Ⅳ. 시사 결론

1. 우리나라 민 건강보험의 역할과

한국의 민 건강보험은 국민건강보험의 본인부담 과 비 여서비스에 하

여 보장해주는 역할을 하고 있다.공 건강보험과 민 건강보험의 계로 설

명하는 분류방법에 따르면 한국의 민 건강보험은 공 건강보험에 하여 보

충 역할을 하는 보충형의 건강보험체계에 속한다.

<그림 IV-1>한국의 민 건강보험 운 체계

<그림 IV-1>에서 보는 바와 같이 계약 계 A에서 소비자는 보험회사를 직

으로 선택할 수 있으며 계약 계 D에서도 소비자는 보험회사로부터 직

으로 진료비용에 해 보장을 받는 형태이다.보험회사와 의료공 자간의

계약 계는 존재하지 않는다.

민 건강보험이 의료공 측면에서 의료비를 통제할 수 있는 어떠한 장치도

존재하지 않으며 의료수요측면에서도 언더라이 을 한 개인의 건강정보를

이용할 수 없다는 에서 의료비를 통제할 수 있는 여지가 없다고 할 수 있

80 조사보고 2010-3

다.이로 인해 국민건강보험으로부터의 비용상승압력을 고스란히 민 건강보

험이 떠맡고 있는 구조이다.

의료수요측면에서 의료비 가의 문제는 의료소비자가 의료서비스를 과잉

으로 이용할 가능성이 많기 때문에 발생한다.즉 본인부담 에 한 보장은

소비자의 실질 의료비용을 감소시키는 효과가 있기 때문에 소비자는 의료서

비스를 보다 많이 이용할 유인이 생기는 것이다.따라서 의료서비스의 과잉이

용으로 인해 민 건강보험회사의 손해율이 높아질 가능성이 많다. 한 민

건강보험회사의 언더라이 에 이용할 정보부족으로 의료수요자를 선별하기도

힘든 상황에서 의료서비스의 과잉이용은 의료비용이 민 건강보험으로 가되

는 원인이 되고 있다.

의료공 측면에서 의료비 가가 일어나는 요인으로 의료공 자가 진료행

를 과잉 으로 할 가능성을 꼽을 수 있다.민 건강보험에서 국민건강보험이

보장하지 않는 비 여 부분의 진료행 에 하여 심사할 수 있는 권한이 존재

하지 않기 때문에 과잉의료공 이 될 가능성이 항상 존재한다.의료공 자와

보험회사 간에 직 계약 계가 존재하지 않기 때문에 의료공 자는 국민건

강보험의 비 여 부분에 한 진료행 에 해 실질 으로 심사를 받지 않고

있다.따라서 의료공 자는 과다하게 비 여부분에 하여 가격을 책정할 유

인이 있으며 과잉 으로 비 여부분의 진료를 할 수 있는 유인이 발생하게 된

다.이런 비 여부분에 한 의료공 과잉으로 인해 의료공 자가 보험에 가

입한 의료수요자의 비 여부분에서 청구하는 의료비를 고스란히 민 건강보험

회사에서 감당해야 한다는 문제 이 발생한다.

2. 의료비 통 를 한 향

의료비 증가의 문제는 비단 본 연구의 조사 상국에만 국한된 문제가 아니

라는 에서 주요국의 건강보험 개 추세가 우리에게 주는 시사 은 향후 건

강보험의 발 방향을 제시하는데 큰 역할을 할 것으로 상된다.

<그림 IV-2>은 재 우리나라의 1인당보험료와 1인당 여비 추세를 보여주

는 것으로 둘 다 동시에 상승하고 있지만 2002년을 기 으로 인당보험료가 인

시사 결론 81

당 여비를 추월하고 있는 모습을 보여주고 있다.이는 개인의 국민건강보험

에 한 비용이 보장성을 앞질러 상승하고 있음을 의미하고 있으며 의료비용

의 억제가 조사 상국에만 국한되지 않고 있음을 보여주고 있다.

재 우리나라의 건강보험운 체계는 조사 상국 일본의 건강보험운 체

계와 가장 유사하며 의료비 통제를 한 방식 한 일본처럼 의료공 자에

한 수가억제와 국민건강보험료의 상승과 본인부담 의 인상을 통해 이루어지고

있다.앞에서 언 한 로 직 가격억제정책이 의료수요를 억제하는 방법이

긴 하지만 가격이 기본균형가격보다 여 히 낮다면 의료수요를 증가시킬 수 있

는 요인이 상존하고 있다는 문제 이 존재한다.따라서 의료비 통제를 한 방

안을 마련하기 해서는 미국,독일,네덜란드의 개 추세가 더욱 참고가 될 것

으로 상된다.특히 독일,네덜란드의 경우는 국민이 의무 으로 건강보험

에 가입해야 한다는 에서 의료이용의 보편성은 어느 정도 확립되어 있으므로

이들의 의료비통제방식이 우리에게 더욱 큰 시사 을 것으로 상된다.

