Referat Abdominal Pregnancy- Great

1/20

1

Kehamilan Ektopik Abdominal

Aisyah Muhrini Sofyan

A. PendahuluanKehamilan abdomen merupakan kehamilan ekstrauterin di mana hasil konsepsi

berkembang dalam rongga perut setelah fimbriae keluar dari ujung tuba falopi atau

melalui defek pada tuba fallopi/rahim. Plasenta bisa tertanam pada lapisan

peritoneum atau visceral abdomen. Kehamilan abdomen bisa dicurigai saat perut

sudah membesar namun rahim tetap kecil untuk usia kehamilan. Kehamilan abdomen

terjadi 1,4% dari kehamilan ektopik dan 0,01% dari seluruh kehamilan. Karenakehamilan abdomen sangat jarang ditemukan, kasusnya tidak dapat diduga, dan

diagnosis sering tertunda. USG merupakan diagnosis yang mengarah kehamilan

abdominal dan perlu dipastikan dengan pemeriksaan MRI. Operasi pengangkatan

plasenta, kantung, dan embrio diperlukan jika melekat pada bagian posterior dari tuba

fallopi, ovarium, ligamentum latum, atau uterus. Prosedur ini sering dipersulit oleh

perdarahan masif, karena plasenta cenderung untuk menempel erat pada peritoneum

dan usus, pengangkatan lengkap jarang dilakukan karena plasenta bisa diserap tubuh

sehingga jarang menjadi masalah. Kelanjutan dari pasca operasi antara lain

tertinggalnya jaringan plasenta, infeksi, dan perdarahan.

B. Anatomi dan FisiologiTuba fallopi ialah saluran telur yang berasal (seperti juga uterus) dari duktus

Mulleri. Rata-rata panjang tuba 11-14 cm. Bagian tuba yang berada di dinding

uterus dinamakan pars interstisialis, lateral dari itu kearah ujung tuba (3-6 cm)

terdapat pars isthmika yang masih sempit (diameter 2-3 mm), dan lebih kearah

distal lagi disebut pars ampularis yang lebih lebar (diameter 4-10 mm), tuba

mempunyai ujung terbuka menyerupai anemone yang disebut infundibulum dan

fimbria yang merupakan penjalaran tangannya1.


2/20

2

Gambar 1. Uterus dan adnexa2

Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral, yang merupakan bagian

dari ligamentum latum. Otot polos dinding tuba terdiri atas 2 lapis (dari luar ke

dalam) yaitu lapisan otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi

terdapat mukosa yang berlipat-lipat kearah longitudinal dan terutama dapat

ditemukan di bagian ampula1,3.

Mukosa tuba terdiri atas epitel selapis kubik sampai silindrik, yang pada

permukaannya mempunyai bagian-bagian seperti rambut yang bergetar (silia) dan

bagian yang bersekresi. Pemukaan mukosa yang bersekresi mengeluarkan getah,

sedangkan yang berambut dengan getarannya menimbulkan suatu arus kearah

kavum uteri1.

Ovarium pada seorang dewasa kira-kira sebesar ibu jari tangan, terletak di

kiri dan di kanan uterus, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium

dihubungkan dengan uterus melalui ligamentum ovarii proprium. Arteria ovarika

berjalan menuju ovarium melalui ligamentum suspensorium ovarii (ligamentum

infundibulopelvikum)1.

Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar

ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil

ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Pada bagian

hilus ini masuk pembuluh darah dan saraf ke ovarium1.


3/20

3

Gambar 2. Ovarium3

Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan

ovarium dinamakan mesovarium.Bagian ovarium yang berada di dalam kavum

peritoneum dilapisi oleh epitel selapis kubik-silindrik, disebut epitelium

germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di bawahnya lagi

baru ditemukan lapisan tempat folikel-folikel primordial1.

C. Teori Fertilisasi dan ImplantasiFertilisasi (pembuahan) adalah penyatuan ovum (oosit sekunder) dan

spermatozoa yang biasanya berlangsung di ampulla tuba. Fertilisasi meliputi

penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan ovum, diakhiri

dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses

kapasitasi yang mampu melakukan penetrasi membran sel ovum3

.

