a. lazarus inparys val d’or (st cloud) & bizet (paris)
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Tribunal des Affaires du Coeur. Dysfonction ventriculaire gauche Faut-il implanter systématiquement un défibrillateur ?. ! NON !. A. Lazarus InParys Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris). Arythmie ventriculaire sur dysfonction VG. Mort subite : taux de survie. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gaucheFaut-il implanter systématiquement un Faut-il implanter systématiquement un
défibrillateur ?défibrillateur ?
A. LazarusInParysInParys
Val d’Or (St Cloud) & Bizet (Paris)
Tribunal des Affaires du CoeurTribunal des Affaires du Coeur
! NON !! NON !
Arythmie ventriculaire sur dysfonction VG
Mort subite : taux de survie
1 personne sur 20 survit à une mort subite cardiaque
Les 19 autres meurent avant d’atteindre l’hôpital
DAI: des thérapies efficaces sur les arythmies ...
Etudes randomisées
Part croissante des indications en prévention primaire
Sur les 15 dernières années, le nombre de DAI implantés aux USAa été multiplié par 20
Part croissante des indications en prévention primaire
Malgré les études, le doute ...
Incidence mort subite selon le terrain
Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-21
MADIT I, MUSTT
AVID, CIDS, CASH
MADIT II, SCD-HeFT
Prévention IIaire vers prévention Iaire : moins d’évènements ...
Mode de décès selon classe NYHA
MERIT-HF study group. Lancet 1999; 353: 2001
Etudes : influence du traitement
Infériorité artificielle du bras contrôle: Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD,
CASH) ... contrôles MADIT 1 : +10% à M1 si tt par amiodarone (36 vs
26%)
SCD-HeFT MUSTT
Etudes : influence du traitement
Infériorité artificielle du bras contrôle: Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD,
CASH) ... contrôles MADIT 1 : +10% à M1 si tt par amiodarone
Béta-bloquants moins prescrits ...
Etudes : influence du traitement
Infériorité artificielle du bras contrôle: Anti-arythmiques au caractère délétère (CAST, SWORD,
CASH) ... contrôles MADIT 1 : +10% à M1 si tt par amiodarone
Béta-bloquants moins prescrits ... Traitement médicamenteux optimal actuel
Diffère de celui des études Béta- (8 à 26% dans MADIT1) IEC (55 à 60% dans MADIT1)
A continué à réduire la mortalité...
MADIT II
SCD-HeFT
Bardy GH. Et al. N Engl J Med 2005; 352: 225
Etudes DAI en prévention primaire
Étude Nb AgeCard.
Ischém.
FEVG Critère
inclusion
FEVG Patients inclus
Suivi (mois)
RR DAI
MADIT 196 63 100 ≤ 35 % 26 % 27 - 54 %
CABG-Patch 900 64 100 ≤ 35 % 27 % 32 négative
MUSTT 704 66 100 ≤ 40 % 21 % 39 - 51 %
MADIT II 1232 64 100 ≤ 30 % 23 % 20 - 31 %
AMIOVIRT 103 52 11 ≤ 35 % 23 % 24 négative
COMPANION 1520 67 59 ≤ 35 % 22 % 15 - 36 %
SCD-HeFT 2521 60 52 ≤ 35 % 25 % 47 - 23 %
DINAMIT 674 62 100 ≤ 35 % 28 % 30 négative
Recommandations ESC 2008
NYHA II
NYHA IVQRS ≥ 120 ms
ICD
NYHA II
NYHA III
LVEF ≤ 35 %
NYHA IV CRT-D
I A
I A
NYHA III
LVEF ≤ 35 %
I BICD
I A
1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functional status for >1 year + patients with LV systolic dysfunction
2. MI>40days 3. documented haemodynamically unstable VT and/or VT with syncope
Class of recommendat
ion& Level of evidence
LVEF ≤ 35 % CRT-D
QRS ≥ 120 msLVEF ≤ 35 %
ISC
HE
MIC
2N
ON
-IS
CH
EM
IC
Myerburg RJ, Castellanos A. Clinical research designs and implantable defibrillator indications: spend in the beginning or pay at the end. J Am Coll Cardiol. 2006;47:108-11.
Recommandations SFC 2006
FEVG et Mort subite cardiaque
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-30% 31-40% 41-50% >50%
Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.
7.5%
5.1%
2.8%
1.4%% M
ort
su
bit
e
FEVG
Incidence mort subite selon le terrain
Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-21
MADIT I, MUSTT
AVID, CIDS, CASH
MADIT II, SCD-HeFT
Nombre de patients à traiter pour sauver une vie
NNTx years = 100 / (% Mortality in Control Group – % Mortality in Treatment Group)
25
14
7,53 4
11 914 14
2025
29 29
37
56
0
10
20
30
40
50
60
CARE-HF MUSTT MADIT MADIT II AVID SCD-HeFT SAVE CIBIS II MERIT HF Amiodorone HOPE
CR
T
CR
T-D
CR
T
ICD
Drugs
CRT
Adapted from Auricchio A, Abraham W. Circulation 2004; 109; 300-307.
(1Yr) (3Yr) (5Yr) (2.4Yr) (3Yr) (3Yr) (4Yr) (0.8Yr) (3.5Yr) (1Yr) (1Yr) (1.5Yr) (2Yr) (4 Yr)
COMPANION COPER-NICUS
CAP-RICORN
ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator)
Constantini O. et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:471.
566 coronariens
LE COTE OBSCURde la
DEFIBRILLATION IMPLANTABLE
Risques péri/post-opératoires
Fragilité des sondes de défibrillation
Tracé Pr Clémenty – Bordeaux
Fiabilité des sondes de défibrillation
Fragilité des défibrillateurs
Un DAI peut aussi s’avérer délétère...
Un DAI peut aussi s’avérer délétère...
Du diagnostic inapproprié à … la thérapie inappropriée…
Thérapies inappropriées & Chocs « inutiles »
Implantations DAI en Europe
Freins à l’usage des DAI en prévention primaire
Finalement, quelles indications au DAI en prévention primaire en cas de dysfonction
VG ?
(hors CRT...)
Identifier les « meilleurs candidats »
*
* MADIT2 : « U-shaped » risk-pattern
FIN
Companion vs CARE-HF
0 500 1000 15000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Even
t-fr
ee S
urv
ival
Days
Medical Tx (30%)
HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85)
P = .0019CRT (20%)