<그림 IV-2>우리나라의 1인당보험료와 인당 여비 추세

자료 :국민건강보험공단,국민건강보험통계연보

일본을 제외한 조사 상국의 건강보험 개 추세가 보여주듯이 우리나라의

건강보험체계도 결국은 정부와 시장이 조화롭게 균형을 이룰 때 건강보험의

보장성과 의료비 통제라는 두 마리의 토끼를 잡을 수 있을 것으로 상된다.

즉 보장성 부분에서는 지 처럼 여 히 정부가 규제하며 민 건강보험회사의

시장경쟁을 통해 국민건강보험을 운 한다면 의료비 인상요인을 시장의 균형

을 통해 완화하는 구도가 될 것이다.이를 해서는 몇 가지 제도 요건이

82 조사보고 2010-3

뒷받침되어야 할 것이다.

3. 민 건강보험과 의료공 자간 계 향

가. 의료공 자에 한 택 계약의 도입

본 연구를 통해 얻을 수 있는 하나의 시사 은 민 건강보험과 의료공

자간의 계 허용여부가 의료공 측면에서 의료비 통제와 건강보험상품의 다

양화 측면에서 향을 수 요한 요인이라는 것이다.의료비 통제측면에서

는 보험회사가 의료공 자를 선택 으로 계약할 수 있다는 에서 의료공 자

간의 가격경쟁이 활성화 되어 가격인하 요인이 작용할 수 있다.건강보험상품

의 다양화 측면에서는 건강보험상품을,계약된 의료공 자만을 선택하는 상품

과 그 지 않은 상품으로 발 시킴으로써 소비자에게 선택권을 주고 가격을

차등할 수 있는 기회를 제공한다.

나. 상품 공 면에 의 효과

민 건강보험의 특성상 민 건강보험은 공 보험과 체 혹은 보완 역할을

하고 있으며 각국의 건강보험 운 체계 내에서 민 건강보험상품은 그 역을

확장 혹은 비용 감을 하기 한 방향으로 건강보험상품이 개발되고 있다.

어떠한 방식이든 민 건강보험과 의료공 자 사이의 계약이 도입된 경우와

그 지 않은 경우 민 건강보험의 상품이 크게 다름을 알 수 있다.민 건강

보험과 의료공 자 사이의 계약이 도입된 경우는 일반 으로 보험회사와 의료

공 자간의 ‘제3자 지불제도’와 같은 의료비지불체계가 확립이 되어 있으며 의

료공 자와 보험회사간의 자율 인 계약이 허용되어 있다.따라서 상품의 개

발방향이 보장성 확 욕구를 충족시키기 한 여 보장 범 의 확 뿐만 아

니라 의료비용 축소를 한 의료공 자와의 결합범 에 한 선택이 포함되어

있음을 알 수 있다.

가장 최근에 건강보험의 개 을 단행한 네덜란드의 민 건강보험의 상품이

시사 결론 83

이를 잘 반 하고 있다.모든 국민이 가입하는 기본 랜에서도 의료공 자와

보험회사와의 계약여부가 상품의 가격에 반 이 되어 있는데 의료공 자와 계

약을 통한 제한된 의료공 자만을 보험가입자가 이용할 수 있는 상품은 상

으로 보험료가 낮게 측정되고 있다. 한 의료비지불방식 한 건강보험상

품의 선택 사항에 포함되어 있다.보험회사가 직 의료공 자에게 의료비를

지불하는 방식과 의료수요자가 의료공 자에게 의료비를 지불하고 보험회사로

부터 의료비를 상환 받는 방식이 상품의 가격에 반 되도록 설계되어 있다.

미국과 같이 민 건강보험이 주도 역할을 하는 나라의 경우 건강보험상품

은 의료공 자와의 결합여부가 상품의 주요 특징을 결정짓고 있음을 알 수 있

다.이는 의료이용을 공 측면에서 최소화하고 정확한 비용 측을 한 건강

보험과 의료공 자간의 결합으로 이해할 수 있다.최근에 가입이 증가하는 소

비자주도형 건강보험상품은 의료이용의 공 측면에 더하여 수요측면까지 통제

하는 상품으로 세 혜택과 같은 정책 도움이 있어야 가능한 상품이다.따라

서 미국식의 상품개발을 해서는 의료공 자와 건강보험회사가 결합할 수 있

는 토 가 마련되어야 될 뿐만 아니라 세 혜택과 같은 정책 향이 더 크

게 작용해야 함을 알 수 있다.