Tiap bulan, satu folikel, kadang-kadang dua folikel, berkembang menjadi

folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan bagian ovarium terpenting dan

dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam, dan juga

dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur yang dikelilingi oleh satu

lapisan sel saja sampai folikel de Graaf matang. Folikel yang matang ini terisi

dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi1.


4/20

4

Gambar 3.Fertilisasi dan Implantasi4

Dengan terjadinya lonjakan pelepasan luteinizing hormone oleh hipofisis,

dan pertengahan siklus, folikel pecah sambil melepaskan ovum keluar. Ovum

ditangkap oleh fimbria dengan umbai pada ujung proksimalnya dan di bawake

dalam tuba Fallopi. Ovum, yang dikelilingi oleh perivitelina, diselubungi oleh

zona pelucida (tebal 5-10m). Sel granulosa teka yang berasal dari folikel matur

melekat pada zona pelusida. Sekali ovum sudah dikeluarkan, folikel akan

mengempis dan berubah menjadi kuning, membentuk korpus luteum. Sekarang

ovum telah siap dibuahi apabila sperma mencapainya5.

Dari 60-100 juta sperma yang diejakulasikan ke dalam vagina pada saat

ovulasi, beberapa juta berhasil menerobos saluran heliks di dalam mukus serviks

dan mencapai rongga uterus. Beberapa ratus sperma dapat melewati pintu masuktuba Fallopi yang sempit, dan beberapa diantaranya dapat bertahan hidup sampai

mencapai ovum di ujung fimbria tuba Fallopii. Satu sperma dapat menembus zona

pelusida ovum. Kepalanya masuk ke dalam substansia ovum. Apabila ini terjadi,

suatu reaksi kimia mencegah masuknya sperma lain, yaitu enzim pada granula

dikeluarkan secara eksostosis ke zona pelucida. Dalam waktu yang sama, oosit

mengalami pembelahan lagi pada kromosomnya dan terbentuklah kutub kedua3,5.


5/20

5

Begitu masuk ke dalam sitoplasma ovum, membran nukleus sperma larut

dan menyisakan pronukleus haploid. Masuknya spermatozoa ke dalam vitelus

membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk proses

pembelahan selanjutnya. Ovum yang telah membelah dan menghasilkan badan

kutub kedua, juga kehilangan membran nukleusnya. Sesudah anaphase, kemudian

timbul telofase dan benda kutub (polar body) kedua menuju ke ruang

perivitelina3,5.

Kedua pronukleus sperma dan pronukleus ovum saling mendekat dan

berfusi membentuk zigot. Maka terjadi fertilisasi dan konsepsi. Dalam beberapa

jam setelah fertilisasi, nuklei yang berfusi tersebut membelah membentuk dua sel.

Jika peristiwa ini telah terjadi, pembelahan sel selanjutnya berlangsung dengan

cepat hingga dalam 3-4 hari telah terbentuk massa sel padat (morula)3,5.

Morula didorong dengan cepat sepanjang tuba Fallopii masuk kedalam

uterus melalui pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian-bagian tuba yang

sempit) dan terus disalurkan ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada

permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Selama perjalanan ini, cairan melewati

kanalikuli di dalam zona pelusida untuk membentuk suatu rongga berisi cairan

ditengah morula, sehingga membentuk suatu blastokista. Suatu bentuk yang

dibagian luarnya adalah trofoblas dan dibagian dalamnya disebut massa inner cell.

Massa inner cell ini berkembang menjadi janin dan trofoblas akan berkembang

menjadi placenta. Dengan demikian, blastokista diselubungi oleh suatu simpai

yaitu trofoblas. Trofoblas ini sangat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait

dengan keberhasilan implantasi (nidasi), produksi hormon kehamilan, proteksi

imunitas bagi janin, peningkatan aliran darah maternal ke dalam plasenta dan

kelahiran bayi3,5.

Saat mencapai rongga uterus zona pelusida teregang dan menjadi tipis. Lalu

segera zona pelusida ini menghilang dengan meninggalkan sel-sel permukaan

blastokista berhubungan langsung dengan strome endometrium. Kira-kira 50%

blastokista menempel pada endometrium. Sel-sel trofoblastik permukaan pada

blastokista tersebut mengadakan diferensiasi menjadi selapisan sel dalam,

sitotrofoblas, dan selapis sinsitiotrofoblas luar5.


