Hospital General de Zona # 17Universidad de MonterreyInternado Pregrado

Sndrome de Inmunodeficiencia adquiridaMdulo de Medicina interna Marzo-Abril 2015

Alejandro Antonio Garca Garcamatrcula: imss 97291116 udem 161659Profesor: Dr. Mario Alberto Ugalde Fernndez

Monterrey, Nuevo Len a 24 de Febrero de 2015

FICHA DE IDENTIFICACIN-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre: DLFGnero: Masculino Edad: 44 aosNSS: 43366929502m1079OROcupacin: desempleado, previo trabajo conductor de triler (desde los 16 aos)Fecha de Nacimiento: 23/Abril/1970Fecha de Ingreso: 05/Marzo/2015Edo. Civil: CasadoEscolaridad: Secundaria completaReligin: CatlicoLugar de nacimiento: Monterrey, NL.

Motivo de consulta (04/03/2015)Hipertermia no cunatificadaAlteracin de la conducta, agitacin psicomotriz

Antecedentes Heredofamiliares-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabetes Mellitus: Madre Hipertensin Arterial: Negada. Cardiopatas: Negada Oncolgicos: NegadosAbuelos desconocePapa falleci a los 70 aos con problemas de prstata e insuficiencia renalLa madre portadora de DM2 falleci a los 80 aos por edema pulmonar.Hermanos 1 hermano fallecido en ciruga digestiva sin referir por que padecimiento.2 hermanos vivosEsposa sana2 hijos sanos

Antecedentes Personales No Patolgicos-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caractersticas de la Vivienda: Casa propia de infraestructura urbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios.COMBE: NegadoZoonosis: NegadoHbitos Alimenticios: Dieta no balanceada, rica en grasas y carbohidratos.Actividad fsica: SedentariaHbitos de higiene: regular. Refiere desvelarse muchoTabaquismo: desde los 13 aos (1 cajetilla por da aproximadamente.)Etilismo: Ocasional, sin llegar a la embriaguezCaf consumo diarioAlergias: RanitidinaToxicomanas: consumo de diversas drogas y sustancias estimulantes, esposa desconoce las sustancias especificas. (Cantidad y frecuencia de consumo.Inmunizaciones: incompletaTransfusiones: negadoAntecedentes Personales Patolgicos-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Patologas: niega enfermedades crnico degenerativas.-2013 fue a donar sangre y le detectaron VIH + en donde fue canalizado al servicio de infectologia de la HGZ 6 donde acudi a 6 consultas y dejo de acudir.Traumatolgicos: NegadosQuirrgicos: NegadosHospitalizaciones:HGZ # 17 ( 15- 17 febrero 2015) HGZ # 33 ( 17 febrero- 03 Marzo 2015)

Internamiento HGZ#17(15 - 17 Febrero 2015)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Masculino de 49 aos de edad. inicia su padecimiento el da 14/02/2015 al presentar alrededor de las 21:30 hrs disartria, afasia, desviacin de la comisura bucal a la derecha, desorientacin, dficit neurolgico, ansiedad, agitacin psicomotriz, marcha lateralizada hacia la derecha.

conducta con agresividad y labilidad emocional adems de referir parestesias en brazo derecho y ayer en la tarde noche manifest ansiedad sbita con alteracin de lenguaje tortullante posteriormente agresividad es trado a urgencias , refiere ya haba presentado dermatosis debido a relacin de un medicamento previo y de nuevo a su llegada paso desconoce a que medicamento.

El paciente a su valoracin en urgencias se encuentra con sedacin Ramsey 3 (dormido que obedece respuestas) con midazolam y propofol se intenta colocar sonda nasogstrica con agitacin evidente intentado levantarse de la cama pupilas isocoricas con respuesta lenta a la luz 3mm - 2mm, afebril

Trax con dermatosis eritematosa en axilas huellas de rascado e brazosSaturando al 90% no sindrome pleuropulmonar establecido.abdomen sin compromiso en ayunoextremidad en miembro con dermatosis en miembro inferiorparaclinicos hb 14.3 hto 419 leucocitos 8700 plaquetas 244.000 tp 14.7 glucosa 113 creatinina 0.82 k 3.9 na 139datos de alteracin neurolgica no definida con agitacin hemiparesia, afasia sin falla orgnica adicional.