이에 반해 민 건강보험과 의료공 자 사이의 계약이 허용되어 있지 않으면

상품의 개발이 보장성에만 국한되는 경우가 많아지며 비용을 감소시킬 수 있

는 여지가 많이 어들게 된다.따라서 민 건강보험의 활성화라는 측면에서

는 민 건강보험과 의료공 자간의 계정립이 시 하다.

<그림 IV-3>민 건강보험과 의료공 자간의 선택 계약

84 조사보고 2010-3

다. 책 면에 의 효과

민 건강보험의 경쟁을 통하여 의료공 측면에서 의료비를 통제하는 추세를

감안해 볼 때 민 건강보험과 의료공 자간의 선택 계약허용은 가장 기본

인 요소임을 알 수 있다.이 방식은 재 우리나라와 같이 단일 건강보험이

의료공 자에 한 수가를 제한하고 억제하여 의료의 질을 떨어뜨리거나 가격

팽창압력이 국민건강보험에서 보장하지 않는 비 여 부분으로 가되는 부작

용을 완화하고 가격경쟁을 통한 시장가격을 형성한다는 에서 의의가 있다.

재 당연지정제를 시행하고 있는 민 건강보험과 의료공 자간의 선택

계약허용은 상당히 민감한 사안이지만 당연지정제를 허용하는 건강보험상품과

일부 계약된 의사만을 이용할 수 있는 상품을 허용함으로써 소비자가 가격을

선택할 수 있는 기회를 수 있다는 에서 소비자후생이 증가할 것으로

상된다. 한 의료비를 공 자 측면에서 통제할 수 있는 경로가 마련된다는

에서 건강보험시장이 확 될 수 있을 것으로 기 된다.

하지만 우리나라에서 가장 시 하게 도입되어야 할 첫 번째 과제는 선택

계약과 별개의 문제로 민 건강보험회사와 의료공 자간 지불방식을 행 국민

건강보험공단이 의료공 자가 청구한 의료비를 지불하는 방식으로 환하는 것

이다.이 방안은 민 건강보험회사와 의료공 자간의 연결고리를 마련해주는 것

으로 선택 계약허용여부와는 상 없이 건강보험의 확 를 해서는 반드시

마련되어야 하는 제도인 것으로 보인다.개인의 의료정보에 한 통제가 이루지

기만 한다면 보다 정확한 언더라이 과 함께 보험료 비용감소 효과가 있다.

한 건강보험심사평가원을 통한 민 건강보험에 한 청구심사 확 는 의료공

자의 과다 청구를 억제하는 효과가 보충형 상품까지 확 될 수 있는 방안이다.

4. 민 건강보험 상품범 의 확 향

앞 에서는 제도 개선과 함께 이루어질 수 있는 민 건강보험상품범 의

확 에 한 시사 을 도출하 으며 본 에서는 재의 보충형 상품으로만

국한되어 매되고 있는 민 건강보험회사의 상품의 범 확 측면에서 조사

시사 결론 85

상국으로부터 시사 을 도출하고자 한다.

가. 체의학과 민간요법에 한 보장범 확

독일 혹은 네덜란드 같은 유럽국가의 민 건강보험상품이 재 우리나라에

서 민 건강보험의 상품을 개발 시 더욱 참조할 만하다.네덜란드의 경우

국민 건강보험으로 그 운 체계가 바 었지만 민 건강보험의 경쟁을 통한 건

강보험 제공으로 인해 보장하는 여에 한 개발이 활발한 편이다.

상품에 한 여 개발은 우리나라에도 용이 가능한 것으로 보이는데 체

의학에 한 여 보장이 한 가지 사례가 될 수 있다.네덜란드의 경우 보충형

상품에 체의학이나 체약품에 하여 보장해주는 상품을 매하고 있으며

독일의 경우 체의학을 이용한 치료가 건강보험의 체형 상품에서 보장해 주

고 있다.<표 IV-1>은 네덜란드의 ONVZ건강보험회사에서 매하고 보충형 상

품 체의학과 련된 상품에서 제공하는 보장 여를 나타낸 것이다.