6/20

6

Juluran-juluran trofoblas terbentuk dengan cepat, menginvasi ke dalam

stroma endometrium secara terkontrol. Pada hari ke 10 setelah fertilisasi, juluran

jaringan trofoblastik tersebuttelah menghasilkan inti mesoderm dan mendorong

embrio masuk ke dalam stroma endometrium. Sel-sel stroma bereaksi terhadap

invasi tersebut dengan berubah bentuk menjadi polihedral dan penuh berisi

glikogen dan lipid, yang menjadi sumber energi yang dibutuhkan oleh trofoblas,

dan selanjutnya berubah menjadi desidua. Pada waktu yang sama sejumlah sel di

sebelah dalam pada satu kutub blastokista berdiferensiasi menjadi massa sel

sebelah dalam, tempat perkembangan embrio5.

Hari ke 9 dan 10 setelah fertilisasi, inner cell telah berdiferensiasi menjadi

lapisan ektodermal, lapisan mesodermal, dan lapisan endodermal. Di sini

terbentuk sebuah kantong kecil, kantong amnion, yang berisi cairan. Inner cell

menjulur ke dalam rongga blastokistik asli, yang dindingnya terbentuk dari

sitotrofoblas. Rongga ini diisi oleh mesoderm. Lapisan permukaan ektoderm

dengan cepat terbelah sehingga mengelilingi rongga berisi cairan di dalam

mesoderm-yolk sac.Pada perkembangan selanjutnya, yolk sac mengecil dan

sebuah rongga berisi cairan sekunder, kantong amnion, mengelilingi embrio yang

sedang tumbuh5.

D. Kehamilan EktopikKehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang terjadi di luar rongga

rahim (kavum uteri). Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, dengan akar kata

dari bahasa Yunani, yang berarti tempat. Jadi, istilah ektopik dapat diartikan

sebagai "berada di luar tempat yang semestinya". Kehamilan ektopik, ialahkehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat

yang secara normal seharusnya dalam endometrium kavum uteri1,6.

Lokasi kehamilan ektopik 70% terjadi di ampulla tuba, 12% di isthmus tuba,

11% di fimbria, dan 2% di segmen interstisial (cornual). Kehamilan ektopik di

lokasi lain relatif jarang. Implantasi ektopik 3% terjadi di ovarium, dan sebagian

kecil terjadi di abdomen (1,4%) dan servix (0,2%)6,7,8.


7/20

7

Gambar 4.Lokasi kehamilan ektopik 9

Kehamilan ektopik lanjut ialah kehamilan ektopik dimana janin dapat

tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari placenta

yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke ligamentum

latum uterus, dasar panggul, usus, dan sebagainya. Kehamilan ektopik lanjut

biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau

ruptur, dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh

kantong amnion dengan plasenta masih utuh yang akan tumbuh terus di tempat

implantasinya yang baru10.

Abortus tuba. Frekuensi abortus tuba sebagian bergantung pada tempat

implantasi. Konsekuensi langsung dari perdarahan adalah gangguan lebih lanjut

dari hubungan antara plasenta dan selaput dinding tuba. Jika pemisahan plasenta

selesai, semua hasil konsepsi dapat diekstrusi melalui ujung fimbria ke dalam

rongga peritoneal. Pada titik ini, perdarahan dapat berhenti dan gejala akhirnya

menghilang. Beberapa perdarahan biasanya berlangsung selama hasil konsepsi

tetap berada di oviduct. Darah menetes perlahan dari fimbria tuba ke dalam

rongga peritoneum dan biasanya terakumulasi di rectouterine cul-de-sac. Jika

fimbria tersumbat, akan terjadi akumulasi darah pada tuba falopii yang

membentuk hematosalpinx11.


8/20

8

Ruptur tuba. Sebelum ada metode untuk mengukur kadar hormon chorionic

gonadotropin, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pecah selama trimester

pertama. Setiap kali ada ruptur tuba dalam beberapa minggu pertama, kehamilan

biasanya terletak dibagian isthmus. Ketika ovum dibuahi berimplantasi dengan

baik dalam bagian interstitial, ruptur biasanya terjadi kemudian. Ruptur biasanya

spontan, tetapi mungkin disebabkan oleh trauma terkait dengan koitus atau

pemeriksaan bimanual11.