En urgencias bajo efecto de sedaccin y en estado combativo con respiracin dificultosa, se decide intubacin endotraqueal para manejo de sedacin profunda y spoyo ventilatorioSe le realiza puncin lumbar (16/02/15) con uso de antibiotico (ceftriaxona, vancomicina y aciclovir) El resultado del citoquimico (17/febrero-2015) reporta aspecto agua de roca celulas 194 con 96% mononuclear y 4% PMN, LDH 22U/l Protenas totales 52.2 mg/dl, glucosas 124 m g/dl, cloro 125, ph 8.5, gravedad especifica 1.010.El reporte del TAC muestra dilatacin del sistema ventricular e imagen hipodensa en regin de hemisferios cerebelosos. Se solicita valoraion , pendiente resultado de cultivo de LCR.

Se envo a la clnica 33 al departamento de neurologa por probable neuroinfeccin.

Internamiento HGZ#33(17 Febrero - 03-Marzo 2015)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ingresa paciente masculino en estado confusional con antecedente de seropositividad para VIH a su ingreso con puncin lumbar mostrando datos de meningoencefalitis, la cual responde a DOTBAC, se extuba en su segundo da de estancia y se maneja con oxgeno por puntas nasalas, la evolucin se presenta con mejora clnica, se queda pendiente el resultado y confirmacin del VIH por Western BlotTAC de crneo contrastado con hipodensidad frontal y occipital derecha compatible con tuberculoma.medicamentos utilizados : DOTBALdiagnostico final meningoencefalitis fimicacita en un mes a neurologiaPendiente saber resultado de Western Blot para VIh

Medicamentos- Onlazapina 10 mg 1/2 tableta por la noche por 1 mes cada 24 horas- Omeprazol 20 mg 1 tableta por la maana por 1 mes- Nitrofurantoinan 160 mg 1 tableta cada 6 horas por 10 das- Fentoina 100 mg 1 tableta cada 8 horas- DOTBAL 2 tabletas cada 12 horas por 6 meses

Padecimiento actual-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paciente masculino de 44 aos recin egresado el 03/03/15 de la clnica 33 por diagnostico y tratado por meningoencefalitis fmica por 2 semanas y con prueba ELISA positiva para VIH.Acude a urgencias por iniciar el da 04/Marzo por fiebre cuantificada ya cuantificada a su llegada a urgencias de 38C, con desorientacin en tiempo, espacio, con agitacin psicomotriz, y con habla incoherenteEn urgencias recibe tratamiento con: ceftriaxona cada 12 horas y metilprednisolonaIngresa el da 05/03/15 a piso de medicina interna ya afebril con debilidad en hemicuerpo derecho y disminucin en la sensibilidad, sin afectacin motora.Al momento se encuentra consciente, desorientado en tiempo y lugar, afebril refiere uresis presente, sin haber evacuado.

Interrogatorio por Ap. Y Sistemas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aparato digestivo. Refiere halitosis, boca seca, Niega dificultad en la masticacin, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias. Preguntado y negadoAparato cardiovascular. Refiere sncopeNiega disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, Cianosis edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Niega Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones de la voz.Aparato Urinario. Niega Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia).Aparato hematolgico. Niega datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias,adenopatas, esplenomegalia

Exploracin Fsica-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Signos Vitales: TA 120/80, FC 74 lpm, FR 20 rpm, Temp. 36.5 C

Paciente se encuentra somnoliento, consciente, poco cooperador, desorientado en tiempo.se encunetra un pacinete masculino con edad aparentemente a la cronolgica, , consciente, tranquilo, desorientado, no obedece ordenes, con mala hidratacin oral. Neurolgico sin aparente problemas motores, con dislalia leve.

Piel tersa y seca, con datos de compromiso neurolgico refiriendo hemiparesia en hemicuerpo derecho, mucosa oral con mal estado hdrico, cuello cilndrico, trquea central, no adenomegalas a la palpacin, trax con precordio rtmico, sin otros agregados

Crneo normocefalo, movil, cabello delgado de adecuada implantacin, pestaas bien implantadas.Pupilas normorreflexicas, nariz recta, sin aleteo nasal, mucosa nasal deshidratada.Labios delgados, simtricos con mucosa bucal deshidratada con presencia de lesiones en paladar y labios.Cuello normolineo , movimientos de lateralizacin y flexin adecuados, sin presencia de ganglios, no presenta datos de ingurgutacin yugular, tiroides y cartlagos mvlles sin alteraciones, traquea en linea media