86 조사보고 2010-3

상품명 체약품에 한 여

Extrafit∘의사진료 하루 최 27유로,일년에 최 20회

∘ 체 약품,동종요법 여 없음

Benfit∘의사와 침구사 진료 하루 최 27유로,일년에 20회

∘ 체약품,동종요법 여 없음

Optifit

∘의사진료 하루 최 85유로,침구사 하루최 65유로,하루에 최 1회 상

담/진료 가능,일년에 최 750유로 보장

∘동종요법,인지요법에 의한 약품 여보장,일년에 최 250유로

Topfit

∘의사진료 하루 최 85유로,하루에 최 1회 상담/진료 가능,일년에 최

1000유로 보장

∘임상의 진료 하루 최 65유로,하루에 최 1회 상담/진료 가능,일년에

최 500유로 보장

∘동종요법,인지요법에 의한 약품 여보장,일년에 최 500유로

Superfit

∘의사진료 하루 최 85유로,하루에 최 1회 상담/진료 가능,일년에 최

1250유로 보장

∘임상의 진료 하루 최 65유로,하루에 최 1회 상담/진료 가능,일년에

최 500유로 보장

∘동종요법,인지요법에 의한 약품 여보장,일년에 최 750유로

<표 Ⅳ-1>네덜란드 ONVZ사의 체의학 련 담보내용

자료 :ONVZ,VrijeKeuzeZorgplan2010,2009

서양과 달리 한의학이라는 동양의학이 공존하고 있는 우리나라에서 보다 활

성화될 수 있는 상품으로 여겨진다.뿐만 아니라 암 등에 한 민간요법이 여

히 성행하고 있다는 을 고려한다면 여러 사람들에게 효과가 있다고 입증

된 민간요법에 한 여보장도 고려해 볼 수 있을 것이다.

나. 고소득 상품 개

독일의 경우 비교 고소득층이 민 건강보험의 가입 상이 되는 만큼 고소

득층을 한 민 건강보험상품을 개발하는데 도움이 될 것이다.네덜란드의

시사 결론 87

경우에도 주로 고소득층을 한 해외진료나 입원 련 특실 이용 등에 한 상

품이 개발되어 있어 향후 고소득층을 한 건강보험상품 개발에 참고가 될 것

이다.<표 Ⅳ-2>는 네덜란드 ONVZ에서 매되고 있는 고소득층과 련된 상

품에서 제공하는 보장 여를 나타낸 것이다.

상품명 정된 해외치료 상치 못한 해외치료1인

병실

입원 련

Luxury

Care

Extrafit

∘국내 용 보장율 최 치

∘일반치료일 경우 네덜란드

국 경에서 60km내 병원

∘국내 용 보장율 최 2배

∘기본보장은 부분 용- -

Benfit

∘국내 용 보장율 최 치

∘일반치료일 경우 네덜란드

국 경에서 60km내 병원

∘국내 용 보장율 최 2배

∘기본보장은 부분 용- -

Optifit

∘국내 용 보장율 최 치

∘일반치료일 경우 네덜란드

국 경에서 60km내 병원

∘국내 용 보장율 최 2배

∘기본보장은 부분 용- -

Topfit

∘국내 용 보장율 최 치

∘일반치료일 경우 네덜란드

국 경에서 60km내 병원

∘국내 용 보장율 최 2배

∘기본보장은 완 용- -

Superfit

∘EU내에서 국내 용 보장율

최 2배 용

∘EU외에서는 일반 보장율

용

∘일반치료일 경우 네덜란드

국 경에서 60km내 병원

∘국내 용 보장율 최 2배

∘기본보장은 완 용100% 100%

<표 Ⅳ-2>네덜란드 ONVZ사의 고소득층과 련된 상품 황

자료 :ONVZ,VrijeKeuzeZorgplan2010,2009

고소득층을 한 건강보험상품은 재 우리나라에도 논의 이거나 실행되

고 있는 방 어 상품이나 치과 방상품,해외 진료를 한 상품이 참고가

88 조사보고 2010-3

될 것이다.이런 종류의 상품은 건강보험상품을 넘어 보건서비스와 의료서비

스로의 확 가 이루어지고 있는 것으로 우리나라에서 이와 같은 민 건강보험

상품의 개발을 해서는 의료공 자와의 제휴와 같은 계설정을 한 정책

토 가 우선이 될 때 보다 극 으로 용 가능한 상품이다.

다. 갱신 상품 확

일본의 경우 법률체계가 우리와 가장 유사할 뿐만 아니라 건강보험운 체계

가 우리나라와 비슷하여 민 건강보험상품의 종류가 우리와 유사하다.따라서

일본에서 새로운 상품이 도입되었을 때 단기 으로 바로 우리 실에 용할

수 있다는 장 이 있는 반면 장기 으로 상품의 종류가 거의 유사하여 시사

을 도출하기 어렵다는 문제 이 있다.