Gambar 5.Abortus tuba dan ruptur tuba5

Ketika terjadi ruptur intraperitoneal, hasil konsepsi dapat dikeluarkan darituba, atau jika berukuran kecil, perdarahan masif dapat terjadi tanpa ekstrusi.

Dalam hal ini, wanita biasanya menunjukkan tanda-tanda hipovolemia. Jika

konsepsi awal dikeluarkan ke dalam rongga peritoneal, dapat terjadi reimplantasi

hampir di mana saja, dengan sirkulasi yang memadai, hasil konsepsi dapat

bertahan hidup, dan tumbuh, walaupun hal ini jarang terjadi11.


9/20

9

E. Kehamilan Ektopik Abdominal1. Definisi

Kehamilan abdominal merupakan bentuk dari kehamilan ektopik yang

berlokasi di kavum peritoneal, namun tidak termasuk kehamilan ovarium

dan kehamilan intraligamenter. Kantung kehamilan pada kehamilan

abdominal biasanya berimplantasi pada panggul atau di daerah yang kaya

vaskular seperti hati, limpa, dan mesenterium. Plasenta biasanya melekat

pada usus, omentum, resesus uterovesikal atau dinding pelvis. Lokasi yang

jarang misalnya mesenterium, dinding kendung kemih, appendiks, dan

hepar1,12.

Kehamilan abdomen primer dimana implantasi terjadi pada permukaan

peritoneal. Perkembangan hasil konsepsi berasal dari aliran darah traktus

gastrointestinal. Kehamilan abdomen sekunder terjadi dengan implantasi

awal di ostia tuba, kemudian terjadi implantasi kembali pada permukaan

peritoneal9,13.

Gambar 6.Kehamilan intra abdominal9

2. EpidemiologiFrekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300 kehamilan.

Kehamilan abdominal sekunder adalah yang paling umum dari kehamilan

ektopik abdomen dan merupakan hasil dari aborsi atau ruptur tuba, lebih

jarang, implantasi terjadi dalam abdomen setelah ruptur uterus. Angka


10/20

10

kejadian kehamilan abdominal adalah 1: 10.000 hingga 1: 30.000 kelahiran

hidup dengan insiden anomali kongenital 20% -40%6,9.

Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di Rumah Sakit Cipto

mangunkusumo, Jakarta dari tahun 1967-1972 yaitu 1 diantara 1.065

persalinan. Berbagai penulis mengemukakan angka antara 1:2.000

persalinan sampai 1:8.500 persalinan10.

3. EtiologiEtiologi kehamilan ektopik tidak diketahui secara pasti. Implantasi

ovum yang dibuahi hanya dapat berlangsung apabila zona pelucida sudah

hilang sebagian atau komplit. Hal ini terjadi jika perjalanan ovum yang

dibuahi di sepanjang tuba Fallopi terganggu karena terjadi kerusakan tubau.

Setelah sel telur dibuahi di bagian ampulla tuba, maka setiap hambatan

perjalanan sel telur ke dalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba.

Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua, yaitu1,5,10:

1) Kehamilan abdominal primer; terjadi apabila ovum difertilisasi danberimplantasi langsung dikavum abdomen.

2) Kehamilan abdominal sekunder; terjadi bila fetus keluar dari tempatimplantasi primernya melalui suatu robekan ataupun melalui ujung

fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen. Sebagian besar

kehamilan abdominal merupakan jenis ini.

4. Faktor risikoTerdapat sejumlah faktor predisposisi yang dapat menyebabkan

kerusakan tuba dan disfungsi tuba. Faktor risiko kehamilan ektopik1,9:

Faktor risiko Risiko (%)

Risiko tinggi

Rekonstruksi tuba

Sterilisasi tuba

Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Paparan dietilstilbestrol (DES) intrauterin

21,0

9,3

8,3

5,6


11/20

11

Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

Patologi tubaRisiko sedang

Infertil

Riwayat infeksi genital

Sering berganti pasangan

Risiko ringan

Riwayat operasi pelvis atau abdominal sebelumnya

Merokok

Douching

Koitus sebelum usia 18 tahun

4,2- 45

3,8- 21

2,5- 21

2,5- 3,7

2,1

0,93- 38

2,3- 3,5

1,1- 3,1

1,6

5. PatofisiologiPrinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum

yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu

saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai

darah dari vaskularisasi tuba tersebut1.