Movimientos de amplexin y amplexacin normales, con hiperalgesia en zona anterior superior de torax izquierdo, no presencia de tirajes costales. Murmullo vesicular , no hay presencia de crepitantes, sibilancias con roncantes bilaterales difusos probablemente diferidos por respiracin forzada, sin otros ruidos agregados.Ruidos cardiacos ritmicos , de buena intensidad no hay presencia de soplos ni otros ruidos agregados.El abdomen la inspeccin se encuentra abdomen globoso, a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos intestinales presentes en todos los cuadrantes, timpanico generalizado, presenta dolor a la palpacin profunda en fosa iliaca unicamente izquierda, no se encuentran visceromegalias. A la percusin se encuentra mate en todos los cuadrantes.Extremidades superiores. Eutrficas, integras, movimientos descontrolados con buen estado muscular.Extremidades inferiores. Eutroficas, integras, con lesiones hiperpigmentadas bilateralmente sin edemaGenitales sin datos patolgicos.

Evolucin en piso-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIERNES 06/MARZO/2015Masculino de 44 aos de edad con diagnsticos de meningoencefalitis probable secundario a tuberculosis cursando su 2 da de estancia intrahospitalaria.Tiene prueba inicial de VIH (+) pendiente Western blot confirmatorio.Desde su ingreso a urgencias con evacuaciones liquidas abundantes con coloracin verdosas fetida.A la exploracin fsica neurolgicamente consciente, desorientado en 3 esferas con discreta rigidez de nunca, plido con deshidratacin de piel y mucosas, en paladar presenta lesin que asemeja mucormicosis, trax con crepitantes finos bilateral.abdomen blando, depreciable y no doloroso.

Laboratorios inicialesLeucos 8.81, hb 13.1, plaq 108Glu 114.0 creat 0.84 K 3.8 Na 131Tele de torax: infiltrado reticular difuso, opacidad en apice derechoDxs NeuroinfeccinProbable Tuberculos pulmonarVIH (+) pendiente confirmatorio

Ajuste de manejo de antibitico, inicio antimictico.Solicito coprocultivo y coporolgico, nuevo TAC de cerebro y trax. IC a ORL para valoracin de mucormicosis de paladar.aislamientoPaciente se reporta en estado muy grave.

07/ MARZO/ 2015Masculino de 44 aos cursando su 3 da de estancia intrahospitalaria.con Dx de Neuroinfeccin fmica + tuberculosis pulmonar/meningea + VIH + Deshidratacin.TA 140/90, FC 90 lpm, FR 22 rpm, temperatura 36CHemodinamicamente estable , somnoliento, mucosas orales deshidratadas +++, sin aceptar dieta via oral, ni medicamentos.Con campos pulmonares con escasos crepitantes bilaterales. La saturacin de oxgeno es de 95% por pulsosimetro. Abdomen blando depresible, peristalsis presente. No edema en extremidades.Laboratorios:Glicemia capilar actual en 78mgPlan se modifican soluciones IV, continua con antibiotico, laboratorio de control, colocacin de sonda nasogstrica, para alimentacin y sonda foley.paciente se niega al consumo de medicmanto y alimento se sugiere colocacin de sonda nasogstrica sin embargo se difiere colocacin revisar evolucin del paciente

08/MARZO/2015Paciente masculino de 44 aos cursando su 4 da de estancia intrahospitalaria.con diagnsticos de neuroinfeccin fimica mas probable tuberculosis pulmonar menngea mas VIH + deshidratacinSignos vitales: TA 110/60, FC 80 lpm, FR 20 rpm, T 36C

Se encuentra al este da afebril, consciente, tendencia a la somnolencia, mucosas orales deshidratadas, acepta poca dieta via oral, desorientado en tiempo y lugar.

Abdomen blando depresible con presencia de peristalsis Uresis no cuantificada adecuadamente. Glicemia capilar actual en 108 mg

Plan Hidratacin, vigilancia neurolgica, vigilancia hemodinmica, se reporta grave y se informa a familiar (esposa)09/MARZO/2015Paciente en su quinto da de estancia hospitalariaEn estado muy somnoliento y polipneico se documenta glucopenia. saturacin al 92% sin oxigenoSe confirma prueba de Western blot.

MARTES 10/MARZO/2015Paciente en su sexto da de estancia hospitalariaCon cambio a rea de aislamientoCon resultado Western blot positivoEncontrndose inquieto, desorientadoPresentando evacuaciones melnicasMucosas mal hidratadasSin estertores ni sibilanciasAbdomen asignolgicoExtremidades sin edemaSe descarta broncoscopa y toma de BAAR por tratamiento con DOTBAL, el cual altera el resultado, se sugiere continuar por 12 meses por la tuberculosis menngea y valorar el uso de antiretrovirales.Se planea continuar con el mismo manejo.