그럼에도 불구하고 일본의 민 건강보험이 우리에게 수 있는 가장 큰 시

사 은 손해율을 낮추기 해서는 실손형 상품보다는 정액형 상품이 유리하다

는 이다.우리나라 민 건강보험의 문제 에서도 지 하 듯이 의료비와

련된 상승 압력부분을 고스란히 민 건강보험회사가 받아들인다는 에서 일

본도 유사한 구조를 가지고 있다.하지만 일본의 경우 그 비용 상승의 압력을

정액형 상품 매 확 로 손해율을 낮추고 있다.즉 일본의 건강보험과 련

된 손해율이 우리나라의 손해율 보다 게 리된다는 은 일본의 경우 거의

건강보험상품이 정액형으로 이루어져 있는 반면 우리나라의 경우는 실손형이

많이 보 되어 있다는 에서 설명할 수 있다.

일본생명 제일생명 스미토모생명 명치생명 AFLAC

질병 36.0 31.87 32.9 38.3 22.9

암 34.5 40.4 37.7 36.4 52.7

개호 12.2 10.4 21.5 20.2 11.0

<표 Ⅳ-3>일본 상 5개사 건강보험 손해율

(단 :%)

주 :2006년도 기 ,발생보험 (보험 +보험 지 과련 사업비율)을 경과보험료

( 험보험료+ 축보험료)로 나 어 산출

자료 :닛세이기 연구소

시사 결론 89

하지만 정액형 상품은 소비자 입장에서는 보장정도가 제한되어 있으며 실손

형 상품이 소비자의 이익에 더욱 부합한다는 사실을 인정한다면 정액형 보험

상품의 확 는 실 으로 어려운 것이 사실이다.따라서 보험회사는 손해율

을 일 수 있는 유일한 선택은 갱신형 상품의 확 로 밖에 이어질 수 없을

것이다.즉,실손형 상품이 거의 모든 험을 보험회사가 감수한다는 에서

손해율이 높아질 수밖에 없기 때문에 의료비 상승에 따른 비용부분을 잘 반

한 갱신형 상품이 활성화 되어야 할 것이다.

5. 결론

본 연구는 주요국의 민 건강보험의 운 체계와 상품종류 황을 살펴

으로써 국내의 민 건강보험의 발 방향에 한 시사 을 도출하고자 하

다.고령화 사회로의 진 과 의료비의 계속 인 상승 추세로 인해 건강보험의

요성은 날로 부각되고 있지만 공 건강보험체계 하에서 민 건강보험의 역

할은 한정 일 수밖에 없다.주요국의 민 건강보험 운 과 상품은 민 건강

보험의 발 과 련되어 몇 가지 시사 을 주고 있다.

첫째,민 건강보험의 역할은 공 건강보험체계 하에서도 의료공 자와의

계약과 같은 계설정으로 의료비 억제를 한 역할을 충분히 해낼 수 있다는

이다.건강보험과 련해서 주요국의 주요 심사가 격히 증가하고 있는

의료비의 억제라는 에서 민 건강보험도 정책 토 만 마련된다면 충분히

그 역할을 할 수 있을 것으로 상된다.

둘째,민 건강보험상품의 확 를 해서 주요국의 보장 여 확 노력을

보고 배울 수 있지만 각 국가의 건강보험운 체계가 다른 만큼 우리나라에

용하기가 쉽지 않다는 이다. 재 새로운 여 보장 상품의 개발에만 한정

되어 있는 민 건강보험상품이 주요 국가에 비해 제한 일 수밖에 없는 이유

이기도 하다.하지만 앞서 언 한 의료공 자와 보험회사와의 계약허용이나

‘제3자 지불제’와 같은 정책 뒷받침이 된다면 각 국의 훌륭한 보험상품의 도

입이 어려운 일이 아님을 알 수 있다.

90 조사보고 2010-3

셋째,민 건강보험상품의 다양화에 제약 인 많은 요소가 있지만 여 히

여 보장이 가능한 상품도 있음을 알 수 있다.유럽국가에서 인정되고 있는

체의학이나 체약품에 한 보장 상품 개발이 한 가 될 수 있을 것이다.

끝으로,의료이용이 모든 국민에게 보편 으로 이용 가능해야 하는 공공재

성격이 있음을 인정해야하지만 각국의 건강보험의 개 방향과 민 건강보

험의 역할을 살펴볼 때 가격억제정책으로만 일 되고 있는 재의 건강보험체

계가 장기 으로 민 건강보험의 경쟁이라는 시장 요소를 충분히 이용할 수

있는 방향으로 나아가는 것도 한 번 고려해 볼 만하다는 제언을 해본다.