Kehamilan abdominal dapat terjadi akibat implantasi langsung hasil

konsepsi di dalam kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan

abdomen primer, atau awalnya dari kehamilan tuba yang ruptur dan hasil

konsepsi yang terlepas dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung

ketuban dengan plasenta masih utuh, selanjutnya melakukan implantasi di

kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan abdomen sekunder1.

Kehamilan abdomen primer terjadi apabila ovum dan spermatozoon

bertemu dan bersatu di dalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga

perut, dan kemudian juga berimplantasi di tempat tersebut1.

Ruptur ruba terjadi pada 35% kasus kehamilan ekstra-uterin, dan lebih

umum terjadi apabila tempat implantasinya di isthmus. Ruptur ampulla

biasanya terjadi antara minggu ke 6 dan 10, sedangkan ruptur isthmus

terjadi lebih awal, seringkali terjadi pada saat terlambat menstruasi pertama.

Trofoblas dan villus khorialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum


12/20

12

dan akhirnya menimbulkan erosi dinding serosa tuba, sehingga berakhir

dengan kebocoran secara mendadak atau bertahap yang dapat menyebabkan

perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Biasanya ovum menonjol

keluar melalui robekan dan perdarahannya berlanjut5.

Gambar 7.Patofisiologi ruptur tuba14

Sangat jarang ovum yang keluar tersebut dapat terus tumbuh, namun

karena trofoblas mempertahankan hubungannya dengan epithelium tuba,dan kemudian trofoblas membungkus kantong ovum dan melekat pada

organ abdomen, sehinga dapat terjadi kehamilan abdominal sekunder.

Beberapa dari kehamilan ini berlanjut hingga aterm, dan sangat sedikit janin

mati secara dini dan berubah menjadi lithopedion5.

Efek kehamilan tuba yang ruptur terhadap kelangsungan kehamilan

bervariasi, tergantung pada luasnya kerusakan plasenta. Janin akan mati bila

plasentanya rusak cukup luas. Akan tetapi, jika sebagian besar plasenta


13/20

13

tertahan di tempat perlekatannya di tuba, perkembangan lanjut bisa terjadi.

Selain itu, plasenta dapat pula terlepas dari tuba dan mengadakan implantasi

pada struktur panggul, termasuk uterus, usus, ataupun dinding panggul1.

Terjadinya abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi. umumnya

terjadi bila implantasi di ampulla. Adanya perdarahan menyebabkan

plasenta dan membran terlepas dari dinding tuba. Jika plasenta terlepas

seluruhnya, semua produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria ke rongga

abdomen. Saat itu perdarahan dapat berhenti dan gejala umumnya

menghilang. Perdarahan akan tetap terjadi selama produk konsepsi tetap

berada di tuba. Darah akan menetes sedikit-sedikit melalui tuba dan

berkumpul di kavum Douglasi. Jika fimbria mengalami oklusi, darah akan

terkumpul di tuba membentuk hidrosalfing1.

Produk konsepsi yang melakukan invasi dapat menyebabkan tuba pecah

pada beberapa tempat. Jika ruptur tuba pada minggu-minggu pertama

kehamilan, biasanya implantasi terjadi di isthmus, jika implantasi terjadi di

pars interstisial, ruptur terjadi agak lebih lambat. Ruptur umumnya terjadi

spontan, tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma, akibat koitus dan

pemeriksaan bimanual1.

Saat ruptur, semua hasil konsepsi keluar dari tuba, atau jika robekan

tuba kecil, perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai keluarnya hasil

konsepsi dari tuba. Jika hasil konsepsi keluar dari kavum abdomen pada

awal kehamilan, implantasi dapat terjadi di daerah mana saja di rongga

abdomen, asal terdapat sirkulasi darah yang cukup, sehingga dapat bertahan

dan berkembang. Namun, hal tersebut jarang terjadi. Sebagian besar hasil

konsepsi yang berukuran kecil umumnya akan diresorbsi. Kadang-kadang

jika ukurannya besar, dapat tertahan di kavum douglasi membentuk massa

yang berbentuk kapsul atau mengalami kalsifikasi membentuk

lithopedon1,11.


