a menor distância entre duas pessoas é o sorriso. quem ... · i.período de 24 meses (a partir da...
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NOME COMPLETO
SEXOM F
RG ORGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
CARTÃO DO SUS
PARENTESCO
NOME COMPLETO DA MÃE
DATA DE NASCIMENTO CPF
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SEXOM F
RG ORGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
CARTÃO DO SUS
PARENTESCO
NOME COMPLETO DA MÃE
DATA DE NASCIMENTO CPF
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SEXOM F
RG ORGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
CARTÃO DO SUS
PARENTESCO
NOME COMPLETO DA MÃE
DATA DE NASCIMENTO CPF
CENTRAL DE RELACIONAMENTO COM O BENEFICIÁRIO
Capitais e regiões metropolitanas: 4007 2400 | Demais localidades: 0800 643 4300 E-mail: [email protected] | Mais informações: www.dentaluni.com.br
A menor distância entre duas pessoas é o sorriso. Quem tem valoriza.
□ Período de 24 meses (a partir da inscrição do beneficiário);□ CASO TENHA UTILIZADO: Cancelamento somente após 12 meses da última utilização.□ CASO NÃO TENHA UTILIZADO: Cancelamento poderá ser efetuado a qualquer momento;
Em caso de desligamento da empresa, cancela-se a qualquer momento.
PERMANÊNCIA NO PLANO
□ Cônjuge; □ Filhos solteiros que permanecem sob dependência financeira do titular responsável;□ Pais do titular e do cônjuge.
DEPENDENTES
211 procedimentos odontológicos cobertos.
□ Estética;□ Ortodontia;□ Cirurgias;
□ Próteses;□ Implantes;□ Clareamento;
Alguns procedimentos com preço de tabela Dental Uni.
ATOS COMPLEMENTARES□ Urgências / Exames clínicos;□ Orientações de higiene bucal;□ RX (periapical, Bite Wing e panorâmica simples);□ Profilaxia (limpeza);□ Restaurações (amálgama e resina);□ Endodontia (tratamento e retratamento de canal e polpa dentária);□ Periodontia (limpeza de tártaro simples);□ Cirurgia (exodontia simples e sisos);□ ODONTOPEDIATRIA: Aplicação de selante e flúor.
COBERTURA
□ Unidades Móveis: disponíveis para prevenção e educação em SIPAT (Semana Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho), levantamento epidemiológico e ação social;□ Liberdade na escolha do dentista;□ Qualidade e dedicação de todos os profissionais envolvidos;□ Atendimento personalizado e com hora marcada;□ 100% de dedução no imposto de renda.
Liberação on-line diretamente do consultório do cirurgião-dentista. Inclusive dos
atos complementares, com pagamento facilitado e possibilidade de parcelamento (e-commerce);
Acesso a especialidades adicionaiscom prazos e parcelamento facilitados;
Mapa de localização e rota até o consultório do dentista;
Você vai ficar de boca abertacom as vantagens da Dental Uni.
DEPENDENTES (Caso tenha dependentes, preencher o verso.)
I. O Cônjuge;II. Os filhos solteiros que permanecem sob dependência do TITULAR RESPONSÁVEL;III. Pais do titular e do cônjuge.
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
DATA
Sem carência / Taxa de adesão R$ 5,82 PLANO AVANÇADO - R$ 15,61 mensais por pessoa.
Autorizo o SINDIFISC a descontar em minha folha de pagamento o valor assinalado abaixo referente ao plano odontológico Dental Uni.
AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO
EMPRESA
DADOS DO BENEFICIÁRIO
ENDEREÇO RESIDENCIAL
CIDADE UF
BAIRRO CEP
CPF CARTÃO DO SUS
NOME COMPLETO DO TITULAR
NOME COMPLETO DA MÃE
CO-RESPONSABILIDADE TUTELAR
SEXO
N°
RG ORGÃO EXPEDIDOR DATA DE EXPEDIÇÃO
DATA DE NASCIMENTO MATRÍCULA ESTADO CIVIL
TELEFONE RESIDENCIAL (DDD+N°) TELEFONE CELULAR (DDD+N°)
M F
FICHA DE INSCRIÇÃO