A renális Ca-P anyagcserezavar A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásaikezelésének aktualitásai--

per os Zemplar kezelés per os Zemplar kezelés és az IMPACT studyés az IMPACT study

Fejér Megyei Szent György Kórház, B. Braun Avitum 9 sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

orvos-igazgatóDr. Zakar GáborDr. Zakar Gábor

2

A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai - per os Zemplar kezelés és az IMPACT studyZakar Gábor dr.

B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont ésSzent György Kórház II. Belgyógyászat, NefrológiaSzékesfehérvár

DNN - 2012.

3

A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”)

• a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté

• a „fő gonosz” (culprit) a foszfát, melynek csökkent kiválasztása foszfatoninok (FGF-23, parathormon) kóros szekrécióját indukálja

• a D-vitamin anyagcsere párhuzamosan ill. következményesen válik kórossá : az alacsony D3 vitamin [ 25-OHD ] szintekhez csökkenő endogén kalcitriol [1,25-(OH)2D] képzés társul.

• Utóbbi miatt csökken a Ca-felszívódás és a MPM-re a D-vitamin receptorok útján kifejtett visszacsatoló gátlás. Mindkét tényező a PTH szint további emelkedésének irányában hat.

• A kalcitriol gyógyszeres bevitele a 25-OHD hiányt nem pótolja, sőt fokozza. Csökken ugyan a kóros iPTH szint, a jelentősen fokozódó Ca és P felszívódás miatt azonban nő a kalcifikáció-hajlam, az emelkedő se-P szint miatt pedig „terápiás csapdába” kerülünk

DNN - 2012.

4

A D-vitamin kezelés választása - predialízis

FJ, 89 é. fi.

LJ, 82 é. fi.

CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol

?

?

mit adhatunk ?

5

A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének eszközei • az étrend foszfát tartalmának, a vese foszfát terhelésének

csökkentése („foszforszegény étrend”)• foszfátkötő gyógyszerek (a predialízis szakban csak Ca-

karbonát, a dialízis idején iPTH szinttel korlátozva Ca-mentes P-kötők : sevelamer- és lantán-karbonát.

• aktív D-vitamin készítmények : alfa-D3 és kalcitriol (Rocaltrol caps.)

• „natív” D-vitamin készítmények : ergo- és cholecalciferol• parikalcitol-Zemplar (specifikus vitamin-D receptor –VDR-

aktivátor), csak a dialízis időszakban, iPTH-definiált finanszírozási korláttal

• cinacalcet-Mimpara (MPM Ca-receptor aktivátor, a PTH szekréciót gátló szer), szintén csak a dialízis időszakban, iPTH definiált finanszírozási korláttal

DNN - 2012.

6

A parikalcitol tulajdonságai

DNN - 2012.

• a mellékpajzsmirígy VD receptoraihoz szelektíven kötődve csökkenti a kórosan fokozott PTH szekréciót

• a vékonybél VD receptoraihoz alig kötődik, minimálisan fokozza csupán a Ca- és P-felszívódást

• a nem-szelektív VDR aktivátor kalcitriolhoz képest a kezelt betegek túlélését kedvezően befolyásolja

• ennek alapja az ún. nem-kalcémiás hatású VDR aktiválás, a szervezetben mindenütt találtható ősi receptor-rendszeren kifejtett hatás

7

A VDR aktiváció nem-kalcémiás hatásai

DNN - 2012.

a normál sejt-proliferáció fenntartása (prosztata, colon, emlő stb.)

a makrofág LPS-indított antibakteriális működésének fokozása, baktericid hatású

fehérje (cathelicidin) nukleáris expressziójának indukciója)

a renin termelés csökkentése

az inzulin elválasztás indukciója

normál T- és B-sejtfunkciók

Holick MF.: J Clin Invest, 2006.

8

A D-vitamin kezelés választása - predialízis

FJ, 89 é. fi.

LJ, 82 é. fi.

CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol

?

?

Mit adjunk ? A Ca és P felszívódást nem

fokozó, de a szekunder HPT-t csökkentő szert

9

Per os parikalcitol a predialízis szakban

n=113

n=107

Randomizált, placebo kontrollált, fázis III. vizsgálat

GFR átlag 23 ml/min

Coyne D et al. : Amer J Kidney Dis 47(2):263-276, 2006.

DNN - 2012.

10

Per os parikalcitol a peritoneális dialízisben

n= 18 / 6

Ross EA és mts., Amer J Nephrol 28:97-106, 2008.