14/20

14

Gambar 8.Lithopedion15

6. Manifestasi klinisa. Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, nausea,

muntah, malaise, nyeri saat janin bergerak dan perdarahan pervaginam,

walaupun jarang. Faktor infertilitas mempunyai peranan yang penting

oleh sebab itu perlu ditanyakan dalam anamnesis. Ada riwayat

perdarahan dan nyeri perut bagian bawah pada kehamilan muda. Gejala

gastrointestinal seperti mual, muntah, perut kembung, sembelit, diare,

dan nyeri perut. Pada usia kehamilan lanjut, gerakan janin dapat

menyebabkan rasa nyeri1,10,11.

b.Pemeriksaan fisisGambaran klinik yang paling sering ditemukan adalah nyeri tekan

abdomen, presentasi janin abnormal, dan lokasi serviks uteri yang

berubah. Tidak dapat ditimbulkan kontraksi Braxton Hicks seperti

kehamilan pada uterus1,11.

Posisi janin abnormal sering dapat diraba, tetapi kemudahan meraba

bagian janin bukan merupakan tanda yang dapat diandalkan. Bagian

janin kadang-kadang merasa sangat dekat dengan jari pemeriksa namun

dapat pula ditemukan pada kehamilan normal, terutama pada wanita

multipara. Bagian-bagian kecil atau kepala janin kadang-kadang dapat


15/20

15

diraba melalui forniks vagina dan diidentifikasi dengan jelas di luar

rahim11.

Pada pemeriksaan dalam vagina sering kali didapatkan10:

a. Serviks kecil, panjang, kenyal, dan terletak tinggi (terdorong daritempat semestinya)

b. Teraba tumor kurang lebih sebesar tinju yang berhubungandengan serviks (tumor ini ialah uterus) dan disampingnya teraba

tumor berisi janin yang sering salah dikenali dan dianggap

sebagai uterus karena ukurannya sering lebih besar daripada

uterus yang sebenarnya.

Tes oksitosin (pemberian oksitosin dalam dosis kecil dengan jalan

infus intravena) membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut, apabila

pada pemeriksaan bimanual di luar kantong janin diraba suatu tumor

sebesar tinju yang berkontraksi1,3.

7. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratorium

Anemia transient dapat terjadipada awal kehamilan baik pada

ruptur tuba atau abortus tuba. Peningkatan nilai serum alpha-

fetoprotein kadang-kadang ditemukan8,11.

b.SonografiTemuan ultrasonografi pada kehamilan abdominal tidak

memungkinkan menegakkan diagnosis pasti. Oligohidramnion

adalah ciri yang umum tetapi tidak spesifik. Dalam beberapa kasus

yang dicurigai, temuan ultrasonografi mungkin bernilai diagnostik,

misalnya, jika kepala janin terlihat berbaring berdekatan dengan

kandung kemih ibu tanpa jaringan rahimdi antaranya.

Gambaran yang tampak pada kehamilan ektopik lanjut menurut

Allibone antara lain10,11,16:

1) Janin di dalam suatu kantung kehamilan yang terletak di luaruterus.


16/20

16

2) Diantara kandung kemih dan kantung yang berisi janin tidakdapat diidentifikasi dinding uterus.

3) Janin atau plasenta tampak seperti menempel pada dindingperut.

4) Dalam pemeriksaan ulang, janin tetap letak abnormal.5) Plasenta jelas tampak di luar uterus dan tampak menempel

pada dada atau kepala janin tanpa dipisahkan oleh air ketuban.

c. Magnetic resonance imaging (MRI)Teknik ini dapat digunakan untuk mengkonfirmasi kehamilan

abdominal setelah pemeriksaan USG yang mencurigakan. Ini telah

digambarkan sebagai pemeriksaan yang sangat akurat dan

spesifik11,12,17.

d.HisterosalfingografiPemeriksaan ini memberikan gambaran yang bagus dari kavum

uteri yang kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin di luar

uterus1.

e. Computed tomography (CT-Scan)CT-Scan lebih unggul daripada pencitraan resonansi magnetik,

tetapi penggunaannya terbatas karena kekhawatiran radiasi pada

janin. Dalam kasus kematian janin, CT-Scan bernilai diagnostik

dan harus dipertimbangkan11.