ESTUDIOS DE LABORATORIO-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Biometria hematica 05/03/15Leucocitos----------------------9.81Eritrocitos ----------------------4.42Hemoglobina ------------------13.1Hematocrito -------------------37.5Plaquetas -----------------------168Neutrofilos ---------------------68.9%Linfocitos -----------------------24.1%Quimica Sanguinea 06/03/15Glucosa---------------------114 (75-105)Creatinina-----------------0.84 (0.6-1.3)Potasio ---------------------3.8 (3.50-5.10)Sodio -----------------------131.0 (136-145)

Biometria Hematica 06/03/15Leucocitos 8.28Hemoglobina 10.8Hematocrito 10.8Plaquetas 106 Neutrofilos 79.8%Linfocitos 14.1%Quimica Sanguinea 06/03/15Glucosa 81 (75-105)Creatinina 0.54 (0.6-1.3)Potasio 3.2 (3.50-5.10)Sodio 136 (136-145)Biometria Hematica 06/03/15Leucocitos 7.37Hemoglobina 11.7Plaquetas 141Neutrofilos 6.35Linfocitos 0.43Neutrofilos 86.1%Linfocitos 5.88%Quimica Sanguinea 06/03/15Glucosa 93Urea 20.8BUN 9.70Creatinina 0.70Colesterol total 121.0Trigliceridos 168.0Bilirrubinas --- Normales (Total 0.7)PFHs 06/03/15Proteinas totales 6.2 (6.1-7.9)Albumina 2.9 (3.5-5.0)Globulinas 3.3 Relacion A/G 0.9TGP 45.0 (10-40)TGO 47.0 (10-42) Fosfatasa Alcalina 66.0 (30-90)LDH 192 (91-180)Albumina 2.9 (3.4-4.8)Gasometria venosa 07/03/15BE -3.1HCO3- 20.9S02 88TCO2 21.9pCO2 33pH 7.41pO2 54Biometria Hematica 07/03/15Leucocitos 4.03Hemoglobina 10.3Hematocrito 31.3Plaquetas 101Neutrofilos 2.73Linfocitos 0.809Neutrofilos 67.7%Linfocitos 20.1%Gasometria arterial 09/03/15BE -3.8HCO3- 19.5SO2 98PCO2 28pH 7.45pO2 92Quimica Sangunea 09/03/15Glucosa 2255 (se sugiere enviar nueva muestra)Creatinina 1.21Potasio 3.7Sodio 133.0

ESTUDIOS DE GABINETE-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Una pasada de 28 feb-15Tele de torax (05/03/2015 )Radiografia de torax con aumento de la trama vascular , rotada sin datos de infiltrado para hiliar, con tejidos blandos adecuados, hueso con buena densidad, corazn en forma y tamao adecuado.

Tomografa axial computarizada de crneo simple (06/03/2015)

Se realiza Tomografa axial computarizada de crneo en cortes axiales y reconstrucciones en coronales y sagitales identificndose los siguientes hallazgos:Tejidos blandos sin alteracionesTejidos seos conservadosAdecuada diferenciacin de sustancia gris y blanca, sin evidencia de lesiones. No se identifican lesiones slidas ni qusticas. nicamente leve asimetra en densidad haca lbulo occipital derecho apreciando sutil hipodensidad 26 uh mal definida que pudiera estar en relacin a diagnostico de envo sin ser concluyente.Lnea media conservadaSistema ventricular conservadoSe identifican calcificaciones en plexos coroides y glndula pineal como variantes

Conclusin:Estudio dentro de lo normalTomografa axial computarizada de torax simple (06/03/2015)

HallazgosEstructuras oseas de columna dorsolumbar de aspecto normalglndula tiroides de tamano y densidad normal sin presencia de alteraciones.Existen placas de ateromas calcificados aisaldos en cayado de aorta.Cavidades cardiacas sin alteraciones.Se visualizo adenopatas en regin mediastinal e hiliarAmbos pulmones con adecuada expansin se visualizo imagen consolidacin y en vidrio deslustrado hacia segmento superior de lobulo inferior izquierdo, apreciando imagen de cavitacin con pared gruesa de 2.5 cm con engrosamiento pleural adyacente y otra imagen semejante medial de 1.7 cm.El hgado de forma, tamao y densidad normal, sin lesiones focales, no se detecto dilatacin de vias biliares intrahepaticas.El bazo de tamao, densidad y forma normal.Vesicula biliar sin alteracinAmbos riones de tamao y forma normal sin alteracin en su densidad, no se detecto quistes o ectasias precaliciales.