A kapszulás forma hatásosan csökkentette az iPTH-t (30%)

DNN - 2012.

11

PD betegeink per os Zemplar kezelésének adatai

DNN - 2012.

• Zemplar caps. kezelés 2011. szeptembertől• Jelenleg 10 / 46 PD beteg, 6 nő, 4 fi., 62.2 é. (51-78), • Kezelés tartama 3-9 hónap ( 6 beteg 3x, 4 beteg 2x értékelés )• PD oldat Ca koncentráció 1.25 mmol/l ( PD4, Baxter )• parikalcitol : heti 7-18 ug, cholecalciferol 1000-3000 E/nap

kiinduló értékek 3 hónapos kontroll 6 hónapos kontroll

iPTH (pg/ml) se-Ca (mmol/L) se-P (mmol/L) iPTH

(pg/ml)se-Ca

(mmol/L) se-P (mmol/L) iPTH (pg/ml) se-Ca (pg/ml) se-P (pg/ml)

627.1 2.28 1.84 443.2 2.32 1.72 192.7* 2.39 1.89

Szignifikáns iPTH csökkenés, az 1.78 mmol/L feletti se-P aránya nem változott

* 6 beteg adata, vs. 433.4 pg/ml

n=10

12

Miért szükséges a natív D-vitamin ?

A saját 1,25(OH)2D3 képzéshez szükséges szubsztrát alapanyaga

negatív visszacsatolás a 25 OHD3 képzésre szintje a KVB-

ben alacsonypótlás !

DNN - 2012.

13

Natív D-vitamin pótlás és parikalcitol

Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010.

és az 1,25(OH)2D szint megtartott marad

158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata

DNN - 2012.

Nincs negatív visszacsatoló hatás, a 25-OHD szintek jelentősen növekednek

14

Parikalcitol és cholecalciferol együttes hatásai

Csökkenő EPO és foszfátkötő-igény, javuló parikalcitol hatásfok

Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010.

158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata

DNN - 2012.

15

Parikalcitol és cinakalcet – VDRA és CaSR hatás a dialízisben

• Az IMPACT SHPT vizsgálat * : Improved Management of iPTH with Paricalcitol-centered Therapy vs Cinacalcet Therapy with Low Dose Vitamin D in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism

• 28 hetes, prospektív, randomizált, multicentrikus nemzetközi study a parikalcitol és a cinakalcet hatásának összehasonlító vizsgálatára – összesen 129 (iv.) és 272 (po.) hemodializált betegben.

DNN - 2012.

16

Az IMPACT vizsgálat

DNN - 2012.

szűrés 746

randomizálva 272

iv. stratum 129 per os stratum 143

iv. ITT 126 po. ITT 142

PCT 62 CCT 64 PCT 72 CCT 70

primeren értékelhető, iv.

primeren értékelhető, po.

parikalcitol 52 cinakalcet 49 parikalcitol 57 cinakalcet 53

iv. csoport po. csoport

17

Az iPTH céltartomány elérése az IMPACT vizsgálatban

A per os és iv. csoportok összesített eredményei – parikalcitol kezeléssel a 150-300 pg/ml tartomány elérési aránya szignifikánsan magasabb volt

PCT

CCT

18

A primer végpont elérésének aránya

Parikalcitollal a primer végpont elérésének aránya az iv. és po. csoportban is szignifikánsan magasabb volt

19

Az iPTH csökkentés mértéke

Parikalcitollal a 30% feletti iPTH csökkentés mértéke mindkét, az 50%-os iPTH csökkentés az iv. csoportban volt szignifikánsan magasabb

20

Hiper- hipokalcémia az IMPACT study-ban

A hiperkalcémia aránya nem különbözött szignifikánsan a cinakalcet csoporttól

21

Az IMPACT SHPT Study konklúziói

• az iv csoportban (iv. stratum) a 150-300 pg/ml közötti iPTH tartomány elérésében a parikalcitol eredményesebb volt (57%), mint a cinakalcet (32.7%, p=0.016)

• a per os csoportban (oral stratum) a parikalcitol-elérés nem volt szignifikánsan jobb a cinakalcetnél (57.7% vs. 43.4%, p=0.260)

• a stratumok összevont (CMH teszttel kontrollált) értékelésében a parikalcitol összeségében hatásosabbnak bizonyult a primer végpont elérésében (p=0.010)

22

Köszönöm a figyelmet !

Köszönöm a figyelmet !

Csákberényi gesztenyevirágzás – 2012 május