8. DiagnosisKarena ruptur dini atau abortus pada kehamilan tuba merupakan

peristiwa awal yang biasa terjadi sebelum kehamilan abdominal, dalam

pemeriksaan retrospektif biasanya dapat ditemukan riwayat yang sugestif ke

arah peristiwa tersebut. Abnormalitas yang mungkin masih teringat oleh

pasien adalah perdarahan tak teratur dan nyeri abdomen yang biasanya

paling menonjol pada satu atau kedua kuadran bawah. Anemia sepintas


17/20

17

yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dalam awal kehamilan dapat

menyertai peristiwa ruptur atau abortus tersebut11.

Diagnosis dini kehamilan abdominal sangat sulit dilakukan. Sebagian

besar temuan kehamilan abdominal adalah kebetulan pada saat USG atau

saat laparatomi untuk kelainan yang lainw. Kriteria diagnosis Studdifords

Criteria8,9:

1. Tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekas trauma.2. Tidak ada fistula uteroplasenta.3. Hasil konsepsi benar-benar murni melengket di permukaaan

peritoneal.

9. PenatalaksanaanKehamilan abdomen dapat mengancam nyawa, dan manajemen klinis

tergantung pada usia kehamilan saat diagnosis. Beberapa praktisi menunggu

kelangsungan hidup janin dengan manajemen hamil di rumah sakit jika

kehamilan didiagnosis setelah 24 minggu. Pengelolaan seperti ini

menghindari risiko jika terjadi perdarahan intra-abdominal yang tiba-tiba

dan mengancam jiwa. Karena risiko ini, keputusan umumnya ditunjukkan

ketika diagnosis kehamilan abdominal dibuat. Dalam kasus di mana volume

cairan amnion minimal atau tidak ada, dan dalam kasus-kasus kurang dari

24 minggu, pengobatan konservatif jarang dibenarkan karena kelangsungan

hidup janin sangat berisiko11.

Sejarah umum dikatakan bahwa, jika janin meninggal setelah mencapai

ukuran yang terlalu besar untuk diabsorbsi, maka akan terjadi pernanahan,

mumifikasi, atau kalsifikasi. Jika bakteri memperoleh akses pada hasil

konsepsi tersebut, terutama terhadap usus akan mengakibatkan timbulnya

abses. Akhirnya, abses akan pecah, dan dapat terjadi peritonitis dan

septikemia, bagian janin akhirnya akan diekstrusi melalui dinding perut atau

lebih sering ke usus atau kandung kemih. Dalam beberapa kasus,

mumifikasi dan lithopedion akan terbentuk, dan produk kalsifikasi konsepsi

akan bertahan selama bertahun-tahun11.


18/20

18

Pembedahan. Kehamilan abdominal dapat memicu perdarahan masif

karena kurangnya vasokonstriksi pembuluh darah yang hipertrofi setelah

pemisahan plasenta. Jika kondisi memungkinkan, manajemen pada dugaan

kehamilan abdominal paling baik dilakukan di fasilitas dengan kemampuan

fasilitas yang memadai. Sangat penting untuk adanya ketersediaan darah

segera11.

Gambar 8.Kehamilan abdomen18

Teknik untuk memantau kecukupan sirkulasi harus dilakukan. Sebelum

operasi, terpasang dua jalur infus intravena, masing-masing mampu

memberikan volume besar cairan dengan kecepatan tinggi dan harus

berfungsi dengan baik. Untuk eksposur yang optimal, laparotomi umumnya

dilakukan melalui sayatan vertikal garis tengah. Secara umum, kantung

janin dibuka dengan hati-hati, kemudian bayi harus dilahirkan di daerah

yang sedikit pembuluh darahnya, serta hindari penarikan tali pusar yang

berlebihan. Tali pusat dipotong di dekat insersinya (plasenta)10,11.

Pengelolaan placenta. Penilaian plasenta pada saat operasi sangat

penting untuk memperoleh kesan tentang kemungkinan terjadinya

perdarahan. Pemisahan plasenta parsial dapat berkembang perdarahan

secara spontan atau, lebih mungkin, dalam perjalanan dari operasi ketika

mencoba untuk menemukan situs yang tepat dari lampiran plasenta10,11,16.