TRATAMIENTOS-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

05/03/151. Dieta normal2. Sol hartman 1000cc p/8hrs 3. SVPT y CGE Semifowler Sujecion gentil a cama

06/03/151. Dieta en papilla asistida x familiar2. Sol mixto 1000cc + 1 kcl p/12 hrs3. Omeprazol 40mg Iv c/24 hrsVancomicina 1gr iv c/12 hrs (0)Meropenem 1gr iv c/12 hrs (0)Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (0)Dotball 2tab vo c/12 hrs Ketorolaco 30mg iv c/12 hrs Haldol 5 mg iv en cuadro de agitacion DFH 125mg iv c/8 hrs Olanzapina 5mg iv c/8hrsDPS 1gr iv c/8 hrsParacetamol 1gr vo c/8hrs 4. CGE y SVPT 02 3lts x min PPN 5. TAC de craneo y torax urgente Hemoculivo en caso de pico febril BH QS ESIC ORL

07/03/151.Dieta licudada 1500 kcal x SNG cuartos co tecnica de residuos2. Sol mixto 1000cc + 1kcl pasar en sol fisio 1000cc a goteo rapido3. omeprazol 40mg iv c/24 hrsVancomicina 1gr iv c/12 hrs (1)Meropenem 1gr iv c/12 hrs(1)Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (1)Dotball 2tab vo c/12 hrsKetorolaco 30mg iv c/8 hrs PRNAloperidol 5mg iv c/8hrsDFH 125mg iv c/8hrsOlanzapina 5mg vo c/12 hrsDPS 1gr iv c/8hrsParacetamol 1gr vo c/8hrs 4. SVPT y CGE Colocar S. Foley y SNGCuantificar uresis x turno y anotar Labs ordinarios

08/03/151. dieta papilla normal asistida por familiar2. Sol mixto 1000cc + 1kcl pasar 125cc3. omeprazol 40mg iv c/24hrsVancomicina 1gr iv c/12 hrs (2)Meropenem 1gr if c/12 hrs (2) Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (2)Dotbal 2tab vo c/12 hrsKetorolaco 30mg iv c/8 hrs PRNAloperidol 5mg iv c/8 hrs PRNDFH 125mg iv c/8hrsOlanzapina 5mg vo c/12 hrsDipirona 1gr iv c/8hrsParacetamol 1gr vo c/8hrs4. SVPT y CGE Semifowler02 3lts x min PRNCuantificar uresis x turno y anotar

09/03/151.Dieta molida 1500kcal en 1500 liquida, dar en 40s2. sol. Glucosada 10% 1000cc p/12hrs3. omeprazol 40mg iv c/24hrsVancomicina 1gr iv c/12 hrs (3)Meropenem 1gr iv c12 hrs pasar en h horas (3)Fluconazol 100mg iv c/12 hrs (3)Dotball 2fb vo c/12hrsDfh 125mg iv c/8hrsOlanzapina 5mg vo c/12hrsDipirona 1gr iv en caso de fiebreParacetamol 1gr vo c/8hrs4 CGE y SVPT Sujecion gentil de extremidades 02 3lts x min PPNBh, QS, ES, GV urgentes10/03/151. Dieta licuada 1500 kcal en 4 tomas2. solucin fisiologica 0.9% 84ml/hora3. medicamentos-sucralfato 1 gr molido por sonda nasogastrica VO cada 8 horas postprandial-Haloperidol 5mg IV cada 8 horasValproato de Magnesio 200 mg por soonda nasogstrica cada 12 horasOmeprazol 40 mg IV cada 12 horasVancomicina 1 gramos IV cada 12 horas (4)Dotbal 2 tabletas cada 12 horasDFH 125 mg IV cada 8 horasOlanzapina 10 mg molida por SNG cada 24 horas PRNDispiridona 1gr IV en caso de fiebre.Paracetamol 1 gr VO cada 8 horas.4 SVPT CGE-aislamiento via aereaSemifowler 455- Laboratorios: BH QS ES PFH TP TTP6 BAAR 3 muestras7 Interconsulta a Neumologa, dermatologa8. slibour fomentos cada 12 horas en costras/ posterior cleoquinol crema cada 12 horas por 3 semanas9 . Colutorios de agua con bicarbonato cada 8 horas10- Interconsulta a clnica de VIH