19/20

19

Oleh karena itu, yang terbaik adalah menghindari eksplorasi yang tidak

perlu dari organ sekitarnya. Plasenta hendaknya ditinggalkan apabila

melekat pada alat-alat vital. Jika jelas bahwa plasenta bisa dilepaskan secara

aman, atau jika perdarahan dari tempat implantasi diperkirakan dapat

ditangani, maka pelepasan plasenta dapat segera dilakukan. Bila mungkin,

pembuluh darah yang menyuplai plasenta harus diikat terlebih dahulu10,11.

Seringkali, meninggalkan plasenta di tempat perlekatannya memiliki

keuntungan. Hal ini mengurangi kemungkinan langsung perdarahan yang

mengancam jiwa, tetapi dengan mengorbankan gejala sisa jangka panjang.

Sayangnya, ketika dibiarkan dalam rongga perut, plasenta umumnya

menyebabkan infeksi abses, perlengketan, obstruksi usus, dan demam11,12.

Obstruksi uretra parsial dengan hidronefrosis reversibel telah

dilaporkan. Dalam laporan lain, dijelaskan preeklampsia persisten selama 99

hari setelah plasenta dilepaskan. Dalam kasus ini, mungkin perlu dilakukan

laparatomi ulang. Jika plasenta yang tersisa, involusi yang dapat dimonitor

menggunakan USG dan tingkat serum -hCG. Kami telah menggunakan

Doppler ultrasound untuk mengikuti perubahan dalam aliran darah ke

plasenta. Dalam beberapa kasus, dan biasanya tergantung pada ukuran,

fungsi plasenta menurun dengan cepat, dan plasenta diserap. Dalam satu

kasus dijelaskan, resorpsi plasenta mengambil lebih dari 5 tahun10,11.

Penggunaan metotreksat kontr oversial.Telah direkomendasikan untuk

mempercepat involusi tetapi dapat menyebabkan percepatan kerusaka

plasenta dengan akumulasi jaringan nekrotik dan infeksi dengan

pembentukan abses8,11,16.

Ar teri Kateter isasi dan Embolisasi.Kateterisasi perkutan arteri femoral

dan angiografi pelvis, diikuti oleh embolisasi situs perdarahan spesifik. Hal

ini dikatakan mengurangi mortalitas dalam beberapa kasus perdarahan

panggul besar. Ketika diagnosis dibuat sebelum operasi, Kerr dan rekan

(1993) menganjurkan transkateter embolisasi pembuluh penyuplai utama

segera sebelum intervensi bedah8,11,16.


20/20

20

Drain. Pemasangan drain pada kasus dengan plasenta yang

ditinggalkan tidak dilakukan, karena sering timbul komplikasi gangguan

saluran cerna, ikterus, abses dan sepsis yang biasanya fatal10.

10. Prognosisa. Janin

Penyelamatan janin pada kehamilan abdominal, hidup janin mungkin

abnormal. Namun, dalam tinjauan yang luas kehamilan abdominal,

Stevens (1993) menemukan bahwa kelangsungan hidup bayi yang

lahir setelah 30 minggu adalah 63%. Selain itu, malformasi janin dan

deformasi hanya 20%.Deformasi yang paling umum adalah fasial

atau kranial asimetri, atau keduanya, dan berbagai kelainan sendi.

Kelainan yang paling umum adalah kekurangan anggota tubuh dan

anomali sistem saraf pusat11,12.

b.IbuKematian ibu meningkat secara substansial dibandingkan dengan

kehamilan normal. Dengan perencanaan pra-operasi yang tepat,

mortalitas ibu berkurang dari sekitar 20% menjadi kurang dari 5%

dalam 20 tahun terakhir6,11.

c. FertilitasWanita dengan riwayat kehamilan ektopik 60% akan hamil setelah

itu, dengan peningkatan risiko ektopik dari ektopik lain 7-13 kali

lipat. Untuk kehamilan berikutnya 50% -80 % dapat terjadi dalam

intrauterin dan 10-15 % akan menjadi ektopik11.

aaa referat abdominal pregnancy- great

Documents